Paciente de 44 aos que tiene dificultades para leer el peridico. No trae sus lentes.AVsc: 20/200. AORx. objetiva: -2.50 x -0.25 a 90 OD -2.50 x -0.25 a 90 OI2 X y 0.5 H para lejos4 X pcAnlisis: Evaluar visin de cerca porque le cuesta leer el peridico. Paciente prsbita y astigmata miope. Paciente de 44 aos que por su edad se puede decir que es prsbita, pero a su vez el paciente tiene potencia esfrica negativa, tiene poco astigmatismo, y fijndose en los datos se concluye que el paciente es prsbita. Est bien compensado para lejos, no tiene sntomas. Fijndose solo en los datos es un paciente prsbita. Tentativamente puede tener un +1 o +1.50 de presbicia. Si se le pone un +1 la rx de cerca quedara -1.50. Los pacientes prsbitas a medida que van avanzando en edad se van haciendo ms exoforicos en cerca. Todos los pacientes a medida que van envejeciendo se vuelven ms exoforicos, algunos en mayor medida que en otros. Esto sucede porque el paciente va perdiendo capacidad acomodativa. Si se sabe que se va poniendo ms exoforico, se debera ver si es exoforia esta compensada o no y si la dificultad de leer el peridico es propio de los sntomas del prsbita o tiene que ver con la foria que est ah y que est teniendo problemas de convergencia. Con estos valores del paciente, la idea es saber el estado de la visin binocular sobre todo en prsbitas, se tiene que saber su estado cuando se le coloque la graduacin que necesita, se tiene que cuestionar cual es la razn para la mala visin de cerca del paciente. Esta paciente miope ocupe los lentes todos los das a todas las distancias?. El paciente miope a medida que va avanzando la edad (hacindose ms prsbita) debera ir alejando su punto prximo, a lo mejor se le pueden solucionar los sntomas cuando se saca las gafas cuando lea. Por esto se tienen 2 posibilidades: se le da un bifocal o que cuando lea puntualmente el peridico se saque los lentes. Se tiene que saber si el paciente necesita gafas para leer siempre el peridico o solo para ciertas ocasiones.El tratamiento para este paciente es darle la adicin necesaria para visin prxima a las gafas actuales o decirle al paciente que se quite las gafas y lea sin ellas siempre y cuando se sepan las demandas ocupacionales del paciente, si el paciente tiene altas demandas ocupacionales se le da una adicin. Los valores de las forias estn estipulados pero no tienen mayor relevancia.El tratamiento final ser un -1.50 x -0.25 a 90 para cerca, si se le da gafas se le da adicin de +1 y su refraccin para lejos que es un -2.50, esto si tiene alta demanda para cerca. Sino se saca sus gafas para leer cuando lo haga puntualmente.Segundo casoUn trabajador de una fbrica de zapatos de 52 aos tiene vrtigos moderados que se exacerban cuando lea o trabajaba con su mquina, el piensa que todo es causa de la visin, no ha cambiado sus cristales hace 5 aos. Va a la consulta y se le explica que sus sntomas son debidos a que necesita usar gafas bifocales, sin embargo estas gafas le produjeron un aumento de sus sntomas. Vuelve a la consulta y le dicen que tiene que acostumbrarse a los bifocales.AVsc: 20/40 AORx: +1.25 x -0.25 a 90 OD +1.25 esf OI ADD: +23 X y 3 Hd plGafas en uso: +1.25 ODI ADD: +2Anlisis: Lo que est usando el paciente con lo que se encontr en la refraccin no tiene mayor diferencia. Hay un 0.25 de astigmatismo que no tiene en las gafas de uso que puede que ni siquiera sea de gran diferencia. De donde vienen los vrtigos. La refraccin que est usando no esta mala, pero insiste en que ve mal y que ve peor con los bifocales. Normalmente los pacientes no deberan tener forias verticales, cuando mucho muy bajas. De cerca est ocupando potencia de +3, se suma lejos y cerca, por lo que en cerca hay una alta demanda acomodativa de convergencia. Cuando el paciente usa bifocales tiene una demanda en sentido vertical porque el paciente tiene que bajar la mirada, no tiene que bajar la cabeza. Tiene que mirar hacia abajo y converger. Por lo que este paciente tiene problemas de forias verticales, para cerca esto se dispara y le produce mareos al paciente. Darle bifocal fue lo peor, porque si ya estaba mal con gafas por separado con los bifocales fue peor. Los sntomas se acrecientan cuando usa visin de cerca que es cuando lee o trabaja en la mquina de cerca. Con un monofocal el paciente puede bajar la mirada y tiene solo la demanda de convergencia y acomodacin, por lo tanto los sntomas no se acrecientan. Si se le pone un bifocal o multifocal tiene mucha demanda visual adems de bajar la mirada y por eso aumenta los sntomas del paciente.El tratamiento para este paciente es darle los lentes por separado y para eliminar el vrtigo se le da prismas. Al encontrar la hiperforia derecha se debi haber revisado todas las posiciones, en cerca aumenta la hiperforia, la sensacin de diplopa es muy grande. Al examinar al paciente se descubre que tiene una paresia del oblicuo superior derecho, al encontrar la hiperforia se debi haber estudiado el origen. El origen de los vrtigos no es un problema visual, se pens que era un problema con las gafas, pero no era un problema de gafas sino que era binocular. Si haba que acoplar valores prismticos a las gafas era otra cosa.Tercer casoUna nia de 3 aos que desde hace 8 meses le apareci una endotropia en visin lejana y prxima de 10. Ha sido enviada a examen refractivo producto de la endotropia, no por sntomas.Rx con atropina: +2.50 OD -3.50 x -2.50 a 0 OIAnlisis: Falta AV, EE, fijacin. No sale en que ojo se da la desviacin. No se sabe si la refraccin est bien hecha porque no tiene la AV. La hipermetropa del OD puede o no existir. Los nios de 3 aos son levemente hipermtropes, cuando mucho 1 dp. El paciente en su OD es hipermtrope y en el OI es miope aunque no debera ser miope. La diferencia de refraccin entre un ojo y otro genera una incapacidad en el paciente de poder fusionar una imagen con respecto a la otra, hay una aniseiconia muy grande en donde una imagen es muy grande y la otra es muy chica y esto genera una endotropia que no est dentro de los valores normales que se puede encontrar dentro de un tipo acomodativo, porque las de tipo acomodativo son de hipermtropes puros pero no de miopes. Esto debera ser concordante en el EE.Si el paciente estuviera bien compensado no tendra tanta demanda visual binocularmente y la endotropia bajara mucho o casi no sera percibida para ciertas tareas. La solucin es encontrar la mejor compensacin de tipo refractivo, si se encuentra la mejor solucin refractiva es posible que se solucione completa o parcialmente esa endotropia. Por lo general se compensa el ojo hipermtrope completamente y el OI se compensa parcialmente. En el OI el astigmatismo se compensa completa o casi completamente, se parcializa la parte esfrica y se baja la potencia de la esfera negativa por 2 motivos: se sacrifica agudeza visual pero se elimina la endotropia. Si se pone toda la esfera negativa probablemente el paciente vea 1 monocularmente, pero binocularmente es fatal. Para lejos usa un ojo y para cerca ocupa el otro ojo. Si se deja emtrope al paciente se le va a generar una aniseiconia muy grande y la endotropia acomodativa va a seguir. Tiene demanda acomodativa de lejos y el otro no ve bien, de cerca tiene demanda acomodativa por un ojo y por el otro relativamente buena visin. Cuando se mira por un lente positivo se ve grande y por uno negativo se ven ms pequeos por lo que las imgenes en este paciente si se deja emtrope no son concordantes, en los 2 ojos la imagen estar en la retina pero son de tamaos muy diferentes entre s.El ojo hipermtrope se compensa por completo porque es el responsable de la endotropia, adems se le complementan ejercicios para evitar la ambliopa. Si se le dan completamente la compensacin en los 2 ojos el paciente puede terminar ambliope y elimina eventualmente el ojo que tiene mayor potencia.Como parcializo?. Se trata de dar por lo menos la mitad, se toda la hipermetropa del OD, en el OI todo el cilindro y la mitad de la esfera y adems los ejercicios para la ambliopa. A este paciente se le da esta gafa y se vuelve a evaluar en unos meses ms, y se tiene que evaluar que sucede con la endotropia con las gafas puestas. Quitarse los lentes y ver qu sucede con la endotropia. Una vez visto se deja archivado en la ficha y se cita en 4 o 6 meses para saber cmo ha evolucionado y ver la posibilidad de a lo mejor descubrir un poco esta esfera para mejorar la carga visual manteniendo coherencia con las imgenes. Probablemente nunca llegue a usar las 3 dp pero intenta a los mejor ver la posibilidad de subir ms del 1.50, hay que controlar que no suba pero en general se debiera mantener a lo ms subir 1 dp. Si sube la hipermetropa lo que se tiene que revisar es si todava se mantiene la visin binocular o si se tiene que bajar la parte esfrica.Antimetropia: refracciones opuestas.Cuarto casoMujer de 42 aos se queja de dificultad de visin prxima.AVsc: 20/200 AORx: +4.50 AO ADD: +0.75Anlisis: Paciente hipermtrope y prsbita.A este paciente se le pueden dar las gafas para lejos o para cerca independientes, o bifocales o multifocales segn la ocupacin que tenga. Si se le da un bifocal se le da un +1 para cerca porque no se hacen bifocales con adicin ms baja (lo mnimo es un +1).Quinto casoMujer de 49 aos que se queja de dificultad en visin prxima prolongada, usuaria de bifocales. Tiene 5 BN en cada ojo en visin prxima. Con receta nueva aumenta un poco la esfera, la adicin se mantiene pero el paciente logra ver 20/20 en lejos y cerca, problemas para leer prolongadamente.Anlisis: Este paciente no debera usar prismas en el bifocal por la demanda vergencial que generan los bifocales. Poner prismas en un bifocal es un error sobre todo si el paciente va a leer mucho rato, tiene alta demanda visual en visin prxima. Por esto se recomienda colocar prismas en lentes separados. El bifocal lo puede ocupar sin prismas para cosas espordicas, pero si va a trabajar prolongadamente va a tener que usar prismas en lentes separados.Al paciente se le recomienda que se haga los lentes por separados, se puede hacer bifocales siempre y cuando sean espordicos en visin prxima sin prismas. Si va a usar prismas para cerca que ocupe gafas por separado.Sexto casoMujer de 38 aos se queja de visin borrosa con gafas nuevas y por esto no las usa, le generan dolores de cabeza y nauseas. Descubri que ve mejor con sus antiguas gafas por lo que las volvi a usar, las usaba hace 15 aos. (no dice los dems valores)AVsc: 20/400Anlisis: Este paciente que ve tan mal no va a llegar a ver 1, lo que alcanza a ver con la refraccin similar a las nuevas es 20/30. Con las antiguas gafas ve menos como 20/100 app, que no le dan dolores de cabeza ni nauseas. Mejor que sin nada pero peor que las nuevas. La diferencia entre las antiguas y nuevas gafas son el cilindro y la esfera. El aumento que le dieron en las gafas de hace 15 aos atrs le ayudaban pero con el paso del tiempo ha ido empeorando. Le dieron toda la graduacin de golpe, le aumentaron el cilindro y la esfera, es lo que ella necesita y puede que mejore el 20/30 con esta graduacin.Lo que se puede hacer con este paciente es darle de a poco la graduacin. Se le da la mitad de la esfera o 1 dp de la parte esfrica y se sube un poco ms el cilindro pero no se le da todo. Va a mejorar de lo que ve con sus gafas actuales. Se deja unos 4 o 5 meses y se reevala, al reevaluarlo se le puede subir un poco ms la graduacin. Esto pasa cuando hay pacientes que no han ocupado gafas despus de harto tiempo. Esto estimula la retina del paciente y puede que mejore una lnea.Sptimo casoUn varn de 19 aos que lo han rechazado porque quiere ser maquinista por tener mala visin. Jams ha usado gafas, no se queja de cefaleas, no es lector y no hace muchas actividades que demanden una alta demanda visual. Se dio cuenta que tena mala visin cuando dio los exmenes para manejar un tren y se lo rechazaron, con esto se dio cuenta de que algo pasa con su visin. AVsc: 20/100Rx: +4.50 x -3.50 a 90 OD +4.50 x -3.50 a 90 OI AVcc: 20/309 E sc pl3 E cc pl3 E sc pcO cc pcSe parte de a poco. No tiene cefaleas pero debe leer psimo y adems tiene endoforia descompensadas (endoforias acomodativas) porque con las compensaciones baja bastante.Se compensa completo si lo tolera si no de a poco. Si se opta dar de a poco es por la parte esfrica y la parte cilndrica se da completo, los pacientes tienen tendencia a tolerar por completo los cilindros inversos (a 90) ms que los horizontales (a 0).