Caso Clinico: Trombocitopenia

Danilo Naves Guilherme Carvalho

Coordenação: Elisa de Carvalhowww.paulomargotto.com.br

Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF

Admissão: RBS 13 anos Sexo feminino Cor parda Natural e procedente: Santo Izideno – BA

Queixa Principal: Manchas escuras nas pernas há aproximadamente 4

meses

Admissão: HDA: Pai relata a história. Há aproximadamente

4 meses paciente iniciou quadro de manchas equimóticas em MMII intermitentes, sangramento gengival após escovação e hiporexia. Afirma ainda dor hipogástrica de moderada intensidade e intermitente. Relata emagrecimento de aproximadamente 2Kg nos últimos 2 meses. Nega febre, disúria e alterações do hábito intestinal. Veio para este hospital encaminhada de Luis Eduardo Magalhães – BA, onde segundo o pai realizou um exame de sangue do qual veio com alteração.

Admissão: Revisão de Sistemas: Sem demais achados Antecedentes pessoais:

Mãe G7P6A0; fez pré-natal; gestação sem intercorrências; RNT; parto normal; aleitamento materno exclusivo por 6 meses

História Patológica Pregressa: Sarampo aos 4 anos; 1 internação anterior por dor abdominal (pai desconhece a causa e a

data) Nega uso regular de medicação Vacinação completa (sic) Sem atraso neuropsicomtor

História Patológica Familiar: Tia falecida por complicações do Diabetes mellitus Avó falecida por CA do SNC

Admissão: Hábitos de vida e condições sócio-econômicas:

Reside em casa própria de alvenaria, com 5 cômodos e onde moram 8 pessoas.

Água proveniente de mina Fossa asséptica Sem renda familiar atualmente Possui um gato Pai tabagista (1 carteira de cigarro/dia) e etilista (2 doses de

destilados/dia)

Admissão: Ao Exame:

BEG, ativa, reativa, anictérica, acianótica, hidratada, hipocorada +/4+, afebril ao toque.

Linfonodos: Palpáveis em região inguinal bilateral, indolores, de consistência fibroblástica e móveis e de linfonodo submandibular à direita, de 1,5cm móvel, fibroelástico e indolor.

Pele: Presença de manchas equimóticas em MMII, MMSS e em região lombosacra

Cavidade oral: Dentes cariados ACV: Precórdio calmo, RCR em 2 Tempos, sem sopros AR: Tórax simétrico, MV fisiológico sem ruídos adventícios Abdômen: Plano, RHA+, normotenso, indolor a palpação, ausência de

visceromegalias e/ou tumorações palpáveis. Extremidades: Ausência de edemas, PC < 2 segundos

Série vermelha13/03 20/03 22/03 26/03 28/03

HM 4,03 3,86 4,06 4,10 4,10HG 10,6 10,5 10,9 10,5 11,2HT 33,1 32,3 34,2 33,9 34,9VCM 82,0 83,7 82,8HCM 26,2 26,8 25,6CHCM 31,9 32,0 30,9PLAQ 24.000 19.000 12.000 22.000 14.000LEUC 3.900 5000 5.100 4.900 8.100VHS 30

Série branca

13/03 20/03 22/03Leucócitos 3.900 5.000 5.100Segmentados 33 % 30 % 75 %Bastões 00 % 02 % 02 %Linfócitos 53 % 62 % 41 %Monócitos 07 % 01 % 02 %Eosinófilos 07 % 05 % 00 %

Provas de Hemostasia13/03 22/03

Tempo de sangramento

6` 30``

Tempo de coagulação 7`Retração do coágulo TotalProva do laço NegativaTAP 14,4`` / 84 %INR 1,15TTPA 38``

EAS13/03 23/03 28/03

Densidade 1025 1010 1015PH 5.0 6.0 7.5Proteínas Ausentes Ausentes AusentesGlicose Ausente Ausente AusenteNitrito Negativo Negativo NegativoHemoglobina Traços Traços TraçosCélulas Raras 12 / campo 03 / campoPiócitos 03 / campo 01 / campo RarosHemácias Ausentes 02 / campo 01 / campoFlora + Escassa Escassa

Bioquímica (20/03)

Glicose 110Uréia 32Creatinina FRCálcio ion. 9,8

TGO 22TGP 05

Na 138K 4,1Cl 104LDH 522Proteínas 7,4Albumina 4,2

Mielograma (26/03): sem alterações

Achados Significativos:

Hemorragia gengival

Equimoses

Plaquetopenia

Distúrbios da Hemostasia Primária

Discussão:

Plaquetas Sangüíneas: Células anucleadas em forma de disco, com 2 a 4 mm

de diâmetro Formadas na medula óssea através dos

megacariócitos: Sob ação da trombopoetina; Amadurecem através de replicações nucleares dentro de um

citoplasma comum (endomitose); Citoplasma torna-se demarcado em subunidades plaquetárias

liberadas pelos sinusóides medulares; Sintetizam o fator von Willebrand (vWF)

Discussão:

Plaquetas Sangüíneas: Normalmente 3 a 10 megacariócitos são encontrados

nos esfregaços de medula óssea Cada megacariócito produz em torno de 1.000 a 3.000

plaquetas As plaquetas circulam por 9 a 10 dias 1/3 encontra-se no baço Sangue periférico encontra-se em torno de 150.000 a

300.000 /µL

Discussão:Ativação Plaquetária:

1. A quebra de continuidade endotelial expõe a matriz subendotelial;2. O vWF em vigência de grande cisalhamento liga-se ao receptor

plaquetário GPIB e este complexo adere-se ao endotélio;3. As GPIIB/IIIA tornam possível a adesão plaqueta-plaqueta;4. Morfologicamente as plaquetas aderidas se tornam em esferas

favorecendo a adesão no sitio da lesão e a formação do trombo (hemostasia primária);

5. Liberação de grânulos contendo fibrinogênio, vWF, fatores de crescimento, ADP, Ca e serotonina e sintetiza Troboxano A2;

6. Recrutando plaquetas adicionais e permitindo ativação de cofatores e enzimas do sistema de coagulação (hemostasia secundária).

Discussão:

Plaquetopenia: Provoca distúrbios da hemostasia primária:

Caracterizado pelo prolongamento do tempo de sangramento;

Aparecimento de petéquias e púrpuras.

Distúrbios da hemostasia secundária: Hemartroses e hematomas musculares

Discussão:

Correlação entre contagem plaquetária e sintomas:

> 100.000 Não apresenta sangramento anormal

50.000 a 100.000 sangramento em grandes cirurgias

20.000 a 50.000 Traumatismos pequenos, hemorragias espontâneas raras

10.000 a 20.000 Sangramento espontâneo

< 10.000 Alto risco de hemorragia grave

Discussão:

Plaquetopenia: História:

Gengivorragia é um sintoma comum, podendo ser espontâneo ou após escovação dentária

Sintoma freqüente em mulheres: menorragia Hemoptise, melena, hematemese, hematuria,

hematoquesia raramente são sintomas inicias de distúrbios da hemostasia primária.

Verificar o uso de medicações que podem acentuar os sintomas como o AAS

Aparecimento de equimoses sem traumas prévios

Discussão: Plaquetopenia:

O achado de petéquias (lesões hemorrágicas <2mm) e equimoses(lesões hemorrágicas 0.2-1cm) são freqüentes

A púrpura não é palpável (ao contrário das púrpuras das vasculites)

Inicialmente as púrpuras tendem a se formarem em áreas de intensa pressão venosa (pernas)

Podem aparecer após o uso de um esfigmomanometro

Distúrbios que levam a plaquetopenia

Distúrbios associados a trombocitopenia (sangue periférico)

LES: Paciente possui apenas 1 critério diagnóstico (Hematológico)

Poliarterite nodosa: Não possui critério diagnóstico

Distúrbios associados a trombocitopenia (medula óssea)

Púrpura Trombocitopênica Idiopática

Introdução A P.T.I. é a doença hemorrágica mais comum

da infância Igual incidência em ambos os sexos na faixa

pediátrica e maior incidência no sexo feminino 3:1 em adultos

Maior freqüência entre 2 a 4 anos e na quarta década

Freqüência: 3-10 casos / ano / 100.000 indivíduos < 16 anos

Fisiopatologia Anticorpos

Complexo Ag-Ac Sensibilização das plaquetas

Impedimento da função das

plaquetas

Aumento da produção de

plaquetas

Destruição acelerada das

plaquetas

Hiperplasia deMegacariócitos Trombocitopeni

a

HEMOSTASIA

DEFICIENTE

Classificação Aguda:

Corresponde de 80% a 90% dos casos Mais freqüente na idade pediátrica Ocorre recuperação do número de plaquetas em 6

meses Crônica:

Corresponde a 10 a 20% dos casos Plaquetopenia persiste por mais de 6 meses Remissão em 2 a 6 anos em 60% dos casos

História Clínica 80% das vezes é antecedida de uma

infecção viral ou aplicação de uma vacina, 2 a 3 semanas antes das manifestações hemorrágicas

Início súbito com aparecimento de sinais de hemorragia em pele e mucosas, como: petéquias, hematomas, gengivorragia e

epistaxeQuando há evidencias de doenças crônicas,

infecções e desnutrição, deve-se considerar outros diagnósticos.

Exame Físico

Geralmente é normal com exceção dos sinais de hemorragia de pele e mucosa.

Podem ainda estar presentes: Sinais vitais:

Hipertensão e bradicardia podem ser sinais de hemorragia intracraniana

Sistema cardiovascular: Hipofonese de bulhas e turgência de jugular podem sugerir

hemopericárdio

Exame Físico

Abdome: Baço geralmente não palpável Esplenomegalia em adultos exclui o diagnóstico

SNC Sinais focais sugerem hemorragia intracraniana Alterações à fundoscopia, como hemorragias

retinianas, sugerem aumento da pressão intracraniana

Classificação Clínica Tipo A (assintomática/paucissintomática): nenhum

sangramento a poucas petéquias e algumas equimoses, sem hemorragia de mucosas

Tipo B (intermediária): mais petéquias e equimoses; hemorragia de mucosas

Tipo C (grave): hemorragias de retina, intra-craniana, internas graves, choque hemorrágico, risco de vida por sangramento

Exames Laboratoriais

Hemograma:PlaquetopeniaEosinófilos podem estar aumentadosRestante dos parâmetros normais

MielogramaPode haver hiperplasia de megacariócitosRestante dos parâmetros normais

Aspirado de Medula Óssea Não é obrigatoriamente realizado para confirmar

o diagnóstico Quando não realizar:

Criança assintomática, EXCETO pelas manifestações hemorrágicas

Laboratório: Contagem de plaquetas < 50.000/mm³ Hb > 10 g/dl (6 a12 meses de idade) ou > 11 g/dl (1 ano de

idade) Leucócitos > 5.000 /mm³ (6 meses a 6 anos de idade) ou >

4.000 /mm3 (> 6 anos de idade) Contagem de neutrófilos > 1.500 /mm3 (6 meses a 6 anos

de idade) ou > 2.000 /mm3 (> 6 anos de idade)

Aspirado de Medula Óssea Quando realizar:

Suspeita de outro diagnóstico: Plaquetopenia por mais de 2 semanas, sem sinais de recuperação Presença de blastos no sangue periférico; Idade < 6 meses PTI crônica Síndrome de Down TAR (trombocitopenia com agenesia do rádio) Doença cardíaca congênita Manchas café com leite Baixa estatura Alterações ósseas (especialmente dos polegares)

Diagnóstico Trombocitopenia (<100.000/mm³) Presença de anticorpos anti-plaquetas no plasma Aumento do número de megacariócitos na medula

óssea Ausência de sinais e sintomas que sugiram outras

desordens orgânicas que cursam com plaquetopenia

Diagnóstico Diferencial Qualquer forma de apresentação diferente, ou sinais outros que

não hemorragia de pele e mucosa, devem fazer pensar nos diagnósticos diferenciais de plaquetopenia como: leucemia, aplasia de medula óssea, infecções virais, síndromes leucemia, aplasia de medula óssea, infecções virais, síndromes

mielodisplásicasmielodisplásicas Em menores que 1 ano de idade, devem-se sempre afastar

infecções virais, principalmente pelo HIV, CMV, e Epstein BaarHIV, CMV, e Epstein Baar Em adolescentes do sexo feminino devem-se afastar colagenosescolagenoses O diagnóstico é de exclusão, baseado na história clínica, exame

físico e plaquetopenia, observada em hemograma, com ou sem eosinofilia

Tratamento

Princípios do tratamento:Prevenir os sangramentos no sistema

nervoso central (SNC)

Diminuir o sangramento como epistaxe,

hematúria ou no trato gastrintestinal.

Tratamento

Pacientes do grupo A não necessitam de tratamento farmacológico, sendo apenas instituído medidas gerais como:

Restrição temporária às atividades motoras

Evitar alguns procedimentos (extração dentária)

Evitar o uso de algumas drogas (aspirina)

Tratamento Quem deve ser tratado:

Pacientes com plaquetas < 20.000 –30.000/mm³

Pacientes com plaquetas < 50.000/mm³ associado a hemorragia de mucosas ou comorbidades

Pacientes com PTI crônica, com contagem, plaquetária < 10.000 e ou sangramento ativo e ou hemorragia em mucosa e ou sinais neurológicos

Tratamento

Corticóides – ação esperada:

aumentam a estabilidade vascular

aumentam a sobrevida das plaquetas

diminuição da produção de anticorpos

diminuição do clearence de plaquetas opsonizadas

Tratamento Corticóides – doses:

Dose convencional: 2 mg/kg/dia ou 60 mg/m²/dia de prednisona, por 14 dias, retirada gradual em 1 semana e interrupção com 21 dias. Dose máxima = 80 mg/dia

Alta dose de corticóide oral: 4 mg/kg/dia de prednisona, em 3 doses, durante 7 dias, redução de 50% na segunda semana , regressão até 21 dias. Dose máxima: 180 mg/dia na primeira semana

Metilprednisolona (pulsoterapia): 15-30 mg/kg em infusão de 30-60 minutos, por 3 dias. Dose máxima: 1 g/dia

Tratamento

Corticóides – efeitos colaterais: Fascies cushingóide Psicose Retenção de fluído Hiperglicemia Hipertensão Catarata Pseudotumor cerebral Osteoporose Retardo do crescimento

Tratamento

Imunoglobulina (IVIG) – mecanismo de ação:possivelmente envolve a ocupação de

receptores Fc dos macrófagos, impedindo a

ligação das plaquetas sensibilizadas às

células do sistema reticuloendotelial

Tratamento

Imunoglobulina (IVIG) – doses:0,8 g/kg de IVIG dose únicaA dose de 0,8 g/kg atinge os mesmos

resultados esperados que a dose de 400 mg/kg/dia por 5 dias, custa menos e pode ter menos efeitos colaterais

Tratamento

Imunoglobulina (IVIG) – efeitos colaterais:Ocorre em 15-75% dos pacientesGeralmente leves, incluindo cefaléia, dor

lombar, náusea, febreComplicações raras incluem meningite

asséptica, hemólise alo-imune, infecção por hepatite C, síndrome hemolítico-urêmica

Tratamento

Imunoglobulina ANTI-D:Para crianças Rh positivoBloqueio dos receptores Fc das células

retículoendoteliaisAumento do n° de plaquetas 48 horas apósCausa anemia hemolítica transitória

Tratamento

Esplenectomia – indicações:

Duração > 1 ano (no mínimo)

Plaquetas < 10.000/mm³ (3-12 anos de idade) ou <

10 – 30.000/mm³ (8-12 anos)

Tratamento prévio (corticóide, IVIG ou anti-D) com

respostas apenas transitórias

Tratamento

Esplenectomia:Melhora a contagem de plaquetas em 70%

dos pacientes Induz remissão mantida em

aproximadamente 60%Contagem de plaquetas aumenta em 1 – 2

semanas

Tratamento

Esplenectomia – efeitos adversos:

Aumento do risco de infecções, principalmente por bactérias encapsuladas

Tratamento Falha pós esplenectomia:

Medicamentos de ação rápida: Vincristina, vimblastina, colchicina

Medicamentos de ação lenta: Azatioprina, ciclofosfamida, ciclosporina, danazol,

ciclofosfamida + prednisona + etoposídeo, ácido ascórbico, dapsona, interferon-alfa

Rituximab: Droga de uso recente ( 4ª linha) 375 mg/m2 por semana. 4 doses, antes de considerar a

esplenectomia