CASO  CLÍNICO  Varón  de  44  años  con  dolor  distal  

en  dedos  manos  y  ulceración  3er  dedo  mano  derecha  

Varón  de  44  años      -­‐Fumador  de  10  cig/día  (dosis  total  acumulada  de  15  paq/año)  -­‐Conductor  profesional.  Refiere  trabajar  con  cal  en  polvo,  cemento  a  granel  y  chapas,  uRlizando  guantes  de  piel.  -­‐  No  Dislipemia,  no  HTA,  no  Diabetes  Mellitus    -­‐Tratamiento  habitual:  ninguno.      ENFERMEDAD  ACTUAL  Desde  hace  8  meses  ha  desarrollado  dolor  distal  de  los  dedos  de  ambas  manos,  más  evidente  en  falange  distal  de  dedo  medio  de  mano  derecha.    

EXPLORACIÓN  Tercer  dedo  de  mano  derecha  inflamado  desde    falange  media,  violáceo,  uña  descarnada,  amarillenta    

El  paciente  fue  remiRdo  para  valoración  a  consultas  de  Dermatología,  con  ORIENTACIÓN  DIAGNÓSTICA:    DacRliRs/paroniquia/perniosis/otros  (?)    PLAN  Cuatroderm  crema  1  aplicación  cada  12  horas  durante  15  días  PDN  30  mg/d  (5  días)  -­‐-­‐-­‐>  20  mg/d  (5  días)  -­‐-­‐-­‐>  10  mg/d  (10  días)    No  ha  presentado  clara  mejoría  por   lo  que  ha   realizado   tratamiento  con  keRoconazol  tópico  y  con  Amoxilicina-­‐clavulánico  sin  clara  respuesta.    Ante   la   persistencia   de   tumefacción   local   y   dolor,   ha   vuelto   a   tomar  amoxicilina/clavulánico.   Acude   a   urgencias   y   le   pautan   cefuroxima   500  mg/12   horas   2   semanas   junto   con   tramadol.   Con   este   tratamiento   nota  mejoría  pero  sin  resolución.  

PRUEBAS  COMPLEMENTARIAS  Durante  este  Rempo  le  han  realizado:    -­‐AnalíRca  de  control:  leucocitos:  13.7  (N:  45.4)  Hb:  14.1g/dL,    VCM:  91.10  plaquetas:  361000,  VSG  4,  glucosa:  86mg/dl,    CreaRnina  0.78  mg/dL,  FA:  67  UI/L,  Prot  T:  69.1,  Na  139  mEq/L,  K:  4.4  mEq/L,  PCR:  0.10.  Resto  sin  alteraciones.    -­‐Ecograia  mano:  No  se  visualizan  lesiones  focales  sólidas  ni  líquidas  en  el  extremo  distal  del  tercer  dedo  de  la  mano  derecha.  Aumento  del  flujo  vascular  en  las  partes  blandas  de  extremo  distal  del  tercer  dedo  (hiperemia).  Aconsejamos  completar  estudio  mediante  RM.    -­‐Rx  de  manos  (al  inicio  y  en  el  seguimiento  6  meses  después):  no  se  observan  signos  de  fracturas  ni  osteomieliRs    

Al  inicio  (Junio  2014)  

Seguimiento  (Diciembre  2014)  

En  este  momento:    ¿Hay  alguna  otra  prueba  de  laboratorio,  o  exploración  complementaria  que  crees  debería  hacerse?  

Desde  la  consulta  de  Dermatología  se  solicitaron,  dentro  del  estudio  completo  iniciado,  unas  pruebas  de  Inmunología  

¿Tú  también  crees  indicado  la  solicitud  de  pruebas  de  inmunología?    En  caso  afirmaWvo,  ¿Qué  pruebas  de  inmunología  hubieras  pedido  tú?    

INMUNOLOGÍA:    AnWcuerpos  AnWnucleares  (ANA)  POSITIVOS  Títulos  altos  >1/160    

Se  obtuvo  una  especificidad  posiRva……  

¿Cuál  de  las  siguientes  especificidades  crees  tu  que  se  obtuvo,  o  podría  estar  presente  en  este  paciente?    

q AnR-­‐Ro/La  q AnR-­‐DNA  q AnR-­‐RNP  q AnR-­‐Centrómero  q AnR-­‐Scl70    

En  este  momento:    ¿Hay  alguna  pregunta  o  anamnesis  dirigida,  que  crees  necesaria?    ¿Hay  alguna  enWdad  que  se  puede  descartar,  o  bien,  confirmar  con  una  pregunta  clínica?  

Nosotros  le  hicimos  la  siguiente  pregunta….    ¿Se  le  ponen  los  dedos  de  las  manos  blancos  y  rojos  o  azules  con  el  frío  o  el  cambio  de  temperatura?    

¿Cuál  crees  que  fue  la  respuesta  del  paciente?    

q SÍ  q NO  

En  caso  de  que  la  respuesta  hubiera  sido  SÍ…..en  este  momento  y  con  los  datos  que  tenemos:    ¿Cuál  sería  la  interpretación  más  correcta  de  estos  resultados  en  este  paciente?    ¿Cuáles  son  los  pasos  a  seguir?