CLÍNICA DEL NIÑO

CASO CLÍNICOHC. C-865

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL DE ESTOMATOLOGÍA

Becerra Díaz Angela Estefania

Esp. Mg. CD. Sandra Rojas Padilla

2016 - I

Los padres del paciente

autorizaron la publicación de

los datos que a continuación

se presentan.

AUTORIZACIÓN PARA PRESENTACIÓN DE LA INFORMACIÓN

HC. C-865

RIESGO SISTÉMICO: ASA I

ANAMNESIS

I. Filiación Apertura de historia clínica09/04/2016Nombre del Paciente F A C M

Sobrenombre “Franco”Fecha de Nacimiento 06-11-2007

Domicilio Calle José Balta #638 Pimentel

Edad 08 años y 05 mesesGénero Masculino

Grado de instrucción Primaria Nombre del Apoderado Marlene Montalvo Limo

Parentesco MadreTeléfono 998699628

HC. C-865

II. Motivo de consulta

La Madre del menor refiere que: “Desea que le curen los dientes a

su hijo porque le dolía mucho”

III. Enfermedad actual

Hace aproximadamente 1 año y medio, en la región postero-

superior derecha, de forma insidiosa, carácter opresivo, de

intensidad moderada y aparición espontánea. No recibió

tratamiento. Actualmente no presenta síntoma alguno.

HC. C-865

ANAMNESIS

IV. Antecedentes

Edad de la madre durante la gestación 29 años

Control durante el embarazo Si

Ingesta de medicamentos – Dosificación/Mes No

Visita odontológica durante el embarazo Si, revisión general.

Gestacionales

Alimentación Materna

Alimentación Normal.

Suplementos Vitamínicos. ¿Por qué?

No

Otros Leche.

Parto

Tiempo: 37 semanas.

Tipo de Parto: Eutócico

HC. C-865

Antecedentes Natales

Nacimiento ABEG

Peso al Nacer 3.300 Kg

Talla al nacer 47cm

Anomalías congénitas No.

Antecedentes Postnatales

Alergias Si, alergia bronquial.

Recibió todas sus vacunas. Cuál le falta

recibir.

No, le falta la de Hepatitis.

HC. C-865

Patología Si - No Patología Si - NoDiabetes Tipo No Enf. De la Piel No

Anemia No Enf. Renal No

Hipertensión Arterial No Enf. Tiroidea No

Enf. Cardiaca No Hepatitis No

Enf. Broncopulmonares No Enf. Sanguínea No

Salud General

Otras enfermedades No refiere.

Intervenciones quirúrgicas No

Hospitalizaciones No

Accidentes No

HC. C-865

V. Antecedentes Personales

VI. Antecedentes Estomatológicos

Higiene Oral Si, dos veces al dia.

Supervisado durante el cepillado Siempre.

Con que se higieniza la boca Cepillo y pasta dental.

Usa Pasta dental Si, pasta infantil con flúor.

Uso de enjuagatorio No

Uso de Hilo dental No

Recibió charlas preventivas Si

Ha recibido atención estomatológica previamente Si, fluorización.

Fecha de última consulta estomatológica. Hace 1 mes

Experiencia dental previa Regular

Se le ha colocado anestesia local antes No

Hábitos orales. Frecuencia. No refiere.

HC. C-865

Ocupación Maestro de obra. Contadora.

Grado de Instrucción Superior Superior

Enf. Sistémicas Epilepsia (controlado) No

Alergias No Si, al polvo.

Visitas periódicas al odontólogo No No

Encías sangrantes No No

Movilidad dental No No

Pérdida de dientes Algunas Algunas

Prótesis dental No No

Número de Hermanos Son 3 hermanos.

Lugar que ocupa Segundo.

Enf. importantes No.

Padre Madre FamiliaresHC. C-865

EXAMEN CLÍNICO

B. Signos Vitales

F. Cardiaca 74 palp/min.Pulso 74pul/min.

F. Respiratoria 22 resp/min.Presión arterial 112/62 mmHg

Temperatura 37° C

A. Físico General

Ectoscopía ABESN, ABESG LOTEP

Peso 23 kg.

Talla 122 cm.

C. Psíquico Elemental

Frankl Tipo 3

Castillo Receptivo

HC. C-865

Forma de Cara Alto x 100 = 140

Ancho

DOLICOFACIAL(>104 )

Forma de CráneoAncho x 100 = 71

Largo

DOLICOCÉFALO ( <75 )

HC. C-865

EXAMEN CLÍNICO EXTRAORAL

Leve asimetría. Sector mandibular derecho más

desarrollado.

Tercios superior ligeramente disminuido a comparación con tercio medio e inferior.

40°Dolicofacial: < 40°

HC. C-865

Línea Media Tercios Faciales Ángulo apertura facial

EXAMEN CLÍNICO EXTRAORAL

Perfil Anteroposterior160°

Convexo: < 165

Tipo de Crecimiento verticalNormodivergente:

Detrás del pabellón auricular

HC. C-865

EXAMEN CLÍNICO EXTRAORAL

Examen Clínico - Extraoral

Forma de cráneo DolicocéfaloForma de cara DolicofacialSimetría Facial Asimetría facial

Perfil A-P ConvexoPerfil Vertical Normodivergente

A.T.M Ap. NormalFonación Ap. Normal

Respiración MixtaDeglución Típica

HC. C-865

EXAMEN CLÍNICO EXTRAORAL

HC. C-865

Labios

Tonicidad Normotónicos, hidratados.

Grosor Levemente gruesos.

FrenillosLabial Sup. I. media

Lab Inf. I. mediaLingual Medio

LenguaTamaño Normoglosia.

Movilidad Buena.

Paladar Duro Rugas palatinas bien definidas, sin lesiones,

Paladar Blando Sin lesiones.

Encía Color rosa, sin lesiones.

HC. C-865EXAMEN CLÍNICO INTRAORAL

HC. C-865

FP

FPFP

FP

Tipo de Dentición: Mixta Forma de arco: Parabólico

y alineado.

Tipo de Dentición: MixtaForma de arco: Parabólico y

apiñado.

HC. C-865

EXAMEN CLÍNICO INTRAORAL

LV: Pieza 3.2, GV: Pieza 1.2. Ausencia: Pieza 2.2

Relación Canina Clase IRelación Molar Clase I

Over Bite Normal 15%Over Jet Normal 2mm.

Relación Canina Clase IRelación Molar Clase I

Over Bite Normal 15%Over Jet Normal 2mm.

HC. C-865

EXAMEN CLÍNICO INTRAORAL

IP: 1.3REGULAR

16(V) 11(V) 26(V) 46(L) 31(V) 36(L)2 2 2 0 1 1

HC. C-865

ÍNDICE DE HIGIENE ORAL

RX PANORÁMICA

Nolla 0 18, 28, 4.8 NOLLA 6 17, 15, 14, 24, 25, 27, 37, 35, 47

NOLLA 1 38 NOLLA 7 13, 23, 34, 33, 43, 44.

NOLLA 2 - NOLLA 8 16, 12, 22, 26,

NOLLA 3 - NOLLA 9 11, 21, 36, 32, 42, 46

NOLLA 4 - NOLLA 10 31, 41

NOLLA 5 47 Observaciones: -

HC. C-865

HC. C-865

Pieza 85, IRL compatible con LC a nivel de cara oclusal. PITTS R5. EEP. Reabsorción de raíz distal 2/3 IRL en zona de furca a nivel de la continuidad de la raíz distal, compatible con PCHA.

Pieza 75, IRL compatible con LC a nivel de cara oclusal. PITTS R4. Ligero EEP

Pieza 65, IRL compatible con LC a nivel de cara ocluso-distal. PITTS R4.

Pieza 55, IRL compatible con LC a nivel de cara ocluso-distal. PITTS R5. IRL compatible con reabsorción total de raíz distal. IRL alrededor de la raíz distal compatible con PCHA.

Análisis Dietético

Nombre del Paciente: FACM

Horario 13-04-2016

8AM LECHE CON AZÚCAR Y PAN CON QUESO

10AM MANZANA VERDE Y GELATINA

1PM AJI DE GALLINA Y GELATINA

6PM PAN CON HUEVO Y LECHE CON AZUCAR

9PM CANCHITA CON GASEOSA

Fecha: H.CL N° C-865Paciente: FACM Edad: 8 AÑOS Sexo: M

FRECUENCIA DIARIA DE CONSUMO DE AZÚCARES EXTRÍNSECO (FCAE)

FCAE = 05 Veces/día

TIEMPO DIARIO DE EXPOSICIÓN ÁCIDA (t)Fórmula t=20 x FCAE t= 100/día

CONSUMO DE ALIMENTOS

MOMENTOS LIQUIDOS SÓLIDOSDURANTE II IIENTRE I

HC. C-865

ANALISIS DE MODELOS

Arco Elíptico Cuadrangular Ovoide Trapezoidal ParabólicoSuperior XInferior X

Arco Alineado Espaciado ApiñadoSuperior XInferior X

Mordida Abierta Mordida Cruzada Mordida en Tijera Mordida bis a bisAnterior Posterior Anterior Posterior Unilateral Bilateral Anterior Posterior

Entre 63, 73

RELACIÓN INTERMAXILAR EN ESTÁTICA

HC. C-865

15

2

I III

VALORACIÓN DE LOS FACTORES DE RIESGO DE CARIES

Índice de Higiene Bueno 1 Regular 2X

Malo 3

Número de Cepilladas 3 a másveces

1 1 ó 2 veces 2X

0 veces 3

Frecuencia de Azúcar 3 veces 1 4 veces 2 Más de 4 veces 3X

Experiencia de Caries ≤ 2 s.o. 1 >2 ≤6 s.o. 2X

> 6 s.o. ó1 s.l.

3

Surcos y Fisuras Profundas No 1 Si 3X

Riesgo 12 = ALTO

0-5 = Riesgo Bajo6-10 = Riesgo Intermedio11-15 = Riesgo Alto

HC. C-865

DIAGNÓSTICO DEFINITIVO

• Del estado general: BESG•Del estado de Salud Estomatológico:

DIAGNÓSTICO ESTOMATOLÓGICO CIE 10

PERIODONTITIS APICAL CRONICO K053

PULPITIS REVERSIBLE K040

FOSA PROFUNDA

CARIES DENTAL K020

• Conducta: RECEPTIVO

• Riesgo Estomatológico: ASA I

• Otros: -

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PLAN DE TRATAMIENTO – ARCO SUPERIOR HC. C-865

DIAGNÓSTICOPza 16 Fosa ProfundaPza 55 Periodontitis Apical CrónicaPza 54 Diente sanoPza 53 Diente sanoPza 12 Diente sanoPza 11 Diente sanoPza 21 Diente sanoPza 22 AusentePza 63 Diente sanoPza 64 Diente sanoPza 65 Pulpitis ReversiblePza 26 Fosa Profunda

TRATAMIENTOPza 16 Flúor barniz y sellante.Pza 55 Exodoncia y mantenedor banda ansa.Pza 54 Flúor barniz y sellante.Pza 53 Profilaxis Pza 12 Profilaxis Pza 11 Profilaxis Pza 21 Profilaxis Pza 22 -Pza 63 Profilaxis Pza 64 Flúor barniz y sellante.Pza 65 Pulpotomía y corona acero-cromo.Pza 26 Flúor barniz y sellante.

PLAN DE TRATAMIENTO – ARCO INFERIOR HC. C-865

DIAGNÓSTICOPza 36 Fosa ProfundaPza 75 Pulpitis ReversiblePza 74 Caries dentalPza 73 Diente sanoPza 32 Diente sanoPza 31 Diente sanoPza 41 Diente sanoPza 42 Diente sanoPza 83 Diente sanoPza 84 Caries dentalPza 85 Periodontitis apical crónicaPza 46 Fosa Profunda

TRATAMIENTOPza 36 Flúor barniz y sellante.Pza 75 Pulpotomía y corona acero-cromo.Pza 74 Restauración con resina.Pza 73 Profilaxis Pza 32 Profilaxis Pza 31 Profilaxis Pza 41 Profilaxis Pza 42 Profilaxis Pza 83 Profilaxis Pza 84 Restauración con resina.Pza 85 Exodoncia y mantenedor banda ansa.Pza 46 Flúor barniz y sellante

PLAN DE TRATAMIENTO

HC. C-865

1. Fase Sistémica: No requiere.2. Fase de Higiene:

• Profilaxis (inicio y final del tratamiento) (D1120)• Técnica de cepillado Bass modificado (C0009)• Extracción dental de la pieza 55, 85 (D7111)

3. Fase Preventiva:• Aplicación Flúor Barniz (D1225)• Sellantes de fosas y fisuras en la pieza 16, 54, 64, 26, 36, 46 (D1351)

4. Fase Correctiva:Pieza 65: pulpotomia D3220Pieza 75: : pulpotomia D3220 Pieza 74: restauración con resina D2330Pieza 84: restauración con resina D23305. Fase rehabilitadora:Pieza 65: corona de acero-cromo D2934Pieza 55: mantenedor banda ansa de espacio fijo unilateral D1510Pieza 75: : corona de acero-cromo D2934 Pieza 85: mantenedor banda ansa de espacio fijo unilateral D1510

6. Fase de Mantenimiento:• Control Clínico cada 2 meses.( D2930)• Profilaxis y aplicación de flúor barniz cada 2 meses.• Control radiográfico cada 6 meses• Uso de pasta dental con 1000 ppm F., 3 veces al día

PROGRAMACIÓN

HC. C-865

FECHA TRATAMIENTO O PROCEDIMIENTO20-04 Fisioterapia , Profilaxis dental, Aplicación Flúor Barniz.

27-04 Aplicación de sellantes piezas 16, 54, 64, 26, 36, 46.

04-05 Restauración con resina piezas 74, 84 y exodoncia pieza 85.

11-05 Pulpotomía y colocación de corona acero-cromo pieza 6518-05 Exodoncia pieza 55

25-05 Pulpotomía y colocación de corona acero-cromo pieza 75.

01-06 Confección de mantenedor de espacio banda ansa Sup. Inf.

HC. C-865

PRONÓSTICO

Favorable con la ayuda del

paciente y los padres

HC. C-865