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Urgencias de Pediatría del Hospital Universitario Cruces

Caso clínico julio 2016 Convulsión en un lactante


Motivo de consulta

Trasladan a un lactante de 20 meses en Soporte Vital Avanzado por haber presentado un episodio de desconexión del medio con sacudidas de las extremidades de 2 minutos duración.

A la llegada de los sanitarios, refieren encontrarla somnolienta aunque se ha ido recuperando durante el traslado


Triángulo de evaluación pediátrica (TEP): normal

Respiración: normal

Circulación: normal

Aspecto: normal

Evaluación inicial

Estable


1. Proceder a la valoración ABCDE y completar anamnesis

2. Monitorizar, canalizar vía periférica y administar diazepam iv

3. Administrar oxígeno, monitorizar, explorar ABCDE y valorar canalizar vía periférica

4. Realizar anamnesis y exploración física detallada

¿Cuál sería la actitud más adecuada en este momento?


1. Proceder a la valoración ABCDE y completar anamnesis El TEP debe realizarse como primera aproximación a un paciente. Facilita una evaluación funcional inmediata en 30-60 segundos y permite tomar medidas rápidas de soporte vital. Si alguno de los apartados esta alterado, el paciente se encuentra inestable y deberán establecerse prioridades de actuación (oxigenoterapia, monitorización y acceso venoso) para continuar con la evaluación y estabilización ABCDE Nuestra paciente esta estable por lo que no precisa medidas de estabilización


2. Monitorizar, canalizar vía periférica y administar diazepam iv El TEP debe realizarse como primera aproximación a un paciente. Facilita una evaluación funcional inmediata en 30-60 segundos y permite tomar medidas rápidas de soporte vital. Si alguno de los apartados esta alterado, el paciente se encuentra inestable y deberán establecerse prioridades de actuación (oxigenoterapia, monitorización y acceso venoso) para continuar con la evaluación y estabilización ABCDE. Nuestra paciente está estable por lo que no precisa medidas de estabilización. En cualquier caso, las medidas de estabilización inicial son medidas que no incluyen la administración de medicación anticomicial.


3. Administrar oxígeno, monitorizar, explorar ABCDE y valorar canalizar vía periférica

El TEP debe realizarse como primera aproximación a un

paciente. Facilita una evaluación funcional inmediata en 30-60 segundos y permite tomar medidas rápidas de soporte vital. Si alguno de los apartados esta alterado, el paciente se encuentra inestable y deberán establecerse prioridades de actuación (oxigenoterapia, monitorización y acceso venoso) para continuar con la evaluación y estabilización ABCDE

Nuestra paciente esta estable por lo que no precisa medidas

de estabilización


4. Realizar anamnesis y exploración física detallada

El TEP debe realizarse como primera aproximación a un

paciente. Facilita una evaluación funcional inmediata en 30-60 segundos y permite tomar medidas rápidas de soporte vital. Si alguno de los apartados esta alterado, el paciente se encuentra inestable y deberán establecerse prioridades de actuación (oxigenoterapia, monitorización y acceso venoso) para continuar con la evaluación y estabilización ABCDE.

Nuestra paciente está estable, por lo que el siguiente paso

será obterner una anamnesis y exploración física detallada


Antecedentes personales:

No alergias

Vacunación correcta. VCN completa

No antecedente de convulsión

Enfermedad actual: Asocia cuadro de diarrea de 3 días de evolución. Afebril. Buena tolerancia oral. Diuresis conservada

Exploración física: FC 103 lpm, Tª 36,6ºC, SatO2 100%. Buen estado general. Color normal. Bien nutrido e hidratado. No exantemas ni lesiones cutáneas. ACP normal. Abdomen blando y depresible. SNC normal, actitud normal, meníngeos negativos, no focalidad neurológica.

Anamnesis y exploración física


Mientras finaliza la exploración física, el paciente presenta:

desconexión del medio

desviación de la mirada

rigidez generalizada con sacudidas de las 4 extremidades

cianosis perioral


1. Administrar oxígeno en mascarilla reservorio y midazolam IM

2. Monitorizar, canalizar vía periférica y administar diazepam iv

3. Reevaluar TEP, administrar oxígeno, monitorizar y realizar una evaluación ABCDE

4. Administrar oxígeno y colocar en posición de seguridad

¿Cuál sería la actitud más adecuada en este momento?


1. Administrar oxígeno en mascarilla reservorio y midazolam IM La situación del paciente ha cambiado por lo que lo primero que debemos hacer es reevaluar el TEP e iniciar una exploración ABCDE. En las convulsiones la prioridad es la vía aérea, y la administración de oxígeno sin asegurar una vía aérea permeable es insuficiente Además la administración de medicación en una convulsión reciente no es una prioridad


2. Monitorizar, canalizar vía periférica y administar diazepam iv La situación del paciente ha cambiado por lo que lo primero que debemos hacer es reevaluar el TEP e iniciar una exploración ABCDE. En las convulsiones la prioridad es la vía aérea. Además la administración de medicación en una convulsión reciente no es una prioridad


3. Reevaluar TEP, administrar oxígeno, monitorizar y realizar una evaluación ABCDE La situación del paciente ha cambiado por lo que lo primero que debemos hacer es reevaluar el TEP e iniciar una exploración ABCDE. En las convulsiones la prioridad es la vía aérea. Además la administración de medicación en una convulsión reciente no es una prioridad, por lo que podríamos retrasar su administración en función de la duración de la misma. En general, no administramos medicación en caso que su duración sea menor de 5 minutos.


4. Administrar oxígeno y colocar en posición de seguridad La situación del paciente ha cambiado por lo que lo primero que debemos hacer es reevaluar el TEP e iniciar una exploración ABCDE. En las convulsiones la prioridad es la vía aérea. La posición de seguridad es una medida simple para asegurar la permeabilidad de la vía aérea que se enseña a los familiares. Sin embargo, el personal sanitario debe realizar maniobras de apertura de la vía aérea que permitan completa una exploración ABCDE.


-A: No hay secreciones. Se procede a apertura de la vía aérea mediante subluxación mandibular. Vía aérea permeable. Se coloca oxígeno en mascarilla reservorio a 15 lpm

-B: patrón respiratorio irregular, buena ventilación bilateral sin ruidos sobreañadidos

-C: relleno capilar < 2 seg. Pulsos periféricos palpables

-D: desconexión del medio, convulsión activa. Glucemia capilar 80 mg/dl

-E: no lesiones evidentes

Se intenta canalizar acceso venoso sin éxito

Mientras se realiza la evaluación inicial, se monitoriza y se toman constantes: FC 153 lpm, Sp02 95% (O2 en reservorio), EtCO2 0 mmHg, TºC 37.0ºC axilar

Estabilización inicial y exploración física


1. Preparar una dosis de benzodiacepinas y administrarla en caso que la convulsión dure más de 5 minutos

2. Reposicionar la vía aérea y colocar una cánula de Guedel si el paciente lo tolera

3. Realizar una exploración física completa 4. Iniciar ventilación con mascarilla y bolsa autoinflable

¿Cuál sería el siguiente paso?


1. Preparar una dosis de benzodiacepinas y administrarla en caso que la convulsión dure más de 5 minutos La capnografía es el indicador más temprano de compromiso de la vía aérea. Si la sonda de capnografía está bien colocada, un valor de 0 indica una ausencia de ventilación, por lo que nuestra primera medida, siguiendo el ABCDE, debería ser reposicionar la vía aérea y colocar una cánula de Guedel si el paciente la tolera. En una convulsión activa debemos prepara medicación para administrar en caso de que ésta no ceda en menos de 5 minutos. Sin embargo, en esta situación la prioridad es la vía aérea.


2. Reposicionar la vía aérea y colocar una cánula de Guedel si el paciente lo tolera La capnografía es el indicador más temprano de compromiso de la vía aérea. Si la sonda de capnografía está bien colocada, un valor de 0 indica una ausencia de ventilación, por lo que nuestra primera medida, siguiendo el ABCDE, debería ser reposicionar la vía aérea y colocar una cánula de Guedel si el paciente la tolera.


3. Realizar una exploración física completa La capnografía es el indicador más temprano de compromiso de la vía aérea. Si la sonda de capnografía está bien colocada, un valor de 0 indica una ausencia de ventilación, por lo que nuestra primera medida, siguiendo el ABCDE, debería ser reposicionar la vía aérea y colocar una cánula de Guedel si el paciente la tolera. Aún no se ha estabilizado el ABCDE, por lo que no es momento de pasar a una exploración secundaria.


4. Iniciar ventilación con mascarilla y bolsa autoinflable La capnografía es el indicador más temprano de

compromiso de la vía aérea. Si la sonda de capnografía está bien colocada, un valor de 0 indica una ausencia de ventilación, por lo que nuestra primera medida, siguiendo el ABCDE, debería ser reposicionar la vía aérea y colocar una cánula de Guedel si el paciente la tolera.

Ventilar a un paciente con la vía aérea obstruída

sería poco eficaz, por lo que siempre debemos asegurar la permeabilidad de la vía aérea antes de iniciar ventilación con bolsa autoinflable.


La capnografía es la medición no invasiva de la presión parcial de dióxido de carbono en el aliento exhalado

Puede identificar rápidamente los acontecimientos adversos más comunes asociados con los procedimientos de sedación y analgesia: apnea, obstrucción de la vía aérea superior, laringoespasmo, broncoespasmo, insuficiencia respiratoria,...

Capnografía


Se reposiciona la vía aéra y se coloca una cánula de Guedel que es bien tolerada

El capnógrafo marca un valor de 38 mmHg.

Tras dos minutos, cede la convulsión.

Se retira la cánula de Guedel .

Evolución del caso


Finalmente se consigue acceso periférico y se extrae analítica: Glucosa 78 mg/dl, Urea 26 mg/dl, Creatinina 0,38 mg/dl,

Calcio 9,9 mg/dl, Sodio 135 mEq/L, Cloro 102 mEq/L, PCR 0,53 mg/dl, Hemoglobina 13,6 g/dl, Plaquetas 473.000/mcl, Leucocitos 7.900/mcl (N 53,3%, L 41,1%)

El paciente permanece postcrítico durante 25 minutos. Tras una hora recupera el nivel de conciencia basal, no presenta focalidad neurológica y continúa afebril.

Evolución del caso


1. Convulsión febril. Observo durante 1-2 horas y damos el alta si permanece estable

2. Convulsiones secundarias a alteración iónica por la diarrea. Rehidrato con suero glucosalino y repito control analítico en 6 horas.

3. Convulsiones parainfecciosas. Mantengo en observación durante 6-8 horas por el riesgo de recurrencia.

1. Convulsiones secundarias a hipoglucemia por la

diarrea. Administro un bolo IV de Dx10% a 5 ml/kg

¿Cuál es su sospecha diagnóstica y manejo?


1. Convulsión febril. Observo durante 1-2 horas y damos el alta si permanece estable

Las convulsiones febriles, como su propio nombre

indica, van típicamente asociadas a fiebre por lo que no podríamos definir este cuadro como una convulsión febril.

Si bien las convulsiones febriles pueden recurrir, no

es una de sus características de tipicidad.


2. Convulsiones secundarias a alteración iónica por la diarrea. Rehidrato con suero glucosalino y repito control analítico en 6 horas.

La analítica no mostró ninguna alteración iónica, por

lo que no podemos relacionar las convulsiones con ello.

Los iones cuyas alteraciones pueden producir

convulsiones más frecuentemente son el sodio y el calcio, ambos en rango dentro de la normalidad en nuestro paciente.


3. Convulsiones parainfecciosas. Mantengo en observación por el riesgo de recurrencia. Las convulsiones parainfecciosas son convulsiones afebriles que aparecen en el contexto de una gastroenteritis leve en un niño sano y sin datos de deshidratación ni alteraciones hidroelectrolíticas Son de corta duración, simétricas y suelen aparecer en clusters. Es recomendable la observación durante 6-8 horas por la tendencia a recurrir, pero no suelen ser necesaria pruebas complementarias. Se recomienda control por neuropediatría.


4. Convulsiones secundarias a hipoglucemia por la diarrea. Administro un bolo IV de Dx10% a 5 ml/kg Tanto la glucemia capilar realizada durante la estabilización como la determinación en plasma fueron normales (>70 mg/dl), por lo que no podemos relacionar las convulsiones con ello.


1. Diazepam

2. Midazolam

3. Ácido valproico 1. Fenobarbital

El paciente permanece en observación y porta una vía, ¿que fármaco prepararía

disponer en caso de precisarlo?


1. Diazepam Las benzodiacepinas son los fármacos de primera línea en el caso de una convulsión activa que dure más de 5 minutos. Su principal riesgo es la depresión respiratoria Si se dispone de acceso venoso, se prefiere diazepam IV (0,2 mg/kg/dosis, máx 5 mg en < 5 años y 10 mg en > 5 años) por su vida media más larga


2. Midazolam Las benzodiacepinas son los fármacos de primera línea en el caso de una convulsión activa que dure más de 5 minutos. Su principal riesgo es la depresión respiratoria Si se dispone de acceso venoso, se prefiere diazepam IV (0,2 mg/kg/dosis, máx 5 mg en < 5 años y 10 mg en > 5 años) por su vida media más larga Si nos se dispone de acceso venoso, el midazolam IM, IN o bucal (0,2 mg/kg/dosis, máx 10 mg) puede ser la alternativa


3. Ácido valproico Las benzodiacepinas son los fármacos de primera línea en el caso de una convulsión activa que dure más de 5 minutos. Su principal riesgo es la depresión respiratoria El ácido valproico está indicado en estatus refractarios a fármacos de primera línea. Puede causar hepatotoxicidad, especialmente en < 2 años, pacientes polimedicados y metabolópatas (contraindicado).


3. Fenobarbital Las benzodiacepinas son los fármacos de primera línea en el caso de una convulsión activa que dure más de 5 minutos. Su principal riesgo es la depresión respiratoria El fenobarbital es el fármaco de primera línea en convulsiones neonatales, una vez corregidas las alteraciones hidroelectrolíticas o metabólicas si las hubiera.


Evolución

El paciente permaneció 10 horas en la Unidad de Observación sin repetir nuevas convulsiones.

Mantuvo buena ingesta durante toda su estancia, sin mostrar signos de deshidratación

Finalmente fue dado de alta con recomendación de seguimiento posterior del paciente.


La evaluación de una convulsión activa es secuencial:

Evaluación TEP

Evaluación y estabilización ABCDE

Anamnesis y EF dirigido

Reevaluación permanente de las constantes vitales y de la EF

En una convulsión activa:

lo prioritario es mantener la permeabilidad de la vía aérea

la capnografía no invasiva puede ser de utilidad

la utilización de fármacos está indicado en caso de convulsión prolongada (>5 minutos)

las benzodiacepinas son el tratamiento farmacológico de primera línea.

RESUMEN


Las convulsiones parainfecciosas:

son convulsiones afebriles que aparecen en el contexto de una gastroenteritis leve en un niño sano y sin datos de deshidratación ni alteraciones hidroelectrolíticas

tienen mayor riesgo de recurrencia por lo que es recomendable la observación hospitalaria durante 6-8 horas, además de seguimiento posterior del paciente una vez que se establezca el alta

RESUMEN

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