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Page 1: Caso Clínico 1 - Hospital de Vall d'Hebron€¦ · Caso Clínico 1 Con los diagnósticos de Traqueobronquitis e insuficiencia respiratoria se inicia amoxicilina-clavulánico. Al
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Caso Clínico 1 Paciente mujer de 54 años, sin alergias medicamentosas. Ex-fumadora. Con antecedentes patológicos :

HTA DM tipo 2 Dislipemia Cardiopatía isquémica. By-pass coronario en 2011 (FE 63%).

Ingresa por disnea progresiva, tos y expectoración mucopurulenta. A su llegada a urgencias destaca taquipnea, importante trabajo respiratorio y acidosis

respiratoria decidiéndose IOT+VM e ingresa en UCI. Rx tórax sin condensación. Analítica: Gluc 182 mg/dL, Cr 1,98 mg/dL, Na 141 mmoL/L, K 4,36 mmoL/L, Cl 106,4

mmol/L, Ácido láctico 1,6 mmol/l, GOT 10 UI/I, PCR 1 mg/dl, Hb 11 g/dl, Leucocitos 6,73x103/uL (88%N, 9,8% L, 1,8%M), Plaq 157.000/uL, TP 67%, GSA (0,4/PEEP 8) pH 7.54, pCO2 34 mmHg, HCO3 29.1 mmol/l, pO2 63 mmHg, Sat O2 94%.

Estable hemodinámicamente sin drogas, en CMVA 0.4 / PEEP 8, sedoanalgesiada con midazolam y morfina.

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Caso Clínico 1 Con los diagnósticos de Traqueobronquitis e insuficiencia respiratoria se inicia amoxicilina-

clavulánico.

Al tercer día de ingreso en el contexto de weaning presenta edema agudo de pulmón que requiere inicio de nitroglicerina y balance negativo con furosemida

Al sexto día de ingreso presenta fiebre de 38ºC, taquicardia, desadaptación VM e hipotensión, necesidad de inicio de noradrenalina. Secreciones abundantes y mucopurulentas (BAS del día de ingreso negativo)

Rx tórax aparición de condensación en LID.

Necesidad de aumento FiO2 0,6/PEEP 10. Se recoge nuevo cultivo de BAS, cambio de vías y hemocultivos.

Se inicia cobertura con piperacilina/tazobactam.

Analítica destaca aumento de leucocitos 28.000/uL, PCR 25 mg/dl y ácido láctico de 3,5 mmol/l.

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Caso Clínico 1

A las 24 horas mejoría clínica con descenso de noradrenalina hasta su retirada

Microbiología: 4 frascos de hemocultivos positivos a BGN y Gram del BAS positivo a BGN.

A las 72 horas del cuadro agudo informan como cultivos positivos en: punta de CVC con crecimiento de > 15 ufc/ml, frotis piel y conexión

positivos a Enterobacter aerogenes, 4 frascos HC positivos a Enterobacter aerogenes BAS de >106 ufc/ml de Enterobacter aerogenes.

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Caso Clínico 1

¿Qué infecciones considerarías como diagnóstico? a) Bacteriemia secundaria a neumonía asociada a ventilación

mecánica b) Bacteriemia relacionada con catéter venoso central c) Infección de catéter d) a y b e) a y c

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N =70

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Caso Clínico 2 Paciente de 73 años con los AP de EPOC, HTA y Diabetes. Ingresa en UCI por insuficiencia respiratoria hipercápnica en el contexto de neumonía neumocócica

diagnosticada por antigenuria positiva en orina.

Constan previos ingresos por Pseudomonas aeruginosa MR y un frotis anal de 1 mes antes del ingreso también positivo a P. aeruginosa MR.

En el momento del ingreso se recoge frotis anal que fue positivo a P. aeruginosa R a ceftazidima, cefepime, ciprofloxacino y aztreonam.

A la semana de su ingreso en UCI empeoramiento clínico con fiebre y aumento de reactantes de

fase aguda y aparición de un nuevo infiltrado radiológico. La paciente requiere IOT y conexión a VM. Se obtienen 2 hemocultivos, y broncoaspirado y se amplia cobertura a

piperacilina/tazobactam.

Posteriomente se obtienene los resultados de los cultivos, BAS positivo con >106 P. aeruginosa R a ceftazidima, cefepime, ciprofloxacino y aztreonam, y 2 hemocultivos negativos.

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Caso Clínico 2 En el apartado en el que se recoge COLONIZACIÓN/INFECCIÓN,

¿Qué rellenarías en el registro?

a) Colonización previa por Pseudomonas aeruginosa multirresistente localización rectal. Se prioriza la colonización previa al ingreso en UCI frente a la infección adquirida en UCI

a) Infección por Pseudomonas aeruginosa multirresistente durante el ingreso en UCI localización respiratorio. Se prioriza la infección de UCI frente a la colonización previa.

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Caso Clínico 3

Paciente de 65 años con los AP de EPOC, HTA y Diabetes. Ingresa en UCI por insuficiencia respiratoria hipercápnica en el contexto de neumonía

neumocócica por antigenuria positiva. En el momento del ingreso se recoge frotis anal que fue negativo. A la semana de su ingreso en UCI empeoramiento clínico con fiebre y aumento de

reactantes de fase aguda y aparición de un nuevo infiltrado radiologico. La paciente requiere IOT y conexión a VM y se obtienen 2 hemocultivos, bronscoaspirado, frotis

anal y se amplia cobertura a piperacilina/tazobactam. Posteriomente se obtienen los resultados de dichos cultivos:

BAS positivo con >106 P. aeruginosa R a ceftazidima, cefepime, ciprofloxacino y aztreonam

2 hemocultivos positivos misma P. aeruginosa frotis anal positivo a la misma P. aeruginosa.

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Caso Clínico 3

En el apartado en el que se recoge COLONIZACIÓN/INFECCIÓN ¿Qué rellenarías en el registro?

a) La infección se prioriza sobre la colonización. Infección por Pseudomonas aeruginosa multiresistente durante el ingreso en UCI localización sangre. Sólo se incluye un foco y siempre se debe priorizar los hemocultivos a la hora de rellenar

b) La infección se prioriza sobre la colonización. Infección por Pseudomonas aeruginosa multiresistente durante el ingreso en UCI localización respiratorio. Sólo se incluye un foco y se prioriza el foco primario de la infección a la hora de rellenar

c) Colonización por Pseudomonas aeruginosa multiresistente durante el ingreso localización rectal. La colonización se prioriza sobre la infección

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Caso Clínico 4 Paciente de 54 años que ingresó en UCI en el postoperatorio inmediato de trasplante

bipulmonar, complicado con accidente vascular isquémico perioperatorio y paresia diafragmática que han retrasado el destete de la ventilación mecánica.

En el día 21 de postoperatorio la paciente se halla ventilada mecánicamente (portadora de traqueostomia), es portadora de un catéter venoso central en subclavia derecha (15 días desde la inserción) y sonda uretral desde el ingreso.

La paciente presenta de forma brusca escalofríos francos con fiebre (Tª axilar > 38ºC) con taquicardia 120/min e hipotensión 80/50 mmHg que se recupera con 500 ml de ringer lactato EV. Se tomaron hemocultivos, cultivo de AT, sedimento y urocultivo. Se cambió el catéter venoso central y se cultivó la punta. La radiología de tórax de comprobación del mismo no objetivo cambios a nivel del parénquima pulmonar respecto estudio radiológico previo tomado 48 antes. Se inició tratamiento con piperacilina-tazobactam y se administró 1 dosis de vancomicina con el recambio de catéter.

La paciente quedó afebril y hemodinámicamente estable, sin alteraciones del intercambio gaseoso ni incremento o cambio de características de las secreciones respiratorias. El sedimento de orina mostró 45 leucocitos /mL. En la analítica destacaba 12.000 leucocitos/ µL, (previa 24 horas antes 3.400)

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Caso Clínico 4 ¿Cuál de las siguientes afirmaciones le parece falsa? a) Una infección respiratoria asociada a ventilación mecánica parece poco

probable puesto que la paciente no presenta clínica respiratoria, ni hay cambios en la Rx.tórax.

b) Se puede establecer el diagnóstico de infección relacionada con el catéter vascular puesto que la paciente se ha quedado asintomática tras la retirada del mismo.

c) La paciente puede tener una ITU relacionada con la sonda uretral, puesto que tiene un sedimento patológico. Pero para confirmarlo se necesita el aislamiento de un uropatógeno ( > 105 ufc/mL) en el urocultivo, y excluir otros focos de la infección

d) La paciente puede tener una infección no relacionada con los dispositivos e) La fiebre puede ser de causa no infecciosa

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Caco Clínico 4 A las 24-48 horas se reciben los resultados microbiológicos:

Hemocultivos 4/4 Enterococcus faecalis Urocultivo > 105 ufc/mL Enterococcus faecalis, Punta de catéter venoso (Maki), 5 ufc Staphylococcus

plasmocoagulasa negativo Aspirado traqueal. Escasas colonias de Enterococcus faecalis

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Caso clínico 4 ¿Qué infección considera ha sido al responsable de

la clínica de la paciente?

a) Traqueobronquitis por E. faecalis b) Bacteriemia secundaria a ITU relacionada con sonda uretral c) Bacteriemia relacionada con el catéter d) Neumonía relacionada con ventilación mecánica e) Mediastinitis por fallo del implante

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Caso Clínico 5 Paciente de 46 años de edad con antecedentes de uso de drogas por vía

parenteral de los 25 a los 30 años, fumadora de 20 cig/día, infección por HIV con tratamiento y buen control (CD4 400), VHC sin hepatopatía.

Consulta a urgencias por insuficiencia respiratoria aguda con clínica previa de 72 horas de evolución consistente en fiebre, rinorrea y tos seca sin expectoración motivo por el cual fue tratada ambulatoriamente con levofloxacino. En urgencias fue intubada por insuficiencia respiratoria mixta hipoxémica-hipercápnica en el contexto de broncoespasmo. La analítica mostraba leucocitosis de 11.000/ uL con linfopenia. Frotis nasal negativo para Gripe A y B, positivo para VRS.

Ingresa en UCI, se practica FBS y se obtienen muestras para BAS y BAL, se

cursan hemocultivos. Se inicia tratamiento antimicrobiano empírico con cefepime y azitromicina y tratamiento broncodilatador.

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Caso Clínico 5 Resultados de BAS y BAL

Cultivo aerobio, PCR P. jiroveci , Gripe A y B, , Legionella, Mycoplasma, Clamidea y TBC negativos Cultivo hongos negativo, galactomanano BAL negativo PCR VRS positiva

Hemocultivos. Negativos

Evolución clínica. Mejoría progresiva del broncoespasmo, afebril, pudiendo ser extubada a los 4 días de ingreso, requiriendo

oxigenoterapia de alto flujo 40 L/min con FiO2 0,5 A las 36 horas postextubación, tos poco productiva, broncoplegia, febrícula (37,5ºC), 6.500 leucocitos en la

analítica e incremento progresivo de los requerimientos de oxigeno hasta FiO2 1 requiriendo reintubación. Se practicó cultivo de secreciones bronquiales purulentas postintubación donde se aislaron 106 ufc/mL de K.

pneumoniae (BLEE). La radiología de tórax no mostraba cambios respecto la previa. Excepto signos de atelectasia en base pulmonar izquierda. La FiO2 se pudo disminuir a 0,3 después de la intubación, quedando apirética, sin leucocitosis y sin requerir soporte vasoactivo

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Caso Clínico 5 ¿Con cuál de las siguientes afirmaciones está de acuerdo? a) La infección respiratoria de la paciente no puede considerarse asociada a la

ventilación mecánica puesto que la paciente no se hallaba ventilada en el momento de producirse la misma

b) La paciente ha presentado una traqueobronquitis asociada a la ventilación mecánica puesto que no presenta criterios clínicos ni radiológicos para poder establecer el diagnóstico de neumonía

c) La paciente tiene una neumonía asociada a la ventilación mecánica (N2) ya que tiene un aislamiento de un patógeno respiratorio en un cultivo cuantitativo con un punto de corte de 106 ufc/mL

d) Se trata simplemente de una colonización del tracto respiratorio inferior e) Es imprescindible realizar más exploraciones para confirmar o descartar

neumonia asociada a la ventilación mecánica

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Caso Clínico 6 Paciente de 69 años de edad ingresado procedente de

reanimación postquirúrgica en el día 15 de postoperatorio de deshicencia de sutura de anastomosis colorectal por neoplasia de sigma.

Postoperatorio inmediato con shock séptico secundario a peritonitis disfusa, con insuficiencia renal, coagulopatia y SDRA.

Ingresa ventilado mecánicamente (traqueostomia), portador de catéter venoso central (subclavia), catéter de doble luz (Mahurkar) femoral.

Tratamiento antimicrobiano con amoxicilina-clavulánico Afebril, 10.300 leucocitos/ µL, Aislamiento en pus peritoneal. E.coli. E faecalis

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Caso Clínico 6 A los 5 días de ingreso. Pico febril 38ºC, con leucocitosis

12.400 y salida de material purulento por la parte inferior de la laparotomia media

No cambios en las caracteristicas y calidad de las secreciones respiratorias

No cambios radiológicos en Rx. tórax Se cursan cultivos Hemocultivos Cultivo y sedimento de orina Aspirado traqueal Exudado líquido purulento herida quirúrgica

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Caso Clinico 6

Resultados microbiológicos Hemocultivos negativos Urocultivo 105 ufc/mL C. albicans Exudado herida quirúrgica. E faecium, C.albicans AT: E. faecium 104 ufc/mL

Sedimento urinario 8 leucocitos /mL, 2 leucocitos/campo

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Caso clínico 6 ¿Con cuál de las siguientes afirmaciones está más de

acuerdo?

a) La infección que tiene el paciente es una NAV por E. faecium b) El paciente tiene una ITU por Candida albicans c) El paciente tiene una infección de la herida quirúrgica d) El paciente no tiene ninguna infección

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Caso Clínico 7 Paciente varón de 84 años sin alergias medicamentosas,

Antecedentes patológicos:

ACxFA

HTA

Vasculopatía periférica con By-pass femoropoplíteo

Ingresa en UCI por Ictus isquémico hemorrágico como potencial donante de órganos una vez descartado tratamiento neuroquirúrgico.

Al 4º día de ingreso coincidiendo con el diagnóstico de muerte encefálica por DTC destaca importante distensión abdominal y fiebre 38ºC.

Analítica destaca Gluc 145 mg/dL, Cr 0.85 mg/dL, Na 135 mmoL/L, K 3,8 mmoL/L, Cl 104 mmol/L, Ácido láctico 4 mmol/l, GOT 48 UI/I, CK 30, PCR 15 mg/dl, Hb 10 g/dl, Leucocitos 32.000/uL (90%N, 99), Plaq 110.000 uL, TP 55%.

TAC abdominal que informa de leve engrosamiento de colon descendente, con trabeculación de grasa adyacente y líquido libre intrabdominal sugestivo de colitis de etiología inespecífica. Ante el contexto clínico se desestima como donante se habla con la familia y se retira ventilación mecánica.

Postmorten se obtiene el crecimiento de 1 frasco de hemocultivo positivo a Enterococcus faecium, BAS y urocultivos negativos

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Caso Clínico 7

¿Qué infecciones consideraría como diagnóstico? a) Bacteriemia de foco desconocido b) Bacteriemia secundaria a foco abdominal c) Bacteriemia primaria d) No lo considero infección, es una contaminación e) Es una bacteriemia primaria pero no hay que registrarla ya

que el paciente estaba en muerte cerebral

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Caso clínico 8

Paciente de 35 años que ingresa por ingesta farmacológica en el contexto de autolisis requiriendo IOT.

Al cuarto día inicia fiebre 38ºC motivo por el cual se recoge muestra de BAS (secreciones purulentas), orina y hemocultivos.

Se cubre posible broncoaspiración con amoxicilina-clavulánico.

Analítica Gluc 85 mg/dL, Cr 0,54 mg/dL, Na 140 mmoL/L, K 4 mmoL/L, Cl 108 mmol/L, GOT 10 UI/I, PCR 1 mg/dl, Hb 12,5 g/dl, Leucocitos 15,74x103/UI, Plaq 185000 uI, TP 87%.

Rx tórax sin condensación. Buena evolución pudiéndose extubar al 7º día.

El sexto día informan del BAS con >106 de S. aureus, 2 de 4 frascos de HC a S. epidermidis.

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Caso Clínico 8

¿Qué infecciones consideraría como diagnóstico? a) Bacteriemia de foco desconocido b) Traqueobronquitis asociada a ventilación mecánica c) Contaminación del hemocultivo d) a y b e) b y c

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