Caso Clínico

Pablo Muñoz Fuentes.MDU - U CHILE

Marzo 2011

•H.C.U.CHILE. SU. 04:00 Hrs.

•HCR, 21años.

•Antecedentes de esteatosis hepática.

•MC: Dolor abdominal.

Signos vitales 04:10

•FC: 90

•PA: 128/72

•Tº: 37 ºC

•FR: 18

•SatO2: ?

Anamnesis•3 días de evolución. Persistente.

•Consultó hace 2 días en SU HCUChile.

•Dolor abdominal difuso, predominio epigastrio.

•nauseas, vómitos.

•Diarrea hace 2 días.

•Afebril.

Examen físico

•Vigil, orientado.

•Bien perfundido. Mucosas hidratadas.

•Abdomen no distendido, sonoridad normal, depresible, dolor difuso a la palpación, predominio epigástrico.

•Blumberg (-), Murphy (-), signo psoas (-), sin dolor de rebote a la tos. Ruidos hidroaereos aumentados.

¿Diagnóstico operacional?

•Paciente estable.

•Dolor abdominal en estudio.

Indicaciones 04:30• ondansetron 4 mg ev.

• ketorolaco 60 mg ev.

• viadil 1 amp. ev.

• Exámenes: 04:45.

• Hemograma.

• PCR.

• Perfil Bioquímico.

• Amilasemia.

• ELP.

Reevaluación 05:30

•Signos vitales normales.

•Dolor abdominal desaparece.

•Sin nauseas.

•Anorexia.

•Exámenes: Normales

¿Diagnóstico?• Paciente estable.

•Gastroenteritis aguda.

•Alta a su domicilio.

•Control ambulatorio.

• Indicaciones.

Al día siguiente

•Reingresa al SU a las 19:24.

•Con dolor abdominal epigástrico. 10/10.

•Signos vitales normales. Afebril.

•Ex. abdominal: resistencia muscular, blumberg FID.

Al día siguiente

•Reingresa al SU a las 19:24.

•Con dolor abdominal epigástrico. dolor abdominal epigástrico. 10/10.10/10.

•Signos vitales normales. Afebril.

•Ex. abdominal: resistencia resistencia muscular, blumberg FID. muscular, blumberg FID.

Indicaciones

•Analgesia EV.

•Ex. laboratorio.

•Imagenes.

•TAC de abdomen con contraste.

Exámenes

Diagnóstico

•Dolor abdominal en estudio

•Apendicitis aguda perforada.

Se indica•Hospitalización en cirugía. 23:55

• Ingresa a pabellón 00:20.

•Apendicectomía.

•Histología: Apendicitis aguda necrotizante y fibrino leucocitaria.

•Postoperatorio en cirugía, sin complicaciones.

•Alta a los 3 días.

¿Apendicitis Aguda?

• Dolor abdominal ¿ Apendicitis aguda?

• adulto 1,1%

• niños 10 -25%

• CT - ecografía abdomen 31% niños 40 % adultos.

• Cirugía 60 - 90%

• Perforada 4 - 28%

• Precisión diagnóstica: clin + lab: 71 - 97%

• Riesgo de apendicitis: 8,6% hombres 6,7% mujeres.

1. Adelman A. Abdominal pain in the primary care setting. J Fam Pract. 1987;25(1):27–32.

2. Bundy DG, Byerley JS, Liles EA, Perrin EM, Katznelson J, Rice HE. Does this child have appendicitis? JAMA. 2007;298(4):438–451.

3. Doria AS, Moineddin R, Kellenberger CJ, et al. US or CT for diagnosis of appendicitis in children and adults? A meta-analysis. Radiology. 2006;241(1):83–

91.

4. Andersson RE. Meta-analysis of the clinical and laboratory diagnosis of appendicitis. Br J Surg. 2004;91(1):28–37.

5. Robert J. Pitfalls in Appendicitis. Emerg Med Clin N Am. 28 (2010) 103–118.

¿Apendicitis Aguda?

• Dolor abdominal ¿ Apendicitis aguda?

• adulto 1,1%

• niños 10 -25%

• CT - ecografía abdomen 31% niños 40 % adultos.

• Cirugía 60 - 90%

• Perforada 4 - 28%

• Precisión diagnóstica: clin + lab: 71 - 97%

• Riesgo de apendicitis: 8,6% hombres 6,7% mujeres.

1. Adelman A. Abdominal pain in the primary care setting. J Fam Pract. 1987;25(1):27–32.

2. Bundy DG, Byerley JS, Liles EA, Perrin EM, Katznelson J, Rice HE. Does this child have appendicitis? JAMA. 2007;298(4):438–451.

3. Doria AS, Moineddin R, Kellenberger CJ, et al. US or CT for diagnosis of appendicitis in children and adults? A meta-analysis. Radiology. 2006;241(1):83–

91.

4. Andersson RE. Meta-analysis of the clinical and laboratory diagnosis of appendicitis. Br J Surg. 2004;91(1):28–37.

5. Robert J. Pitfalls in Appendicitis. Emerg Med Clin N Am. 28 (2010) 103–118.

• Charles McBurney (1845-1913) Profesor del College of Physicians and Surgeons, de la Columbia University en New York, describe el punto de mayor sensibilidad.

• Paul-Georges Dieulafoy (1839-1911) Profesor y Jefe de Medicina del Hôtel-Dieu de París. triada: dolor en el punto de McBurney, defensa muscular e hiperestesia cutánea.

• John Benjamín Murphy (1857-1916) Profesor y Jefe de Cirugía del Mercy Hospital en Chicago describe la migración del dolor hacia la fosa ilíaca derecha.

• Dr. Lucas Sierra ”en la espera de que la apendicitis se enfrié puede sobrevenir "el enfriamiento total de la muerte".

1. Sierra L. Las apendicitis y sus complicaciones. Operemos a tiempo. Imprenta Universitaria, Santiago, 1918.      

2. McBurney C. Experience with early operative interference in cases of disease of trie vermiform appendix. N Y Med J 1889; 50: 676-84.

3. Dieulafoy PG. Etude sur l'appendicite. La Presse Médicale 1896; p.12.   

4. Murphy J. Two thousand operations for appendicitis, with deductions from his personal experience. Am J Med Sci 1904; 128: 187-211. 

Riesgo médico legal

•50% presentación atípica.

•1º causa de litigio para médicos de emergencia. 6º de litigios totales. U.S.A.

•Las características más comunes que llevan a litigio son ausencia de dolor, ausencia de dolor de rebote, no tomar exámenes, diagnóstico de alta de gastroenteritis.

1.Rusnak RA, Borer J, Faston JS. Misdiagnosis of acute appendicitis in emergency department patients: an analysis of common error discovered after litigation. Am J Emerg Med 1991;20:503–7.2. Kachalia A, Gandhi TK, Puopolo AL, et al. Missed and delayed diagnoses in the emergency department: a study of closed malpractice claims from 4 liability insurers. Ann Emerg Med 2007;49:196–205.

Evaluación clínica

1. Bundy DG, Byerley JS, Liles EA, Perrin EM, Katznelson J, Rice HE. Does this child have appendicitis? JAMA. 2007;298(4):438–451.

2. Wagner JM, McKinney WP, Carpenter JL. Does this patient have appendicitis? JAMA. 1996;276(19):1589–1594.

Sistemas de score

1 Bundy DG, Byerley JS, Liles EA, Perrin EM, Katznelson J, Rice HE. Does this child have appendicitis? JAMA. 2007;298(4):438–451.

2. Alvarado A. A practical score for the early diagnosis of acute appendicitis. Ann Emerg Med. 1986;15(5):557–564.

3. Schneider C, Kharbanda A, Bachur R. Evaluating appendicitis scoring systems using a prospective pediatric cohort. Ann Emerg Med. 2007;49(6):778–784.

4. Owen TD, Williams H, Stiff G, Jenkinson LR, Rees BI. Evaluation of the Alvarado score in acute appendicitis. J R Soc Med. 1992;85(2):87–88.

5. Bond GR, Tully SB, Chan LS, Bradley RL. Use of the MANTRELS score in childhood appendicitis: a prospective study of 187 children with abdominal pain. Ann Emerg Med. 1990;19(9):1014–1018.

6. Hsiao KH, Lin LH, Chen DF. Application of the MANTRELS scoring system in the diagnosis of acute appendicitis in children. Acta Paediatr Taiwan. 2005;46(3):128–131.

7. Ohmann C, Yang Q, Franke C. for the Abdominal Pain Study Group. Diagnostic scores for acute appendicitis. Eur J Surg. 1995;161(4):273–281.

1.Ohmann C. Franke C, Yang Q, for the German Study Group of Acute Abdominal Pain. Clinical benefit of a diagnostic score for appendicitis: results of a prospective interventional study. Arch Surg. 1999;134(9):993–996.

Laboratorio

1. Andersson RE. Meta-analysis of the clinical and laboratory diagnosis of appendicitis. Br J Surg. 2004;91(1):28–37.

2. Doria AS, Moineddin R, Kellenberger CJ, et al. US or CT for diagnosis of appendicitis in children and adults? A meta-analysis. Radiology. 2006;241(1):83–94.

Imágenes•TAC Abdomen.

•TAC contraste oral - EV S 94% E 94%.

•TAC contraste EV S 97% E 97%.

•TAC sin contraste S 93% E 98%.

•Apéndice no visualizado 7%1.Doria AS, Moineddin R, Kellenberger CJ, et al. US or CT for diagnosis of appendicitis in children and adults? A meta-analysis. Radiology 2006;241:83–94.2. Lane MJ, Liu DM, Huynh MD, et al. Suspected acute appendicitis: nonenhanced helical CT in 300 consecutive patients. Radiology 1999;213:341–6.3. Hershko DD, Sroka G, Bahouth H, et al. The role of selective computed tomography in the diagnosis and management of suspected acute appendicitis. Am Surg 2002;68:1003–7.4. Anderson BA, Salem L, Flum DR. A systematic review of whether oral contrast is necessary for the computed tomography diagnosis of appendicitis in adults. Am J Surg 2005;190:474–8.

Imágenes

•Ecografia

•S 86% E 81%

•Apéndice no compresible > 6 mm. S 98%

•Apéndice no visualizado 44%

1. Kessler N, Cyteval C, Gallix B, et al. Appendicitis: evaluation of sensitivity, specificity, and predictive values of US, Doppler US, and laboratory findings.Radiology 2004;230:472–8.2. Rettenbacher T, Hollerweger A, Macheiner P, et al. Outer diameter of the vermiform appendix as a sign of acute appendicitis: evaluation at US. Radiology 2001;218:757–62.3.Randen. Profiles of US and CT imaging features with a high probability of appendicitis. Eur Radiol (2010) 20: 1657–1666

• 62,8% Cirugia 93% confirmada.

• 37,2% alta SU.

¿Futuro?

Aplicando la evidencia

• H.C.U.CHILE. SU. 04:00 Hrs.

• HCR, 21años.

• Antecedentes de esteatosis hepática.

• MC: Dolor abdominal.

• Vigil, orientado.

• Bien perfundido. Mucosas hidratadas.

• Abdomen no distendido, sonoridad normal, depresible, dolor a la palpación difuso, con predominio epigástrico, Blumberg (-), Murphy (-), signo psoas (-), sin dolor de rebote a la tos. Ruidos hidroaereos aumentados.

• FC: 90

• PA: 128/72

• Tº: 37,2 ºC

• FR: 18

• SatO2: ?

• 3 días de evolución.

• Consulto hace 2 días en SU HCUChile.

• Dolor abdominal difuso, predominio epigastrio.

• nauseas, vómitos.

• Diarrea hace 2 días.

• Afebril.

¿Apendicitis?¿Apendicitis?

Score de Alvarado 4Score de

Alvarado 4 IMAGENESIMAGENES

Texto

TACTAC

ECOECOScore de

Ohmann 7 moderado 10%

Score de Ohmann 7

moderado 10%

Texto

Gracias

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