CIRUGIA GENERAL

Dr. Jack Rondon Valdivia

Jefe del Servicio de Ciruga General

HOSPITAL III ESSALUD JULIACA

H C DE EMERGENCIA

Nombre: xxxx Edad: 69 aosSexo: MasculinoFecha 26/04/12Funciones vitalesPA 130/80 FC78x FR 22x T 37 C

Peso 72 Kg. Sat 91%

TE 2 das

Paciente que presenta dolor abdominal a nivel de hipocondrio derecho y epigastrio, adems ictericia, no diarreas, coluria

Examen fsicoEscleras ictricas, RC rtmicos, abdomen b/d doloroso a nivel de epigastrio e hipocondrio derecho RHA (+ ) conservado

Diagnstico

Sndrome doloroso abdominal

Sndrome ictrico

d/c coledocolitiasis

Pasa a observacinNPOCl Na 9 0/00 a XXX gotasRanitidina 50 mg /8h EVAnlisis : Hb Hg Glu Cr. Perfil heptico Examen completo de orinaEcografa abdominal

HISTORIA CLINICA

Nombre : XXXXEdad : 69 aosOcupacin: Docente jubiladoEstado Civil : CasadoFecha de ingreso 26/04/12

Antecedentes:

Hospitalizaciones: Niega

Operaciones: Niega

Diabetes: Niega

HTA : Niega

TBC : Niega

Alergias : Niega

Antecedentes familiares:

Esposa : 60 aos, aparente sana

Hijos: 2 , aparente sanos

Hbitos nocivos:

Alcohol niega Tabaco: Niega

Medicacin habitual: Niega

ENFERMEDAD ACTUAL:

TIEMPO DE ENFERMEDAD : 02 das

SINTOMAS PRINCIPALES :

Paciente refiere dolor en hipocondrio derecho que se irradia a epigastrio de gran intensidad de tipo clico, que aumenta al ingerir alimentos, concomitante refiere un vmito de contenido bilioso, adems presenta prurito generalizado

Orina: colricas

Deposicin: conservada

Examen Fsico

General : Lcido orientado en tiempo, espacio y persona, decbito dorsal activo, facies ictrica.PA :120/80 mmHg. FC :78 lat/min FR :20 resp/minTemp: 37 C Peso 72 Kg.

Examen regional

Normocfalo, escleras de tinte ictrico, mucosas orales hmedasCuello: simtrico, cilndrico, no se palpa tiroides , no se palpa adenomegalias.Trax: Amplexacin y elasticidad conservadas, murmullo vesicular pasa bien en ambos campos pulmonares, ruidos cardiacos rtmicos no soplos

Abdomen:

Distendido, levemente doloroso en epigastrio, RHA presentes, sonoridad conservada.

No circulacin colateral, no visceromegalias palpables

PRU superiores y medios(-) PPL(-)

Signo de Murphy ( -)

No se palpan adenopatas.Extremidades: Tono y trofismo conservado, movilidad conservada.Neurolgico: No signos menngeos ni de focalizacin.

Impresin diagnstica:Sndrome doloroso abdominalSndrome coledocianoD/c coledocolitiasisD/C NM pncreas, vas biliares vs. ampuloma

TRATAMIENTO

Tolerancia oralHidratacin Ceftriaxona1 g ev cada 12 horasMetronidazol 500 mg ev cada 8 horas Fitomenadiona 1 amp cada 24 horas VIMMetoclopramida 10 mg cada 8 horasRanitidina 50 mg cada 8 horasMetamizol 1 g cada 8 horas

EXAMENES AUXILIARES

Bioqumicos26/0430/0402/05Glucosa 90114Urea 83.9104.595.3Creatinina2.144.514.1Bilirrubina Total9.513.015.9Bilirrubina Directa9.412.513.9Bilirrubina Indirecta0.10.52.0Fosfatasa alcalina201Amilasa34Lipasa22TGO129TGP230GGT

26/0429/0430/0402/05Grupo y factor 0+Leucocitos 11720892011830Abastonados0.00.02.5Neutrfilos90.869.680.8Linfocitos5.313.67.9Monocitos1.912.66.2Eosinfilos1.83.92.3Tiempo protombina22seg14segHb15.915.815.1Hto42.542.644Plaquetas 460003500060000VSG28PCR205

Protenas de 24 horas 644mgProtenas totales 5.42Albminas 2.53Globulinas 2.89Na. 119

EXAMENES AUXILIARES

28/04 VN

AFP AgotadoCA 125 29.190 35CA 15.3 10.69 0 - 25CA 19.9 78.83 0 - 39 CEA 3.520 - 4.3CA 72.4 0.20 6.9

INTERCONSULTA A NEFROLOGIA 28/04/12IMPRESIN DIAGNOSTICAIRC reagudizada vs. IRA

Se sugiere

Ecografa renal

Proteinuria de 24 horas

Carbonato de Ca /12h VO

Acido flico c/24h VO

Bicarbonato de Na 1-2 amp/da

PCR C3 y C4

Dieta Renal

INTERCONSULTA A NEFROLOGIA 2/5/12IMPRESIN DIAGNSTICA

Falla renal crnica reagudizada

Se sugiere:

Continuar tratamiento y adems

Gluconato de Ca c/8h EV

Hidroxicobalamina 1gr c/24h IM

Furosemida 2mg c/12h

AGA

Ecografia renal 2/05/12Nefropatia crnicad/c IRCEcografa abdominal superior 2/05/12

Colelitiasis crnica

VB de 49x17 mm Pared 4mm

Clculos de 6 y 8 mm

Coldoco dilatado 12mm, no se define coldoco distal

Se sugiere colangio- resonancia magntica

TRATAMIENTO

Ceftriaxona, metronidazolVit. KAcido flicoDexametasona4mg EV c/8hFurosemida 2mg EV c/12hPasa 02 unidades de plasma fresco congelado

INFORME OPERATORIO

Fecha 04/05/12Dx Preoperatorio: Coledocolitiasis d/c NM de vas biliaresDx Post-operatorio: Colelitiasis d/c ampuloma barro biliar en coldocoOperacin realizada: Laparoscopia diagnostica convertida : Colecistectomia+exploracin de vas biliares+dren kehr Hallazgos: Abierta cavidad abdominal lquido ascitico en moderada cantidad, vescula de 8x4x3 cm con mltiples clculos de 0.5-1.5cm, cstico de 5mm. Coldoco de 1.5 cm con bilis a tensin en su interior con barro biliar de aspecto purulento , endurecimiento de cabeza de pncreas

EXAMENES AUXILIARES

Bioqumicos26/0430/0402/0505/0509/05Glucosa 90114132115Urea 83.9104.595.3120101Creatinina2.144.514.13.93.0Bilirrubina Total9.513.015.95.36.6Bilirrubina Directa9.412.513.94.96.0Bilirrubina Indirecta0.10.52.00.40.6Fosfatasa alcalina201154162Amilasa34Lipasa22TGO12952.331.9TGP23041.536.5GGT136

26/0429/0430/0402/0504/0505/0509/05Grupo y factor 0+Leucocitos 117208920118302091016160Abastonados0.00.02.50.00.0Neutrfilos90.869.680.892.3Linfocitos5.313.67.94.16.8Monocitos1.912.66.23.35.1Eosinfilos1.83.92.30.11.4Basfilos0.20.30.30.200Hb15.915.815.112.512.8Hto42.542.6443536.1Plaquetas 460003500060000129000174000204000VSG28PCR205

INTERCONSULTA A GASTROENTEROLOGIAIMPRESIN DIAGNSTICA 09/05/12Sndrome coledociano de EADBarro biliarD/c AmpulomaD/c NM de vas biliaresPO4 colecistetomaHepatopata secundaria

Se sugiere Rx simple e abdomen de pie

Endoscopia alta

Posibilidad de colangioresonancia magntica

ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA 10/05/12Estomago: Fondo: Lago mucoso claro, mucosa conservada. A la retroflexin incompetencia hiatal de I a II gradoCuerpo Mucosa conservada, motilidad y distensibilidad conservadasAntro: Mucosa con reas de eritema y palidez. Ploro permeable

DuodenoBulbo conservado. Segunda porcin, mucosa conservada. Papila de Vater de aspecto normal, con poro central. No se aprecia salida de bilis. No se aprecia tumoraciones

Diagnstico: Gastropata crnica antral

Duodeno normal

Papila de Vater normal

INFORME ANATOMOPATOLOGICO