Caso Clínico 1

Beatriz Farias Cabral de Oliveira

Dados da Paciente - Admissão

ID: MNM, 62 anos, sexo feminino, natural e procedente de Parambu, casada, parda, evangélica, ex-agricultora.

QP: “Operação que eu fiz”

HDA: Paciente Hipertensa há 5 anos, com 2 AVCs prévios (em março de 2009 e março de 2012) com palpitações e dispnéia aos esforços. Foi internada após o 2º AVC no Hospital Waldemar de Alcântara, onde foram diagnosticados FA crônica, estenose mitral, e insuficiência tricúspide importante. Foi transferida para o HUWC para conduta cirúrgica no dia 09/07/2012. Realizou no dia 27/07/2012 valvoplastia mitral e tricúspide e exclusão de aurícula esquerda. Apresentou regressão de cardioplegia em ritmo sinusal, sendo colocado marcapasso atrial. Evoluiu no PO com derrame pericárdico, necessitando de reabordagem cirúgica com colação de dreno. Seguiu com desconforto respiratório e febre sendo iniciado Tazobactan (?) em 28/07. Apresentou no 5º PO edema agudo de pulmão (EAP) sendo reentubada. Apresentou melhora dos padrões respiratórios sendo extubada em 03/08/12. Evoluiu com aumento de leucocitose e PCR, sendo iniciado Vancomicina em 04/08/12. Foi transferida para enfermaria ontem à noite (05/08/12)

HPP: Hipertensa há 5 anos. Nega DM e outras doenças. Nega outras cirurgias. Refere outros 2 internamentos (AVCs vide HDA). Apresenta sequela de AVCs, hemiparesia esquerda e lentificação.

HF: Avô paterno falecido por cardiopatia. Pai de 83 anos é cardiopata e já teve AVC. Mãe de 93 anos com Parkinson e hipertensa.

HPS: Mora em casa de alvenaria com boas condições hidrossanitárias. Mora com 4 pessoas (marido, mãe, filha, e genro). Bebe água tratada e não cria animais.

H ginecológica: G11 A1 P10

IOA: Geral: refere hiporexia; Tórax: refere tosse produtiva com expectoração esverdeada, sem queixas cardíacas; TGI: refere diarréia há 2 dias, pastosa, de coloração esverdeada, de odor forte (4 a 5 episódios por dia); TGU: sem queixas; Neurológico: hemiparesia esquerda;

Exame Físico

Geral: EGB, hipocorada (+/4+), desidratada (+/4+), eupnéica, orientada e cooperativa. PA: 130/90 mmHg, FC: 90bpm

AC: Ritmo irregular em 2T, BNF, s/sopros.

AP: MVU diminuído em base de HTE, roncos difusos inspiratórios em campo pulmonar anterior.

Abdome: RHA +, globoso por adiposidade, flácido, indolor à palpação, não palpei VCM.

Extremidades: ppp, sem edema e cianose.

PAS MMII: 120 mmHG.

Neurológico: Déficit motor em hemicorpo E (grau 3 em motricidade).

Hipótese diagnóstica e conduta

HD: Insuficiência mitral por comissurotomia anterior; PNM

associada à VM; FA crônica.

Conduta: Solicito exames laboratoriais de rotina, SV, gaso

venosa; solicito ECO; suspendo frutose, gluconato de Ca,

nipride (?), clonidina, clexane.

Metoprolol aumentado 50mg/d.

Laudo ECO

Diâmetro diastólico final do VE = 34 (35 a 56mm)

Diâmetro sistólico final do VE = 21 (26 a 39mm)

Espessura diastólica do septo IV = 08 (06 a 11mm)

Espessura diastólica da parede posterior VE = 08 (06 a 11mm)

Massa do VE = 75,1 (0.0 a 276g)

Índice de massa corpórea = -130 (H< 130 M<110g/m3)

Diâmetro diastólico do VD = 17 (08 a 26mm)

Diâmetro telesistólico do AE = 43 (20 a 40mm)

Diâmetro da aorta = 20 (20 a 37mm)

Índice de função do VE:

Fração de ejeção: 69 (53 a 77%)

Percentual de encurtamento sistólico = 28 (27 a 46%)

Percentual de encurtamento sistólico = 28 (27 a 46%)

AVC

Fatores de risco dessa paciente:

História familiar

HAS há cinco anos

Presença de doença cardiovascular prévia

Fibrilação atrial: Importante causa de AVC isquêmico de origem embólica.

Fibrilação atrial: arritmia sustentada mais comum em adultos. A incidência

aumenta com o avançar da idade, afetando mais de 6% da população com mais

de 75 anos de idade. Um foco disparando rapidamente em uma ou mais veias

pulmonares é o gatilho usual, com subsequente condução desorganizada e

assimétrica através de átrios resultando em múltiplas pequenas ondas de

reentrada para sustentar a FA. Durante a FA os átrios apresentam atividade

elétrica desorganizada e rápida, que excede 400 bpm. Os átrios então não se

contraem eficazmente, de modo a formar coágulos intra-atriais.

Estenose Mitral

Em quase todos os casos de estenose mitral

adquirida, a causa reside na doença cardíaca

reumática.

Febre reumática: a infecção das VAS causadas

pelos estreptococos β-hemolíticos do grupo A,

que desencadeiam respostas inflamatórias

desconhecidas que lesam as valvas cardíacas.

FISIOPATOLOGIA

Obstrução ao enchimento

de VE

Gradiente persistente entre

AE e VE, limitando o DC

VD sobrecarregado

Vasoconstricção pulmonar secundária

Falência de VD

Palpação do precórdio constata impulso apical

B1 tipicamente hiperfonética

B2 mostra desdobramento normal (componente pulmonar aumenta se houver

hipertensão pulmonar)

B3 e B4 são raros pois a EM impede a fase de enchimento rápido

Estalo de abertura em seguida à B2

Ruflar em timbre baixo (aumenta com a gravidade da EM)

Sopro de Gaham Steel sopro diastólico suave de insuficiência pulmonar

Insuficiência de VD saliência de veias do pescoço, ascite e edema de MMII

Clínica

Insuficiência tricúspide

Geralmente é secundária a sobrecarga hemodinâmica sobre o VD e não uma

deformidade estrutural da valva

Associação com: hipertensão pulmonar, doença pulmonar obstrutiva crônica,

shunts intracardíacos.

Secundária à dilatação do VD , ocasionando a insuficiência.

Pode haver também causas primárias, sendo a mais comum a Endocardite

Infecciosa (abuso de drogas e injeções não estéreis)

Clínica:

Sintomas de insuficiência direita: Ascite, edema, dor no QSD

Distensão venosa jugular acentuada (regurgitação de sangue para o AD

durante a sístole)

Aumento hepático e pulsação de fígado.

Diagnóstico: estabelecido durante ecocardiografia

Deficiência de válvulas

Mitral Abre-se na

Diástole

Sopro

diastólico

Aórtica Abre-se na

Sístole

Sopro

sistólico

Pulmonar Abre-se na

Sístole

Sopro

sistólico

Estenose Insuficiência

Defeito de abertura Defeito de fechamento

Mitral Fecha-se na

Sístole

Sopro

sistólico

Aórtica Fecha-se na

Diástole

Sopro

diastólico

Tricúspide Fecha-se na

Sístole

Sopro

sistólico

Pulmonar Fecha-se na

Diástole

Sopro

diastólico

Obs: importante caracterizar bem o sopro: presença de estalido, de ejeção ou regurgitação,

bulhas desdobradas, frêmito, foco, irradiação, e sua causa.

Derrame Pericárdico

Cirurgia valvar Anticoagulação Hemorragia

espontânea

Caso: Uso de

Marevan (varfarina) e

AAS

Hemopericárdio

Diagnóstico:

O paciente pode apresentar sinais e sintomas de tamponamento

Pode ser sugerido por cardiomegalia na radiografia de tórax (perda das

bordas cardíacas habituais e configuração de “moringa”)

Tamponamento cardíaco: causado pelo acúmulo de líquidos dentro do

pericárdio com consequente aumento da pressão pericárdica no enchimento

ventricular.

Radiografia póstero-anterior de tórax em

um paciente com um grande derrame

pericárdico. Observar a perda dos limites

costumeiros do coração e uma

configuração “em moringa”

Raio X de tórax do derrame pericárdico

Raio X normal do idoso:

Alargamento de mediastino – coração aumentado à custa do

ventrículo esquerdo – ocupa todo o 1/3 inferior do hemitórax

esquerdo

Aorta mais saliente – (sai para fora do mediastino) e tortuosa,

que realiza compressão sobre a traquéia, desviando-a para o

lado oposto, direito.

Placas ateroscleróticas

Pneumonia nosocomial

Fatores de rico:

Terapia antibiótica nos últimos 90 dias

Alta incidência de resistência antibiotica na unidade hospitalar

Hospitalização atual por 5 ou mais dias

Doença ou terapia imunossupressora

Principais cepas envolvidas: P. aeruginosa, Stenotrophomonas maltophila,

Escherica coli, K. pneumoniae, Acinetobacter (bacilos gram negativos aeróbios);

S. pneumoniae, H. influenzae.

Clínica: Infiltrados radiográficos novos ou piora, febre, leucocitose, e

escarro purulento.

Evolução médica 08/08/2012

MNM, 62 anos ,14º PO valvoplastia mitral e tricúspide, exclusão de

aurícula esquerda, 12º PO por mediastino por tamponamento cardíaco

PA: 120/80 mmHg, FC=75bpm, FR=24 irpm.

AP: MVU em bases com roncos inspiratórios em base. Tosse produtiva

amarelada com hemoptóicos.

AC: RCR, 2T, BNF s/sopros.

EXT: ppp, s/ edema ou cianose.

Em uso de: Tazocin, Metoprolol, Marevan, AAS, Furosemida, Anlodipina,

Losartana, HCTZ, Aldactone,

OBRIGADA