casos clinicos radiografias de torax
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CASOS CLINICOSRADIOGRAFIA DE
TORAX
CASO N° 1
Varón de 35 años presenta fiebre, tos, y esputo purulento hace una semana
Esta fue su Rx. ¿Cuál es el diagnóstico?
NEUMONIA
La Rx tórax muestra una opacidad en lóbulo inferior derecho con broncograma aéreo sugestivo de neumonia. Está claramente en lóbulo inferior derecho porque el hemidiafragma derecho está obturado. Si la opacidad estuviera en lóbulo medio derecho obturaria el borde cardiaco derecho.
La presencia de broncograma aéreo indica patología alveolar, asi como en las vias aereas permanecen evidentes con aire. Agua o sangre puede tambien ocupar el alveolo como resultado de edema pulmonar o hemorragia pulmonar respectivamente.
Debería haber otros signos de soporte como cardiomegalia, desviación de lóbulo superior, y líneas B de Kerley en el edema pulmonar. El diagnóstico diferencial de una opacidad focal con broncograma aereo incluye carcinoma broncoalveolar y linfoma.
Es importante hacer control de Rx para asegurarnos que ocurrió la total resolución de la infección. Esto puede tomar 3 meses en personas mayores pero generalmente algunas mejorias ocurren en una semana.
NEUMONIA
Los bordes del corazón en una Rx Torax PA son mostrados.VCS – vena cava superior, AD – auricula derecha, Ao – boton aortico, AI – auricula izquierda, VI – ventriculo izquierdo
VCS
AD
VI
AI
Ao
CASO N° 2
Varón de 25 años presenta dolor torácico izquierdo de inicio súbito.
Esta fue su Rx. ¿Cuál es el diagnóstico?
• La Rx tórax muestra la pleura visceral separada de la pleura parietal por aire el cual ocupa el potencial espacio pleural. La pleura visceral no tiene que errarse en la Rx por sombras de pliegues cutaneos lo cual usualmente ocurre en pacientes obesos o en posicion supina.
• Ademas, la línea de pliegues de piel pueden ser vistos sobre la pared torácica. En este paciente, los pulmones aparecen saludables y esta condición es llamada Neumotórax espontaneo primario. Ocurre clásicamente en varones jóvenes. A diferencia del neumotórax secundario el cual ocurre en pulmones enfermos, ej. Enfermedad pulmonar obstructiva cronica (EPOC).
• El neumotórax en una placa tomada de pie usualmente se ve en el apex
NEUMOTORAX ESPONTANEO
NEUMOTORAX ESPONTANEO
CASO N° 3
Varón de 50 años llega a emergencia en shock y con una historia de enfermedad febril de 4 días.
Requirió intubación y uso de inótropos.
Esta fue su Rx. ¿Cuál es el diagnóstico?
Es importante ver las “areas ciegas” de la Rx tórax en orden para no perder importantes pistas. Estas areas estan bajo el diafragma, detrás del corazón, el hilio, y los tejidos blandos. Esta Rx muestra una lucidez sobre la densidad hepática. La lucidez no conforma la configuración intestinal usual. En este contexto clínico, un importante diagnóstico diferencial a ser considerado es la ruptura de un absceso hepático. Esto puede ser confirmado al lado de la cama con ecografia o TAC.
• Los abscesos hepáticos son usualmente debidos a organismos como Klebsiella o Amebas. Todos los pacientes con bacteremia por Klebsiella de origen desconocido deberian tener estudios imagenológicos del abdomen para descartar un absceso hepático.
RUPTURA DE ABSCESO HEPATICO
RUPTURA DE ABSCESO HEPATICO
CASO N° 4
Este anciano varón presenta disnea al ejercicio, ortopnea y disnea paroxistica nocturna
Esta fue su Rx. ¿Cuál es el diagnóstico?
La radiografia muestra evidencia clasica de insuficiencia ventricular izquierda: cardiomegalia (indice cardiotorácico > 50%), desviación de vena pulmonar de lóbulo superior y lineas B de Kerley (indican distensión de linfáticos).
Ademas hay evidencia de cables de esternotomía, sugerentes de una previa cirugia de bypass coronario.
Posterior a la diuresis, el infiltrado pulmonar empieza a desaparecer. Solo fluidos y sangre pueden limpiarse rápidamente en la Rx de tórax (en días).
Este paciente tambien tiene una línea venosa central en la yugular interna derecha.
INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA
INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA
ANTES DESPUES
CASO N° 5
Varón de 65 años presenta shock cardiogénico. Tuvo una cirugía de bypass coronario de emergencia la cual estuvo asociada con un período perioperatorio muy tormentoso.
Esta fue su Rx tomada al llegar a unidad de cuidados intensivos (UCI) ¿Cuál es la anormalidad mas significativa?
La radiografía muestra una opacidad en zona inferior derecha. Cada campo pulmonar es dividido en 3 zonas: la zona superior es un área la cual descansa sobre una linea horizontal dibujada desde el extremo medial de la 2da costilla anteriormente. La zona media descansa debajo de esta y es limitada hacia abajo por una linea dibujada similarmente desde la 4ta costilla. La zona inferior descansa debajo de esta.
Esta opacidad es similar en configuración a un diente, el cual fue desplazado durante la intubación en emergencia.
Los cuerpos extraños son mas frecuentes en niños que en adultos. Puede ocurrir silenciosamente en pacientes con diminución del nivel de conciencia.
El sitio típico es el bronquio principal derecho, ya que este es más vertical que el izquierdo.
El retiro por broncoscopia es el tratamiento inicial de elección.
CUERPO EXTRAÑO EN ZONA INFERIOR DERECHA
CUERPO EXTRAÑO EN ZONA INFERIOR DERECHA
CASO N° 6
Paciente asintomático.
Esta fue su Rx. Nombre la anomalía.
Chilaiditi describió esta variante normal en 1911 en la cual el colon transverso se interpone entre el hemidiafragma derecho y el hígado. Su prevalencia llega al 0.025%.
Reportes ocasionales describen el Síndrome de Chilaiditi, en el cual los pacientes se quejan de dolor abdominal intermitente requiriendo laparotomía para descartar otras causas de peritonismo, por ejemplo úlcera perforada, ruptura de apéndice.
El reconocimiento de las haustras (indican origen del intestino grueso) en la sombra intestinal es crucial para el diagnóstico del signo de Chilaiditi.
SIGNO DE CHILAIDITI
CASO N° 7
Paciente asintomático.
Esta fue su Rx.
Esta es una densidad curvilínea adyacente al mediastino superior derecho con una densidad ovoide inferior en su extremo inferior (vena acigos).
El lobulo acigos es la variante más común vista en Rx de tórax (0.4% de individuos).
Esta es una variación embriologica la cual resulta en un lobulo accesorio sobre el lobulo superior derecho.
La fisura es debida a la invaginacion de la vena acigos y cursa sin importancia clinica.
LÓBULO ACIGOS
CASO N° 8
Varón de 80 años con fiebre, tos productiva, hemoptisis y pérdida de peso.
Esta fue su Rx. ¿Cuál es el diagnóstico?
Esta radiografia muesta infiltrado en ambos lobulos superiores con cavidades, sugestivos de TBC pulmonar activa. En general, las cavidades de pared delgada (<5mm) tienden a ser infecciosos y, cuando la pared es gruesa (>10mm) el carcinoma de células escamosas entra al diagnóstico diferencial.
La TBC suele afectar lóbulos superiores y el segmento apical de lóbulos inferiores. Sin embargo, dentro del lóbulo superior, el compromiso del segmento anterior es raro.
El diagnóstico se confirma al teñir una muestra de esputo con tinción de Ziel Nielssen y cultivo en medio de Lowenstein.
La enfermedad cavitaria de lóbulo superior tiene buena correlación con un esputo muy positivo y por esta razón muy contagioso.
Otros dx diferenciales de enfermedad cavitaria incluyen infección por: Staphylococos, Klebsiella, anaerobios y causas no infecciosas como: carcinoma de células escamosas, infarto pulmonar, granulomatosis de Wegener y nódulos reumatoides.
TUBERCULOSIS PULMONAR ACTIVA
CASO N° 9
Varón de 80 años que trabajaba en una cantera de arena (minería).
Esta fue su Rx. ¿Cuál es el diagnóstico?
Esta radiografia muestra infiltrado bilateral y nodulos calcificados en ambos lóbulos superiores.
El diagnóstico diferencial de infiltrados en lóbulos superiores incluye silicosis, TBC y espondilitis anquilosante. Tambien hay calcificación en cáscara de huevo de nódulos linfáticos hiliares.
La calcificación en cáscara de huevo mas los nódulos en lóbulos superiores son típicos de silicosis.
El diagnóstico diferencial de calcificación en cáscara de huevo incluye sarcoidosis, linfoma de Hodgkin posterior a radioterapia y neumoconiosis del carbonero.
SILICOSIS
CASO N° 10
Varón de 80 años que presenta dolor torácico de lado derecho y dificultad para respirar. Tiene una larga historia de disnea al ejercicio.
Esta fue su Rx. ¿Cuál es el diagnóstico?
Esta radiografia muestra un neumotórax derecho. Ademas hay nodulos difusos bilaterales (>2 y <10mm) los cuales pueden deberse a adenocarcinoma metastásico, silicosis, histoplasmosis diseminada, o varicela.
En la silicosis, algunos nodulos pueden unirse para formar conglomerados en lóbulos superiores llamados fibrosis masiva progresiva.
Los pacientes con silicosis estan predispuestos a TBC pulmonar y la toma seriada de radiografias es necesario.
SILICOSIS CON FIBROSIS MASIVA PROGRESIVA
CASO N° 11
Varón de 40 años de origen africano, asintomático.
Esta fue su Rx. de rutina. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
Esta radiografía muestra crecimiento bilateral simétrico de nódulos linfáticos hiliares y mediastinales. La tomografía computarizada confirma este hallazgo, típico de la sarcoidosis.
El diagnóstico diferencial se hace con linfoma y TBC, pero la linfadenopatia podria ser asimétrica en estos casos.
La broncoscopia y la biopsia pulmonar transbronquial son + en 60% de casos, mostrando granulomas no caseosos y cultivo negativo para TBC y hongos.
La biopsia ciega endobronquial incrementa el rendimiento otro 20% pero el gold standar es la Mediastinoscopia. La incidencia en personas de origen africano es 10 veces mayor que en caucasicos.
SARCOIDOSIS
SARCOIDOSIS
CASO N° 12
Varón de 60 años llega a emergencia presentando dolor torácico severo de inicio súbito.
Esta fue su Rx. ¿Cuál es el diagnóstico?
Esta radiografía muestra ensanchamiento del mediastino superior y una masa bien definida inferior y contigua con el arco de la aorta.
En este contexto clínico, la disección del arco de la aorta ha sido excluido.
La Tomografía de tórax en otro paciente muestra la presencia de un aneurisma en el arco aórtico con trombos.
ANEURISMA DISECANTE TORÁCICO
ANEURISMA DISECANTE TORÁCICO
CASO N° 13
Varón de 80 años, fumador con historial de EPOC. Se presenta con dolor epigástrico y empeoramiento de disnea.
El análisis de gases arteriales muestra acidosis metabólica aguda.
Esta fue su Rx. ¿Cuál es la anormalidad mas obvia?
Esta radiografía muestra aire libre debajo del hemidiafragma derecho, además de las características de hiperinsuflación.
Las posibilidades incluyen úlcera péptica perforada o neoplasia maligna gastrointestinal, laparotomia/laparoscopia reciente y diálisis peritoneal.
Es importante tomar la Rx de pie para que el aire suba hasta la parte más superior del abdomen.
Para pacientes con sonda nasogástrica, la instilación de 200 ml de aire libre antes de la Rx de tórax puede ayudar al diagnóstico.
NEUMOPERITONEO POR ULCERA PEPTICA PERFORADA
CASO N° 14
Varón de 75 años con historia de infarto de miocardio y ahora se presenta con taquicardia ventricular recurrente.
El análisis de gases arteriales muestra acidosis metabólica aguda.
Estas fueron sus Rx. PA y lateral.
Estas radiografías confirman una densidad arqueada en la region del ventriculo izquierdo. Esto es típico de la calcificación de un aneurisma ventricular izquierdo, usualmente secundario a infarto miocárdico previo.
La resección quirúrgica del aneurisma es potencialmente curativa.
ANEURISMA CALCIFICADO DE VENTRICULO IZQUIERDO
CASO N° 15
Varón de 60 años con disnea al ejercicio, ortopnea, disnea paroxistica nocturna y edema doloroso en ambos tobillos
Esta fue su Rx. ¿Cual es la anormalidad y cual es el manejo correspondiente?
Esta radiografía muestra hallazgos clásicos de insuficiencia cardíaca congestiva: cardiomegalia, desviacion de vena lobar superior, y derrame pleural bilateral. Ademas hay una masa ovoide en la zona media derecha la cual se ve en relacion a la fisura transversa. Esto es tipico de un pseudotumor debido a derrame pleural loculado distendiendo la fisura transversa.
El manejo apropiado deberia incluir diureticos y tratamiento de la insuficiencia cardíaca.
Otra Rx de tórax una semana después mostraría la desaparición del pseudotumor.
PSEUDOTUMOR DEBIDO A DERRAME PLEURAL LOCULADO
PSEUDOTUMOR DEBIDO A DERRAME PLEURAL LOCULADO
ANTES DESPUES
CASO N° 16
Varón de 30 años llega a emergencia con dolor torácico de inicio súbito.
Esta fue su Rx. ¿Cual es la anormalidad mas obvia?
Esta radiografía muestra aire libre en mediastino y tejido subcutaneo del cuello.
El aire mediastinico podria venir de disrupcion de la integridad pulmonar, vias aereas mayores o esofago.
Una historia de trauma (accidente vehicular con lesion contusa de pared torácica anterior por timón) o instrumentación iatrogénica (endoscopia reciente) es importante.
Infecciones descendentes por microorganismos productores de gas de la cavidad oral y cuello puede causar mediastinitis severa y resultar en un cuadro similar.
ENFISEMA MEDIASTINICO
ENFISEMA MEDIASTINICO
CASO N° 17
Varón de 80 años se presenta con hemoptisis masiva y fue intubado.
Esta fue su Rx. El recibió tratamiento para TBC varios años atrás.
Esta radiografía muestra una bola dentro de una cavidad en lóbulo superior derecho (signo del aire creciente) patognomónico de un micetoma (tambien llamado aspergiloma).
Una Rx en decúbito lateral puede demostrar la bola fungica cambiando de posición. En esta condición, una cavidad preformada se coloniza, usualmente por Aspergillus fumigatus. La enfermedad cavitaria puede ser secundaria a enfermedad pulmonar fibrótica, ej TBC previa, sarcoidosis, o espondilitis anquilosante. La hemoptisis masiva puede presentarse y un angiograma bronquial con emboloterapia es temporal.
La resección quirúrgica es definitiva, pero puede darse la fístula broncopleural. Desafortunadamente la mayoria de pacientes tienen insuficiente reserva pulmonar para permitir la resección quirúrgica.
MICETOMA DE LÓBULO SUPERIOR DERECHO
CASO N° 18
Mujer de 68 años presenta epistaxis recurrente.
Esta fue su Rx. ¿Cual es el diagnóstico?
TELANGIECTASIA HEMORRAGICA HEREDITARIA (ENFERMEDAD DE OSLER WEBER RENDU)
(A)
Esta radiografía muestra una masa en zona inferior derecha. Esta masa tiene un margen afilado y 2 vasos: 1 arteria y 1 vena. (A)
TELANGIECTASIA HEMORRAGICA HEREDITARIA (ENFERMEDAD DE OSLER WEBER RENDU)
(B)
La TAC con contraste muestra un marcado realce de la masa confirmando la presencia de malformación arteriovenosa pulmonar (MAVP). El 60% de pacientes con MAVp tiene enfermedad de Osler y el 10% de pacientes con enfermedad de Osler tienen MAVp. (B)
Esta condición es autosómica dominante. Otros sitios de compromiso incluyen la piel, nariz (epistaxis), tracto GI (anemia y hemorragia digestiva).
El embolismo paradójico puede resultar en ACV o absceso cerebral. El angiograma pulmonar y la emboloterapia se recomiendan si la MAVp es > 2mm.
TELANGIECTASIA HEMORRAGICA HEREDITARIA (ENFERMEDAD DE RENDU OSLER WEBER)
CASO N° 19
Mujer de 80 años fumadora de 100 paquetes-año con historia de 5 años de disnea al ejercicio.
Esta fue su Rx. ¿Cual es el diagnóstico?
La Rx del EPOC típicamente demuestra atrapamiento de aire.
Los signos son:
-Horizontalización de las costillas,
-Pulmones hiperinsuflados (normalmente la sexta costilla derecha biseca el hemidiafragma derecho),
-Hiperlucidez de campos pulmonares, atenuación bilateral y simétrica de la vasculatura pulmonar,
-Corazón tubular,
-Aplanamiento de los diafragmas.
La causa mas común de EPOC a nivel mundial es el humo de tabaco. Sin embargo se reconoce que el deficit de alfa 1 antitripsina puede causar enfisema. Considerarlo en pacientes con EPOC <45 años.
ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA (EPOC)
CASO N° 20
Varón de 55 años fue admitido en shock. Con diagnóstico reciente de cancer pulmonar inoperable.
Exámen físico: distensión de venas del cuello y ruidos cardíacos apagados.
Esta fue su Rx. ¿Cual es el diagnóstico?
La tríada de Beck: hipotensión, ruidos cardíacos apagados, y presión venosa yugular aumentada debido a taponamiento cardíaco de derrame pericárdico. La pericardiocentesis inmediata puede salvar la vida.
Las causas más frecuentes de derrame pericárdico son: neoplasia maligna, insuficiencia cardíaca congestiva, tuberculosis, lupus eritematoso sistémico, sindrome de Dressler, y uremia.
Esta radiografia muestra un crecimiento globular del corazón, típico de un gran derrame pericárdico. Además hay una masa en pulmón derecho en relación al cáncer pulmonar.
TAPONAMIENTO CARDIACO POR DERRAME PERICARDICO MASIVO