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CASO CLÍNICO
Tatiane de Lima Takami
Biara Araújo Anastácio Arruda
Coordenação: Luciana Sugai
11/7/2007
www.paulomargotto.com.br
6ª série – MedicinaEscola Superior de Ciências da Saúde
INTERNATO2
Pediatria – HRAS/SES/DF
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CASO CLÍNICO
CASO CLÍNICO
Enfermaria - ALA A
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CASO CLÍNICO
IDENTIFICAÇÃO• W.M.D.S.
• 01 ano 08 meses
• Masculino
• Natural de Brasília – DF
• Procedente de Valparaíso – GO.
• Registro: 241005-1
• Enfermaria: 506-4
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CASO CLÍNICO
QUEIXA PRINCIPAL
• “Febre e convulsão”
• Há 04 dias.
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CASO CLÍNICO
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL
• Mãe refere que há 07 dias a criança iniciou quadro de febre de 37,8ºC a 39,9ºC associado à coriza hialina, tosse produtiva, espirros, dispnéia e hiporexia (só aceita leite).
• Após 03 dias, evoluiu com 01 episódio de crise convulsiva febril, tônico-clônica generalizada, com desvio ocular, perda da consciência e liberação esfincteriana, de duração de cerca de 15 minutos, enquanto esperava atendimento no pronto-socorro do hospital de Valparaíso.
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CASO CLÍNICO
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL
• Foi administrada medicação sintomática e transferido para o hospital do Gama onde foi medicada novamente, realizado hemograma completo, dado alta hospitalar após com medicação sintomática e orientada a retornar à unidade em caso de persistência da febre ou piora clínica.
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CASO CLÍNICO
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL
• Durante esse período, apresentou também 03 episódios de diarréia com fezes líquidas, sem sangue, muco ou pus, seguido de 03 dias sem evacuar.
• Evoluiu com normalização do ritmo intestinal e da consistência das fezes.
• Nega vômitos em todo o período.
• Relata urina amarelo escuro.
• Após 04 dias, procurou o HMIB onde foi internado e iniciado tratamento clínico.
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CASO CLÍNICO
REVISÃO DE SISTEMAS
• Refere perda de peso Não sabe quantificar
• Astenia• Nega cianose e dor torácica• Nega sintomas cardiovasculares• Nega refluxo• Nega sintomas genitourinários• Nega dor ou limitação na movimentação dos
membros. Nega deformidades
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CASO CLÍNICO
GESTAÇÃO/PARTO/NEONATAL
• G1P1C0A0• Pré-natal: 07 consultas • Parto hospitalar, eutócico• IG = 41 sem 01 dia• PN = 3625 g• E = 49 cm PC = 37 cm• Apgar: 9 / 9• Sem intercorrência perinatais
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CASO CLÍNICO
ANTECEDENTES PESSOAIS
• Desenvolvimento neuropsicomotor normal• Vacinação atualizada• Aleitamento materno
Exclusivo: 05 meses Total: 11 meses
• Início do leite de vaca: 5º mês• Dieta atual: variada e balanceada• Nega patologias prévias• Nega internações, cirurgias, traumas,
hemotransfusões anteriores• Nega alergias medicamentosas e alimentares
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CASO CLÍNICO
ANTECEDENTES FAMILIARES• Mãe:
40anos Do lar Nega tabagismo Ex-etilista Vômitos após ingerir comida muito gordurosa
• Pai: 41 anos Aposentado Nega tabagismo e etilismo Portador de doença de Behçet controlada com uso de
prednisona.
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CASO CLÍNICO
ANTECEDENTES FAMILIARES• 02 irmãos: Hígidos
• Avô materno: Falecido devido AVC, HAS
• Avó materna: Patologia tireoidiana e asma na infância
• Avô paterno:Falecido devido IAM
• Avó paterna: HAS
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CASO CLÍNICO
ANTECEDENTES SOCIOECONÔMICOS
• Moradia: Alvenaria 05 cômodos 04 moradores Saneamento básico adequado Animais domésticos: pássaros e cachorro
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CASO CLÍNICO
EXAME FÍSICO
• Ectoscopia: Regular estado geral, acianótico, anictérico,
hipocorado (+/4+), hidratado, febril ao toque, taquipneico, hipoativo, reativo.
• Orofaringe: Presença de hiperemia em orofaringe.
• Otoscopia: Não realizada.
• Pele e anexos: Ausência alterações mucocutâneas.
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CASO CLÍNICO
EXAME FÍSICO
• Aparelho respiratório: Tórax simétrico Moderada tiragem subcostal e retração de
fúrcula esternal Murmúrio vesicular rude à E Murmúrio vesicular discretamente diminuído em
terço superior e inferior de hemitórax D Presença de roncos disseminados Ausência de sibilos e creptos FR = 68 irpm
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CASO CLÍNICO
EXAME FÍSICO
• Aparelho cardiovascular: Ritmo cardíaco regular em 2T Bulhas cardíacas normofonéticas Sem sopros FC = 138 bpm
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CASO CLÍNICO
EXAME FÍSICO
• Abdômen: Moderadamente distendido Ruídos hidroaéreos presentes Pouco depressível Indolor Fígado a 1,0 cm do rebordo costal D Baço impalpável
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CASO CLÍNICO
EXAME FÍSICO
• Extremidade: Sem edema Enchimento capilar = 3 segundos
• Sistema nervoso: Ausência de sinais meníngeos
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CASO CLÍNICO
EXAMES LABORATORIAIS08/06 12/06 14/06
Ht 31,0 26,4 26,6
Hb 10,7 9,1 8,9
Hm 3.71 3.06 3.06
Plaquetas 239.000 174.000 185.000
Linfócitos totais - 9.700 10.000
Leucócitos 00 16.200 19.700
Basófilos 00 02 00
Eosinófilos 00 01 03
Mielócitos 00 00 00
Metamielócitos 00 00 00
Bastões 03 02 10
Segmentados 75 75 65
Linfócitos 20 15 12
Monócitos 02 01 10
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CASO CLÍNICO
EXAMES LABORATORIAIS
08/06 12/06 14/06
VHS - - 61
Glicemia - 105 -
Ca ionizado - 8,8 -
Na - 128 134
K - 4,5 4,8
Cl - 108 107
VHS - - 61
Glicemia - 105 -
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CASO CLÍNICO
EXAMES
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CASO CLÍNICO
EVOLUÇÃO
E agora???
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CASO CLÍNICO
EVOLUÇÃO
E agora???
•Pneumonia???
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CASO CLÍNICO
EVOLUÇÃO
• Iniciou tratamento com penicilina cristalina e após 03 dias Melhora discreta da taquidispnéia Melhora da ausculta respiratória
• Ainda com presença de creptos, roncos e sinais de esforço respiratório
Saturando bem em ar ambiente• 96% - 97%
Persistência da febre
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CASO CLÍNICO
EVOLUÇÃO
E agora???
•Complicação???
•Resistência bacteriana???
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CASO CLÍNICO
EXAMES LABORATORIAIS15/06
Ht 26,4
Hb 8,8
Hm 3,06
Plaquetas 218.000
Linfócitos totais 5.900
Leucócitos 34.100
Basófilos 00
Eosinófilos 01
Mielócitos 00
Metamielócitos 00
Bastões 10
Segmentados 71
Linfócitos 07
Monócitos 11
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CASO CLÍNICO
EXAMES
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CASO CLÍNICO
EVOLUÇÃO
• Realizado novo RX de tórax
Derrame pleural à D
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CASO CLÍNICO
EVOLUÇÃO
E agora???
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CASO CLÍNICO
EVOLUÇÃO
• Drenagem torácica Permaneceu com o dreno de tórax durante 06
dias RX de tórax de controle
• Pouca melhora do padrão radiológico, mas sem derrame pleural
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CASO CLÍNICO
EXAMES
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CASO CLÍNICO
EXAMES LABORATORIAIS
• Líquido pleural – 15/06/07 Cultura: negativa Bacterioscopia: ausência de bactérias Bioquímica: ?
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CASO CLÍNICO
EXAMES LABORATORIAIS
• EAS – 28/06/07 Densidade: 1010 pH: 5,0 Células: 6 a 8/ campo Leucócitos 2 a 3/campo Flora bacteriana: escassa Muco: +
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CASO CLÍNICO
EXAMES LABORATORIAIS18/06
Ht 26,8
Hb 9,0
Hm 3,12
Plaquetas 464.000
Linfócitos totais 10.400
Leucócitos 21.400
Basófilos 00
Eosinófilos 00
Mielócitos 00
Metamielócitos 00
Bastões 04
Segmentados 80
Linfócitos 12
Monócitos 04
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CASO CLÍNICO
EVOLUÇÃO
E agora???
•Resistência bacteriana???
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CASO CLÍNICO
EVOLUÇÃO
• Antibioticoterapia foi substituída
Ampicilina + sulbactam
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CASO CLÍNICO
EVOLUÇÃO
• Evoluiu com melhora clínica Ausculta respiratória normal
• Porém persistência: Tosse produtiva esporádica Coriza hialina
Picos febris diários • Vespertinos e noturnos
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CASO CLÍNICO
EVOLUÇÃO
• Lesão em MSE e MIE Em local de punção venosa Bem delimitada Sinais flogísticos intensos Sem sinais de flutuação
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CASO CLÍNICO
EVOLUÇÃO
E agora???
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CASO CLÍNICO
EVOLUÇÃO
• Novo RX de tórax
Opacificação em lobo superior D
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CASO CLÍNICO
EXAMES
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CASO CLÍNICO
EXAMES LABORATORIAIS29/06
Ht 29,7
Hb 9,7
Hm 3,51
Plaquetas 377.000
Linfócitos totais 18.600
Leucócitos 11.900
Basófilos 00
Eosinófilos 00
Mielócitos 00
Metamielócitos 00
Bastões 02
Segmentados 71
Linfócitos 24
Monócitos 03
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CASO CLÍNICO
EVOLUÇÃO
E agora???
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CASO CLÍNICO
EVOLUÇÃO
E agora???
•Tuberculose???
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CASO CLÍNICO
EXAMES LABORATORIAIS
• Lavado gástrico BQ normal Cultura: ?
• PPD – 05/07/07 Zero Não reagente
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CASO CLÍNICO
EVOLUÇÃO
• Afebril
• Persistência da melhora do padrão respiratório
• Drenagem de secreção purulenta na lesão de MSE
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CASO CLÍNICO
EXAMES
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CASO CLÍNICO
EVOLUÇÃO
• Hipótese diagnóstica Pneumonia bacteriana
• Produtora de beta-lactamase
Abscesso de partes moles em membros
• Alta há 02 dias Completar esquema antibiótico em casa Retorno para avaliação da lesão em MIE
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CASO CLÍNICO
PNEUMONIAS
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CASO CLÍNICO
PNEUMONIAS
DEFINIÇÃO Inflamação do parênquima dos pulmões
EPIDEMIOLOGIA 3-4% < 4 anos; 1-2% pré-escolares e
escolares Principal causa de morbidade e mortalidade
infantil (IRA inferiores) > 2 milhões de morte/ ano no mundo 10-15% das mortes (subdesenvolvidos) 1-3% das mortes (desenvolvidos)
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CASO CLÍNICO
PNEUMONIASFATORES DE RISCO
Idade < 09 meses Nº pessoas domicílio, escolaridade, ausência
paterna Idade materna < 20 anos, berçário e creche Peso ao nascer < 2.500 g Desnutrição Falta de aleitamento materno História prévia de pneumonia Doenças pulmonares pré-existentes Alterações anatômicas Refluxo gastroesofágico Doenças neurológicas imunodeficiências
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CASO CLÍNICO
PNEUMONIASFISIOPATOLOGIA
Aspiração de patógenos das VAS Hematogênica Disseminação por contigüidade
ETIOLOGIA Microorganismos (bactérias, vírus,
fungos, protozoários) Aspiração (alimentos, ácido gástrico,
corpo estranho) Induzida por droga ou radiação
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CASO CLÍNICO
PNEUMONIAS
ETIOLOGIARecém-nascido Gram negativos, estreptococo grupo B, listeria, VRS
2-12 semanasChlamydia trachomatis, CMV, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Pneomocystis jirovecil
Lactentes graves Staphylococcus aureus
Lactentes até 6 mesesStreptococcus pneumoniae, S. aureus, Haemophilus influenzae
Lactentes 6 m a 2 anosStreptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, vírus respiratórios
Pré-escolaresStreptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae
Escolares e adolescentesMycoplasma pneumoniae, Streptococcus pneumoniae
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CASO CLÍNICO
PNEUMONIASCLASSIFICAÇÃO
Bacterianas (S. pneumoniae, H. influenza, S. aureus, S. pyogenes)
Virais (VRS, Influenza, Parainfluenza, Adenovírus)
Atípicas (Mycoplasma, Clamidia, Moraxella)
Alveolar tipo lobar/ segmentar• Compromete homogeneamente lobo (s), segmentos pulmonares,
broncograma aéreo
Alveolar tipo broncopneumonia• Quadro multiforme, não respeita segmentação pulmonar, limites
irregulares
Intersticial• Aumento trama vascular, espessamento peribrônquico,
hiperinsuflação
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CASO CLÍNICO
PNEUMONIAS
QUADRO CLÍNICO História anterior de IVAS
•Surgimento ou piora da febre e aparecimento de taquipnéia e esforço respiratório
Febre, prostração, tosse, taquipnéia, esforço respiratório
Gemência, ansiedade, irritabilidade, apreensão
Taquicardia, cianose e fadiga Dor torácica, dor abdominal Assintomáticos
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CASO CLÍNICO
PNEUMONIAS
QUADRO CLÍNICO Assimetria do murmúrio vesicular Estertores “creptantes” finos e
teleinspiratórios, localizados ou disseminados• Abundantes fase inicial e de resolução
Roncos, estertores grosseiros mesoinspiratórios e expiratórios, sibilos• Comprometimento brônquico associado
Sinais de consolidação (lobares e segmentares)• Sopro tubário, macicez ou submacicez, frêmito tóraco
vocal
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CASO CLÍNICO
PNEUMONIAS
EXAMES COMPLEMENTARES• HC
Leucocitose com neutrofilia e desvio à esquerda
Normal Leucopenia: pior prognóstico
• Radiografia de tórax (PA e perfil) Mais importante Não são suficientes para diagnóstico
etiológico
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CASO CLÍNICO
PNEUMONIASEXAMES COMPLEMENTARES• TC tórax
Avaliar complicações, massas mediastinais, pneumopatias associadas
• Identificação de etiologia Hemocultura Cultura do líquido pleural ou do lavado
broncoaveolar Biópsia pulmonar
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CASO CLÍNICO
PNEUMONIAS
TRATAMENTO GERAL• Alimentação
Respeitar a anorexia Incentivar dieta leves, quantidades
pequenas e freqüentes Manter aleitamento materno Sonda nasográstrica se insuficiência
respiratória
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CASO CLÍNICO
PNEUMONIASTRATAMENTO GERAL• Hidratação
perda febre e taquipnéia Manter hidratação por via oral,
nasogástrica ou parenteral conforme necessidade
• Secreções Mobilização de secreções brônquicas
com hidratação Não usar expectorantes Higienização nasal
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CASO CLÍNICO
PNEUMONIAS
TRATAMENTO GERAL• Oxigenoterapia
Hipóxia, Sat O2 ≤ 91% ou PaO2 ≤ 60 mmHg (cateter)
• Derrame pleural Sempre realizar toracocentese Drenagem torácica: mais conservador
com indicações específicas
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CASO CLÍNICO
PNEUMONIAS
TRATAMENTO ANTIMICROBIANO• Menores de 02 meses
Cobrir Gram-negativas e estreptococo β-hemolítico grupo B
Penicilina cristalina ou ampicilina com gentamicina ou amicacina
Se sugestivo de estafilococo, oxacilina com gentamicina ou amicacina
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CASO CLÍNICO
PNEUMONIAS
TRATAMENTO ANTIMICROBIANO• 02 a 12 semanas
C. trachomatis e Ureaplasma: eritromicina por 14 dias
Pneumocystis: sulfametoxazol+trimetoprim
CMV: ganciclovir por 6 semanas
• Escolar e adolescente Azitromicina, claritromicina ou eritromicina
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CASO CLÍNICO
PNEUMONIASTRATAMENTO ANTIMICROBIANO• 02 meses a 5 anos
Pneumococo: ambulatorial com penicilina procaína ou amoxacilina por 07 dias
Hospitalização: penicilina cristalina IV• Sem melhora em 48-72h: avaliar troca para ceftriaxona
ou cefuroxima (produtor de β-lactamase)• Manter IV até 48-72 h afebril• Continuar via oral até completar 07 dias ou 10-14 dias
(complicação)
S. aureus: oxacilina por 03 semanas• Oral com cefalexina ou cefuroxima• Resistente: vancomicina
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CASO CLÍNICO
PNEUMONIASTRATAMENTO – indicação de internação
Menor de 02 meses Derrame pleural ou empiema, PNM extensa
RX Pós-sarampo Paciente com doença de base Presença de tiragem, batimento de asa de
nariz, cianose ou gemidos Internação prévia recente Comprometimento do estado geral Broncoespamo importante associado Condições sócio-econômicas inadequadas
para o tratamento
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CASO CLÍNICO
PNEUMONIAS BACTERIANAS
• Causa mais comum de infecção pulmonar bacteriana
• Calonização de nasofaringe: 20-40% crianças saudáveis
• Principal fator de risco: idade Resposta imune iandequada aos
polissacarídeos capsulares do pneumococo (2 anos)
• Aspiração das VAS ou nasofaringe
Streptococcus pneumoniae
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CASO CLÍNICO
PNEUMONIAS BACTERIANAS
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS• Lactentes
Infecção leve do trato respiratório superior•Obstrução nasal, irritabilidade e redução do
apetite•Duração de vários dias
Início abrupto de febre alta (≥ 39° C) acompanhada de inquietude e apreensão
Dificuldade respiratória•Gemência, batimento de asa de nariz, tiragem,
taquicardia e taquipnéia Exame físico tórax é variável
Streptococcus pneumoniae
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CASO CLÍNICO
PNEUMONIAS BACTERIANAS
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS• Crianças e adolescentes
Infecção respiratória alta leve e breve Início de calafrio e febre alta Tosse e dor torácica Retrações costais, batimento de asa de
nariz, MV ↓ e estertores creptantes Sinais clássicos de consolidação (2°-3°
dia) Pode haver derrame pleural
Streptococcus pneumoniae
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CASO CLÍNICO
PNEUMONIAS BACTERIANAS
PADRÃO RADIOGRÁFICO• Classicamente: lobar com hepatização
Broncopneumonia (disseminação parede bronquiolar ou hematogênica)
• Resolução radiográfica pode levar semanas Não é necessário radiografias seriadas
durante doença• Derrame pleural (principal agente):
parapneumônico• Empiema: retardo do ATB• Pode ocorrer pneumatoceles
Streptococcus pneumoniae
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CASO CLÍNICO
PNEUMONIAS BACTERIANAS
TRATAMENTO• Domiciliar
Penicilina procaína, ampicilina e amoxacilina por 07 dias
Reavaliação em 48 horas• Internação
Menores de 2 meses, derrame pleural, empiema
Penicilina cristalina• Sensibilidade intermediária: doses (20%)• Resistência: avaliar associação de vancomicina
(raro)
Streptococcus pneumoniae
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CASO CLÍNICO
PNEUMONIAS BACTERIANAS
• Infecção grave e rapidamente progressiva
• Morbidade prolongada e alta mortalidade
• NÃO é causa habitual de PNM em cianças hígidas
• Mais comum em menores de 01 ano• Furunculose, abscessos,
osteomielite, hospitalização recente
Staphylococcus aureus
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CASO CLÍNICO
PNEUMONIAS BACTERIANAS
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS• Infecção respiratória alta (01 semana
antes)• Mudança abrupta da condição clínica
Febre alta, tosse, dificuldade respiratória, toxemia
Distúrbios gastrintestinais (diarréia, vômitos, distensão abdominal)
• Progressão rápida dos sintomas• Febre persistente (>2 sem), mesmo com
ATB
Staphylococcus aureus
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CASO CLÍNICO
PNEUMONIAS BACTERIANAS
PADRÃO RADIOGRÁFICO• Rápida progressão de broncopneumonia
para derrame ou piopneumotórax• Derrame pleural em 50% casos• Pneumatoceles em 30% casos• Pode haver formação de abscesso
pulmonar
• Radiografias de tórax seriadas
Staphylococcus aureus
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CASO CLÍNICO
PNEUMONIAS BACTERIANAS
TRATAMENTO• Antibioticoterapia
Oxacilina, cefalotina, cefazolina Seqüencial oral: cefalexina, clindamicina
• Drenagem pleural ou de coleção purulenta
• Oxigênio
Staphylococcus aureus
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CASO CLÍNICO
PNEUMONIAS BACTERIANAS
• Causa freqüente de infecção bacterian grave em lactentes não vacinados
• Precedido por infecção nasofaríngea• Atualmente rara pelo tipo b
(vacinação) Quando ocorre, cepas não encapsuladas
Haemophilus influenzae
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CASO CLÍNICO
PNEUMONIAS BACTERIANAS
• Quadro clínico insidioso, durando vários dias
• Padrão radiológico Não há típico Geralmente tipo lobar Pode cursar com empiema
• Complicações são freqüentes (< 2 anos) Bacteremia, pericardite, celulite, empiema,
meningite, pioartrose
Haemophilus influenzae
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CASO CLÍNICO
PNEUMONIAS BACTERIANAS
• Tratamento Ampicilina Pode ser usado ceftriaxona ou
cefuroxima (empírico) Manter por 10 a 14 dias
Haemophilus influenzae
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CASO CLÍNICO
PNEUMONIAS BACTERIANAS
• Principal responsável em crianças e adolescentes
• Relacionado à idade e ao quadro imune do paciente
• A infecção não é muito contagiosa Propagação de gotículas da via respiratória Incubação de 1-3 semanas
• Indutor comum de sibilância em asmáticos
Mycoplasma pneumoniae
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CASO CLÍNICO
PNEUMONIAS BACTERIANAS
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS• Síndrome de broncopneumonia
Início gradual de cefaléia, mal-estar, febre, rinorréia, dor de garganta
Progressão dos sintomas respiratórios baixos com rouquidão e tosse
Piora nas 2 primeiras semanas e remissão gradual dentro de 3 a 4 semanas
Mycoplasma pneumoniae
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CASO CLÍNICO
PNEUMONIAS BACTERIANAS
PADRÃO RADIOGRÁFICO• Inespecífico
Geralmente, intersticial ou broncopulmonar
Mais comum em lobos inferiores Pode ser unilateral
TRATAMENTO Azitromicina, claritromicina, eritromicina
Mycoplasma pneumoniae
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CASO CLÍNICO
Obrigada!!!