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CASO CLÍNICORolando Sepúlveda C.Interno Medicina – Septiembre 2012

Universidad de La FronteraHospital Hernán Henríquez Aravena

Servicio de PediatríaUnidad Segunda Infancia

Dienstag, 25. September 12

Caso Clínico V.S.B.J. 5años 6 meses. Sin antecedentes mórbidos previos. Consulta por cuadro de 6 días de

evolución. Caracterizado por tos, fiebre hasta 38,5°C,

dolor abdominal y vómitos en los últimos días.

Por persistencia de sintomatología


Al ingreso: T: 38,2 °C, FC: 139 x’, Sat Ox: 95%

Al examen físico: Hidratada, bien perfundida. Faringe eritematosa, sin placas de pus. Cardíaco: RR2T, sin sopolos. Pulmonar: MP +, simétricos, crépitos finos,

bilaterales, sin sibilancias.


Exámenes complementarios: GB: 13.400

Neutrófilos: 79%. Hematocrito: 39% Hb: 13 mf/dL Plaquetas: 360.000

PCR: 132


NEUMONIARolando SepúlvedaInterno Medicina – Septiembre 2012

Universidad de La FronteraHospital Hernán Henríquez Aravena

Servicio de PediatríaUnidad Segunda Infancia


Definición

Neumonía Nosocomial•Sus manifestaciones clínicas se presentan después

de las 72 hrs. del ingreso al hospital.

Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC)•Sus manifestaciones clínicas se inician en el

ambiente extrahospitalario.

Compromiso alveolar bien focalizado; segmentario, lobar o pulmonar total.

Fielbaum O, Herrera O, Enfermedades respiratorias infantiles, 2ª edición, 1997, pág 194


Agentes Etiológicos de RN 1-3 meses 4-24 meses Preescolar

2-5 añosEscolar

6-15 años

BacteriasBacteriasBacteriasBacteriasBacteriasBacteriasBacteriasBacterias Streptococcus pneumoniae

+ ++ ++ +++ ++++

Streptococcus agalactie grupo B

++++ + - - -

H. Influenzae grupo B - + +++ ++ -

Staphylococcus aureus ++ + + + +

E. coli ++++ + - - -Gram (-) ++ + - - -Chlamydia trachomatis + ++ - - -

Mycoplasma pneumoniae

- + + ++ ++++

Fielbaum O, Herrera O, Enfermedades respiratorias infantiles, 2ª edición, 1997, pág 194Guía Clínica “Infección Respiratoria Aguda Baja de Manejo Ambulatorio en Menores de 5 Años “, MINSAL, 2005


Agentes etiológicos de RN 1-3 meses 4-24 meses Preescolar

2-5 añosEscolar 6-15 años

VirusVirusVirusVirusVirusVirusVirus VRS + +++ ++++ + -ADV - + ++ + -Parainfluenza - + + + +Influenza - - + ++ ++Sarampión - + ++ + +CMV + + - - -Virus Herpes Simpe + - - - -

RN 1-3 meses 4-24 meses Preescolar 2-5 años

Escolar 6-15 años

OtrosOtrosOtros Ureaplasma + + - - -Listeria monocytogenes

+ - - - -Pneumocystis carinii + + + + +

Fielbaum O, Herrera O, Enfermedades respiratorias infantiles, 2ª edición, 1997, pág 194Guía Clínica “Infección Respiratoria Aguda Baja de Manejo Ambulatorio en Menores de 5 Años “, MINSAL, 2005


Resumiendo

RN 1-3 meses 4-24 meses Preescolar 2-5 años

Escolar 6-15 años

Streptococcus agalactie grupo B

E. coli

VRS VRSStreptococcus pneumoniae

Streptococcus pneumoniae


Staphylococcus aureus

Gram (-)

Streptococcus pneumoniae

Chlamydia trachomatis

H. Influenzae grupo B

H. Influenzae grupo B


Influenza


Síntomas

< 3 meses o en el prematuro

Lactante Preescolar y escolar

Síntomas aislados o Poco manifiestos

Predomina el CEG.Decaimiento, irritabilidad

y palidez

Cefalea

Tos, polipnea, apnea Tos, Polipnea > 50 rpm, quejido, retracción

torácica, aleteo nasal

Puntada de costado, tos con expectoración.

Fiebre o hipotermia Fiebre y cianosis Fiebre alta, calofríosDecaimiento,

Rechazo alimentario Rechazo alimentarioDecaimiento

Diarrea Dolor abdominal, vómitos

Los síntomas más comunes son: tos, fiebre y dificultad respiratoria.

Guía Clínica “Infección Respiratoria Aguda Baja de Manejo Ambulatorio en Menores de 5 Años “, MINSAL, 2005


Taquipnea (definición OMS)

< 2 meses > 60 rpm

2 – 12 meses > 50 rpm 1 – 5 años >


Examen Físico< 3 meses o en el

prematuro lactante preescolar y escolar

Predomina CEGCon aumento de la

frecuencia respiratoria

Dolor torácico localizado o referido al abdomen

No presenta signos clásicos de condensación

pulmonar

Presenta signos clásicos de condensación.

Síndrome febril sin foco evidente

• Retracción torácica• Quejido• Disminución del MP• Crepitaciones,• Espiración prolongada• Sibilancias

• Disminución del MP• Matidez • Broncofonía• Soplo tubario • Respiración soplante• Crepitaciones.

Guía Clínica “Infección Respiratoria Aguda Baja de Manejo Ambulatorio en Menores de 5 Años “, MINSAL, 2005.“Recomendaciones para el manejo de NAC en niños”, http://escuela.med.puc.cl/publ/Boletin/Neumonia/

Neumonia11.htmlDienstag, 25. September 12

http://escuela.med.puc.cl/publ/Boletin/Neumonia/Neumonia11.html




Características semiológicas que

Viral Bacteriana

Concomitante con otros casos en la familia, centros cerrados o en la comunidad

Fiebre de poca cuantía Fiebre alta

Estado tóxico generalObstrucción bronquial No hay obstrucción bronquialAusencia de condensación pulmonar habitualmente

Condensación pulmonar , compromiso pleural

Guía Clínica “Infección Respiratoria Aguda Baja de Manejo Ambulatorio en Menores de 5 Años “, MINSAL, 2005


Instrucciones a la madre o

Control médico: 24 hrs en el lactante 48 hrs en el niño mayor

Anticipar control si hay signos de

• Fiebre > 40º C• Compromiso sensorial• Aspecto tóxico• Aumento polipnea• Aumento retracción


Indicaciones de 1. Menor de 3 meses, prematuros.2. Complicaciones3. Cianosis o hipoxemia < 92%4. FR

> 70 rpm en lactantes > 50 rpm en niños mayores

5. Neumonía grave o aspecto tóxico desde el ingreso6. Rechazo alimentario7. Deshidratación8. Enfermedad crónica subyacente9. Riesgo social10. Mala respuesta al tratamiento inicial en 48 – 72 hrs11. SBO moderado o severo que no responde a tratamiento inicial

MINSAL: Todo niño menor de 3 meses debe hospitalizarse (por riesgo de apnea y paro cardiorespiratorio)


Criterios de Ingreso a UCI/

Apnea y/o antecedentes de paro respiratorioCuadro infeccioso graveInestabilidad hemodinámicaInsuficiencia respiratoria grave

Requiere FiO2 > 50% PAFI < 200 Retención CO2 en paciente

agudo

Complicaciones Enfermedad coexistente que

pueda facilitar mala evolución

Criterios Absolutos Criterios Relativos

De acuerdo a disponibilidad y características de cada

centro


Métodos diagnósticos Neumonía

Ayudan a derterminar causa viral o bacteriana.Valor de corte: 30 a 40 mg%.

Leucocitosis polinuclear a izquierda.

Valor orientador no absoluto.

Sobre 12 a 14 leucocitos.

PCR Hemograma


Radiología de Tórax Clínica puede preceder a las

manifestaciones radiológicas. Idealmente en 2 posiciones. No es específica de etiología → sugerente

un grado variable de fuerza. En Atención Primaria → puede diferirse en

casos de fracaso terapéutico. En pacientes ambulatorios no es necesaria

la Rx, si el diagnóstico es clínico.



No son muy efectivos los cultivos, son caros y no siempre se justifican.

Alta portación → no hay necesaria correlación

Cultivo de Sangre.Cultivo de colección pleural.Cultivo de aspirado faríngeo.Punción Pulmonar.Detección antígenos capsulares.Serología.Detección de antígenos para Clamydia trachomatis por IFIDetección de antígenos para Bordetella pertussis

Bacterianas



En los virus no hay portación asintomática, si hay virus en la región NF es el causante de la neumonía.

Serología clásica pareada.Cultivo de aspirado nasofaríngeo.Detección de antígenos.PCR

Virales


DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Lactante menor: Septicemia y meningititis. Preescolar y escolar: Apendicitis aguda. Neumonía de etiología no infecciosa:

hidrocarburos, aspiración de contenido gástrico y de lípidos.

Neumonía en pacientes con inmunodeficiencia: considerar otras etiologías infecciosas (Pneumocystis carinii, TBC y otras).


¿PORQUÉ UN TRATAMIENTO

Es un cuadro grave, con potencial riesgo vital, en el cual es difícil aislar o detectar el agente causal.

El pronóstico mejora a mayor precocidad del tratamiento.

La condensación clínica tiene más valor que la radiografía de tórax.

Condensación clínica es el único signo confiable diagnóstico de neumonía y se


Consideraciones y recomendaciones

En mayores de 3 meses y con signos clínicos concordantes → Iniciar tratamiento sin apoyo microbiológico ni radiológico.

La Rx de tórax es de valor en niños febriles (>39°C), menores de 5 años.


MANEJO DE NAC EN NIÑOS Manejo General: Reposo en cama, adecuada ingesta de líquidos,

alimentación fraccionada según tolerancia, evitar exceso de abrigo.

Medicamentos: Control de temperatura: Paracetamol, 10-15 mg/kg/dosis, cada 6-8 hrs. En caso de fiebre sobre 38,5ºC rectal o 38ºC axilar. Si es necesario, puede agregarse medidas físicas (baño

o compresas tibias).

Broncodilatadores según norma, en caso de


En atención primaria… Dada la dificultad de establecer el

diagnóstico etiológico, viral o bacteriano, considerar las recomendaciones clínicas para inicio de antibioterapia.

Amoxicilina 75-100 mg/kg/día, fraccionada cada 8 horas, por 7 días, máximo 750 mg cada 8 horas.


En caso de vómitos

Se puede iniciar el tratamiento con Penicilina sódica 200.000 U/kg/día, intramuscular, fraccionada cada 12 horas, hasta que se pueda utilizar la vía oral. Máximo 2 millones cada 12 horas.


Frente a sospecha de

Claritromicina 15 mg/kg/día cada 12 horas por 14 días.

Azitromicina 10 mg/kg/día en una dosis diaria, separada de los alimentos, por 5 días.

Si no se dispone de un macrólido de acción prolongada, usar Eritromicina 50 mg/kg/día dividido en 4 dosis, por 14


Instrucciones a la madre o

Control médico a las 24 horas en el lactante y a las 48 horas en el niño mayor.

Anticipar el control en caso de presentar signos de agravamiento: fiebre mayor de 40ºC, compromiso sensorial, aspecto tóxico, aumento de la polipnea y la retracción.


COMPLICACIONES

Derrame pleural Neumotórax Derrame pericárdico Miocarditis Septicemia


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