Caso ClínicoCaso ClínicoNefrolitíaseNefrolitíase

Luca Leal NobreLuca Leal NobreCoordenação: Luciana SugaiCoordenação: Luciana Sugai

Internato de Pediatria- Internato de Pediatria- Escola Superior de Ciências da Saúde Escola Superior de Ciências da Saúde

(ESCS)(ESCS)www.paulomargotto.com.brwww.paulomargotto.com.br

29/9/200929/9/2009

Identificação: GFG, 6 anos, sexo Identificação: GFG, 6 anos, sexo masculino, procedente do Paranoá.masculino, procedente do Paranoá.

Queixa Principal: “Dor nas costas há Queixa Principal: “Dor nas costas há 1 semana”1 semana”

H.D.A: Mãe refere início de lombalgia há 7 H.D.A: Mãe refere início de lombalgia há 7 dias, bilateral, de intensidade moderada, dias, bilateral, de intensidade moderada, sem fator desencadeante, que melhorava sem fator desencadeante, que melhorava parcialmente com uso de dipirona. No parcialmente com uso de dipirona. No primeiro dia o quadro era associado com primeiro dia o quadro era associado com vômitos alimentares(5 episódios). Há 6 dias vômitos alimentares(5 episódios). Há 6 dias foi atendido nesta unidade, quando recebeu foi atendido nesta unidade, quando recebeu hidratação venosa e realizou um hidratação venosa e realizou um hemograma sem alterações (SIC). Recebeu hemograma sem alterações (SIC). Recebeu alta no mesmo dia após remissão dos alta no mesmo dia após remissão dos sintomas.sintomas.

Há cerca de 24 horas houve retorno Há cerca de 24 horas houve retorno do quadro de lombalgia bilateral e do quadro de lombalgia bilateral e um episódio de disúria. Nega febre. um episódio de disúria. Nega febre. Aceita bem a dieta. Fezes e urina Aceita bem a dieta. Fezes e urina sem alterações macroscópicas.sem alterações macroscópicas.

Antecedentes Fisiológicos: Nascido de Antecedentes Fisiológicos: Nascido de parto normal, a termo, sem parto normal, a termo, sem complicações. Desenvolvimento complicações. Desenvolvimento neuropsicomotor adequado.neuropsicomotor adequado.

Antecedentes Patológicos: Paciente Antecedentes Patológicos: Paciente portador de asma desde os 11 meses de portador de asma desde os 11 meses de idade. 1 internação prévia por crise de idade. 1 internação prévia por crise de broncoespasmo há 4 anos. Nega broncoespasmo há 4 anos. Nega cirurgias. Nega alergias. Cartão vacinal cirurgias. Nega alergias. Cartão vacinal completo. Nunca apresentou os sintomas completo. Nunca apresentou os sintomas atuais anteriormente.atuais anteriormente.

Hábitos de vida: Mora em Hábitos de vida: Mora em apartamento com a mãe e os 2 apartamento com a mãe e os 2 irmãos. Alimentação variada sem irmãos. Alimentação variada sem restrições. Pais divorciados.restrições. Pais divorciados.

Antecedentes Familiares: Pais e Antecedentes Familiares: Pais e irmãos saudáveis. Avó paterna irmãos saudáveis. Avó paterna hipertensa.hipertensa.

Exame físicoExame físico

BEG, eupnéico, corado, hidratado, afebril, BEG, eupnéico, corado, hidratado, afebril, anictérico, acianótico, ativo, sorridente.anictérico, acianótico, ativo, sorridente.

A.R: MVF, sem RA.A.R: MVF, sem RA. A.C: BNF, RCR, 2T, sem sopro. Pulsos A.C: BNF, RCR, 2T, sem sopro. Pulsos

cheios e simétricos.cheios e simétricos. Abdome: Globoso, RHA+, normotenso, Abdome: Globoso, RHA+, normotenso,

indolor, sem visceromegalias. Giordano indolor, sem visceromegalias. Giordano ausente.ausente.

Extremidades: Boa perfusão, sem edema.Extremidades: Boa perfusão, sem edema.

Exames complementaresExames complementares

HC, EAS, ecografia de rins e vias HC, EAS, ecografia de rins e vias urinárias.urinárias.

HemogramaHemograma

Leuc: 9800 Seg: 58% Bast: 0% Linf: Leuc: 9800 Seg: 58% Bast: 0% Linf: 27% Eos: 4% Mon: 11%27% Eos: 4% Mon: 11%

HGB: 13,6 HCT: 44%HGB: 13,6 HCT: 44% Plaq: 320 000Plaq: 320 000

EASEAS Densidade: 1015Densidade: 1015 pH: 6,0pH: 6,0 Proteína: -Proteína: - Cetona: -Cetona: - HGB: ++HGB: ++ Hemácias: incontáveisHemácias: incontáveis Leucócitos: 5-8 /campoLeucócitos: 5-8 /campo C.E.D: -C.E.D: -

Ecografia de rins e vias Ecografia de rins e vias urináriasurinárias

““Imagem compatível com cálculo em Imagem compatível com cálculo em pelve renal direita sem sombra pelve renal direita sem sombra acústica posterior”acústica posterior”

““Dilatação pielocalicial discreta à Dilatação pielocalicial discreta à esquerda”esquerda”

““Discreta hidronefrose bilateral”Discreta hidronefrose bilateral”

Diagnósticos diferenciaisDiagnósticos diferenciais

ITU- cistite, pielonefriteITU- cistite, pielonefrite Abdome agudoAbdome agudo Dor musculo-esqueléticaDor musculo-esquelética NefrolitíaseNefrolitíase

NefrolitíaseNefrolitíase

Aspectos GeraisAspectos Gerais

Prevalência em torno de 3% da populaçãoPrevalência em torno de 3% da população 12% das pessoas irão desenvolver cálculos 12% das pessoas irão desenvolver cálculos

urinários em algum período da vida. urinários em algum período da vida. Destes, 20-30% irão necessitar de terapia Destes, 20-30% irão necessitar de terapia intervencionistaintervencionista

Nos países em desenvolvimento é mais Nos países em desenvolvimento é mais comum em crianças- principalmente comum em crianças- principalmente cálculos de ácido úricocálculos de ácido úrico

Nos países desenvolvidos há predomínio em Nos países desenvolvidos há predomínio em adultos- principalmente cálculos de cálcio adultos- principalmente cálculos de cálcio

Taxa de recorrência:Taxa de recorrência:-10% no primeiro ano-10% no primeiro ano-35% em 5 anos-35% em 5 anos-50-60% em 10 anos-50-60% em 10 anos 3 vezes mais comum em homens3 vezes mais comum em homens Pico de incidência entre 20-40 anosPico de incidência entre 20-40 anos Principais fatores de risco: Principais fatores de risco: -História familiar positiva-História familiar positiva-Desidratação-Desidratação

Composição dos cálculosComposição dos cálculos

70-80% dos cálculos são formados por 70-80% dos cálculos são formados por sais de cálcio (oxalato de cálcio-40-70% sais de cálcio (oxalato de cálcio-40-70% de todos os cálculos). Pode ser puro ou de todos os cálculos). Pode ser puro ou misturado com fosfato de cálcio. misturado com fosfato de cálcio. Cálculo puro de fosfato de cálcio é Cálculo puro de fosfato de cálcio é incomumincomum

10-20% são de fosfato de amônio 10-20% são de fosfato de amônio magnesiano (Estruvita). Após infecções magnesiano (Estruvita). Após infecções por bactérias produtoras de urease na por bactérias produtoras de urease na urina. urina.

5-10% de ácido úrico5-10% de ácido úrico 2-3% de Cistina2-3% de Cistina

Como os cálculos são Como os cálculos são formados?formados?

Há elementos na urina que podem formar Há elementos na urina que podem formar cristais(microlitos) ao se combinaremcristais(microlitos) ao se combinarem

Primeiro pré-requisito e a Primeiro pré-requisito e a supersaturação da urina por algum sal supersaturação da urina por algum sal químicoquímico

Para a formação do primeiro cristal a Para a formação do primeiro cristal a saturação deve estar muito acima da saturação deve estar muito acima da solubilidade do sal. solubilidade do sal.

>100 moléculas no primeiro cristal>100 moléculas no primeiro cristal Nucleação homogênea e heterogêneaNucleação homogênea e heterogênea

Nem todas as pessoas que formam Nem todas as pessoas que formam cristais apresentam cálculoscristais apresentam cálculos

Adesão à superfície do epitélio Adesão à superfície do epitélio urináriourinário

Inibidores da formação Inibidores da formação de cálculosde cálculos

Principal inibidor é a águaPrincipal inibidor é a água Citrato e magnésio são inibidores da Citrato e magnésio são inibidores da

formação de cálculos de oxalato de formação de cálculos de oxalato de cálciocálcio

Algumas proteínas Algumas proteínas urinárias(proteína de Tamm-urinárias(proteína de Tamm-Horsfall)Horsfall)

Manifestações clínicasManifestações clínicas Cálculos assintomáticos podem ser Cálculos assintomáticos podem ser

identificados por exames de imagemidentificados por exames de imagem A dor é causada pela mobilização e A dor é causada pela mobilização e

obstrução à passagem da urinaobstrução à passagem da urina Algumas pessoas podem eliminar Algumas pessoas podem eliminar

cálculos pequenos sem dorcálculos pequenos sem dor Principais pontos de obstrução:Principais pontos de obstrução:1-Junção uretero-pélvica1-Junção uretero-pélvica2-Terço médio do ureter2-Terço médio do ureter3-Junção vésico-ureteral3-Junção vésico-ureteral

Cólica nefrética: Dor em flanco, intensa, Cólica nefrética: Dor em flanco, intensa, contínua, acompanhada de náuseas, contínua, acompanhada de náuseas, vômitos, sudorese, taquicardia e vômitos, sudorese, taquicardia e hipertensão arterial. Pode haver disúria e hipertensão arterial. Pode haver disúria e polaciúria. Manobra de Giordano polaciúria. Manobra de Giordano geralmente negativageralmente negativa

Hematúria: Segunda causa. 90% dos Hematúria: Segunda causa. 90% dos casos. Pode ser micro ou macroscópica.casos. Pode ser micro ou macroscópica.

Infecção: Complicação mais temível de um Infecção: Complicação mais temível de um cálculo impactado. Febre alta, calafrios, cálculo impactado. Febre alta, calafrios, Giordano positivo. Pode levar rapidamente Giordano positivo. Pode levar rapidamente a perda irreversível da função renal. a perda irreversível da função renal.

Obstrução:Pode ser total, levando a Obstrução:Pode ser total, levando a hidronefrose e perda progressiva do hidronefrose e perda progressiva do parênquima renalparênquima renal

Nefrocalcinose:Calcificação do Nefrocalcinose:Calcificação do parênquima renal. Fosfato de cálcio.parênquima renal. Fosfato de cálcio.

Cálculos coraliformes: Crescem muito Cálculos coraliformes: Crescem muito ocupando quase toda a pelve e cálices ocupando quase toda a pelve e cálices renais. Normalmente são de Estruvita. renais. Normalmente são de Estruvita. Mal prognóstico do rim acometido. Mal prognóstico do rim acometido. Indicativo de intervençãoIndicativo de intervenção

DiagnósticoDiagnóstico

HistóriaHistória Exame físico abdominal detalhadoExame físico abdominal detalhado Exames complementares:Exames complementares:

-EAS, Urocultura.-EAS, Urocultura.

-Métodos de imagem-Métodos de imagem

TC helicoidal não contrastada: Padrão ouro. TC helicoidal não contrastada: Padrão ouro. Sensibilidade e especificidade próximos de Sensibilidade e especificidade próximos de 100%. Exame rápido. Não avalia função 100%. Exame rápido. Não avalia função renal.renal.

Radiografia simples de abdome: Sempre Radiografia simples de abdome: Sempre deve ser solicitada. Identifica posição deve ser solicitada. Identifica posição anatômica dos cálculos radiopacos (exceto anatômica dos cálculos radiopacos (exceto os de ác. Úrico). Sens. e espec. de os de ác. Úrico). Sens. e espec. de ~ ~ 65%.65%.

Ecografia renal: Exame fácil e de menor Ecografia renal: Exame fácil e de menor risco. Avalia hidronefrose. Examinador risco. Avalia hidronefrose. Examinador dependente. Não demonstra o local de dependente. Não demonstra o local de obstrução.obstrução.

Urografia excretora: Ótima acurácia. Urografia excretora: Ótima acurácia. Avalia função dos rins. Uso de Avalia função dos rins. Uso de contraste iodado.contraste iodado.

Pielografia retrógrada: visualização Pielografia retrógrada: visualização do trato urinário sem contraste do trato urinário sem contraste iodado. Exige cistoscopia.iodado. Exige cistoscopia.

HASTE-RNM:Em desenvolvimento.HASTE-RNM:Em desenvolvimento.

Análise da composição Análise da composição dos cálculosdos cálculos

Análise do próprio cálculoAnálise do próprio cálculo Sedimentoscopia urináriaSedimentoscopia urinária pH urináriopH urinário Exames de imagem Exames de imagem

Qual o fator Qual o fator predisponente?predisponente?

““Não forma cálculo quem quer, só quem Não forma cálculo quem quer, só quem pode...”pode...”

Base do tratamento preventivoBase do tratamento preventivo Principais causas:Principais causas:-Hiperclaciúria idiopática-Hiperclaciúria idiopática-Hipocitratúria-Hipocitratúria-Hiperuricosúria (gota)-Hiperuricosúria (gota)-Infecção por germe produtor de urease-Infecção por germe produtor de urease-Cistinúria-Cistinúria Necessidade de outros exames Necessidade de outros exames

complementarescomplementares

Dosagem na urina de 24h: pH, uréia, Dosagem na urina de 24h: pH, uréia, cretinina, cálcio, ác. úrico, citrato, cretinina, cálcio, ác. úrico, citrato, fosfato, magnésio, sódio, potássio, fosfato, magnésio, sódio, potássio, cloreto, amônia e sulfato.cloreto, amônia e sulfato.

Dosagens séricas: Cálcio, fosfato, Dosagens séricas: Cálcio, fosfato, sódio, potássio, cloro, bicarbonato, sódio, potássio, cloro, bicarbonato, ác. úrico, uréia, creatinina e ác. úrico, uréia, creatinina e albumina. albumina.

Tratamento agudoTratamento agudo

AnalgesiaAnalgesia HidrataçãoHidratação SeguimentoSeguimento

Intervenção urológica Intervenção urológica (métodos)(métodos)

1-Litotripsia com ondas de choque 1-Litotripsia com ondas de choque extra-corpórea (LOCE)extra-corpórea (LOCE)

2-Cistouretroscopia2-Cistouretroscopia 3-Nefrolitotomia percutânea3-Nefrolitotomia percutânea 4-Nefrolitotomia aberta4-Nefrolitotomia aberta

1-LOCE1-LOCE Escolha na maior parte dos cálculos Escolha na maior parte dos cálculos

renaisrenais Eficácia de 75-85% em cálculos >5mmEficácia de 75-85% em cálculos >5mm Primeira escolha em cálculos renais e Primeira escolha em cálculos renais e

ureterais proximais <2cmureterais proximais <2cm Complicações: Hematoma perinéfrico, Complicações: Hematoma perinéfrico,

hematúria, cólica renal, pancretite.hematúria, cólica renal, pancretite. Contra-indicações: Gravidez, aneurisma Contra-indicações: Gravidez, aneurisma

de aorta ou artéria renal, marca-passo, de aorta ou artéria renal, marca-passo, hipertensão severa, cálculos grandes ou hipertensão severa, cálculos grandes ou coraliformes, cálices com distensão coraliformes, cálices com distensão grosseira.grosseira.

2-Cistoureteroscopia2-Cistoureteroscopia

Litotripsia intracorpóreaLitotripsia intracorpórea

Primeira escolha em cálculos no Primeira escolha em cálculos no ureter distalureter distal

Nefrolitotomia Nefrolitotomia percutâneapercutânea

Substituta da cirurgia abertaSubstituta da cirurgia aberta Punção percutânea da pelve renal Punção percutânea da pelve renal

guiada por U.S. ou radioscopia.guiada por U.S. ou radioscopia. Retirada dos cálculosRetirada dos cálculos Principal opção em cálculos grandes Principal opção em cálculos grandes

e coraliformese coraliformes

Nefrolitotomia abertaNefrolitotomia aberta

Cirurgia quase obsoletaCirurgia quase obsoleta Usada nos casos refratários aos Usada nos casos refratários aos

outros métodosoutros métodos

Litíase complicada(pielonefrite Litíase complicada(pielonefrite obstruída ou obstrução ureteral obstruída ou obstrução ureteral completa em rim único):completa em rim único):

1-Nefrostomia percutânea(único J)1-Nefrostomia percutânea(único J)

2-Stent ureteral (catéter de duplo J)2-Stent ureteral (catéter de duplo J)

Tratamento Crônico Tratamento Crônico

Beber no mínimo 2-3 litros de água Beber no mínimo 2-3 litros de água por diapor dia

Tratamento das infecções e Tratamento das infecções e condições predisponentescondições predisponentes

INFECÇÃO DO TRATO INFECÇÃO DO TRATO UTINÁRIOUTINÁRIO

No 1° ano de vida é mais frequente no No 1° ano de vida é mais frequente no sexo masculinosexo masculino

Causadas principalmente por Causadas principalmente por Enterobactérias:Enterobactérias: Escherichia coli, Escherichia coli, Serratia, Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Klebsiella, Enterobacter, Acinetobacter, Proteus, PseudomonasAcinetobacter, Proteus, Pseudomonas

3 formas de infecção: Hematogênica, 3 formas de infecção: Hematogênica, linfática e ascendente(95% dos casos)linfática e ascendente(95% dos casos)

Cistite: Maioria das ITUs; muitas vezes Cistite: Maioria das ITUs; muitas vezes é assintomática; pode ter sintomas é assintomática; pode ter sintomas locais(disúria, urgência, polaciúria, etc.)locais(disúria, urgência, polaciúria, etc.)

Pielonefrite aguda: Infecção bacteriana Pielonefrite aguda: Infecção bacteriana do rim e da pelve renal. Acompanhada do rim e da pelve renal. Acompanhada de sintomas gerais intensos: Febre alta, de sintomas gerais intensos: Febre alta, sudorese, calafrios, dor abdominal e/ou sudorese, calafrios, dor abdominal e/ou lombar (Giordano). Causa importante de lombar (Giordano). Causa importante de choque séptico.choque séptico.

Diagnóstico: História e exame físico + Diagnóstico: História e exame físico + EASEAS UroculturaUrocultura

ImagemImagem RXRX Ultra-sonografiaUltra-sonografia Uretrocistografia MiccionalUretrocistografia Miccional Cintilografia comCintilografia com DMSA (ácido DMSA (ácido

dimercaptosuccínico)dimercaptosuccínico) Urografia Exretora*Urografia Exretora*

Tratamento:Tratamento: Recém-Nascidos: Recém-Nascidos: Internação com antibioticoterapia Internação com antibioticoterapia

EVEV:: CefalosporinasCefalosporinas AminoglicosídeosAminoglicosídeos

Lactentes, pré-escolares e escolares:Lactentes, pré-escolares e escolares: Ác. Nalidíxico 30-50mg/kg/dia em 4 doses – não deve Ác. Nalidíxico 30-50mg/kg/dia em 4 doses – não deve

ser usado em lactentes jovens pelo risco de ser usado em lactentes jovens pelo risco de hipertensão intracraniana.hipertensão intracraniana.

Nitrofurantoína 5-7 mg/kg/dia em 4 dosesNitrofurantoína 5-7 mg/kg/dia em 4 doses Sulfametoxazol 40mg/kg/dia + Trimetoprim Sulfametoxazol 40mg/kg/dia + Trimetoprim

6mg/kg/dia6mg/kg/dia Cefalosporinas (1° e 3° geração)Cefalosporinas (1° e 3° geração) Aminoglicosídeos 15mg/Kg/dia EV, IM, 3x ou 2x/diaAminoglicosídeos 15mg/Kg/dia EV, IM, 3x ou 2x/dia QuinolonasQuinolonas

Muito Muito obrigado!!!obrigado!!!