caso clinico sida hsj

Caso clínicoAlejandro Garza Alpirez

R1MI

¿Qué es el síndrome de inmunoreconstitución?

¿Cuánto tiempo es esperable hasta el inicio del IRIS?

¿A qué conteo de CD4 es mas probable la infección por MAC?

¿A qué conteo de CD4, aún sin síntomas, se debe iniciar terapia antirretroviral?

Mencione 4 diagnósticos diferenciales de diarrea aguda en el contexto de un paciente con HIV

Preguntas

¿Cuál es la capital de Afganistán?

Preguntas

JEEC 34años Empleado Soltero Monterrey, Nuevo león Católico Inmunizaciones incompletas

Ficha de identificación

Homosexualidad Alimentación sin restricciones (solo no come

carne cruda)

APNP

Tabaquismo negado

Alcoholismo negado

Adicciones negadas

Alergias negadas

Combe negativo

APP

Médicos

◦ HIV hace dos años con tratamiento desde hace tres semanas (truvada 1 tab/24h[tenofovir, emcitarabina], kaletra 1 tab/12h [lopinavir, ritonavir] )

◦ Neumonía por neumocistis jirovecci en `09

◦ Neumonía por pseudomonas aeruginosa abril `11

APP

Quirúrgicos◦ Negados

Transfusionales◦ negados

APP

Diarrea Dolor abdominal Fiebre

Motivo de consulta

Paciente masculino de 34 años de edad que inicia su padecimiento un día previo a su ingreso al presentar dolor abdominal difuso de predomino en mesogastrio que se irradiaba a FII de tipo ardoroso/cólico, sin predominio de horario, sin atenuantes ni exacerbantes que no estaba relacionado con la ingesta de alimentos.

Peea

Ademas presenta tres evacuaciones liquidas de color café, sin presencia de moco ni sangre, que se acompañan de escalofrios y un episodio de vomito de contenido gastroalimentario.

Refiere además una perdida de peso de alrededor de 6-10kg en 6 meses.

Peea

Neurológico◦ Preguntado y negado

Cardiovascular◦ Preguntado y negado

Respiratorio◦ Preguntado y negado

Digestivo◦ Lo referido en el peea

Genitourinario ◦ Preguntado y negado

IPAS

TA 120/80 FC 79 lpm FR 18 pm Temperatura 38.9ºC IMC 17

Signos vitales

Habito externo◦ Paciente masculino de edad aparente igual a la

cronológica, en postura libre, con fascies álgica Cabeza y cuello

◦ Normocéfalo, cuello cilindrico sin adenomegalias Tórax

◦ Campos pulmonares bien ventilados sin estertores ni sibilancias

◦ Ruidos cardiacos rítmicos, sin fenómenos agregados

Exploración física

Abdomen◦ Plano, blando, depresible, con dolor a la palpación

media en epigastrio, flanco y fosa iliaca izquierda.◦ Mc burney ? , Giordano, Rebote, Rovsing

negativos◦ No palpo visceromegalias◦ Peristalsis presente y aumentada

Extremidades◦ Simetricas, eutróficas


Mucosas ◦ Subhidratadas◦ Llenado capilar de 5segundos


Antecedentes◦ VIH◦ Reciente inicio de antirretrovirales

PEEA◦ Dolor abdominal◦ Evacuaciones liquidas◦ Fiebre◦ Perdida de peso

Listado de problemas

Síndrome diarreico

Síndrome febril

Síndrome consuntivo

Diagnóstico sindromático

Examen general de orina

Aspecto Claro Eritrocitos No

Color Amarillo Leucocitos No

Densidad 1.007 Cels epiteliales No

PH 6 Moco No

Proteínas 0 Cristales Moderados amorfos

Glucosa 0 Cilindros No

Cetonas 0 Bacterias No

Hemoglobina Negativo Levaduras No

nitritos negativo Urobilinogeno normal

Laboratorios al ingreso

Coprológico

PH 6

Azucares reductores Neg

Azucares no reductores Neg

Ac grasos Neg

Grasas neutras Neg

Coproparasitoscopico Neg

IAPC Neg

Leucocitos Neg

Eritrocitos 0/c

Levaduras Escasas

Sangre oculta Negativo

Rotavirus Neg

aspecto pastoso


Biometría hemática Perfil bioquímico

Leucocitos 22.2 Glu 134

Eritrocitos 3.2 Crea 1.1

Hemoglobina 9.9 BUN 20

VCM 26.6 Ac úrico 4.7

HCM 31.4 Colesterol 135

Pla 337 Triglicéridos 103

Linfocitos 1.11 Bt 0.29

Monocitos 3.11 Bd 0.18

Eosinófilos 0.22 Albúmina 3

Basófilos 0 Prot totales 8.8

Neutrófilos 17.6 Globulinas 5.8

lipasa 33.4 Relación 0.5

Amilasa 79 TGO 15

TGP 15

Na 139.5 Fa 68

K 3.98 DHL 153

cl 96.4


Coproparasitoscópico negativo

Criptosporiduim, ciclospora, microsporidium en heces negativos

Toxina a y b de Clostridium Difficile negativo

12-5-11

HIV carga viral◦ RNA ultrasensible 5,581,320 copias/ml(<20)

Linfocitos◦ Cd4 absolutos 11 /microL (359-1519)◦ Cd8 absolutos 78 /microL (100-900)◦ Índice 0.15

26/4/11

Radiografía de tórax

Torax AP y lat.- no hay infiltrados pulmonares agudos◦ La silueta cardiomediastínica es normal◦ No evidencia de neumotórax o derrame

Radiografía de abdomen

Abdomen dos posiciones◦ Se observan niveles hidroareos en fosa iliaca e

hipogastrio◦ Por lo demás no hay signos de obstrucción

mecánica◦ Se observa calcificación con aspecto de flebolito

en hueco pélvico

Biometría hemática

Leu 10.8 Neu 9.2

Hb 10.7 Linf 0.5

Vcm 83.3 Monos 0.6

Hcm 27.7 Eos 0

pla288 Baso 0.1

Bh 12

Ultrasonido de abdomen total del 10.05.2011

Reporte:Ultrasonido de abdomen completo: Hígado, vesícula biliar, páncreas, riñones y bazo sin evidencia de anormalidad. Se observa evidencia de crecimiento ganglionar a nivel mesentérico y retroperitoneal Algunos de los ganglios alcanzan medidas máximas hasta de 29 mm. A nivel pélvico se observa una vejiga urinaria normal, no se detectan masas pélvicas, no se detecta líquido en cavidad peritoneal. Diagnóstico por imagen: Extenso crecimiento de ganglios mesentéricos y retroperitoneales como se describe.

Tomografía de abdomen total con contraste oral e intravenoso del 11.05.2011:

Reporte

Tomografía computarizada de abdomen con contraste oral y endovenoso: Se identifican ganglios mesentéricos y retroperitoneales que miden entre 7 y 22 mm de diámetro. Los ganglios están separados y no observo un conglomerado ganglionar susceptible de punción biopsia. No hay líquido libre ni aire libre en cavidad abdominal. El hígado, la vesícula biliar, el páncreas y el bazo muestran morfología y densidad normal. No observo alteraciones en las estructuras óseas ni en las asas de intestino.

Antecedentes◦ VIH◦ Reciente inicio de antirretrovirales

PEEA◦ Dolor abdominal◦ Evacuaciones liquidas◦ Fiebre◦ Perdida de peso

Laboratorios / gabinete◦ Adenomegalias mesentéricas◦ Cd4 absolutos 11 /microL◦ Carga viral RNA ultrasensible 5,581,320 copias/ml

Listado de problemas

Síndrome diarreico

Síndrome febril

Síndrome consuntivo

Diagnóstico sindromático

Síndrome de inmunoreconstitución

Infección por micobacterias

Infección◦ Parasitaria◦ Bacteriana◦ Viral

Neoplasia (linfoma)

Medicamentosa

Diagnósticos diferenciales

Laparoscopia diagnostica

Programa para laparoscopia diagnostica

◦ Se identifican 30-40ml de material seroso turbio de aspecto amarillo libre en cavidad abdominal y se obtienen 20cc para enviarse a tinciones y cultivos

◦ Se identifican adenopatías en raíz del mesenterio se seleccionan dos y se toma biopsia de ellas

13/5/11 coprocultivo◦ Yersinia, V. Cholera, Campylobacter Jejunni

negativos

14/5/11 resultado de biopsia◦ Bacilos acido alcohol resistentes abundantes e

intracelulares (en histiocitos)

HIV + Diarrea + adenomegalias

Emerg Med Clin N Am 28 (2010) 299–310

La diarrea es una de las principales causas de consulta en los pacientes infectados con HIV

Alrededor de 40% de los pacientes con HIV refieren al menos un episodio de diarrea por mes

Tenemos que la prevalencia de diarrea se incrementa al momento de que CD4 disminuyen◦ 50% de pacientes con CD4<50 tendrán un episodio

de diarrea por año (con ciertos autores hasta el 100%)

Introduccion


Diarrea + HIV

aguda

<2 semanas

persistente

2-4 semanas

crónica

>4 semanas


Diarrea + HIV

bacteriana

Viral

parasitaria

medicamentos


CD4 >200 CD4 50-200 CD4 <50

Asociado a los antirretrovirales

Todos los anteriores Todos los antes mencionados

Viral Salmonella invasiva MAC

Bacteriana Enteritis bacteriana invasiva

CMV

Tuberculosis Clostridium Difficile

Giardia

Hematológicas, Juan Ramón Iribarren et al, Cap. 140

Adenopatías

Micobacterias

MMWR, December 17, 2004 / Vol. 53 / No. RR-15

M. Tuberculosis MAC

Modo de transmisión Inhalación, ingestión Inhalación, ingestión inoculación

Factores de riesgo Aéreas endémicasHacinamientoCD4 <200 células

CD4 <50 células>100,000 copias/ml

Manifestaciones clínicas

Pulmonar

Extrapulmonar•Pleuritis •Pericarditis•Meningitis •GI

Fiebre, sudores nocturnos, perdida de peso, fatiga, diarrea, dolor abdominal.

Linfadenitis localizadas (cervicales, mesentéricas, retroperitoneales)

HepatomegaliaEsplenomegalia

Diagnostico Aislamiento de M. Tuberculosis

Aislar MAC.- Hemocultivos, sonda DNA especifico

TRATAMIENTO

Expert Review Anti Infec. Ther. 6(3) 351-363 (2008)

MAC Tuberculosis

Diagnostico previo de SIDA

>90% 70% no tiene SIDA

Conteo de CD4 Generalmente <50 <200 células

Tele de tórax Normal (75%) Frec. Anormal (80%)

Compromiso pulmonar

Raro (<10%) Común (>70%)

Esputo Frotis 16% positivoCultivos 25% positivos

Frotis 60% positivosCultivos 70-80% posit.

Enfermedad diseminada

Común Común

Bacteriemia >85% de los pacientes

<10% de los casos

Hemocultivos Positivo 1-4 semanas Positivo 4-8 semanas

Expert Review Anti Infec. Ther. 6(3) 351-363 (2008)

Régimen de tratamiento de MAC en SIDA

Drogas Indicación Nivel de evidencia

Claritromicina + EMB Terapia estándar AI

Azitromicina + EMB En caso de intolerancia a la Claritromicina

BI

Claritromicina + EMB + rifabutina

Terapia estándar en pacientes severamente inmunocomprometido

AI

Claritromicina + EMB + quinolona ó amikacina

Si hay toxicidad por rifabutina

CIII

Diagnostico finalMICOBACTERIUM AVIUM COMPLEX

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