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Urgencias de Pediatría del Hospital Universitario Cruces

Caso clínico Julio 2015 “Maldita cremallera”


Motivo de consulta

Niño de 5 años remitido del punto de atención continuada de urgencias por atrapamiento de piel de escroto con una cremallera.

Se han realizado un par de intentos de librar el tejido atrapado sin éxito.

Ha recibido analgesia oral con ibuprofeno

Es un niño sano y bien vacunado.


Exploración física

Triángulo de evaluación pediátrica (TEP): normal

Escala de dolor:


Exploración física

Tranquilo hasta que nos aproximamos. Inicia llanto y no colabora nada en la exploración del área genital a pesar de varios intentos de tranquilizarle por parte de los padres.

Color normal.

Zona genital: piel de escroto atrapada en cremallera de pantalón unos 1,5 cm. La piel aparece eritematosa y con restos de sangre seca.


1. Extremar medidas ambientales de ansiolisis (presencia de los padres, TV, explicación del proceso); aplicación de vaselina en la zona y frio y tras unos minutos intentar abrir la cremallera.

2. Extremar medidas ambientales de ansiolisis (presencia de los padres, TV, explicación del proceso); aplicación de vaselina en la zona e infiltración con lidocaína 1% en la zona atrapada. Tras unos minutos intentar abrir la cremallera.

3. Extremar medidas ambientales de ansiolisis (presencia de los padres, TV, explicación del proceso); aplicación de vaselina en la zona e inicio de inhalación de óxido nitroso unos minutos antes de la infiltración con lidocaína 1% en la zona atrapada.

¿Cuál sería la actitud más adecuada en este momento para liberar la piel atrapada?


1. Extremar medidas ambientales de ansiolisis (presencia de los padres, TV, explicación del proceso); aplicación de vaselina en la zona y frio y tras unos minutos intentar abrir la cremallera.

El atrapamiento de la piel de pene o escroto por la

cremallera es una situación dolorosa y sobre todo muy estresante para un niño. Es fundamental cuidar las medidas ambientales de ansiolisis.

Aunque este paciente refiere dolor leve en reposo, cualquier intento de manipulación va a provocar mayor dolor y ansiedad. No es suficiente la aplicación de vaselina, teniendo en cuenta que además la zona ha sido previamente manipulada.


2. Extremar medidas ambientales de ansiolisis (presencia de los padres, TV, explicación del proceso); aplicación de vaselina en la zona e infiltración con lidocaína 1% en la zona atrapada. Tras unos minutos intentar abrir la cremallera Las medidas no farmacológicas de ansiolisis son fundamentales aunque en este caso parecen no ser suficientes. Por otro lado, aunque el dolor en reposo es leve, la manipulación va a provocar mucho mayor dolor y aumento de la ansiedad. Es necesario aplicar un anestésico que disminuya el dolor de la manipulación, pero dada la manipulación previa que ya ha provocado dolor y que la anestesia la vamos a aplicar con una aguja que a su vez generará más ansiedad es preciso añadir otra herramienta terapéutica para conseguir una experiencia menos traumática y una mayor colaboración que faciliten la realización del procedimiento con éxito.


3. Extremar medidas ambientales de ansiolisis (presencia de los padres, TV, explicación del proceso); aplicación de vaselina en la zona e inicio de inhalación de óxido nitroso unos minutos antes de la infiltración con lidocaína 1% en la zona atrapada. Tras unos minutos intentar abrir la cremallera.

Es necesario aplicar un anestésico que disminuya el dolor de la manipulación, pero dada la manipulación previa que ya ha provocado dolor y que la anestesia la vamos a aplicar con una aguja que a su vez generará más ansiedad es preciso añadir otra herramienta terapéutica para conseguir una experiencia menos traumática y una mayor colaboración que faciliten la realización del procedimiento con éxito. El óxido nitroso (mezcla 50% O2; 50% óxido nitroso) que tiene efecto analgésico, ansiolítico y amnésico parece adecuado. Tras inhalarlo durante unos 3-5 min podemos conseguir una situación de ansiolisis que facilite la administración del anestésico local.


Opciones No farmacológicas Aplicar en TODOS los procedimientos

• Ambiente apropiado • Presencia padres • Distracción visual, auditiva, táctil • Succión no nutritiva (sacarosa)

http://www.google.es/url?url=http://www.imagui.com/a/dibujos-de-familias-T6ep7zbGb&rct=j&frm=1&q=&esrc=s&sa=U&ved=0CDYQ9QEwEGoVChMIyoCUwMKRxgIVKlnbCh1NggAh&usg=AFQjCNGtayWpQx-Emv9nlfJ_z6BINIH56g


Se explica el procedimiento al paciente y a la familia

Se coloca monitor de sat O2 y comienza la inhalación del mismo

sujetando la madre la mascarilla.

Tras unos 3-5 min en los que está tranquilo se intenta explorar la

zona afecta para limpieza y aplicación de anestesia tópica.

En ese momento comienza de nuevo a patalear, se retira la mascarilla

y se niega a cualquier exploración.

Comienza con sangrado activo de la zona atrapada.

Evolución del caso


¿Cuál es el siguiente paso?

1. Es una lesión menor y aunque no del todo efectivo es probable

que el óxido nitroso haga un efecto parcial. Pedimos ayuda para una mejor inmovilización y procedemos a limpiar y anestesiar la zona

2. No parece que el óxido nitroso vaya a conseguir el efecto deseado. Necesitamos que el paciente esté inmovil y colaborador durante un periodo breve de tiempo. Canalizamos una vía venosa y administramos propofol bajo monitorización estrecha y previo consentimiento informado de los padres.

1. No parece que el óxido nitroso vaya a conseguir el efecto

deseado. Canalizamos vía venosa y administramos ketamina bajo monitorización estrecha y previo consentimiento informado de los padres.


1. Es una lesión menor y aunque no del todo efectivo es probable que el óxido nitroso haga un efecto parcial. Pedimos ayuda para una mejor inmovilización y procedemos a limpiar y anestesiar la zona

El óxido nitroso (mezcla 50% O2; 50% óxido nitroso) tiene efecto analgésico, ansiolítico y amnésico y es de elección en procedimientos dolorosos menores. En este caso y combinado con el anestésico local podría haber sido una solución efectiva. Sin embargo para conseguir el efecto deseado es imprescindible una colaboración adecuada del paciente que en este caso no tenemos, probablemente por la manipulación previa que ha aumentado el nivel de ansiedad y la lesión de la zona implicada. Aunque clásicamente la inmovilización forzada (con personal sanitario o mediante dispositivos de vacio…) era la norma para la realización de procedimientos dolorosos en los niños (término en la literatura conocido como “brutacaine”) es un procedimiento que debería desterrarse

Benger J ‘‘Brutacaine’’ vanquished, but pain remains. Emerg Med J 2006 23: 823 LorymanB , Davies F , Chavada G, CoatsT. Consigning “brutacaine” to history: a survey of pharmacological techniques to facilitate painful procedures in children in emergency departments in the UK. Emerg Med J. 2006 Nov; 23(11): 838–840.


2. No parece que el óxido nitroso vaya a conseguir el efecto deseado. Necesitamos que el paciente esté inmovil y colaborador durante un periodo breve de tiempo. Canalizamos una vía y administramos propofol previo consentimiento informado de los padres Antes de realizar un procedimiento de sedoanalgesia debemos preguntarnos qué es lo que necesitamos y en función de ello elegiremos el fármaco más apropiado: Quitar un dolor espontáneo; Reducir la ansiedad; un paciente completamente inmóvil; o evitar el dolor de un procedimiento.

El propofol es un fármaco hipnótico que provoca una sedación ultracorta potente, produce amnesia y es un relajante muscular. En este caso necesitamos que nuestro paciente esté relativamente inmóvil, y un efecto de amnesia añadido sería beneficioso para evitar mayor recuerdo traumático de lo sucedido hasta el momento. Pero además necesitamos analgesia porque vamos a realizar un procedimiento doloroso y el propofol carece de efecto analgésico.


3. No parece que el óxido nitroso vaya a conseguir el efecto deseado. Canalizamos vía venosa y administramos ketamina bajo monitorización estrecha y previo consentimiento informado de los padres. Antes de realizar un procedimiento de sedoanalgesia debemos preguntarnos qué es lo que necesitamos y en función de ello elegiremos el fármaco más apropiado: Quitar un dolor espontáneo; Reducir la ansiedad; un paciente completamente inmóvil; o evitar el dolor de un procedimiento.

En este caso necesitamos que nuestro paciente esté relativamente inmóvil y un efecto analgésico. Un efecto de amnesia añadido sería también beneficioso para evitar mayor recuerdo traumático de lo sucedido hasta el momento.

La ketamina es un fármaco con efecto disociativo (el paciente está en una situación de trance) en la que se mantienen intactos los reflejos protectores de la vía aérea, la respiración espontánea y la estabilidad cardiopulmonar. Es un fármaco, derivado de la fenciclidina, que provoca sedación, analgesia, amnesia e inmovilización. Origina una anestesia disociativa mediante la desconexión talamocortical y del sistema límbico, de tal forma que el paciente no es consciente de los estímulos dolorosos.

Bartoli D, Rivera Luján. EN Fármacos disociativos: ketamina. Manual de analgesia y sedación en urgencias de pediatría. Avalado por SEUP. Ed ERGÓN 2009. Pag 134-139


CONDICIONES DEL PACIENTE

INFRAESTRUCTURA

PERSONAL

¿Qué necesitamos para realizar un procedimiento de analgesia-sedación

en urgencias de pediatría?

Sanos Patología sistémica leve

Equipo de monitorización Equipo de RCP Sala adecuada

(aspirador, oxígeno) Antídotos

Capacitación del personal Conocimiento fármacos,

tto complicaciones (antídotos, manejo vía

aérea, RCP)


Evaluación presedación: historia clínica (AMPLE), clasificación

ASA.

Signos vitales, estado mental, vía aérea y valoración

cardiopulmonar.

Ingesta: En procedimientos electivos- estomago vacio. En

procedimientos urgentes no es contraindicación, pero debe

considerarse en función del tiempo y grado de sedación.

Procedimiento de sedación: Condiciones del paciente

Alergias Medicamentos Previos AP/sedaciones Last intake Eventos anteriores


Clase Descripción Idoneidad para

la sedación

I Normal y sano Excelente

II Enf sistémica leve; alteración crónica

controlada. Ej. asma leve, epilepsia bien

controlada, DM bien controlada…

Buena

III Enf sistémica grave; alteración crónica mal

controlada. Ej. enf aguda como neumonía; dos

sistemas (asma y diabetes); Down; obesidad…

Intermedia

IV Enf sistémica que amenaza la vida. Ej. sepsis,

insuficiencia pulmonar, cardiaca, hepática o renal avanzadas…

Mala

V Paciente moribundo que no se espera que sobreviva sin intervención

Muy mala

Emergente Procedimiento de emergencia

Clasificación ASA (Sociedad Americana de Anestesiología)

No anestesistas

No anestesistas


Explicamos el procedimiento a la familia y pedimos consentimiento informado.

Se canaliza un acceso venoso y se realiza una monitorización cardiorespiratoria con capnografía incluida.

Administración de ketamina iv a 1.5mg/Kg

A los 2 minutos tras el inicio de la administración comienza el efecto disociativo, no responde a las preguntas y tiene la mirada fija por lo que nos preparamos para realiza el procedimiento

En ese momento el paciente comienza con una hiperonía generalizada, unas sacudidas discretas de las 4 extremidades y batida horizontal de los ojos

Evolución


1- Paramos el procedimiento, administramos O2 y preparamos medicación anticomicial

2- Continuamos con el procedimiento

¿Qué hacemos?


1- Paramos el procedimiento, administramos O2 y preparamos medicación anticomicial

La persona que realiza un procedimiento de sedoanalgesia debe estar entrenada en maniobras de manejo de la vía aerea y de RCP para intervenir en caso de complicaciones y debe conocer los efectos esperables de los fármacos que utilice.

Son efectos esperables de la ketamina la hipersalivación, el nistagmo (muy frecuente) y el clonus. Si son aparatosas las sacudidas, pueden simular una crisis convulsiva; es un efecto sin embargo poco duradero, que cede espontaneamente y que no interfiere en el mantenimiento de las funciones vitales.



2- Continuamos con el procedimiento La persona que realiza un procedimiento de sedoanalgesia debe estar entrenada en maniobras de manejo de la vía aerea y de RCP para intervenir en caso de complicaciones y debe conocer los efectos esperables de los fármacos que utilice.

Son efectos esperables de la ketamina la hipersalivación, el clonus (en ocasiones aparatoso aunque poco duradero y que aunque simula una convulsión no interfiere en el mantenimiento de las funciones vitales) y el nistagmo (muy frecuente)

También provoca elevación de la PIO y aumento de la PIC.

El efecto adverso más frecuente son los vómitos y los más temidos: apnea, laringospasmo, y las reacciones emergentes



EVOLUCIÓN

Bajo el efecto de la ketamina se procede a la limpieza y liberación de la piel atrapada del escroto objetivándose una herida lineal que precisa de sutura con 2 puntos cutáneos simples.

Mikel pasa a la unidad de observación para recuperación del efecto disociativo

Una vez recuperado se da de alta con instrucciones para la limpieza de la zona y retirada de puntos y sobre vigilancia durante las primeras 24h tras la administración de un fármaco sedante.


COMENTARIOS

El Atrapamiento del pene o escroto con la cremallera sucede con más frecuencia en niños no circuncidados entre los 3 y los 6 años y es una situación dolorosa y muy estresante para el paciente.

Requiere de la liberación del tejido atrapado mediante diferentes maniobras:

Tras aplicación de aceite mineral sobre la piel atrapada intentar abrir suavemente la cremallera.

Si esta técnica fracasa, utilizar unas tenazas para cortar la barra central de la cremallera


COMENTARIOS

Previamente a la maniobra de liberación del tejido atrapado, deben ser abordados componentes muy importantes como la ansiedad y el dolor que se producen frecuentemente, mediante las técnicas de sedoanalgesia apropiadas en función de la edad y situación del paciente

Con respecto a la sedoanalgesia habitualmente será suficiente la combinación de un ambiente adecuado, anéstésico tópico y quizás algún fármaco extra para conseguir una adecuada ansiolisis (Oxido nitroso, midazolam…) En escasos casos en los que por experiencia previa del paciente o por complicación de la técnica las anteriores medidas fracasen habrá que valorar otras opciones.

Para realizar de forma segura y eficaz un procedimeinto de sedoanalgesia necesitamos: Personal entrenado

Seleccionar adecuadamente al paciente

Infraestructura adecuada

La administración de sedantes y analgésicos por médicos debidamente capacitados y acreditados es segura y eficaz y ofrece una atención óptima a los pacientes pediátricos

caso clínico julio 2015 - osieec.eus · manual de analgesia y sedación en urgencias de...

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