caso clínico sindrome piramidal
TRANSCRIPT
CASO CLÍNICOSÍNDROME PIRAMIDALELIANA MARÍA KOPPUNIVERSIDAD DEL CAUCAFACULTAD CIENCIAS DE LA SALUDFISIOTERAPIA IXCLÍNICA OSTEOMUSCULAR
ANAMNESIS
• NOMBRE: XXX• GENERO: MASCULINO• FECHA DE NACIMIENTO: 21 – 09 - 1988 • EDAD: 25 AÑOS• PROCEDENCIA: POPAYÁN• OCUPACIÓN: ESTUDIANTE ENFERMERÍA• DIAGNOSTICO MEDICO: SÍNDROME PIRAMIDAL
BILATERAL
CRONOLOGÍA DE LA PATOLOGÍA
• HACE AÑO Y MEDIO - MEDICINA GENERAL:
• FUE POR DOLOR LUMBAR, LE RECETARON ANTIINFLAMATORIOS Y ANALGÉSICOS PARA EL DOLOR.
• ENVIARON RAYOS X DE COLUMNA LUMBOSACRA
CRONOLOGÍA DE LA PATOLOGÍA
• 4 MESES DESPUÉS FUE A LA FUNDACIÓN PASO A PASO • DONDE LE REALIZARON TERAPIAS NEURALES • LE REALIZARON INFILTRACIONES EN EL GLÚTEO• EMPEORANDO LA SITUACIÓN• EL PACIENTE AUN ESTA INVESTIGANDO QUE LE
INYECTABAN
CRONOLOGÍA DE LA PATOLOGÍA
• EL PACIENTE ENTRO A ESTUDIAR ENFERMERÍA A UNICAUCA Y LOGRO CURSAR 1 Y2 SEMESTRE DE ENFERMERÍA PERO TUVO QUE RETIRARSE PORQUE NO SOPORTABA ESTAR MUCHO TIEMPO SENTADO O PARADO Y EMPEORABAN LOS SÍNTOMAS.
• TODO ESE AÑO ESTUVO SIN TERAPIAS
CRONOLOGÍA DE LA PATOLOGÍA
• EN ESE AÑO EMPEORARON LOS SÍNTOMAS QUE CONSISTÍAN EN:
• HORMIGUEO• QUEMAZÓN DESDE REGIÓN LUMBAR HASTA CARA
POSTERIOR DEL MUSLO• CHASQUIDO CARA LATERAL DEL MUSLO
CRONOLOGÍA DE LA PATOLOGÍA
• VUELVE A MEDICINA GENERAL POR LA EXACERBACIÓN DE LOS SÍNTOMAS
• ENVÍAN ELECTROMIOGRAFÍA DE RESULTADOS NORMALES
• ES REMITIDO A FISIATRÍA EN NOVIEMBRE 2013• NO PUDO CONTINUAR SUS ESTUDIOS DE ENFERMERÍA
CRONOLOGÍA DE LA PATOLOGÍA
• FISIATRÍA:• ENVÍA RESONANCIA MAGNÉTICA DE RESULTADOS
NORMALES• EL DIAGNOSTICO DE SÍNDROME PIRAMIDAL ES DADO
POR LA CLÍNICA DE LA PATOLOGÍA.• ENVÍA ECOGRAFÍA DE TEJIDOS BLANDOS MUSLO CARA
POSTERIOR
IMÁGENES DIAGNOSTICAS
• RX CLS: LOS CUERPOS VERTEBRALES PRESENTAN FORMA Y TAMAÑO NORMALES
• LA ALTURA DE LOS ESPACIOS INTERVERTEBRALES ESTA CONSERVADA
• NO SE OBSERVAN PROCESOS OSTEOATROSICOS• PEDÚNCULOS Y APÓFISIS TRANSVERSAS NORMALES• ARTICULACIONES SACROILIACAS NORMALES• ALINEAMIENTO VERTEBRAL NORMAL
IMÁGENES DIAGNOSTICAS
• RMC: (DE PELVIS SIMPLE)• NO SE IDENTIFICAN CAMBIOS ATRÓFICOS NI LESIONES QUE
INDIQUEN LESIÓN A NIVEL DEL PIRIFORME• EN LA ESCOTADURA CIÁTICA NO SE EVIDENCIAN ALTERACIONES• ART. SACROILIACAS Y COXOFEMORALES CONSERVADAS SIN
SIGNOS INFLAMATORIOS NI EVIDENCIA DE LESIÓN ÓSEA• NO SE EVIDENCIA PRESENCIA DE BURSITIS.
IMÁGENES DIAGNOSTICAS
• ELECTROMIOGRAFIA• MUSCULOS ESTUDIADOS: TIBIAL ANTERIOR, EXTENSOR DEL
HALUX, PERONEO LATERAL LARGO Y CORTO, GEMELO MEDIAL• POTENCIALES DE INSERCIÓN: NORMALES EN AMPLITUD Y
DURACIÓN• POTENCIALES DE ACCIÓN: EN ACTIVIDAD MÍNIMA NORMALES EN
AMPLITUD Y DURACIÓN Y EN LA MÁXIMA NORMALES EN FRECUENCIA
• CONCLUSIONES: EL ESTUDIO REPORTA LATENCIAS SENSORIALES, MOTORAS Y DE CONDUCCIÓN DENTRO DE LIMITES NORMALES
IMÁGENES DIAGNOSTICAS
• ECOGRAFÍA (DE TEJIDOS BLANDOS MUSLO CARA POSTERIOR)• SE OBSERVA INCREMENTO EN EL VOLUMEN COMPARATIVO DEL
MUSCULO SEMITENDINOSO EL CUAL SE EXACERBA CON AL FLEXIÓN
• CONCLUSIÓN: HERNIA MUSCULAR, SIENDO ESTE HALLAZGO RE RELEVANTE DE BAJO CRITERIO CLÍNICO.
SINDROME PIRIFORME• EL SÍNDROME DEL PIRAMIDAL SE PRODUCE
DEBIDO A LA COMPRESIÓN O PINZAMIENTO DEL NERVIO CIÁTICO POR HIPERTROFIA O CONTRACTURA DEL MUSCULO PIRIFORME
• CONSTITUYENDO UN CONJUNTO DE SIGNOS Y SÍNTOMAS QUE SE CARACTERIZAN POR ALTERACIONES SENSITIVAS, MOTORAS Y TRÓFICAS EN EL ÁREA DE INERVACIÓN DEL NERVIO CIÁTICO.
• ESTE SÍNDROME PASA POR ALTO EN ENTORNOS CLÍNICOS PORQUE SU PRESENTACIÓN PUEDE SER SIMILAR A LA DE RADICULOPATÍA LUMBAR O DISFUNCIÓN SACRA.
SINDROME PIRIFORME
• RADICULOPATIA CIÁTICA PERO HAY AMPLITUD NORMAL DE MOVIMIENTOS DE COLUMNA.
• LIMITACIÓN Y DOLOR AL ESTIRAR EL PIRAMIDAL
SINDROME PIRIFORME• MUSCULO PIRAMIDAL: SE ORIGINA
EN LA PARTE INTERIOR DE LA PELVIS EN LA REGION DEL SACRO Y ARTICULACION SACROILIACA. DEL SEGUNDO AL CUARTO AGUJERO SACRO.
• LATERALMENTE SU TENDÓN, JUNTO CON LOS DE OTROS ROTADORES CORTOS SE INSERTA EN EL BORDE SUPERIOR DEL TROCÁNTER MAYOR A MENUDO ESTE TENDÓN SE UNE CON EL TENDÓN DE LOS GÉMINOS.
Rotador externo de la cadera
N. CIÁTICO
• EL NERVIO CIÁTICO INERVA LA PIEL Y LA MUSCULATURA DE PARTE POSTERIOR DEL MUSLO Y DE LA MAYOR PARTE DE LA PIERNA Y EL PIE.
• TODO LO MORADO
6
EPIDEMIOLOGIA• TIENE UNA BAJA PREVALENCIA E
INCIDENCIA.• EL SÍNDROME DEL PIRIFORME OCURRE
CON MAYOR FRECUENCIA DURANTE LA CUARTA O QUINTA DÉCADA DE LA VIDA
• AFECTA A TODAS LAS OCUPACIONES Y A TODOS LOS NIVELES DE ACTIVIDAD.
• LA INCIDENCIA EN PACIENTES CON DOLOR DE ESPALDA VARÍA EXTENSAMENTE ENTRE EL 5% Y EL 36%.
• ESTE SÍNDROME ES MÁS COMÚN EN MUJERES QUE EN HOMBRES EN UNA PROPORCIÓN DE 6 A 1.
• EJERCICIOS (CORRER): SOBRECARGA DE ENTRENAMIENTO, CORRER EN SUELOS DUROS, NO HACER ESTIRAMIENTOS
• MALA POSTURA: HIPERPRONACIÓN DEL PIE. • UNA INYECCIÓN INTRAMUSCULAR MAL
PUESTA.• POR SOBRECARGA AGUDA, COMO CUANDO SE
EVITA UNA CAÍDA.• LAS POSTURAS FORZADAS: PERMANECER DE
PIE APOYADOS SOBRE UN SOLO PIE, SENTARSE CON LAS PIERNAS CRUZADAS, SUBIR Y BAJAR ESCALERAS.
ETIOLOGÍA
• SOBRECARGA MANTENIDA: CONDUCIR COCHE, LA CADERA EN FLEXIÓN Y ABDUCCIÓN (PIERNAS SEPARADAS).
• UN TRAUMATISMO: CAÍDAS, FRACTURAS DE FÉMUR, ETC. O DIRECTAMENTE AL GOLPEARSE LA NALGA SOBRE EL MÚSCULO PIRAMIDAL, CON UN OBJETO DURO.
• OTROS: INFECCIONES, MALFORMACIONES ÓSEAS DE LA PIERNA.
• PROBLEMAS APARATO LOCOMOTOR: ESCOLIOSIS, UNA PIERNA MÁS LARGA QUE LA OTRA, TORSIÓN DE LA PELVIS, DESEQUILIBRIO MUSCULAR.
ETIOLOGÍA
FISIOPATOLOGÍA
LA COMPRESIÓN DE UN NERVIO PERIFÉRICO REDUCE
EL FLUJO SANGUÍNEO
DETERIORO DEL TRANSPORTE AXÓNICO
GENERANDO COMPRESIÓN AXÓNICA SEGMENTAL
LA COMPRESIÓN QUE DIFICULTA EL RETORNO
VENOSO CONDUCEN A LA FORMACIÓN DE EDEMA
INTRANEURAL
ESTE A SU VEZ AUMENTA LA TENSIÓN INTERFASCICULAR Y
PROMUEVE LA INVASIÓN FIBROBLÁSTICA
GENERANDO UNA AFECTACIÓN CRÓNICA DEL
TRANSPORTE AXONAL
LA SECUENCIA DE ACONTECIMIENTOS CONDUCE A DOLOR
RADICULAR E INTERFIERE EN LA FUNCIÓN NERVIOSA LLEVÁNDONOS A UNA
DISFUNCIÓN NERVIOSA
EL EDEMA INTERFIERE CON LA MICRO CIRCULACIÓN
AUMENTANDO EL COMPROMISO VASCULAR Y
PRODUCIENDO UN COMPROMISO AXOPLASMICO
GENERANDO DOLOR RADICULAR DE TIPO
NEUROGENICO TRANSPORTADO POR LAS
FIBRAS C
ESTE DOLOR SE DISTRIBUYE POR LAS FIBRAS MUSCULARES INERVADAS GENERANDO
SENSACIÓN DE QUEMAZÓN Y DISESTESIA CARACTERÍSTICAS DE
LOS AXONES DAÑADOS HIPERALGESICOS
FISIOPATOLOGÍA
SI LA INFLAMACIÓN NO SE TRATA EL PROCESO
INFLAMATORIO AUMENTA Y SE CRONIFICA
AL GENERARSE EL EDEMA O INFLAMACION SE AUMENTA
LA PERMEABILIDAD VASCULAR
AUMENTANDO EL ACIDO ARAQUIDONICO QUE ES
PRECURSOR DE PROSTAGLANDINAS Y
LEUCOTRIENOS
ESTAS SUSTANCIAS PROINFLAMATORIAS
ALERTAN AL SISTEMA DE DEFENSA DEL ORGANISMO
COMO MACROFAGOS Y LINFOSITOS, MASTOCITOS,
GRANULOCITOS
Y ESTOS A SU VES VAN A HACER UN MAYOR DAÑO EN
EL TEJIDO ADYACENTE
LIBERANDO SUSTANCIAS NOCICEPTIVAS, SUSTANCIAS DE DESECHO Y SUSTANCIA P
GENERANDO UNA DISMINUCIÓN EN EL
HUMBRAL DEL DOLOR
ASI COMO CONSECUENCIA LOS MOVIMIENTOS
NORMALES SEAN PESIVIDOS COMO DOLOROSOS
CREANDO UN CIRCULO VICIOSOS HASTA GENERAR UN DAÑO
AXONAL MAXIMO
CLÍNICA
• HORMIGUEO, QUEMAZÓN…”• DOLOR Y PARESTESIAS EN EL
ÁREA DE INERVACIÓN DEL N. CIÁTICO.
• NO ES UNA HERNIA DE DISCO
CLINICA
• PUEDE CONLLEVAR DOLOR Y PARESTESIAS EN LA REGIÓN LUMBAR, INGLES, PERINÉ, NALGA, CADERA, PARTE POSTERIOR DEL MUSLO, PIERNA Y PIE.
• EL ESPASMO DEL MÚSCULO PIRIFORME O LA DISFUNCIÓN SACRA PROVOCA ESTRÉS EN EL LIGAMENTO SACROTUBEROSO.
• ESTE ESTRÉS COMPRIME AL NERVIO PUDENDO O INCREMENTA EL MECANISMO DE ESTRÉS EN EL HUESO, DOLOR EN LA INGLE
CLINICA
• EL DOLOR PUEDE SER CRÓNICO Y EMPEORA CUANDO SE PRESIONA FIRMEMENTE EL PIRIFORME CONTRA EL NERVIO CIÁTICO COMO EN LA SEDESTACIÓN PROLONGADA DEBIDO A LA ROTACIÓN INTERNA, FLEXIÓN Y ADDUCIÓN DE LA CADERA Y ADEMÁS LOS PACIENTES PRESENTAN DIFICULTAD PARA ANDAR O AL CRUZAR LA PIERNA HOMOLATERAL POR ENCIMA DE LA OTRA.
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
• LA ELECTROMIOGRAFÍA PUEDE SER BENEFICIOSA PARA DIFERENCIAR EL SÍNDROME DEL PIRIFORME DE UNA HERNIA DE DISCO.
• EN PACIENTES CON SÍNDROME DEL PIRIFORME, EMG RESULTA SER NORMAL PARA LOS MÚSCULOS PROXIMALES AL PIRIFORME Y ANORMALES LOS MÚSCULOS DISTALES A ÉSTE.
• LAS RADIOGRAFÍAS ESTÁN INDICADOS CUANDO ENCONTRAMOS UN SÍNDROME DEL PIRIFORME PARA EVALUAR LA EXISTENCIA DE UNA DISFUNCIÓN DE MIEMBROS INFERIORES, LAS RADIOGRAFÍAS EN CARGA PUEDEN AYUDAR A VALORARLO.
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS• LA ECOGRAFÍA VISUALIZA EN TIEMPO REAL LA COMPRESIÓN DEL NERVIO POR EL
MÚSCULO. • LA RMN Y TAC REVELAN AMPLIACIÓN DEL MÚSCULO PIRIFORME, SU ATROFIA O
SUSTITUCIÓN POR TEJIDO FIBROSO, ESTAS IMÁGENES TECNOLÓGICAS SON MÁS ÚTILES EN ESTE SENTIDO CUANDO HAY UNA EXCLUSIÓN DEL DISCO Y CONDICIONES PATOLÓGICAS DE LA VÉRTEBRA.
• TEST DE LASSEGUE (–): • LOS PACIENTES PUEDEN
PRESENTAR CIERTA RESTRICCIÓN
EN LA ELEVACIÓN DE LA PIERNA
RECTA QUE PROBABLEMENTE
DEPENDE MÁS DE LA
COMPRESIÓN NERVIOSA POR
HERNIA DE DISCO.
EXPLORACIÓN
EXPLORACIÓN
• TEST DE FREIBERG: • PACIENTE EN SEDENTE
• EL FISIOTERAPEUTA LLEVA LAS PIERNAS
EN ABD Y ROTACIÓN EXTERNA
• EL PACIENTE RESISTE EL MOVIMIENTO
LLEVANDO LAS PIERNAS EN ADD Y
ROTACIÓN INTERNA.
• ES EL DOLOR QUE SE EXPERIMENTA EN
LA ROTACIÓN INTERNA ACTIVA DE LA
CADERA.
EXPLORACIÓN
• TEST DE PACE:• PACIENTE EN SUPINO CON
LA PIERNA AFECTADA SOBRE LA SANA
• EL PACIENTE RESISTE AL EXAMINADOR HACIA LA ROTACIÓN EXTERNA Y LA ABDUCCIÓN DE LA CADERA.
• (+) SI SE REPRODUCEN LOS SÍNTOMAS CIÁTICOS
• TEST DE BEATTY:• PACIENTE DECUBITO LATERAL• CADERA FLEXIONADA
ACTIVAMENTE Y SE REALIZA UNA ADUCCIÓN DEL MUSLO AFECTADO, MANTENIENDO ESA POSICIÓN UNOS SEGUNDOS.
• (+) SI SE REPRODUCEN LOS SÍNTOMAS CIÁTICOS
EXPLORACIÓN
• TEST DE MIRKIN:• EN BIPEDESTACIÓN,
MANTENIENDO LAS RODILLAS RECTAS E INCLINÁNDOSE LENTAMENTE HACIA EL SUELO Y PRESIONAR SOBRE LA NALGA EN EL LUGAR DONDE EL NERVIO CIÁTICO CRUZA AL MÚSCULO PIRIFORME, PRODUCIENDO DOLOR QUE SE EXTIENDE POR CARA DORSAL DEL MUSLO.
TRATAMIENTO
• MÉDICO:
• AINES + Miorrelajantes + Reposo
• INFILTRACIÓN LOCAL
(guiada por ECO o TAC)
Ropivacaína + Lidocaína
Toxina botulínica A
79 % de los pacientes notan una mejoría con el uso
de antiinflamatorios, relajantes musculares y
reposo.
TRATAMIENTO FISIOTERAPÉUTICO
REHABILITACIÓN:
• TERMOTERAPIA PROFUNDA (US),
• ELECTROTERAPIA ANALGÉSICA (TENS),
• CRIOTERAPIA, CALOR HUMEDO
• ESTIRAMIENTOS MUSCULARES
• MASOTERAPIA, LIBERACIÓN MIOFACIAL
• FORTALECIMIENTO MUSCULAR
• TABLA DE EJERCICIOS:
cada 3-4 horas en casa 5 series/10 repeticiones
LIBERACIÓN POR PRESIÓN DEL MÚSCULO PIRAMIDAL. LA PELOTA SE SITÚA LO SUFICIENTEMENTE LATERAL PARA EVITAR AL NERVIO CIÁTICO.
TRATAMIENTO FISIOTERAPÉUTICO
Evaluacion
• PACIENTE DE GÉNERO MASCULINO DE 25 AÑOS, QUIEN INGRESA AL SERVICIO DE FISIOTERAPIA, SIN COMPAÑÍA Y POR SUS PROPIOS MEDIOS, SE ENCUENTRA ALERTA Y ORIENTADO EN SUS 3 ESFERAS, PACIENTE MUY COLABORADOR. REFIERE QUE RECIBIO FISIOTERAPIA TAMBIÉN EN EL GIMNASIO DE LA UNIVERSIDAD DEL CAUCA. RELATA QUE SU SITUACIÓN INICIA POR UN DOLOR LUMBAR, Y POR EL CUAL RECIBIÓ UN MAL TRATAMIENTO CON SOLUCIONES INYECTABLES, LO CUAL GENERO EL DOLOR GLÚTEO.
• SIGNOS VITALES: FC: 84 LPM, FR: 20 RPM, PA: 120/70. TALLA: 1.73 CM, PESO: 58 KG.
SISTEMA CARDIOPULMONAR
• A LA OBSERVACIÓN TÓRAX NORMOLINEO, NORMOEXPANSIVO, PATRON RESPIRATORIA MIXTO, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA
• A LA PALPACIÓN NO HAY PRESENCIA DE MASA NI PUNTOS DOLOROSOS.
• A LA PERCUSIÓN TÓRAX RESONANTE • A LA AUSCULTACIÓN MURMULLO VESICULAR
CONSERVADO EN ACP SIN PRESENCIA DE RUIDOS SOBRE AGREGADOS
SISTEMA INTEGUMENTARIO
• SE ENCUENTRA PIEL HIDRATADA, ANEXOS ÍNTEGROS, ELASTICIDAD ADECUADA SIN PRESENCIA DE CICATRICES.
SISTEMA NEUROLÓGICO
• SE ENCUENTRA CONSCIENTE, ALERTA, ORIENTADO EN TIEMPO, LUGAR Y ESPACIO, SENSIBILIDAD SUPERFICIAL Y PROFUNDA CONSERVADA
• A LA EVALUACIÓN DEL DOLOR REFIERE DOLOR EN LA ZONA GLÚTEA CALIFICADO COMO 3 SEGÚN ESCALA EVA DE TIPO QUEMANTE, QUE AUMENTA CON LA PALPACIÓN, QUIETUD Y POSTURAS MANTENIDAS
• REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS HIPERREFLEXICOS EN MMII• COORDINACIÓN DINÁMICA Y ESTÁTICA CONSERVADA• EUTONIA A LA OBSERVACIÓN, PALPACIÓN Y MOVILIZACIÓN
SISTEMA OSTEOMUSCULAR
• POSTURA EN VISTA ANTERIOR Y POSTERIOR SIN ALTERACIONES, EN VISTA LATERAL PRESENTA HIPERCIFOSIS DORSAL E HIPEREXTENSIÓN DE RODILLA
• MARCHA SIN ALTERACIÓN EN FASE DE APOYO O BALANCEO.• ARCO DE MOVIMIENTO ARTICULAR CONSERVADO EN TODOS SUS
SEGMENTOS CORPORALES• FUERZA MUSCULAR PRESENTA UNA CALIFICACIÓN REGULAR (3+),
EN TODOS LOS MOVIMIENTOS DE MMII• A LA PALPACIÓN SE ENCUENTRAN PUNTOS GATILLO BILATERALES
EN VIENTRE MUSCULAR DE PIRIFORME Y ABULTAMIENTO EN FOSA POPLÍTEA NO DOLOROSA
SISTEMA OSTEOMUSCULAR
SE REALIZAN LAS SIGUIENTES PRUEBAS SEMIOLÓGICAS: • TEST DE LASSEGUE NEGATIVO (-)• TEST DE FREIBERG POSITIVO (+)• TEST DE PACE POSITIVO (+)• TEST DE BEATTY NEGATIVO (+)• LA PRUEBA DE ACORTAMIENTO DE ISQUIOTIBIALES
NEGATIVA (-) PUES NO GENERO FLEXIÓN DE RODILLA
CORRELACIÓN CLINICO-PATOLOGICA
PATOLOGÍA HALLAZGOS EN EL PACIENTEHORMIGUEO (RECORRIDO CIÁTICO) SIQUEMAZÓN (RECORRIDO CIÁTICO) SI
DOLOR (CARO POST MUSLO) SIPUNTOS GATILLO (ORIGEN –
INSERCIÓN PIRAMIDAL) SI
IMÁGENES DIAGNOSTICAS NORMALESPRUEBAS (FREIBERG, PACE, BEATY, )
POSITIVAS SI
PRUEVA DE LASSEGUE NEGATIVA SI
BIBLIOGRAFÍA
• Fisiopatología del dolor radicular; Rull M, Miralles RC and Añez C. Physiopathology f radicular pain; Revista. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 8: 22-34 , Supl. II, Abril 2001
• Cailliet Rene, Sindromes Dolorosos Incapacidad y Dolor de Tejidos Blandos; manual moderno; 3 edision.
• Smith Thier Fisiopatología principios biologicos de la enfermedad; editorial panamericana; 2 edición.
• http://www.efisioterapia.net/articulos/revision-bibliografica-del-sindrome-del-piramidal