casos clinicos traumatologia y ortopedia 2009.pdf

Título original: Libro de Casos Clínicos de Residentes en Cirugía Ortopédica y Traumatología.

Coordinadores de la edición: Francisco Forriol Campos y Daniel Hernández Vaquero

©2009. Por el diseño y la maquetación Luzán 5, S. A.©2009. Los autores

ISSN: 1696-1056ISBN: 978-84-7989-581-5

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Imprime: Egraf, S. A. Madrid.

Editado y coordinado por: Luzán 5, S. A. de Ediciones.

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E s un motivo de satisfacción para la SECOT ver que el interés de los Residentes en Traumatología yCirugía Ortopédica por participar en la selección de casos clínicos, no sólo se mantiene sino queaumenta y, también, un motivo de preocupación no poder atender a la mayoría de los casos clínicos

que se envían. De nuevo, otro año más, se han tenido que dejar sin publicar más de dos tercios de los casos reci-bidos, muchos de ellos tan buenos como los que se publican en este libro. Una vez más tenemos la obligaciónde indicar que todos los casos clínicos enviados pueden ser consultados en la página web de la SECOT y deMSD, patrocinador desde el inicio de esta actividad.

Seleccionar los mejores casos no es sencillo, muchos se quedan fuera por muy pocos puntos de diferencia en lasvotaciones. Al jurado siempre le queda la duda de si son los mejores casos los que se publican o, por el contra-rio, si debería incluir otros que se han quedado fuera.

Juzgar un caso clínico es muy difícil, ¿qué buscamos en un caso clínico?, ¿qué aspectos marcan su calidad?

Lo primero que atrae de un caso clínico es su temática. Hay una tendencia a pensar que el tema más adecuadopara presentar como caso son patologías raras o curiosas; de hecho, un gran porcentaje del material presenta-do son tumores o enfermedades congénitas muy poco frecuentes. Esto obliga a efectuar una primera criba parapoder equilibrar el contenido. Otro aspecto es enviar errores de técnica o fallo de material; los errores de téc-nica son útiles en algunas ocasiones, pero no se pueden incluir aspectos que muestran la poca profesionalidado mala praxis de quien lo ha hecho; tampoco tiene interés mostrar roturas o fallos de un implante, pues ademásde su poco interés dejan la duda de si se debe a la fatiga del material o por el contrario se produce por no seguirlas instrucciones técnicas del fabricante.

Un caso clínico puede versar sobre cualquier tema de nuestra especialidad, pero debe contar con unos valoresque lo hacen publicable. El tema puede ser más o menos original pero debe tratarse con rigurosidad, efectuan-do un diagnóstico a partir de una historia coherente, descartando aspectos y recurriendo a la tecnología másavanzada sólo cuando es preciso. Mostrando las pruebas complementarias, relacionando los hallazgos anato-mopatológicos con la imagen y la historia clínica. El diagnóstico diferencial no puede ser un mero enumeradode patologías, hay que razonar lo que plantea duda y señalar lo que se sospecha.

Jugamos con los casos clínicos pues conocemos su final; sin embargo, el caso clínico se debe plantear con laduda de lo prospectivo, señalando los titubeos de cada momento. Por último, hay que escribirlo y esto resultalo más difícil. Para muchos de los autores, que hoy comparten esta colección de casos clínicos, ésta es su pri-mera publicación. Se comprende la ansiedad por verla expuesta. Nos parece un acierto estimular a losResidentes a que escriban. La literatura científica, como cualquiera, es oficio; a veces también arte, pero parala mayoría es práctica. Esperemos que este primer paso no se detenga nunca, que esta primera publicación con-tinúe con muchas más.

Aprovechamos para agradecer, un año más, la colaboración prestada por Luzán 5, S.A., especialmente por InmaAgüeros que ha estado en el día a día desde la publicación de la convocatoria hasta la concesión de los pre-mios, y a MSD por el cariño con el que siempre ha tratado este proyecto. Esperamos seguir contando con ellosdurante muchos años.

FRANCISCO FORRIOL CAMPOS

Director de Publicaciones. SECOT

DANIEL HERNÁNDEZ VAQUERO

Coordinador de Publicaciones no periódicas SECOT

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PrólogoPrólogo


SECCION10-SECOT09.QXD 27/8/09 19:48 Página 382

Impotencia funcional del codo tras una artroplastia de resección de la cabeza radial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

Rigidez de codo en un paciente politraumatizado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

Edema y crepitación en el codo izquierdo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

Fractura del tercio proximal humeral, complicación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

Impotencia funcional tras movilización bajo anestesia del hombro . . . . . . . . 27

Impotencia funcional y deformidad en la cara anterior del brazo . . . . . . . . 30

Deformidad y déficit de fuerza en el hombro tras un crujido . . . . . . . . . . . . 34

Aparición de parestesias en la extremidad superior tras reducción cerrada de fractura-luxación del húmero proximal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37

Utilización de aloinjerto en el tratamiento de una lesión de Hill-Sach invertida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

Dolor y deformidad en el brazo tras un traumatismo agudo . . . . . . . . . . . . . 43

Dolor e impotencia funcional de codo tras una fractura de húmero distal . 47

Dolor y derrame articular en el hombro derecho sin traumatismo previo . . 51

Omalgia derecha inespecífica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54

Omalgia nocturna izquierda sin antecedente traumático . . . . . . . . . . . . . . . . 57

Tumoración intratorácica tras un traumatismo antiguo en el hombro . . . . . 60

Traumatismo directo en el hombro con impotencia funcional . . . . . . . . . . . . 63

SECCIÓN I - HOMBRO Y CODO

5

ÍndicegeneralÍndice

general


Dolor subagudo en el carpo tras un traumatismo de baja energía . . . . . . . . 69

Dificultad para la abducción del quinto dedo de dos semanas de evolución . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72

Tumoración en el tercio distal del antebrazo y parestesias en el territorio del nervio mediano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75

Necrosis cutánea tras un pinchazo accidental en la palma de la mano . . . . 78

Dolor y déficit de fuerza de prensión y disestesias en el territorio mediano sin repercusión electromiográfica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81

Tumefacción, dolor e impotencia funcional de la mano en un adulto joven . 84

Fractura conminuta del cuarto metacarpiano derecho por arma de fuego, tratamiento y resultados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87

Dolor y parestesias en la mano izquierda en un paciente con una fractura de escafoides . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90

Dolor y deformidad en la muñeca tras una caída . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93

Bloqueo metacarpofalángico doloroso en un paciente adulto . . . . . . . . . . . 96

Migración intrapélvica del tornillo cefálico clavo Gamma 3 . . . . . . . . . . . . 101

Luxación posterior de cadera irreductible . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104

Dolor intenso en la cadera asociado a síndrome febril . . . . . . . . . . . . . . . . 107

Dolor e impotencia funcional precoz tras una artroplastia total de cadera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110

Dolor escrotal tras una artroscopia de cadera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113

Fiebre y coxalgia en un paciente inmunodeprimido con osteonecrosis de la cabeza femoral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116

Bursitis trocantérica dolorosa en un paciente de 34 años sin antecedente traumático . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120

Dolor inespecífico en la cadera tras consolidación de una fractura de fémur tratada con enclavado endomedular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124

SECCIÓN III - CADERA Y MUSLO

SECCIÓN II - MANO Y MUÑECA

6

Índice general


Hemartrosis recurrente tras una artroplastia total de rodilla . . . . . . . . . 129

Destrucción articular tras el tratamiento de una fractura de la meseta tibial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133

Dolor e impotencia funcional de la rodilla tras una caída casual. Tratamiento dos en uno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136

Rotura espontánea del tendón cuadricipital . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139

Gonalgia y bloqueos de la rodilla tras una artroplastia . . . . . . . . . . . . . . . 142

Dolor de rodilla en un paciente joven tras un traumatismo por un accidente de tráfico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145

Dolor y limitación de la movilidad en la rodilla de un paciente joven sin traumatismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148

Presentación inusual de inestabilidad crónica posterolateral asociada a rotura del ligamento cruzado anterior de la rodilla . . . . . . . . . 152

Dolor y tumefacción en la región poplítea tras el recambio articular de la rodilla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156

Mujer candidata a prótesis total de rodilla por gonalgia bilateral de larga evolución . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160

Gonalgia no traumática en una paciente de mediana edad . . . . . . . . . . . . . . . 164

Inestabilidad rotuliana compleja en una mujer de 18 años . . . . . . . . . . . . . . 168

Fractura de la meseta tibial tratada con reducción y osteosíntesis guiada por artroscopia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172

Dolor y deformidad articular tras infiltración previa con viscosuplementador . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176

Tumoración en el dorso del antepié tras un esguince . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183

Complicaciones de la epifisiolisis tipo IV de tobillo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186

Déficit de extensión del primer dedo del pie tras enclavado de tibia . . . . . . 189

Complicación vascular de una fractura del astrágalo . . . . . . . . . . . . . . . . . 192

SECCIÓN V - TOBILLO Y PIE

SECCIÓN IV - RODILLA

7

Índice general


Inestabilidad atlanto-axoidea en un paciente con artritis reumatoide . . . . . 197

Cifosis dorsal en un paciente con pectus carinatum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201

Fiebre (39,5 ºC) y flexo de cadera izquierda en una niña de tres años . . . . . 205

Dolor cervical irradiado al miembro superior tras un traumatismo . . . . . . . 209

Cifosis angular secundaria a enfermedad de Pott infantil . . . . . . . . . . . . . . 212

Dolor lumbar atraumático en un varón de 53 años . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216

Tortícolis progresiva tras un traumatismo cervical leve . . . . . . . . . . . . . . . 220

Niña de diez años que sufre un mecanismo de flexión distracción toracolumbar tras un accidente de tráfico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223

Progresión de la deformidad tras artrodesis posterior instrumentada en una escoliosis dorsal en una paciente con síndrome de Larsen . . . . . . . . 227

Fractura en “H” de sacro con listesis traumática grado V en un paciente que sufrió una caída . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231

Mujer de 28 años con odinofagia y dolor cervical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235

Mujer con cervicobraquialgia y parestesias en ambos miembros superiores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239

Varón con paraparesia, hipoestesia y dorsalgia mecánica . . . . . . . . . . . . . . . 243

Dolor lumbar súbito asociado a síndrome de cola de caballo . . . . . . . . . . . . 247

Lumbalgia en un paciente con pénfigo foliáceo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250

Mujer de 33 años con dorsalgia, astenia y anorexia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253

Dolor en la extremidad inferior derecha tras artrodesis circunferencial L4-S1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257

Dorsalgia aguda invalidante no traumática . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261

Tetraplejia tipo D de Asia tras un absceso retroesofágico . . . . . . . . . . . . . . 265

Dolor e impotencia funcional del codo tras una caída en un paciente con enfermedad de Still . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 271

Dolor toracolumbar de comienzo súbito en una paciente intervenidaseis meses antes por fractura vertebral osteoporótica . . . . . . . . . . . . . . . . 274

SECCIÓN VII - OSTEOPOROSIS

SECCIÓN VI - PELVIS Y COLUMNA VERTEBRAL

8

Índice general


Dolor y deformidad múltiple en una paciente parapléjica tras una vertebroplastia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 278

Dolor en la región glútea asociado a una radiculopatía . . . . . . . . . . . . . . . . 285

Dolor y aumento rápido del volumen en la masa gemelar izquierda en un paciente joven . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 289

Dolor en la rodilla derecha de larga evolución . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293

Tumoración indolora en el hombro derecho de larga evolución . . . . . . . . . . 296

Dolor en la muñeca derecha con antecedente traumático antiguo . . . . . . . . 300

Lumbociatalgia de larga evolución . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 304

Tumoración de gran tamaño y rápida aparición en la falange proximal del cuarto dedo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 307

Tumoración tibial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 310

Lumbociatalgia en una paciente con sospecha de metástasis por cáncer de mama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 314

Lesión osteolítica del peroné y lesión osteoblástica de la tibia simultáneas en una mujer joven . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 318

Calcinosis tumoral en la cadera de dos años de evolución . . . . . . . . . . . . . . 321

Lesión cutánea dolorosa en un paciente con artroplastia total de la cadera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 324

Tumor localmente avanzado en la mano de un niño de ocho años de edad . . 328

Fractura patológica del húmero proximal en un paciente de 17 años de edad . 333

Lesión lítica endomedular del fémur proximal en un paciente con antecedente de fractura patológica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 337

Dolor crónico en el muslo en un paciente joven sin antecedentes traumáticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 341

Dolor y tumefacción en la rodilla tras el esfuerzo deportivo en un varón adolescente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 347

SECCIÓN IX - ORTOPEDIA INFANTIL

SECCIÓN VIII - TUMORES

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Índice general


Dolor lumbar irradiado a los glúteos de meses de evolución sin traumatismo previo en una joven de 15 años . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 350

Inflamación de pequeñas articulaciones en un niño de dos años . . . . . . . . . . 354

Dolor en el pie en un niño con antecedente traumático . . . . . . . . . . . . . . . . 358

Talalgia aguda tras un esguince de tobillo en un niño de nueve años de edad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 361

Tortícolis derecha secundaria a cirugía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 364

Lactante con flexo de cadera de nueve meses de evolución que no mejora con el tratamiento conservador . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 368

Disociación radiocubital proximal en un niño de siete años de edad . . . . . . . 371

Deformidad e impotencia funcional del miembro superior derecho en una niña recién nacida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 374

Epifisiólisis del fémur distal en un varón de seis años de edad . . . . . . . . . . . 377

Importancia de la anamnesis y la exploración física. Un cúmulo de infortunios y desdichas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 383

Dolor y supuración en el miembro superior en un paciente joven . . . . . . . . . 387

Dolor atraumático en el muslo en un paciente con deformidad del miembro inferior izquierdo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 391

Evaluación de un dolor atípico en la región posterolateral de la rodilla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 394

Absceso de tibia en un niño procedente de un país tropical . . . . . . . . . . . . . 398

Doctor, ¿qué me ocurre en el brazo? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 402

Sospecha de infección en el dedo pulgar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 407

Esclerosis generalizada y dolor en la cadera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 411

Varón de mediana edad con lesiones tumorales heterogéneas en la pelvis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 415

AUTORES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 419

SUPERVISORES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 425

HOSPITALES Y CENTROS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 427

SECCIÓN X - MISCELÁNEA

10

Índice general


Sección I

Hombro y codo


CASO CLÍNICO

Anamnesis

Mujer de 29 años de edad con anteceden-tes personales de alergia al ácido acetilsa-licílico y sulfamidas que acudió al Servi-cio de Urgencias de nuestro centro trassufrir una caída casual, presentando dolore impotencia funcional del codo derecho.Tras el estudio radiológico se diagnosticóuna luxación posterolateral del codo confractura conminuta de la cabeza radial.

Se realizó reducción cerrada urgente ycontrol radiológico mediante tomografíacomputarizada, decidiéndose proceder ala intervención quirúrgica sobre la cúpularadial mediante artroplastia de resección.

Exploración física

En la primera revisión en consultas exter-nas a las seis semanas de la intervención,la paciente presentaba importante rigidezarticular con bloqueo completo del codo

a 90º de flexión, pronación del antebrazolimitada a 15º y una supinación menor de10º. La flexoextensión y las desviacioneslaterales de la muñeca eran normales, conausencia de clínica dolorosa ni en codo nien la articulación RCD.

Pruebas complementarias

El estudio radiológico convencional rea-lizado a las seis semanas de la interven-ción quirúrgica reveló calcificacionesperiarticulares en la región antecubital,sin poder precisar la presencia de cuerposlibres intraarticulares (fig. 1). La tomo-grafía computarizada (TC) realizada a losdos meses de la cirugía reveló una volu-minosa calcificación heterotópica, exis-tiendo sinostosis radiocubital con fusióndel extremo proximal del radio restantecon la apófisis coronoides del cúbito.

Diagnóstico

Osificación heterotópica periarticularpostquirúrgica en el codo derecho.

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D. Crego Vita, R. Pérez Mañanes, J. Parra Grande, L. Mediavilla Santos

Servicio de Cirugía Ortopédica y TraumatologíaHospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid

SUPERVISIÓNJ. M. López López

Médico Adjunto

IImmppootteenncciiaa ffuunncciioonnaall ddeell ccooddoo ttrraassuunnaa aarrttrrooppllaassttiiaa ddee rreesseecccciióónn

ddee llaa ccaabbeezzaa rraaddiiaall


Tratamiento

Se decidió realizar una artrolisis abierta delcodo por vía externa, con desbridamiento yresección de las calcificaciones (fig. 1),seguida de un programa de rehabilitaciónintensiva. No se instauró tratamientoantiinflamatorio con indometacina por losantecedentes alérgicos de la paciente.

Evolución

En el postoperatorio inmediato consiguióun balance articular activo y libre dedolor de 0º-95º, pronación de 70º y supi-nación de 50º. Sin embargo, a las seissemanas de la intervención el rango demovilidad había disminuido, con un défi-cit de extensión de 30º, flexión máximade 85º y una pronosupinación bloqueadaen posición neutra. En el control radioló-gico se volvió a objetivar la presencia deabundantes calcificaciones periarticularescon importante extensión en la regiónantecubital (fig. 2).

A pesar del programa rehabilitador ins-taurado, la evolución funcional fue tórpi-da, presentando a las 12 semanas de lacirugía un codo rígido con bloqueo a 90ºde flexión y pronosupinación práctica-mente abolida. En la radiografía simplede control se apreciaba una voluminosa

osificación heterotópica con sinostosisradiohumeral y radiocubital (fig. 2).Como opción terapéutica se propuso a lapaciente realizar artrolisis del codo conuna nueva resección del tejido calcifica-do, pero ésta rechazó la intervención qui-rúrgica alegando la ausencia de dolor y elelevado riesgo de recurrencia de la lesión.

DISCUSIÓN

La calcificación patológica es la que ocu-rre fuera del esqueleto (calcificación hete-rotópica) y la que en forma anormal afec-ta al tejido esquelético1. Clásicamente sehan distinguido dos tipos: la de origen dis-trófico como en nuestro caso, y la de ori-gen mestastásico por trastornos cálcicos2.La incidencia de osificación heterotópicaen la región del codo tras la osteotomía dela cabeza radial aparece en un 10-30% de los pacientes3.

Los productos utilizados para la profila-xis de la osificación heterotópica son:indometacina (7-14 días), ácido acetilsa-licílico e irradiación postoperatoria (sim-ple a dosis de 5-7 GY, o fraccionada)4.Una vez instaurada la calcificación hete-rotópica, el tratamiento rehabilitador pre-coz se aconseja para prevenir la apariciónde secuelas a largo plazo y permitir unamejor independencia funcional5.

LLIIBBRROO DDEE CCAASSOOSS CCLLÍÍNNIICCOOSS DDEE RREESSIIDDEENNTTEESS EENN CCIIRRUUGGÍÍAA OORRTTOOPPÉÉDDIICCAA YY TTRRAAUUMMAATTOOLLOOGGÍÍAA

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Fig. 1. A. Radiografíalateral realizada a lasseis semanas de laresección de la cabezaradial: calcificacionesperiarticulares en laregión antecubital. B. Control radiológicopostquirúrgico trasrealizar artrolisis abiertadel codo.


En este caso, la paciente no presentabaningún factor de riesgo para desarrollarosificaciones heterotópicas; tras realizarla artrolisis no se pudo pautar tratamientomédico profiláctico debido a los antece-dentes alérgicos, y por otro lado la reha-bilitación no fue efectiva.

Finalmente, la paciente rechazó tanto eltratamiento rádico como la realización de

nuevas intervenciones quirúrgicas. Anteun caso tan agresivo de calcificacióncomo el que presentamos, probablementeel tratamiento profiláctico más adecuadohubiera sido la irradiación postoperatoria,informando a la paciente de los riesgos yefectos secundarios en zonas tan superfi-ciales como la articulación del codo.

SSEECCCCIIÓÓNN II.. HHOOMMBBRROO YY CCOODDOO

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Fig. 2. A. Radiografía a las seis semanas de la artrolisis que objetiva nuevamente un áreaextensa periarticular calcificada. B. Control a las doce semanas de la intervención:voluminosa osificación heterotópica con sinostosis radiohumeral y radiocubital.

BIBLIOGRAFÍA

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5. Ellerin BE, Helfet D, Parikh S, Hotchkiss RN, Levin N, Nisce L, et al. Current therapyin the management of heterotopic ossification of the elbow: A review with cases studies.Am J Phys Med Rehab. 1999; 78: 259-71.


CASO CLÍNICO

Anamnesis

Varón de 34 años que acudió consultaspara la valoración de anquilosis del cododerecho. Como antecedente presentó elaño anterior un politraumatismo severocomo consecuencia de una precipitacióndesde un cuarto piso por intento autolíti-co. Como consecuencia de ese traumatis-mo agudo presentó un desgarro pericárdi-co, laceración pulmonar en el lóbuloinferior derecho y el lóbulo medio, frac-turas costales múltiples, neumotórax bila-teral, neumomediastino, neumopericar-dio, síndrome de distrés respiratorio,contusión renal derecha, hematoma retro-peritoneal, fractura de pelvis con fracturade ambos cotilos y fractura del sacro conangulación severa a nivel S2-S3, fracturadel calcáneo derecho. No se apreciaronlesiones reseñables en el codo derecho enlas radiografías iniciales. Permanecióingresado en la Unidad de CuidadosIntensivos durante seis semanas, dondedesarrolló una polineuropatía del pacien-

te crítico severa diagnosticada por elec-tromiografía (EMG).

Además de las secuelas de sus fracturas, elpaciente presentaba incontinencia urinariay del esfínter anal secundaria a compresiónradicular de las raíces sacras por la fracturadel sacro, así como paresia de los miem-bros inferiores por denervación completaen el territorio de los nervios ciático poplí-teo externo e interno derecho y del ciáticopoplíteo externo izquierdo.

El paciente afirmaba que comenzó a pre-sentar rigidez progresiva del codo dere-cho a partir de las 6-8 semanas del trau-matismo, asociado a inflamación y calorlocal. Aunque lo comentó durante elingreso, las radiografías iniciales nodemostraron alteraciones reseñables. Esarigidez fue progresando hasta producirleuna anquilosis del codo, siendo imposiblerealizar movimientos de flexo-extensiónaunque sí preservaba la pronosupinación.No refería dolor, pero la anquilosis leimpedía utilizar el codo para sus activida-des diarias (aseo, caminar con muletas).

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P. Herrera Mera, D. Jiménez García, I. Cebreiro Martínez-Val, P. García Medina

Servicio de Traumatología y Cirugía OrtopédicaHospital Ramón y Cajal. Madrid

SUPERVISIÓNR. Sales Fernández

Tutor de Residentes

RRiiggiiddeezz ddee ccooddoo eenn uunn ppaacciieenntteeppoolliittrraauummaattiizzaaddoo


Exploracion fisica

A la inspección el paciente presentabael codo derecho anquilosado a 90º deflexión. No se apreciaban signos infla-matorios locales. El contorno del codoestaba aumentado de tamaño de formamoderada.

A la palpación se pudo comprobar que eltamaño aumentado era a expensas de teji-do duro. La flexo-extensión activa y pasi-va estaban completamente limitadas. Lapronosupinación estaba conservada. Lospulsos periféricos estaban conservados ytenía buen relleno capilar. La exploraciónneurológica de los nervios mediano,cubital y radial fue normal. No obstante,se apreciaba cierta atrofia de interóseos.


• Radiografía anteroposterior y lateral delcodo derecho (fig. 1): se apreciaba unacalcificación heterotópica bien organi-zada, de hueso maduro, que ocupabapreferentemente la cara anterior y pos-terior de la articulación del codo y lazona cubital del mismo.

• Tomografía computarizada (TC) delcodo derecho: nos permitió identificarexactamente dónde se localizaban lascalcificaciones heterotópicas de cara ala cirugía y el tamaño de las mismas, ynos permitió descartar patología articu-lar como causa de la rigidez (fracturasno diagnosticadas). Estas calcificacio-nes se localizaban fundamentalmente anivel de la fosa olecraneana, en la parteposterior y en la fosita coronoidea en laparte anterior del codo, limitando deesta manera de forma significativa laflexo-extensión del codo. No se obser-vaban calcificaciones en la articulaciónradiocubital proximal (sinostosis radio-cubital), lo que justifica la preservaciónde la pronosupinación.

.• Puesto que gran parte de la calcificaciónera preferentemente cubital, solicitamosuna electromiografía (EMG) del miem-bro superior derecho para descartar queel nervio cubital se encontrara atrapadoen el canal epitroclear, lo cual es frecuen-te en los casos de osificación heterotópi-ca del codo. El estudio neurofisiológicomostró signos de una polineuropatíamixta motora y sensitiva de intensidad


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Fig. 1. Radiografía lateral decodo preoperatoria. Se observala calcificación heterotópicaanterior y posterior.


leve en los miembros superiores, quehabía mejorado respecto a estudios pre-vios, pero no se detectaron signos deneuropatía compresiva a nivel del codo.Esto justificaba la atrofia muscular en losespacios interdigitales.

• Gammagrafia ósea con TC: se realizó elestudio de los codos en doble fase. En lafase de pool existía un incremento de lavascularización difuso en el codo dere-cho. En la fase tardía se observaba unincremento de captación difuso en elcodo derecho afectando a la epífisishumeral, el olécranon y la epífisis radial,de características semejantes al incre-mento de vascularización, con pérdida decontorno anatómico y captación en partesblandas adyacentes. En el codo izquierdono se observaban captaciones patológicassignificativas que demostraran lesionescon reacción osteoblástica.

El estudio demostraba una intensa reacciónosteogénica en el codo derecho que afecta-ba a las estructuras óseas y a las partesblandas vecinas compatible con el diagnós-tico de osificación heterotópica. Esta prue-ba nos indicó la “actividad” de la lesión. Lacirugía en la fase caliente o inflamatoria dela formación de la calcificación heterotópi-ca puede conducir a una recidiva e inclusoagravamiento de la misma. Sin embargo,se considera relativamente segura la resec-ción de las calcificaciones a partir de los 3-4 meses de la aparición1. Existen estu-dios que demuestran captaciones gamma-gráficas de la osificación heterotópica añosdespués de su formación, por tanto su utili-dad está en entredicho.

Diagnóstico

Calcificación heterotópica en el cododerecho. Anquilosis del codo.

Tratamiento

Dados los antecedentes existentes de la uti-lidad de la irradiación, en la calcificaciónheterotópica de la articulación coxofemo-ral, se decidió realizar irradiación preope-ratoria sobre el codo derecho1,2, adminis-trando con telecobaltoterapia sobre unvolumen definido mediante planificacióntridimensional con TC, mediante dos cam-pos AP y PA una dosis única de 7 Gy. Trasla radioterapia el paciente debía ser inter-venido en un plazo no inferior a las seishoras1,2.

Se intervino a través de un abordaje poste-rior extenso, con acceso medial over thetop de Hotchkiss y lateral tipo column pro-cedure de Morrey1. A través de ambosabordajes se accedió al húmero anterior yposterior respetando los ligamentos colate-rales del codo (fig. 2). Tras la transposicióndel nervio cubital (que no estaba incluidoen la calcificación) se procedió a la extirpa-ción de la calcificación anterior, medial yposterior hasta conseguir un arco de movi-lidad de 170º de extensión y 30º de flexión.A continuación se colocó un fijador exter-no articulado transarticular de codo parafavorecer la movilización precoz y evitar lainestabilidad residual del codo secundaria ala resección ósea y disección de partesblandas3. Se dejó un drenaje.

Evolución

En el postoperatorio se colocó un catéterinterescalénico para el control del dolor,que se retiró a la semana. Comenzó larehabilitación en el tercer día postopera-torio, consiguiendo un arco de movilidadde flexión completa y extensión –10º. Sepautó indometacina (50 mg/12 horas)durante un mes para prevenir la recidivade la calcificación4.


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El redón mantuvo un débito de 60 cc aldía durante un mes. El fijador externo seretiró a las seis semanas.

Tras un seguimiento de cuatro años, elpaciente tiene un codo funcional y esta-ble, con un arco de movilidad con flexióncompleta y un déficit de extensión de 20º.

DISCUSIÓN

La osificación heterotópica se caracterizapor la presencia de depósitos periarticula-res de hueso ectópico. Su etiología esdesconocida. Se presenta frecuentementeen pacientes con traumatismo craneoen-cefálico severo, quemados y politrauma-tizados4. Cuando se localiza en el codoproduce un déficit funcional importante.

El momento para operar es controvertido.En la fase inflamatoria se corre el riesgode agravar el fenómeno y la recidiva. Se

considera que es seguro intervenir a par-tir del tercer mes, cuando el tejido óseoestá maduro. La gammagrafía ósea puedeayudar, pero se han observado captacio-nes importantes años después de la apari-ción de la calcificación heterotópica. LaTC es de gran ayuda para la planifica-ción. El tratamiento quirúrgico se debehacer a través de un abordaje extensible yutilizando planos que respeten los liga-mentos colaterales para evitar inestabili-dad residual del codo. No obstante, esprudente tener un fijador externo articula-do del codo por si se produce inestabili-dad tras la resección, además de permitiruna movilización precoz controlada. Laprevención de recidivas de las calcifica-ciones depende del momento en que seinterviene y también del uso de terapiasadyuvantes como la radioterapia a dosisbajas preoperatoria o el uso de indometa-cina.


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Fig. 2. Aspectointraoperatorio tras laresección de lascalcificaciones y latransposición cubital.



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BIBLIOGRAFÍA

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4. De Palma L, Rapali S, Paladini P, Ventura A. Elbow heterotopic ossifications in head-trauma patients: diagnosis and treatment. Orthopedics. 2002; 25: 665-8.


CASO CLÍNICO

Anamnesis

Paciente varón de 74 años que acudió alServicio de Urgencias por presentar edemaen el antebrazo y la mano izquierdos deuna semana de evolución sin antecedentetraumático. El paciente refiere múltiplesantecedentes patológicos: hipertensiónarterial, diabetes mellitus, dislipemia,hiperuricemia, insuficiencia renal crónica,insuficiencia mitral que requirió un bypassaortocoronario y una prótesis mecánica, ysíndrome de apnea obstructiva del sueño(SAOS) con varios ingresos por insufi-ciencia respiratoria.


A la exploración física se objetivaba ede-ma a nivel de toda la extremidad superiorizquierda (ESI), desde el brazo hasta lamano, no doloroso a la palpación ni conla movilización activa o pasiva de lasarticulaciones. Existía una limitaciónfuncional, indolora, del codo izquierdo(flexión 120º/extensión –30º) con unacrepitación audible a nivel del codo a lamovilidad del mismo. No presentabaequimosis, erosiones o heridas. La explo-

ración motora distal de los dedos eracorrecta, existiendo una hipoestesia en lacara medial del antebrazo y en la zonavolar del cuarto y quinto dedos.


• Hemograma y bioquímica sin datos deinterés. Reactantes de fase aguda dentrode la normalidad. Serología luéticanegativa.

• Se realizó un estudio radiográfico delcodo, en el que se objetivó una artropa-tía destructiva asociada a luxación delcodo. Los cambios óseos eran especial-mente llamativos en el húmero distal,con destrucción del capitellum, y en laregión proximal del cúbito. La destruc-ción ósea se asociaba a aumento de par-tes blandas periarticulares con calcifica-ción de las mismas y presencia demúltiples fragmentos óseos intraarticu-lares. El estudio radiográfico del hom-bro y la muñeca ipsilaterales fue nor-mal.

• El electromiograma (EMG) informa deuna lesión de tipo axonotmesis parcial delnervio cubital, probablemente secundariaa la luxación del codo.

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S. Cortés Alberola, Ó. L. Buezo Rivero, E. Moya Gómez, F. Abat González

Servicio de Cirugía Ortopédica y TraumatologíaHospital de la Santa Creu i de Sant Pau. Barcelona

SUPERVISIÓNM. Jordán Sales

Médico Adjunto

EEddeemmaa yy ccrreeppiittaacciióónn eenn eell ccooddooiizzqquuiieerrddoo


• La resonancia magnética (RM) delraquis cervical mostraba la existenciade una malformación de Chiari tipo Icon descenso amigdalar, y la presenciade una cavitación siringomiélica cervi-cal que se extendía desde C2 hasta laregión dorsal alta. También se apreciabala existencia de una atrofia de la muscu-latura paravertebral de predominioizquierdo.

Diagnóstico

Artropatía neuropática del codo izquierdosecundaria a siringomielia cervical.

Tratamiento

Se trató ortopédicamente con una férulabraquioantebraquial durante diez sema-

nas, más tratamiento fisioterápico paramejorar el edema de la extremidad supe-rior izquierda. El Servicio de Neurociru-gía descartó la intervención de la siringo-mielia por el alto riesgo quirúrgico.Además, el paciente rechazó toda opciónquirúrgica.

Evolución

Cuatro meses después del episodio, elpaciente refirió mejoría clínica de lahipoestesia cubital, y continuó sin dolor.Pasado un año, no refiere ningún dolor ala palpación ni a la movilización activadel codo. Presenta una limitación bientolerada del codo, con una extensión de–40º y una flexión de 100º. La pronosupi-nación es completa.


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Fig. 1. Radiografía delcodo: se observa ladestrucción de la epífisisdistal humeral y lascalcificacionescapsulares.

Fig. 2. Resonancia cervical:destaca la cavitación medularque se extiende desde C2 hasta T1.


DISCUSIÓN

Las osteoartropatías neuropáticas (articu-lación de Charcot) son artropatías rápida-mente destructivas debidas a un trastornoen la sensibilidad nociceptiva y propio-ceptiva. Las etiologías son múltiples:tabes dorsal, siringomielia, diabetesmellitus, amiloidosis, mielitis transver-sas, tumores, etc. La localización en elmiembro superior, poco frecuente, serelaciona habitualmente con una etiologíasiringomiélica, pero es más habitual en elhombro1.

La clínica es similar para todas las etiolo-gías: signos alarmantes no dolorosos, omenos de lo que cabría esperar, edema enlas extremidades, subluxaciones o defor-midades, y crujidos o resaltes en fasestardías. La radiografía muestra tanto sig-

nos de osteolisis como de reconstruccióncon importantes calcificaciones periar-ticulares. Se pueden objetivar debido a ladestrucción ósea imágenes de luxaciones-subluxaciones articulares2.

El diagnóstico diferencial se debe plan-tear con el resto de artropatías destructi-vas: artritis sépticas, artrosis rápidamentedestructivas o postraumáticas, necrosisasépticas, artropatías metabólicas o hemo-fílicas, osteocondromatosis articulares ytumores. Es importante sospechar el diag-nóstico ante la ausencia de dolor y la bús-queda de la etiología si se desconoce. Lainmovilización debe ser prolongada. Enlos casos con gran inestabilidad a veces esnecesaria una artrodesis o artroplastia,siendo el seguimiento impredecible y lascomplicaciones frecuentes3.


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BIBLIOGRAFÍA

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CASO CLÍNICO

Anamnesis

Paciente varón de 77 años que acudió alServicio de Urgencias con dolor, impo-tencia funcional y deformidad en el hom-bro derecho después de una caída casualen su domicilio. El paciente presentabalos siguientes antecedentes: hipertensiónarterial, insuficiencia venosa crónica ybypass femoral en la extremidad inferiorizquierda.


A su llegada presentaba dolor e impoten-cia funcional en el hombro derecho, conevidente deformidad y tumefacción,estando conservadas las funciones ner-viosas y vasculares distales. Se inmovili-zó provisionalmente con un cabestrillo yse practicaron radiografías.

Posteriormente, inició un cuadro clínicode dolor súbito con impotencia funcionalabsoluta de toda la extremidad superiorderecha, así como desaparición de lospulsos radiales y cubitales, con alteracio-

nes sensitivas y aparición de palidez ylivideces a nivel del miembro, por lo quese consultó con el Servicio de CirugíaVascular.


• Se practicaron radiografías anteroposte-rior y outlet del hombro derecho, dondese objetivó una fractura del cuellohumeral derecho.

• Se practicó una eco-doppler de las arte-rias humeral, radial y cubital, quedemostró la ausencia de pulsos.

Diagnóstico

• Fractura del cuello humeral derecho.AO 11-B2.

• Isquemia aguda de la extremidad supe-rior derecha por disección arterial pos-traumática secundaria a la fractura.

Tratamiento

Se procedió a realizar una intervenciónquirúrgica de urgencia conjunta de los

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J. Colomina Morales, I. Carrera Fernández, F. Abat González, Ó. L. Buezo Rivero

Servicio de Cirugía Ortopédica y TraumatologíaHospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona

SUPERVISIÓNM. C. Pulido García

Médico Adjunto

FFrraaccttuurraa ddeell tteerrcciioo pprrooxxiimmaallhhuummeerraall,, ccoommpplliiccaacciióónn


equipos de Traumatología y Cirugía Vascu-lar, practicándose:

• En un primer tiempo, el equipo de Trau-matología realizó la reducción abiertade la fractura y osteosíntesis interna conplaca y tornillos, consiguiéndose unareducción y estabilidad correctas.

• En un segundo tiempo, mediante catéterde Fogarty, el equipo de Cirugía Vascularidentificó una lesión intimal de la arteriaaxilar, por lo que se realizó un bypasssubclavio-humeral con injerto sintéticode politetrafluoroetileno (PTFE) (fig. 1).

Evolución

En el postoperatorio inmediato la manoderecha presentaba un aspecto de contrac-tura isquémica pero se recuperaron los pul-

sos, el color, la temperatura y la función dela extremidad en las primeras horas. Asi-mismo, en el postoperatorio inmediato elpaciente presentó oliguria 10 ml/h y altera-ción de la función renal, con creatinina 400mg/dl y creatincinasa 17.150, que se orien-tó como rabdomiólisis postisquémica. Seinició sueroterapia intensiva, con mejoríaclínica y analítica, y el paciente fue ingre-sado en planta de Medicina Interna hasta surecuperación y alta.

Actualmente, a los seis meses de la fractu-ra, el paciente continúa realizando un pro-grama de fisioterapia para ganar balancearticular a nivel del hombro; no presentadolor ni compromiso neurovascular distal(fig. 2).

DISCUSIÓN

La lesión de la arteria axilar por fracturadel cuello humeral es una lesión infre-cuente. En el momento actual, la revisiónmás extensa presenta sólo 27 casos1,2.

Un diagnóstico inicial rápido es muyimportante de cara al pronóstico, perodebemos recordar que en un cierto núme-ro de casos la lesión se puede dar con pul-sos distales conservados parcial o total-mente1.

También es importante tener en cuentaque esta lesión puede presentarse conlesiones nerviosas del plexo braquial aso-ciadas, y que es esencial reconocerlas loantes posible para reducir la morbilidadneurológica y la pérdida de función1,3.

El tratamiento de elección actual deberíaconstar de estabilización de la fracturaseguida de reparación arterial. Según laliteratura médica, el mejor tratamiento esel bypass con injerto, ya sea autólogo de


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Fig. 1. Radiologia previa y posterior a laosteosíntesis con placa y tornillos.


vena safena o sintético con PTFE. Asi-mismo, hemos de tener presentes lasposibles repercusiones sobre el estadogeneral del paciente que pueden tenertanto las lesiones como las cirugías a lasque nos obligan1,3.

Por último, debemos remarcar la impor-tancia de un abordaje multidisciplinar delpaciente y la lesión para optimizar losresultados de nuestras actuaciones.


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Fig. 2. A. Livideces en laextremidad superior derecha. B. Contractura isquémica en lamano derecha.

A B

BIBLIOGRAFÍA

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CASO CLÍNICO

Anamnesis

Mujer de 45 años de edad, trabajadora deayuda a domicilio y sin antecedentes per-sonales de interés, acudió a consultas pordolor e impotencia funcional del hombroderecho. Aproximadamente siete díasantes había sido tratada mediante unamovilización bajo anestesia por rigidezprimaria del hombro de 12 semanas deevolución. En el momento de la visita seencontraba en tratamiento rehabilitador.


Dolor intenso y deformidad en el hombroderecho. Apofisalgia a nivel de C7. Con-tractura en el trapecio derecho. No pre-sentaba signos neurológicos ni radicula-res. Movilidad activa y pasiva delhombro muy dolorosas: 30º de abduc-ción, 20º de flexión, 5º de rotación exter-na (en aducción) y rotación interna quepermitía llegar al glúteo.


Se realizó una radiografía axial y antero-posterior del hombro, donde se objetivó

una luxación anterior glenohumeral (fig. 1).No se apreciaron lesiones óseas traumáticasagudas.

Diagnóstico

Luxación glenohumeral tras movilizaciónbajo anestesia.

Tratamiento

Se realizó, bajo anestesia general, reduc-ción cerrada y se comprobó bajo controlde escopia la reducción, sin nuevas frac-turas asociadas, y se inmovilizó con unvendaje tipo Velpeau.

Evolución

Tras la reducción, la evolución fue satis-factoria y no presentó lesiones nerviosassecundarias, por lo que se decidió su altahospitalaria. En la siguiente revisión, lapaciente refirió continuar con dolor. Serealizaron radiografías de control y seevidenció una nueva imagen de luxaciónanterior del hombro. Se decidió llevar acabo una nueva reducción bajo anestesia,donde se comprobó una gran laxitud infe-rior con signo del surco (sulcus test) posi-tivo, reduciéndose fácilmente con la

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R. Sánchez Hidalgo, P. Martínez de Albornoz Torrente, P. Sánchez del Cura Sánchez

Servicio de Cirugía Ortopédica y TraumatologíaHospital Fremap. Centro de Prevención y Rehabilitación.

Majadahonda (Madrid)

SUPERVISIÓNP. J. Delgado Serrano

Tutor de Residentes

IImmppootteenncciiaa ffuunncciioonnaall ttrraass mmoovviilliizzaacciióónn bbaajjoo aanneesstteessiiaa

ddeell hhoommbbrroo


paciente sedada. Se solicitó una tomogra-fía computarizada (TC) control, en la quese apreciaba reducción de la luxación, sinevidencia de fracturas (fig. 2). Se mantu-vo inmovilizada durante seis semanas,tras las cuales se mantuvo la reducción yse inició el tratamiento rehabilitador, conun resultado funcional y síntomas deinestabilidad residual. Se ofreció trata-miento quirúrgico para corregir la inesta-bilidad, pero la paciente lo rechazó y se

reincorporó a su vida activa laboral pre-via al accidente.

DISCUSIÓN

Los pacientes con rigidez leve y/o mode-rada pueden resolver su afección median-te el tratamiento rehabilitador como úni-co tratamiento1. Sin embargo, enpacientes con rigidez severa con rango demovimiento <70º, el tratamiento de elec-


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Fig. 1. Estudioradiológico convencionalen dos proyecciones,donde se comprueba laluxación glenohumeralderecha.

Fig. 2. Imagen de la tomografíacomputarizada del hombroderecho, que muestramantenimiento de la reducción ybuena congruencia articular.


ción debe ser la movilización bajo aneste-sia asociado a rehabilitación continuada.

La técnica se realiza al aplicar una fuerzaconstante y controlada en la porción pro-ximal del húmero, en tanto se conservaestable el plano escapular. Consigue larecuperación inmediata del movimientoarticular y debe asociar un tratamientorehabilitador inmediato2.

Este procedimiento ha demostrado su uti-lidad en la rigidez de hombro, con resulta-dos satisfactorios, pero no está exenta de

complicaciones, como el caso presentado3.Se han descrito roturas del manguito rota-dor (especialmente subescapular y supra-espinoso), fracturas de la cabeza humeral(cuello quirúrgico y tuberosidades), diáfi-sis humeral, lesiones intraarticulares labra-les y luxación glenohumeral4.

La recuperación funcional del hombro,así como la vuelta al puesto de trabajo, esrelativamente rápida cuando la indicaciónde movilización y su técnica se realizande forma adecuada5.


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BIBLIOGRAFÍA

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CASO CLÍNICO

Anamnesis

Paciente varón de 63 años que sufrió unaagresión en un centro comercial. No referíatraumatismo craneoencefálico ni pérdidade conciencia. Antecedentes personales, norefiere alergias medicamentosas conocidasni antecedentes patológicos.


En la exploración física destacó: hemato-ma sobre la región braquial anterior; elpaciente no refería dolor, sólo una levemolestia sobre la zona anterior del codo yel tercio distal del brazo en su zona ante-rior; impotencia funcional para la flexióny supinación del codo y antebrazoizquierdos; contracción excéntrica con-tra-resistencia del bíceps; signo de Hueterpositivo; se palpaba espacio sobre el ten-dón en el segmento distal del bíceps bra-quial. El paciente no mostraba alteracio-nes neurovasculares distales.


• Se realizaron radiografías, sin hallazgospatológicos.

• Se llevó a cabo una ecografía musculo-tendinosa, en la que se observó una alte-ración de la ecogenicidad y la morfo-logía del músculo bíceps braquializquierdo, con hematoma intramusculary alteración de la ecogenicidad y tama-ño del tendón distal, que estaba elonga-do, no identificando fibras íntegras ensu trayecto hacia la tuberosidad delradio, sin contracción con la flexión delcodo. La ecografía se informó comohematoma intramuscular del bíceps bra-quial izquierdo con rotura, probable-mente completa, del tendón distal.

Diagnóstico

Rotura completa del tendón distal delbíceps braquial izquierdo.

Tratamiento

En ese momento se procedió a la inmovi-lización del brazo con una malla elásticadoble y un cabestrillo. Se aplicó frío localy se pautó un tratamiento analgésico. Seingresó al paciente para su tratamientoquirúrgico definitivo.

En la intervención se reparó la rotura deltendón distal del bíceps braquial (sutura

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C. Sánchez Monzó, J. López Valenciano, R. Sánchez Mateo, S. Eschenbach

Servicio de Traumatología y Cirugía OrtopédicaHospital Universitario Doctor Peset. Valencia

SUPERVISIÓND. Montaner Alonso

Médico Adjunto

IImmppootteenncciiaa ffuunncciioonnaall yy ddeeffoorrmmiiddaaddeenn llaa ccaarraa aanntteerriioorr ddeell bbrraazzoo


de Bunell; Nylon 2/0). Se realizó unareinserción del tendón distal del bícepsbraquial izquierdo en la tuberosidad bici-pital del radio por doble vía (técnica deBoyd) y un anclaje de apoyo del bícepsen el cuello del radio.

Se realizó la inmovilización con férulaposterior braquio-antebraquial de yeso a90º con el antebrazo en pronosupinaciónneutra. A los dos días, el paciente seencontraba sin dolor ni molestias, por loque fue dado de alta hospitalaria y citadoa los tres días para la primera cura y con-trol (fig. 1).

Evolución

El paciente permaneció inmovilizado conuna ortesis de codo a 90º durante seissemanas. Tras este periodo se comenzóuna intensa rehabilitación en días alter-nos, insistiendo en la flexo-extensión tan-to activa como pasiva del miembro afec-tado.

Durante los siguientes meses se consi-guió una flexión progresiva mediante

ejercicios de reforzamiento muscular y elcambio de la limitación de grados demovimiento de la ortesis.

A los cuatro meses el paciente es capaz delograr una flexión prácticamente comple-ta y sin limitación a la extensión del codo.El paciente fue dado de alta tras conside-rar el resultado como satisfactorio.Actualmente, el paciente ha vuelto a sutrabajo de fisioterapeuta, en el queemplea de forma activa la musculaturaafectada por la lesión (fig. 2).

DISCUSIÓN

Las roturas completas del tendón distal delbíceps braquial son una patología pocohabitual que suele tener lugar en tendonesdebilitados por algún tipo de patologíadegenerativa previa, aunque este tipo detendinopatías son excepcionales en estalocalización. A diferencia de la rotura de laporción larga del tendón proximal delbíceps, que es más frecuente, el tratamien-to de esta patología, y más si es aguda,debería ser el de su reparación quirúrgicaen pacientes de todas las edades.


31

Fig. 1. Intervención quirúrgica:se observa el cabo proximal dela rotura del tendón distal delbíceps.


En cuanto a la reinserción del tendón, hayque tener en cuenta tres puntos básicos: ellugar de fijación del tendón, el método defijación y la vía de abordaje. La tuberosi-dad anterior del radio es la única localiza-ción anatómica que restituirá la fuerza desupinación del bíceps. En cuanto al méto-do de fijación de roturas agudas donde noson necesarios los injertos interpuestos,se puede optar por una fijación transósea,o bien, como se hizo en este caso, por unafijación mediante anclajes. Los anclajespresentan la ventaja de requerir unadisección menor de los tejidos alrededor

de la tuberosidad. En cuanto al debatesobre el uso de una o dos vías de aborda-je combinadas, en este caso se optó por ladoble vía o técnica de Boyd, ya que éstadisminuye el riesgo de parálisis del ner-vio radial por lesión.

Por último, quisiéramos recalcar laimportancia de la inmovilización y laprogresiva rehabilitación reglada paraconseguir un rango de movimiento ade-cuado, y recuperar la funcionalidad de unmúsculo tan importante para las activida-des de la vida diaria.


32

Fig. 2. Control a loscuatro mesespostintervención de laflexo-extensión del codo.



33

BIBLIOGRAFÍA

1. De Carli A, Zanzotto E, Vadalà AP, Luzon D, Di Salvo M, Ferretti A. Surgical repair ofthe distal biceps brachii tendon: clinical and isokinetic long-term follow-up. Knee SurgSports Traumatol Arthrosc. 2009 (en prensa).

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CASO CLÍNICO

Anamnesis

Paciente varón de 36 años, levantador depesas amateur, que acudió a consultarefiriendo deformidad en la cara anteriordel hombro y pérdida de fuerza en rota-ción interna y aducción de hombro dere-cho de dos meses de evolución. El cuadroclínico se inició tras notar un crujido ydolor intenso en la región anterior delhombro derecho al iniciar el levantamien-to de una barra horizontal de pesas enantepulsión desde la posición de decúbitosupino.


El paciente presentaba un déficit de fuerzaa 4 sobre 5, tanto en la aducción como enla rotación interna del hombro derecho. Enla aducción contra-resistencia de los bra-zos en rotación neutra se producía un défi-cit muscular visible y palpable en la regiónaxilar y una prominencia muscular visibleen la región torácica derecha (fig. 1). Elbalance articular activo del hombro era

completo y la exploración neurológica dela extremidad superior derecha era nor-mal.


• Se realizaron radiografías simples, quefueron normales.

• Posteriormente se practicó una resonan-cia magnética. En esta exploracióncomplementaria se comprobó la presen-cia de una solución de continuidad en laregión humeral del pectoral mayor conretracción del vientre muscular hacia elhemitórax derecho (fig. 1).

Diagnóstico

Rotura completa de la porción distal deltendón del músculo pectoral mayor conretracción medial de todo el vientremuscular.

Tratamiento

Se intervino quirúrgicamente medianteabordaje deltopectoral, confirmando el

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R. Romero Campuzano, D. Sánchez-Guardamino Sáenz,M. Brun Sánchez, J. Ruiz Ruiz

Servicio de Cirugía Ortopédica y TraumatologíaHospital Virgen del Camino y Clínica Ubarmin. Pamplona (Navarra)

SUPERVISIÓNÍ. Orradre Burusco

Médico Adjunto

DDeeffoorrmmiiddaadd yy ddééffiicciitt ddee ffuueerrzzaa eenn eell hhoommbbrroo ttrraass uunn ccrruujjiiddoo


arrancamiento completo tendinoso de lainserción humeral. Se realizó la libera-ción del tendón retraído de las adheren-cias fibrosas, establecidas durante los dosmeses posteriores a la rotura, y se reinser-tó el cabo distal tendinoso mediante dosanclajes a la cortical humeral medial pre-via cruentación de la misma (fig. 2).

Evolución

En el postoperatorio los movimientospasivos fueron iniciados a las dos sema-nas y los activos a los seis meses, recupe-rando el paciente la movilidad completadel hombro a los dos meses de la cirugía.La actividad física fue retomada a loscuatro meses de la intervención, limitan-do el levantamiento de pesas hasta losseis meses. En la actualidad, tras un añodesde la intervención, el paciente realizauna actividad física sin limitaciones,reconociendo una disminución de fuerzaen la aducción y rotación interna delhombro del 20%.

DISCUSIÓN

Las roturas completas del músculo pecto-ral mayor son lesiones bastante raras queprincipalmente ocurren por mecanismoindirecto durante tensiones muscularesextremas (levantamiento de pesas, prácticade rugby, etc.). Esta lesión fue original-mente descrita por Patissier en 1822. Des-de entonces se han publicado unos 250casos y un 40% de ellos, los casos másantiguos sobre todo, no están confirmadosquirúrgicamente. Estudios electromiográ-ficos han demostrado la activación máxi-ma del pectoral mayor al comenzar el


35

Fig. 1. A. Déficit muscular visible en laregión axilar derecha con la aduccióncontra-resistencia. B. Solución decontinuidad en la región humeral delmúsculo pectoral mayor con retracciónmedial del vientre muscular.

Fig. 2. A. Identificaciónquirúrgica del tendón delpectoral mayor una vez liberado.B. Situación quirúrgica final trasreinsertar el tendón al húmero.

A

A

B

B


levantamiento con el húmero en extensión,lo que explica que el paciente de este casonotase el crujido al iniciar el ejercicio.

La mayoría de las lesiones correspondena roturas completas en la proximidad dela inserción humeral, relacionándose laslesiones mediales con traumatismosdirectos. Inicialmente su tratamiento eraconservador, aunque posteriormente seha demostrado que la revisión quirúrgicade la lesión tiene mejores resultados,constituyendo actualmente el tratamiento

de elección. La recuperación del niveldeportivo previo a la lesión es limitada engran parte de los casos, no siendo infre-cuente tampoco la limitación de la rota-ción externa del hombro tras la cirugía. Elpaciente presentado en este caso clínicorecuperó, a pesar de ser una reparacióntardía, una movilidad activa completa delhombro intervenido a los dos meses de laintervención, lo que en gran parte es debi-do al protocolo de rehabilitación seguidoen el postoperatorio.


36

BIBLIOGRAFÍA

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4. Petilon J, Carr DR, Sekiya JK, Unger DV. Pectoralis major muscle injuries: evaluationand management. J Am Acad Orthop Surg. 2005; 13: 59-68.


CASO CLÍNICO

Anamnesis

Varón de 81 años que sufrió una caídacasual desde su propia altura, presentan-do dolor e impotencia funcional del hom-bro izquierdo. Fue atendido inicialmenteen otro centro, donde fue diagnosticadode fractura-luxación del húmero proximalizquierdo; no presentaba déficit sensiti-vo-motor distal aparente, con pulso radialipsilateral presente (según el informe clí-nico de asistencia). Se procedió a lareducción cerrada e immovilización concabestrillo, siendo remitido a nuestrocentro para valoración del tratamientodefinitivo.


A su llegada al Servicio de Urgencias denuestro centro, el paciente se encontrabahemodinámicamente estable, conscientey colaborador, portador de un cabestrilloen la extremidad superior izquierda; nopresentaba deformidad del hombro afectoni equimosis. Refería dolor a la palpacióndel hombro, presentando impotencia fun-cional del mismo. No presentaba déficitmotor distal, pero refería parestesias en la

mano ipsilateral que se habían iniciadoprogresivamente tras la reducción cerra-da. Destacaba la mano izquierda pálida yfría, con ausencia tanto de pulso radialcomo cubital.


• El paciente aportaba radiografías con-vencionales anteroposterior y transtorá-cica del hombro izquierdo realizadas enel otro centro tras la caída: fractura entres fragmentos del húmero proximalcon luxación antero-inferior glenohu-meral (fig. 1).

• Se realizó en nuestro centro una nuevaradiografía convencional anteroposte-rior y transtorácica del hombro izquier-do: fractura en tres fragmentos delhúmero proximal con correcta correla-ción articular (fig. 2).

• Se procedió a la exploración mediantedoppler, no hallándose señal pulsátil entoda la extremidad superior izquierda;por lo que se solicitó la valoración urgen-te por el Servicio de Cirugía Vascular,hallándose en la ecografía doppler obli-teración a nivel de la arteria axilarizquierda.

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A. Arias Baile, E. Gil Rodríguez, I. Centellas BergarecheServicio de Cirugía Ortopédica y TraumatologíaHospital Universitario Vall d´Hebrón. Barcelona

SUPERVISIÓNC. Amat MateuMédico Adjunto

AAppaarriicciióónn ddee ppaarreesstteessiiaass eenn llaaeexxttrreemmiiddaadd ssuuppeerriioorr ttrraass rreedduucccciióónncceerrrraaddaa ddee ffrraaccttuurraa--lluuxxaacciióónn ddeell

hhúúmmeerroo pprrooxxiimmaall


Diagnóstico

Lesión de la arteria axilar secundaria areducción cerrada de fractura-luxacióndel hombro.

Tratamiento

Se decidió realizar una revisión quirúrgi-ca urgente, hallándose intraoperatoria-mente un desgarro de la capa íntima y dela media de la arteria axilar, desde lasegunda porción de la misma hasta supaso a la arteria humeral; se realizó unbypass de la arteria axilar a la arteriahumeral mediante vena safena interna dela extremidad inferior ipsilateral delpaciente.

Dada la edad del paciente, la pocademanda funcional de éste y presentán-dose la fractura en la extremidad nodominante, se decidió instaurar trata-

miento ortopédico de la fractura median-te cabestrillo.

Evolución

El paciente evolucionó favorablementedurante el ingreso con bypass permeable,desapareciendo las parestesias de la extre-midad superior izquierda al segundo díapostoperatorio. Fue dado de alta al tercerdía postoperatorio sin presentar déficitneurológico en la extremidad afecta.

Ha seguido controles ambulatorios enconsultas con correcta consolidación dela fractura, retirándose el cabestrillo a lascinco semanas del traumatismo e inician-do tratamiento rehabilitador.

Actualmente no refiere omalgia, presentalimitación de la rotación interna y abduc-


38

Fig. 1. Fractura-luxación húmero proximal.

Fig. 2. Imagen radiológica tras la reducción.


ción del hombro sin limitación para lasactividades diarias del paciente. El bypasspersiste permeable, con pulso radial pre-sente y simétrico al contralateral.

DISCUSIÓN

Las lesiones vasculonerviosas son com-plicaciones poco frecuentes, pero impor-tantes, de los traumatismos de la cinturaescapular1. Es en las fracturas complejaso en las fracturas-luxaciones de húmeroen las que hay mayor riesgo de lesiónneurovascular1-3. Mayoritariamente sonlesiones nerviosas transitorias debidas ala contusión-tracción del plexo braquial,más raramente nos encontramos conlesiones arteriales aisladas1.

Las lesiones vasculares secundarias atraumatismos del hombro suceden predo-minantemente en pacientes ancianos convasos más rígidos y frágiles1-3.

Pueden suceder tras el traumatismo o másfrecuentemente tras una reducción cerra-da inadecuada o traumática1,2. La zonacon mayor riesgo de lesión tras un trau-matismo en el hombro es la arteria axilar,en concreto en su segunda y tercera por-ciones por su proximidad con la articula-ción2,3.

Es vital una exploración neurovascularadecuada ante estas lesiones y realizaruna reducción cuidadosa revalorando elestado neurovascular tras ésta para evitarsecuelas irreparables1.


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BIBLIOGRAFÍA

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3. McLaughlin JA, Light R, Lustrin I. Axillar artery injury as a complication of a proxi-mal humerus fractures. J Shoulder Elbow Surgery. 1998; 7: 292-4.


CASO CLÍNICO

Anamnesis

Paciente de 56 años, sin alergias medica-mentosas conocidas y sin antecedentesmédicos de interés, que tras presentar unacrisis epiléptica se diagnosticó de unafractura-luxación posterior glenohumeralderecha con lesión de Hill-Sach invertida.


En la inspección no se observaba unadeformidad llamativa; a la exploración físi-ca se observaba una limitación a la rotaciónexterna, elevación restringida del brazo yprominencia posterior con aplanamiento dela cara anterior del hombro. Presentababuen tropismo distal y no mostraba déficitsneurovasculares distales.


• Se realizaron radiografías de hombrocon proyecciones anteroposteriores ytranstorácicas, donde se observaba unaluxación posterior con fractura porcompresión (lesión de Hill-Sach inverti-da) (fig. 1).

• Se realizó una tomografía computariza-da (TC), informándose de fractura-luxa-ción posterior con gran defecto anteriorpor compresión (fig. 1).

Diagnóstico

Fractura-luxación glenohumeral poste-rior (lesión de Hill-Sach invertido).

Tratamiento

Se intervino quirúrgicamente al paciente,realizándose un abordaje delto-pectoraldel hombro derecho. Se observó unaluxación posterior con un hundimientoanterosuperior (lesión de Hill-Sach inver-tido). Se realizó una reducción de la cabe-za y se colocó un aloinjerto de bancotallado de unos 4 cm de anchura de formatriangular, dando esfericidad completa ala cabeza y sintetizándose con dos torni-llos CBS de 30 mm (fig. 2).

Se realizó inmovilización de la extremi-dad con sling de hombro.

Evolución

Tras su buena evolución clínica y radioló-gica se decidió darle el alta hospitalaria.

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N. Blanco Rubio, C. Velázquez Acón, A. Castillo Palacios, C. García GutiérrezServicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica

Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza

SUPERVISIÓNB. Seral García Médico Adjunto

UUttiilliizzaacciióónn ddee aallooiinnjjeerrttoo eenn eell ttrraattaammiieennttoo ddee uunnaa lleessiióónn

ddee HHiillll--SSaacchh iinnvveerrttiiddaa


Al mes se retiró la inmovilización y secomenzó con rehabilitación. Se realizóuna radiografía de control, que fue satis-factoria.

A los dos meses presentaba buena movi-lidad, con una abducción de 45º, eleva-ción de 50º y ausencia de dolor a la movi-lidad. A los tres meses se observaba unaconsolidación completa y una correctamovilidad (fig. 2), continuando trata-miento rehabilitador en la actualidad.

DISCUSIÓN

La luxación posterior traumática glenohu-meral ocurre en menos del 3% de todas lasluxaciones de hombro. Es difícil valorar suprevalencia, ya que muchos casos no son

detectados. Tradicionalmente, la mayoríade las luxaciones posteriores han sido aso-ciadas con ataques epilépticos, traumatis-mos de alta energía, electrocución y tera-pia electroconvulsiva. En ausencia detraumatismo, la fractura-luxación poste-rior (unilateral o bilateral) es patognomó-nica de un ataque epiléptico1.

La mayoría de las luxaciones posterioresocurren en hombres entre 35-55 años, yen un 15% de los casos son bilaterales.

La luxación posterior puede ocurrir aisla-da o asociada a una fractura impactada enla parte anterior de la cabeza humeral porcontacto de la parte posterior del bordeglenoideo (lesión de Hill-Sach invertida)2.


41

Fig. 1. A. Radiografíaanteroposterior donde se observalesión de Hill-Sach invertido. B. Imagen de la tomografíacomputarizada donde se observala lesión de Hill-Sach invertido.

Fig. 2. A. Aloinjerto de bancotallado colocado en la cabezahumeral dando esfericidad a lamisma. B. Radiografía a los tresmeses de la intervenciónquirúrgica, donde se observanlos dos tornillos de esponjosa yuna consolidación de la fractura.

A

A B

B


La radiografía axilar o la transtorácicason esenciales para el diagnóstico deluxación posterior y para estimar el tama-ño del defecto de la cabeza humeral, asícomo la realización de una TC.

Una práctica guía terapéutica es basar eltratamiento dependiendo del tamaño de lafractura impactada3. Si el tamaño de la

fractura es 25-50% de la cabeza humeralse puede realizar una reducción abiertacon abordaje delto-pectoral, rellenar conaloinjerto la cabeza humeral y restaurar laesfericidad de la misma. El injerto se fijacon tornillos de esponjosa. Este procedi-miento debería usarse en pacientes conbuena calidad ósea y sin artrosis4.


42

BIBLIOGRAFÍA

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CASO CLÍNICO

Anamnesis

Mujer de 61 años de edad que acudió alServicio de Urgencias de nuestro hospitalpor presentar dolor, deformidad e impo-tencia funcional en su brazo derecho trassufrir una caída accidental desde su pro-pia altura.

La paciente había sufrido hacía tres añosuna fractura en tres fragmentos del extre-mo proximal del húmero derecho asocia-da a una luxación glenohumeral derechaanteroinferior, que precisó de formaurgente la reducción abierta y la fijacióninterna mediante tres agujas de Kirschnerbajo anestesia general. En el seguimientoambulatorio de esta lesión se advirtió eldesarrollo de una necrosis aséptica de lacabeza humeral derecha. En la resonanciamagnética del hombro derecho se consta-tó la necrosis y la rotura del manguito delos rotadores, por lo que se propuso a lapaciente una artroplastia total invertidade hombro derecho. La evolución clínica,

funcional y radiológica había sido correc-ta hasta la actualidad.

Entre sus antecedentes personales debe-mos señalar que era una paciente que seencontraba en tratamiento médico porpadecer una diabetes mellitus no insuli-no-dependiente, úlcera gastroduodenal yun síndrome depresivo.


La paciente presentaba dolor a la palpa-ción, tumefacción, equimosis y deformi-dad en la región media del brazo derecho.También presentaba impotencia funcio-nal en el hombro y codo derechos. Laexploración neurovascular distal de laextremidad superior era normal.


Se realizaron radiografías del brazo dere-cho completo, incluyendo hombro ycodo, que mostraban una fractura peri-protésica diafisaria humeral distal a lapunta del vástago humeral, con una mor-

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J. Ripalda Marín, S. Hamam Alcober, A. Roche Albero, I. Garrido SantamaríaServicio de Cirugía Ortopédica y TraumatologíaHospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza

SUPERVISIÓNÁ. A. Martínez Martín

Médico Adjunto

DDoolloorr yy ddeeffoorrmmiiddaadd eenn eell bbrraazzoo ttrraassuunn ttrraauummaattiissmmoo aagguuddoo


fología espiroidea e integridad de loscomponentes protésicos (fig. 1).

Diagnóstico

Fractura periprotésica inestable de la diá-fisis humeral derecha tipo IV según laclasificación de Campbell1.

Tratamiento

Se decidió realizar un tratamiento quirúr-gico de la fractura. Se llevó a cabo unabordaje lateral del brazo derecho que, ensu parte inicial continuaba el abordajedeltopectoral realizado con anterioridadpara la artroplastia total invertida dehombro derecho. Se practicó decortica-ción del sitio de la fractura y se redujoanatómicamente la fractura. A continua-ción, se colocó un injerto de soporteestructural de grosor completo de cortical

(homoinjerto congelado de húmero dere-cho) en la zona interna y se realizó la fija-ción interna de la fractura con una placaLCP estrecha de 4,5 mm y de diez orifi-cios, con seis cerclajes de Dall-Miles(cinco proximales y uno distal a la fractu-ra) y tres tornillos distales a la fractura(fig. 2A). En el lugar de la fractura seaportaron factores de crecimiento e injer-to óseo de esponjosa crioconservado. Secolocaron un drenaje aspirativo y venda-je compresivo blando braquiopalmardurante 48 horas, además de cabestrillode la extremidad superior derecha. Lapaciente recibió profilaxis antibióticaperioperatoria con cefazolina.

Evolución

Los controles radiográficos intraoperato-rios y postquirúrgicos fueron satisfacto-rios. En cuanto la inflamación y el dolorlo permitieron, se animó a la pacientepara que realizara movimientos pendula-res de la extremidad intervenida y lamovilización del codo y la muñeca dere-chos. La paciente fue dada de alta hospi-talaria al cuarto día tras la operación, conla necesidad de llevar un cabestrillo en laextremidad superior derecha durante 20 días.

La paciente fue seguida de forma ambula-toria en consultas de nuestro hospital: laherida quirúrgica evolucionó de manerasatisfactoria. En la actualidad, la pacienteha sido dada de alta con un balance articu-lar y muscular completo (fig. 2B).

DISCUSIÓN

Las fracturas periprotésicas de la diáfisishumeral después de una artroplastia dehombro son raras, y pueden ser difícilesde tratar. Un pobre remanente óseo debi-


44

Fig. 1. Radiografía AP brazo derechopreoperatoria


do a la osteoporosis suele ser el principalfactor contribuyente.

El sistema de clasificación propuesto porCampbell se basa en la localización de lafractura. Divide las fracturas en cuatroregiones anatómicas: la región 1 abarca laslesiones aisladas del troquíter o del troquín;la región 2 comprende las fracturas por

debajo de las tuberosidades y dentro de lametáfisis; la región 3 abarca la diáfisis pro-ximal a la punta del vástago humeral, y laregión 4 comprende las fracturas diafisa-rias distales a la punta del vástago1.

Las fracturas postquirúrgicas estables sinpérdida de la estabilidad protésica puedentratarse conservadoramente con inmovili-


45

Fig. 2. A. RAFI de la fractura periprotésicahumeral. B. Control radiológico a los once meses.

A

B



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BIBLIOGRAFÍA

1. Campbell JT, Moore RS, Ianotti JP, Norris TR, Willliams GR. Periprosthetic humeralfractures: mechanisms of fracture and treatment options. J Shoulder Elbow Surg. 1998; 7:406-13.

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zación. Las fracturas inestables requierenreducción abierta con fijación interna, cono sin revisión de los componentes protési-cos en función de su “conservación”. Lacalidad ósea determina la necesidad dealoinjerto, injerto estructural, cemento demetilmetacrilato o autoinjerto óseo.

Cuando se tratan fracturas periprotésicasinestables diafisarias humerales situadasalrededor o por debajo de la punta delvástago humeral es necesaria la reduc-ción abierta y fijación interna, y el méto-do preferido es una placa con, al menoscuatro cerclajes proximales de alambregrueso (2 mm), y cuatro tornillos distales(ocho corticales). Debería considerarse sies precisa una reducción anatómica parala unión de la fractura y el injerto óseo dellugar de fractura. El uso aislado de cer-

clajes de alambre o de tornillos interfrag-mentarios es insuficiente para el correctotratamiento de estas fracturas1,2.

Cuando existe una pobre calidad ósea, laliteratura especializada recomienda aña-dir un aloinjerto cortical estructural fijadocon cerclajes adicionales situado enángulo de 90º respecto del montaje placa-cerclajes-tornillos. Se debería aplicarautoinjerto óseo de esponjosa en el lugarde la fractura. La mayoría de los autoresno creen que sea necesario recambiar elvástago humeral por un vástago más lar-go para reparar una fractura periprotésicapostquirúrgica de la diáfisis humeral conlos componentes protésicos bien fijados yuna artroplastia de hombro con buenafunción previa asociada.


CASO CLÍNICO

Anamnesis

Varón de 65 años de edad que acudió anuestras consultas refiriendo dolor y limi-tación funcional progresiva del cododerecho, que le impedía realizar las acti-vidades básicas de su vida diaria.

Entres sus antecedentes médicos destacaque fue intervenido de fractura suprainter-condílea de húmero derecho hacía seismeses mediante reducción abierta y osteo-síntesis con tornillos interfragmentarios yagujas roscadas.


El paciente presentaba dolor continuo,con un arco de movilidad de –30º deextensión y 80º de flexión, con bloqueode la pronosupinación, inestabilidad alvaro-valgo forzado, y desde la interven-ción presentaba parestesias en el territo-

rio cubital, sin afectación motora. Laherida quirúrgica posterior curó sin sig-nos de infección.


• Analítica: Bioquímica, hemogramaincluyendo proteína C reactiva y veloci-dad de sedimentación globular sin alte-raciones.

• Radiografías: en las proyecciones ante-roposterior y lateral del codo se apre-ciaba ausencia de consolidación de lafractura supraintercondílea distal delhúmero tipo T baja según la clasifica-ción de Mehne y Matta1 (fig. 1).

• Tomografia computarizada (TC) delcodo: ausencia de consolidación ydesestructuración de la paleta humeral.

• Electromiografía (EMG): no se objetivólesión del nervio cubital.

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V. Vaquerizo García, F. Viloria Recio, A. Gómez Martín, P. J. Sierra Madrid

Servicio de Cirugía Ortopédica y TraumatologíaHospital Universitario Príncipe de Asturias. Alcalá de Henares

(Madrid)

SUPERVISIÓNE. Benito Martín

Médico Adjunto

DDoolloorr ee iimmppootteenncciiaa ffuunncciioonnaall ddee ccooddoo ttrraass uunnaa ffrraaccttuurraa ddee hhúúmmeerroo

ddiissttaall


Diagnóstico

Pseudoartrosis aséptica de fracturasupraintercondílea del húmero derecho.

Tratamiento

El paciente fue intervenido bajo anestesiaregional y sedación, mediante un aborda-je posterior de Bryan-Morrey, observán-dose una desestructuración completa delcodo, con falta de consolidación de la tró-clea y cóndilo humeral, por lo que se rea-lizó la extracción del material de osteo-síntesis, la extirpación de los fragmentosno viables y la implantación de una pró-tesis total de codo ensamblada tipo Coon-rad-Morrey cementada con antibiótico,finalizando con la transposición subcutá-nea del nervio cubital, que presentaba unaimportante fibrosis perineural. Se le man-tuvo con una férula braquiopalmar duran-te dos semanas.

Evolución

Permaneció ingresado cinco días, durantelos cuales no presentó complicacionesasociadas. En el postoperatorio inmediatoel paciente presentaba un balance articu-

lar de –15º de extensión y 110º de fle-xión, pronación completa y supinación de45º, con mejoría de las parestesias en elterritorio cubital. Se realizó seguimientoen consultas externas, limitando la cargade peso a 1/2 kg durante tres meses, yrealizó tratamiento rehabilitador domici-liario y asistido por un fisioterapeuta paramejorar la movilidad articular.

Al año de seguimiento, el paciente nopresenta dolor ni inestabilidad, usa el bra-zo para realizar todas las actividades desu vida diaria, evitando coger más de 5 kgde forma aislada o 1 kg de forma repeti-da, para evitar el deterioro precoz delimplante; está satisfecho con la interven-ción. Tiene un arco de movilidad de –5ºde extensión y 130º de flexión con prono-supinación completa.

En los controles radiológicos no se apre-cian signos de osteólisis (fig. 2).

DISCUSIÓN

La pseudoartrosis aséptica es una de lascomplicaciones asociadas a las fracturasde húmero distal, presenta una incidenciaaproximadamente entre el 2% y el 10%1.


48

Fig. 1. Fractura supraintercondílea(A) y control a los seis meses conpseudoartrosis (B).

A B


Entre otras complicaciones se encuentranla infección y la rigidez articular.

Los factores asociados con la pseudoar-trosis de húmero distal son la afectaciónextensa de partes blandas, la conminu-ción inicial y la insuficiente osteosíntesisprimaria, siendo ésta una de las causasdel caso que tratamos2 y que nos hizooptar por una prótesis total de codo comoprimera opción, ya que la destrucciónarticular no permitía una nueva recons-trucción con garantías de éxito.

El objetivo del tratamiento quirúrgico delas fracturas del húmero distal es lareconstrucción articular y estabilizacióntemprana que permita la consolidación dela fractura, con una movilización precoz;esto se puede lograr mediante una síntesiscon placas preconformadas, una fijación

externa y en casos de fracturas muy dista-les, con escaso stock óseo, osteoporosis eirreconstruibles, la utilización de unaartroplastia de codo como primeraopción.

En la literatura médica se observa cómolas artroplastias de codo usadas en pseu-doartrosis presentan resultados funciona-les satisfactorios con mejoría del balancearticular y disminución del dolor. La tasade supervivencia descrita a cinco años esdel 90% de los implantes3. Es una cirugíamuy exigente, con complicaciones ente el10% y el 20% de los casos, según lasseries publicadas4. Entre las complicacio-nes más frecuentes están las infeccionesprofundas, neuropatía cubital, desgastedel polietileno, aflojamiento aséptico einestabilidad, siendo la tasa de revisionesen torno al 13%.


49

Fig. 2. Control radiológico a los12 meses de la prótesis de codo



50

BIBLIOGRAFÍA

1. Rockwood. Fracturas en el adulto. Madrid: Marbán; 2003.

2. Rodríguez-Merchán EC. Prótesis articulares. Nuevas perspectivas. Buenos Aires;Madrid: Médica Panamericana; 2005.

3. Morrey BF, Adams RA. Semiconstrained elbow replacement for distal humeral nonu-nion. J Bone Joint Surg (Br). 1995; 77-B: 67-72.

4. Cil A, Veillette C, Sánchez-Sotelo J, Morrey BF. Linked elbow replacement: a salvageprocedure for distal humeral nonunion. J Bone Joint Surg (Am). 2008; 90: 1939-50.


CASO CLÍNICO

Anamnesis

Paciente mujer de 84 años de edad queinició un cuadro clínico de tumefacción ydolor en el hombro derecho sin antece-dente traumático claro. Cuando llegó anuestro centro, el cuadro tenía dos mesesde evolución y recibía tratamiento anti-biótico con cefuroxima; había sido diag-nosticada de artritis aguda infecciosa degermen no filiado. Como antecedentespersonales presentaba insuficiencia renalcrónica en hemodiálisis, antecedente defiebre Q, hipertensión arterial e insufi-ciencia mitral y aórtica.


A la exploración presentaba dolor, tume-facción e impotencia funcional del hom-bro derecho, con una exploración neuro-vascular distal conservada. Presentaba unpunto de drenaje seroso en la zona de lapunción articular previa.


• Radiografía del hombro: dudosa luxa-ción glenohumeral.

• Radiografía del hombro (dos meses deevolución): destrucción de la cabezahumeral y del acromion, luxación gle-nohumeral (fig. 1).

• Tomografía computarizada (TC) delhombro derecho: lesión destructiva dela cabeza humeral derecha y de la cavi-dad glenoidea que podría correspondera una lesión inflamatoria. Por las imáge-nes no se pudo descartar que se trataraúnicamente de un proceso infecciosodestructivo en relación con artritis sép-tica o corresponder a una patologíatumoral metastásica (fig. 2).

• Resonancia magnética (RM): gran afec-tación articular del hombro derecho,con ocupación de toda la cavidad articu-lar por material líquido que provocabadistensión de toda la bursa y afectaciónósea de la cortical humeral y del acetá-bulo y alteración de la señal de los ten-dones.

• Gammagrafia ósea: artritis infecciosacon afectación de partes blandas.

• Despistaje tumoral negativo (marcado-res tumorales, TC tóraco-abdómino-pélvica).

51

M. Méndez Álvarez, A. D. Izquierdo Santos, A. B. Fernández Cortiñas, I. Vázquez Andrade

Complejo Hospitalario. Ourense

SUPERVISIÓNS. Villardefrancos Gil

DDoolloorr yy ddeerrrraammee aarrttiiccuullaarr eenn eell hhoommbbrroo ddeerreecchhoo ssiinn ttrraauummaattiissmmoo pprreevviioo


• Cultivos múltiples negativos.

• Biopsia a cielo abierto: se apreciabamasa encapsulada que al abrirla drenabamaterial seroso con fibrina y purulentoque abarcaba la cavidad glenohumeral,con destrucción de la cabeza y de la gle-na. Destrucción del rodete glenoideo. Elresultado anatomopatológico no demos-tró signos de malignidad, ausencia degranulomas. Abundante fibrina y calci-ficación.

Diagnóstico

Hombro de Milwaukee (depósito de cris-tales de fosfato básico de calcio).

Tratamiento

La paciente recibió tratamiento antibióti-co de manera empírica a lo largo de todoel ingreso con cefuroxima, ceftriaxona,piperacilina y tazobactam.

Una vez se llegó al diagnóstico de artro-patía por depósito de cristales de fosfatobásico de calcio, se decidió no realizarningún tipo de cirugía reconstructiva porla pluripatología de la paciente.

DISCUSIÓN

El término “hombro de Milwaukee”engloba una entidad clínica poco frecuen-


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Fig. 1. Radiografía del hombro alos dos meses de evolución: seaprecia destrucción de la cabezahumeral y del acromion, luxaciónglenohumeral.

Fig. 2. Tomografía computarizadadel hombro derecho.


te, caracterizada por una artropatía rápi-damente destructiva de la articulación delhombro. Afecta fundamentalmente a per-sonas de edad avanzada. Suele afectar ala extremidad dominante, aunque no esinfrecuente la afectación bilateral. Comofactores predisponentes destacan: trau-matismo violento o microtraumatismosde repetición, depósito de cristales depirofosfato cálcico, alteraciones neuroló-gicas, insuficiencia renal en tratamientocon hemodiálisis. En muchos casos no esposible identificar un factor causal1.

La sintomatología se caracteriza pordolor y alteración del rango de movilidadarticular, asociado a derrames profusoscon gran volumen de líquido sinovial.Generalmente es de tipo no inflamatorio,con frecuencia hemático.

El diagnóstico es por exclusión. En laradiología se aprecian destrucción de laarticulación, reducción del espacio articu-lar y esclerosis subcondral. La RM y laecografía tienen utilidad para definir la

degeneración del cartílago, el edema óseoperiarticular, la hipertrofia sinovial, etc.El depósito intraarticular de cristales cál-cicos raramente es visible con los méto-dos radiográficos convencionales2,3. En elestudio anatomopatológico, la membranasinovial muestra característicamente unaimportante hiperplasia vellosa, célulasgigantes y depósito de fibrina, pudiéndo-se identificar por microscopia electrónicalos cristales cálcicos, en caso de que seencuentren agrupados. Un test útil para lavisualización de los cristales, aunque noes específico, es la tinción con rojo deAlizarina1,4.

El tratamiento médico consiste en antiin-flamatorios no esteroideos; si el trata-miento farmacológico sistémico no essuficiente en el control sintomático, serecurre a otros procedimientos tales comoartrocentesis evacuadoras para aliviar lapresión articular o gestos quirúrgicoscomo el lavado y desbridamiento artros-cópico, artrodesis o sustitución protésica.


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BIBLIOGRAFÍA

1. Epis O, Viola E, Bruschi E, Benazzo F, Montecucco C. Milkwaukee shoulder syndro-me: aspetti terapeutici. Reumatismo. 2005; 57: 69-77.

2. Hayes CW, Conway WF. Calcium hidroxyapatite deposition disease. Radiographics.1990; 10: 1031-48.

3. Watt I. Radiology of the crystal-associated arthritides. Ann Rheum Dis. 1983; 42(Suppl.): 73.

4. Halverson PB, Garancis JC, McCarty DJ. Histopathological and ultrastructural studiesof synovium in Milwaukee shoulder syndrome-a basic calcium phosphate crystal arthro-pathy. Ann Rheum Dis. 1984; 43: 734-41.


CASO CLÍNICO

Anamnesis

Paciente de 15 años de edad, que acudióal Servicio de Urgencias por dolor severoe impotencia funcional del hombro dere-cho, de aparición insidiosa de dos sema-nas y media de evolución, que no mejora-ba a pesar del tratamiento analgésico yantiinflamatorio.

La paciente negó antecedente traumáticoalguno en el hombro derecho, pero sí uncuadro catarral hacía unas semanas.


La paciente acudió con actitud de aduc-ción del hombro y codo flexionado pre-sentando imposibilidad para la moviliza-ción del hombro derecho, con limitaciónactiva y pasiva en la abducción, eleva-ción, rotaciones externa e interna por eldolor. Pérdida de fuerza y ligera atrofiade la musculatura deltoidea en compara-ción con la contralateral.


• Se realizó una analítica de sangre conbioquímica, hematología, coagulación,incluyendo factores reumatoides y pro-teinograma, en el que los parámetrosestán dentro de la normalidad, salvo ele-vación de la velocidad de sedimenta-ción globular, 50 mm/h, y leucocitos de13,2 x 1.000/μl. Serología: positivopara citomegalovirus IgG.

• Radiografía del hombro derecho: sinhallazgos patológicos (fig. 1).

• Ecografía del hombro derecho: mangui-to de los rotadores íntegro, sin hallazgospatológicos.

• Tomografía computarizada (TC) delhombro derecho: sin alteraciones mor-fológicas.

• Resonancia magnética (RM) cervical:sin hallazgos patológicos.

• RM del hombro derecho: hiperseñal enla musculatura deltoidea en T2 (fig. 2).

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V. E. Gómez Palacio, J. J. Gay-Pobes Vitoria, L. López de Di Castillo Roldán, M. Azcaray Anta

Servicio de Cirugía Ortopédica y TraumatológicaHospital San Pedro. Logroño

SUPERVISIÓNE. Gallinas Maraña

Médico Adjunto

OOmmaallggiiaa ddeerreecchhaa iinneessppeeccííffiiccaa


• Electroneurografía (ENG): caída de laamplitud del nervio axilar derecho conindicio de actividad aguda de denerva-ción en su musculatura subsidiaria (del-toides), compatible con afección delnervio axilar, lesión parcial del troncosuperior del plexo braquial.

Diagnóstico

Ante la clínica y las pruebas de la ENG yla RM, se diagnosticó de neuralgia amio-trófica, síndrome de Parsonage Turner.

Tratamiento

La paciente fue tratada mediante analgé-sicos y antiinflamatorios, y fue remitidaal Servicio de Rehabilitación para lamovilización de la articulación.

Evolución

El dolor severo de la paciente empezó aceder a las cuatro semanas, aunque presen-taba debilidad, con atrofia de la musculatu-ra deltoidea, con gran mejoría a los cinco

meses, tanto del dolor como de la atrofiamuscular, y completa recuperación a los 15meses, iniciando su actividad cotidiana.También se realizó un seguimiento de lapatología mediante ENG, con recuperacióncompleta del nervio axilar en la últimaENG a los 13 meses.

DISCUSIÓN

La neuralgia amiotrófica, o síndrome deParsonage Turner, es un proceso neuroló-gico infrecuente caracterizado por dolorsevero en el hombro y en el brazo segui-do de pérdida de fuerza y atrofia queafecta a los músculos y pérdida de la sen-sibilidad1. Fue descrita por Dreshfeld en1887, hasta que en 1948 fueron Parsona-ge y Turner2 los que detallaron esta pato-logía1.

Al igual que en nuestra paciente, estárelacionada con infecciones víricas o bac-terianas, procesos inflamatorios, procesosde inmunización, neoplásicos o interven-ciones quirúrgicas3.


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Fig. 1. Radiografía: sinhallazgos patológicos.


El diagnóstico es clínico, junto con elexamen electrográfico y de RM, perodebemos realizar el diagnóstico diferen-cial con enfermedades que afectan a lamusculatura del hombro y causan dolor:rotura del manguito, hernias discales,espondilosis cervical, tumores medulares,hemorragias del plexo braquial y esclero-sis lateral amiotrófica3. En nuestro caso,al afectarse el nervio axilar debemos dife-renciarlo del síndrome del espacio cua-drilátero, ya que en éste está afectado el

nervio axilar por compresión por bandasfibrosas, y el tratamiento quirúrgicomediante la lisis de éstas mejora la pato-logía4.

El tratamiento está enfocado a disminuirel dolor con analgésicos, antiinflamato-rios no esteroideos, corticoides, y movili-zar la articulación mediante rehabilita-ción3. El diagnóstico incorrecto puedellevar a un tratamiento inapropiado eincluso a una cirugía innecesaria.


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Fig. 2. Resonancia magnética:hiperseñal en la musculatura deltoideaen T2.

BIBLIOGRAFÍA

1. Sathasivam S, Lecky B, Manohar R, Selvan A. Neuralgic amyotrophy. J Bone JointSurg (Br). 2008; 90-B: 550-3.

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3. Fernández Valdivieso E, Montesinos Sanz S, Díez Lázaro C. Síndrome de ParsonageTurner. Aten Primaria. 2007; 39: 622.

4. Linker CS, Helms CA, Fritz RC. Quadrilateral space syndrome: Findings at MR ima-ging. Radiology. 1993; 188: 675-6.


CASO CLÍNICO

Anamnesis

Varón de 59 años de edad sin alergiasmedicamentosas conocidas y sin antece-dentes personales de interés que acudió aconsulta por una omalgia izquierda sintraumatismo previo que aumentaba por lanoche.


AC (–); SE (+); importante crepitacióncon la movilidad; disminución de laabducción y rotación externa; flexión90º; abducción 90º; rotación interna sí.Test de Jobe (+); test de Speed (+)


• Radiografía simple del hombro izquier-do: normal.

• Resonancia magnética del hombroizquierdo: distensión muy significativade la bursa subacromial, que estabarellena en su práctica totalidad por múl-tiples cuerpos osteocondrales (figs. 1 y2). Dichas alteraciones podrían ser jus-tificadas por una osteocondromatosis

sinovial complicada con sinovitis y alte-ración de la región subcortical de lacabeza humeral/necrosis avascular, nopudiendo descartar la posibilidad deartritis reumatoide.

Diagnóstico

Condromatosis sinovial del hombroizquierdo.

Tratamiento

Se intentó un periodo de tratamiento con-servador con antiinflamatorios no esteroi-deos, modificación de la actividad física ycrioterapia, que resultó infructuoso, por loque se decidió el tratamiento quirúrgico.

Bajo anestesia general y bloqueo interes-calénico se realizó una artroscopia delhombro izquierdo, encontrando lossiguientes hallazgos:

• Glenohumerales: importante sinovitiscon múltiples proyecciones pediculadasde la sinovial al interior de la articula-ción, sin que se objetivaran cuerposlibres calcificados o sin calcificar. Con-dritis grado IV a nivel de la cabeza yglenoides.

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Y. Alonso Arroyo, Á. Buján de Gonzalo, F. Rivas Tobío, F. J. Santiáñez Mosquera

Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica AComplejo Hospitalario. Pontevedra

SUPERVISIÓNP. Subirán Martínez

Médico Adjunto

OOmmaallggiiaa nnooccttuurrnnaa iizzqquuiieerrddaa ssiinn aanntteecceeddeennttee ttrraauummááttiiccoo


• Subacromiales: cambios a nivel de lasinovial similares a los descritos a nivelglenohumeral. La sinovitis se localizabasobre todo en la zona lateral de la bursa.

En el mismo acto quirúrgico se realizóuna sinovectomía artroscópica.

Anatomía patológica

Descripción macroscópica por el Serviciode Anatomía Patológica: once fragmentosirregulares de color pardo, el mayor de0,6 cm. Algunos de ellos presentabancolor pardo-blanquecino; todos ellos te-nían consistencia elástica. IT1B-NC/ls.Compatibles con sinovitis crónica inespe-cífica.

Evolución

El paciente fue dado de alta a los dos díascon las siguientes recomendaciones: sling(pudiendo retirarlo para movilización delcodo y la muñeca y para el aseo) y para-cetamol 1 g/8 horas alternando con tra-madol si fuera necesario.

La evolución postoperatoria fue favora-ble y se inició el tratamiento rehabilita-dor. El paciente fue seguido en consulta,

evoluciona favorablemente, el dolor noc-turno ha desaparecido, las heridas quirúr-gicas tienen buen aspecto y continúa larecuperación funcional en el Servicio deRehabilitación.

DISCUSIÓN

La condromatosis sinovial es una enfer-medad proliferativa sinovial monoarticu-lar en la que se produce una metaplasiacartilaginosa u osteocartilaginosa dentrode la membrana sinovial de las articula-ciones, las bolsas serosas o las vainas ten-dinosas. Milgram ha clasificado la enfer-medad en tres fases: 1) inicial, concondrometaplasia sinovial pero sin cuer-pos libres; 2) transicional, con enferme-dad sinovial activa y cuerpos libres, y 3)tardía, con cuerpos libres pero sin enfer-medad sinovial1. En nuestro caso, elresultado anatomopatológico era compa-tible con una condromatosis inicial enfase 1.

Las radiografías habituales pueden mos-trar múltiples cuerpos libres, pero suelenser normales y puede ser necesario haceruna artrografía, una resonancia magnéti-ca o una artroscopia para establecer eldiagnóstico.


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Fig. 1. Resonancia magnética delhombro izquierdo, corte axial.Distensión de la bursa subacromialrellena de cuerpos osteocondrales.


Es más frecuente en la rodilla y la cadera,pero puede afectarse casi cualquier arti-culación, bolsa serosa o vaina tendinosa.

El tratamiento es discutido: muchos auto-res aconsejan la sinovectomía y la extrac-ción de cuerpos libres, otros prefieren laextracción de cuerpos libres medianteartroscopia o cirugía abierta. Las ventajasde la sinovectomía artroscópica frente ala cirugía abierta son la mejor evaluación

de la articulación y de la sinovial, menosdolor postoperatorio y una movilidadarticular más temprana2,3. La recidiva trasla cirugía no es inusual y se han descritocasos raros de transformaciones malignashacia el condrosarcoma1,4.

El diagnóstico diferencial incluiría sino-vitis vellonodular, condromatosis sino-vial y artritis reumatoide.


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Fig. 2. Resonancia magnética delhombro izquierdo, corte coronal.Distensión de la bursa subacromialrellena de cuerpos osteocondrales.

BIBLIOGRAFÍA

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2. Bynum CK, Tasto J. Arthroscopic treatment of synovial disorders in the shoulder, elbowand ankle. J Knee Surg. 2002; 15: 57-9.

3. Frederick A, Matsen III. Artritis glenohumeral y su tratamiento. En: Rockwood, Mat-sen, Wirth, Lippitt. Hombro. 3.ª ed. Madrid: Marbán; 2006. p. 879-1009.

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CASO CLÍNICO

Anamnesis

Mujer de 76 años que acudió a la consultade Cirugía Torácica para valoración de unalesión a nivel del hemitórax izquierdo,detectada casualmente en un estudioradiológico rutinario de la columna dorsal.


La exploración física del tórax era nor-mal. Existía una limitación severa nodolorosa de la movilidad del hombroizquierdo, a la que no se prestó atención1.


La radiografía de tórax y la tomografíacomputarizada (TC) de tórax (fig. 1),mostraban una lesión exofítica depen-diente de la cortical interna del segundoarco costal posterior izquierdo, que plan-teaba el diagnóstico diferencial entre unosteocondroma pediculado costal y uncondrosarcoma.

Diagnóstico y tratamiento

Ante la sospecha de una lesión tumoralmaligna, el Servicio de Cirugía Torácicadecidió efectuar tratamiento quirúrgicopara realizar una biopsia-resección.

Se practicó una toracotomía posterolate-ral izquierda, encontrando una tumora-ción de consistencia pétrea en el lóbulosuperior izquierdo, fuertemente adheridaal pulmón y a la pared torácica. Se extir-pó la lesión junto con el fragmento costaldel cual dependía, más una cuña pulmo-nar adyacente. Durante el acto quirúrgicose solicitó la opinión del Servicio deTraumatología, que sugirió que podía tra-tarse de una cabeza humeral, lo que fueconfirmado posteriormente por el anato-mopatólogo.

El informe anatomopatológico describíaun fragmento costal que presentaba en sucara interna un fragmento óseo de 4 × 3cm, correspondiente a una cabeza hume-ral, rodeado de tejido fibroso (fig. 2). Elparénquima pulmonar no presentaba alte-

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M. A. Fontestad Utrillas, C. Bermell González, E. Salcedo Maiques, A. Revert Suay

Servicio de Cirugía Ortopédica y TraumatologíaHospital de La Ribera. Alzira (Valencia)

SUPERVISIÓNL. Aguilella Fernández

Tutor de Residentes

TTuummoorraacciióónn iinnttrraattoorráácciiccaa ttrraass uunnttrraauummaattiissmmoo aannttiigguuoo eenn eell hhoommbbrroo


raciones relevantes1,2. Entre ambas estruc-turas aparecían atrapadas numerosas fibrasnerviosas concordantes con neuroma trau-mático.

Evolución

La paciente confirmó en el postoperatorioque había sufrido un traumatismo sobreel hombro izquierdo siete años antes,durante unas vacaciones en otra ciudad.Había sido diagnosticada entonces defractura proximal del húmero izquierdo yhabía sido tratada de forma ortopédica.La paciente se había adaptado a la pérdi-da de movilidad del hombro y no habíahecho ningún seguimiento posterior.

La recuperación de la intervención torácicafue satisfactoria, y se le planteó la posibili-dad de una cirugía reconstructiva del hom-bro izquierdo para mejorar la movilidad3.

DISCUSIÓN

El desarrollo experimentado por los estu-dios de imagen parece haber relegado aun segundo plano la realización de unacorrecta historia clínica y una adecuadaexploración física. Aunque en el campode la patología musculoesquelética losestudios de imagen permiten con frecuen-cia llegar a un diagnóstico certero por sísolos, se corre el riesgo de tratar imáge-nes en lugar de pacientes.


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Fig. 1. Imágenespreoperatorias: radiografíasimple (A) y tomografíacomputarizada (B).

Fig. 2. Pieza extirpada.


En este caso, la radiografía preoperatoria(fig. 1) ya mostraba una pérdida de lacabeza humeral, pero dado que las fractu-ras-luxaciones intratorácicas de la cabezahumeral son una patología poco frecuen-te1-3, la atención quedó captada por lamasa de aspecto tumoral. Al desconocerel antecedente traumático, no se prestóatención al estado del hombro. Este

hecho, unido al informe de la TC, que seinclinaba por un crecimiento óseo depen-diente de la costilla, hizo recomendable laexploración quirúrgica para la extirpa-ción de la lesión, dado que las neoplasiasprimarias de la pared torácica, aún siendopoco frecuentes, tienen un alto índice demalignidad.


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BIBLIOGRAFÍA

1. Eberson CP, Ng T, Green A. Contralateral intrathoracic displacement of the humeralhead: a case report. J Bone Joint Surg (Am). 2000; 82A: 105-8.

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3. Hernández-Enríquez J, Rodríguez-Fernández V, Sánchez-Navarro J. Fractura-luxaciónde hombro con fragmento intrapulmonar de la cabeza humeral. Rev Esp Cir Ortop Trau-matol. 2008; 52: 110-2.


CASO CLÍNICO

Anamnesis

Varón de 32 años de edad que tras sufriruna agresión con un traumatismo directoen hombro derecho, acudió al Servicio deUrgencias refiriendo dolor intenso eimpotencia funcional en el miembrosuperior derecho. Como antecedentespersonales presentaba alergia medica-mentosa a la cloxacilina y antecedentesde hepatitits B.


La exploración física resultó difícil por elgran dolor que refería el paciente, presen-tando un cuadro doloroso difuso que seacentuaba al palpar el acromion derecho.Se evidenció igualmente la existencia deun hematoma visible en la región poste-rior del tercio proximal del miembro, ycierta deformidad en el contorno anató-mico correspondiente a la zona de transi-ción entre la espina de la escápula y elacromion. La movilidad activa del hom-bro era nula y la movilidad pasiva que

permitía el paciente se limitaba a los pri-meros grados de abducción.


Radiografías del hombro derecho: fractu-ra del acromion derecho desplazada quereducía el espacio subacromial (fig. 1).

Diagnóstico

El paciente fue diagnosticado de fracturadel acromion derecho tipo III.

Tratamiento

Se decidió tratamiento quirúrgico con elfin de realizar una reducción abierta yestabilización de la fractura. Bajo aneste-sia general y en posición de silla de pla-ya, practicamos un abordaje posteriorlongitudinal que abarcaba la longitudcompleta del acromion y la parte máslateral de la espina de la escápula. Proce-dimos a la reducción y osteosíntesis conplaca de bloqueo premodelada específicapara la zona anatómica del acromion yespina (Acumed®). Se realizaron contro-

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P. J. Sierra Madrid, I. Vara Patudo, A. Gómez Martín, F. Viloria Recio

Servicio de Cirugía Ortopédica y TraumatologíaHospital Universitario Príncipe de Asturias. Alcalá de Henares

(Madrid)

SUPERVISIÓNJ. A. Pareja Esteban

Médico Adjunto

TTrraauummaattiissmmoo ddiirreeccttoo eenn eell hhoommbbrrooccoonn iimmppootteenncciiaa ffuunncciioonnaall


les radiográficos intraoperatorios paracorroborar la correcta colocación de laplaca y la longitud de los tornillos.

Evolución

Al segundo día tras la cirugía, el pacientese encontraba afebril, con buen estado

general y deambulaba con dolor, que eracombatido de forma eficaz con analgesia.El cabestrillo limitaba la movilidad delhombro y la radiografía de control mostróla correcta reducción y osteosíntesis delacromion (fig. 2). Se decidió darle el altahospitalaria.

A los tres meses de la cirugía, no se apre-ciaba dolor a la palpación en el foco de lafractura, presentando un balance articularcompleto sin referir dolor en los últimosgrados de abducción o rotaciones.

DISCUSIÓN

En el caso del acromion, el mecanismo defractura suele ser un traumatismo directosobre dicha estrucura ósea. Kuhn et al.propusieron una clasificación útil paradecidir el tratamiento1: el tipo 1 son frac-turas de acromion mínimamente despla-zadas; las fracturas tipo II están desplaza-das pero no causan reducción del espaciosubacromial; las fracturas de tipo IIIreducen el espacio subacromial, ya seapor desplazamiento inferior del acro-mion, como en este caso, o por una frac-tura del cuello glenoideo desplazada


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Fig. 1. Fractura tipo III de acromion.

Fig. 2. Osteosíntesis de la fractura.


hacia arriba. Mucho menos frecuentesson las fracturas debidas a un desplaza-miento traumático superior de la cabezahumeral secundario al desgarro extensodel manguito rotador2. La mayoría de lasfracturas están sólo mínimamente despla-zadas.

Para las fracturas tipo I y II se recomien-da el tratamiento no quirúrgico, con limi-tación de los movimientos del hombrodurante tres semanas mediante un cabes-trillo y la posterior rehabilitación. Sinembargo, cuando el espacio subacromial

se haya afectado debe considerarse el tra-tamiento quirúrgico3. Para sintetizar estasfracturahan descrito varios métodos en laliteratura médica. Los alambres en bandade tensión, la fijación mediante agujas deKirschner, tornillos canulados o tornillosde Herbert son métodos de síntesis que seutilizan actualmente. Para las fracturas deacromion cercanas a la espina de la escá-pula, como en el caso presentado, la fija-ción con placa atornillada a la espina yacromion es un método eficaz en el trata-miento de estas fracturas.


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BIBLIOGRAFÍA

1. Kuhn JE, Blasier RB, Carpenter JE. Fractures of the acromion process: a proposed clas-sification system. J Orthop Trauma. 1994; 8: 6-13.

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3. Neer CS II. Fractures. En: Rockwood CA, Green DP (eds.). Fractures. Philadelphia: JBLippincott; 1984. p. 713-21.


Sección II

Mano y muñeca


CASO CLÍNICO

Anamnesis

Paciente varón de 19 años, diestro, queacude al Servicio de Urgencias con untraumatismo (caída desde su misma altu-ra) en la mano izquierda de tres semanasde evolución.

Exploración fisica

Presenta inflamación y deformidad leveen el dorso de tenedor de la muñeca.Impotencia funcional activa y pasiva parala flexoextensión de la mano. No se evi-dencian alteraciones en la exploraciónneurovascular.


Se realiza una radiografía anteroposteriory lateral de la muñeca, en la que se obser-va desalineación carpiana de las líneas deGilula, y fractura del escafoides carpiano.No se evidencian fracturas en las epífisisradial ni cubital, ni alteraciones en laradiocubital distal.

Diagnóstico

Luxación transescafoperilunar dorsal delcarpo izquierdo en estadio III de May-field1 o inestabilidad del carpo disociati-va por fracaso de la articulación medio-carpiana en la Clasificación de la ClínicaMayo2 (fig. 1).

Tratamiento

Se realizó intervención quirúrgicamediante abordaje dorsal de la muñecarealizándose la reducción de la fractura-luxación, sutura del ligamento lunotri-quetral, estabilización con agujas deKirschner de la primera y la segunda hile-ra del carpo y osteosíntesis con tornillode distal a proximal de la fractura deescafoides.

Se inmovilizó con férula braquioantebra-quial, incluyendo el primer dedo durantetres semanas, al cabo de las cuales se reti-raron las agujas y se mantuvo inmoviliza-ción hasta las 12 semanas con una férulaantebraquial. Posteriormente inicia larehabilitación.

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P. García Ibáñez, J. M. Ruiz-Andreu Ortega, J. M. Nieto Carrizosa, E. J. Salvador González

Servicio de Cirugía Ortopédica y TraumatologíaHospital General Universitario de Móstoles. Madrid

SUPERVISIÓNB. de Francisco Marugán

Médico Adjunto

DDoolloorr ssuubbaagguuddoo eenn eell ccaarrppoo ttrraass uunn ttrraauummaattiissmmoo ddee bbaajjaa eenneerrggííaa


Evolución

A los seis meses se evalúa la movilidad yla fuerza, presentando déficit de 15º enextensión, 10º en flexión, 10º en desvia-ción radial y 5º en desviación cubital; seaprecia pérdida de la fuerza del puño del15% respecto a la sana.

El paciente es trabajador manual y seincorporó a su actividad laboral habitual.No precisa analgésicos (fig. 2).

DISCUSIÓN

La luxación perilunar, semilunar y lasvariantes de fractura-luxación constitu-yen menos del 10% de todas las lesiones

de muñeca3 . De ellas, el 61% son transes-cafoperilunares y en el 25% de los casospasan inadvertidas4.

El mecanismo de producción es una car-ga axial con el antebrazo en pronación ydesviación cubital y extensión de lamuñeca por encima de los 100º.

Para el diagnóstico es necesario realizaruna radiografía simple anteroposterior ylateral, en la que se evidencia una altera-ción en las líneas de Gilula y si el carpose ha desplazado hacia volar o dorsal res-pecto al semilunar. En ocasiones hay querecurrir a la tomografía computarizada(TC) para descartar lesiones asociadas.


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Fig. 1. Luxacióntransescafoperilunar dorsal delcarpo izquierdo en estadio III deMayfield o inestabilidad delcarpo disociativa por fracaso dela articulación mediocarpianaen la Clasificación de la ClínicaMayo.

Fig. 2. Radiografíasanteroposterior y lateral de lamuñeca seis meses después deltratamiento.


Se recomienda una reducción precoz dela fractura-luxación con tracción suave,dirigiendo hacia dorsal el semilunar y elpolo proximal del escafoides, y haciavolar el grande y el polo distal del esca-foides.

Posteriormente se realiza estabilizacióncerrada con agujas Kirschner (si la reduc-ción es correcta y no asocia alteracionesneurológicas) o reducción abierta, estabi-lización y sutura de los ligamentos lesio-nados.

Entre las complicaciones asociadas a estetipo de patología hay que destacar comocomplicaciones tempranas las lesionesdel nervio mediano, sobre todo en laslesiones crónicas que pasan inadvertidas,la rigidez de muñeca y la pérdida de fuer-za del puño. Y como complicaciones alargo plazo la inestabilidad carpiana cró-nica, la necrosis avascular del escafoidesy semilunar y la pseudoartrosis de esca-foides5.

SSEECCCCIIÓÓNN IIII.. MMAANNOO YY MMUUÑÑEECCAA

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BIBLIOGRAFÍA

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CASO CLÍNICO

Anamnesis

Paciente varón de 42 años de edad, agri-cultor, sin antecedentes médicos de inte-rés, que acudió a consultas externas porabducción permanente del quinto dedo dela mano derecha de dos semanas de evo-lución, y que relacionaba con un trauma-tismo leve en la muñeca. No refería dolor.


A la exploración se observó una abduc-ción permanente del quinto dedo (signode Wartenberg), signo de Froment y atro-fia del primer interóseo dorsal. No pre-sentaba alteraciones de la musculaturahipotenar. La flexo-extensión de losdedos era normal. La movilidad en lamuñeca era normal. La sensibilidad esta-ba conservada, con una capacidad paradiscriminación entre dos puntos de 4 mm.


• Se realizó un estudio neurofisiológico,que objetivó compresión del nervio cubi-tal en la zona 2 del canal de Guyon, sin

afectación del músculo abductor delmeñique ni de los potenciales sensitivos.

• Se completó el estudio con una resonan-cia magnética (RM), en la que se aprecióla presencia de un quiste sinovial entrelos huesos ganchoso y piramidal (fig. 1).

Diagnóstico

Atrapamiento de la rama profunda delnervio cubital en la zona 2-B.

Tratamiento

El paciente fue intervenido, realizándoseuna exploración del nervio y aperturaquirúrgica del canal de Guyon. Pudo rea-lizarse una resección parcial del quistesinovial (fig. 2).

Evolución

Se obtuvo una rápida mejoría de la clíni-ca, con recuperación del trofismo muscu-lar y desaparición de los signos clínicospatológicos. El paciente se reincorporó asus tareas habituales a las tres semanas dela intervención.

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B. R. Picazo GabaldónServicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología

Hospital General de Castellón. Castellón

SUPERVISIÓNR. Lax PérezMédico Adjunto

DDiiffiiccuullttaadd ppaarraa llaa aabbdduucccciióónn ddeell qquuiinnttoo ddeeddoo ddee ddooss sseemmaannaass

ddee eevvoolluucciióónn


DISCUSIÓN

Actualmente sabemos que el nervio cubi-tal a su paso por el canal de Guyon sedivide en dos ramas, una rama superfi-cial, eminentemente sensitiva, y una ramaprofunda, motora.

La parte motora dará una rama para lamusculatura hipotenar (principalmente elabductor del meñique) y finalmente iner-vará los músculos interóseos y adductorpollicis brevis1.

Estas características de la anatomía nospermitirán, junto con una buena explora-ción clínica, llegar a un diagnóstico pre-ciso en cuanto al lugar de la compresión.

Hablamos de compresión en la Zona 1cuando es proximal a la bifurcación, conuna clínica mixta; hablamos de compre-sión en la Zona 2 si es distal a la bifurca-ción, con compresión aislada de la ramaprofunda, motora; se trata de compresiónen la Zona 3 cuando es distal a la bifurca-ción, con compresión aislada de la ramasuperficial, sensitiva2.

Las causas de la compresión pueden sermuy variadas3 y condicionan el trata-miento. Suele deberse a gangliones oquistes sinoviales, siendo menos frecuen-te las fracturas del ganchoso o microtrau-matismos repetidos (ciclistas).


73

Fig. 1 A. Puede apreciarse laclínica dominante del paciente.B. Imágenes de la resonanciamagnética que mostraron unquiste sinovial entre los huesospiramidal y ganchoso.

A B

Fig. 2. Durante la cirugía,vemos cómo el nerviocubital se bifurca en una rama superficial y una rama profunda.



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BIBLIOGRAFÍA

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CASO CLÍNICO

Anamnesis

Varón de 41 años de edad, agricultor deprofesión, que acudió a la consulta exter-na por una tumoración en la cara volar deltercio distal del antebrazo derecho. Refe-ría parestesias en el territorio del nerviomediano, especialmente en el tercer dedo,que aparecían tras la actividad manualmoderada o traumatismos mínimos. Nose acompañaba de clínica nocturna. Elpaciente no pudo precisar el momento delinicio de los síntomas, pero refería exa-cerbación de los mismos en los últimosseis meses, coincidiendo con un aumentodel tamaño de la tumoración.


Se palpaba una tumoración de 8 × 3 cm,de disposición axial, en la cara volar deltercio distal del antebrazo, móvil, nodolorosa ni adherida a planos superficia-les ni profundos. La función motora de lamuñeca y de la mano era normal, objeti-vándose sólo una discreta pérdida de

fuerza de la pinza del pulgar y de la pre-sa del puño, valorada mediante dinamo-metría.

Los test de provocación de los síntomasespecíficos del síndrome del túnel carpia-no (Phalen y Durkan) eran positivos, asícomo el test de Tinel a nivel de la tumo-ración, irradiándose parestesias al tercerdedo. Test de Allen normal.


• La radiología simple no reveló datos deinterés.

• El electromiograma reveló signos inci-pientes de compresión del nerviomediano en el túnel del carpo.

• En la resonancia magnética (RM) seapreció una masa fusiforme de señalsimilar al músculo normal, dando unaimagen de baja intensidad de señal entodas las secuencias, localizada en eltercio distal del antebrazo derecho,volar al nervio mediano y medial al ten-dón del flexor carpi radialis (fig. 1).

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A. B. Fernández Cortiñas, M. Méndez Álvarez, A. D. Izquierdo Santos, I. Vázquez Andrade

Servicio CHOUComplexo Hospitalario. Ourense

SUPERVISIÓNJ. Blanco Novoa

Médico Adjunto

TTuummoorraacciióónn eenn eell tteerrcciioo ddiissttaall ddeell aanntteebbrraazzoo yy ppaarreesstteessiiaass

eenn eell tteerrrriittoorriioo ddeell nneerrvviioo mmeeddiiaannoo


Diagnóstico

Palmaris longus reverso como causa deun pseudosíndrome del túnel carpiano.

Tratamiento

Se procedió a la exploración quirúrgicacon bloqueo axilar, realizándose un abor-daje de Bunell proximal al pliegue de fle-xión de la muñeca y localizado sobre latumoración. Inmediatamente debajo de lafascia antebraquial superficial se descu-brió una masa de 7 × 3 cm, que corres-pondía a un vientre muscular con unainserción tendinosa distal superficial alligamento anular del carpo, en el lugardonde habitualmente lo hace el músculopalmaris longus. Se constató que la cita-da masa muscular se extendía proximal-mente, por lo que se realizaron tres inci-siones más, transversas, de 2 cm delongitud, localizadas en los tercios proxi-mal y medio del antebrazo. Las incisiones


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Fig. 1. Resonancia magnética del antebrazo.La flecha señala una masa subcutánea decaracterísticas idénticas al músculo normal.

Fig. 2. Intraoperatoria de latumoración, correspondiente a unvientre muscular normal.Inserción tendinosa distal en ellugar donde normalmente lo haceel tendón del musculo palmarislongus.


se ubicaron sobre las zonas en las queprotruía una estructura tendinosa que setensaba a la tracción del vientre musculardistal. Se constató un tendón que, partien-do del vientre muscular anómalo, ascen-día hasta insertarse en la epitróclea (fig.2). Se resecó el vientre muscular juntocon su tendón proximal, no considerán-dose necesario realizar el destechamientodel túnel carpiano.

Evolución

A las cuatro semanas de la intervención,el paciente refería una desaparición com-pleta de los síntomas sensitivos, con unarecuperación total de la función motora ynormalización de los test de provocación.

DISCUSIÓN

Las variaciones anatómicas del músculopalmaris longus en cuanto a su forma yposición son muy raras, sin que tengangeneralmente repercusión clínica. Sinembargo, algunas de estas anomalías pue-den producir compresión del nervio

mediano, bien a nivel del canal carpianopor inserciones tendinosas anómalas en elinterior del túnel, provocando un verda-dero síndrome del túnel carpiano; o bienen la parte distal del antebrazo provocadopor vientres musculares aberrantes, dan-do lugar a un pseudosíndrome del túnelcarpiano1-4.

El diagnóstico de estas anomalías adquie-re especial importancia en los casos decompresión extracanal con el objeto deevitar gestos quirúrgicos innecesarios(destechamiento del túnel carpiano) o fra-casos terapéuticos. La realización de unaresonancia ante un caso con clínica decompresión del nervio mediano es obli-gada cuando se asocie a cualquier anoma-lía estructural o funcional distal del ante-brazo. En la mayoría de los casosdescritos en la literatura médica, la pre-sencia de esta anomalía muscular sedemostró durante el acto operatorio, pro-cediéndose a su extirpación, asociada ono a la liberación del ligamento anulardel carpo5.


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BIBLIOGRAFÍA

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CASO CLÍNICO

Anamnesis

Paciente varón de 35 años de edad, conantecedentes personales de apendicecto-mía y resección de un quiste tirogloso.Trabajaba como encargado de manteni-miento. Acudió al Servicio de Urgenciastras una contusión cinco días antes en lamano izquierda mientras se encontrabatrabajando. No recordaba pinchazos niheridas inciso-contusas. Utilizaba guan-tes para el trabajo.


Dolor y tumefacción en la cara volar de laeminencia tenar de la mano izquierda. Seobjetivaba una úlcera necrótica, blanda,de 1 × 2 cm aproximadamente, que dre-naba un exudado serohemático (fig. 1).Se verificó la fluctuación de la masa, quese puncionó y no se extrajo más conteni-do. El paciente se encontraba afebril y elbalance articular activo del pulgar eracompleto.


Se tomaron muestras de piel y músculo(intraoperatorias) y se realizó el cultivo,antibiograma y estudio anatomopatológi-co. El cultivo y el antibiograma fueronnegativos, y el estudio de anatomía pato-lógica dió como resultado una úlceranecrótica cutánea, profunda, asociada ainfiltrado inflamatorio agudo. Morfologíaconsistente en pioderma gangrenosum.No se apreciaban fenómenos de arteritisni tromboflebitis, y en el músculo sedetectó una miositis neutrofílica con eosi-nófilos (como manifestación extracutá-nea del pioderma).

Diagnóstico

Pioderma gangrenoso de tipo ulcerativoen la mano izquierda.

Tratamiento

En quirófano, y bajo anestesia regional,se procedió a resecar el tejido necróticode la escara, dejando los bordes de la

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P. Sánchez del Cura Sánchez, P. Martínez de Albornoz Torrente, R. Sánchez Hidalgo



SUPERVISIÓNP. J. Delgado Serrano

Tutor de Residentes

NNeeccrroossiiss ccuuttáánneeaa ttrraass uunn ppiinncchhaazzooaacccciiddeennttaall eenn llaa ppaallmmaa ddee llaa mmaannoo


lesión sanos. No se objetivaron coleccio-nes ni afectación de tejidos profundos.No impresionaba de afectación de masa

muscular, que se objetivaba con buenacoloración y aspecto (fig. 2). Se realizócura oclusiva más vendaje compresivo.


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Fig. 1. Úlcera necrótica de fondoblando y húmedo en la eminenciatenar.

Fig. 2. A. Aspecto tras la reseccióndel tejido necrótico, donde no seencuentra afectada la capa muscular.B. Aspecto final con la lesióncicatrizada por segunda intención.

A

B


Evolución

Se realizaron curas cada 2-3 días conclorhexidina. La herida iba cicatrizandoprogresivamente por segunda intención yse resolvió definitivamente sin ningúntipo de incidencia. El paciente se reincor-poró a su vida activa laboral a los 36 díasdel accidente sin secuelas incapacitantes.

DISCUSIÓN

El pioderma gangrenoso (PG) se caracte-riza por la presencia de pústulas eritema-tosas únicas o múltiples dolorosas queprogresan rápidamente a úlceras necróti-cas con borde violáceo deprimido, conpredilección por las extremidades inferio-res y especialmente por la región preti-bial. La localización de las lesiones en lamano es excepcional, aunque hay algu-nos casos descritos1.

Es más frecuente en mujeres entre 30-50años y, aunque la etiología es desconoci-da, se asocia a anomalías de la inmuni-

dad, pero ninguna específica2. Entre el50% y el 80% de los casos se asocia a unaenfermedad sistémica, siendo las más fre-cuentes la enfermedad inflamatoria intes-tinal y la artritis reumatoide.

Se han descrito PG secundarios a unpequeño traumatismo, como es el casodel paciente que nos ocupa2. El caso pro-puesto resulta muy particular, en tanto encuanto el paciente no refiere antecedentesconocidos de alteración de la inmunidadni enfermedad sistémica alguna. La etio-logía infecciosa de la lesión queda des-cartada al ser el cultivo de la muestranegativo.

Se planteó el desbridamiento quirúrgicode la lesión como tratamiento único, dadala ausencia de enfermedad sistémica acti-va que habría requerido del uso suple-mentario de corticoides, dapsona y sulfa-salazina suplementario3. Si bien, noexiste ningún protocolo de tratamientouniformemente efectivo4.


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BIBLIOGRAFÍA

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CASO CLÍNICO

Anamnesis

Varón de 50 años de edad, fontanero deprofesión, que acudió a consultas pordolor y disestesias-parestesias en el terri-torio mediano al realizar maniobras deagarre.

Como antecedentes personales destacabauna caída sobre su brazo extendido dosaños antes. Fue diagnosticado de poli-traumatismo en el codo y el hombro, ytratado con rehabilitación. Al reincorpo-rarse al trabajo, empezó a referir falta defuerza de prensión, parestesias y diseste-sias en los pulpejos, sospechándose sín-drome de túnel carpiano, por lo que sehabían realizado dos electromiografias,sin registrarse afectación de la conduc-ción del nervio mediano.


El paciente presentaba disestesias-pares-tesias en los pulpejos de los dedos, de dis-tribución metamérica correspondiente alnervio mediano durante las maniobras deempuñadura y disminución de fuerza de prensión, pero no sintomatología de

disestesias nocturnas. Al realizar las prue-bas de provocación del síndrome deltúnel carpiano (Berger, Durkan), se obje-tivó un dolor severo en la palma, sobre lalocalización del hamulus. Se solicitó alpaciente realizar puño y desviación cubi-tal, lo que provocó el aumento del dolor.


• Radiografías de muñeca y columna cer-vical: sin alteraciones significativas.Pueden ser necesarias radiografías condiferentes grados de rotación y oblicui-dad, entre ellas la proyección de túnelcarpiano de Hart para valorar el ganchodel ganchoso.

• Electromiograma (× 2): sin afectaciónde las velocidades de conducción sensi-tivo-motora.

• Gammagrafía de los miembros superio-res: imagen de hipercaptación en lazona cubital del carpo derecho.

• Resonancia magnética (RM) y la tomo-grafía computarizada (TC) de la muñe-ca derecha: fractura tipo III del hamu-lus.

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J. Bustillo Badajoz, R. Martín García, R. Antón Mateo, M. Galán Gómez-Obregón

Servicio de Cirugía Ortopédica y TraumatologíaHospital Universitario de La Princesa. Madrid

SUPERVISIÓNÁ. García OleaMédico Adjunto

DDoolloorr yy ddééffiicciitt ddee ffuueerrzzaa ddee pprreennssiióónn yy ddiisseesstteessiiaass

eenn eell tteerrrriittoorriioo mmeeddiiaannoo ssiinnrreeppeerrccuussiióónn eelleeccttrroommiiooggrrááffiiccaa


• Las fracturas del ganchoso pasan desa-percibidas con radiología convencional,de modo que suele realizarse una gam-magrafía ante la sospecha clínica, quepermite una confirmación diagnóstica.La TC clasifica el tipo de fractura y suposible tratamiento (fig. 1).

Diagnóstico

Fractura tipo III del gancho del ganchosode la muñeca derecha, en situación depseudoartrosis.

Tratamiento

Mediante abordaje volar a la muñeca serealizó el destechamiento del túnel car-piano, con liberación del nervio medianojunto a reducción de la pseudoartrosis dela fractura del gancho del ganchoso yfijación mediante dos tornillos de com-presión (fig. 2).

Evolución

Tres meses después, en cuanto la pseudo-artrosis estuvo curada, el paciente seencontraba asintomático y pudo retornaral trabajo, realizando un agarre normalsin dolor.

DISCUSIÓN

Las fracturas del ganchoso causan lamayoría de problemas de la muñeca trasescafoides y semilunar. El ganchoso puederomperse en el cuerpo o, más frecuente-mente, en el gancho (hamulus) que se pro-yecta descendente hacia la palma. Undiagnóstico precoz es importante, ya quelos síntomas pueden ser insidiosos consólo leves molestias o dolor en la mitadcubital de la muñeca1. A la vez, puedeexistir dolor con el agarre y la flexión delos dedos, ya que los tendones flexoresrozan contra la zona de no-unión1. Lassecuelas del retraso en el diagnóstico y tra-tamiento pueden incluir neuropatía delmediano o cubital, rotura tendinosa y debi-lidad en el agarre. La hipersensibilidadsobre la zona del gancho del ganchoso yuna historia de daño sobre el borde cubitalde la mano debería siempre hacer sospe-char una fractura del gancho del ganchosoy la necesidad de estudios radiográficosespecíficos2,3. Sólo una minuciosa explo-ración física y anamnesis pueden ayudar adiagnosticar un síndrome de túnel carpia-no atípico. Finalmente, decidimos mante-ner el gancho en lugar de escindirlo, debi-do a su efecto de polea sobre el flexorprofundo de los dedos cuarto y quintodurante el agarre con desviación cubital4.


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Fig. 1. A. Imagen de latomografía computarizada en laque se observa la fractura delgancho del ganchoso en cortecoronal en situación depseudoartrosis, confirmando lasospecha clínica. B. Imagen dela gammagrafía ósea: zona dehipercaptación en el bordecubital del carpo derechocorrespondiente a la región del

A B



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Fig. 2. A. Radiografía lateralpostquirúrgica de la muñeca:fijación de la fractura del ganchodel ganchoso con dos tornillos decompresión. B. Imagenquirúrgica: se observa abordajevolar a la muñeca, en la que seha realizado apertura del túnelcarpiano con liberación delnervio mediano y fijación depseudoartrosis de gancho delganchoso con tornillo decompresión.

BIBLIOGRAFÍA

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A B


CASO CLÍNICO

Anamnesis

Paciente varón de 26 años de edad, dies-tro, mecánico de profesión y sin antece-dentes médico-quirúrgicos de interés, queacudió a la Unidad de Cirugía de la Manopor presentar dolor e impotencia funcio-nal en la mano izquierda de forma pro-gresiva, en un plazo de seis meses, sinningún antecedente traumático previo.


El paciente presentaba dolor y tumefac-ción en el dorso de la muñeca izquierda,con limitación franca de la movilidad. Sepalpaba una tumoración de consistenciadura y dolorosa en el dorso de la muñecaizquierda, con ocupación de la eminenciahipotenar. El rango de movilidad radio-carpiana era de: extensión 10º, flexión10º, desviación radial 0º y cubital 0º, conpronosupinación completa. No se apre-ciaban signos inflamatorios locales niafectación distal de compromiso vasculo-nervioso.


• Radiografía simple: se observaba unaimagen lítica en el ganchoso (fig. 1).

• Resonancia magnética: se visualizabauna imagen de ocupación patológica delhueso ganchoso con edema.

Diagnóstico

A partir de los hallazgos clínicos y radio-lógicos, se procedió a realizar una biopsiade la lesión en el carpo de la manoizquierda. La muestra fue analizada por elServicio de Anatomía Patológica, queseñaló la presencia de tejido de caracte-rísticas compatibles con osteoblastomade ganchoso.

Tratamiento

Se realizó el curetaje de la lesión conaporte de injerto esponjoso de cresta ilia-ca autólogo, a través de un acceso por víadorsomedial al carpo. En el control radio-lógico realizado a los seis meses se obser-vó una recidiva local de la lesión e infil-

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J. Muñoz Ledesma, J. Narbona Cárceles, J. Parra Grande


SUPERVISIÓNJ. de las Heras Sánchez-Heredero

Médico Adjunto

TTuummeeffaacccciióónn,, ddoolloorr ee iimmppootteenncciiaaffuunncciioonnaall ddee llaa mmaannoo eenn uunn aadduullttoo jjoovveenn


tración de la base del cuarto y quintometacarpianos. En consecuencia, se deci-dió realizar tratamiento quirúrgico de larecurrencia mediante exéresis completadel ganchoso y resección de la base delcuarto y quinto metacarpianos, emplean-do un abordaje doble: una vía palmarpara la disección del paquete vasculoner-vioso y el abordaje dorsomedial previoampliado. Durante la cirugía se pudieronconservar todas las estructuras nerviosas,vasculares y tendinosas. Posteriormentese añadió una férula dorsal como inmovi-lización postoperatoria y para controlanalgésico, que se mantuvo durante tressemanas (fig. 2).

Evolución

Se realizó seguimiento en las consultasde Unidad de Cirugía de la Manomediante controles clínicos y radiológi-cos (fig. 1). El examen histológico post-operatorio de la segunda intervenciónconfirmó la recidiva del osteoblastoma ysu resección con márgenes libres. Elpaciente presentó una evolución satisfac-toria a los tres años después de la últimaintervención. El paciente no manifiesta

dolor y tras realizar rehabilitación escapaz de alcanzar un rango articular demovilidad de 40º de extensión, 30º de fle-xión, 20º de desviación radial, 10º de des-viación cubital y flexión metacarpofalán-gica de 90º, permitiéndole reincorporarsea su actividad laboral.

DISCUSIÓN

El osteoblastoma es un tumor benignoaunque localmente agresivo, que repre-senta el 1% de todos los tumores prima-rios del hueso, y raramente afecta al carpo1. Tras realizar una resección intra-lesional, se estima una tasa de recurrenciaentre el 10-19%. Por tanto, el tratamien-to de elección de los osteoblastomas delcarpo es la resección en bloque2,3. Algu-nos autores también recomiendan lacolocación temporal de cemento óseo(PMMA). El PMMA actúa como sustitu-tivo óseo y se cree que es capaz de des-truir las células tumorales remanentesmediante el calor generado durante supolimerización.

La reconstrucción de los defectos óseosresiduales en esta área relativamente


85

Fig. 1. Radiografíaanteroposterior. A) Inicial. B)Control tras la resección de lalesión y reconstrucciónquirúrgica (se visualiza clipvascular).

A B


avascular del carpo es un problema que sedebe tener en cuenta. Se puede realizar através de un injerto vascularizado o no vas-cularizado. El injerto vascularizado ofrecela ventaja de ofrecer una mejor tasa decuración, con menor incidencia de compli-caciones tales como la resorción ósea, lasfracturas de estrés, el retardo de consolida-

ción, la pseudoartrosis y las infecciones.Sin embargo, en casos de defectos óseos nomuy extensos los injertos no vasculariza-dos muestran un resultado similar al obte-nido con un injerto vascularizado. Lossitios donantes empleados con mayor fre-cuencia son: el injerto de peroné vasculari-zado y el injerto de cresta iliaca.


86

Fig. 2. A. Resonanciamagnética. B. Cirugía de larecidiva del osteoblastoma: através de la vía volar seaprecia la exéresis delganchoso, junto con ladisección de los paquetesneurovasculares.

BIBLIOGRAFÍA

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CASO CLÍNICO

Anamnesis

Paciente varón de 34 años, diestro, sinantecedentes personales de interés queingresó a través de Urgencias en el Servi-cio de Traumatología tras sufrir un acci-dente casual, presentando una herida inci-so-contusa a nivel de la palma de la manoderecha tras habérsele disparado una pis-tola destinada a la matanza de cerdos.


El paciente presentaba una herida inciso-contusa con orificio de entrada de aproxi-madamente 1 cm de diámetro en la palmaderecha, a nivel medio del cuarto meta-carpiano, con orificio de salida dorsal. Anivel palmar presentaba una quemaduraperilesional, con inclusiones intradérmi-cas. A la movilización pasiva de los dedospresentaba dolor, especialmente en elcuarto, con déficit de la extensión activade este último, estando conservada la fle-xión. Los demás dedos tenían una movi-lidad normal.

La exploración neurovascular distal fuenormal.


Radiografía simple: se apreció una frac-tura conminuta a nivel del tercio mediodel cuarto metacarpiano con pérdida óseade aproximadamente 1 cm.

Diagnóstico

Fractura abierta conminuta de diáfisis delcuarto metacarpiano derecho, con pérdidaimportante de masa ósea tras una lesión porarma de fuego, asociada a lesión del exten-sor del cuarto dedo (fig. 1).

Tratamiento

En un primer tiempo se realizó limpiezaquirúrgica, reparación del extensor delcuarto dedo y osteosíntesis con un minifi-jador externo, así como profilaxis anti-biótica y antitetánica.

Tras la recuperación de las partes blandas(aproximadamente cuatro semanas) serealizó un segundo tiempo, en el que seretiró el fijador externo, se cruentó elfoco fracturario y se rellenó el defectocon injerto óseo autólogo de cresta iliaca,para realizar la osteosíntesis definitivacon una miniplaca de bajo perfil.

87

T. Quinteiro Antolín, L. Fontao Fernández, I. Castellano Romero, M. Novoa CortiñasServicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología

Hospital do Meixoeiro. Vigo

SUPERVISIÓNJ. Yáñez Calvo

Tutor de Residentes

FFrraaccttuurraa ccoonnmmiinnuuttaa ddeell ccuuaarrttoommeettaaccaarrppiiaannoo ddeerreecchhoo ppoorr aarrmmaa ddeeffuueeggoo,, ttrraattaammiieennttoo yy rreessuullttaaddooss


Utilizó una férula de yeso durante tressemanas, iniciando la movilización activaprogresivamente.

Evolución

Al año, el paciente no refiere dolor algu-no y afirma estar contento con el resulta-do (test qDASH de 23 puntos), aunquereconoce que utiliza menos la mano afec-ta que previamente.

Presenta una fuerza de puño algo inferior ala contralateral (50 Kg frente a 60 Kg), yuna pinza también levemente inferior (2 Kgfrente 3 Kg). La extensión es completa.

Existe ligero déficit de la flexión de lainterfalángica proximal en flexión com-pleta de la metacarpofalángica, en rela-ción con la retracción del tendón extensorlesionado, sin que el paciente haya acep-tado su corrección quirúrgica (fig. 2).


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Fig. 1. A. Imagen de Urgencias.B. Con fijador.

Fig. 2. Consolidación al final deltratamiento.

A B


El resultado estético es aceptable, exis-tiendo una tumoración dorsal por el calloóseo, que va disminuyendo de tamaño ypresentando pérdida del cuarto nudillo.

El paciente se ha reincorporado a su acti-vidad laboral en la construcción sin nin-gún tipo de problema para realizar sustareas habituales y con una buena calidadde vida.

DISCUSIÓN

Las fracturas abiertas por alta energíasuponen un reto terapéutico al especialis-ta por el alto riesgo de complicaciones ylas dificultades reconstructivas que llevanimplícitas, sobre todo en los casos que

presentan conminución o pérdida óseaimportante.

La fijación externa es una técnica útil enel tratamiento de estas fracturas, ya queen estos casos no sólo interesa su estabi-lización, sino también evitar la pérdida delongitud mientras se consigue la curaciónde las partes blandas.

En un segundo tiempo, cuando ha dismi-nuido el riesgo de infección, nos permiterealizar la técnica reconstructiva definiti-va. En este caso, entre las distintas opcio-nes se eligió el injerto autólogo de crestailiaca y la osteosíntesis con miniplaca,con buenos resultados.


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CASO CLÍNICO

Anamnesis

Paciente varón de 27 años, sin anteceden-tes médicos de interés, que acudió al Ser-vicio de Urgencias de otro centro trassufrir un accidente de tráfico. El pacientepresentaba policontusiones y especial-mente dolor e impotencia funcional en lamuñeca izquierda. Se diagnosticó de frac-tura de escafoides, se trató de forma con-servadora en Urgencias mediante yesocircular antebraquial y se remitió paraseguimiento por su traumatólogo dezona. A las tres semanas, el paciente pre-sentó dolor y parestesias en la manoizquierda, por lo que se derivó a las con-sultas externas de la Unidad de Mano delServicio de Cirugía Ortopédica y Trau-matología (COT) para valoración de lafractura de escafoides.


Al retirar el yeso, el paciente presentabaimpotencia funcional, deformidad y pal-pación dolorosa en la región proximal delcarpo izquierdo, así como de la tabaqueraanatómica. El paciente presentaba pares-tesias en el territorio del nervio mediano.

No se objetivaron alteraciones vascularesasociadas.


• Radiografías simples anteroposterior(AP) y lateral (L) de la muñeca izquier-da, en las que se visualizaba una luxa-ción transescafo-semilunar (fig. 1).

• En la tomografía computarizada (TC)de muñeca se identificó una fractura delpolo proximal del hueso grande voltea-do 180º, y la fractura conminuta delescafoides (fig. 1).

Diagnóstico

Síndrome de Fenton o síndrome escafo-capitate (luxación transescafo-capitate-perilunar) tipo I1.

Tratamiento

Se practicó tratamiento quirúrgico urgen-te con un abordaje dorsal en zig-zag, cap-sulotomía dorsal respetando el ligamentoradiopiramidal dorsal y el ligamentoescafopiramidal dorsal. Se observó que lacabeza del hueso grande estaba volteada180º (fig. 2), conminuta y que el cartílago

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E. García Oltra, E. Muñoz Mahamud, N. Pons Diviu, J. Cuñe Sala

Servicio de Cirugía Ortopédica y TraumatologíaHospital Clínic Universitari. Barcelona

SUPERVISIÓNG. Bori TuneuMédico Adjunto

DDoolloorr yy ppaarreesstteessiiaass eenn llaa mmaannooiizzqquuiieerrddaa eenn uunn ppaacciieennttee

ccoonn uunnaa ffrraaccttuurraa ddee eessccaaffooiiddeess


presentaba mal estado tras las tres sema-nas de evolución de la fractura. La fractu-ra del escafoides también era conminuta.La primera intención quirúrgica era la desintetizar la fractura del escafoides conun tornillo de Herbert y la cabeza del hue-so grande con unos tornillos de minifrag-mentos2, pero ante el mal estado de lacabeza del hueso grande se decidió reali-zar una artrodesis de las cuatro esquinas,con dos tornillos de Herbert (polo proxi-mal escafoides-hueso grande y semilunar-hueso grande), una aguja de Kirschner de piramidal a ganchoso, conservando elfragmento proximal del escafoides y rea-lizando exéresis del fragmento distal3,4. Serellenaron las zonas de unión con huesoprocedente del fragmento del escafoides yde la zona dorsal radial. Se colocó un yesoantebraquial.

Evolución

Se mantuvo el yeso durante ocho sema-nas, iniciándose entonces la rehabilita-ción.

Al año de evolución, el rango de movili-dad de la muñeca es de: 25º extensión,30º flexión, 10º de desviación radial y 20ºde desviación cubital. No tiene dolor yrealiza su vida habitual con normalidad,aunque presenta molestias al realizar

ejercicios de fuerza. Radiológicamenteno se identifican signos degenerativos enla articulación radiocarpiana, y se obser-va consolidación entre el semilunar-hue-so grande-polo proximal del escafoides yentre el piramidal-ganchoso (fig. 2).

DISCUSIÓN

El síndrome de Fenton o síndrome esca-focapitate es una lesión muy poco fre-cuente, asociada a traumatismos de altaenergía. Se define como una fractura-luxación perilunar asociada a fracturatransversal del polo proximal del huesogrande, con una rotación de 90º o 180ºsobre sí mismo, y una fractura del esca-foides. Esta lesión representa el estadiofinal de la lesión del arco mayor del car-po y puede ser reducida de manera espon-tánea o por manipulación1,2.

La TC es fundamental para la detecciónde lesiones asociadas (fractura del pira-midal, lesión del ligamento luno-pirami-dal, fractura del estiloides radial). Elretraso diagnóstico es frecuente, dado quela fractura del hueso grande suele pasardesapercibida. Este hecho influye en eltratamiento a realizar y en el pronóstico2.

Se trata de una lesión que requiere serreparada de forma quirúrgica urgente. El


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Fig. 1. A. Imagen radiológica dondese visualiza la luxacióntransescafosemilunar. B. Tomografía computarizada quemuestra la fractura del poloproximal del hueso grande volteado180º y la fractura del escafoides.

A B


tratamiento idóneo es, mediante un abor-daje dorsal, la reducción y osteosíntesisinterna (tornillos de Herbert o de minifragmentos)2 de los fragmentos asociadaa una reparación ligamentosa a través de

un abordaje volar. El tratamiento definiti-vo cuando existe una degeneración de laarticulación mediocarpiana y una articu-lación radiocarpiana preservada es unaartrodesis de las cuatro esquinas3,4.


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Fig. 2. A. Imagen clínica dela cabeza del hueso grandevolteada 180º (flecha negra)con la fractura delescafoides. B. Imagenradiológica de la artrodesiscarpiana al año delseguimiento.

BIBLIOGRAFÍA

1. Vance, Gelberman RH, Evans EF. Scaphocapitate fractures. Patterns of dislocation,mechanisms of injury, and preliminary results of treatment. J Bone Joint Surg (Am). 1980;62: 271-6.

2. Apergis, Darmanis S, Kastanis G, Papanikolaou A. Does the term scaphocapitate syn-drome need to be revised? A report of 6 cases. J Hand Surg (Br). 2001; 26: 441-5.

3. Cohen, Kozin SH. Degenerative arthritis of the wrist: proximal row carpectomy versusscaphoid excision and four-corner arthrodesis. J Hand Surg (Am). 2001; 26: 94-104.

4. Kobza, Budoff JE, Yeh ML, Luo ZP. Management of the scaphoid during four-cornerfusion-a cadaveric study. J Hand Surg (Am). 2003; 28: 904-9.

A B


CASO CLÍNICO

Anamnesis

Varón de 37 años de edad, que acude alServicio de Urgencias tras sufrir una caí-da casual de una altura de dos pisos porprecipitación sobre la mano derecha conla muñeca en extensión. No refería ante-cedentes personales de interés.


Presentaba dolor e impotencia funcionalde la muñeca, edema con deformidad, sinheridas. No alteraciones neurovascularesdistales.


• Radiografía anteroposterior de la muñe-ca y la mano derecha: se apreciaba lapérdida de continuidad de los arcos des-critos por Gilula. El escafoides seencontraba fracturado en su terciomedio, y el hueso grande fracturado ytorsionado.

• Radiografía lateral de la muñeca y lamano derecha: mostraba el fragmentoproximal del hueso grande luxado dor-sal y rotado (fig. 1).

• Tomografía computarizada (TC): seevidenció una fractura transversa deltercio medio del escafoides y una frac-tura transversa del polo proximal delhueso grande, con rotación del frag-mento proximal (fig. 1).

Diagnóstico

Síndrome de Fenton. Fractura-luxacióntransescafo-capitate del carpo, grado IVde Mayfield1.

Tratamiento

En Urgencias se procedió a la reduccióncerrada por manipulación de la luxaciónbajo control radiográfico y a la inmovili-zación con una férula posterior braquialen espica de yeso.

El paciente fue intervenido bajo anestesialocorregional. Se utilizó un abordaje dor-

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J. Balaguer Andrés, F. X. Bertó Martí, R. Sanchís AmatServicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología

Consorcio Hospital General Universitario. Valencia

SUPERVISIÓNL. Hernández Ferrando

Tutor de Residentes

DDoolloorr yy ddeeffoorrmmiiddaadd eenn llaa mmuuññeeccaattrraass uunnaa ccaaííddaa


sal abriendo entre el tercer y el cuartocompartimentos de la muñeca, objetiván-dose la fractura-luxación transescafocapi-tate con la cabeza del hueso grande luxa-da, torsionada y libre de insercionescápsulo-ligamentosas (fig. 2).

Se procedió a la reducción de la luxacióny a la colocación de tornillos canuladosAO de 3 mm en el hueso grande, y fija-ción con dos agujas Kirschner de 1,2 mmde las articulaciones lunotriquetal y luno-hamate, reduciendo la luxación. Coloca-ción de tornillo canulado AO de 3 mm enel escafoides, consiguiéndose una buenareducción anatómica (fig. 2).

Evolución

El paciente fue inmovilizado con un yesoposterior en espica durante ocho semanashasta la consolidación de ambas fractu-ras. Tras la retirada del yeso, realizó tra-tamiento rehabilitador.

A los cuatro meses presentaba un rangode movilidad activa de flexión de 50º,extensión de 55º, desviación radial de 15ºy desviación cubital de 25º.

Al año de la cirugía, radiográficamentepresentaba signos de consolidación sin

necrosis en los fragmentos del hueso gran-de y escafoides. En la valoración clínicasegún la escala de Green y O’Brien presen-taba unos resultados excelentes, 95/100.

DISCUSIÓN

El síndrome escafo-hueso grande repre-senta una variante de lesión perilunar,descrita en 1956 por Fenton, siendocaracterística la rotación de 180º del poloproximal del hueso grande2. Es una lesiónpoco frecuente y puede pasar desaperci-bida por la mala valoración radiológica,no sospecharla por su baja incidencia ypor la existencia de lesiones asociadasmás evidentes.

Consiste en una fractura transversal delescafoides y una fractura concomitantedel hueso grande con rotación de 180º delfragmento proximal. Existe además unapérdida de la relación anatómica entre elhueso grande y el semilunar.

Deberemos sospechar esta lesión en trau-matismos de alta energía con un antece-dente de caída sobre la muñeca en hiper-extensión con desviación radial. Como lainterpretación radiológica puede ser difí-cil, se aconseja realizar pruebas comple-mentarias como la TC.


94

Fig. 1. A. Proyección lateral de la muñeca en la que se aprecia la alteración del alineamientoy longitud normales del carpo, con fractura del hueso escafoides, luxación del semilunar yfractura del hueso grande. B. Corte sagital de la TC en el que se aprecia la rotación de 180ºdel fragmento proximal del hueso grande.


Si el síndrome escafo-hueso grande sediagnostica en las tres o cuatro primerassemanas tras la lesión, debe llevarse a cabouna reducción abierta a través de un abor-daje dorsal y una estabilización interna. Elprimer paso del tratamiento quirúrgico

debe ser la reducción y estabilización delhueso grande, y posteriormente estabilizarla fractura de escafoides. De lo contrario,el fragmento distal del escafoides tiende adesplazarse medialmente, haciendo lareducción y estabilización muy difíciles3.


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Fig. 2. A. Imagen intraoperatoria en la que se observa la fractura del hueso grande en sutercio proximal, y el fragmento proximal luxado y rotado. B. Proyección anteroposterior de lamuñeca en el control radiológico intraoperatorio con intensificador de imágenes, en el que sevisualiza la reducción anatómica y la osteosíntesis de la fractura-luxación transescafo-capitae.

BIBLIOGRAFÍA

1. Fenton RL. The navilocapitate fracture syndrome. J Bone Joint Surg (Am). 1956; 38-A:681-4.

2. Amadio P, Moran SL. Fracturas de los huesos del carpo. Green’s cirugía de la mano.2007; 17: 711-68.

3. Vance RM, Gelbeman RH, Evans EF. Scaphocapitate fractures: Patterns of dislocation,mechanisms of injury, and preliminary results of treatment. J Bone Joint Surg (Am). 1980;62-A: 271-6.


CASO CLÍNICO

Anamnesis

Paciente varón de 55 años de edad, sinantecedentes médicos ni quirúrgicos deinterés, trabajador manual (mano derechadominante) que acudió al Servicio deUrgencias de nuestro centro refiriendo uncuadro clínico de dolor súbito a nivel dela articulación metacarpofalángica deltercer dedo derecho, con imposibilidadde extensión del tercer dedo derecho.

El paciente negó episodios previos y tansólo relató un discreto dolor de tipomecánico, ocasional en dicha mano.

Exploración fisica

A la exploración encontramos la terceraarticulación metacarpofalángica inflama-da (tumefacción, dolor, rubor, calor eimpotencia funcional) (fig. 1) y se cons-tató la imposibilidad absoluta de la exten-sión del tercer dedo derecho activa opasivamente.


Se solicitaron radiografías en proyeccio-nes anteroposterior, lateral y oblicuas dela mano derecha, donde se evidenció unasubluxación metacarpofalángica del ter-cer dedo derecho (fig. 2) y visualizamosla presencia de un osteofito en el cóndilodel metacarpiano, así como cambiosdegenerativos en la falange proximal, quenos orientaron hacia el diagnóstico defi-nitivo.

Diagnóstico

Atropamiento de la placa volar o del liga-mento colateral accesorio o ambos por elosteofito del cóndilo del metacarpiano

Tratamiento

El tratamiento consistió en manipulaciónbajo anestesia del nervio digital, según latécnica explicada por Yagi, Masaharu etal. (flexión, desviación radial, rotaciónexterna y extensión de MTCF) consi-guiendo la reducción completa.

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F. J. Santiáñez Mosquera, A. Buján de Gonzalo, F. Rivas Tobío, C. Puig Romero

Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología AComplexo Hospitalario. Pontevedra

SUPERVISIÓNB. Masip Bilbao

Médico Adjunto

BBllooqquueeoo mmeettaaccaarrppooffaalláánnggiiccooddoolloorroossoo eenn uunn ppaacciieennttee aadduullttoo


Evolución

Manualmente, se consiguió la recupera-ción completa de la extensión, sin necesi-dad de procedimientos quirúrgicos, y elpaciente no ha vuelto a presentar episo-dios de bloqueo metacarpofalángico.

DISCUSIÓN

Desde que se describió el primer caso debloqueo metacarpofalángico por Lan-gesskiöld en 1949, se han barajadomuchas teorías para esta patología (formaanormal de cabeza metacarpiana, impin-


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Fig. 1. Aspecto de la articulaciónMTCF del cuarto dedo derecho delpaciente a su llegada a Urgencias.

Fig. 2. Radiografía pre-reducción. Seamplía y señaliza la localización delosteofito.


gement sesamoideo, etc.). De todasmaneras, en la mayoría de los bloqueosestá implicado un atropamiento de la pla-ca volar, del ligamento colateral o deambos por un osteofito en el cóndilo delmetacarpiano1.

En muchos casos, no se opta por la reduc-ción cerrada manual, o bien porque éstaresulta imposible o por el riesgo de frac-turas asociadas a la reducción2.

El método descrito por Yagi, et al. es unsistema seguro y eficaz para la reducciónde estos bloqueos, evitando la necesidadde reducción abierta.

La reducción se consigue habitualmentesiguiendo una secuencia de cuatro pasosque incluye: flexión MTCF forzada, des-

viación MTCF radial, rotación externaMTCF y extensión. Si no se consiguedesbloquear la articulación al realizarvarias veces este proceso, se recomiendarepetirlo moviendo el dedo en la direc-ción opuesta (desviación ulnar)1.

Si la maniobra no tiene éxito, habrá querecurrir a una reducción mediante unacirugía abierta.

El diagnóstico diferencial debemos reali-zarlo con rotura degenerativa de tendónextensor y tenosinovitis estenosante, poratropamiento del tendón flexor (nódulode Notta) en polea A1. La exploraciónfísica del paciente y los hallazgos radio-lógicos nos ayudan a realizar el diagnós-tico de certeza3.


98

BIBLIOGRAFÍA

1. Yagi M, Yamanaka K, Yoshida K, Sato N, Inoue A. Sucessful manual reduction of loc-ked metacarpophalangeal joints in fingers. J Bone Joint Surg (Am). 2000; 82-A: 366-71.

2. Vernet AB, López-Sicilia S, Villas C. Metacarpophalangeal subluxation: locked finger.Arch Orthop Trauma Surg. 1986; 104: 339-41.

3. Posner MA, Langa V, Green SM. The locked metacarpophalangeal joint: diagnosis andtreatment. J Hand Surg (Am). 1986; 11: 249-53.

4. Inoue G, Miura T. Locked metacarpophalangeal joint of the finger. Orthop Rev. 1991;20: 140-53.


Sección III

Cadera y muslo


CASO CLÍNICO

Anamnesis

Mujer de 71 años que ingresa tras sufriruna caída, con traumatismo en el miem-bro inferior izquierdo. Como anteceden-tes personales refirió diabetes mellitus ysíndrome depresivo en tratamiento.

Tras el estudio clínico y radiológico, fuediagnosticada de fractura pertrocantéreadel fémur izquierdo. Se intervino bajoanestesia espinal, mediante osteosíntesiscon clavo femoral proximal tipo Gamma3, de 125º de ángulo cervicodiafisario,tornillo cefálico de 95 mm y tornillo debloqueo distal de 35 mm.

El postoperatorio cursa sin complicacio-nes, comprobándose en la radiografía decontrol una posición superoexterna delextremo del tornillo cefálico, por lo quese indica al alta que mantenga en descar-ga el miembro intervenido.

A las cuatro semanas de la cirugía, rein-gresó por dolor en la región inguinalizquierda, impotencia funcional y cuadro

febril con deterioro del estado general. Lafamilia no refirió traumatismo.


Dolor al movilizar el miembro inferiorizquierdo. No presentaba signos de défi-cit vásculo-nervioso distal.


• Radiografía anteroposterior de pelvis:se aprecia desmontaje del implante, conmigración intrapélvica del tornillo cefá-lico y desplazamiento secundario de lafractura (fig. 1).

• Tomografía computarizada de pelvis:migración del tornillo cefálico en direc-ción medial atravesando el acetábulo ysituándose en el espesor del músculoiliaco izquierdo; también se apreciamigración del clavo cefálicamente.

• Arteriografía: tornillo migrado a nivelde la bifurcación de la arteria iliacacomún izquierda. No estando en contac-to con la arteria iliaca externa ni interna(fig. 2).

101

R. Ríos Marín, J. M. Vilches Fernández, J. Romero Fernández, J. J. Domínguez Amador

Sección de Cirugía Ortopédica y TraumatologíaHospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz

SUPERVISIÓNJ. A. Andrés García

Jefe de Sección

MMiiggrraacciióónn iinnttrraappééllvviiccaa ddeell ttoorrnniilllloocceeffáálliiccoo ccllaavvoo GGaammmmaa 33


Diagnóstico

Desplazamiento secundario de la fracturapertrocantérea del fémur izquierdo. Fra-caso de la osteosíntesis con migraciónintrapélvica del implante.

Tratamiento

Fue intervenida mediante abordaje exter-no, procediendo a la retirada del implan-te. La extracción retrógrada del tornillocefálico se realizó sin dificultad ni inci-dencias, a través del foco de la fractura.Se tomaron muestras para el estudiomicrobiológico.

Evolución

En el postoperatorio inmediato aparecie-ron signos de infección profunda de laherida, con cultivo positivo para S.aureus. Se consiguió la cicatrizacióncompleta de la herida. A los tres meses dela intervención, la paciente caminaba conandador sin dolor, a pesar de que la frac-

tura no estaba consolidada completamen-te. No había signos de infección en lazona quirúrgica.

DISCUSIÓN

A pesar de los buenos resultados que seobtuvieron con el clavo femoral proximaltipo Gamma, es necesaria una técnicarigurosa en la colocación y posiciona-miento del implante. Entre las complica-ciones más frecuentes de este clavo sehan descrito las migraciones en sentidocraneal (cut-out) o caudal (cut-in) del tor-nillo cefálico en relación con la cabezafemoral.

Las causas que parecen motivar el despla-zamiento son una pobre calidad del huesodebido a la osteoporosis, la conminuciónde la fractura, la reducción intraoperatoriaincompleta y sobre todo la colocación deltornillo cefálico en el cuadrante anterosu-perior de la cabeza femoral, que es la zonade mayor debilidad.


102

Fig. 1. Control radiográficopostquirúrgico inmediato (A) y almes (B).

A B


Sin embargo, en nuestro caso se ha produ-cido una rara complicación de estos clavosy de la que se han descrito pocos casos enla literatura especializada, como es lamigración intrapélvica del tornillo cefálico.

Si bien en nuestro caso se colocó el torni-llo en el cuadrante más desfavorable de la

cabeza femoral, la causa principal de lamigración del tornillo fue no haber apre-tado adecuadamente el tornillo de blo-queo proximal, como se comprobó trasretirar el implante. A pesar de ello, sor-prende que la migración se produjera poruna zona teóricamente resistente, comoes la región medial del techo acetabular.

SSEECCCCIIÓÓNN IIIIII.. CCAADDEERRAA YY MMUUSSLLOO

103

Fig. 2. A. Tomografíacomputarizada donde seaprecia migración medialdel tornillo cefálico através del techo delcótilo. B. Arteriografíaque muestra lalocalización de la puntadel tornillo cefálico en labifurcación de la arteriailiaca.

BIBLIOGRAFÍA

1. Barra A, Fernández J, Jolin J, Gomar F. El clavo gamma en las fracturas pertrocantére-as de cadera. Revista Española de Cirugía Osteoarticular. 2001; 36: 208.

2. Barra A, Fernández J, Jolin J, Gomar F. Importancia de la colocación del tornillo cefá-lico y la distancia al ápex en fracturas pertrocantéreas tratadas con clavo gamma. RevistaEspañola de Cirugía Osteoarticular. 2002; 37: 209.

3. De Lucas P, Domínguez I. Manual de osteosíntesis. Asociación Internacional de Osteo-síntesis Dinámica (AIOD). Barcelona: Elsevier España; 2002.

4. Weil YA, Gardner MJ, Mikhail G, Pierson G, Helfet DL, Lorich DG. Medial migrationof intramedullary hip fixation devices: a biomechanical analysis. Arch Orthop TraumaSurg. 2008; 128: 227-34.

A B


CASO CLÍNICO

Anamnesis

Varón de 20 años que fue trasladado alServicio de Urgencias tras un accidentede tráfico (salida del vehículo de la vía ycaída de 10 m).


Presentaba pérdida del relieve normal dela cadera derecha, y miembro inferiorderecho acortado, en flexión, aducción yrotación interna (posición del bañista sor-prendido). Los pulsos estaban conserva-dos y el paciente era capaz de extender deforma activa el pie y el tobillo.


La radiografía anteroposterior de la pel-vis mostró la falta de congruencia entre lacabeza femoral con el techo del acetábu-lo y una posible fractura de la pared pos-terior del acetábulo (fig. 1).

Diagnóstico

Luxación posterior de la cadera derecha.

Tratamiento

En Urgencias, y bajo sedación, se realiza-ron varios intentos de reducción cerradasin éxito, por lo que se decidió reducciónabierta por una posible interposición departes blandas. El estado general delpaciente hizo que no se demorara la inter-vención, motivo por el cual no se solicitótomografía computarizada preoperatoria.

Por vía lateral se accedió a la articulacióncoxofemoral y se observó una luxaciónposterior de la cabeza femoral, con fractu-ra parcelar de la zona inferomedial de lamisma, con afectación de una importantesuperficie osteocondral (lesión Pipkin tipoI); dicha fractura era la responsable de laimposibilidad de reducción y no era reco-nocible en las pruebas de imagen realiza-das. Se revisó el acetábulo, comprobandola ausencia de fractura en la pared y laintegridad del cartílago acetabular.

Se realizó a continuación la fijación de lafractura de la cabeza con dos tornillos depequeños fragmentos, reducción de laluxación y sutura capsular (fig. 2).

En el postoperatorio, la radiografía con-firmó la correcta reducción del fragmen-

104

S. Burguet Girona, P. Marcos de la Torre, J. E. García Rellán, J. Ortego Sanz

Servicio de Cirugía Ortopédica y TraumatologíaHospital Universitario La Fe. Valencia

SUPERVISIÓNJ. V. Amaya Valero

Médico Adjunto

LLuuxxaacciióónn ppoosstteerriioorr ddee ccaaddeerraaiirrrreedduuccttiibbllee


to y la congruencia articular. La explora-ción neurovascular mostró una correctafunción del nervio ciático mayor y pulsosconservados. La tomografía computariza-da confirmó la ausencia de fragmentoslibres intraarticulares.

Evolución

El paciente se mantuvo en descarga hastaque se observaron signos clínicos y radio-lógicos de consolidación fracturaria(ocho semanas). En el momento actual nose han evidenciado signos de pseudoar-trosis ni de necrosis avascular.

DISCUSIÓN

Ante una luxación posterior de la caderairreductible debemos sospechar la pre-sencia de un fragmento óseo interpuestopor fractura de la cabeza femoral, entreotras causas (fragmento de la pared pos-terior del acetábulo, ojal en la cápsulaposterior o interposición de partes blan-das). En caso de sospecha de fractura aso-ciada se debe realizar previamente unatomografía computarizada para visualizarlos fragmentos óseos y planificar su fija-ción1.

En presencia de luxación irreductible estáindicada la reducción abierta y la fijacióninterna, ya que la reducción cerrada nosuele ser posible1,2.

En cuanto a la vía de abordaje que sedebe utilizar, el abordaje posterior a tra-vés de la cápsula ya dañada no permite lacorrecta visualización de la zona antero-medial de la cabeza (zona fracturada enlas lesiones tipo Pipkin), por lo que enestos casos está indicado el abordajeanterior de Smith-Petersen, que permiteuna mejor visualización y una reducciónmás sencilla1. Swionkowski et al. en suestudio comparan ambas vías de aborda-je, sin observar un mayor riesgo de necro-sis avascular en los pacientes en los quese utilizó la vía anterior3. Tannard et al.refieren un riesgo tres veces superior denecrosis avascular en la reducción por víaposterior4. En el caso que se presenta, lavía lateral fue de elección por la ampliaexperiencia que existe en su uso en nues-tro Servicio.

La fijación del fragmento de la cabeza sedebe realizar siempre que no se mantengala reducción tras reducir la luxación,teniendo en cuenta que los tornillos no


105

Fig. 1. Luxación posterior de la caderacon posible fractura de la paredposterior del acetábulo.


deben sobresalir de la superficie articu-lar2. La reducción de la luxación en lasseis primeras horas, la reducción anató-

mica de la fractura y la fijación estableson la clave para obtener un buen resulta-do en este tipo de lesiones4.


106

Fig. 2. Luxación posterior reducida yfractura parcelar osteosintetizadamediante dos tornillos de pequeñosfragmentos.

BIBLIOGRAFÍA

1. Tornetta P. Luxaciones de cadera y fracturas de la cabeza femoral. En: Rockwood &Green. Fracturas en el adulto. 5.ª ed. Madrid: Marban; 2003. p. 1547.

2. Mehta S, Routt ML. Irreducible fracture-dislocations of the femoral head without pos-terior wall acetabular fractures. J Orthop Trauma. 2008; 22: 686-92.

3. Swiontkowski MF, Thorpe M, Seller JG. Operative management of displaced femoralhead fractures, case match comparison of anterior versus posterior approaches from Pip-kin I and Pipkin II fractures. Orthop Trauma. 1992; 6: 437-42.

4. Stannard JP, Harris HW, Volgas DA, Alonso JE. Functional outcome of patients withfemoral head fractures associated with hip dislocations. Clinical Orthopaedics and Rela-ted Research. 2000; 377: 44-56.


CASO CLÍNICO

Anamnesis

Varón de 75 años, ex fumador y ex bebe-dor, con antecedentes de hipertensión arte-rial, hiperuricemia y accidente cerebro-vascular. Deambulaba con bastón desdehacía dos años por coxartrosis bilateral.

Acudió al Servicio de Urgencias por undolor intenso en la cadera izquierda y sín-drome febril acompañado de escalofríos,que no cedía con tratamiento analgésico yantitérmico.


Mal estado general. Consciente, orienta-do, colaborador. Sequedad de mucosas.Miembro inferior izquierdo en actitud deabducción de cadera y flexión de rodilla,con tumor, rubor, calor y dolor a la palpa-ción a nivel de la cadera, con respecto almiembro contralateral. Incapacidad demovilización activa de la cadera izquier-da, con dolor a la movilización pasiva dela misma en todos sus movimientos.Movilización indolora, tanto activa comopasiva, del resto de las articulaciones delmiembro inferior izquierdo.


• Analítica general: 21.000 leucocitos, con83% de polimorfonucleares; 507.000plaquetas; urea 209 mg/dl; creatinina2,64 mg/dl; velocidad de sedimentaciónglomerular 92 mm/h.

• Antígeno de Legionella: negativo.

• Serología Coxiella y Brucella: negativo.

• Coprocultivo: flora normal.

• Urocultivo: negativo.

• Hemocultivo: Streptococcus interme-dius.

• Radiografía simple de caderas: destruc-ción de la cabeza femoral/acetábulo consubluxación articular (fig. 1).

• Se decidió realizar una tomografía com-putarizada (TC) para la valoración ósea(en caso de duda se completaría con unaresonancia magnética para una mejorvaloración de las partes blandas).

• Tomografía computarizada (TC): seobservaron numerosas colecciones en

107

C. Puig Romero, Á. Buján de Gonzalo, F. Rivas Tobío, F. J. Santiáñez Mosquera

Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología AComplexo Hospitalario. Pontevedra

SUPERVISIÓNE. Marescot Rodríguez

Médico Adjunto

DDoolloorr iinntteennssoo eenn llaa ccaaddeerraa aassoocciiaaddooaa ssíínnddrroommee ffeebbrriill


los músculos pélvicos izquierdos. Irre-gularidad de los márgenes articularesdel acetábulo izquierdo, que se asoció adestrucción de la cabeza femoral.

Diagnóstico

Artritis séptica de la cadera izquierda,con destrucción de la cabeza femoral ycavidad acetabular (fig. 2).

Tratamiento

Tras estabilizar al paciente, se comenzócon antibioterapia intravenosa con levo-floxacino (500 mg cada 24 horas) y cefo-taxima (2 g cada 6 horas).

Debido a la persistencia del cuadro infec-cioso con progresión de la patología articu-lar, se realizó una artrocentesis de caderaizquierda, de la que se extrajo abundantelíquido de aspecto purulento. Igualmente,se puncionaron las colecciones existentesen el muslo izquierdo, con resultado simi-lar. Los cultivos de estas muestras no fue-ron clarificadores, por lo que se continuócon la misma pauta de antibioterapia hastacompletar seis semanas.

Una vez completado el tratamiento anti-biótico, y dado el empeoramiento progre-sivo del estado general del paciente, seindicó una actitud quirúrgica agresiva, demodo que tras las pruebas preoperatoriaspertinentes se realizó una artroplastia de


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Fig. 1. A. Se observan cambios degenerativos en ambas articulaciones coxofemorales, másmarcados en la cadera izquierda. B. Meses después llama la atención el estado de la caderaizquierda, que ha sufrido una importantísima degeneración, con luxación de la cabezafemoral, mientras la cadera derecha permanece sin cambios significativos.

Fig. 2. A. Se aprecia laexistencia de unasubluxación de la cabezafemoral izquierda, que seencuentra parcialmentedestrozada y aplanada. B. Se aprecia una importanteirregularidad en losmárgenes del acetábuloizquierdo. Ambas imágenesson compatibles con artritisséptica.

A B

A B


Girdlestone en la cadera izquierda, condesbridamiento exhaustivo de tejidosblandos. Los cultivos de estas piezas fue-ron positivos para Streptococcus interme-dius, por lo que se inició tratamiento anti-biótico intravenoso con levofloxacino(500 mg/12 horas) y ceftriaxona (1 g/12horas) durante 6 semanas.

Evolución

A partir de la intervención quirúrgica, elestado general mejoró progresivamente,y al término del tratamiento antibióticointravenoso el paciente se encontraba sindolor y sin signos de infección en la cade-ra afectada, por lo que fue dado de alta.

En la actualidad todavía hace vida en sillade ruedas, y está siendo tratado por elServicio de Rehabilitación para conseguirvolver a caminar.

DISCUSIÓN

La artritis séptica aguda se debe a unainvasión bacteriana por vía hematógena,inoculación directa o bien extensión con-tigua, cuyo agente causal más frecuente

en adultos mayores es el Staphilococcusaureus, seguido de los estreptococos y losbacilos gramnegativos. El diagnósticodefinitivo nos lo dará una artrocentesis,que se deberá realizar antes de comenzarel tratamiento antibiótico. En muchasocasiones precisa un tratamiento quirúr-gico precoz.

Ante la presencia de una lesión destructivaarticular, tenemos que plantearnos si setrata de una patología monoarticular opoliarticular. En este último caso, pensare-mos en algún tipo de artropatía inflamato-ria tipo artritis reumatoide, o bien algunavariante reumatoidea. En el diagnósticodiferencial de patología monoarticularpodríamos incluir necrosis avascular muyevolucionada, artropatía metabólica (pordepósito de amiloide, ácido úrico, cristalesde pirofosfato cálcico, etc.), síndrome deGorham, patologías tumorales articulares(sinoviosarcoma, etc.) y, por supuesto, laartritis infecciosa. Para llegar a un diag-nóstico definitivo de la enfermedad esimportante conocer la historia clínica delpaciente y hacer una valoración clínica yradiográfica adecuada.


109


CASO CLÍNICO

Anamnesis

Paciente de 63 años, sin alergias medica-mentosas conocidas ni antecedentes deinterés, intervenido en noviembre del año2007 de forma programada por coxartro-sis derecha. Se procedió a la artroplastiatotal de dicha cadera modelo Medapta®,con un par de fricción cerámica cerámica,mediante un abordaje anterior mínima-mente invasivo (fig. 1).

A los dos meses de la cirugía, y sin ante-cedente traumático conocido, el pacienterefirió dolor e impotencia funcional decomienzo insidioso.


Dolor en la región inguinal derecha irra-diado al muslo, con limitación para losmovimientos de flexión y rotación de lacadera. Sensación de “clic”.


• Se solicitó de forma urgente una radio-grafía anteroposterior y axial de lacadera, donde se objetivaba una imagen

de excentricidad a nivel de la cúpulaacetabular. No había fracturas añadidas(fig. 2).

Diagnóstico

Fractura de inserto de cerámica acetabu-lar (ceramic liner) sin traumatismo pre-vio dos meses después de una artroplastiatotal de cadera.

El paciente ingresó para una intervenciónquirúrgica programada, previo estudiopreoperatorio.

Tratamiento

En diciembre de 2008, durante la cirugíade revisión, se observó la rotura del com-ponente de la cúpula acetabular de cerá-mica en tres grandes fragmentos y multi-tud de fragmentos más pequeños (fig. 2).No había signos de metalosis. Se compro-bó la estabilidad de los componentesfemoral y acetabular, y se sustituyó lacabeza femoral por otra de cerámica de32 mm de diámetro y la ceramic liner porun componente de polietileno. Se realizólavado exhaustivo con suero fisiológicocon el fin de extraer la máxima cantidadde los pequeños fragmentos.

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N. Sánchez Hernández, E. Cebrián Rodríguez, F. J. Tavares Sánchez-Monge, R. Escudero Marcos

Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología Hospital Río Hortega. Valladolid

SUPERVISIÓNM. F. García Alonso

Jefe de Servicio y Tutor de Residentes

DDoolloorr ee iimmppootteenncciiaa ffuunncciioonnaall pprreeccoozzttrraass uunnaa aarrttrrooppllaassttiiaa ttoottaall

ddee ccaaddeerraa


Evolución

La evolución fue satisfactoria, puesto queel paciente se encuentra asintomático,con un buen rango de movimiento de lacadera y deambula sin dificultad a loscuatro meses de la intervención. Radio-gráficamente aún es posible observaralgún pequeño fragmento de la cerámicaacetabular.

DISCUSIÓN

El par cerámica cerámica en la artroplas-tia de cadera es ampliamente utilizado entoda Europa desde la década de 1970.Muchos autores han publicado casos deuna fractura de la cabeza de cerámica,

pero pocos acerca de una fractura delinserto de cerámica acetabular (ceramicliner)1.

La alúmina cerámica-cerámica en laartroplastia total de cadera se ha utilizadoampliamente debido a sus ventajas, comomínimo desgaste1, resistencia al rayado,buena adaptación a la superficie articulary relativamente baja reactividad biológi-ca de las partículas de desgaste1. Sinembargo, el daño de los componentes decerámica alúmina debidos bien a la natu-raleza más frágil de la misma, o bien a unfallo en el diseño del implante, está sien-do documentado últimamente y con untiempo de seguimiento variable.


111

Fig. 1. Coxartrosis derecha ycontrol postquirúrgico.

Fig. 2A. Excentricidad en elcomponente acetabular. B. Pieza intraoperatoria: roturadel inserto de cerámica delacetábulo. Obsérvese la zonaennegrecida de la cabeza decerámica.

A B


En la bibliografía está registrado un casosimilar al expuesto, a los cuatro meses dela cirugía2; en nuestro caso, el fallo fuetodavía más precoz, a los dos meses. Deacuerdo con la literatura médica revisada,en la que se realiza además del estudioradiográfico habitual, un análisis conmicroscopia electrónica de las superficiesdañadas, concluye que la causa más pro-bable es que la colisión entre el inserto

cerámico del acetábulo y el cuello delcomponente femoral dé lugar a la fractu-ra del borde del componente, y que lazona más ennegrecida que se observa tan-to en la cabeza cerámica como en elinserto acetabular, es consecuencia de lasubluxación repetida de la cabeza femo-ral y su recolocación en la cúpula aceta-bular después de la fractura de la cerámi-ca liner2,3.


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BIBLIOGRAFÍA

1. Popescu D, Gallart X, García S, Bori G, Tomas X, Riba J. Fracture of a ceramic liner in a total hip arthroplasty with a sandwich cup. Arch Orthop Trauma Surg. 2008; 128: 783-5.

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CASO CLÍNICO

Anamnesis

Paciente varón de 28 años, atendido en elServicio de Urgencias tras sufrir un acci-dente de tráfico de alta energía moto-coche. En la exploración inicial se objeti-vó una contusión pulmonar izquierda,fractura de la clavícula y fractura del esca-foides. Ante la sospecha de una luxacióncoxofemoral derecha con reducciónespontánea in situ, se realizó una tomogra-fía computarizada, que informó de la pre-sencia de cuatro fragmentos óseos libresintraarticulares coxofemorales (fig. 1). Alos 16 días de la lesión se realizó unaartroscopia de cadera estándar, en trac-ción en decúbito supino, para la extrac-ción de los mismos. Se visualizó unarrancamiento completo del ligamentoredondo y se procedió a la extracción delos fragmentos óseos (fig. 1). Durante laexploración se objetivó una lesión evi-dente de la cápsula articular. A las seishoras de la intervención el paciente inicióun cuadro de dolor y tumefacción escro-tal de progresiva intensidad.


Paciente afebril, eupnéico, estable hemo-dinámicamente. Destacaba dolor intensoy tumefacción testicular a tensión progre-siva (fig. 2). Orina clara sin productospatológicos.


• La ecografía testicular doppler deurgencia informó de un edema sin com-promiso vascular testicular.

• La ecografía abdominal no mostró pre-sencia de líquido en la cavidad abdomi-nal ni retroperitoneal.

• No se apreciaron déficits neurosensiti-vos ni vasculares asociados.

• Sin evidencias de patología en el sedi-mento de orina.

Diagnóstico

Edema escrotal agudo por extravasaciónde líquido de irrigación.

113

V. J. López Pérez, L. Casanova Mora, N. Pons Diviu, I. Robert Calvet

Servicio de Cirugía Ortopédica y TraumatologíaHospital Clínic Universitari. Barcelona

SUPERVISIÓNS. Sastre Solsona

Médico Adjunto

DDoolloorr eessccrroottaall ttrraass uunnaa aarrttrroossccooppiiaaddee ccaaddeerraa


Tratamiento

Desbridamiento y liberación del edemaescrotal a las 48 horas de la artroscopia.

Evolución

El paciente siguió una evolución satisfac-toria, y tras un año de seguimiento nopresentó dolor coxofemoral ni secuelasderivadas de la complicación urológica nide la patología traumática coxofemoral.

DISCUSIÓN

La artroscopia de cadera se ha convertidoen un procedimiento cada vez más popu-lar y atractivo entre los cirujanos artros-copistas y especialistas en patología decadera de todo el mundo, ampliándose lasindicaciones quirúrgicas de forma expo-nencial1-2.

Las tasas de complicaciones asociadas aeste procedimiento varían según los auto-res entre el 0,5% y el 6,4%. La mayoríade las mismas hacen referencia al efectoque ocasiona la distracción articular. La

neuroapraxia del nervio pudendo, del ner-vio ciático y de los nervios peroneos sonlas lesiones más comunes3.

La retirada de cuerpos libres intraarticu-lares constituye una indicación clara deartroscopia de cadera. Los beneficios deesta técnica están bien documentados enla literatura médica y ofrece una alterna-tiva menos invasiva que las técnicastradicionales abiertas4. No hemos encon-trado referencias en la literatura especia-lizada al edema escrotal agudo comocomplicación de una artroscopia de cade-ra. Tampoco se hace referencia a estacomplicación en las series que incluyenpacientes que han sufrido una luxacióncoxofemoral traumática5. La rotura de lacápsula articular ocasionaría hipotética-mente la extravasación masiva de fluidoa través de la solución de continuidadcreada y el subsiguiente acúmulo en laregión perineal y escrotal. Un dato que sedebe tener en cuenta es el tiempo trans-currido desde la lesión inicial y la reali-zación de la artroscopia, que en el casopresentado fue de 16 días. No existe con-


114

Fig. 1. A. Tomografía computarizada de la pelvis que indica la presencia de cuatro fragmentosóseos libres intraarticulares coxofemorales, el mayor (17 × 7 mm) localizado adyacente alligamento redondo y otros tres localizados en posición intraarticular posterior (provinientesdel rodete acetabular póstero-inferior). B. Imagen peroperatoria que objetiva elarrancamiento del ligamento redondo con visualización de un fragmento óseo libre y la lesiónde la cápsula superior.

A B


senso entre los diferentes autores en rela-ción con el intervalo de tiempo que debetener lugar entre ambos procesos. Unaatención cuidadosa a la posición delpaciente, la correcta colocación de los

portales y una adecuada técnica, inclu-yendo un manejo juicioso del fluido utili-zado, contribuirían a la reducción de latasa de complicaciones asociada a estatécnica al mínimo posible.


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Fig. 2. Edema escrotal atensión por la extravasacióndel líquido de irrigación.

BIBLIOGRAFÍA

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5. Clarke MT, Arora A, Villar RN. Hip arthroscopy: Complications in 1054 cases. ClinOrthop Rel Res. 2003; 10: 84-8.


CASO CLÍNICO

Anamnesis

Varón de 49 años de edad, que presenta-ba un cuadro clínico de astenia, sensacióndistérmica y coxalgia derecha que leimpedía la deambulación, de 48 horas deevolución. Como antecedentes persona-les destacaba: diabetes mellitus tipo 2 (entratamiento con insulina), hepatopatíacrónica por virus de la hepatitis C, serolo-gía positiva para el virus de inmunodefi-ciencia humana (VIH) y osteonecrosis deambas cabezas femorales (grado IV deFicat en la derecha y grado II de Ficat enla izquierda). El paciente ya había sufridoun episodio similar un año antes, por elcual había ingresado en el Servicio deInfecciosos, siendo diagnosticado de bac-teriemia por Streptococco salivarius (sinconfirmarse la afectación de la cadera pormedio de cultivo de líquido articularobtenido mediante artrocentesis).


A la exploración en el momento delingreso, el paciente presenta: temperatura39,7 ºC. Auscultación cardiaca: rítmico,

sin soplos. Auscultación pulmonar: mur-mullo vesicular conservado. Abdomen:blando, depresible, no doloroso a la pal-pación profunda. No signos de irritaciónperitoneal. Ruidos positivos.

Cadera derecha: balance articular limita-do en todos los planos, con imposibilidadpara la deambulación. Dolor a la palpa-ción en la región inguinal derecha y a lamovilización en todos los planos.


• Hematología: hemoglobina 12,5 g/dl;hematocrito 35%; glóbulos blancos3.800 mil/m.c. (49% polimorfonuclea-res; linfocitos CD4 246/m.c.); velocidadde sedimentación globular 48 mm/hora.

• Bioquímica: albúmina 2,4 g/dl; bilirru-bina total 1,6 mg/l; bilirrubina directa0,6 mg/dl; fosfatasa alcalina 144 UI/l,gamma-glutamiltransferasa 144 UI/l;proteína C reactiva 41 mg/l.

• Coagulación: tiempo de protrombina67%; tiempo de tromboplastina parcial30/33; fibrinógeno 329 mg/dl.

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M. Bravo Pérez, A. Sánchez Parada, S. Pena Paz, A. Codesal Norniella

Servicio de Cirugía Ortopédica y TraumatologíaComplexo Hospitalario Xeral-Calde. Lugo

SUPERVISIÓNA. López-Pardo Pardo

Médico Adjunto

FFiieebbrree yy ccooxxaallggiiaa eenn uunn ppaacciieenntteeiinnmmuunnooddeepprriimmiiddoo ccoonn oosstteeoonneeccrroossiiss

ddee llaa ccaabbeezzaa ffeemmoorraall


• Radiografía de tórax: sin alteracionessignificativas.

• Radiografía de pelvis: cambios degene-rativos a nivel de ambas cabezas femo-rales compatibles con osteonecrosis aese nivel (fig. 1).

• Ecografía abdominal: alteración muyimportante de la ecoestructura hepática,sin evidencia de lesiones ocupantes deespacio (LOES) y con signos de hiperten-sión portal, con porta de 15 mm de diá-metro y bazo de 18 × 8 cm. No ascitis.

• Resonancia magnética de cadera dere-cha: distensión de la cápsula articular,con infiltración infecciosa en el acetá-bulo y el cuello femoral. Erosiones en lacabeza femoral y el acetábulo, y aumen-to de la señal en el glúteo menor, elmediano y la región abductora.

• Hemocultivos: se aísla Escherichia coli(6/6).

• Cultivo de líquido articular: se aíslaEscherichia coli.

Diagnóstico

Artritis séptica por Escherichia coli sobreosteonecrosis de la cabeza femoral gradoIV de Ficat en un paciente VIH positivo.

Tratamiento

Se instauró tratamiento mediante antibio-terapia intravenosa (ciprofloxacino: 400mg cada 12 horas durante 25 días), segui-do durante un mes más de antibioterapiaoral (ciprofloxacino: 750 mg cada 12horas). Tras la confirmación de la recupe-ración total de la infección de la caderaderecha se decidió completar el trata-miento, a los diez meses del diagnóstico,mediante la sustitución de la cadera afec-tada por una artroplastia total de caderacon vástago cementado.

Evolución

La recuperación, tanto de la infeccióncomo de la intervención quirúrgica, fuesatisfactoria, desapareciendo el dolor anivel de la cadera derecha. Tras dos añosde seguimiento no se observan datos de


117

Fig. 1. Radiografía de pelvis alingreso.


aflojamiento de ninguno de los compo-nentes protésicos, ni tampoco signos deinfección a ese nivel.

Se observó, sin embargo, una rápida pro-gresión de la osteonecrosis de la cabezafemoral izquierda (fig. 2), siendo necesa-ria una sustitución de la misma por otraartroplastia total de cadera, también convástago cementado.

DISCUSIÓN

La cabeza femoral es la principal locali-zación de la osteonecrosis. Ésta cursafundamentalmente con dolor, tras unperiodo totalmente asintomático, quepuede durar varios meses1. Existen variosfactores de riesgo relacionados con estapatología, entre los que cabe destacar: lafractura previa del cuello femoral, elalcohol, los corticoides, el sexo femeni-no, la dislipemia, la anemia de células

falciformes, etc., aunque en los últimosaños la infección por VIH ha supuesto uncondicionante importante para el desarro-llo de esta entidad2. A su vez, la osteone-crosis de la cabeza femoral favorece eldesarrollo de una artritis séptica a esenivel3.

Por todo ello, el tratamiento de este tipode pacientes supone todo un reto para loscirujanos ortopédicos llegado el momen-to de la cirugía (y siempre después dehaberse subsanado el problema infeccio-so a modo de artritis séptica, como ocu-rría en nuestro caso). Así, en la cirugía, elproblema surge a la hora de decidir si sedeben cementar los componentes protési-cos. Actualmente, lo indicado es cemen-tar siempre el componente femoral4,mientras que el componente acetabulardebe estudiarse de forma individualizadaen cada caso5.


118

Fig. 2. Radiografía de pelvis alos dos años de la intervenciónquirúrgica.



119

BIBLIOGRAFÍA

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2. Moreno-Cuerda VJ, Morales M, Tamargo L, Rubio R, Pulido F. Avascular necrosis ofthe bone in patients with HIV infection: an emergent problem. Rev Clin Esp. 2006; 206:392-6.

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CASO CLÍNICO

Anamnesis

Paciente varón caucásico de 34 años, sinantecedentes personales de interés, quepresentaba dolor y tumefacción en laregión trocantérica del fémur izquierdode ocho meses de evolución sin antece-dente traumático. El tratamiento conantiinflamatorios orales no resolvía elepisodio.


• Los parámetros analíticos y bioquími-cos básicos y sistemático de orina seencontraban dentro de la normalidad,así como la velocidad de sedimentacióny la proteína C reactiva, lo cual descar-taba la infección activa.

• En la radiología simple se observaba unaumento de las partes blandas adyacen-tes al trocánter mayor izquierdo.

• Se efectuó una resonancia magnética deambas caderas, observándose una masaquística entre los músculos glúteomediano, glúteo mayor y la fascia lata,

que por su localización y morfologíasugería una bursitis trocantérica.

• La lesión en secuencias potenciadas enT2 presentaba pequeñas zonas puntifor-mes hipointensas en su interior. Seobservaba normalidad y ausencia deerosión del espacio articular o alteracio-nes de la señal en el hueso esponjoso(fig. 1).

Diagnóstico

Dadas las características radiológicas dela lesión y la falta de diagnóstico definiti-vo, se decidió su tratamiento quirúrgicopara estudio, llevándose a cabo una bur-sectomía total bajo anestesia intrarraquí-dea. El análisis anatomopatológico de lamuestra de tejido sinovial mandada intra-operatoriamente descartó malignidad. Elpaciente evolucionó favorablemente trasla cirugía.

La muestra de tejido sinovial con aspectode membrana de coloración blanquecinacon múltiples pequeños fragmentos quís-ticos en su interior, con aspecto de granosde arroz, fue informada definitivamente

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N. Muñoz García, S. Alonso Domínguez, C. Martínez González

Servicio de Cirugía Ortopédica y TraumatologíaHospital Virgen de la Salud. Toledo

SUPERVISIÓNÁ. F. Hermida Alberti

Médico Adjunto

BBuurrssiittiiss ttrrooccaannttéérriiccaa ddoolloorroossaa eenn uunn ppaacciieennttee ddee 3344 aaññooss

ssiinn aanntteecceeddeennttee ttrraauummááttiiccoo


por el Servicio de Anatomía Patológicacomo reacción granulomatosa epitelioce-lular caseificante con células gigantes detipo Langhans, de patrón altamentesugestivo de tuberculosis (fig. 2).

Se realizó seguimiento por los Serviciosde Traumatología y Medicina Interna enbusca del diagnóstico de certeza. Se vol-vió a confirmar la normalidad de losparámetros analíticos y el sistemático deorina. Se amplió el estudio con pruebasreumáticas, proteinograma en suero yserología para Brucella y VIH negativos.La radiografía de tórax descartó patologíapulmonar. El paciente presentó prueba deMantoux positiva, con 14 mm de diáme-tro de induración (lo que confirmaba elcontacto), siendo la tinción de Ziehl y elcultivo de micobacterias en medioLowenstein tras ocho semanas de incuba-ción negativo en orina (tres tomas), pero

se obtuvo un resultado positivo de la tin-ción de Ziehl-Neelsen en la muestra debiopsia.

Debido al resultado de la anatomía pato-lógica y Ziehl-Neelsen positivos, se con-sideró el diagnóstico de bursitis tubercu-losa, descartándose otras enfermedadescomo artritis reumatoide, brucelosis, sar-coidosis, enfermedad inflamatoria intesti-nal, etc.1,2.

Tratamiento

Además de haberse realizado la bursecto-mía quirúrgica, se comenzó tratamientocon rifampicina, isoniazida y pirazinami-da.

Evolución

Tras meses de buena evolución y estudio,el paciente volvió a presentar nuevamen-


121

Fig. 1. Resonancia magnéticapotenciada en T2 en la que seobserva la lesión con pequeñaszonas puntiformes hipointensas en suinterior con aspecto de granos dearroz.

Fig. 2. Células gigantes multinucleadas(flechas) rodeadas de reaccióngranulomatosa caseificante y célulasepitelioides.


te dolor en el trocánter mayor del fémurizquierdo, sin otras características clíni-cas. En la resonancia magnética se obser-vaba una imagen quística adyacente altrocánter mayor que impresionaba debursitis trocantérica, con pared irregular,y edema de grasa subcutánea suprayacen-te, sin otras alteraciones en las articula-ciones ni partes blandas.

Se realizó de nuevo una bursectomía tro-cantérica. Los cultivos habituales y culti-vos para micobacterias de la muestraresultaron negativos. Esta vez no se visua-lizan bacilos ácido-alcohol resistentes(BAAR) en la muestra. De nuevo, la bate-ría de pruebas clínicas resultó negativa.

El estudio de Anatomía Patológica infor-mó de lesión quística con pared fibrosaen cuyo espesor presentaba granulomasepitelioides con necrosis central, de pro-bable origen tuberculoso. En base al diag-nóstico de probable recidiva de bursitistuberculosa, se decidió su tratamientoquirúrgico mediante bursectomía.

Tras la cirugía, el paciente evolucionófavorablemente y fue dado de altasiguiendo el tratamiento oral con rifampi-cina, isoniazida y pirazinamida hastacompletar el año. Actualmente, el pacien-te continúa con revisiones ambulatoriasespaciadas, encontrándose asintomáticotras cinco años de evolución.

DISCUSIÓN

En el caso expuesto, el diagnóstico deenfermedad tuberculosa osteomuscular(bursitis tuberculosa en el trocántermayor) se debe los siguientes criterios:

• Presencia de granulomas caseificantesen la anatomía patológica sin otra causaque lo justifique.

• Visualización de bacilos ácido-alcoholresistentes en la biopsia.

Este criterio es válido para el diagnóstico,y es apoyado por la buena respuesta tera-péutica y la exclusión de otras causas3,4.

Gracias a la mejora de los mecanismos deidentificación, búsqueda y tratamiento, latuberculosis ha disminuido de formaespectacular. No obstante, debido a lascifras crecientes de inmigración en nues-tro país, las distintas formas de tuberculo-sis están presentes entre la población. Esimportante tener en cuenta en todos losgrupos poblacionales el posible diagnós-tico de tuberculosis diseminada o locali-zada, así como descartar otros focos deenfermedad. También se debe determinarsu estado de actividad y buscar casos depatología latente. A pesar de no ser lacausa más prevalente, esta etiología sedebe incluir dentro del diagnóstico dife-rencial de algunos casos de enfermedadosteomuscular localizada.


122



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BIBLIOGRAFÍA

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CASO CLÍNICO

Anamnesis

Paciente mujer de 15 años de edad aten-dida en el Servicio de Urgencias por untraumatismo en el muslo izquierdo trassufrir un accidente de tráfico. Sin antece-dentes personales de interés.


Dolor y deformidad en el muslo izquierdo.No presentaba heridas cutáneas. No altera-ción vásculo-nerviosa. No mostraba lesio-nes asociadas en el aparato locomotor.


Radiografía simple: fractura diafisariatransversa tipo II de Winquist del fémurizquierdo.

Diagnóstico

Fractura diafisaria transversa del terciomedio del fémur izquierdo.

Tratamiento

Fue intervenida a las 72 horas, estabili-zando la fractura mediante enclavadoendomedular tipo Künstcher no bloquea-do de 38 cm de longitud y 11 mm de diá-metro, con fresado hasta 11 mm.

Evolución

El perioperatorio cursó sin complicacio-nes. Se le dio el alta hospitalaria a los tresdías de la cirugía. Inició la carga parcialprogresiva con muletas en el postoperato-rio inmediato. Los controles ambulato-rios mostraron una evolución satisfacto-ria, con ausencia de sintomatologíadolorosa, movilidad de la cadera y larodilla completa, fuerza muscular 5/5 enel miembro inferior, marcha independien-te, no dismetría ni alteraciones angularesde los miembros inferiores, y consolida-ción radiológica de la fractura a las 14semanas postoperatorias.

A los 21 meses de la cirugía, la pacienteacudió a consultas por presentar dolor en

124

I. Llamas Merino, R. Serna Berna, S. González Parreño, C. López García

Servicio de Cirugía Ortopédica y TraumatologíaHospital General de Elda. Elda

SUPERVISIÓNJ. Sanz Reig

Médico Adjunto

DDoolloorr iinneessppeeccííffiiccoo eenn llaa ccaaddeerraa ttrraassccoonnssoolliiddaacciióónn ddee uunnaa ffrraaccttuurraa

ddee fféémmuurr ttrraattaaddaa ccoonn eennccllaavvaaddooeennddoommeedduullaarr


el trocánter mayor y discapacidad a nivelde la cadera, hasta entonces ausente. Enel control radiológico se observó roturadel clavo endomedular a nivel del orificiode bloqueo proximal estático, que abarca-ba la hemicircunferencia externa, que-dando con integridad la parte interna ysin cambios a nivel de la fractura conso-lidada (fig.1). La paciente fue intervenidapara la extracción del clavo endomedular,pero durante el procedimiento quirúrgicose produjo la rotura completa del clavo,quedando el resto del clavo intramedular-mente (fig. 2). A los 12 meses de laextracción del fragmento proximal delclavo endomedular las molestias en eltrocánter mayor habían desaparecidototalmente y la recuperación funcional dela cadera era completa.

DISCUSIÓN

La unión de la zona hendida con la cilín-drica del clavo es donde con mayor fre-

cuencia se producen las roturas, por acú-mulo de sobrecarga tanto torsionalescomo laterales, incluso con la fractura yaconsolidada, pudiendo deberse a tensio-nes anormales sobre el clavo en los movi-mientos fisiológicos del fémur intacto1,2.Otra zona de debilidad referida en los cla-vos en cerrojo es el orificio más proximalde los dos cerrojos distales, sobre todo enclavos con diámetros pequeños y encasos con abrasión del clavo por dificul-tad técnica en su colocación3,4.

Los factores que aumentan el riesgo derotura del clavo son un punto de entradaincorrecto del clavo, el sobrepeso delpaciente, la colocación de un clavo con elmismo diámetro fresado en el canalmedular que pudiera fragilizar el clavo


125

Fig. 1. Rotura del clavo a nivel del bloqueoproximal.

Fig. 2. Durante el procedimiento quirúrgicose produjo la rotura completa del clavo,quedando éste intramedularmente.


por introducción a mayor presión, eltamaño del clavo dado que el orificio decerrojo es constante y el menor diámetrodel clavo conlleva una menor fragilidad,y la localización distal de la fractura5.

En nuestro caso, el punto de entradademasiado medial y la colocación de un

clavo del mismo diámetro fresado en elcanal medular se argumentan como lasprincipales causas de la sobrecarga, tantodurante la consolidación de la fracturacomo una vez ya consolidada, lo cualasociado a un clavo de diámetro pequeñollevaron a la rotura del mismo por fatigadel material.


126

BIBLIOGRAFÍA

1. Jover Carrillo A, Pons Soriano A. Enclavados endomedulares. Aspectos generales. En:Cano L. Enclavados endomedulares. Monografías SECOT 7. Barcelona: Masson; 2005. p.19-29.

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5. Franklin JL, Winquist RA, Bernirschke SK, Hansen ST. Broken intramedullary nails. J Bone Joint Surg (Am). 1988; 70: 1463-71.


Sección IV

Rodilla


CASO CLÍNICO

Anamnesis

Mujer de 67 años con un reemplazo derodilla izquierdo que acudió a la consultatras cinco episodios de hemartrosisespontánea de la misma rodilla. Estosepisodios se caracterizaron por la apari-ción de un dolor y tumefacción agudos eimpotencia funcional. La paciente no pre-sentó fiebre o traumatismo previo.

El primer episodio de hemartrosis ocurrióa los ocho años de evolución tras elimplante de una artroplastia total de rodi-lla bilateral por gonartrosis tricomparti-mental, en donde se utilizaron prótesisposteroestabilizadas constreñidas. Laevolución postoperatoria de sus dosreemplazos había sido satisfactoria. Loscinco episodios de hemartrosis ocurrierondurante los últimos cuatro meses y requi-rieron artrocentesis evacuadora y vendajecompresivo. En dos ocasiones la artro-centesis fue seguida de inyección intraar-ticular de metilprednisolona.

Entre estos episodios, la paciente refiriódolor severo de la rodilla con la deambu-

lación y al subir y bajar escaleras. Enreposo, su dolor era moderado y no pre-sentaba episodios de inestabilidad o blo-queo. El dolor había empeorado durantelos últimos tres meses, limitando sus acti-vidades. La paciente consideraba susituación actual inaceptable.

Se trataba de una paciente hipotiroidea,no consumidora habitual de antiagregan-tes o anticoagulantes. No refería otrosepisodios de hemorragia o trombosis enotras partes de su cuerpo. No tenía unahistoria personal o familiar de trastornosde la coagulación. Era portadora de unaartroplastia de cadera derecha cuya evo-lución postoperatoria había sido satisfac-toria hasta el momento.


La paciente presentaba una marcha gonál-gica moderada del miembro inferiorizquierdo. En la rodilla izquierda se obser-vaba una abundante tumefacción y aumen-to del calor local en comparación con larodilla contralateral. El peloteo rotulianoera positivo. No se evidenciaron alteracio-nes vasculares cutáneas que sugirierancoagulopatía o fragilidad capilar.

129

N. Franco FerrandoServicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología

Hospital Universitario La Fe. Valencia

SUPERVISIÓNA. González Della Valle

Médico Adjunto

HHeemmaarrttrroossiiss rreeccuurrrreennttee ttrraass uunnaaaarrttrrooppllaassttiiaa ttoottaall ddee rrooddiillllaa


La movilidad de la rodilla era dolorosa,con una flexión de 120º y un déficit deextensión de 5º. El recorrido de la rótulaera adecuado y no existían signos desubluxación o atrapamiento rotuliano. Nopresentaba inestabilidad en el plano ante-roposterior o frontal, en extensión y fle-xión de 90º. Su Knee Society Score erade 30 (funcional) y 38 (objetivo). El exa-men neurovascular y la exploración de larodilla contralateral fueron normales.


• Las radiografías simples en posiciónanteroposterior, lateral y axial de larótula mostraron una buena fijación,tamaño y alineación de los componen-tes protésicos (fig. 1). No se evidencia-ron signos de osteolisis o inestabilidadprotésica.

• Análisis del líquido sinovial: el líquidosinovial obtenido en la última artrocen-

tesis tenía un aspecto hemático, y sucultivo para microorganismos aerobiosy anaerobios fue negativo.

• En la resonancia magnética se observa-ba la presencia de abundante tejidosinovial hipertrófico con depósitos dehemosiderina (fig. 1). Alrededor de larótula se evidenciaba una mayor con-centración de tejido cicatricial. No seobservaron signos sugerentes de osteo-lisis o aflojamiento de los componentes.

Tratamiento

Debido al fracaso del tratamiento conser-vador y al cuadro clínico incapacitanteque presentaba la paciente, se realizó unasinovectomía artroscópica bajo anestesiaraquídea e isquemia preventiva en la raízdel muslo. Durante la artroscopia se evi-denció la presencia de abundante tejidosinovial pigmentado hiperplásico (sinovi-tis hemorrágica) en las goteras lateral y


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Fig. 1. A. Radiografíaanteroposterior de larodilla en la que seevidencia una buenaalineación y fijación delos implantes en ausenciade osteolisis. B.Resonancia magnética dela rodilla en proyecciónfrontal donde se observaabundante proliferaciónsinovial y depósitos dehemosiderina.


medial de la rodilla izquierda. Además, seobservó la existencia de tejido fibrosocicatricial a nivel perirrotuliano, predo-minantemente en la unión de la cara pos-terior del tendón rotuliano y el polo distalde la rótula, hallazgo compatible con unsíndrome de clunk rotuliano subclínico.

Durante la movilización de la rodilla sepudo observar la presencia de un pinza-miento moderado fémoro-patelar entre eltejido fibroso y los componentes. Tam-bién se evidenció un pinzamiento leve anivel fémoro-tibial entre el tejido sinovialhiperplásico y los componentes (fig. 2).Se comprobó el buen estado del insertode polietileno y se extrajeron muestras detejido sinovial para su estudio anatomo-patológico.

El tratamiento consistió en una extensasinovectomía artroscópica acompañada dela extirpación del tejido cicatricial perirro-tuliano y sinovial proliferativo responsa-bles del pinzamiento fémoro-tibial yfémoro-patelar (fig. 2). Posteriormente, serealizó la termocoagulación eléctrica de lazona tratada y se comprobó la adecuadahemostasia de la zona tras la retirada de la

isquemia del miembro. No se utilizó dre-naje aspirativo, se colocó un vendaje com-presivo y la paciente fue dada de alta elmismo día de la cirugía. Se le recomendóel uso de un bastón durante las primerasdos semanas postquirúrgicas.

Diagnóstico

El estudio anatomopatológico informó dela presencia de una sinovitis proliferativapapilar crónica con abundantes depósitosde hemosiderina y células gigantes coninclusiones de cemento y polietileno. Setrataba de un caso de hemartrosis recu-rrente tras una artroplastia total de rodillaproducida por el pinzamiento del tejidosinovial proliferativo y los componentesprotésicos.

Evolución

Tras tres meses de evolución, la pacientese encuentra asintomática. No presentagonalgia, cojera ni tumefacción de larodilla. Los episodios de hemorragia nohan recurrido y la paciente se encuentrasatisfecha con el resultado de la cirugía.

SSEECCCCIIÓÓNN IIVV.. RROODDIILLLLAA

131

Fig. 2. A. Imagen artroscópica del receso medial. Se observa una hipertrofia sinovial conabundantes vellosidades pigmentadas. B. Imagen artroscópica de la misma zona tras lasinovectomía realizada con el condrotomo (F, componente femoral; T, inserto plástico).


DISCUSIÓN

En ausencia de una coagulopatía1-2, lahemartrosis recurrente tras un reemplazoarticular es una complicación rara (0,5-1,6%)3-4. Su etiología es poco conocida yentre sus posibles causas destacan la exis-tencia de una sinovitis proliferativa convellosidades que pueden ser atrapadasentre los componentes protésicos, o lapresencia de anomalías vasculares (pseu-doaneurismas, fístulas arteriovenosas,etc.). Es importante descartar el afloja-miento, la inestabilidad y el malalinea-miento protésicos3, debido a que estascondiciones pueden producir derramesarticulares y un cuadro clínico similar.

La sinovectomía artroscópica se reco-mienda como primer gesto quirúrgico porser menos agresiva y tener una recupera-ción más rápida. Su efectividad aumentasi se realiza la coagulación eléctrica dellecho sangrante4. Si la sinovectomíaartroscópica no es exitosa, el cirujanodebe realizar una sinovectomía abierta,en la que el retiro del inserto de polietile-no permitirá acceder a la región posteriorde la rodilla para realizar una sinovecto-mía más extensa. Finalmente, si la sino-vectomía también fracasa deberá realizar-se un estudio angiográfico para descartarla presencia de anomalías vasculares queprecisen de embolización5.


132

BIBLIOGRAFÍA

1. González Della Valle A, Salonia-Ruzo P, Salvati EA. Warfarin-associated intracapsularhemorraghe causing an acutely painful total hip arthroplasty. J Arthroplasty. 2000; 15:668-70.

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5. Karataglis D, Marlow D, Learmonth DJ. Atraumatic haemarthrosis following total kneereplacement treated with selectiv embolisation. Acta Orthop Belg. 2006; 72: 375-7.


CASO CLÍNICO

Anamnesis

Varón de 36 años que sufrió una fracturade la meseta tibial externa tipo II deSchatzker y fue tratado mediante reduc-ción abierta y fijación externa con placaen palo de golf y tornillos. Durante elingreso sufrió una infección de la heridaquirúrgica por Pseudomonas, que fue tra-tada con imipenem intravenoso. A los seismeses se realizó la retirada del materialde osteosíntesis y la movilización bajoanestesia de la articulación. A los diezmeses del accidente fue remitido a nues-tro centro para la valoración de la rodilla.


Inestabilidad en valgo en la marcha y enla carga monopodal, bostezo medial ylaxitud del ligamento colateral interno(LCI). Movilidad de la rodilla: 0º/100º,dolor en el compartimento externo ydeambulación con dos muletas. Buenaspecto de las heridas quirúrgicas.


Se realizó una tomografía computarizada(TC) para valorar el grado de secuelas:colapso-hundimiento de la meseta tibialexterna de 3 cm, con destrucción total delcartílago articular (fig. 1).

Diagnóstico

Secuela con hundimiento de 3 cm del pla-tillo tibial externo e inestabilidad en val-go de la articulación, tras una fracturatipo II de Schatzker tratada quirúrgica-mente.

Tratamiento

Debido a la edad joven del paciente y a sualta demanda funcional, se decidió lareconstrucción con aloinjerto de la mese-ta tibial externa. En la cirugía se conser-vó la cortical posterior de la tibia y elmenisco. El defecto se rellenó con elinjerto tallado hasta la metáfisis proxi-mal, y se fijó con una placa de osteosínte-sis LC-DCP (fig. 2).

133

P. Martínez de Albornoz Torrente, R. Sánchez Hidalgo, P. Sánchez del Cura Sánchez



SUPERVISIÓNM. Leyes Vence

Jefe de la Unidad de Rodilla

DDeessttrruucccciióónn aarrttiiccuullaarr ttrraass eell ttrraattaammiieennttoo ddee uunnaa ffrraaccttuurraa

ddee llaa mmeesseettaa ttiibbiiaall


Evolución

Tras la cirugía inició tratamiento rehabili-tador. A los tres meses se realizó unaartroscopia de la rodilla, evidenciándosela ausencia de menisco externo. Ochomeses después: BAA 0º/100º, caminabasin muletas, la rodilla estaba estable y sindolor. En las radiografías, el injerto sehabía incorporado y presentaba buena ali-neación de los miembros.

DISCUSIÓN

El objetivo del tratamiento de las fracturasde la meseta tibial es restaurar la superficiearticular y mantener la alineación de lapierna1. En fracturas de alta energía de lameseta tibial pueden quedar secuelas loca-les con hundimiento, que nos ofrecenpocas alternativas al tratamiento, especial-mente en pacientes jóvenes. La mosaico-plastia y el trasplante autólogo de condro-


134

Fig. 1. Imagen de la tomografíacomputarizada: secuelas de lafractura-hundimiento de lameseta tibial externa.

Fig. 2. Aspecto finalradiológico tras lareconstrucción mediantealoinjerto y osteosíntesis(A) y correctadistribución de los ejes enla telerradiografía (B).


citos no han sido eficaces en pacientes conlesiones del platillo tibial, a diferencia delcóndilo femoral.

La utilidad del trasplante de aloinjertofresco en el tratamiento de grandes defec-tos osteocondrales está bien estudiado yestablecido2. El aloinjerto de hueso dismi-nuye la morbilidad de la zona donante ypermite el uso de grandes injertos estructu-

rales que proporcionan una congruentesuperficie articular que se incorpora en elreceptor mediante un proceso de sustitu-ción progresiva.

En nuestra experiencia y según la litera-tura especializada, creemos que este pro-cedimiento proporciona con éxito y dura-bilidad una rodilla estable y funcional enpacientes jóvenes y con alta demanda3.


135

BIBLIOGRAFÍA

1. Schatzker J, McBroom R, Bruce D. The tibial plateau fracture: The Toronto experience1968-1975. Clin Orthop Rel Res. 1979; 138: 94-104.

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CASO CLÍNICO

Anamnesis

Mujer de 78 años, que fue trasladada alServicio de Urgencias en ambulancia trashaber sufrido una caída casual. Comoantecedentes personales podemos desta-car diabetes, hipertensión, insuficienciavenosa crónica, osteonecrosis del platillotibial externo que obligaba a la paciente adeambular con ayuda de un andador enespera de una prótesis de rodilla.


La paciente presentaba dolor intenso,deformidad en valgo, y tumefacción eimpotencia funcional de la rodilla derecha.A la palpación se notaba una crepitaciónen la tibia proximal y en la cabeza delperoné. Sensibilidad y movilidad distalconservadas. Pulsos distales palpables.


• Se realizó un estudio radiográfico, quemostró fractura metafisaria de la tibia,fractura del cuello del peroné y osteone-crosis del platillo tibial externo (fig. 1).

• Hemograma y bioquímica: dentro de losrangos normales.

Diagnóstico

Fractura metafisaria de la tibia derechaasociada a osteonecrosis del platillo tibialexterno y fractura del cuello del peroné.

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M. A. Casaccia Destéfano, M. L. Stitzman WenzgeowigsServicio de Traumatología

Hospital Universitario Vall D´Hebrón. Barcelona

SUPERVISIÓND. Pacha Vicente

Médico Adjunto

DDoolloorr ee iimmppootteenncciiaa ffuunncciioonnaall ddee llaa rrooddiillllaa ttrraass uunnaa ccaaííddaa ccaassuuaall..

TTrraattaammiieennttoo ddooss eenn uunnoo

Fig. 1. Fractura metafisaria de la tibia yosteonecrosis del platillo tibial externo.


Tratamiento y evolución

Dado el antecedente de osteonecrosistibial sintomática, se decidió realizar eltratamiento de las dos lesiones concomi-tantes con prótesis total de rodilla conbisagra rotacional, con vástagos de osteo-integración. El vástago tiene una seccióncon aristas que controla la rotación delfragmento distal.

La paciente comenzó la rehabilitación alas 48 horas de la cirugía, iniciando cargaparcial precoz para favorecer la compre-sión y consolidación a nivel del foco de lafractura. Posteriormente fue trasladada aun centro de rehabilitación para seguir surecuperación. En los controles siguientesla paciente presentó una buena evolución(fig. 2). Actualmente, al año de la inter-vención, la paciente se encuentra deam-bulando sin ayuda, asintomática de larodilla intervenida, con un balance articu-lar de 0-100º, y consolidación radiológicade la fractura.

DISCUSIÓN

En nuestro caso, solucionar de forma ais-lada la fractura probablemente hubiesehecho que la evolución de la paciente nohubiese sido satisfactoria, debido a la sin-tomatología de la osteonecrosis. Por otraparte, una prótesis para tratar la osteone-crosis tras una osteosíntesis de tibia proxi-mal tiene una mayor tasa de complicacio-nes. Diferentes autores han descritopreviamente que realizar una prótesis totalde rodilla (PTR) de forma diferida, des-pués de una fractura previa de la meseta yla tibia proximal, conlleva un mayor ries-go de complicaciones1,2. En un estudio,Saleh et al. comunicaron una alta tasa decomplicaciones y fallo del implante, aun-que los resultados son difíciles de extrapo-lar dado el bajo número de pacientes (15pacientes). Asimismo, Weiss et al. Infor-maron de una tasa de complicaciones del26% de necesidad de reintervención enpacientes intervenidos de PTR que tuvie-ron una fractura anterior.


137

Fig. 2. Control a los tres mesespostoperatorio en donde se observaconsolidación de la fractura y buenaalineación de los componentesprotésicos.


Teniendo en cuenta que se ha descrito eluso de prótesis con vástago y osteotomíasimultánea de tibia para tratar grandesdeformidades con éxito3,4, creemos que esuna opción válida para nuestra paciente.

Por esta razón decidimos tratar con unsolo gesto quirúrgico ambas lesiones, laosteonecrosis y la fractura tibial, con losvástagos largos de osteointegración.


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BIBLIOGRAFÍA

1. Saleh KJ, Sherman P, Katkin P, Windsor R, Haas S, Laskin R, Sculco T. Total knee arth-roplasty after open reduction and internal fixation of fractures of the tibial plateau: a mini-mum five-year follow-up study. J Bone Joint Surg (Am). 2001; 83: 1144-8.

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4. Scott RD, Schai PA. Tibial osteotomy coincident with long stem total knee arthroplasty:a surgical technique. Am J Knee Surg. 2000; 13: 127-31.


CASO CLÍNICO

Anamnesis

Paciente mujer de 54 años de edad queacudió al Servicio de Urgencias de nues-tra área remitida desde otra comunidadautónoma donde estaba pasando las vaca-ciones. La paciente refería dolor brusco eimpotencia funcional a nivel de la rodillaizquierda, tras levantarse del asiento delautobús, sin otro antecedente traumáticoprevio. Como antecedentes personales lapaciente presentaba lupus eritematososistémico, con gran afectación articular,con toma habitual de corticoides, meto-trexate y ácido fólico.


En la exploración física, tras retirar laférula que aportaba, descubrimos tume-facción y derrame articular de la rodilla,con signo del hachazo a unos 2 cm pordebajo del borde inferior de la rótula, conimposibilidad para la extensión activa ycontra-resistencia de la rodilla, no encon-trándose ninguna fibra anterior que man-tuviera la continuidad a dicho nivel.


La paciente aportaba una radiografía dela rodilla izquierda, donde se observabauna rótula centrada pero ascendida, conafectación de tejidos blandos en la caraanterior de la rodilla y el tercio distal delmuslo (fig. 1).

Diagnóstico

Rotura completa del tendón rotuliano dela rodilla izquierda.

Tratamiento

Con los estudios preoperatorios oportunosen orden y continuando la profilaxis anti-trombótica, la paciente fue intervenidabajo anestesia raquídea y colocación endecúbito supino. Se realizó un abordajelongitudinal anterior de la rodilla, proce-diéndose a drenar el hemartros. Se locali-zó la zona de rotura del tendón rotulianocon aspecto degenerativo, que se acompa-ñaba de la rotura de los alerones lateral ymedial de la rótula. El tendón presentabasignos de degeneración grasa y desfleca-miento. Se procedió a la reinserción del

139

V. González Sastre, M. Fernández Villán, A. I. Torres Pérez, P. López Cuello

Servicio de TraumatologíaHospital de Cabueñes (Gijón)

SUPERVISIÓNF. Palacio González

Médico Adjunto

RRoottuurraa eessppoonnttáánneeaa ddeell tteennddóónnccuuaaddrriicciippiittaall


tendón con dos arpones y sutura término-terminal y refuerzo de la sutura con puntossueltos; se alivió la tensión de la sutura conun cerclaje de alambre óseo a través detornillos canulados desde la rótula a latuberosidad tibial anterior, que nos permi-tió también descender la rótula. Posterior-mente, se procedió a la sutura de los alero-nes rotulianos y tras la comprobación de laresistencia de la sutura se realizó el cierre

por planos de la incisión. Se inmovilizó larodilla con una férula de yeso inguino-maleolar (fig. 2).

Evolución

Tras una inmovilización de seis semanas,la paciente comenzó con tratamientofisioterápico, con evolución satisfactoriay reincorporación a las actividades pre-vias a la lesión.

DISCUSIÓN

La rotura del tendón rotuliano se producefrecuentemente en pacientes jóvenes portraumatismos directos sobre el tendón, endeportistas con tendinitis previa o, demanera espontánea, ante una contracciónviolenta e incoordinada del músculo cuá-driceps en personas que padecen insufi-ciencia renal crónica, artritis reumatoide,hiperparatiroidismo, gota, lupus eritema-toso sistémico o tratamiento prolongadocon corticoides por vía generall,2 (comoen el caso que se presenta).

Los pacientes con lupus eritematoso sis-témico y que toman de forma crónica cor-ticoides, presentan frecuentemente signos


140

Fig. 1. Radiografía lateral de la rodillaizquierda con rótula alta.

Fig. 2. Radiografíasanteroposterior y lateral de larodilla con reparación deltendón rotuliano.


de degeneración grasa del tendón y deosteoporosis; por lo que en este caso seha utilizado un cerclaje de alambre, máspropio del tratamiento de las roturas inve-teradas, para reducir así la tensión de la

sutura término-terminal y al tunelizarlo através de tornillos canulados aumentar laresistencia de dicho cerclaje, al evitar elapoyo del alambre sobre un hueso osteo-porótico3.


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BIBLIOGRAFÍA

1. Chozas Candanedo N, García Pérez S. Reumatismos de partes blandas. La rodilla.Monografía médico quirúrgica del aparato locomotor. Barcelona: Masson; 2000. p. 66.

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3. Gomar F. Lesiones del aparato extensor de la rodilla. Traumatología. Valencia: Saber;1980. p. 686-728.


CASO CLÍNICO

Anamnesis

Paciente de 77 años de edad, mujer, conantecedentes personales de hipertensiónarterial, portadora de sendas prótesis derodilla por genu varo artrósico (artroplas-tia Natural knee II cementado híbrido,con preparación de la rótula y polietilenoultracongruente).

Acudió a nuestras consultas tras ochoaños de buena evolución por dolor francoe importante sensación de inestabilidaden la rodilla, acompañándose de crujidosgroseros y brusca sensación de interposi-ción.


La paciente presentaba incapacidad parala deambulación sin asistencia externadebido al dolor difuso que presentaba a lamovilización de la rodilla izquierda. Sepodían apreciar signos de bloqueo a lamanipulación. La alineación de la extre-midad era correcta, presentando inestabi-lidad medial en flexión. Actitud del fle-xum de 5º, con un recorrido articular enflexión de 95º. La inspección de la rodilla

fue normal, sin signos inflamatorios agu-dos; la paciente se mantuvo en todomomento afebril. El índice clínico de lasociedad americana (AKS) era de 20 y elfuncional de 10.


• Se solicitó un estudio radiológico com-pleto con radiografías anteroposterior ylateral, así como una proyección axial(Merchant) para el estudio de la con-gruencia rotuliana, donde se objetivó ladesaparición de la interlínea articularcon una pendiente posterior tibialaumentada (20º, fig. 1), y signos desubluxación tibial anterior.

• Se practicó un estudio isotópico, median-te Tc 99, que reveló un aumento de capta-ción a nivel de la rodilla izquierda.

Diagnóstico

Inestabilidad anteroposterior asociada arotura o movilización del polietileno.

Tratamiento

Se optó por una cirugía de revisión. Alefectuar el abordaje parapatelar medial

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L. Castán Bellido, L. Malo Finestra, C. Velázquez Acón, C. García Gutiérrez

Servicio de Traumatología y Cirugía OrtopédicaHospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza

SUPERVISIÓNB. Seral García

Facultativo Especialista de Área

GGoonnaallggiiaa yy bbllooqquueeooss ddee llaa rrooddiillllaattrraass uunnaa aarrttrrooppllaassttiiaa


articular apareció el polietileno tibiallibre y suelto (fig. 2). Se observabanabundantes signos de intensa metalosis.Se realizó la extracción del implantefemoral no cementado, que se encontrabaosteointegrado, así como del implantetibial cementado, que estaba aflojado(fig. 2). Se conservó el polietileno rotu-liano, que se encontraba en buen estado.Se aplicó una prótesis constreñida no arti-culada (PFC TC3) (fig. 1), permitiendo ladeambulación asistida de la paciente altercer día.

Evolución

La evolución de la paciente ha sido satis-factoria, no presentando dolor a la movi-lización, y asociando un balance articularcorrecto (95º flexión y 0º extensión) quele ha permitido incorporarse a las activi-dades de su vida diaria. El índice clínicoAKS es de 75 y el funcional de 50.

DISCUSIÓN

La inestabilidad femorotibial (representaentre el 10-22%1 de los motivos de revi-


143

Fig. 1. A. Imagen radiológica dela artroplastia primaria derodilla en la que se aprecia lasubluxación anterior y el excesode pendiente tibial. B. Postoperatorio inmediato delrecambio protésico.

Fig. 2. A. Imagenintraoperatoria donde seaprecia la luxación de labandeja de polietileno. B. Detalle de loscomponentes donde seaprecia la osteointegracióndel componente femoral;integridad del componentetibial.


sión protésica) es causa frecuente de falloprecoz y tardío en las prótesis totales derodilla, estando relacionada con el dese-quilibrio ligamentoso2, diseño y sutura delos componentes, así como mala alinea-ción de los mismos3. La clave pasaría pormantener iguales espacios tanto en fle-xión como en extensión.

El paciente con prótesis de rodilla inesta-ble puede presentar dolor, fallos articula-res y otros síntomas de tipo mecánico. Lainestabilidad puede ser inaparente o con-ducir a la luxación completa de la articu-lación femorotibial.

La estabilidad anterior depende de la cin-ta iliotibial, los músculos isquiotibiopero-neos y del constreñimiento de los compo-nentes. Sin ligamento cruzado anterior noexisten estabilizadores estáticos que pro-tejan contra la subluxación tibial anterior.

La excesiva pendiente hacia atrás de labandeja tibial (en una artroplastia conligamento cruzado posterior pueden sernecesarios de 6-9º; en una artroplastiaque sacrifique el ligamento cruzado pos-terior 3º o menos), puede acentuar el pro-blema. La mayoría de los actuales dise-ños han incorporado un labio o rebordeposterior que impide la subluxación ante-rior. No obstante, una causa frecuente desubluxación4, o a veces de luxación ante-rior junto a un espacio laxo de flexión, esel desgaste excesivo del reborde postero-medial.

El tratamiento de la inestabilidad puedeser quirúrgico5 o no. Los objetivos quirúr-gicos se pueden conseguir actuando sobrelas partes blandas; o actuando sobre laalineación de los componentes, haciendouso siempre de la menor prótesis constre-ñida posible.


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CASO CLÍNICO

Anamnesis

Paciente de 26 años de edad, sin antece-dentes de interés, que sufrió un accidentede tráfico en el año 2004, con traumatis-mo en la rodilla derecha. Acudió al Servi-cio de Urgencias de nuestro hospital, des-de donde se derivó a las consultasexternas por una contusión en la rodilla yun esguince cervical.

Una vez en la consulta, se quejaba dedolor en la rodilla derecha, siendo laexploración ligamentaria normal, salvodolor en la región femoral externa y dis-creto choque rotuliano por derrame ar-ticular moderado. Se solicitó una reso-nancia magnética (RM), que fueinformada como: amplia lesión osteocon-dral en la zona posterior del cóndilofemoral externo. Importante derrame ar-ticular (fig. 1).

En la revisión en consultas externas elpaciente seguía con dolor, de modo quevalorando la clínica y las imágenes de laRM se le propuso la valoración artroscó-pica de la lesión y, si fuese preciso, prac-ticar microfracturas subcondrales.


En la primera artroscopia que tuvo lugaren abril de 2005, se objetivó una granlesión osteocondral en el cóndilo externoque no pudo tratarse sólo con perforacio-nes subcondrales debido a su tamaño. Alterminar la intervención se habló con elpaciente y se le explicaron las alternativasterapéuticas, decidiéndose sustituir el cón-dilo afecto por un injerto óseo heterólogo.

Dos meses después se realizó la sustitu-ción del cóndilo femoral afecto por uninjerto de cóndilo del banco de huesos1.El injerto se fijó con tornillos de compre-sión subcondrales. La intervención cursósin complicaciones y se le dio el alta connormalidad.

En las siguientes revisiones en consulta, elpaciente mejoró clínicamente de su dolor,realizando su vida habitual con normali-dad, pero a los doce meses comenzó conmolestias y dolor en la rodilla, en la zonadel injerto. Las pruebas complementariasrealizadas revelaron una alteración en elcóndilo femoral externo.

Debido a la persistencia del dolor y a lasospecha de rechazo del injerto se planteó

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D. Gallo Padilla, D. Donaire Hoyas, J. de Dios Navarrete, M. L. Galadí Fernández

Servicio de Cirugía Ortopédica y TraumatologíaHospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada

SUPERVISIÓNJ. I. Eugenio Díaz

Médico Adjunto

DDoolloorr ddee rrooddiillllaa eenn uunn ppaacciieenntteejjoovveenn ttrraass uunn ttrraauummaattiissmmoo

ppoorr uunn aacccciiddeennttee ddee ttrrááffiiccoo


una artroscopia diagnóstico-terapéutica.Durante la intervención se apreció que elinjerto no se había integrado y se despe-gaba de su lecho óseo con facilidad; sedecidió intraoperatoriamente proceder ala limpieza del lecho quirúrgico y progra-mar en un segundo tiempo otro injertoosteocondral u otra técnica que permitie-ra la curación de dicha lesión.

Unos meses más tarde se procedió alsegundo tiempo quirúrgico utilizandomúltiples tapones de injerto poroso sintéti-

co y reabsorbible para cubrir el defectoosteocondral. Al ser una lesión de grantamaño no se pudo realizar medianteartroscopia y fue necesario cirugía abiertade rodilla. La cirugía cursó sin imprevistosni complicaciones intraoperatorias (fig. 2).

En la actualidad el paciente está en proce-so de rehabilitación, el dolor ha disminui-do significativamente y realiza su vidahabitual sin problemas. Realiza una fle-xoextensión completa y se ha incorpora-do a su actividad laboral.


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Fig. 1. Resonanciamagnética de la rodilladerecha. Se observa la lesiónosteocondral en el cóndilofemoral externo.

Fig. 2. Aspectointraoperatorio de la granlesión osteocondral, con untapón de injerto porosoreabsorbible sintético y elagujero para insertar otro.


Diagnóstico

Lesión osteocondral masiva postraumá-tica.

DISCUSIÓN

Las lesiones osteocondrales en general, ylas que afectan a los cóndilos femoralesen particular, son lesiones relativamentefrecuentes en personas mayores en elcontexto de un proceso degenerativoartrósico, y en personas jóvenes2 en elcontexto de accidentes de tráfico y trau-matismos durante la práctica deportiva.

Al revisar la bibliografía nos encontra-mos múltiples clasificaciones cuyo prin-cipal parámetro de medición suele ser eltamaño de la lesión. En lesiones depequeño diámetro, existe concordanciaen cuanto a su manejo terapéutico, siendoel tratamiento conservador el punto departida en la mayoría de los casos. A

medida que aumenta el tamaño del defec-to condral, hay más variedad de opinio-nes recogidas en la literatura médica.Desde técnicas artroscópicas3 hasta pro-cedimientos de cirugía a cielo abierto,desde microfracturas o microperforacio-nes hasta implantes de injerto o sustitutosprotésicos.

La ingeniería tisular va cobrando cadavez más interés en este campo, teniendo ala cabeza el cultivo de condrocitos autó-logos para su posterior implante.

En el caso que presentamos se realizaronvarios procesos y se barajaron otros tan-tos. Dadas las características de la lesióny del propio paciente, y de la evoluciónque ha ido teniendo, se optó por elimplante de sustitutos condrales sintéti-cos, con un resultado inicial a corto plazobueno, con una recuperación funcionalcompleta y a la espera de valorar la evo-lución futura.


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BIBLIOGRAFÍA

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CASO CLÍNICO

Anamnesis

Mujer de 28 años de edad que acudió aconsultas externas del Servicio de Trau-matología por dolor en la rodilla izquier-da y limitación de la movilidad de la mis-ma, de varios meses de evolución, sintraumatismo previo.

Como antecedentes personales destacabauna alergia a beta-lactámicos. A los 19años de edad, a consecuencia de unagonalgia izquierda de larga evolución serealizó una resonancia magnética, obser-vándose una importante hipertrofia sino-vial de dicha rodilla. Mediante artrosco-pia se visualizaron varios cuerposintraarticulares tanto libres como adheri-dos, que se extrajeron mediante artroto-mía, y cuyo estudio anatomopatológicodiagnosticó como condromatosis sino-vial. Tras la rehabilitación, permaneciósin dolor ni limitación de la movilidad,haciendo una vida normal.


La paciente se encontraba afebril. Pade-cía dolor en la rodilla izquierda, localiza-

do especialmente en el hueco poplíteo.No presentaba derrame articular ni signosinflamatorios. Cepillo negativo. Laextensión estaba limitada a 15º y la fle-xión a 45º. Exploración neurovascularnormal.


• Estudios analíticos sin alteraciones.

• Radiografías anteroposterior y lateral dela rodilla izquierda: calcificaciones depredominio sinovial posterior. No sig-nos artrósicos.

• Resonancia magnética: masa de partesblandas de localización predominante-mente intraarticular, con afectación tan-to del compartimento anterior como delposterior, con claro predominio de esteúltimo que provocaba una pequeña ero-sión en el margen medial del cóndilofemoral externo. Estructuras meniscalesy ligamentosas sin alteraciones. Mínimacantidad de líquido intraarticular. Setrataba, por tanto, de una lesión sinovialheterogénea y con osificaciones, a valo-rar osteocondromatosis sinovial comoprimera opción diagnóstica (fig. 1).

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T. Vivanco Jódar, L. Díez Berrio, S. Calvo CalvoServicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología I

Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid

SUPERVISIÓNM. T. Menéndez Crespo

Médico Adjunto

DDoolloorr yy lliimmiittaacciióónn ddee llaa mmoovviilliiddaadd eenn llaa rrooddiillllaa ddee uunn ppaacciieennttee jjoovveenn

ssiinn ttrraauummaattiissmmoo


Diagnóstico

Recidiva de condromatosis sinovial en larodilla izquierda.

Tratamiento

La paciente fue intervenida quirúrgica-mente, realizándose una sinovectomíaanterior de la rodilla mediante artroscopia,así como la extracción de un cuerpo libre.En el mismo acto, a través de un abordajeposterior de rodilla tipo Trickey, se realizóla extracción del resto de cuerpos libres.Se enviaron muestras a Anatomía Patoló-gica, confirmándose el diagnóstico de con-dromatosis sinovial (fig. 2).

Evolución

La paciente presentó buena evolución enplanta, iniciando la deambulación desde

el segundo día postoperatorio. Se dio elalta a su domicilio a los cuatro días de laintervención.

Al retirar los puntos presentaba unadehiscencia de la herida quirúrgica, preci-sando curas por parte del Servicio deCirugía Plástica hasta el completo cierrede la misma.

Desde el alta comenzó con rehabilitaciónprecoz, consiguiendo una extensión de larodilla de 0º y 90º de flexión al mes de lacirugía.

A los ocho meses ya alcanzaba los 100ºde flexión y comenzó a desempeñar sutrabajo habitual.

Se revisa a la paciente anualmente conresonancia magnética de la rodilla, noapreciándose cambios significativos.

En la última revisión realizada, tres añosdespués de la intervención, la paciente pre-senta una flexión de rodilla de 120º, no pre-senta dolor ni precisa ningún tratamientofarmacológico. Realiza su trabajo comocamarera durante ocho horas al día de pie,sin presentar molestias ni limitación alguna.

DISCUSIÓN

La condromatosis sinovial es una lesiónbenigna que se caracteriza por la forma-ción metaplásica de múltiples nóduloscartilaginosos en la membrana sinovialde las articulaciones, bursas o vainas ten-dinosas. Los nódulos pueden ser pedicu-lados o bien desprenderse como cuerposlibres en el interior de las articulaciones1.

La calcificación y la osificación encon-dral no siempre existen, pudiendo ser ono visibles en la radiografía simple.


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Fig. 1. Radiografía lateral de la rodilla en laque se aprecian calcificaciones irregularesen la cara posterior.


Esta enfermedad suele ser monoarticular,siendo la articulación más frecuentemen-te afectada la rodilla, seguida de la cade-ra, el tobillo, el hombro y el codo. Afectamás frecuentemente a varones (2:1) entorno a los 20-40 años de edad1. De etio-logía desconocida, se ha estudiado suposible asociación a alteraciones en elcromosoma 62.

Las manifestaciones clínicas son inespe-cíficas y muy variables. Los síntomasmás habituales suelen ser el dolor articu-lar intermitente de larga evolución decaracterísticas mecánicas, la tumefaccióny la limitación de la movilidad.

El diagnóstico suele realizarse medianteradiografía simple, tomografía computari-zada o resonancia magnética. A veces esnecesaria la artroscopia diagnóstica contoma de muestras para anatomía patológica.

El tratamiento consiste en la extracciónde los cuerpos libres con o sin sinovecto-mía asociada, mediante técnicas artroscó-picas o bien mediante artrotomía3-4.

La recidiva tras la intervención es pocofrecuente (7-23%)1. Hay descritos casosde transformación a condrosarcoma sino-vial, en general de bajo grado5.


150

Fig. 2. Resonanciamagnética: se visualiza unamasa de partes blandas enlos compartimentos anteriory posterior, de aspectoheterogéneo, con áreas dehipointensidad ehiperintensidad,dependientes de lamembrana sinovial.



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BIBLIOGRAFÍA

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CASO CLÍNICO

Anamnesis

Paciente mujer de 40 años, sin anteceden-tes de interés, que fue atendida en el Ser-vicio de Urgencias tras sufrir un acciden-te de tráfico. Tras su valoración en elServicio de Urgencias, se realizaronradiografías simples y una tomografíacomputarizada (TC) tóraco-abdómino-pélvica, que mostraron una fractura depelvis (tipo B de Tyle), por lo que fue tra-tada de urgencias mediante un fijadorexterno.

La paciente, asimismo, refería dolor en larodilla derecha, por lo que se realizó unaradiografía simple, observándose unafractura-arrancamiento de la espina tibialanterior y una fractura-arrancamiento enel margen articular externo, por lo quefue diagnosticada de fractura-arranca-miento del ligamento cruzado anterior(LCA), que se asociaba a la presencia deuna fractura de Segond.


Una vez la fractura de pelvis consolidó yla paciente evolucionó clínicamente de

dicha lesión de forma favorable, fueremitida a la Unidad de Artroscopia a losseis meses del accidente, para la valora-ción y el tratamiento de la lesión en larodilla derecha. La paciente refería dolory sensación de fallo en dicha rodilla.

En la consulta se realizó la exploraciónfísica de la paciente, mostrando un rangocompleto de movilidad, dolor en la regiónposteroexterna al realizar las maniobrasde flexión forzada, rotación externa y val-go, test de Lachman ++, maniobra decajón posterior a 90º de flexión negativa;pero era especialmente llamativa la exis-tencia de un claro bostezo articular con lamaniobra de varo forzado con la rodillaen flexión de 30º y en menor medida enextensión completa, y finalmente unincremento de la rotación externa con larodilla en 30º de flexión.


• La paciente acudió con un nuevo estu-dio radiológico simple, que mostrabalos mismos hallazgos previos: arranca-miento de la espina tibial anterior yarrancamiento en el margen articularexterno que se clasificó inicialmentecomo fractura de Segond. En este

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R. Antón Mateo, R. Martín García, J. Bustillo Badajoz, M. Galán Gómez-Obregón

Servicio de Cirugía Ortopédica y TraumatologíaHospital Universitario La Princesa. Madrid

SUPERVISIÓNJ. Fernández González

Médico Adjunto

PPrreesseennttaacciióónn iinnuussuuaall ddeeiinneessttaabbiilliiddaadd ccrróónniiccaa ppoosstteerroollaatteerraall

aassoocciiaaddaa aa rroottuurraa ddeell lliiggaammeennttooccrruuzzaaddoo aanntteerriioorr ddee llaa rrooddiillllaa


aspecto, conviene recordar que la fractu-ra de Segond es un arrancamiento capsu-lar, de forma lineal, en el margen exter-no articular, y el caso que nos ocupa laforma del fragmento óseo es más consis-tente y con forma triangular (fig. 1).

• Apoyados en la exploración física, sedecidió realizar una resonancia magné-tica (RM), que informó de la existenciade una fractura-arrancamiento de laespina tibial anterior asociada a unarotura intrasustancia del LCA, y de laexistencia de una fractura-arrancamien-to de la cabeza del peroné. La RM nologró identificar ni al ligamento colate-ral externo (LCE) ni al tendón del poplí-teo (TP).

Diagnóstico

La exploración física, la radiología sim-ple y la RM realizadas confirmaron laexistencia de una inestabilidad crónicaposteroexterna asociada a una rotura cró-nica del LCA de la rodilla derecha.

Tratamiento

Una vez realizado el diagnóstico, se optópor realizar un tratamiento quirúrgico delas lesiones. En primer lugar se planificóla reparación de la lesión posteroexternade la rodilla, informándose a la pacientede que la reconstrucción del LCA se lle-varía a cabo en una segunda intervención.

Se realizó un abordaje en “J” en el ladoexterno de la rodilla. En primer lugar, seidentificó y aisló el nervio ciático-poplíteoexterno (CPE), en el borde posterior delmúsculo bíceps. A continuación se identi-ficó el fragmento óseo, confirmándose queprocedía de la cabeza del peroné. Inserta-do al fragmento se observaba el tendón delbíceps y previa apertura longitudinal de labanda iliotibial, se identificó tambiéninsertado en el mismo el LCE, el cual sehallaba preservado tanto en su inserciónfemoral como en su trayecto hacia el frag-mento aislado. Se continuó la exploraciónde dicha área, intentando localizar el ten-dón del poplíteo, pero no se logró identifi-carlo ni aislarlo.


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Fig. 1. A. Radiografíaanteroposterior de la rodillarealizada en el Servicio deUrgencias, donde se aprecianavulsiones óseas a nivel lateral y dela espina tibial anterior. B. Radiografía anteroposterior de larodilla tras seis meses, donde seconfirman los hallazgos previos.


El fragmento óseo identificado era depequeño tamaño y de mala calidad ósea,debido al tiempo transcurrido desde lalesión. Ello obligó a la reinserción delfragmento de forma indirecta con unasutura ósea mediante un anclaje óseo enla cabeza del peroné y con suturas noreabsorbibles que atravesaran las partesblandas proximales del fragmento, des-cartándose en ese momento una fijacióncon tornillo de esponjosa, tal y comodebería realizarse si la lesión fuera aguda.La fijación del fragmento se realizó conuna flexión de la rodilla de 30º, y se refor-zó su reinserción con suturas a las partesblandas adyacentes. Tras la reinserción,se objetivó intraoperatoriamente una ade-cuada tensión tanto del tendón del bícepscomo del LCE.

Se mantuvo la inmovilización de la rodi-lla a 30º de flexión durante seis semanasmediante un vendaje enyesado, con pos-terior inicio de la movilización activa en

descarga, y se retrasó el apoyo parcialhasta las diez semanas de la cirugía.

En la última revisión, tres años después dela cirugía, la paciente se encuentra asinto-mática, y realiza el mismo trabajo queantes del accidente (empleada de hogar).La maniobra de varo forzado muestra laexistencia de un leve bostezo articular contope con la rodilla en flexión de 30º (en larodilla contralateral también muestra unleve bostezo con tope). La rotación exter-na en flexión de 30º de la rodilla ha desa-parecido. Persiste la maniobra de Lach-mann menos llamativa (+).

La radiografía en carga realizada muestrabuena alineación de dicha extremidadinferior, y el fragmento de la cabeza delperoné permanece en la misma posiciónen que se fijó (ligeramente despegado dela cabeza del peroné, pero por debajo dela interlínea articular) (fig. 2).


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Fig. 2. Radiografíasanteroposteriores de ambas rodillasen carga donde se aprecia el anclajede la avulsión de la cabeza delperoné.


En la actualidad, la paciente no deseasometerse a una reconstrucción de la rotu-ra crónica del LCA al encontrarse asinto-mática (no tiene dolor ni sensación de falloen sus actividades de la vida diaria).

DISCUSIÓN

Las inestabilidades posterolaterales derodilla pueden ser lesiones producidas deforma aislada, pero generalmente se aso-cian a lesión del ligamento cruzado pos-terior (LCP)1,2 y con menor frecuencia arotura del LCA. En ocasiones, dicha aso-ciación se descubre sólo cuando se anali-za el fracaso de determinadas reparacio-nes del LCA3.

Este caso muestra una rara presentaciónde inestabilidad combinada posteroexter-na y de una fractura-arrancamiento de laespina tibial anterior con rotura intrasus-tancia del LCA4. La errónea presunciónde que la radiografía simple mostraba una

fractura de Segond ayudó a retrasar eldiagnóstico y el tratamiento definitivo.

Ante la existencia de una inestabilidadposteroexterna y la observación de unfragmento óseo en el margen externo ar-ticular, deben sospecharse tres tipos delesiones: una fractura de Segond, unafractura-arrancamiento de la cabeza delperoné o bien una fractura-avulsión deltubérculo de Gerdy4.

Finalmente, debemos recordar que elligamento colateral externo (LCE) es elprincipal oponente a las fuerzas varizan-tes, y el tendón poplíteo se opone a larotación externa forzada de la rodilla (sinolvidar la importancia de la acción deltendón del bíceps y del ligamento poplí-teo-fibular5). En este caso, la restauraciónde la tensión del LCE y del tendón delbíceps pudo ser suficiente para restaurarla estabilidad de esta región.


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CASO CLÍNICO

Anamnesis

Mujer de 69 años de edad, con vida pre-via activa y antecedentes de hipertensiónarterial y diabetes no insulino-dependiente.

Fue intervenida en el Servicio de CirugíaOrtopédica y Traumatología por gonar-trosis derecha severa en genu valgo gradoIII, disponiéndose una prótesis total derodilla modelo Natural-Knee-II, concomponente tibial cementado, debutandoen el postoperatorio tardío con dolor refe-rido al hueco poplíteo y sensación demasa en el miembro inferior ipsilateral.La paciente negó traumatismo previo, nisíndrome febril termometrado. Referíaigualmente dolor y disestesias en laregión plantar, que habían ido en aumen-to en los últimos días.


En la inspección se objetivó una ligeraactitud en flexo de la rodilla intervenida,con buen aspecto de la cicatriz quirúrgi-ca, habiéndose retirado ya los puntos alhaber transcurrido más de diez días desdela intervención. A la palpación se puso de

manifiesto un aumento de la temperaturacon respecto a la rodilla contralateral, asícomo tumefacción en la región poplítea,con palpación de masa de partes blandas.Signo de Homman dudosamente positivopara diagnóstico de trombosis venosaprofunda. La movilidad pasiva y la con-tra-resistencia estaban limitadas por eldolor, siendo el estado neurovascular dis-tal del miembro adecuado.

La exploración del pie y del tobillo ipsila-terales no reveló hallazgos significativos.


• Radiografías: control radiográfico de laartroplastia de rodilla normal, sin evi-denciarse signos de movilización de loscomponentes ni fracturas o reacciónperióstica.

• Analítica: ligera leucocitosis sin neutro-filia ni desviación a la izquierda de lafórmula leucocitaria. Resto de los pará-metros en el orden de la normalidad.

• Eco-doppler del miembro inferior dere-cho: informó de la presencia de unamasa pulsátil, compatible con pseudo-aneurisma de la arteria poplítea derecha.

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A. M. Royo Naranjo, L. Parra Ruiz, A. Á. Rodríguez LeónServicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología

Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Málaga

SUPERVISIÓND. Montes Molinero

Médico Adjunto

DDoolloorr yy ttuummeeffaacccciióónn eenn llaa rreeggiióónnppooppllíítteeaa ttrraass eell rreeccaammbbiioo aarrttiiccuullaarr

ddee llaa rrooddiillllaa


• Arteriografía (figs. 1 y 2), donde sepone de manifiesto el pseudoaneurisma,tanto en fase arterial como venosa.

Diagnóstico

Pseudoaneurisma de la arteria poplíteasecundario a artroplastia total de rodilla.

Tratamiento

De manera conjunta con el Servicio deCirugía Cardiovascular, se procedió a laintervención quirúrgica, con abordajeposterior de la rodilla, evacuación de ungran hematoma organizado, resección delpseudoaneurisma y reparación del defec-to así creado, con parche de vena safena.

Evolución

La paciente evolucionó de manera satisfac-toria en el postoperatorio inmediato, conun adecuado control analgésico. Tras unperiodo de inmovilización, determinadopor el Servicio de Cirugía Cardiovascular,

se inició la rehabilitación en carga, quefue tolerado adecuadamente.

Actualmente, tras más de dos años deseguimiento, la paciente permanece asin-tomática, con balance articular de 110º deflexión y extensión de 0º, y las revisionesa las que se le somete por parte del Servi-cio de Cirugía Cardiovascular, con reali-zación periódica de eco-doppler delmiembro inferior derecho, son tambiénnormales.

DISCUSIÓN

La presencia de un pseudoneurisma de laarteria poplítea o de alguna de sus ramases una complicación extremadamenterara tras la cirugía de rodilla, tanto en lareparación artroscópica como la artro-plastia de sustitución u otros procedi-mientos1,2.

La arteria poplítea es la continuación dela arteria femoral en el compartimentoanterior del muslo y aparece en la fosa


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Fig. 1. Arteriografía del miembroinferior, donde se identifica el punto dela arteria poplítea por donde fuga alespacio del pseudoaneurisma (lesión dela pared arterial).


poplítea en la cara medial y superior,entre los músculos gastrocnemio y poplí-teo, proporcionando el principal aportesanguíneo de la pierna y el pie. Es posibledañarla durante la realización del cortetibial con sierra, al estar separada única-mente por el espesor del músculo poplí-teo, pudiendo lesionarse de manera par-cial, dando lugar a un hematoma quediseca la adventicia y posteriormente, trasorganizarse, una cavidad encapsulada ycomunicada con la arteria dañada que dalugar al pseudoaneurisma.

La manera de evitar su aparición es sien-do cuidadoso con la técnica quirúrgica,así como liberar el manguito de isquemiaantes del cierre, para poder así hacerhemostasia de los vasos lesionados3.

El método diagnóstico de elección es larealización de una arteriografía delmiembro inferior4, y el método de trata-miento estándar es la exéresis y recons-trucción de la pared arterial.


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Fig. 2. Arteriografía del miembroinferior, donde se aprecian el flujoarterial (mayor cantidad de contraste) yel retorno venoso (más tortuoso y menosdenso) junto a la extravasación decontraste que forma una cavidad en elhueco poplíteo (pseudoaneurisma).



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BIBLIOGRAFÍA

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CASO CLÍNICO

Anamnesis

Mujer de 66 años que acudió a las consul-tas externas de nuestro centro derivadadesde Atención Primaria por gonartrosisbilateral de predominio derecho de largaevolución para valorar colocación de unaprótesis total de rodilla (PTR).

Como antecedentes destacaban: hiperten-sión arterial, cardiomegalia y artrodesisde cadera bilateral practicada a los 18años de causa desconocida.

La paciente deambulaba de forma autó-noma con muletas por el domicilio, perousaba una silla de ruedas para desplazar-se por la calle. Era autónoma para lasactividades de la vida diaria, pero necesi-taba ayudas técnicas para vestirse.


Los balances articulares (BA) inicialeseran: en la cadera derecha abducción fijade 20º y un flexo de 25º, en caderaizquierda: una aducción fija de 30º y unflexo de 20º.

• Rodilla derecha: flexo-extensión 50º/–25º. Rodilla izquierda: flexo-extensión70º/–10º.

Además, la paciente presentaba una dis-metría de 6 cm.


• Las radiografías iniciales de cadera pre-sentaban una artrodesis de cadera bila-teral (fig. 1), y las de las rodillas unaartrosis muy evolucionada (fig. 2), conun valgo muy marcado, sobre todo en larodilla izquierda.

• Se practicó una electromiografía(EMG) preoperatoria, que descartó ladenervación iatrógena de los glúteos.

Diagnóstico

Gonartrosis grave bilateral en el contextode una artrodesis bilateral de cadera previa.

Tratamiento

Se planificó la siguiente secuencia qui-rúrgica:

• Prótesis total de cadera (PTC) derecha(abril del año 2005): se implantó una pró-

160

P. Aparicio García, J. Castro Ruiz, A. Atilio Covaro, G. Casellas García

Servicio de Traumatología y Cirugía OrtopédicaHospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona (Barcelona)

SUPERVISIÓNJ. Asencio Santotomás

Médico Adjunto

MMuujjeerr ccaannddiiddaattaa aa pprróótteessiiss ttoottaall ddee rrooddiillllaa ppoorr ggoonnaallggiiaa bbiillaatteerraall

ddee llaarrggaa eevvoolluucciióónn


tesis cementada tipo Charnley; medianteabordaje clásico anterolateral, se realizóosteotomía de cuello y trocánter (fig. 1).

• PTR derecha (marzo de 2007), seimplantó una prótesis tipo CCK convástagos; para el abordaje se realizó unaplastia cuadricipital (fig. 2).

• PTC izquierda (abril de 2008), seimplantó una prótesis cementada tipoCharnley, por el mismo procedimiento.

• PTR izquierda (septiembre de 2008), seimplantó por último otra prótesis tipoCCK con vástagos (fig. 1).

Evolución

Durante los intervalos entre las interven-ciones la paciente realizó tratamientorehabilitador intensivo y prolongado. Nohubo complicaciones durante la evolu-ción, a excepción de un episodio aisladode luxación de la prótesis de cadera dere-cha, lo que retrasó el intervalo entre laprimera y la segunda cirugía.

En la actualidad, la paciente presenta elsiguiente balance articular:

• Cadera derecha: flexo-extensión 80º/0º,abducción-aducción 20º/30º, rotacióninterna-rotación externa 0º/20º. Cadera


161

Fig. 1. A. Radiografía inicial de la pelvis,donde se observa la artrodesis bilateral de cadera. B. Radiografía anteroposterior dela pelvis: se observa la artroplastia bilateralde cadera como rescate de la artrodesis.

Fig. 2. A. Radiografíaanteroposterior de la rodilladerecha: se observa una artrosisimportante y la desviación en valgo.B. Radiografía postoperatoriaanteroposterior de la rodilladerecha: se observa la correccióndel valgo con la colocación de laPTR.

A B


izquierda: flexo-extensión 70º/0º, abduc-ción-aducción 20º/20º, rotación interna-rotación externa: 10º/20º.

• Rodilla derecha: flexo-extensión: 80º/0º.Rodilla izquierda: flexo-extensión 80º/0º.

Actualmente, la paciente deambula sinnecesidad de muletas en la calle ni en sudomicilio.

DISCUSIÓN

El motivo inicial de consulta de la pacien-te fue la gonalgia, pero es la malposiciónde las artrodesis coxofemorales la causafundamental que desencadenó la gonar-trosis. Planteamos por ello el rescate ini-cial de las caderas para evitar el fracasoprecoz de una PTR en unas rodillas some-tidas a la sobrecarga mecánica que causala fijación de la articulación de la cadera.

La artrodesis de cadera es causa de doloren las articulaciones vecinas (espalda,rodilla ipsilateral y cadera contralateral),siendo ésta la principal causa de rescatede la misma1.

Es recomendable la realización preopera-toria de alguna prueba complementariaque nos permita comprobar el estado de

los glúteos, bien EMG2 o tomografíacomputarizada, aunque algunos autoresabogan por la exploración clínica3.

El rescate de la artrodesis de cadera estécnicamente difícil3, y aún más si laartrodesis es bilateral, porque la posiciónde la cadera contralateral condiciona laposición del cótilo, que puede quedar endemasiada anteversión dando lugar a másposibilidades de luxación1.

El rango de movilidad postoperatorio espeor que en las artroplastias primarias,aunque la funcionalidad del paciente esbuena3; además, este acto lleva asociadoun alto índice de complicaciones (luxa-ciones, infecciones, paresias de troncosnerviosos1, aflojamientos1, fracturas peri-protésicas).

En algunos trabajos encontramos que losresultados son peores en artrodesis qui-rúrgicas que no en anquilosis4.

A pesar de que no existe demasiada biblio-grafía en cuanto al orden a seguir en la pro-tetización de las rodillas en una artrodesisbilateral de cadera, algunos autores reco-miendan el rescate de la artrodesis unilate-ral de cadera previo a la PTR4,5.


162



163

BIBLIOGRAFÍA

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CASO CLÍNICO

Anamnesis

Paciente mujer, de 58 años de edad, inter-venida por varices en ambas extremida-des inferiores, que acudió a la consultarefiriendo gonalgia irradiada por la caraposterior de la pierna izquierda, de unoscinco meses de evolución, sin anteceden-te traumático y sin mejoría con la toma deantiinflamatorios no esteroideos. Lapaciente refería aumento del diámetro dela rodilla y de la pierna izquierda.


Ambas extremidades inferiores presenta-ban trastornos tróficos cutáneos por alte-ración del retorno venoso. Atrofia leve-moderada del cuádriceps izquierdo. Larodilla izquierda presentaba un derrameintraarticular moderado, con una flexiónde 110º y un déficit de extensión de 20º.Maniobras meniscales positivas paramenisco interno, sin laxitud en varo/val-go ni en cajón anterior/posterior. Dolor ala palpación de la interlínea articularinterna, en el hueco poplíteo y en la caraposterior de la pierna, donde se palpabauna tumoración elástica compatible con

quiste de Baker. El perímetro era 1 cmmayor en la rodilla y 2 cm más en la pier-na izquierda respecto a la derecha.

No hallamos alteraciones de la fuerza nide la sensibilidad en las piernas.


• La radiografía simple de la rodillaizquierda no mostraba patología ósea,por lo que se decidió realizar una reso-nancia magnética.

• Resonancia magnética (RM): evidencióuna rotura del asta posterior del meniscointerno, junto con un quiste de Baker de11 cm de eje mayor, al cual estaba asocia-da en su polo inferior una imagen quísti-ca ovalada de bordes bien definidos, deunos 9 cm en su eje cráneo-caudal, deseñal heterogénea, con zonas hiperinten-sas en T1 situado en el hueco poplíteo yel tercio proximal de pantorrilla.

• Con el objeto de estudiar la imagenquística heterogénea se solicitó unaresonancia magnética con contraste, enla que se objetivó un severo engrosa-miento sinovial articular, así como trestumoraciones lobuladas, bien definidas,

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A. Á. León Andrino, M. González Salvador, R. Hernández Ramajo, M. Plata García

Servicio de Traumatología y Cirugía OrtopédicaHospital Clínico Universitario. Valladolid

SUPERVISIÓNL. García Flórez

Médico Adjunto

GGoonnaallggiiaa nnoo ttrraauummááttiiccaa eenn uunnaappaacciieennttee ddee mmeeddiiaannaa eeddaadd


de pared engrosada, que descartabancondromatosis sinovial o sinovitisvellosonodular, y que sugerían unaenfermedad reumatológica o una enfer-medad inflamatoria/infecciosa de lasinovial articular (fig. 1).

• Se realizó una interconsulta con el reu-matólogo, que descartó patología reu-mática.

• Se solicitó un análisis sistemático desangre, sin hallar alteraciones ni en elhemograma ni en la bioquímica.

• En la artrocentesis de la rodilla izquier-da obtuvimos 15 ml de líquido deaspecto inflamatorio y que en la bioquí-mica presentó características del grupoII, inflamatorias, próximas al grupo III:ph 7; ácido úrico 3,91 mg/dl; factor reu-matoide 7,96 UI/ml; glucosa 48 mg/dl(83 mg/dl en suero sanguíneo); proteí-nas 5,4 g/dl; leucocitos 70.000/mm3,con un 70% de polimorfonucleares. Elcultivo resultó ser negativo, no obser-vándose bacilos resistentes al alcoholácido ni positividad al cultivo Lowens-tein.

• Tras los estudios realizados, se decidióllevar a cabo una artroscopia de la rodi-lla izquierda con el objetivo de tomar

muestras de la sinovial para biopsia, asícomo realizar una meniscectomía inter-na parcial.

Diagnóstico

La anatomía patológica de las muestrastomadas artroscópicamente diagnosticóde sinovitis granulomatosa epitelioide ycaseificante de etiología tuberculosa.Según la clasificación radiológica de lasartritis tuberculosas de Martini1, es unestadio I pues sólo hay una afectaciónsinovial pura.

Tratamiento

El tratamiento antituberculoso fue pres-crito por el internista, quien pautó trata-miento inicial con rifampicina (720mg/día), isoniazida (300 mg/día) y pirazi-namida (1.800 mg/día), prolongándose laantibioterapia durante nueve meses.

La paciente recibió 40 sesiones de trata-miento rehabilitador tras la cirugía, hastalograr un arco de movilidad completo enla rodilla y una mejora parcial de la masamuscular del cuádriceps. La analgesiaoral recibida disminuyó gradualmentedurante dos meses tras la artroscopia, lle-gando a no precisarla.


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Fig. 1. Resonancia magnética:corte sagital y transverso previode la rodilla izquierda, previa altratamiento. Engrosamientosinovial y tumoraciónheterogénea en el hueco poplíteoy el tercio proximal de la piernaizquierda.


Evolución

Tras la artroscopia e inicio con antibiote-rapia, la paciente mejoró de forma pro-gresiva tanto del dolor como en el arco demovilidad. Se le realizaron analíticas san-guíneas periódicas, sin hallazgos signifi-cativos, así como resonancias magnéticasa los 3, 6, 12 y 18 meses de iniciar el tra-tamiento antituberculoso, en las que seobservaba un mantenimiento del engrosa-miento sinovial existente (fig. 2).

Actualmente, la paciente refiere ausenciade dolor, con un arco de movilidad com-pleto y persistiendo el aumento del perí-metro tanto en la rodilla como en el tercioproximal de la pierna izquierda.

DISCUSIÓN

La tuberculosis osteoarticular es una enti-dad poco frecuente (2-5%) de las tuber-culosis, localizándose en la rodilla en un

10% de las tuberculosis osteoarticulares2.El caso de esta paciente es extraordinario,pues no se halló afectación pulmonar nifactores de inmunodepresión asociados.Queremos destacar que es un procesopaucibacilar, por lo que no es infrecuentela ausencia de visualización de bacilos yun cultivo negativos, haciendo del exa-men anatomopatológico un elementoesencial para el diagnóstico3.

Sobre la indicación de tratamiento quirúr-gico que incluya el desbridamiento y lasinovectomía, los estudios rechazan talindicación en la rodilla en los estadios I yII4, por lo que el tratamiento oral antibio-terápico es suficiente para la curación sise mantiene entre 9 y 12 meses. Por la clí-nica y los controles radiográficos cree-mos que la paciente está curada, aunquesomos conscientes de que existe una tasade recidiva del 2-5% en los 20 años pos-teriores al tratamiento5.


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Fig. 2. Resonancia magnética:corte sagital y transverso previode la rodilla izquierda, 18 mesesdespués de recibir el tratamientoantituberculoso. Engrosamientosinovial.



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BIBLIOGRAFÍA

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CASO CLÍNICO

Anamnesis

Paciente mujer de 18 años de edad queconsultó por un cuadro clínico de dolorfemoropatelar y episodios repetidos deluxación rotuliana derecha.

Sin antecedentes médicos de interés.Como antecedentes quirúrgicos lapaciente fue intervenida de ambas rodi-llas a la edad de 11 años (rodilla izquier-da) y 15 años (rodilla derecha), realizán-dosele un procedimiento de realineacióndistal sobre partes blandas (técnica deRoux-Goldthwait), con buena evoluciónposterior de la rodilla izquierda.

En el momento de la consulta la pacienterefirió que continuaba con dolor de carác-ter mecánico en la rodilla derecha, espe-cialmente al subir y bajar escaleras, y quela rótula derecha se le luxaba ante peque-ños traumatismos, siendo ella mismacapaz de luxársela y reducírsela manual-mente. Refirió haber seguido un progra-ma de rehabilitación sin mejoría.


Marcado genu valgo bilateral, que alcan-zaba los 20º en el lado derecho. Ángulo Qde 24º. Rotación interna de ambos miem-bros 45º; rótula derecha con subluxacióne inclinación laterales en extensión y enflexión (fig. 1). Se palpaba un retináculorotuliano externo tenso y doloroso. Signode aprensión a 30º de flexión positivo.Rango articular activo 0-120º.


• Radiografías simples de rodilla:

– Proyección anteroposterior: mostrabauna rótula descentrada.

– Proyección lateral: índice de Insall-Sal-vati 1,1. Se apreciaban signos radioló-gicos de displasia troclear (signos delcruce, de la giba y del doble contornopresentes).

– Proyección axial a 30º (Merchant):ángulo del surco 180º, ángulo de con-gruencia femoropatelar +84º.

168

V. López Soto, F. González Prieto, R. Pérez Mañanes, Ó. Torre Pérez


SUPERVISIÓNJ. Vaquero Martín

Jefe de Servicio

IInneessttaabbiilliiddaadd rroottuulliiaannaa ccoommpplleejjaa eenn uunnaa mmuujjeerr ddee 1188 aaññooss


• Telerradiografía: genu valgo bilateral de13º en el lado derecho, con eje anatómi-co de 18º de valgo.

• Tomografía computarizada (fig. 1):importante aplanamiento del surco tro-clear femoral. Se observaba morfologíarotuliana Wiberg tipo III-IV. Ángulo deinclinación lateral de 40º, abierto haciael lado interno. Distancia TA-GT de29,6 mm.

Diagnóstico

Luxación recidivante de rótula por displa-sia fémoro-patelar. Genu valgo asociado.

Tratamiento

Se propuso tratamiento quirúrgico, planifi-cándose la realización de una osteotomíavarizante femoral con cuña de sustracciónmedial fijada con placa AO de 90º, trocleo-plastia según técnica de Dejour1 fijada condos tornillos de Herbert, y liberación delalerón rotuliano externo. Durante la inter-vención se comprobó la estabilidad delrecorrido rotuliano, apreciándose aún un

componente importante de báscula rotulia-na, por lo que se realizó un procedimientode realineación proximal tipo Insall. Dadala tendencia a la subluxación rotuliana se practicó una transposición medial de latuberosidad tibial anterior tipo Elmslie-Trillat.

Evolución

La paciente inició ejercicios de flexo-extensión articular mecánicamente asisti-dos, alcanzando en el momento del altaun rango articular de 0º-110º. Tras larehabilitación posterior, a los dos años deseguimiento, la paciente ha continuadocon leves molestias fémoro-patelares alsubir y bajar escaleras, y no ha presenta-do nuevos episodios de luxación fémoro-patelar; a la exploración física encontra-mos una rótula bien centrada en todo surecorrido, un ángulo Q de 14º, y un rangoarticular con un déficit de extensión de 5ºy 115º de flexión. En la exploraciónradiológica simple se observa una rótulacentrada en el surco troclear, con unángulo del surco de 140º, ángulo de con-gruencia de –3º (fig. 2), eje mecánico con


169

Fig. 1. A. Subluxación e inclinaciónrotulianas laterales. B. Tomografíacomputarizada: rótula Wiberg III-IV,displasia troclear, subluxación einclinación rotulianas laterales.

A B


3º de valgo (fig. 2) y eje anatómico de 7ºde valgo.

DISCUSIÓN

La luxación rotuliana recidivante es laexpresión final de un espectro de alteracio-nes anatómicas de la articulación fémoro-patelar que cursan con dolor en la regiónanterior de la rodilla y alteraciones radio-lógicas en la morfología y relaciones de larótula con el fémur que configuran la ali-neación del aparato extensor de la rodilla,asociados o no a síntomas y signos deinestabilidad de la articulación fémoro-patelar. Afecta de manera predominante amujeres jóvenes, y su característica princi-pal identificatoria es la presencia de luxa-ciones rotulianas repetidas espontáneas oante traumatismos banales2.

El diagnóstico se basa en una historia clí-nica que incluye anamnesis y exploraciónfísica detalladas, empleando las pruebascomplementarias (radiografías simples ytomografía computarizada, de primeraelección) en la definición exacta de lasalteraciones anatómicas, para una ade-cuada planificación terapéutica poste-rior3.

El tratamiento empieza en la mayoría delos casos por un periodo de rehabilita-ción4 tras los primeros episodios de luxa-ción o cuando éstos son esporádicos. Encasos rebeldes o con grandes alteracionesanátomo-radiológicas está indicado untratamiento quirúrgico “a la carta”,empleando técnicas quirúrgicas específi-cas en combinación para corregir cadaalteración anatómica y biomecánica5.


170

Fig. 2. A. Radiografía axialpostquirúrgica. B. Telerradiografíapostoperatoria, corrección de losejes mecánico y anatómico.

A B



171

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CASO CLÍNICO

Anamnesis

Paciente mujer de 48 años, sin alergiasconocidas, ni enfermedades relevantes,que acudió al Servicio de Urgencias denuestro centro por presentar dolor eimpotencia funcional en la rodillaizquierda. Como antecedente refirió unacaída casual en el contexto de la prácticade esquí. Inicialmente la paciente fueatendida en el servicio médico del com-plejo deportivo de origen, donde se lecolocó una férula de inmovilización y fueremitida para estudio y orientación tera-péutica.


Al examen físico destacaba edema articu-lar, impotencia funcional a la flexoexten-sión de la rodilla, palpación de la tibiaproximal dolorosa y patela dolorosa. Nose objetivaron déficits sensitivos, nimotores. La exploración de los pulsos

distales en las extremidades inferiores fuesimétrico y constante.


• Se procedió al examen radiológico sim-ple, con proyecciones anteroposterior yperfil de la rodilla izquierda, además delas proyecciones oblicuas de la misma.Se objetivó una discontinuidad corticalen la meseta tibial externa, con un trazoarticular anterior longitudinal subtube-rositario.

• Con el fin de filiar el tipo de fractura yplanificar el tratamiento se realizó unatomografía computarizada (TC), quemostró una fractura del platillo tibialexterno y la presencia de un tercer frag-mento articular central hundido (fig. 1).

Diagnóstico

Se clasificó la fractura como tipo AO 4.1.B.3 y tipo II de la clasificación de Schatz-ker. La lesión del platillo tibial externo

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J. Miquel i Noguera, A. Monegal Ávila, S. Martínez Martos, E. Correa Vázquez

Institut Catalá de Traumatologia i Medicina de l´EsportInstitut Universitari Dexeus. Barcelona

SUPERVISIÓNM. Tey Pons

Tutor de Residentes

FFrraaccttuurraa ddee llaa mmeesseettaa ttiibbiiaall ttrraattaaddaaccoonn rreedduucccciióónn yy oosstteeoossíínntteessiiss

gguuiiaaddaa ppoorr aarrttrroossccooppiiaa


presuponía afectación meniscal. No seobjetivaron lesiones de partes blandasasociadas.

Tratamiento

Se realizó tratamiento quirúrgico median-te reducción de fragmentos fracturarios yosteosíntesis asistido por artroscopia.

En un primer tiempo se realizó la visuali-zación artroscópica, observándose elhundimiento del tercer fragmento y lalesión meniscal por atrapamiento óseo,con desinserción parcial del cuerno pos-terior y medio. Se realizó una ventanaósea tibial externa distal a la fractura paraobtener alineación del fragmento despla-zado y posterior alineación de la superfi-cie articular, con control artroscópico. Nose requirió aporte óseo (fig. 2).

Una vez liberado el menisco externo yconseguida la reducción articular, se pro-cedió a la osteosíntesis con tornillos canu-lados de esponjosa, guiados con aguja tipoKischner y con control por radioescopia.Dos de ellos fueron colocados laterome-diales, englobando el fragmento previa-mente hundido, y otros dos tornillos sesituaron en proyección anteroposterior,para englobar el fragmento extraarticularcon trazo anterior subtuberositario (fig. 1).

Posteriormente se procedió a la repara-ción meniscal, con la ayuda de suturascon anclaje meniscal en la región poste-rior, y tres puntos de sutura sencillos en elcuerno medio. El procedimiento quirúrgi-co terminó con la excursión articularartroscópica habitual, descartándose otraslesiones.

Evolución

El curso postoperatorio fue correcto enreferencia a las heridas quirúrgicas y elbalance articular. A las dos semanas de laintervención quirúrgica, la paciente pre-sentaba un balance articular pasivo de100º de flexión y 0º de extensión, mos-trando estabilidad en varo y valgo, siendoel balance de 130º de flexión y con exten-sión completa a los tres meses. Los con-troles radiográficos mostraban una buenareducción articular, con discreta protru-sión del material de osteosíntesis a nivelmedial.

Después de seguir el tratamiento rehabili-tador y tras seis meses, la paciente referíadolor en el compartimento articular, pro-bablemente debido a la protrusión del tor-nillo a nivel medial. La adaptación a lavida habitual era completa, a excepciónde las molestias mediales. A los diezmeses postoperatorios, se objetivó un


173

Fig. 1. A. Imagen de latomografía computarizadapreoperatoria, mostrando unfragmento central hundido. B. Imagen de la reducción en laimagen intraoperatoria.

A B


balance articular completo, consolidaciónde la fractura y persistencia de dolor en elcompartimento medial de la rodillaizquierda. Se procedió a la retirada dematerial de osteosíntesis, motivo que seaprovechó para una revisión articularartroscópica.

A los once meses postoperatorios se rea-lizó la retirada de material de osteosínte-sis, sin incidencias. La revisión artroscó-pica sistemática mostró un cartílago deplatillo externo en buen estado, quedandocomo secuela de la fractura una línea dedefecto cartilaginoso, correspondiente ala línea de fractura, mostrando unacorrecta reducción articular. A los diezdías de la segunda intervención quirúrgi-ca, la paciente presentaba un balance ar-ticular completo, ausencia de dolor y bue-na evolución de las heridas quirúrgicas.Por este motivo, y a los once meses delaccidente, la paciente fue dada de altamédica.

DISCUSIÓN

Las fracturas de platillo tibial suponenuna urgencia quirúrgica habitual en lamayoría de los centros y suponen un reto

en constante revisión. El tratamientohabitual con cirugía abierta y colocaciónde placas de osteosíntesis tiene en laactualidad otras alternativas. Los torni-llos canulados percutáneos guiados conagujas tipo Kischner suponen una ventajaen referencia a la agresividad quirúrgica,con el inconveniente de un menor controlsobre la reducción articular. La reduccióny osteosíntesis guiada por artroscopia(utilizando tornillos o placas de soporte)supone una guía fiable para controlar lareducción articular poco agresiva al con-servar la cápsula articular. Es una herra-mienta diagnóstica y terapéutica paralesiones meniscales y ligamentosas, quese comunican en cerca de la mitad de lospacientes. Se trata de un procedimientoquirúrgico técnicamente demandante,pero permite un diagnóstico y tratamien-to precisos en un solo tiempo quirúrgico.

El segundo procedimiento artroscópicopermite examinar el estado articular. En laregión de la línea de fractura original suelepermanecer una lesión cartilaginosa biendelimitada, aún cuando la reducción origi-nal sea anatómica. En casos de reduccionesno anatómicas, se observan lesiones carti-laginosas extensas mal toleradas.


174

Fig. 2. A. Imagen artroscópicaprevia a la reducción, mostrandoel fragmento central hundido. B. Imagen tras la reducción,osteosíntesis y liberaciónmeniscal.

A B



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BIBLIOGRAFÍA

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CASO CLÍNICO

Anamnesis

Presentamos el caso de una pacientemujer de 76 años de edad, con anteceden-tes de gonartrosis severa bilateral, queacudió al Servicio de Urgencias por refe-rir dolor y tumefacción en la rodillaizquierda, así como febrícula de 37,5 ºC,de una semana de evolución, que atribu-yó a infiltración intraarticular con visco-suplementador (ácido hialurónico), el díaantes de iniciarse el cuadro clínico.

Inicialmente fue diagnosticada de reac-ción pseudoséptica1, pautándose frío localy antiinflamatorios, pero ante la persisten-cia de la clínica se realizó un estudio deimagen (resonancia magnética y serieradiológica), sin obtenerse hallazgossignificativos, y se decidió iniciar pauta detratamiento antibiótico de amplio espectro,cediendo el cuadro clínico.

Meses después acudió de nuevo al Servi-cio de Urgencias por un cuadro clínico demal estado general, síndrome febril queno cedía con antitérmicos y gonalgiainflamatoria incapacitante con deformi-dad articular severa.


En el momento de la exploración, lapaciente presentaba a la inspección unintenso eritema y deformidad articularevidente, con aumento de la temperaturaa la palpación con respecto a la rodillacontralateral, siendo la movilización acti-va y pasiva imposible por dolor intenso.


• Radiografía (fig. 1): lesión destructivade superficies articulares del fémur y latibia, con pérdida de la congruencia.

• Analítica en Urgencias: hemograma conleucocitosis y neutrofilia, con desvia-ción de la fórmula leucocitaria haciaelementos inmaduros. Los reactantes defase aguda, tanto la proteína C reactiva,como la velocidad de sedimentaciónglobular, estaban elevados.

• Se practicó una artrocentesis del líquidoarticular purulento, que se analizó deurgencia, objetivándose en la bioquími-ca una presencia de leucocitos de65.000 por μ, con glucosa muy inferiora la glucemia del paciente. En el cultivode Gram aparecieron cocos en racimo.

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A. Á. Rodríguez León, A. M. Royo Naranjo, J. M. Sánchez SilesServicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología

Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Málaga

SUPERVISIÓNM. Álvarez Blanco

Médico Adjunto

DDoolloorr yy ddeeffoorrmmiiddaadd aarrttiiccuullaarr ttrraassiinnffiillttrraacciióónn pprreevviiaa ccoonn

vviissccoossuupplleemmeennttaaddoorr


Diagnóstico

Artritis séptica en la rodilla izquierda.

Tratamiento

Se intervino de urgencias a la paciente,practicándose artrotomía pararrotulianainterna, toma de muestras para cultivo ylavado profuso con suero betadinado ygentamicina, así como desbridamiento departes blandas. Dada la gran afectaciónósea, se decidió artrodesar la articulación,empleándose para ello una fijación externamediante fijador Orthofix. Antes del cierredefinitivo, se dispuso un sistema de lavadocontinuo, que se retiró transcurridos sietedías desde la intervención (fig. 2).

Durante la cirugía se tomaron cultivos dela articulación mediante hisopo, así comomuestras de tejido (sinovial, músculo yhueso), que resultaron positivas paraStaphyloccocus aureus meticilín-resis-tente, iniciándose tratamiento antibióticointravenoso inicialmente y después oral

con linezolid a dosis de 600 mg, dosveces al día, durante seis semanas.

Evolución

La evolución de la paciente fue satisfac-toria, con mejoría clínica significativa ynegativización progresiva de los reactan-tes de fase aguda. En el postoperatorioinmediato se inició la rehabilitación conejercicios isométricos, que posteriormen-te continuó en su domicilio, reanudándo-se la bipedestación y la marcha al mes dela intervención.

En un segundo tiempo quirúrgico, cuandose constató la adecuada consolidación dela artrodesis, se procedió a la retirada delfijador externo.

En la actualidad deambula con ayuda deun bastón, permaneciendo sin dolor en elmiembro afectado. Los controles analíti-cos (velocidad de sedimentación y pro-teína C reactiva) permanecen en el rangode la normalidad.


177

Fig. 1. A. Radiografíaanteroposterior de la rodilla, dondese objetiva la gran destrucciónarticular, con disminución de lainterlínea articular femorotibial. B. Proyección lateral: deformidadarticular con subluxación posteriortibial.


DISCUSIÓN

La infección articular es una de las pato-logías más graves de la rodilla por lasimportantes secuelas funcionales quedeja y las posibilidades de una sepsisgeneralizada e incluso la muerte delpaciente1. La situación en la que quede larodilla tras ésta depende principalmentede la demora en el diagnóstico y la instau-ración de un tratamiento agresivo, asícomo de la virulencia del agente patóge-no. Por otro lado, las infiltraciones intra-articulares constituyen un pilar básico detratamiento de la osteoartritis de rodilla,siendo los corticosteroides los másempleados, aunque recientemente la vis-cosuplementación con ácido hialurónicoha ganado popularidad2.

El principio de la viscosuplementaciónestá basado en los cambios observados en

el líquido sinovial de las rodillas artrósi-cas, como son la pérdida de elasticidad yviscosidad, fundamentales para uncorrecto funcionamiento de la articula-ción. Sin embargo, su uso no está exentode complicaciones, como son reaccioneslocales adversas como dolor e inflama-ción persistente (2-3% por inyección) eincluso lo que se ha denominado reacciónpseudoséptica3, consistente en un cuadrode gonalgia inflamatoria incapacitante ysíndrome febril de hasta 39 ºC, sin hallaz-gos radiográficos ni en el líquido articular(no infección ni depósito de cristales).

Es importante recordar que la infiltraciónarticular, así como la artrocentesis diag-nóstica, han de hacerse siempre en condi-ciones de asepsia para evitar la inocula-ción directa de gérmenes4.


178

Fig. 2. A. Radiografíaanteroposterior realizada a los seismeses de ser intervenida: fijadorexterno sin signos de movilizaciónde pines y artrodesis de laarticulación fémoro-tibial. B. Proyección lateral: corrección dela subluxación.



179

BIBLIOGRAFÍA

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Sección V

Tobillo y pie


CASO CLÍNICO

Anamnesis

Acudió a nuestra consulta una adolescen-te de 14 años por mala evolución de unesguince en el antepié izquierdo quesufrió hacía dos meses. Tras haber estadoinmovilizada en descarga con una férulasuropédica durante tres semanas, el dolorhabía ido en aumento, hasta el punto deimpedirle la deambulación.


A la exploración, el antepié presentabauna zona de tumefacción en el dorso, conintenso dolor a la palpación y a la movi-lización pasiva del pie. La movilidad deltobillo era completa e indolora. La piel noestaba sudorosa ni brillante. Tampocoexistían equímosis.


• En las radiografías realizadas el día quesufrió el esguince, no se apreció ningúnhallazgo de interés. Se solicitaron nue-vas radiografías, observándose una ima-

gen de calcificación sobre el dorso de labase del segundo metatarsiano, sin apa-rente afectación estructural del mismo,junto con una pérdida de la densidadósea de todo el esqueleto del pie. Anteestos hallazgos, se solicitó un estudiocomplementario de la lesión con tomo-grafía computarizada (TC) y resonanciamagnética (RM) (figs. 1 y 2).

• La TC mostró una masa intensamentecalcificada con márgenes bien defini-dos, sin continuidad con el canal medu-lar del metatarsiano subyacente, delcual parecía originarse.

• En la RM con y sin contraste, se obser-vó una tumoración lobulada, de 29 × 14× 17 mm, localizada en el dorso de laregión metafiso-epifisaria proximal delsegundo metatarsiano, con patrón cir-cundante de señal mal definida, quecorrespondía a un patrón edematoso queafectaba a las partes blandas del dorsodel antepié. Dicha tumoración resultabaisointensa con el músculo en T1 e hiper-intensa en T2, presentando un halo peri-férico mal definido de hipointensidadde señal en todas las series y con mode-

183

M. L. Merino Ruiz, J. Serrano Montilla, M. García PírizServicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica

Hospital Clínico Universitario Virgen de la Victoria. Málaga

SUPERVISIÓNE. Montañez Heredia

Jefe de Sección

TTuummoorraacciióónn eenn eell ddoorrssoo ddeell aanntteeppiiééttrraass uunn eessgguuiinnccee


rado realce homogéneo tras el contraste.En la cara dorsal de la base del segundometatarsiano, situada justo por debajode la tumoración, se podía observar unairregularidad en la cortical, así comouna discreta alteración de señal conpatrón edematoso en el hueso trabecularsubcondral. También estaba presenteuna tenosinovitis del flexor largo delprimer dedo.

Diagnóstico

Estos hallazgos radiológicos eran compa-tibles con procesos benignos con forma-ción heterotópica de hueso, tales como lamiositis osificante, la periostitis floridareactiva, la osteocondromatosis bizarraparostal o lesión de Nora, el pseudotumorfibro-óseo de los dedos y el osteocondro-ma, sin poder descartar de forma absolu-ta una tumoración de tipo sarcomatoso.

Se indicó tumorectomía y biopsia.

Tratamiento

Se realizó una escisión en bloque de lalesión a través de un abordaje longitudi-nal dorsal en el antepié. La tumoración

presentaba una forma ovoidea, bien deli-mitada, con superficie lobulada, colora-ción blanquecina y consistencia dura. Seencontraba en íntimo contacto con la cor-tical dorsal del segundo metatarsiano,provocando una muesca en ella por con-tigüidad, por lo que además de extirpar lamasa se realizó una decorticación dedicha zona del metatarsiano para su estu-dio anatomopatológico.

Evolución

El estudio anatomopatológico de la piezareveló la existencia de fibroblastos y mio-fibroblastos, junto con osteoide calcifica-do formando hueso maduro, concluyendocomo diagnóstico definitivo el de “miosi-tis osificante en estadio evolutivo avanza-do”. No hubo complicaciones en el post-operatorio, manteniéndose la pacienteasintomática y reincorporándose a suactividad deportiva habitual a los dosmeses. Tras seis meses de seguimiento,no hay signos de recidiva.

DISCUSIÓN

La miositis osificante circunscrita (MOC)es un subtipo de miositis osificante en la


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Fig. 1. Imágenes de lareconstrucción 3D de latomografía computarizada.


cual el depósito de hueso heterotópico noneoplásico ocurre en el sitio donde se haproducido un traumatismo previo. Sulocalización en el pie es infrecuente. Pre-cedido de un proceso inflamatorio delmúsculo y de las partes blandas adyacen-tes, la MOC se hace evidente a medidaque la inflamación va disminuyendo y seva formando hueso heterotópico.

Los síntomas iniciales se correlacionanpobremente con la radiografía convencio-nal, y el diagnóstico puede ser difícil enel estadio agudo de la lesión. Las calcifi-caciones suelen ser visibles a las 2-4semanas de instaurarse el dolor1. LaMOC debe ser diferenciada de otros pro-

cesos de partes blandas con formación dehueso, tanto benignos (periostitis floridareactiva, osteocondromatosis bizarraparostal o lesión de Nora, pseudotumorfibroóseo de los dedos, osteocondroma,etc.) como malignos (fundamentalmenteel osteosarcoma parostal)2.

La escisión quirúrgica es el tratamientorecomendado de las MOC sintomáticas.Hay autores que apoyan la realizaciónprevia de una biopsia, pero en nuestraopinión, ésta puede conducir a error diag-nóstico en el examen anatomopatológico,no siendo recomendable salvo razonablesdudas de diagnóstico diferencial con elosteosarcoma parostal3.

SSEECCCCIIÓÓNN VV.. TTOOBBIILLLLOO YY PPIIEE

185

Fig. 2. Cortes sagitales de latomografía computarizada (A) yde la resonancia magnética (B).

BIBLIOGRAFÍA

1. Allard MM, Thomas RL, Nicholas RW Jr. Myositis ossificans: an unusual presentationin the foot. Foot Ankle Int. 1997; 18: 39-42.

2. De Maeseneer M, Jaovisidha S, Lenchik L, Vaughan LM, Russack V, Sartoris DJ, et al.Myositis ossificans of the foot. J Foot Ankle Surg. 1997; 36: 290-3.

3. Herring KM, Levine BD. Myositis ossificans of traumatic origin in the foot. J Foot Surg.1992; 31: 30-5.

A B


CASO CLÍNICO

Anamnesis

Paciente mujer de 12 años. Como antece-dente personal refiere que sufrió un atro-pello con traumatismo sobre el tobilloizquierdo, siendo diagnosticada de epifi-siolisis tipo IV de tobillo según la clasifi-cación de Salter y Harris, y realizándosereducción cerrada y osteosíntesis con tor-nillo de esponjosa de rosca completa de36 mm con arandela de forma percutáneajunto con aguja de Kirschner de 1,6 mm.


Tras 11 meses de seguimiento, la pacien-te presentó varo de talón, con una movili-dad de tobillo completa. Presentaba unadismetría clínica de 5 mm, y referíamolestias durante la marcha.


El estudio radiológico mediante proyec-ciones anteroposterior y lateral del tobillomostraba el material de osteosíntesis, asícomo el cierre fisario a nivel de la tibiadistal. Se evidenciaba una dismetríaradiológica de 5 mm, apreciándose hipo-

metría del miembro inferior izquierdorespecto del derecho.

Evolución

Se intervino quirúrgicamente a la pacien-te a la edad de 15 años, realizándose laretirada del material de osteosíntesis (seextrajo parte del tornillo, que estaba roto,y la arandela) y la epifisiodesis del ma-léolo peroneo. Dos meses después, lapaciente se encontraba asintomática, per-mitiéndose la carga total y la actividaddeportiva.

Tras diez meses desde la segunda cirugía,presentó molestias a nivel de maléoloperoneo, con déficit a la flexión dorsalactiva, conservando la flexión dorsalpasiva. Se permitió la carga progresiva ysu evolución fue clínicamente favorable.

A los dos años de realizarse la epifisiode-sis del maléolo peroneo, la paciente pre-sentó dolor a nivel de dicho maléolo, conun balance articular del tobillo de 10sobre 50. Clínicamente presentaba varodel retropié de 10º, y, radiológicamente seapreciaba una dismetría de 13 mm delmiembro inferior izquierdo respecto delderecho.

186

M. Arjona Díaz, J. A. Ortega García, L. Ramos González, T. Villalba Cortés

Servicio de Cirugía Ortopédica y TraumatologíaHospital Costa del Sol. Marbella (Málaga)

SUPERVISIÓNA. Galán Novella Tutor de Residentes

CCoommpplliiccaacciioonneess ddee llaa eeppiiffiissiioolliissiissttiippoo IIVV ddee ttoobbiilllloo


Se solicitó una resonancia magnética deltobillo izquierdo, apreciándose fisis distalde tibia totalmente cerrada. Tras valorarla clínica y el resultado de las pruebascomplementarias se programó la cirugía.

Diagnóstico

Epifisiolisis del tobillo izquierdo tipo IVsegún la clasificación de Salter y Harris.Deformidad angular progresiva.

Tratamiento

Se intervino quirúrgicamente a la enfer-ma, realizándose una osteotomía valgui-zante de adición a nivel de la tibia distalizquierda mediante aporte de injerto decresta iliaca autólogo (corrección de 10º)y estabilización mediante placa LCP detibia distal atornillada. Se inmovilizómediante una férula suropédica y fuedada de alta con buena evolución post-operatoria (fig. 1).

Se permitió la carga de forma progresiva,siendo bien tolerada. La herida presentóuna evolución tórpida, con exudado sero-

so persistente. Posteriormente, la pacien-te presentó un cuadro clínico de fiebreasociado a empeoramiento clínico de laherida quirúrgica, por lo cual se realizólimpieza y desbridamiento quirúrgico trasdos meses desde la última intervención.Se administró antibioterapia empírica yse mantuvieron las curas periódicas de laherida.

Posteriormente, la paciente presentó uncuadro de fiebre asociado a exudadoserohemático persistente en la herida anivel distal. Se solicitó una tomografíacomputarizada para valorar la consolida-ción de la osteotomía. Dada la consolida-ción radiológica y la ausencia de mejoríaclínica a nivel de la herida quirúrgicamediante el tratamiento antibiótico ycuras, se decidió la retirada del materialde osteosíntesis, junto con nueva limpie-za y desbridamiento quirúrgicos (fig. 2).

Tras 16 meses desde la última interven-ción, la paciente se encuentra asintomáti-ca, deambula sin dolor y sin ayudas y pre-senta movilidad completa a nivel deltobillo izquierdo. La herida quirúrgica ha


187

Fig. 1. Imagen preoperatoria. Se apreciavaro de 11º.


evolucionado de forma correcta, conausencia de exudado y cicatriz en buenestado. Fue dada de alta médica, realizan-do una vida normal.

DISCUSIÓN

Las epifisiolisis tipo IV de Salter y Harrisson lesiones intraarticulares graves1.

Requieren una reducción anatómica, ydesplazamientos articulares mayores de 2 mm precisan una reducción abierta.

La complicación más frecuente tras unaepifisiolisis distal de tibia es la deformi-dad angular progresiva por epifisiodesis2.Los factores que van a determinar estacomplicación son la extensión de la afec-tación en la placa epifisaria y el creci-miento remanente de la placa fisaria afec-ta. Para prevenir esta complicación puedeser necesario acortar el hueso largo a lavez que se realiza un frenado de la epífi-sis en crecimiento para prevenir la recu-rrencia de la deformidad3.

No es raro que sean necesarias variasosteotomías en la evolución de estaslesiones, sobre todo cuando se producenen la infancia.

En este caso, y como tratamiento defini-tivo, se ha realizado una osteotomía deadición con el fin de ganar longitud de laextremidad, consiguiendo una articula-ción con una función completa.


188

Fig. 2. Imagen postquirúrgica. Corrección dela deformidad angular.

BIBLIOGRAFÍA

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CASO CLÍNICO

Anamnesis

Mujer de 46 años, sin antecedentes perso-nales de interés, de vida activa y altorequerimiento funcional por su intensaactividad deportiva

Tras sufrir un accidente de circulación, seprodujo una fractura diafisaria del terciodistal de la tibia y el maléolo posterior,encontrándose previamente a la cirugíaun estado vasculonervioso distal normal.Se trató mediante enclavado anterógradobloqueado y tornillo canulado anteropos-terior para maléolo. No se produjeronincidencias preoperatorias ni intraopera-torias (fig. 1).

Una semana después del alta hospitalaria,la paciente acudió a consultas refiriendoque “arrastraba el primer dedo del pie”.


Piel y heridas quirúrgicas de buen aspec-to, con buenos pulsos y buenos rellenoscapilares distales. Sensibilidad conserva-da en toda la extremidad inferior, inclu-yendo los dedos. La paciente presentaba

incapacidad para la extensión activa delprimer dedo del pie, con conservación dela extensión activa del resto de los dedosdel pie y del tobillo.


Ante la sospecha de lesión del músculoextensor largo del primer dedo se solicitóuna ecografía, que se llevó a cabo en dosocasiones y por dos exploradores, coinci-diendo en el informe de “integridad demúsculo, unión miotendinosa y tendón delextensor largo del primer dedo del pie”.

Diagnóstico

Parálisis selectiva del extensor largo delprimer dedo del pie tras enclavado endo-medular de tibia.


Dada la edad de la paciente y su requeri-miento funcional, se decidió intervenirrealizando una tenodesis del extensor lar-go del primer dedo al extensor común delos dedos, distalmente al retináculoextensor y tras tres meses de evolucióndel cuadro clínico.

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J. Manso Pérez-Cosío, A. Alfonso Fernández, C. Ortega Álvarez, M. Rupérez Vallejo

Servicio de Cirugía Ortopédica y TraumatologíaHospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander

SUPERVISIÓNM. Sánchez Crespo

Médico Adjunto

DDééffiicciitt ddee eexxtteennssiióónn ddeell pprriimmeerr ddeeddooddeell ppiiee ttrraass eennccllaavvaaddoo ddee ttiibbiiaa


En el acto quirúrgico se extrajo el tornillode bloqueo distal y el tornillo canulado demaléolo posterior, objetivándose la inte-gridad del extensor largo del primer dedo,así como la ausencia de roce o protrusiónde los tornillos sobre el trayecto de éste(fig. 2).

Se consiguió una buena recuperación dela extensión activa del primer dedo delpie, alcanzando los 15º de extensión, conremisión de los síntomas de discomfort

en la marcha y vuelta a la actividaddeportiva intensa. La fractura evolucionófavorablemente.

DISCUSIÓN

La disfunción del músculo extensor largodel primer dedo del pie es una complica-ción extraordinariamente infrecuente, perodescrita, tras el enclavado endomedular detibia, y de la que apenas hemos encontra-do referencias en la literatura médica.


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Fig. 1. A. Radiografía simple enproyección anteroposterior de lafractura al ingreso en Urgencias. B. Control postquirúrgico trasenclavado con doble bloqueo distalmás tornillo anteroposterior.

Fig. 2. Imágenesintraoperatorias. A) Seobserva la integridad deltendón extensor largo delprimer dedo del pie. B)Detalle de la tenodesis.

A B

A B


Debe sospecharse cuando el paciente,días después de la cirugía, refiere incapa-cidad para extender el dedo. El diagnósti-co diferencial deberá descartar la lesióndirecta del tendón, bien por iatrogeniadurante la cirugía o por la propia fractura,si bien esto es anatómicamente improba-ble. Una ecografía puede ser suficientepara comprobar la integridad del mismo.

Algunos autores abogan por el tratamien-to conservador, mientras que otros reco-

miendan la cirugía que puede ser de teno-desis (como en este caso se llevó a cabo)o de transferencia del extensor del segun-do al primero.

Consideramos que en pacientes jóvenes,la cirugía debe ser considerada el trata-miento esencial, ya que consigue óptimosresultados funcionales con mínimos ries-gos quirúrgicos.


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CASO CLÍNICO

Anamnesis

Varón de 27 años que tras sufrir un acci-dente de tráfico, fue trasladado al Servi-cio de Urgencias con dolor, tumefaccióny deformidad del tobillo derecho. Lasradiografías y la tomografía computariza-da (TC) ósea realizadas mostraron unafractura del cuello del astrágalo Hawkinstipo A con fractura asociada conminutade la apófisis lateral del astrágalo y afec-tación de la articulación subastragalinaposterior (fig. 1). El paciente fue interve-nido quirúrgicamente, realizándosemediante un abordaje anterolateral,reducción abierta y fijación interna de lafractura del cuello con un tornillo de cor-tical retrógrado y de la apófisis lateralcon una placa de cuatro agujeros y torni-llos de minifragmentos (fig. 1).

Al cabo de tres semanas se realizó el pri-mer control en consultas externas, dondeel paciente refirió molestias en el tobillooperado.


Al retirarle la botina de yeso se observóuna masa pulsátil y dolorosa en la región

retromaleolar interna (fig. 2). Se constatóla presencia de pulsos pedios bilaterales ysimétricos, con una correcta replecióndistal. No presentaba signos de síndromecompartimental ni trombosis.


• Se consultó con el Servicio de CirugíaVascular, que valoró el caso y recomen-dó la realización de una angio-resonan-cia.

• Debido a la presencia de material deosteosíntesis se decidió finalmente reali-zar una angio-TC para confirmar la sos-pecha diagnóstica. El radiólogo informóde la presencia de un falso aneurismadependiente de la arteria tibial posteriorde la pierna derecha (fig. 2).

Diagnóstico

Pseudoaneurisma postraumático de laarteria tibial posterior.

Tratamiento

El paciente ingresó en el Servicio deCirugía Vascular para ser intervenido,realizándose la ligadura y resección delfalso aneurisma.

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S. Rodríguez Paz, N. Fernández Noguera, A. Vañó Pujol, D. Noriego Muñoz

Servicio de Cirugía Ortopédica y TraumatologíaHospital Universitari Doctor Josep Trueta. Girona

SUPERVISIÓNF. Fonseca Mallol Tutor de Residentes

CCoommpplliiccaacciióónn vvaassccuullaarr ddee uunnaa ffrraaccttuurraa ddeell aassttrráággaalloo


Evolución

El paciente fue dado de alta sin complica-ciones. Siguió controles posteriormentepor parte del Servicio de Traumatología yCirugía Vascular, sin evidenciarse necro-sis avascular del astrágalo ni complica-ciones vasculares.

DISCUSIÓN

Los pseudoaneurismas se producen debidoa procesos extravasculares que lesionan lapared de arterias periféricas de forma agu-da o crónica. Una lesión traumática adya-cente a la arteria (laceración por fragmen-tos óseos, lesiones penetrantes, portracción o aplastamiento) puede producir

una rotura focal de la íntima, produciéndo-se así el pseudoaneurisma1.

Las arterias más frecuentemente lesiona-das son la poplítea (PTR, artroscopias derodilla), la femoral superficial (cateteris-mos), la tibial anterior (artroscopias detobillo), y la radial (punción)2.

En la mayoría de los casos es asintomáti-co o se presenta como una masa pulsátilen una región que previamente ha sufridoun traumatismo (hace días o meses). Lossíntomas debido a las complicaciones síse han de detectar precozmente (trombo-sis, obstrucción o ruptura del pseudo-aneurisma), ya que se puede producirisquemia, hemorragia o un síndrome


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Fig. 1. A. Radiología simple dela fractura Hawkins tipo A delcuello del astrágalo. B. Controlpostoperatorio tras ostesíntesisde la fractura.

Fig. 2. A. Aspecto clínico de lamasa a nivel retromaleolarinterno. B. Imagen en 3D de laangio-TC, donde se observa elpseudoaneurisma de la arteriatibial posterior.


compartimental y peligrar así la viabili-dad del miembro1-3.

El diagnóstico se realiza mediante eco-doppler o mediante estudio angiográfico1.

Existen tratamientos opcionales como lainyección percutánea de trombina guiadapor ecografia2 o la compresión guiada porecografia4, pero la intervención quirúrgi-ca continúa siendo el tratamiento de elec-ción5:

• Resección del pseudoaneurisma conreparación primaria y/o bypass.

• Stent cobert endovascular para excluirel aneurisma (en vasos grandes y contratamiento antiagregante de por vida).

• Embolización.

• Ligadura de la arteria proximalmente yresección de la lesión (en lesiones arte-riales distales y sin compromiso de lairrigación del territorio, como en nues-tro caso).


194

BIBLIOGRAFÍA

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Sección VI

Pelvis y columna vertebral


CASO CLÍNICO

Anamnesis

Paciente de 61 años, varón, que presenta-ba dolor cervical de larga evolución quese había exacerbado en las últimas horas,sin antecedente traumático.

Entre sus antecedentes personales cabedestacar: alérgico a la vitamina B, exfumador y ex bebedor; hemitiroidectomíaizquierda e itsmectomía por proliferaciónfolicular en el año 2006; intervenciónsobre enfermedad de Dupuytren en lamano derecha en 1982; pancreatitis etílicaen 1980; artritis reumatoide en seguimien-to por el Servicio de Reumatología de otrocentro y en tratamiento con corticoides;anemia ferropénica y trombocitosis reacti-va secundarias a pérdidas digestivas.


El paciente presentaba buena movilidadcervical, y refería sensación de inestabili-dad cervical. Presentaba hiperreflexiabicipital y tricipital. Maniobra de Hoff-man positiva bilateral. Reflejo estilorra-dial invertido bilateral. El paciente refería

pérdida de destreza en las manos y pérdi-da de fuerza en las mismas, que se objeti-varon en la exploración. Inestabilidadpara la marcha, con discreta espasticidad(pudiéndose encuadrar en una afectaciónmielopática correspondiente al grado IIIde la clasificación de Ranawat)1.


• Se solicitaron radiografías simples, enlas que observamos una luxación atlan-to-axoidea con aumento del espaciopreodontoideo mayor de 3,5 mm.

• Se realizó asimismo una resonanciamagnética (RM) cervical, objetivándo-se: focos hiperintensos de localizaciónintramedular en probable relación conalteraciones de la intensidad compati-bles con mielopatía, presentándose unfoco de aproximadamente 5,7 mm dediámetro máximo a la altura de la apófi-sis odontoides de C2. Hiperintensidadde señal difusa intramedular que seextendía desde el platillo articular infe-rior de C3 hasta el inferior de C5.

• Por último, se realizó una tomografíacomputarizada (TC) cervical, que fue

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J. R. Prieto Martínez, R. M. Egea Gámez, S. Santana Ramírez, J. E. Ruiz Zafra

Servicio de Traumatología y Cirugía OrtopédicaHospital Universitario Fundación de Alcorcón. Alcorcón (Madrid)

SUPERVISIÓNR. González Díaz

Médico Adjunto

IInneessttaabbiilliiddaadd aattllaannttoo--aaxxooiiddeeaa eenn uunnppaacciieennttee ccoonn aarrttrriittiiss rreeuummaattooiiddee


informada como: aumento de la distan-cia entre el arco anterior del atlas y laapófisis odontoides del axis, que era de8 mm, lo que provocaba estenosis delcanal raquídeo a este nivel, con un diá-metro anteroposterior de 7 mm (fig. 1).

Diagnóstico

Luxación atlanto-axoidea secundaria aafectación cervical de artritis reumatoi-dea con mielopatía cervical.

Tratamiento

Dado que el paciente presentaba clínicafranca de mielopatía y que las pruebascomplementarias mostraban clara inesta-bilidad y estenosis del canal cervical alnivel afecto, se propuso tratamiento qui-rúrgico, que el paciente aceptó tras haberentendido y asumido los riesgos intrínse-cos a dicha cirugía.

Se optó por la realización de una fusiónposterior de C1-C2 mediante tornillospoliaxiales y fijación mediante barrassegún la técnica descrita por Harms yMelcher2. Esta técnica se realiza median-

te abordaje posterior, exponiendo losarcos vertebrales posteriores de C3 hastaoccipital; a continuación se localiza laraíz nerviosa de C2, se separa de la mis-ma y se colocan tornillos en las masaslaterales de C1, se coloca un tornillotranspedicular de C2 bajo control deescopia y finalmente se fija mediantebarras.

Evolución

Se consiguió una reducción y fijación dela luxación atlanto-axoidea con una des-compresión del diámetro del canal raquí-deo. El paciente ya no presenta sensaciónde inestabilidad (fig. 2).

DISCUSIÓN

La afectación cervical de pacientes conartritis reumatoide es frecuente, presen-tándose en algunas series porcentajesmayores al 60%3. Aunque la luxaciónatlanto-axoidea es menos frecuente y gra-ve que el asentamiento craneal, aquellatambién puede presentar compresiónmedular incluso en un 20% de los pacien-tes, pudiendo provocar la muerte en algu-


198

Fig. 1. Imágenes radiográficascorrespondientes a la tomografíacomputarizada previa a lacirugía.


nos casos. Los pacientes deben ser segui-dos y se debe valorar la intervención qui-rúrgica en aquellos en los que el riesgosupere el beneficio quirúrgico.

Dado que este paciente tenía una luxa-ción con un espacio preodontoideo de 8mm, un canal medular de 7 mm y unaafectación mielopática grado III de Rana-wat, se decidió optar por el tratamientoquirúrgico.

En este tipo de intervención, la técnicautilizada minimiza el riesgo de daño a laarteria vertebral, permite la reducciónatlanto-axoidea intraoperatoria, no preci-sa de instrumentación bajo el arco poste-rior de C1 y permite una fijación sólidade dicho segmento. Esta técnica, másnovedosa que las descritas por Brooks,Gallie y Magrel, minimiza los riesgos ypermite una fijación eficiente.

SSEECCCCIIÓÓNN VVII.. PPEELLVVIISS YY CCOOLLUUMMNNAA VVEERRTTEEBBRRAALL

199

Fig. 2. Radiografías simpleslaterales prequirúrgicas ypostquirúrgicas.



200

BIBLIOGRAFÍA

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CASO CLÍNICO

Anamnesis

Paciente varón de 21 años de edad remi-tido por el Servicio de Cirugía Torácicapor cifosis dorsal asociada a pectus cari-natum.

Como antecedentes patológicos presentababronquitis asmática extrínseca con pruebasde alergia positivas a ácaros, talla baja pordéficit de secreción de hormona del creci-miento (GH) tratada con GH sintética a loscinco años y neumotórax bilaterales derepetición (tratados quirúrgicamente conpleurodesis química, apicectomía derechay drenaje pleural izquierdo a los 21 años).No refiere antecedentes médicos conoci-dos. Fumador.

La cifosis inicial era de 43º a los 13 añosy cumplía con los criterios de Sorensenpara la enfermedad de Scheuermann(cifosis estructural con acuñamiento ver-tebral de 5º o más en tres vértebras torá-cicas adyacentes), tratándose durante dosaños con corsé de Milwaukee. A los 14

años se hizo más manifiesta la deformi-dad costal, diagnosticándose de pectuscarinatum. El paciente refería episodiosde dorsalgia de repetición, EVA 4/10, testde Oswestry del 22% y SRS-22 de83/110.


Se objetivaba pectus carinatum asimétri-co asociado a cifosis dorsal. La explora-ción neurológica era normal. Peso de 38Kg y talla de 156 cm.


• La radiografía simple anteroposterior ylateral mostraba una cifosis dorsal T3-T12 de 75º (angular T8-T11 de 40º) conápex en T9, sin desequilibrio sagital nicoronal.

• La cifosis era rígida y no reductible enla radiografía forzada (fig. 1).

• La analítica general no presentaba alte-raciones.

201

M. I. Elías Payan, P. Iftimie, A. Arroyo Dorado, M. C. Pérez Rivares

Servicio de Cirugía Ortopédica y TraumatologíaHospital Universitario Joan XXIII. Tarragona

SUPERVISIÓNJ. S. Escala Arnau

Médico Adjunto

CCiiffoossiiss ddoorrssaall eenn uunn ppaacciieennttee ccoonnppeeccttuuss ccaarriinnaattuumm


• La resonancia magnética (RM) objetivólas alteraciones características de laenfermedad de Scheuermann.

• La tomografía computarizada (TC)definía las características anatómicas dela deformidad torácica.

Diagnóstico

Cifosis dorsal en un paciente afecto deenfermedad de Scheuermann asociada apectus carinatum.

Tratamiento

Se planteó un primer tiempo quirúrgicoconjuntamente con el Servicio de CirugíaTorácica, realizando esternotomía y ester-nocondroplastia (desde el quinto hasta elúltimo cartílago condroesternal bilateral),con fijación con placas para corregir ladeformidad costal.

En un segundo tiempo quirúrgico (median-te toracotomía izquierda en el sexto espa-cio), y con el paciente en decúbito lateral

derecho, se realizaron discectomías en cua-tro niveles (T7-T11) asociadas al aporte dechips de aloinjerto de esponjosa (fig. 2).

A los 14 días se planteó el tercer tiempoquirúrgico, realizando una artrodesis pos-terolateral con instrumentación híbridaT4-L3. Para ello, se utilizó a nivel proxi-mal una garra pedículo transversa en T4,T5 y T7, y a nivel distal tornillos pedicu-lares de 35 mm en L2 y L3. Cabe desta-car que se utilizó material de adulto apesar de la talla y delgadez del paciente,asumiendo la probable retirada del mate-rial debido a su prominencia.

Se realizó un leve premoldeado de lasbarras, consiguiendo la reducción median-te una suave maniobra de Cantilever pro-gresiva (fig. 2). Se utilizó injerto óseo de lacresta iliaca derecha. Se colocó una ortesisde Jewet durante tres meses.

Evolución

En el postoperatorio inmediato presentóderrame pleural izquierdo subclínico


202

Fig. 1. Radiografías simples: telemétricaen perfil inicial (A) y control a los 15 meses (B).

A B


como única incidencia, para el cual requi-rió transfusión de dos concentrados dehematíes.

En el control radiográfico postoperatorioinicial presentaba cifosis torácica T3-T12de 50º, manteniendo un correcto equili-brio sagital.

En el control a los 15 meses presentabauna pérdida de corrección de 5º, manteníaun buen resultado clínico (Oswestry 2%)y estético satisfactorio (SRS-22 de102/110).

En el último seguimiento a los dos años ymedio, persiste la prominencia del mate-rial de síntesis (fig. 1), que requerirá suretirada. Está prácticamente libre de dolor(EVA 1/10).

DISCUSIÓN

La etiología de la enfermedad deScheuermann es desconocida. Existenteorías que sugieren que factores genéti-cos, el aumento de liberación de la hor-mona del crecimiento, defectos de forma-ción de las fibrillas de colágeno ofactores mecánicos están relacionadas enla patogénesis1. En este caso, el pacienteasociaba enanismo tratado con GH y pec-tus carinatum, donde la deformidad delesternón y las costillas biomecánicamen-te influyen en la corrección de la defor-midad torácica2.

La evolución natural de la enfermedad,al igual que las indicaciones de cirugía,son controvertidas3. El tratamiento en lamayoría de los casos suele ser conserva-


203

Fig. 2. Detalles intraoperatorios.


dor, y el quirúrgico está en función de laprogresión de la deformidad, el dolor yla autoestima del paciente4 (en este caso, ladeformidad era la principal preocupa-ción del paciente).

Otro tema controvertido es la estrategiaquirúrgica5. En este caso, la doble vía

secuencial con liberación anterior de lacurva rígida seguida de un tiempo poste-rior con reducción progresiva ha permiti-do la corrección de la cifosis.


204

BIBLIOGRAFÍA

1. Fotiadis E, Grigoriadou A, Kapetanos G, Kenanidis E, Pigadas A, Kritopoulos P, Samo-ladas E. The role of sternum in the etiopathogenesis of Scheuermann disease of the thora-cic spine. Spine. 2008; 33: E21-E24.

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CASO CLÍNICO

Anamnesis

Niña de tres años de edad, adoptada desdeel año y medio de vida (procedencia asiá-tica), sin antecedentes personales de inte-rés y con calendario vacunal al día. Acudióal Servicio de Urgencias con una historiade aproximadamente diez días de evolu-ción de cojera, irritabilidad y febrículaocasional. Ya habían consultado en suCentro de Salud, sin encontrarse hallazgopatológico alguno a la exploración.

En el día que acudieron a Urgencias, laniña presentaba un empeoramiento clíni-co, con fiebre (39,5-40 ºC), negativa a ladeambulación con llanto e irritabilidad yactitud en flexo de cadera izquierda. Lospadres no refirieron proceso infecciosoorofaríngeo intercurrente.


Exploración por aparatos rigurosamentenormal, salvo dudosa defensa abdominala la palpación (en probable relación conel estado de llanto e irritabilidad de laniña), sin palparse masas ni megalias.Flexo y rotación externa de cadera

izquierda antiálgicos. Movilizaciónimposible en cualquiera de los planos porel intenso dolor y la defensa. No se obser-vaban signos inflamatorios locales a nivelde la articulación. No se objetivabanlesiones cutáneas.


• Hemograma: leucocitos 20.010/μl(4.500-10.000); neutrófilos 78,5%;hemoglobina 10,6 g/dl; plaquetas688.000/μl (150.000-400.000); veloci-dad de sedimentación globular (VSG) 1.ªhora 82 mm. Resto de valores sin hallaz-gos significativos.

• Coagulación: fibrinógeno 552 mg/dl(150-400). Resto de valores sin hallaz-gos significativos.

• Bioquímica: procalcitonina 0,24 ng/m(0,1-1); proteína C reactiva (PCR) 19,5mg/dl (0,01-0,9). Resto de valores sinhallazgos significativos.

• Hemocultivos: negativo (aerobios yanaerobios).

• Ecografía de cadera izquierda: compa-rativa con la contralateral con sondas

205

M. M. Fernández Lopesino, J. F. Fajardo Romero, A. Santacruz Arévalo

Servicio de Cirugía Ortopédica y TraumatologíaHospital Virgen de la Salud. Toledo

SUPERVISIÓNS. Martínez Álvarez

Médico Adjunto

FFiieebbrree ((3399,,55 ººCC)) yy fflleexxoo ddee ccaaddeerraaiizzqquuiieerrddaa eenn uunnaa nniiññaa ddee ttrreess aaññooss


lineal y sectorial, debido a la limitaciónde la exploración por flexo de cadera.No de evidenciaba derrame articularcoxofemoral izquierdo o alteración cap-sular (fig. 1).

• Radiografía posteroanterior de pelvis:sin hallazgos significativos.

• Radiografía columna dorso-lumbar pos-teroanterior y lateral: sin hallazgos sig-nificativos.

• Ecografía de abdomen: órganos de loca-lización y morfología normales. A niveldel estudio de los planos muscularescorrespondientes a ambos psoas, estudiocomparativo, no se evidenciaron hallaz-gos significativos, siendo los datos deimagen simétricos en ambos lados.

• Tomografía computarizada (TC) abdo-minal sin CIV (en plano axial): claraasimetría entre ambos músculos psoas,visualizándose en el izquierdo una masahomogénea que se extendía hasta losmúsculos adyacentes, sin aparente afec-tación ósea. No se evidenciaron altera-ciones vertebrales (fig. 2).

Diagnóstico

Absceso primario de psoas.

Tratamiento

La paciente fue intervenida de urgenciabajo anestesia general, realizándose unabordaje retroperitoneal intrapélvico ydrenaje, con abundante salida de materialpurulento. Se mantuvo un redón aspirati-vo durante 48 horas.

Se enviaron muestras para cultivo, hemo-cultivo y anatomía patológica, e inmediata-mente se instauró antibioterapia empíricacon cloxacilina y cefotaxima intravenosa,cuyas dosis se ajustaron según el peso de lapaciente.

Evolución

Hubo una mejoría clínica significativadesde el día siguiente a la intervención,con desaparición de la fiebre, disminu-ción progresiva de la actitud en flexo decadera izquierda y del estado general dela niña.

Los cultivos fueron positivos para Staphy-lococcus aureus sensible a los antibióticosadministrados, según el antibiograma, conlo que se mantuvo la terapia intravenosacon cloxacilina y cefotaxima durante untotal de 15 días, y posteriormente amoxici-lina-clavulánico por vía oral durante tressemanas más.


206

Fig. 1. Ecografía comparativa de ambascaderas. No se objetiva derramearticular ni alteraciones capsulares.


Durante el ingreso se realizaron controlesseriados de proteína C reactiva, objeti-vándose una normalización paulatina desu valor, así como del resto de parámetrosanalíticos.

DISCUSIÓN

El absceso de psoas es una entidad rara yde incidencia desconocida, con una granvariabilidad en su presentación clínica, locual puede conducir a error o retraso en eldiagnóstico. Frecuentemente se confundeen la población pediátrica con la artritisséptica de cadera1.

Se clasifica en dos tipos: primarios, cuan-do no existe otro foco de infección subya-cente, el cual muestra su predisposiciónen niños2; y secundario.

El microorganismo responsable máscomún es el S. aureus y la presentaciónclínica más frecuente es la cojera y eldolor con la movilización de la cadera.Sin embargo, la variedad en la clínicaguarda relación con las múltiples estruc-turas anatómicas que se relacionan con elpsoas y que pueden verse afectadas porcompresión o continuidad. Así, puede

debutar con neuropatía del nervio femo-ral, escoliosis, ciática, irritación vesical,etc. Si a esto le añadimos que el psoas esun músculo de localización profunda ypor tanto difícil de explorar, requiere sos-pecha clínica para su detección precoz.

Los estudios de imagen más efectivos sonla ultrasonografía y la TC. La ecografíaabdominal es la prueba más empleada deinicio cuando se sospecha un absceso depsoas; sin embargo, presenta el inconve-niente de ser poco sensible para identifi-car abscesos de pequeño tamaño y depen-de en gran medida de la experiencia delradiólogo que la realiza. La TC es, sinembargo, la técnica de imagen con mayorvalor, con una sensibilidad próxima al100%, dato concordante con otros auto-res3. La radiografía simple de abdomentiene escaso valor.

Entre las opciones de tratamiento se des-cribe el drenaje abierto o percutáneo(guiado por ecografía) junto con antibio-terapia intravenosa. La duración de lacobertura antibiótica intravenosa esvariable4 y suele determinarse por el des-censo seriado de los valores de la PCR yla VSG.


207

Fig. 2. Imagen axial de latomografía computarizadaabdómino-pélvica sin contraste.Obsérvese la masa a nivel del iliacoizquierdo correspondiente a unabsceso de psoas.



208

BIBLIOGRAFÍA

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CASO CLÍNICO

Anamnesis

Varón de 39 años sin alergias medica-mentosas conocidas ni antecedentesmédico-quirúrgicos de interés que acudióal Servicio de Urgencias por mareo,diplopía y alteración de la marcha.

Refirió un traumatismo seco en la regióncervical de diez días de evolución. A losdos días del traumatismo presentabadolor cervical irradiado al hombro dere-cho, por lo que acudió a Urgencias, sien-do diagnosticado de contractura de trape-cio. Pasados cinco días presentó dolorcervical brusco acompañado de mareos,náuseas y vómitos tras levantar el brazoderecho. Volvió a Urgencias, donde lepautaron más analgesia, con lo que mejo-ró el cuadro clínico. Tres días después delúltimo episodio, refirió parestesias ehipoestesia en la cara, el brazo y la piernaizquierdas de aparición brusca, y queduró 30 minutos. Tras mejorar se incor-poró y presentó parestesias y pérdida defuerza en la extremidad inferior izquier-da, alteración de la pronunciación del len-guaje y diplopía.


Consciente, orientado en tiempo y espa-cio, lenguaje fluido y bien construido. Nopresentaba fiebre, ni hipertensión arterial,ni taquicardia. A la exploración neuroló-gica no presentaba focalidad neurológica,con fuerza y sensibilidad de ambas extre-midades conservadas. Reflejo plantarextensor bilateral. Resto de la explora-ción sin interés.


• Radiografía de tórax: sin hallazgos deinterés.

• Tomografía computarizada (TC) cra-neal: hipodensidad triangular poste-roinferior en el hemisferio cerebelosoderecho, en el territorio de la arteriacerebelosa posteroinferior (PICA).

• Eco-doppler de troncos supraaórticos:hallazgos que podían estar en relacióncon disección de la arteria vertebralderecha.

• Angio-resonancia de troncos supraaórti-cos y cerebral: disección de la arteria

209

M. Abeal López, L. Arana Ripalta, Í. Gorostiaga Mendia, A. Izaguirre Zurinaga

Servicio de Cirugía Ortopédica y TraumatologíaHospital de Basurto. Bilbao

SUPERVISIÓNI. Laucirica Uranga

Tutor de Residentes

DDoolloorr cceerrvviiccaall iirrrraaddiiaaddoo aall mmiieemmbbrroossuuppeerriioorr ttrraass uunn ttrraauummaattiissmmoo


vertebral derecha, con trombo subagudoen la falsa luz e infarto agudo de PICAderecha (figs. 1 y 2).

Diagnóstico

• Infarto cerebral en el territorio de laPICA derecha.

• Disección de la arteria vertebral derechatraumática.

Tratamiento

Se instauró tratamiento con anticoagula-ción oral durante seis meses. Actualmen-te, el paciente se encuentra asintomáticoy no presenta ninguna complicación.

DISCUSIÓN

La disección traumática de la arteria ver-tebral ocurre predominantemente enpacientes entre 30-45 años de edad, y enrelación con traumatismos o hiperexten-sión cervical. Supone el 5% de los acci-dentes cerebrovasculares (ACV) enpacientes jóvenes. El segmento más afec-tado es el que va desde C2 hasta la basedel cráneo, ya que es el segmento másexpuesto.

Hay dos tipos de manifestaciones, locales(cervicalgia, cefalea) e isquémicas (dises-tesia facial ipsilateral, disartria, disfonía,náuseas, vómitos, mareos, síndrome deHorner, paresia contralateral). El cuadroclínico suele debutar con síntomas loca-les, por lo que muchas veces es diagnos-ticado de cervicalgia o cervicobraquial-gia. Una o dos semanas más tardeaparecen las manifestaciones isquémicas,


210

Fig. 1. Angio-resonancia magnética en laque se observa la disección de la arteriavertebral derecha y un trombo obstruyendola luz arterial.

Fig. 2. Resonancia magnética en la que seaprecia un área hiperintensa (zona deisquemia) en la zona posteroinferior delhemisferio cerebeloso derecho.


de las cuales las más características delterritorio vértebro-basilar son los mareosy la sensación de inestabilidad.

El tratamiento es la anticoagulación detres a seis meses, siempre que la disec-ción sea extracraneal y que demostremos

que no existe hematoma cerebral. El pri-mer mes tras el episodio tiene un 2% derecaída, porcentaje que disminuye al 1%en el primer año. El riesgo de sufrir unnuevo episodio es más alto que en lapoblación general hasta aproximadamen-te diez años tras el episodio.


211


CASO CLÍNICO

Anamnesis

Paciente de cuatro años de edad de origenecuatoriano que acudió a consulta porescasa ganancia ponderal en los últimosseis meses y deformidad en cifosis pro-gresiva de la columna dorsal, observadapor la familia desde hacía dos años.

Entre los antecedentes personales desta-caba una neumonía por H. influenza a losnueve meses de edad tratada con antibio-terapia en su domicilio, y tratamientoprofiláctico a los dos años de edad conisionazida durante nueve meses por con-tacto con un familiar de primer grado quepadeció una tuberculosis y falleció.


A la exploración presentaba buen estadogeneral, sin fiebre (36 ºC), 15 Kg de peso,bien hidratada y perfundida; no se obser-vaban exantemas ni petequias, no adeno-patías. Exploración del sistema cardio-rrespiratorio y nervioso normal, abdomenblando y depresible, sin masas ni mega-lias. A la exploración de la columna ver-tebral se apreciaba cifosis de la columna

dorsal, con impronta de las apófisis espi-nosas de T7 y T8 sin dolor a la palpación.


• En la analítica se observó un aumentode leucocitos, sin otras alteraciones aso-ciadas.

• Radiografía de tórax: silueta cardiotími-ca dentro de los límites de la normalidad,sin imágenes de infiltrados pulmonaresni adenopatías hiliares o mediastínicas;sin afectación pleural, despegamiento delas líneas paraespinales bilaterales enrelación con abscesos paravertebrales.

• Radiografía de la columna dorsal: cifo-sis angular T5-T9 de 81º (mediciónsegún la técnica de Cobb), con destruc-ción del cuerpo vertebral de T8.

• Resonancia magnética de columna: afec-tación vertebral dorsal con abscesosparavertebrales y epidurales; se observa-ba afectación de señal en los cuerpos deT5 a T9, con destrucción de T8, condi-cionando una marcada cifosis con el vér-tice centrado en dicha vértebra (fig. 1).Los discos intervertebrales se encontra-ban respetados. Se observa la presencia

212

S. Sedeño LópezServicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología

Hospital Infanta Elena. Huelva

SUPERVISIÓNF. J. Sánchez Pérez-Grueso

Jefe de Sección

CCiiffoossiiss aanngguullaarr sseeccuunnddaarriiaa aa eennffeerrmmeeddaadd ddee PPootttt iinnffaannttiill


de una gran masa paravertebral bilateraly prevertebral con extensión posterior alespacio epidural. Tras introducir contras-te con gadolinio se observó captaciónperiférica de una masa con centro quísti-co compatible con abscesos de posibleorigen tuberculoso.

• Ante los resultados de las pruebas deimagen se realizó una prueba de Man-toux, apareciendo a las 48 horas unaplaca necrótica de 20 mm.

Diagnóstico

• Espondilitis dorsal con absceso paraver-tebral y prevertebral sin compromisoneurológico de origen tuberculoso(enfermedad de Pott).

• Cifosis dorsal secundaria a infección.


La paciente fue ingresada a cargo del Ser-vicio de Infecciosos y la Unidad deColumna pediátrica, que decidieron reali-zar intervención quirúrgica para el drena-je del absceso y la fijación de la columna.

Se intervino quirúrgicamente realizándo-se un abordaje por doble vía: por vía ante-

rior se realizaron la toracotomía, la cos-tectomía y la limpieza del foco, con tomade muestras, además de artrodesis ante-rior de los cuerpos vertebrales de T8-T10con autoinjerto de costilla y colocaciónde un tubo torácico. Por vía posterior serealizó la artrodesis T7-T11 con tornillosmonoaxiales y dos barras de titanio de 5,5mm (fig. 2). Posteriormente, se colocó uncorsé toracolumbar para la protección dela corrección quirúrgica.

El análisis microbiológico del abscesoreveló una cepa tuberculosa resistente aisoniazida y rifampicina, y se inició eltratamiento médico con amikacina, ciclo-serina, levofloxacino, etambutol y piraci-namida.

Se realizó su seguimiento por parte delServicio de Infecciosos durante un año,momento en el que se decidió la retiradade la medicación. En las radiografías y laresonancia magnética de columna seobserva una corrección de la deformidady ausencia de masas o abscesos paraver-tebrales.

DISCUSIÓN

La infección vertebral tuberculosa supo-ne la forma más frecuente de localización


213

Fig. 1. Resonancia magnética:cortes axial (A) y sagital (B).

A B


extrapulmonar del Mycobacterium tuber-culosis1.

La localización torácica es la más fre-cuente2, y el diagnóstico es difícil por lapresentación clínica insidiosa: la mayorparte acude por dolor, a veces acompaña-do de otras manifestaciones como absce-so epidural, cifosis angular (cifosis muyagudas, rígidas y con afectación de pocossegmentos) y lesión neurológica. La for-mación de un absceso paravertebral degran tamaño representa un rasgo caracte-rístico.

La RM es la prueba de elección, ya queofrece información completa del grado deafectación ósea, partes blandas y compro-miso neurológico, y la utilización de con-traste permite una mejor visualización delos abscesos.

En países endémicos es suficiente el tra-tamiento médico específico durante seismeses para la curación de la infección3; lacirugía está indicada de forma absolutaen casos de déficit neurológico, abscesode grandes dimensiones y cifosis o ines-tabilidad mecánica4; en estos casos, lacirugía anterior aislada se muestra insufi-ciente y puede verse superada amplia-mente si se añade un tiempo de artrodesisvertebral posterior instrumentada5.

A pesar de la morbilidad potencial deltratamiento, los excelentes resultadosaportados en las bibliografías hace acon-sejable el tratamiento quirúrgico precozde la tuberculosis vertebral en la mayoríade los casos.


214

Fig. 2. Radiografiasanteroposterior (A) y lateral (B)postoperatorias.

A B



215

BIBLIOGRAFÍA

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CASO CLÍNICO

Anamnesis

Varón de 53 años con intolerancia a losantiinflamatorios no esteroideos (AINE),ex fumador y con antecedentes quirúrgi-cos de herniorrafia umbilical y amigda-lectomía. Acudió a consultas externas deTraumatología remitido desde el Serviciode Rehabilitación por una lumbalgia reci-divante, de comienzo insidioso, de dosaños de evolución, sin traumatismo pre-vio y que no mejoraba con tratamientorehabilitador ni analgésico.


El paciente presentaba dolor lumbar noirradiado centrado en los niveles lumba-res altos. No se apreciaba déficit neuroló-gico, motor ni sensitivo en los miembrosinferiores. Los reflejos osteotendinososrotulianos y aquíleos se encontraban pre-sentes y simétricos. Conservaba la capa-cidad para ponerse de puntillas y talones.Pruebas de estiramiento ciático (Lassè-gue y Bragard) negativas. No presentabadolor nocturno. No refirió pérdida depeso. No padecía síndrome miccional nialteración del hábito intestinal.


• Radiografía simple: en la proyecciónanteroposterior (AP) se observó unaalteración de la estructura ósea del cuer-po vertebral, caracterizada por un árealítica central con trabeculado óseo tos-co, marginado por un reborde escleróti-co que podría corresponder con la ima-gen clásica de “vértebra en marco” anivel de L1 (fig. 1). En la proyecciónlateral y al mismo nivel observamosesclerosis de todo el cuerpo, que podríacorresponder a una “vértebra en marfil”(fig. 1), con ligero aumento de los diá-metros anteroposterior y lateral.

• Radiografía simple de tórax: sin hallaz-gos patológicos. Se solicitó como partede la batería diagnóstica en el algoritmodiagnóstico de la “vértebra en marfil”.

• Analítica (hemograma, coagulación ybioquímica), velocidad de sedimentaciónglobular (VSG), proteína C reactiva(PCR), niveles séricos de calcio y fósforo,vitamina D y fosfatasa alcalina (FA): tododentro de los valores normales. Marcado-res tumorales con antígeno prostáticoespecífico (PSA) negativos. Inmunoelec-troforesis en sangre y orina negativos.

216

F. M. Navarro Gonzálvez, F. Lajara Marco, M. L. Aguilar Martínez, L. Izquierdo Plazas

Servicio de Traumatología y Cirugía OrtopédicaHospital Vega Baja. Orihuela (Alicante)

SUPERVISIÓNV. Mira ViudesJefe de Sección

DDoolloorr lluummbbaarr aattrraauummááttiiccoo eenn uunn vvaarróónn ddee 5533 aaññooss


• Estudio gammagráfico óseo: se apre-ciaba hipercaptación difusa en L1, tan-to en el cuerpo como en la apófisisespinosa, con forma de “copa de cham-pagne” o “cabeza de ratón Mickey”(fig. 2) indicativo de probable enfer-medad de Paget monostótica. No seidentificaron otros focos de captaciónen el resto del esqueleto.

• Resonancia magnética (RM) lumbar:observamos alteración de la señalhipointensa en T1, T2 y en STIR, en elcuerpo vertebral de L1 que afectaba aarco posterior. No se observaron masasde partes blandas ni imágenes de con-flicto radicular o tecal.

Diagnóstico

Dada la imagen típica de “vértebra enmarfil”, con aumento de los diámetrosanteroposteriores y laterales de la vérte-bra en la radiografía y los hallazgos de lagammagrafía, llegamos al diagnóstico deenfermedad de Paget monostótica en L1tras descartar otros procesos como linfo-ma, metástasis ósea e infecciones osteo-articulares.

Tratamiento

Se comenzó con tratamiento farmacoló-gico sintomático1. Se decidió iniciar tra-tamiento con bifosfonatos.

Evolución

Tras seis meses de tratamiento, el pacien-te es seguido de forma ambulatoria enconsultas externas, tanto de Reumatolo-gía como de Traumatología y CirugíaOrtopédica, con buena evolución clínica.El paciente se encuentra pendiente de larealización de pruebas de imagen para lamonitorización de la respuesta al trata-miento.

DISCUSIÓN

La “vértebra en marfil” se puede presen-tar como un hallazgo casual en pacientesasintomáticos o encontrarse durante elestudio de una raquialgia. La importanciaradica en que en su diagnostico diferen-cial se hallan desde entidades benignashasta neoplasias con un pronóstico omi-noso.


217

Fig. 1. A. Radiografía laterallumbar donde observamosesclerosis del cuerpo vertebral deL1, “vértebra en marfil”. B. Radiografía anteroposteriorlumbar donde se aprecia unreborde esclerótico con un árealítica central, imagen de“vértebra en marco”.


En adultos, el diagnóstico diferencial secentra en la enfermedad de Paget, el lin-foma, las metástasis óseas y las infeccio-nes osteoarticulares2. En el linfoma suelehaber más de una vértebra afectada, sien-do el aspecto radiológico más denso yamorfo, que puede sobrepasar los márge-nes e ir asociado a partes blandas. Lasmetástasis se caracterizan por ser lesionesmás heterogéneas y asociar síntomas sis-témicos. En la osteomielitis es típica laafectación discal y raramente afecta a unasola vértebra2,3.

La enfermedad de Paget ósea es una pato-logía de causa desconocida que afecta al3-4% de la población mayor de 40 años,sobre todo al esqueleto axial y la pelvis.Se caracteriza por un remodelamientoóseo excesivo y anormal4. Uno de cadadiez casos es de localización focalmonostótica.

La presencia de dolor óseo, articular oradicular es indicación absoluta de trata-miento farmacológico. Los fármacosutilizados en la actualidad son los bifos-fonatos5.


218

Fig. 2. Imagen (cuerpo completo) del estudiogammagráfico oseo: lesión en L1 con formade “copa de champagne” o “cabeza deratón Mickey”.



219

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CASO CLÍNICO

Anamnesis

Varón de 12 años sin antecedentes médi-co-quirúrgicos de interés. Fue atendidoen el Servicio de Urgencias por presentar,tras un traumatismo banal en el raquiscervical, tortícolis de 15 días de evolu-ción y carácter progresivo a pesar del tra-tamiento instaurado por su pediatra conantiinflamatorios no esteroideos y rela-jantes musculares.


El paciente presentaba intenso dolor cer-vical, actitud en flexión lateral del cuelloy rotación hacia el hombro contralateral,contractura severa del músculo esterno-cleidomastoideo, abolición de la movili-dad activa del cuello e imposibilidad derestablecer la posición neutra de formapasiva. La exploración neurológica eranormal.


• En el estudio radiológico simple delraquis cervical no se observaban fractu-ras ni anomalías congénitas; en la pro-

yección transoral de odontoides se apre-ciaba una leve asimetría de las masaslaterales del atlas respecto a la odontoi-des. La interpretación de las imágenesera dificultosa por la posición del cuello.

• La resonancia magnética nuclear cranealy cervical excluía la existencia de pato-logía de la fosa posterior y alteracionesmedulares, pero no aportaba más infor-mación.

• Se realizó una tomografía computarizadacon reconstrucción tridimensional bajoanestesia general, en la que se identifica-ba una suluxación rotatoria atlanto-axoi-dea sin desplazamiento anterior del atlas(tipo I de Fielding) (fig. 1).

Diagnóstico

Subluxación rotatoria atlanto-axoidea.

Tratamiento

Al ingreso, ante la sospecha diagnósticade subluxación rotacional C1-C2, se ins-tauró tratamiento con fronda de traccióncervical continua, antiinflamatorios yrelajantes musculares, a pesar del cual nose objetivaron cambios en la clínica dolo-

220

L. Malo Finestra, L. Castán Bellido, C. Velázquez Acón, C. García Gutiérrez


SUPERVISIÓNJ. Albareda Albareda

Tutor de Residentes

TToorrttííccoolliiss pprrooggrreessiivvaattrraass uunn ttrraauummaattiissmmoo cceerrvviiccaall lleevvee


rosa ni en la exploración física, por lo quetras obtener la confirmación diagnósticamediante las pruebas de neuroimagen sedecidió colocar un halo torácico bajoanestesia general. Una vez el pacienteanestesiado, con manipulación suave seconsiguió la movilidad pasiva del cuellohasta límites normales, tras la alineaciónsatisfactoria del raquis cervical se colocóel halo torácico.

Evolución

Tras la colocación del halo, la clínicadolorosa fue cediendo paulatinamente. Serealizaron radiografías simples y unatomografía computarizada de control,comprobando la correcta reducción de laluxación (fig. 2).

Tras doce semanas de inmovilización cer-vical se retiró el halo torácico, la movilidad

pasiva era completa y mantenía correcta-mente la alineación. Se colocó un collarínrígido durante cuatro semanas más.

En la actualidad, trascurridos diez mesesdesde la lesión, el paciente se encuentraasintomático, la movilidad activa del cue-llo es completa y realiza vida normal.

DISCUSIÓN

La subluxación rotatoria atlanto-axoideaes una patología poco frecuente. Lamayoría de los casos se presentan en lainfancia en forma de tortícolis que nomejora pese al tratamiento médico1. Esinfrecuente la aparición de síntomas neu-rológicos2. Se asocia a traumatismos cer-vicales de poca intensidad, infecciones ycirugías rinofaríngeas, síndrome de Downy síndrome de Marfan2.


221

Fig. 1. Tomografía computarizada:reconstrucción tridimensional en la quese observa subluxación rotatoriaatlanto-axoidea.

Fig. 2. Tomografíacomputarizada y radiografía decontrol: reducción de lasubluxación rotatoria C1-C2.


La radiología simple puede mostrar lamasa lateral el atlas por delante de la apó-fisis odontoides y asimetría de las masasdel atlas respecto a la odontoides en laproyección transoral, pero la interpreta-ción de las imágenes es difícil. El diag-nóstico de confirmación se obtendrámediante tomografía computarizada, quepermitirá además clasificar la lesiónsegún Fielding (en función del desplaza-miento anteroposterior del atlas)1,3.

En la mayoría de los casos agudos ysubagudos (menos de tres meses de evo-

lución) se consiguen resultados satisfac-torios mediante la reducción cerrada einmovilización con una ortesis cervicoto-rácica durante tres meses4. Cuando laluxación es irreductible de forma cerradao se presentan recurrencias estará indica-da la reducción abierta y artrodesis atlan-toaxial2,4.

Los tipos III y IV de Fielding y la evolu-ción mayor de tres meses se consideranfactores de riesgo para la recurrencia y lairreductibilidad1,3.


222

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4. Pang D, Li V. Atlanto-axial rotary fixation. Neurosurg. 2005; 57: 954-72.


CASO CLÍNICO

Anamnesis

Niña de diez años de edad, sin anteceden-tes médicos ni quirúrgicos de interés, tras-ladada estable hemodinámicamente desdesu hospital de referencia tras sufrir un acci-dente de tráfico. Sufrió un traumatismo decolumna dorsolumbar con mecanismo deflexión-distracción tras un impacto desdeatrás en un coche estático. La paciente sepresentó consciente, estable y con clínicade intenso dolor en charnela toracolumbar,sin déficit neurológico distal.


Paciente consciente y orientada témporo-espacialmente. Exploración neurológicacentral normal. No ingurgitación yugular,pulsos carotídeos rítmicos y sin soplos,auscultación cardiaca y pulmonar sinhallazgos patológicos. Taquipneica condolor a la inspiración profunda. Abdomenblando y depresible, sin masas ni mega-lias, con ruidos hidroaéreos positivos.

Presentaba tumefacción dorsal baja yapofisalgia de D9-L1 con contracturamuscular paravertebral derecha dolorosa.

Masa muscular de miembros inferioreseutrófica, con tono muscular conservado,con sensibilidad y motricidad conservada(5/5), reflejos osteotendinosos rotuliano yaquíleo bilaterales vivos y simétricos.Reflejo cutáneo plantar flexor bilateral.Reflejos cutáneos abdominales conserva-dos. Tono de esfínter anal conservado.Doble continente. Frankel E.


• Radiografía anteroposterior y lateral decolumna dorsolumbar: se aprecian frac-turas vertebrales de D10-D12 con cifo-sis regional y aumento de la distancia dela espinosas.

.• Tomografía computarizada (TC): frac-tura de la apófisis transversa de D9,fractura del borde anterior del cuerpode D9, fractura estallido de D10 conligera retropulsión a canal, fractura delcuerpo de D11 conminuta con retropul-sión de un fragmento de muro posteriordel 10% y estallido de D12 con retro-pulsión de muro posterior de 15%.Rotura por distracción de la espinosade D10 con rotura de sus articulares yluxación anterior sobre D11.

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H. J. Figueiredo González, S. M. Mota Blanco, S. J. Sánchez Gutiérrez, J. A. Rubio TorresServicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología

Hospital Universitario. Getafe (Madrid)

SUPERVISIÓNJ. Pizones Arce

Tutor de Residentes

NNiiññaa ddee ddiieezz aaññoossqquuee ssuuffrree uunn mmeeccaanniissmmoo

ddee fflleexxiióónn ddiissttrraacccciióónn ttoorraaccoolluummbbaarrttrraass uunn aacccciiddeennttee ddee ttrrááffiiccoo


• Resonancia magnética (RM) con supre-sión grasa: rotura parcial del ligamentosupraespinoso de D9. Fractura tipochance de flexión-distracción en nivelD10-D11, con fractura de la apófisisespinosa y porción inferior de ambasapófisis articulares de D10, luxaciónventral de las facetas articulares inter-apofisarias posteriores bilaterales y lis-tesis de D10 sobre D11, rotura del com-plejo ligamentoso posterior conestenosis secundaria del canal raquídeoen 30-40%, sin rotura del ligamentosupraespinoso. Fractura del cuerpo D10con rotura parcial del ligamento longi-tudinal posterior. Fractura multifrag-mentaria de cuerpo de D11 cifosissecundaria de 23º y rotura del ligamen-to longitudinal anterior. Médula espinaldeformada discretamente en su porciónventral a nivel D10-D11, sin lesionesintramedulares. Fractura de D12 confragmento póstero-superior interpedicu-lar levemente desplazado. Contusiónósea del cuerpo de L1 y D4-D7 (fig. 1).

Diagnóstico

Fractura-luxación de vértebras dorsalesD10-D11, sin déficit neurológico asociado.

Tratamiento

Se decidió recurrir al tratamiento quirúr-gico, donde bajo anestesia general y anti-bioterapia profiláctica, en decúbito pro-no, se realizó abordaje en la línea mediadorso-lumbar. Los hallazgos anatómicosintraoperatorios verificaron la rotura delligamento supraespinoso D8-D9; la laxi-tud de ligamento interespinoso D9-D10;y la desinserción del ligamento supraes-pinoso, rotura completa del ligamentointerespinoso, ligamento amarillo y arcoposterior D10-D11.

Se realizó la reducción de la luxación trasfacetectomía inferior de D10, y la instru-mentación posterior desde D7 hasta L2mediante un sistema híbrido de ganchosproximales y tornillos distales, moldean-do la barra al plano fisiológico. Se reali-zó una decorticación in situ y fusión coninjerto local.

Durante el acto operatorio, la pacientemantuvo cifras de saturación de oxígenode 100%, con ventilación mecánica yparámetros regulados: FiO2 60%, Vt 540ml, Fr 12 rpm, hipotensión controlada,requiriendo la transfusión de una unidad


224

Fig. 1. Resonancia magnética (A)y tomografía computarizada (B)de columna dorsolumbarevidenciando la fractura delcuerpo de D10 y D11, luxaciónfacetaria D10-D11 y rotura delsistema ligamentario posterior.

A B


de concentrado de hematíes. Se administródurante la inducción anestésica (fig. 2).

Evolución

La paciente se mantiene hemodinámica-mente estable, con buen control del dolorcon analgesia intravenosa y antibiotera-pia (tres dosis postoperatorias). Se permi-tió la bipedestación y la marcha al cuartodía de postoperatorio. Comenzó la esco-larización a la tercera semana, y en larevisión del primer trimestre no presenta-ba dolor y mantiene una actividad normalcon reposo deportivo.

DISCUSIÓN

Las fracturas-luxaciones de columnatoracolumbar en la edad pediátrica sonraras1, se asocian a traumatismos de altaenergía y frecuentemente conllevanlesión medular. Los casos descritos en laliteratura médica2-3 sin lesión medularson poco frecuentes. Uno de los factorespor el cual no se produce déficit neuroló-gico, como ocurre en nuestro caso, es ladescompresión espontánea de los ele-mentos del arco posterior tras la fracturadel mismo2-3.

Existen varias clasificaciones para lasfracturas vertebrales, actualmente esta-mos utilizando la propuesta por Vaccaro4,que tiene en cuenta tres aspectos, la mor-fología de la fractura, la afectación neuro-lógica y la estabilidad ligamentosa, asig-nando así una puntuación según laseveridad de la lesión.

Para su valoración es fundamental eldiagnóstico mediante resonancia magné-tica con supresión grasa en secuenciasfat-sat y stir. Con estas secuencias se handescubierto inestabilidades del complejoposterior no detectadas con la radiografíaconvencional y la tomografía computari-zada, lo que ha supuesto un distinto enfo-que de los niveles que se han de fijar5. Ennuestro caso hizo que la extensión de laartrodesis instrumentada fuera tan exten-sa, al descubrir una rotura del ligamentosupraespinoso dos niveles por encima dela luxación vertebral, así como un edemavertebral dos cuerpos por debajo del nivelluxado sugerente de fractura vertebral. Eltratamiento quirúrgico recomendado es lareducción cuidadosa de la fractura evitan-do el cizallamiento medular y alineacióne instrumentación por vía posterior en lamayoría de los casos4.


225

Fig. 2. A. Imagenintraoperatoria quedemuestra luxaciónfacetaria D10-D11 yrotura del ligamentointerespinoso y ligamentoamarillo. B. Radiografíapostoperatoria coninstrumentación posteriorD7-L2.

A B



226

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CASO CLÍNICO

Anamnesis

Paciente mujer de 11 años y 6 meses en laque se objetivó progresión de la deformi-dad dorsal, habiendo sido intervenida deartrodesis instrumentada desde T4 a T10por vía posterior hacía ocho meses porcurva dorsal izquierda.

La paciente fue diagnosticada de síndro-me de Larsen tras el nacimiento, conafectación cardiovascular (dilatación aór-tica, prolapso mitral, ductus persistente ytrastornos de la conducción) y musculo-esquelética (pie zambo, luxación bilateralde rótulas y escoliosis dorsal). Precisócirugía para la corrección del pie zambo ypara la estabilización de las articulacio-nes femoropatelares.

A los 9 años y 7 meses de edad, se obser-vó una progresión de la curva, presentan-do en este momento un Cobb 50º (T5-T11) y un desequilibrio coronal de 3 cm ala derecha (fig. 1), una cifosis dorsal T1-T12 de 35º. Los bending-test torácicoscorregían hasta los 33º (T5-T11), demos-

trando una flexibilidad del 34%. El esta-dio de Risser era de 0 y tenía el cartílagotrirradiado abierto. No había tenido lamenarquía.

Ante la perspectiva de una mayor progre-sión de la curva, se decidió realizar unacorrección por vía posterior empleandouna instrumentación con ganchos ybarras de acero de 6,35 mm, añadiendoosteotomías apicales. La correcciónresultante en el plano coronal fue a 20º(60%) y un desequilibrio de 1,5 cm a laderecha (fig. 1), y en el plano sagital seobtuvo una cifosis T1-T12 de 60º y undesequilibrio posterior de 2 cm. La incli-nación de la vértebra superior e inferiorinstrumentada resultó de 15º y 10º res-pectivamente.


A lo largo del seguimiento postquirúrgicose objetivó una progresión de la gibatorácica izquierda, así como una progre-sión de la curva dorsal y un desequilibriocoronal hacia la derecha de 3 cm en el testde la plomada. Además, presentaba unhombro izquierdo elevado.

227

A. Mardomingo Alonso, A. Touza Fernández, P. Aragonés Maza, S. J. Sánchez GutiérrezServicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología



Tutor de Residentes

PPrrooggrreessiióónn ddee llaa ddeeffoorrmmiiddaadd ttrraassaarrttrrooddeessiiss ppoosstteerriioorr iinnssttrruummeennttaaddaa

eenn uunnaa eessccoolliioossiiss ddoorrssaall eenn uunnaappaacciieennttee ccoonn ssíínnddrroommee ddee LLaarrsseenn



Las pruebas complementarias se realiza-ron dos años y dos meses tras la cirugía.

• Telerradiografías en el plano coronal(fig. 2): curva torácica izquierda (T5-T11) Cobb de 48º. Desequilibrio coro-nal de 3,2 cm a la derecha. Inclinaciónde la vértebra superior e inferior instru-mentada de 9º y 20º respectivamente.Risser 0. Trirradiado abierto.

• Telerradiografías en el plano sagital: lacifosis dorsal T1-T12 de 70º con undesequilibrio posterior de 3 cm.

• Pruebas de función pulmonar: espiro-metría de características normales.

• Resonancia magnética: descartó patolo-gías asociadas.

Diagnóstico

Fenómeno de Crankshaft o del cigüeñal.

Tratamiento

El objetivo de la intervención fue doble:corregir la deformidad y evitar la progre-sión de la curva artrodesada, ya que lapaciente tenía aún potencial de creci-miento. Se realizó corrección mediantedoble vía:

• Vía anterior: toracotomía izquierda rea-lizando discectomías de T5-T6 a T9-T10 y artrodesis anterior empleando lasexta costilla como injerto autólogo.

• Vía posterior: retirada de instrumentalpediátrico y artrodesis posterior con ins-trumentación de ganchos y barras deacero de 6,35 mm T4-T12.

Evolución

La paciente evolucionó favorablementetras el postoperatorio. Radiográficamente(fig. 2) se corrigió la curva a 20º (correc-ción del 58%), con equilibrio coronal de1 cm a la derecha.

DISCUSIÓN

El fenómeno de Crankshaft1 es la progre-sión de la deformidad en curvas escolió-ticas artrodesadas por vía posterior (enausencia de pseudoartrosis) es debida alpotencial de crecimiento anterior verte-bral. Esto provoca un crecimiento asimé-trico entre la concavidad y la convexidadque origina una rotación de la columnaanterior alrededor del eje de fusión poste-rior, produciendo lordoescoliosis2.

La incidencia de este fenómeno varíaentre el 15% y el 30% dependiendo de las


228

Fig. 1. A. Telerradiografía preoperatoria a los9 años y 7 meses con curva dorsal de 50º contrirradiado abierto y Risser 0. Rotación de 20º.B. Telerradiografía a los tres mesespostquirúrgicos: corrección de la curva de 20º.

A B


series3. Kesling y Winter3 encontraronuna correlación positiva con la edad pre-coz y la magnitud de la curva principal.

El potencial de crecimiento es el princi-pal factor predictivo de este fenómeno.Sanders4 observó que no todos lospacientes con el cartílago trirradiadoabierto sufrían este fenómeno, pero sítodos aquellos intervenidos antes odurante el pico de crecimiento rápido. Elmejor indicador del inicio del pico de cre-cimiento se calcula al llegar a un determi-nado estadio evolutivo en la maduraciónde las falanges.

Para prevenir la aparición de este fenó-meno se han propuesto dos opciones. Unmoldeo del plano sagital a cifosis queproteja la rotación vertebral que se produ-ce por el efecto de coupling de la lordosistorácica o una fusión anterior2. Ademásde esto, hay autores que defienden quecon el empleo de instrumentaciones pos-teriores segmentarias más rígidas prote-gerían contra la progresión de la deformi-dad aún en pacientes esqueléticamenteinmaduros5.


229

Fig. 2. A. Telerradiografíaanteroposterior a los 11 años y 6 meses, se mide una curva dorsalizquierda de 48º y un desequilibriode 3,2 cm. El cartílago trirradiadoestá abierto y el Risser es de 0. B. Telerradiografía postoperatoriatras artrodesis anterior y artrodesisposterior T4-T12. Corrección coronala 22º.

A B



230

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CASO CLÍNICO

Anamnesis

Paciente varón de 27 años que sufrió unaprecipitación desde 12 metros de alturadurante la práctica deportiva con trauma-tismo pélvico. Fue atendido por los Servi-cios de Emergencia y trasladado para suestabilización a un centro comarcal, des-de donde fue remitido a nuestro hospital.Como antecedentes personales de interésdestaca que fue sometido a una herniorra-fia inguinal a los 14 años de edad.


El paciente presentaba estabilidad hemo-dinámica, dolor a nivel de la cintura pel-viana e impotencia funcional en el miem-bro inferior izquierdo. A la exploraciónneurológica presentaba hipoalgesia ehipoestesia “en silla de montar”, sensibi-lidad artrocinética conservada en losmiembros inferiores y contracción analhipotónica. Los reflejos rotulianos esta-ban presentes y los aquíleos ausentes.


Radiografía simple anteroposterior depelvis, lateral de sacro y tomografía com-putarizada pélvica (fig. 1).

Diagnóstico

Fractura en “H” de sacro, con listesistraumática S1-S2 grado V de Meyerding;fractura no desplazada del acetábuloizquierdo y tuberosidad isquiáticaizquierda; síndrome de cola de caballo.

Tratamiento

En junio del año 2008 se realizó la esta-bilización por vía posterior con instru-mentación lumbopélvica mediante siste-ma de tornillos pediculares, barras yplacas iliacas, con adición de autoinjertoóseo. Se practicó una laminectomía sub-total de S1 y liberación de las raíces S1 yS2. Se añadió osteosíntesis percutáneacon dos tornillos canulados iliacosacrosde 8 mm de diámetro, de 85 y 90 mm delongitud (fig. 2). Se decidió realizar tra-

231

S. Rincón Cardoso, J. Jiménez Baquero, J. A. Sánchez GómezServicio de Cirugía Ortopédica y TraumatologíaHospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla

SUPERVISIÓNF. J. Serrano Escalante

Médico Adjunto

FFrraaccttuurraa eenn ““HH”” ddee ssaaccrroo ccoonn lliisstteessiiss ttrraauummááttiiccaa ggrraaddoo VV

eenn uunn ppaacciieennttee qquuee ssuuffrriióó uunnaa ccaaííddaa


tamiento conservador de la fractura deacetábulo e isquion.

Evolución

La evolución del paciente fue favorabledurante los primeros días postquirúrgi-cos, retirándose los drenajes a las 48horas. Diez días después de la interven-ción presentó un cuadro clínico de cefa-leas que hizo sospechar la posibilidadde una fístula de líquido cefalorraquídeo;dicho cuadro se autolimitó sin precisarmedidas adicionales.

Apareció asimismo un cuadro febril, quefue valorado por el Servicio de Medici-

na Interna, que diagnosticó una pielone-fritis nosocomial, la cual fue tratadamediante antibioterapia.

De forma simultánea, el paciente fue valo-rado por el Servicio de Rehabilitación parasu reeducación esfinteriana, presentandoausencia de sensación de llenado vesical,así como de sensaciones predefecatoria ydefecatoria; fue entrenado en un programade autosondaje y derivado a la Unidad deLesionados Medulares.

Un mes tras la intervención quirúrgica elpaciente fue dado de alta, derivándose aotro centro para completar su rehabilita-ción de forma ambulatoria. Se dejó en


232

Fig. 1. Imágenes de la fractura-luxación lumbopélvica obtenidasmediante tomografíacomputarizada (cortes sagital yaxial).

Fig. 2. A. Radiografía de controlpostquirúrgica. B. Aspecto actualdel paciente.

A B


descarga tres meses, autorizando lasedestación con uso de corsé lumbosacro.Se realizaron revisiones mensuales lostres primeros meses, y luego trimestrales.A los tres meses se comenzó la deambu-lación asistida.

Actualmente el paciente no presentadolor residual en reposo ni en las activi-dades de la vida diaria; es capaz de deam-bular sin asistencia, camina sin dificulta-des distancias de 1-1,5 kilómetros, sincojera subjetiva, y ha iniciado actividaddeportiva suave (trote), si bien ésta seestá viendo limitada por las molestiascausadas por la protrusión de uno de lostornillos del sistema. Las heridas quirúr-gicas presentan una evolución excelente.Desde el punto de vista neurológico per-sisten las parestesias limitadas al áreaurogenital, se ha recuperado la funciónvesical y parcialmente la función sexual,que mejora progresivamente. El pacientetiene hoy día un esfínter anal continente,aunque precisa microenemas para esti-mular la defecación.

DISCUSIÓN

Las fracturas de sacro que afectan a lazona central (zona III) son lesiones pocofrecuentes1,2 asociadas a traumatismos dealta energía (precipitación, accidentes detráfico) y a lesiones del marco anterior dela pelvis. Pueden presentar trazos longi-tudinales y/o transversales, y provocan

con gran frecuencia déficits neurológicosconcomitantes. Los patrones que presen-tan trazo horizontal (fracturas en “U”, en“H”, en “Y” y en “lambda”) son losmenos frecuentes dentro de este grupo.

Denis las clasificó según el desplazamien-to en tres tipos1: fracturas con angulaciónen flexión, flexión con desplazamientoposterior del fragmento proximal y fractu-ras en extensión con desplazamiento ante-rior del fragmento proximal. Todas estaslesiones han recibido diferentes denomi-naciones descriptivas en la literaturamédica: disociación espondilopélvica3,intrusión intrapélvica de columna lumbo-sacra o espondiloptosis traumática4.

Para su diagnóstico se requiere un altonivel de sospecha, radiografías simplesde pelvis (signo del escalón en la antero-posterior) y lateral de sacro; se recomien-da la tomografía computarizada conreconstrucción en 3D2.

El tratamiento es controvertido; se abogaactualmente por la descompresión neuro-lógica, la reducción abierta y la fijacióninterna con un diseño de osteosíntesistriangular5, que combina distracción lum-bopélvica (componente vertical) sobre unsoporte horizontal (tornillos iliacosa-cros). En el presente caso hemos seguidoeste patrón, con excelentes resultadosfuncionales.


233



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CASO CLÍNICO

Anamnesis

Mujer de 28 años de origen paquistaní,que acudió al Servicio de Urgencias porodinofagia y trismus, con un cuadro clíni-co asociado de cervicalgia de cuatromeses de evolución. Fue visitada por elServicio de Otorrinolaringología (ORL).Con el diagnóstico de absceso periamig-dalar izquierdo, se realizó punción y eva-cuación de líquido purulento, con mejoríainmediata de la clínica. Se inició trata-miento antibiótico empírico. La pacienteacudió nuevamente al Servicio de Urgen-cias dos semanas después, con reapari-ción y acentuación de la odinofagia y lacervicalgia.


La paciente presentaba un abombamientoy eritema de la pared posterior de la farin-ge y amígdala izquierda y una tumora-ción móvil y dolorosa retroauricular delmismo lado. La movilidad cervical seencontraba muy limitada por el dolor.Refería dolor a la palpación de la muscu-latura paravertebral cervical, trapecios y

región suboccipital. Permanecía afebril yhemodinámicamente estable. Las explo-raciones neurológica y vascular fueronnormales.


• En la radiología simple no se apreciaronlesiones óseas agudas (fig. 1).

• La analítica de sangre mostró, comoúnicas alteraciones, una elevación de laproteína C reactiva de 2,9 mg/dl y unadiscreta anemia con hemoglobina de 11g/dl y hematocrito de 34%.

• La radiología de tórax no mostró lesio-nes significativas.

• Se solicitó una tomografía computariza-da cervical, que mostró un abscesoretrofaríngeo con destrucción de lamasa lateral izquierda del atlas (fig. 1).

Diagnóstico

Con el diagnóstico inicial de espondilitiscervical con absceso retrofaríngeo se pro-cedió al ingreso para su estudio y trata-miento. El diagnóstico diferencial de lalesión incluía:

235

L. Casanova Mora, L. Font Vizcarra, E. Muñoz Mahamud, V. J. López Pérez

Servicio de Cirugía Ortopédica y TraumatologíaInstituto Clínico de Especialidades Médicas y Quirúrgicas (ICEMEQ)

Hospital Clínic i Universitari. Barcelona

SUPERVISIÓNA. Combalía Aleu

Médico Adjunto

MMuujjeerr ddee 2288 aaññooss ccoonn ooddiinnooffaaggiiaa yy ddoolloorr cceerrvviiccaall


1. Espondilodiscitis cervical infecciosacon extensión y absceso retrofaríngeo yadenopatía retroauricular izquierda. Pro-ducido por: S. Aureus, Micobacterias,Brucella ó Bacterias atípicas (Salmone-lla, E. coli, Klebisiella, Proteus o Neisse-ria).

2. Lesión neoplásica metastásica.

3. Lesión neoplásica primaria faríngea oamigdalar con invasión local de estructu-ras óseas cervicales.

4. Lesión ósea primaria (tumor de célulasgigantes).

Se realizó una resonancia magnética paracompletar el estudio, que objetivó signosde afectación ósea de C1 y C2 de predo-minio izquierdos con importante compo-nente de partes blandas hacia el espacioparavertebral posterior y epidural izquier-do, sin signos de compresión medular.Lesión con disrupción cortical y destruc-ción subtotal de la masa lateral izquierdade C1. Se realizó del mismo modo unagammagrafía-SPECT con galio67, quemostró una captación significativa de laregión occipitocervical y retrofaríngea

coincidentes con la lesión osteolítica, yde nuevo compatible y sugestivo de unproceso inflamatorio infeccioso (fig. 2).

Para descartar otras posibles áreas delesión se realizó una tomografía por emi-sión de positrones (PET) en la que, apar-te del proceso inflamatorio cervical, sepusieron de manifiesto captaciones pato-lógicas coincidentes con defectos óseossin disrupción cortical en la rama isquio-pubiana derecha y en la tercera costilladerecha. Otros focos patológicos compa-tibles con adenopatías en el mediastino yla región prevertebral derecha.

Se realizó una biopsia transoral de latumefacción retrofaríngea por el Serviciode ORL, cuyo estudio anatomopatológicoreveló: granulomas tuberculoides connecrosis caseosa, células epitelioides y deLanghans. Compatible con tuberculosis.El estudio con reacción en cadena de lapolimerasa confirmó la presencia deMycobacterium tuberculosis.

El diagnóstico definitivo fue espondilitistuberculosa o enfermedad de Pott suboc-cipital.


236

Fig. 1. A. Radiografía simplelateral de columna cervicalrealizada en el Servicio deUrgencias. No se aprecianlesiones óseas. B. Cortetransversal de la tomografíacomputarizada cervical a nivelde C1 que muestra osteolisis condisrupción cortical tantoanterior como posterior de lamasa lateral izquierda del atlas.


Tratamiento

Confirmada la infección por tuberculosisse inició tratamiento antibiótico combina-do con rifampicina, isoniazida, pirazina-mida y etambutol ajustado al peso de lapaciente.

Se valoró la lesión ósea de C1 como poten-cialmente inestable, por lo que se decidióla intervención quirúrgica para la estabili-zación y fijación del segmento afecto. Serealizó un acceso cervical posterior conartrodesis occipito-C2 con tornillos defijación occipitales, masa lateral derechade C1 y dos tornillos pediculares en C2(fig. 2).

Evolución

La paciente mantuvo un correcto post-operatorio, con alivio inmediato del dolorcervical y sin complicaciones neurológi-cas. Mantuvo un collarín rígido tipo Phi-ladelphia durante seis semanas. El estu-dio anatomopatológico de la muestra

intraoperatoria cervical confirmó de nue-vo la presencia de infección tuberculosa.

Continuó tratamiento antibiótico combi-nado y seguimiento por el Servicio deEnfermedades Infecciosas, con una evo-lución favorable durante tres meses hastael momento actual.

DISCUSIÓN

La tuberculosis sigue siendo una infec-ción frecuente en países en vías de desa-rrollo; en nuestro medio suele encontrar-se asociado a inmunodeficiencias y apoblación proveniente de regiones endé-micas. La espondilodiscitis tuberculosa, oenfermedad de Pott, representa la locali-zación más frecuente de la tuberculosisosteoarticular (40 a 50% de los casos),pero es excepcional encontrar una afecta-ción suboccipital (0,3 a 1% de las afec-ciones vertebrales).

La infección tuberculosa tiene un cursosilente, con escasa repercusión clínica y


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Fig. 2. A. Imagen de la SPECT con galio67 que muestra un área de captación coincidente con la lesión lítica de C1 con hipercaptación de partes blandas circundantes compatible conabsceso asociado a espondilitis. B. Imagen de la radiología simple postoperatoria inmediata.Proyección lateral cervical donde se aprecia un sistema de artrodesis desde occipital, masalateral derecha de C1 y dos tornillos pediculares en C2.


en los parámetros analíticos, como en elcaso presentado, donde sólo un discretoaumento de la proteína C reactiva y unaprobable anemia de procesos crónicospodían hacer sospechar un cuadro infec-cioso larvado.

El tratamiento es fundamentalmente médi-co, con combinación de tuberculostáticos,logrando la curación aún en casos de gran-

des afectaciones óseas. Es importanteaclarar que hablamos frecuentemente deuna curación con secuelas como cifoesco-liosis regionales o inestabilidades. En losartículos publicados se insiste en que lacirugía vertebral no está indicada parasolucionar el proceso infeccioso, sino paraprevenir y corregir deformidades o, comoen el caso presentado, para minimizar elriesgo de lesión neurológica.


238


CASO CLÍNICO

Anamnesis

Mujer de 36 años de edad que acudió aconsulta por cervicobraquialgia y pares-tesias de larga evolución que no cedíancon tratamiento mediante analgésicos yantiinflamatorios.

Presentaba dolor cervical referido aambos miembros superiores, de localiza-ción radicular en la cara posterior del bra-zo, antebrazo y dorsal de la mano hastalos dedos, acompañado de parestesias enlas manos, de predominio nocturno.Refería aumento del dolor con crisis detos o estornudos (Valsalva +). Refería tra-tamiento prolongado con antiinflamato-rios no esteroideos, sin resolución delcuadro clínico, incluso con empeora-miento progresivo en los últimos meses.

Entre los antecedentes personales y fami-liares de interés sólo destacaba la presen-cia de asma extrínseca controlada.


Paciente consciente, orientada, buen esta-do general, obesidad de grado moderado

de predominio ginecoide. No tumefac-ción, masas ni hematomas. Exploraciónfísica general sin hallazgos patológicos;exploración de pares craneales dentro dela normalidad; exploración cervical sinapofisalgia, dolor a la palpación de lamusculatura paravertebral distal bilateral,dolor a la palpación de músculos escale-nos en la proximidad de la inserción dis-tal, balance articular del cuello con flexo-extensión completa, algo dolorosa a lahiperextensión y con las lateralizacionesforzadas, con aumento de radiculalgia enlateralizaciones forzadas. No se advirtióla presencia de alteración en la fuerza enlos músculos de la cintura escapular ni enel resto de las extremidades superiores.Hipoestesia en el borde cubital del ante-brazo distal bilateral. Reflejo osteotendi-noso bicipital, tricipital y estilorradial +bilaterales1.


• Se realizó una radiografía simple ante-roposterior y lateral de la columna cer-vical, donde se constató la presencia deuna costilla supernumeraria bilateral.

• A continuación, el estudio mediantetomografía computarizada (fig. 1) y

239

G. Ceballos Rodríguez, R. Tamburri Bariain, C. Rodríguez Moro, F. J. Carreres ColónServicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología

Hospital Central de la Defensa Gómez-Ulla. Madrid

SUPERVISIÓNM. Á. Castrillo Amores

Médico Adjunto

MMuujjeerr ccoonn cceerrvviiccoobbrraaqquuiiaallggiiaa yy ppaarreesstteessiiaass eenn aammbbooss mmiieemmbbrrooss ssuuppeerriioorreess


resonancia magnética confirmaron supresencia siendo muy concluyentes, sinencontrar patología cervical compresivadegenerativa, hernia discal cervical,tumoración ni patología medular des-mielinizante.

• El estudio neurofisiológico constató lapresencia de radiculopatía C6-C7 bila-teral y crónica en C8.

• Se descartó un origen vascular del sín-drome de estrecho torácico superior(TOCS) mediante angiografía y angio-tomografía computarizada.

Diagnóstico

Síndrome de estrecho torácico superiorpor costilla cervical bilateral.

Tratamiento

Se realizó intervención quirúrgica de lacostilla cervical bilateral mediante dobleabordaje intermuscular lateral, con inci-sión transversal de la piel en el huecosupraclavicular paralelo al borde superiorde la clavícula que se continuó por el bor-

de posterior del músculo esternocleido-mastoideo. Era clave la vena yugularexterna, que se pudo ligar y que se encon-traba anterior al músculo escaleno ante-rior, que se seccionó y se retrayó medial-mente con cuidado de no dañar la arteriasubclavia que se encontraba posterior adicho músculo y el paquete de arteriacarótida, vena yugular interna y nerviovago, que se encontraban mediales adicho músculo2. Nos encontraremosentonces con el tronco del plexo braquial.Normalmente, la costilla cervical seextiende entre el músculo escaleno ante-rior y medio en dirección transversal ycaudal (fig. 2). El plexo braquial sueleencontrarse sobre la costilla. La costillasuele terminar libremente, o formandopseudoartrosis con la primera costilla omás frecuentemente formando un tractofibrotendinoso con la primera costilla. Seretrayeron las ramas del plexo braquial yse extirpó la costilla supernumeraria ytoda la banda fibrosa que presentaba3.

Evolución

En su seguimiento clínico posterior seobjetivó mejoría completa de la sintoma-


240

Fig. 1. Tomografíacomputarizada: corte axial anivel de la séptima vértebracervical donde se apreciaclaramente la presencia de unacostilla cervical bilateral.


tología, con reincorporación a su vidalaboral de forma satisfactoria.

DISCUSIÓN

La presencia de costillas cervicales suelederivar del fallo en la segmentacióndurante el desarrollo embrionario. Estaestructura rudimentaria se origina en elcentro de osificación del proceso vertebralcostal. Las costillas supernumerarias apa-recen más frecuentemente en la columnadorso-lumbar, pero es en la columna cer-vical cuando suelen asociar sintomatolo-gía, normalmente relacionada con síndro-mes compresivos del plexo braquial o losvasos subclavios en el estrecho torácicosuperior El síndrome del estrecho toráci-co superior (TOCS) se describe por pri-mera vez en 1956 por Peet, refiriéndose ala compresión de una o más estructurasvasculonerviosas al atravesar la apertura

superior del tórax. Previamente se le die-ron otros nombres de acuerdo con las dis-tintas etiologías de posible compresión:scalenus anticus, costoclavicular, hipe-rabducción, costilla cervical, síndrome dela primera costilla. La presencia de unacostilla cervical supernumeraria originafactores compresivos sobre distintasestructuras vasculonerviosas circundan-tes produciendo distinta clínica: vascular,por compresión de vasos subclavios onerviosa por compresión de ramos simpá-ticos (fenómeno de Raynaud) o raíces delplexo braquial (dolor, parestesias, hipoes-tesia, pérdida de fuerza)4.

El síndrome de estrecho torácico superior(TOCS) causado por una costilla cervicalbilateral, que no responde al tratamientoconservador, puede ser resuelto de formasatisfactoria mediante un abordaje lateralintermuscular.


241

Fig. 2. Imagen del campoquirúgico donde se aprecia lacostilla cervical antes de suextirpación.



242

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CASO CLÍNICO

Anamnesis

Paciente varón de 42 años de edad, sinantecedentes personales de interés nihábitos tóxicos, que acudió al Servicio deUrgencias de nuestro centro refiriendosíntomas de dorsalgia de morfologíamecánica de larga evolución y síntomasacompañantes de disminución de la libi-do, impotencia sexual, alteración de lamicción, estreñimiento, hipoestesia peri-anal, paraparesia de los miembros infe-riores con previa aparición de claudica-ción intermitente.


Exploración general: consciente, orienta-do, bien hidratado y perfundido. Colabo-rador. Cabeza y cuello: no ingurgitaciónyugular, carótidas rítmicas y simétricas;no bocio; no adenopatías. Abdomen: dis-tendido, timpánico y blando, depresible ycon dolor difuso a la palpación. Ausculta-ción con ruidos hidroaéreos positivos. Nopresentaba masas ni organomegalias.Neurológico: funciones corticales intac-tas; no signos meníngeos; no signos defocalidad neurológica. Aparato locomo-

tor: contorno espinal normal; apofisalgiasobre cuerpos vertebrales T7-T8. Fuerzaen los miembros inferiores: balance mus-cular 4/5 (psoas bilateral, cuádriceps bila-teral, tibial anterior bilateral, extensor lar-go común de los dedos bilateral ygastrocnemios bilateral). Reflejos aquíleoy rotuliano positivos bilateralmente.Reflejos bulbocavernoso y anal presentespero débiles (tono muscular y sensibili-dad normales, pero control voluntariodeprimido). Otros: alteración en el con-trol de la micción.


• Radiografía de la columna dorsolumbar(dos proyecciones): cambios degenera-tivos crónicos. No se observan lesionesóseas de morfología traumática en elmomento actual.

• Resonancia magnética de la columnadorsolumbar: se apreció un hemangio-ma vertebral en cuerpo T8 que afectabaa pedículos, muro posterior y láminas,con invasión del canal medular. No seapreció fractura de platillos, aplasta-miento vertebral ni fractura del muroposterior (fig. 1).

243

R. Tamburri Bariain, C. Rodríguez Moro, G. Ceballos Rodríguez, F. J. Carreres Colón

Servicio de Cirugía Ortopédica y TraumatologíaHospital Central de la Defensa Gómez-Ulla. Madrid

SUPERVISIÓNM. Á. Castrillo Amores

Médico Adjunto

VVaarróónn ccoonn ppaarraappaarreessiiaa,, hhiippooeesstteessiiaa yy ddoorrssaallggiiaa mmeeccáánniiccaa


• Tomografía computarizada (TC) de lacolumna dorsolumbar: se apreció unpatrón lesional en “panal de miel” sobreel cuerpo vertebral T8 compatible conhemangioma a este nivel.

• En arteriografía médulo-espinal realiza-da se objetivó un angioma vertebral concomponente epidural posterior y afecta-ción de pedículos y láminas a nivel D8,con llenado desde ambas arterias inter-costales (fig. 2).

Diagnóstico

Hemangioma vertebral en la vértebra T8de tipo agresivo con invasión del canalmedular y lesión medular (lesión medularASIA D).

Tratamiento

La indicación quirúrgica se basó tanto enel dolor valorado en la escala EVA (Esca-la Visual del Dolor y Analgesia), como enla incapacidad valorada por la escalaOSWESTRY y la sintomatología com-presiva medular.

Se realizó tratamiento quirúrgico, siendointervenido el paciente bajo anestesiageneral en posición de decúbito prono, rea-lizándose un primer tiempo quirúrgico contoma de dos cilindros óseos transpedicula-res para anatomía patológica y posteriortécnica de cifoplastia con balón en T8 concontrol radiográfico. En un segundo tiem-po consecutivo se realizó el abordaje pos-terior con laminectomía bilateral de T7-T8, encontrando una porción de la láminade T8 insuflada por malformación a expen-sas de la tabla interna que comprimía laduramadre. Se encontró una masa epiduralcompatible con hemangioma epidural quecomprimía la duramadre y que se extirpó,descomprimiendo de forma adecuada laduramadre, realizándose hemostasia cui-dadosa y colocación de sustancia antiadhe-siva y hemostática de colágeno.

Evolución

En la anatomía patológica de las muestrasde dos cilindros óseos transpediculares,arco posterior de T8 y masa de partesblandas de angiomatosis extradural seconfirmó la presencia de hemangiomacavernoso.


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Fig. 1. Resonancia magnetica: cortesagital en T1 donde se aprecia el patróntípico de lesiones angiomatosas y lainvasión del canal medular concompromiso medular.


Se hizo un seguimiento del pacientedurante un periodo de 25 meses. No exis-tieron complicaciones postoperatorias,produciéndose remisión total de la sinto-matología y sin reaparición de recidivasen el momento actual (recuperación totaldel balance muscular, sin hipoestesiasresiduales y recuperación total de losreflejos anal y bulbocavernoso, con con-tracción voluntaria del esfínter anal, con-trol completo de la micción y recupera-ción de la libido y de la potencia sexual).Los controles radiográficos fueron igual-mente satisfactorios.

DISCUSIÓN

Los hemangiomas constituyen el 7% detodos los tumores benignos de partesblandas. Asientan con mucha frecuenciasobre huesos largos, y con menos fre-cuencia sobre cortos. Suelen ser inicial-mente asintomáticos y presentarse comoun hallazgo casual en la radiografía o laresonancia magnética.

Si asientan sobre cuerpos vertebrales ypresentan clínica, ésta es de dolor, solo o

acompañado de compromiso radicular omedular, pudiendo presentarse tambiéncomo fracturas vertebrales patológicas.

Existen varias opciones terapéuticas en elcaso de las lesiones vertebrales sintomá-ticas, e incluyen tanto la resección quirúr-gica de la lesión y la posterior artrodesiscomo la embolización transarterial, lainyección intralesional con alcohol, laradioterapia, la vertebroplastia y la cifo-plastia simple o acompañada de laminec-tomía descompresiva1. La radioterapia talvez tenga su indicación más clara en elcaso de múltiples lesiones hemangioma-tosas espinales, pero tiene el riesgo deaparición de radionecrosis o inducciónsarcomatosa, siendo su tasa de éxito deentre el 32% y el 57%. La embolizacióntransarterial, descrita por Hekser en 1972,puede ser beneficiosa en el caso de pre-sencia de compromiso radicular, al favo-recer la desvascularización del tumor,aunque no ha demostrado tanta eficaciacomo otros métodos2. La vertebroplastia,como tratamiento de hemangioma verte-bral, fue descrita por Gilbert en 1987 y


245

Fig. 2. Imagen de la angiografíadonde se aprecia la distribuciónanómala y aberrante de latumoración en el cuerpovertebral y en el canal medular.


presenta unas tasas de éxito de entre el71,4% y el 91,6%.

En la actualidad, el tratamiento másampliamente utilizado y con mayorestasas de éxito es la cifoplastia con cemen-to de polimetil-metacrilato con abordajebipedicular. Esta técnica se acompaña de

laminectomía descompresiva en caso deser necesaria3. En ciertas series depacientes se ha utilizado la embolizaciónarterial como tratamiento preoperatorio,en casos de hemangiomas de gran tama-ño o cuando se asocia al hemangioma lapresencia concomitante de grandes vasosarteriales y venosos4.


246

BIBLIOGRAFÍA

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CASO CLÍNICO

Anamnesis

Paciente mujer de 72 años que consultóporque tras levantarse de una silla notódolor brusco en la zona dorsolumbar ysensación de pérdida de fuerza en ambasextremidades inferiores que le impedía ladeambulación, acompañada de pérdidade tono de esfínteres. Posteriormente, lapaciente fue capaz de caminar y fue lle-vada al Servicio de Urgencias por persis-tencia del dolor. Previamente la pacienteera independiente para sus actividades dela vida diaria, con un radio de marcha de5 km diarios.

Entre los antecedentes personales destaca-ban la no existencia de alergias medica-mentosas, hipertensión arterial y pulmo-nar, cardiopatía isquémica con fibrilaciónauricular crónica y portadora de prótesisvalvular mitral metálica desde el año2006. Realizaba tratamiento con torasemi-da, propranolol, digoxima y acenocumarol.


Ocho horas tras el inicio del cuadro clí-nico, se obsetivó: tensión arterial en

límites aceptables, pérdida de fuerza enambos miembros inferiores (psoas 0/5,cuádriceps 0/5, tibial anterior 1/5, exten-sor del hallux 0/5 y complejo sóleo-gemelos 0/5 bilateral-paraplejia), hipo-estesia por debajo de dermatoma T9 eincompetencia de esfínteres. Arreflexiaaquílea y rotuliana con reflejo flexorplantar. No existía déficit motor ni sensi-tivo en los miembros superiores. El res-to de la exploración se encontraba den-tro de la normalidad.


• Hemograma, bioquímica y coagulación:14.600 hematíes; 45,1% hematocrito;11.000 leucocitos (82% neutrófilos,14% linfocitos); 228.000/mm3 plaque-tas. Tiempo de protrombina 66,7. TP10%; INR 4,7; TTPA 45,5 s.

• Radiografia de tórax: válvula metálicacardiaca.

• Radiografía lumbar: signos de discopa-tía degenerativa L2-L3 y retrolistesisL4.

• Ante la imposibilidad de llevar a cabouna resonancia magnética urgente, se

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A. Sánchez Parada, R. Rión Giraldo, S. Pena Paz, M. Bravo Pérez

Servicio de Cirugía Ortopédica y TraumatologíaHospital Xeral-Calde. Lugo

SUPERVISIÓNL. I. Ibáñez Martín

Tutor de Residentes

DDoolloorr lluummbbaarr ssúúbbiittoo aassoocciiaaddoo aa ssíínnddrroommee ddee ccoollaa ddee ccaabbaalllloo


realizó una tomografía computarizadaque sugería hernia discal extruida anivel de L4-L5.

Diagnóstico de sospecha

Se estableció el diagnóstico de síndromede cola de caballo de diez horas de evolu-ción, de aparente causa compresiva.

Tratamiento

Se administró metilprednisolona intrave-nosa según protocolo (bolo inicial y per-fusión continua en 23 horas), y se decidiórealizar tratamiento quirúrgico urgenteprevia reversión del INR hasta límitesaceptables (2,8), así como realización deprofilaxis de endocarditis bacteriana.Bajo anestesia general se realizó una mie-lografía prequirúrgica, que mostró unstop a nivel de L2 (fig. 1).

Durante la cirugía se encontró un sangra-do importante y un hematoma epiduralque precisó laminectomía T10-L5, eva-

cuación del hematoma e instrumentaciónposterior T10-L5 (fig. 2).

Diagnóstico definitivo

Hematoma epidural espontáneo masivo.

Evolución

A las seis horas de la cirugía, la pacientecomenzó con discreta mejoría sensitiva ymotora, encontrándose a los 18 meses dela lesión independiente para sus activida-des cotidianas, precisando andador paradeambular. Fuerza 5/5 en ambos miem-bros inferiores y sondajes urinarios porpersistencia de vejiga neurógena.


248

Fig. 1. Mielografía prequirúrgica quemuestra un adelgazamiento del contrasteintracanal a nivel de las vértebras más altas.

Fig. 2. Imagen radiológica tras la cirugía.Instrumentación vertebral T10- L5.


DISCUSIÓN

El hematoma epidural afecta a 1/106

habitantes/año, y supone menos del 1%de las lesiones espinales ocupantes deespacio1. Puede causar un déficit neuroló-gico rápido e irreversible, por lo que esconsiderado una urgencia quirúrgica.

Son factores predisponentes los trauma-tismos, el embarazo, la terapia antiagre-gante o anticoagulante (17% de loscasos)2, malformaciones arteriovenosas,tumoraciones, enfermedad de Paget ehipertensión arterial3, entre otros. El cua-dro clínico típico es un varón mayor de60 años con dolor lumbar súbito e inten-so, que irradia a uno o dos miembrosinferiores, seguido de mejoría y poste-riormente déficit motor y sensitivo pordebajo de la lesión3; a menudo hay afec-tación de esfínteres.

Todos los segmentos espinales puedenverse afectados, siendo más frecuenteslas zonas de transición, y ocupando gene-ralmente entre dos y tres cuerpos verte-brales3.

La resonancia magnética muestra unacolección extradural biconvexa isointen-sa en T1 e hiperintensa en T2 en las pri-meras 48 horas3. Puede ser útil la tomo-grafía computarizada y/o la mielografía.Se deben descartar otros procesos com-presivos como metástasis, tumores, pro-cesos infecciosos, procesos discales agu-dos y/o hematomielia1.

El tratamiento es la descompresión qui-rúrgica urgente. La resolución espontáneaes defendida por pocos autores3,4. El pro-nóstico depende de múltiples factores,siendo el déficit neurológico y el interva-lo hasta la cirugía los más importantes4.


249

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CASO CLÍNICO

Anamnesis

Paciente varón de 56 años con anteceden-tes de diabetes mellitus insulino-depen-diente y pénfigo foliáceo en tratamientocrónico con corticoides, derivado a nues-tro centro tras la recidiva del dolor lum-bar y un cuadro febril después de seissemanas de tratamiento antibiótico porespondilodiscitis L4-L5 diagnosticadapor resonancia magnética (hemocultivopostitivo para Staphylococcus aureus)(fig. 1).


No presentaba déficits sensitivos nimotores, contractura paravertebral lum-bar que dificultaba la movilización delpaciente.


• Se realiza una nueva resonancia magné-tica, en la que se apreció espondilodis-citis L4-L5 con extensión al espacioepidural y absceso psoas iliaco derechodesde L4 a sacro.

• Punción-absceso guiada por tomografíacomputarizada: obtención de líquidopurulento.

Diagnóstico

Espondilodiscitis L4-L5 en un pacienteinmunodeprimido con mala respuesta altratamiento antibiótico.


Se inició tratamiento antibiótico empíricocon cefepime y teicoplanina. El pacientepresentó una evolución desfavorable, conempeoramiento progresivo del estadogeneral y shock séptico, requiriendoingreso en la Unidad de Cuidados Inten-sivos.

Se le intervino quirúrgicamente de urgen-cias, efectuándose una discectomía L4-L5 y desbridamiento del absceso psoasiliaco. Una semana más tarde, con elpaciente estabilizado, se realizó artrode-sis por doble vía: anterior, con colocaciónde injerto estructutal de hueso homólogoe injerto esponjoso autólogo de crestailiaca a nivel L4-L5 y artrodesis postero-lateral con fijación pedicular de L3 a S1(fig. 2).

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A. Vañó Pujol, N. Fernández Noguera, S. Rodríguez Paz, D. Noriego Muñoz

Hospital Doctor Josep Trueta. Girona

SUPERVISIÓNL. Marull Serra

Médico Adjunto y Tutor de Residentes

LLuummbbaallggiiaa eenn uunn ppaacciieennttee ccoonn ppéénnffiiggoo ffoolliiáácceeoo


Durante el curso postoperatorio presentódehiscencia de la herida quirúrgica poste-rior, con cultivos del exudado positivospara Escherichia coli. Se inició terapiaVAC (vacum assisted closure), que resul-tó inefectiva por la falta de adhesión delsistema a la piel debido a las lesiones

cutáneas del pénfigo, por lo que se retiróy se propuso para cierre de la herida porsegunda intención. Se mantuvo trata-miento antibiótico endovenoso durantetres meses y el paciente fue dado de alta.

Cinco meses más tarde, el paciente con-sultó por dolor lumbar sin fiebre, reali-zándose una nueva resonancia magnética,con diagnóstico de espondilodiscitis L2-L3 (fig. 2). Se inició tratamiento antibió-tico endovenoso empírico con vancomi-cina, rifampicina y ceftriaxona duranteocho semanas, siendo la evolución clíni-ca y radiológica favorable a pesar de nollegar a identificar el mircroorganismocausante a través de punción guiada portomografía computarizada.

DISCUSIÓN

El tratamiento inicial de la espondilodisci-tis es conservador mediante inmoviliza-ción con corsé y antibioterapia específica1

tras la obtención de cultivo por punciónguiada por tomografía computarizada ocirugía abierta. La cirugía estaría indicadaen caso de compresión neurológica, ines-tabilidad mecánica o, como en nuestrocaso, mala respuesta al tratamiento médi-co2. En pacientes inmunodeprimidos no es


251

Fig. 1. Espondilodiscitis L4-L5.

Fig. 2. A. Artrodesis L3-S1 coninjerto estructural de huesohomólogo. B. EspondilodiscitisL2-L3.

A B


rara la evolución desfavorable, requirien-do el desbridamiento quirúrgico del discoy abscesos adyacentes, aunque todavía escontrovertida la necesidad de fijación y siésta se debe realizar por vía anterior o pos-terior, así como si añadir soporte estructu-ral en el disco con injerto autólogo, homó-logo o dispositivo mecánico3-5.

En nuestro, caso a pesar de tener identifi-cada la bacteria causante de la infecciónla respuesta al tratamiento médico fuedesfavorable, entrando en shock séptico,por lo que elegimos realizar una cirugíaen dos tiempos: primero desbridamientoy tras la mejora del estado general, ciru-gía con doble vía.


252

BIBLIOGRAFÍA

1. Safran O, Rand N, Kaplan L, Sagir S, Floman Y. Sequential or simultaneous, same-dayanterior decompression and posterior stabilization in the management of vertebral osteom-yelitis of the lumbar spine. Spine. 1998; 23: 1885-90.

2. Emery SE, Chan DP, Woodward HR. Treatment of hematogenous pyogenic vertebralosteomyelitis with anterior debridement and primary bone grafting. Spine. 1989; 14: 284-91.

3. Ogden AT, Kaiser MG. Single-stage debridement and instrumentation for pyogenic spi-nal infections. Neurosurg Focus. 2004; 17: 5.

4. Dietze DD Jr, Fessler RG, Jacob RP. Primary reconstruction for spinal infections. J Neu-rosurg. 1997; 86: 981-9.

5. Rath SH, Neff U, Schneider O, et al. Neurosurgical management of thoracic and lum-bar vertebral osteomyelitis and discitis in adults: a review of 43 consecutive surgically tre-ated patients. Neurosurgery. 1996; 38: 926-33.


CASO CLÍNICO

Anamnesis

Mujer de nacionalidad ucraniana, de 33años de edad, que consultó en otro centropor dorsalgia, astenia y anorexia demeses de evolución. No tenía anteceden-tes médicos de interés. Se le realizaronradiografías simples del raquis dorsolum-bar al inicio de los síntomas, que fueronvaloradas como normales (fig. 1). Seismeses más tarde la paciente continuabacon la misma clínica y con pérdida defuerza en los miembros inferiores. En lasradiografías simples se observó destruc-ción del cuerpo vertebral T11 y T12, porlo que se solicitó una resonancia magné-tica y fue remitida a nuestro centro.


Temperatura corporal 36,8 ºC; tensiónarterial 90/60 mmHg; auscultación cardia-ca: rítmica, sin soplos. Sensación disneica.No tos ni expectoración. Auscultación pul-monar: normal. Abdomen: blando y depre-sible; no doloroso a la palpación. Dolor enla unión dorso-lumbar a la palpación. Acti-tud cifótica antiálgica. Sensibilidad nor-mal. No alteraciones esfinterianas. Fuerza

de miembros inferiores en decúbito 4/5 entodos los grupos musculares. Imposibili-dad para la bipedestación.


• Radiografía simple: destrucción delcuerpo vertebral de T11 y T12 con unacifosis de 30º (fig. 1).

• Resonancia magnética (RM): espondilo-discitis T11-T12 con absceso preverte-bral T11-T12 que respetaba el ligamentolongitudinal anterior y absceso epiduralcon compresión medular (fig. 2).

• Bacilo ácido-alcohol resistente (BAAR)en esputo (negativo).

• Radiografía de tórax: infiltrado intersti-cial micronodular en LS de amboshemitórax.

• Tomografía computarizada (TC) detórax, en la que se confirmaba el infil-trado en ambos lóbulos superiores conpatrón miliar.

• Interconsulta a la Unidad de Enferme-dades Infecciosas ante la sospecha deespondilodiscitis tuberculosa.

253

S. Losa Palacios, P. Torres Lozano, P. Á. García de León García del Castillo,

M. Gabaldón MartínezServicio de Cirugía Ortopédica y TraumatolgíaComplejo Hospitalario Universitario. Albacete

SUPERVISIÓNJ. V. Ramírez Villaescusa

Médico Adjunto

MMuujjeerr ddee 3333 aaññooss ccoonn ddoorrssaallggiiaa,, aasstteenniiaa yy aannoorreexxiiaa


• Hemocultivos positivos para S. aureus.

• Mantoux +++ (> 10 mm).

Diagnóstico

Espondilodiscitis probablemente tuber-culosa T11-T12.

Tratamiento

Ante la evolución de la clínica neurológi-ca y la necesidad de confirmar el diag-nóstico etiológico, se decidió abordar tra-tamiento quirúrgico. Realizamos unatóraco-freno-laparotomía a través de lanovena costilla y abordaje lumbar retro-peritoneal, observando un absceso pre-vertebral T11-T12, del cual enviamosmuestras a Microbiología y AnatomíaPatológica. Discectomía T10-T11 y T12-L1 + corpectomía subtotal T11 y T12 ydescompresión del absceso epidural.Colocamos un injerto autólogo de cresta(6 cm) entre T10-L1 y una placa a com-

presión. La intervención fue monitoriza-da con potenciales evocados. Se instaurótratamiento antibiótico empírico (cuádru-ple terapia: isoniacida, rifampicina, pira-zinamida y etambutol).

Evolución

Se confirmó el diagnóstico de sospechade espondilodiscitis tuberculosa, primerocon el aislamiento en la muestra de Ana-tomía Patológica de bacilos ácido-alcoholresistentes y posteriormente mediante elcultivo de Microbiología, por lo que lapaciente continuó con tratamiento anti-biótico (dos meses con cuádruple terapiay diez meses más con isoniazida y rifam-picina). Se le realizó una RM de control18 meses tras la cirugía, en la que seobservó el injerto de cresta y el canalmedular libre (fig. 2). Actualmente, lapaciente ha recuperado la fuerza en losmiembros inferiores y se encuentra asin-tomática, salvo leves molestias a nivel dela cicatriz.


254

Fig. 1. A. Radiografía simple alinicio de los síntomas, valoradacomo normal, en la que se puedeapreciar destrucción del platillosuperior de T12. B. Radiografíaa los seis meses del inicio delcuadro clínico, en la que haprogresado la destrucción de loscuerpos vertebrales y se apreciauna cifosis de 30º.

A B


DISCUSIÓN

La espondilodiscitis tuberculosa es fre-cuente en países en vías de desarrollo, enlos países desarrollados es poco habitual,siendo los grupos de riesgo los ancianos,los pacientes inmunodeprimidos (VIH) einmigrantes de zonas endémicas. Más del50% de la tuberculosis que afecta al apa-rato locomotor se localiza en el raquis1.

La clínica tiene un comienzo subagudo ocrónico (a veces agudas de comienzorápido), con un plazo hasta el diagnósticovariable (últimas series seis meses). Elsíntoma principal es raquialgia, y los sig-nos generales no son constantes. Se aso-cian signos neurológicos en un 35-60%de los casos. Hay que buscar la afectaciónde otros focos tanto osteoarticulares (6-19%) como localizaciones extraóseas(15-40%, sobre todo pulmonar)2.

El Mantoux suele ser positivo, pero exis-te un 10% de falsos negativos. En cuantoa las pruebas de imagen, la radiografíasimple debe ser el primer examen a reali-zar (un 5-10% de los casos comienzancon radiografías normales). El signo másprecoz que podemos observar es el pinza-miento del disco intervertebral, posterior-mente la lesión de los platillos y más tar-díamente lesiones en el cuerpo vertebralcon geodas en espejo e incluso secuestrosóseos. En los casos graves podemos vercifosis de más de 30 grados2.

La TC muestra las lesiones óseas demanera más precoz que la radiografíasimple, pero la prueba de elección es laRM. Con ella podemos apreciar las lesio-nes de manera más precoz, así como sulocalización y su extensión3.

El diagnóstico definitivo nos lo dará laanatomía patológica y la microbiología.


255

Fig. 2. A. Resonancia magnéticaen la que se aprecia abscesoepidural y prevertebral ydestrucción de los cuerposvertebrales con lesión en espejo.B. Resonancia magnéticapostoperatoria en la que seobserva el injerto de cresta iliacay la liberación del canalraquídeo.

A B


El tratamiento es fundamentalmente médi-co, y con una disminución de las indica-ciones de cirugía, que son: diagnósticoetiológico, compresión medular, abscesoparavertebral compresivo o que no mejo-

ra con tratamiento médico, lesiones verte-brales muy destructivas, progresivas queprovocan cifosis (>40º) o inestabilidadimportante, enfermedad multisegmental yparaplejia de más de tres meses1,4.


256

BIBLIOGRAFÍA

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2. Pertuiset E. Tuberculosis vertebral del adulto. En: Dorfmann H, (ed.). EncyclopèdieMèdico-Chirurgicale (Aparato Locomotor). París: Elsevier; 1998. p. 567.

3. Sudhir K, Anil J, Dhammi I, Aggarwal A. Treatment of intraspinal tuberculoma. ClinOrthop Rel Res. 2007; 460: 62-6.

4. Teoman I, Kaya A, Acaroglu E. Anterior instrumentation in tuberculous spondylitis. Isit effective and safe? Clin Orthop Rel Res. 2007; 460: 108-15.


CASO CLÍNICO

Anamnesis

Varón de 30 años, sin antecedentes perso-nales de interés, que acudió a nuestro cen-tro, remitido por inspección médica, para lavaloración de contingencia común desdesu mutua de trabajo. Entre sus antecedentespersonales destaca: discectomía L4-L5 ensu mutua laboral un año antes. No presen-taba otros antecedentes de interés.

Acudió a la consulta con dolor lumbarirradiado a la extremidad inferior dere-cha; refería además sensación de pérdidade fuerza.


Dolor lumbar bajo con irradiación radicu-lar a la cara posterior del muslo derechohasta la rodilla. Fuerza conservada, pun-tillas y talones normal (AMA 5/5). Lasê-gue negativo. Reflejos osteotendinososconservados y simétricos. Limitación deflexo-extensión de la columna lumbar(10º-20º).


• Radiología lumbar: pinzamiento L5-S1,retrolistesis L4-L5 grado 1 (fig. 1).

• Resonancia magnética (RM): posiblerecidiva de hernia discal L5-S1 derecha,discopatía protrusiva L4-L5 (fig. 1).

• Electromiografía: radiculopatía L4-L5de intensidad leve y de carácter crónico.Radiculopatía L5-S1 moderada, consignos de denervación muscular, queindicaba reagudización del proceso.

Diagnóstico

Síndrome postdiscectomía: inestabilidadmecánica L4-S1; hernia discal protrusivaL4-L5 aguda; posible recidiva de herniadiscal L5-S1 derecha.


Se realizó artrodesis circunferencial enlos espacios L4-L5 y L5-S1, con técnicaTLIF.

257

A. Alfonso Fernández, J. Manso Pérez-Cosío, M. Rupérez Vallejo, S. García González

Servicio de Cirugía Ortopédica y TraumatologíaHospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander

SUPERVISIÓNM. Rubio Lorenzo

Médico Adjunto

DDoolloorreenn llaa eexxttrreemmiiddaadd iinnffeerriioorr ddeerreecchhaa

ttrraass aarrttrrooddeessiiss cciirrccuunnffeerreenncciiaall LL44--SS11


En el postoperatorio inmediato evolucio-nó satisfactoriamente y sin incidencias,causando alta al quinto día. El pacienteera capaz de deambular sin bastones, conuna leve lumbalgia que se controlaba conanalgésicos por vía oral.

A los dos meses el paciente acudió deam-bulando, asistido con dos muletas, por elgran dolor en el pie derecho, tipo “calce-tín”, sin irradiación en el resto de la extre-midad inferior derecha.

A la exploración física se observaba elpie derecho eritematoso, caliente y muydoloroso a la palpación. Ante la sospechaclínica de síndrome de dolor regionalcomplejo, se solicitaron una gammagra-fía, que resultó sugestiva y compatiblecon el diagnóstico de presunción (fig. 2),y una electromiografía, que descartólesiones radiculares. Los controles radio-lógicos de la columna lumbar fueron nor-males (fig. 2). Se instauró tratamientofarmacológico con pregabalina, amitripti-lina, prednisona, alprazolam y calcitonina

inhalada. Asimismo, el paciente recibiótratamiento rehabilitador.

En la última revisión en consulta, a los cin-co meses de la cirugía, el paciente refieremejoría del cuadro clínico, presentandodeambulación sin dolor y sin muletas.

DISCUSIÓN

El síndrome del dolor regional complejoes una entidad cuyas manifestaciones clí-nicas son conocidas desde hace más deun siglo, pero su etiología y fisiopatolo-gía no han sido aclaradas. Dentro de estesíndrome podemos diferenciar dos subti-pos, que difieren únicamente en la pre-sencia de una lesión en el nervio periféri-co (tipo II)1.

El síndrome del dolor regional complejoes más común en mujeres (4:1) y puedeafectar tanto a las extremidades inferiorescomo a las superiores, aunque es dosveces más frecuente en la superior2. En laextremidad inferior, además, es de peor


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Fig. 1. A. Radiografía simple lateraldel paciente en extensión. Se observapinzamiento del espacio L5-S1 yretrolistesis L4-L5 grado I. B. Resonancia magnética, donde seobserva discopatía L5-S1 y L4-L5,con protrusión al canal medular.


pronóstico y los pacientes responden peoral tratamiento1.

Aunque la causa de dicho síndrome esdesconocida, suele haber un factor preci-pitante previo al inicio de los síntomas:traumatismo en el 65% de los casos (cono sin fractura), intervención quirúrgica enel 19% de los casos, patología inflamato-ria en el 2% de los casos e idiopática enel 10%3.

No hemos encontrado referencias biblio-gráficas en las que se mencione asociadoa una artrodesis circunferencial tipoTLIF. Sin embargo, sí es una complica-ción descrita en otras cirugías realizadasen la columna lumbar4.

El diagnóstico de esta entidad es típica-mente clínico, sin que contemos todavíacon ninguna prueba diagnóstica que nosconfirme o descarte la enfermedad contotal seguridad.

Existen cuatro grupos de síntomas; elsensorial (hiperestesia), el vasoactivo(asimetría de la temperatura, del color de

la piel, o de ambos, entre las dos extremi-dades), el sudomotor combinado con lapresencia de edemas (asimetría en lasudoración asociado o no a edemas) y elmotor o trófico (disfunciones motoras)5.

En este caso clínico la exploración físicaresultó fundamental para diferenciar elsíndrome de dolor regional complejo deuna afectación radicular, que es una com-plicación más común tras una cirugía enla columna lumbar. Para ello puede ayu-dar la distribución del dolor, que en casodel síndrome del dolor regional complejotipo 1 sigue una distribución regional, yno el típico dolor producido por irritaciónde una raíz.

Aunque no se cuente con una pruebacomplementaria patognomónica2, sí queson importantes para el diagnóstico dife-rencial con otras entidades. La electro-miografía ayuda a descartar lesión radi-cular, la gammagrafía con Tc 99m1 puededemostrar aumento de la captación delisótopo a nivel periarticular. En estadiosfinales, la radiografía simple muestraosteopenia en el área afectada.


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Fig. 2. A. Imagen de la gammagrafía,donde se observa hipercaptación del isótopo en el pie derecho. B. Radiografía simple lateral lumbar,donde se observa la instrumentacióny el aporte de injerto.


En el pronóstico del síndrome de dolorregional complejo mejora con el diagnós-tico y tratamiento precoz. El manejo deesta entidad es complicado; en las últimas

publicaciones se aboga por un abordajemultidisciplinar, entre el cirujano, unrehabilitador y un experto en el manejodel dolor.


260

BIBLIOGRAFÍA

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5. Caillet R. Traumatología y Ortopedia. 1.ª ed. Madrid: Marbán; 2005.


261

CASO CLÍNICO

Anamnesis

Mujer de 81 años de edad que acudió alServicio de Urgencias refiriendo dorsal-gia intensa de 12 horas de evolución.Como antecedentes personales de interéspresentaba hiperuricemia, hernia umbili-cal complicada en dos ocasiones, obesi-dad, obstrucción crónica al flujo aéreo(OCFA) de tipo asmático, gammapatíamonoclonal idiopática benigna, hernia dehiato gigante con episodios de hemorra-gia digestiva alta en dos ocasiones e insu-ficiencia cardiaca. No presentaba alergiasmedicamentosas conocidas.

La paciente refería dolor dorsal de carac-terísticas mecánicas, localizándolo en laregión inmediatamente distal a la puntade ambas escápulas, y centrado en el ejeaxial sin irradiación en reposo; como pos-tura antiálgica necesitaba estar en sedes-tación en silla de ruedas, siendo absoluta-mente imposible el decúbito o elmovimiento para el traslado. Cualquiertipo de movimiento, por mínimo que fue-ra, le provocaba un dolor muy violentoque acompañaba de gritos. Sobre el ori-gen del dolor negaba ningún antecedente

traumático ni de sobreesfuerzo reciente,relatando de modo circunstancial queunas 12 horas previas a la aparición deldolor tuvo un periodo de cuatro horas desensación de frío asociada a tiritona queachacó al inicio de un proceso catarral.En el momento de la consulta sólo teníadolor, pero no fiebre. Fue tratada con 75mg de diclofenaco intramuscular y 2 g demetamizol magnésico asociados a 100mg de tramadol intravenosos, a pesar delo cual el dolor siguió siendo casi igual alque presentaba a su llegada a Urgencias.


Mal estado general, con gran dolor. Sen-sación subjetiva de enfermedad grave,con constantes hemodinámicas manteni-das (tensión arterial 150/110 mmHg, fre-cuencia cardiaca 90 lpm, y apirética) ensedestación. Talla de 154 cm de altura y75 Kg de peso.

Acudió a la consulta sentada en un carri-to y llamaba la atención la ausencia com-pleta de movilidad a nivel dorsolumbarrelacionado con el dolor, por la queexploramos de manera exhaustiva lacolumna dorsolumbar: perfil sagital enactitud de hipercifosis dorsal e hiperlor-

A. J. Bravo PérezServicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología

Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada

SUPERVISIÓNC. Arjona Giménez

Médico Adjunto

DDoorrssaallggiiaa aagguuddaa iinnvvaalliiddaannttee nnoo ttrraauummááttiiccaa



262

dosis lumbar con balance articular dorso-lumbar activo nulo y doloroso en todo elrango de recorrido. Presentaba dolorselectivo a la digitopresión y lateraliza-ción de las apófisis espinosas dorsolum-bares (sobre todo la zona entre T7 y T10),con contractura muscular paravertebralasociada. Fuerza 5/5 para la musculaturaproximal y distal con reflejos conserva-dos. Marcha muy dificultosa producidapor el dolor. Pulsos periféricos normalesy simétricos en las cuatro extremidades.


• Analítica general: hemograma normal,con mínima desviación izquierda en lafórmula leucocitaria (83,8% neutrófilos),bioquímica y coagulación normales. Pro-teína C reactiva (PCR) 8 mg/dl. Veloci-dad de sedimentación globular (VSG)105 mm en la primera hora (basal 95 mmpor la gammapatía monoclonal).

• Marcadores cardiacos y electrocardio-grama dentro de la normalidad.

• Radiografía simple anteroposterior ylateral dorsolumbar: discartrosis dorsalmúltiple.

• Tomografía computarizada dorsolum-bar: signos degenerativos descartandofractura osteoporótica aguda y patologíaextraósea intratorácica.


Se diagnosticó a la paciente de dorsalgiamecánica aguda, instaurando como trata-miento el conservador con medicaciónanalgésica sin antiinflamatorios (dadoslos antecedentes de hemorragia digestivade la paciente) y cursando su ingreso enplanta debido a la intensidad del dolor,que desaconsejaba su vuelta a su locali-dad de origen, distante del hospital.

Evolución

A las 12 horas del ingreso, la pacientepermanecía apirética y hemodinámica-mente estable, pero la clínica dolorosasiguió de forma similar a la referida ante-riormente, por lo que se realizó una reso-nancia magnética (RM) dorsolumbar sincontraste (fig. 1), en la que se describie-ron los siguientes hallazgos: cambiosmoderados degenerativos en la columnadorsal con deshidratación y discreta pér-dida de altura de discos intervertebrales.

Fig. 1. Evolución de 24 horas que muestra el aumento de señalen disco T8-T9.



263

El disco T8-T9 presentaba una zona dehiperintensidad en las secuencias T2 ensu mitad anterior, que se asoció con reac-ciones osteofitarias prominentes de pre-dominio anterolateral derecho, sin altera-ciones de las plataformas y que podríacorresponder a una zona de cambiosdegenerativos, aunque sin poder descar-tar por completo la posibilidad de algúncambio inflamatorio dado el corto tiempode evolución.

Se continuó con el tratamiento conservadorde la paciente, que siguió respondiendomuy mal al mismo, necesitando el apoyode opiáceos parenterales para controlar eldolor. Durante la noche no dormía y per-manecía todo el día sentada en el sillón.

Al cuarto día del ingreso (quinto desde elinicio de los síntomas), se repitió la RMdorsal, esta vez con contraste intraveno-so, confirmando la sospecha actual deuna etiología inflamatorio-infecciosa desu dorsalgia (fig. 2): se apreciaban altera-ciones de señal a nivel de los cuerpos T8-T9, así como del disco intervertebral,estando afectados aunque en menormedida los cuerpos de T7 y T10. Se aso-ciaba imagen de una masa de tejido pre-

vertebral y paravertebral bilateral, que seextendía desde T7 hasta T9-T10, con 63mm de diámetro craneocaudal y 12 mmde grosor. Tras contraste paramagnéticose produjo realce de los cuerpos vertebra-les, disco y tejidos blandos, compatiblescon espondilodiscitis aguda T8-T9 y abs-ceso paravertebral.

A pesar de seguir apirética y estable, setomaron muestras de hemocultivo venosoperiférico, en las que se aisló en una tomala presencia de Streptoccocus pneumo-niae con baja sensibilidad a penicilinas.


Espondilodiscitis hematógena aguda T8-T9 secundaria a bacteriemia muy gravepor Streptococcus pneumoniae.

Tratamiento

Se instauraron como tratamiento etiológi-co tres semanas de tratamiento parenteralhospitalario con ceftriaxona intravenosaasociada a moxifloxacino oral. Al altacontinuaba hasta los tres meses en mono-terapia oral con moxifloxacino, 400 mgcada 24 horas.

Fig. 2. Evolución de cinco días con contraste, comprobandoespondilodiscitis y abscesoparavertebral.



264

En revisión en consulta a los seis mesesdel cuadro clínico, la paciente vivía solaen su domicilio y necesitaba únicamenteel apoyo analgésico de parches transdér-micos de fentanilo (25 mcg/h).

DISCUSIÓN

La espondilodiscitis hematógena agudano tuberculosa es un cuadro clínico infre-cuente donde se produce una infección deorigen en el platillo vertebral (dado que eldisco vertebral del adulto no se encuentravascularizado) y de modo secundario seextiende al disco intervertebral. De aque-llas de origen hematógeno no brucelósi-co, entre el 15% y el 20% no se consigueencontrar un diagnóstico microbiológicoy en el resto se aíslan en el 50% Staphy-lococcus; el restante 50% se reparte paraun 30% de bacilos gram negativos (Coli-bacilos, Pseudomonas, Proteus, Klebsie-lla, Serratia, Haemophilus…) y un 20%de Streptococcus, de los cuales sólo un5% del grupo de Streptococcus tienencomo responsable al Streptococcus pneu-moniae. Sólo un 25% de las espondilodis-citis son dorsales, y su presentación sueleser en forma de síndrome raquiálgico

subagudo o crónico o síndrome infeccio-so general florido con cuadro septicémi-co. Sólo un 30% de los casos se diagnos-tica en menos de 15 días, y el promediose sitúa en 40 días para el diagnóstico.

Lo peculiar de este caso es la presentaciónatípica del cuadro clínico como una dor-salgia aguda invalidante sin repercusiónsistémica con diagnóstico al quinto díadesde la aparición de los síntomas debidoa la alta sospecha clínica por la anamnesisminuciosa realizada, en la que se constatóun episodio de tiritona. Como crítica, talvez podría haberse diagnosticado a las 24horas de la aparición si se hubiera realiza-do una RM con contraste de inicio. El otropunto clave para la buena evolución delproceso es el diagnóstico etiológico reali-zado, en nuestro caso mediante hemoculti-vo venoso, que hizo innecesaria la biopsiavertebral, ahorrando morbilidad a lapaciente. Aún actualmente, la duración deltratamiento antibiótico no está consensua-da y en nuestro caso lo prolongamos conresultado satisfactorio hasta los tres mesescon sólo 21 días de tratamiento intraveno-so hospitalario.

BIBLIOGRAFÍA

1. Dubost JJ, Tournadre A, Soubrier M, Ristori JM. Spondylodiscite infectiese non tuber-culeuse. EMC. París: Elsevier Masson; 2006.


265

CASO CLÍNICO

Anamnesis

Paciente varón de 70 años que ingresó enel Servicio de Medicina Interna por fiebrede origen desconocido. Entre sus antece-dentes recientes destacaba haber tenido unenclavamiento de espina de pescado en laparte alta del esófago. Se le diagnosticó deabsceso retroesofágico y lo derivaron alServicio de Cirugía Torácica, procediendoal drenaje por cervicotomía anterior dere-cha. Tres meses después ingreso en laUnidad de Cirugía del Raquis de Trauma-tología procedente de Urgencias por pér-dida de fuerza progresiva de tres días deevolución.


Escala de Glasgow: Ao 4; Rv 5; Rm 6:15/15 puntos. Frecuencia respiratoria: 19rpm en espontánea. Saturación parcial deO2: 98%. Frecuencia cardiaca 90 lpm.Presión arterial 110/70 mmHg. Aspectogeneral: palidez cutaneomucosa. Auscul-tación pulmonar: murmullo vesicularconservado, sin ruidos sobreañadidos.

Auscultación cardiaca: S1 y S2 rítmicos.Abdomen: blando, depresible, no mega-lias, sin signos de irritación peritoneal.Columna cervical: pérdida de balancearticular. Actitud cifótica. Exploraciónneurológica: tetraplejia tipo D de ASIA.


• Radiografía de la columna cervical: seapreciaban cifosis angular y destrucciónde cuerpos de C5 y C6.

• Resonancia magnética (RM) de lacolumna cervical: signos de espondilo-discitis en C5 y C6 (fig. 1).

Tratamiento

Se realizó un tratamiento quirúrgico con-sistente en doble vía de abordaje. Víaanterior: cervicotomía anterior derecha,realizándose una corporectomía subtotalde C5 y C6, descompresión medular yartrodesis intersomática C4-C7 conautoinjerto estructurado de cresta iliaca yosteosíntesis con placa Atlantis®. Por víaposterior: osteosíntesis C4-C7 con siste-ma Neón® (fig. 2).

J. M. Vilches Fernández, J. Romero Fernández, Y. Bureddan, R. Ríos Marín

Servicio de Cirugía Ortopédica y TraumatologíaHospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz

SUPERVISIÓNG. García Guerrero

Tutor de Residentes

TTeettrraapplleejjiiaa ttiippoo DD ddee AAssiiaa ttrraass uunn aabbsscceessoo rreettrrooeessooffáággiiccoo


Evolución

Se complementó con tratamiento antibió-tico según pautas del Servicio de Medici-na Interna. Asimismo, comenzó con untratamiento fisioterápico en el Servicio deRehabilitación.

Al alta, el paciente se encuentra en lamisma situación neurológica que alingreso, deambulando con dos bastones ycon buena evolución.

DISCUSIÓN

La columna vertebral es la localizaciónmás frecuente de infección osteoarticularen el adulto. Representa entre el 2-5% detodas las infecciones óseas. Entre los fac-tores de riesgo cabe enumerar la edad, laobesidad, la malnutrición, la diabetes, lainmunodeficiencia, los antecedentes de

infección y la manipulación quirúrgicaprevia. La edad media del paciente coninfección vertebral es de 76 años. La rela-ción hombre- mujer es de 1:1.

Las infecciones vertebrales más frecuen-tes son la hematógena bacteriana y lainfección tuberculosa. El diagnóstico pre-coz y el tratamiento previo pueden obviarla cirugía. Las indicaciones quirúrgicasabsolutas son: déficit neurológico, absce-so de grandes dimensiones y cifosis oinestabilidad mecánicas. Las indicacio-nes relativas son: falta de material sufi-ciente para cultivo, déficit neurológicoleve que puede responder al tratamientofarmacológico, persistencia de dolor oespasticidad y falta de fusión ósea delsegmento afecto.

En este caso, creemos que hubo un errorde tratamiento inicial de la espondilodisci-tis, ya que pensamos que debió hacersedrenaje y desbridamiento, aporte de injer-to y estabilización con placa atornillada.


266

Fig. 1. Resonancia magnética de la columnacervical.

Fig. 2. Vía posterior: osteosíntesis C4-C7con sistema Neón.



267

En el momento en que nos llega con grancifosis, la vía anterior es necesaria por dosmotivos: el primero, para la limpieza delfoco de espondilodiscitis y, el segundo,

por dar soporte mecánico a la columnaanterior. La instrumentación posterior sinartrodesis se hace necesaria para dar másestabilidad una vez corregida la cifosis.

BIBLIOGRAFÍA

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4. Tay BKB, Deckey J, Hus S. Infections of de spine. J Am Acad Orthop Surg. 2002; 10:188-97.


Sección VII

Osteoporosis


CASO CLÍNICO

Anamnesis

Paciente mujer de 33 años de edad queacudió al Servicio de Urgencias de nues-tro hospital por dolor e impotencia fun-cional a nivel del codo izquierdo trassufrir una caída casual en la vía pública.Entre sus antecedentes personales desta-caban: enfermedad de Still (artritis reu-matoidea juvenil) desde los tres años deedad con prótesis bilateral de rodilla yfractura periprotésica del fémur izquierdoen el año 2006.


Al realizar una exploración generalobservamos que la paciente presentabatalla baja y deformidad articular generali-zada. La enfermedad reumatoidea quepadecía desde la infancia le había ocasio-nado un retraso de crecimiento y unaafectación poliarticular temprana.

En el examen sistemático no se advertíanlesiones agudas a nivel de las extremida-des inferiores. La paciente únicamenterefería dolor a nivel del codo izquierdo.

Se apreciaba en esta articulación unadeformidad importante e imposibilidadpara la flexo-extensión y la prono-supina-ción. Presentaba una herida incisocontusaen la cara volar a nivel de la flexura, deunos 2 cm de longitud aproximadamente,con exposición de tejido subcutáneo y de un fragmento óseo en profundidad. Nose evidenciaba sangrado activo a travésde la herida ni alteraciones vasculoner-viosas distales a la lesión.

Diagnóstico

Tras realizar distintas proyeccionesradiográficas (anteroposterior y lateral)(fig. 1), se identificó una fractura comple-ja abierta (grado IIIA de Gustilo) de lapaleta humeral izquierda. Se apreciaba enla radiología una marcada deformidad delos componentes óseos, una importanteosteoporosis y un tamaño de los huesosdisminuido, que complicaban la decisiónterapéutica ulterior.

Tratamiento

Se valoraron distintas opciones quirúrgi-cas, y se decidió que una artroplastia pri-maria total de codo podría ser la mejor

271

C. Gascón López, P. Jurado Serrano, N. Mora Navarro, A. Fernández Ansorena

Unidad del Miembro Superior, Cirugía Ortopédica y TraumatologíaHospital Universitario Son Dureta. Palma de Mallorca

SUPERVISIÓNJ. L. Suárez Pérez

Médico Adjunto

DDoolloorr ee iimmppootteenncciiaa ffuunncciioonnaall ddeell ccooddoo ttrraass uunnaa ccaaííddaa eenn uunn

ppaacciieennttee ccoonn eennffeerrmmeeddaadd ddee SSttiillll


alternativa en este caso. La cirugía sedemoró veinte días desde el accidente porla dificultad de conseguir un implanteadaptado al tamaño de sus huesos. Final-mente, se colocó una prótesis de tipoCoonrad-Morrey extra-small que se ade-cuaba a las dimensiones óseas de lapaciente. La fragilidad y el tamaño de loshuesos incrementaron la dificultad técni-ca que supone el uso de esta prótesis,poco habitual en la patología traumatoló-gica.

Evolución

Tras la cirugía, la paciente presentó unabuena evolución postoperatoria sin com-plicaciones tempranas.

Al cabo de un mes, regresó a nuestro cen-tro por dolor tras una nueva caída casualsobre la extremidad superior izquierda.Se efectuó una exploración de la zona yse observó una dehiscencia de la heridaquirúrgica. Se procedió a realizar unasutura primaria y tratamiento antibióticoprofiláctico tras comprobar radiológica-mente la ausencia de movilización de laprótesis.

La paciente realiza revisiones periódicasen consultas externas de nuestro hospital

y evoluciona satisfactoriamente. Actual-mente, tras un año de seguimiento, lapaciente presenta una movilidad a niveldel codo casi completa; con una flexo-extensión (140º-30º) y una prono-supina-ción similar a la extremidad contralateral(50º-50º), que supone un rango de movi-lidad articular funcional según la literatu-ra médica (fig. 2). No refiere dolor nilimitaciones a nivel del miembro superiorizquierdo, y presenta una puntuaciónexcelente en la escala Mayo Elbow ScorePerformance (95/100 puntos) y en laescala funcional DASH (84/100 puntos).En las pruebas de imagen no se hanadvertido cambios radiológicos sugesti-vos de movilización protésica (fig. 2).

DISCUSIÓN

Las fracturas complejas de codo enpacientes afectos de artritis reumatoide delarga evolución son poco frecuentes en lapráctica clínica habitual, y siempre supo-nen un reto para el traumatólogo queintenta obtener un buen resultado clínico yfuncional. A la dificultad técnica que con-lleva la reconstrucción del codo con unaprótesis total cementada, hay que añadir lanotable osteoporosis que supone una granfragilidad ósea, la deformidad articular,que dificulta la toma de referencias anató-


272

Fig. 1. Radiografías antero-posterior y lateral del codoizquierdo, donde se evidencia lafractura compleja de la paletahumeral y la deformidad óseadebida a la artritis reumatoideajuvenil.


micas habituales, y en nuestro caso eltamaño de los huesos disminuido, queconlleva un obstáculo más a la hora de lle-var a cabo la intervención quirúrgica.

Creemos que la artroplastia total de codo esuna buena opción, frente a la osteosíntesisprimaria que es muy complicada en este

tipo de pacientes con una anatomía distor-sionada y las dificultades añadidas quehemos argumentado. En nuestro caso, losresultados han sido satisfactorios hasta elmomento, pero estamos de acuerdo en queson casos complejos que hay que estudiardetenidamente y de forma individualizadapara tomar la mejor decisión terapéutica.

SSEECCCCIIÓÓNN VVIIII.. OOSSTTEEOOPPOORROOSSIISS

273

Fig. 2. A. Se aprecia en laimagen el grado de extensiónque presenta la paciente en laactualidad, un año después de lacirugía. B. Control radiográficotras 12 meses de evolución.

BIBLIOGRAFÍA

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A B


CASO CLÍNICO

Anamnesis

Paciente de 59 años con antecedentes per-sonales de hipotiroidismo y enfermedadde Parkinson, que presentaba dolor lumbarde varios días de evolución, de comienzosúbito y sin antecedente traumático. Acu-dió al Servicio de Urgencias para el con-trol del dolor, que se hizo insuficiente conantiinflamatorios no esteroideos.


Dolor a la palpación en la línea media dela zona lumbar asociado a dolor paraver-tebral bilateral. No presentaba alteracio-nes motoras ni de la sensibilidad en losmiembros inferiores. Sin signos patológi-cos abdómino-pélvicos.


• La radiografía mostró una fractura-aplas-tamiento de L3, de características osteo-poróticas, pérdida de altura del cuerpovertebral de más del 50%, pérdida de lalordosis fisiológica en el plano sagital yensanchamiento de los pedículos en laimagen anteroposterior.

• Dada la imagen radiográfica y la edadde la paciente, se realizó un despistajede fractura patológica.

• La gammagrafía ósea no demostróresultados patológicos.

• Las pruebas analíticas y de electrofore-sis descartaron mieloma múltiple.

Diagnóstico

Con estos datos clínicos y radiológicos, lapaciente fue diagnosticada de fracturavertebral de L3 de origen osteoporótico,con cifosis postraumática lumbar.

Tratamiento

Debido a los signos radiográficos de ines-tabilidad, fundamentalmente el colapsovertebral anterior y la pérdida de lordosisfisiológica lumbar, se propuso la estabili-zación quirúrgica de la fractura y la res-tauración del plano sagital fisiológicomediante doble abordaje. En el tiempoanterior se realizó una laparotomía concorpectomía de L3, colocación de cajaintersomática y aporte de injerto autólogopara la restauración de la altura vertebral,instrumentándose de L2 a L4; en el abor-

274

J. A. Rubio Torres, P. Aragonés Maza, E. Villarrubia García, A. R. Gómez RiceServicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica




DDoolloorr ttoorraaccoolluummbbaarr ddee ccoommiieennzzoossúúbbiittoo eenn uunnaa ppaacciieennttee iinntteerrvveenniiddaa

sseeiiss mmeesseess aanntteess ppoorr ffrraaccttuurraavveerrtteebbrraall oosstteeooppoorróóttiiccaa


daje posterior se dio una banda de tensiónmediante la artrodesis instrumentada conganchos L2 a L4 (fig. 1).

Evolución

La restauración de la lordosis fisiológica yla fusión lumbar instrumentada aportaronsuficiente estabilidad a la fractura, mejo-rando el dolor y permitiendo la rápidaincorporación a su vida cotidiana, portan-do los tres primeros meses un corsé tóra-co-lumbo-sacro. La densitometría mineralósea postquirúrgica mostró una Z-score de–3.1. Así, la evolución fue satisfactoria clí-nica y radiológicamente durante los seisprimeros meses, momento en el cual trasun movimiento de flexión de la columna,debutó con un dolor de comienzo brusco,intenso, que le provocó gran impotenciafuncional. Acudió por este motivo al Ser-vicio de Urgencias, donde fue diagnostica-da clínica y radiológicamente de fracturavertebral de T11 y T12, con acuñamientosanteriores graves y cifosis regional pos-traumática de 40º.

Fue, por tanto, diagnosticada de nuevasfracturas vertebrales osteoporóticas porencima de la instrumentación previa.Dada la pérdida de altura, el colapso delcuerpo vertebral, la calidad ósea y la gra-ve alteración del plano sagital, se decidióreintervenirla quirúrgicamente, requirien-do de nuevo un doble abordaje. Se reali-zó una tóraco-freno-laparotomía tres tra-veses de dedo por encima de la previa, enel mismo lado. Se volvieron a realizarcorpectomías de las vértebras fracturadasT11 y T12, y se colocó de nuevo una cajaintersomática con injerto autólogo, rees-tructurando el plano sagital e instrumen-tando la vía anterior de T10 a L1; el abor-daje posterior proporcionó una nuevabanda de tensión posterior, aumentandola fusión de T9 a L4 (fig. 2). El postope-ratorio inmediato cursó sin incidencias,salvo un hemotórax postquirúrgico que seresolvió con colocación de un tubo detórax. La evolución clínica de la pacientefue satisfactoria y al alta comenzó contratamiento antirreabsortivo.


275

Fig. 1. Fractura-aplastamiento de L3 inicial eimagen radiológicapostquirúrgica.


DISCUSIÓN

Dentro de las fracturas vertebrales sepueden distinguir aquellas producidas portraumatismos de alta energía (típica depacientes jóvenes) y aquellas por trauma-tismos leves cuyo origen principal es ladebilidad ósea y se fundamenta en unhueso esponjoso vertebral mecánicamen-te poco resistente. Como en nuestro caso,este último ejemplo suele suceder enpacientes mujeres mayores de 55 añoscon vida sedentaria y patología concomi-tante (obesidad, hipotiroidismo, etc.)1.

Ante este tipo de fracturas, se ha demos-trado que instrumentaciones cortas poste-riores suelen fracasar en el tiempo, pues-to que la solicitación mecánica anterior

fatiga el material de instrumentación aúncon el uso de tornillos2. Aquí no es tanimportante la banda de tensión posterior,como preconiza Vaccaro1, sino la rees-tructuración quirúrgica del colapso verte-bral, con la restauración por vía anterior3.

Todas estas alteraciones biomecánicas seponen de manifiesto por la fragilidadósea presente en este tipo de pacientes, yhace tan importante la prevención de laaparición de la fractura vertebral osteopo-rótica y de las complicaciones asociadas,con la detección precoz de los factores deriesgo y la realización de densitometríasminerales óseas. De esta forma podremosadelantar el tratamiento médico a la apa-rición de la fractura y evitar desenlacescomo el expuesto en este caso clínico.


276

Fig. 2. Fractura-aplastamiento de T11 y T12suprainstrumentación, eimagen radiológicapostquirúrgica.



277

BIBLIOGRAFÍA

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CASO CLÍNICO

Anamnesis

Mujer de 85 años con antecedentes perso-nales de hipertensión arterial e intoleran-cia a glucosa. Cinco años antes de la visi-ta actual presentó, de forma espontánea ysin traumatismo, lumbalgia aguda severa,y tras el estudio radiológico de la colum-na lumbosacra se objetivó una gran dis-minución de la densidad mineral ósea yuna fractura-aplastamiento vertebral deT11 de origen osteoporótico. Tras servalorada por el Servicio de Radiología serealizó una vertebroplastia de dicha vér-tebra, con mala evolución e instauraciónde una paraplejia de las extremidadesinferiores, secundaria a hematoma epidu-ral, que requirió un abordaje quirúrgicoposterior con liberación de canal y connula recuperación de la paresia.

A los dos años acudió de nuevo a Urgen-cias por presentar una fractura supracon-dílea no desplazada del fémur derechodespués de un traumatismo banal, que fuetratada de forma conservadora con yesocerrado, lográndose una buena consolida-ción de la misma.

Recientemente acudió a Urgencias refi-riendo desde hacía varios días, dolor a lamovilización de las extremidades supe-riores y chasquido en las extremidadesinferiores cuando los familiares efectúanlos cambios posturales con grúa y lahigiene diaria de la paciente.


A la exploración física presentaba dolorintenso a la palpación con deformidad ycrepitación en el tercio medio del húmeroderecho, siendo la exploración neuro-vascular distal normal y estando la movili-dad activa de dicha extremidad abolida.Asimismo, se comprobó deformidad ycrepitación con actitud en rotación externade ambas extremidades inferiores paréti-cas, con pulsos distales conservados.


• Los estudios de imagen incluyeronradiografías anteroposterior y lateral deambas extremidades inferiores comple-tas, de la pelvis y del húmero derecho, enlas que se evidenció una fractura distalsupracondílea de ambos fémures (fig. 1),una fractura subcapital Garden I de lacadera izquierda y una fractura del tercio

278

E. Cebrián Rodríguez, N. Sánchez Hernández, F. J. Tavares Sánchez-Monge, R. Escudero Marcos

Servicio de Cirugía Ortopédica y TraumatologíaHospital Universitario Río Hortega. Valladolid

SUPERVISIÓNM. García Alonso

Jefe de Servicio

DDoolloorr yy ddeeffoorrmmiiddaadd mmúúllttiippllee eenn uunnaa ppaacciieennttee ppaarraappllééjjiiccaa ttrraass

uunnaa vveerrtteebbrrooppllaassttiiaa


medio del húmero derecho (fig. 1), todasellas sobre un hueso con gran resorcióntrabecular e intracortical, con mayoramplitud del canal medular y un adelga-zamiento de las zonas corticales.

• Se realizó el estudio preoperatorio (elec-trocardiograma, radiografía de tórax yanalítica general con hemograma, bioquí-mica y coagulación), que fue normal.

Diagnóstico

Fracturas osteoporóticas múltiples en unapaciente parapléjica tras una vertebro-plastia percutánea secundaria a aplasta-miento vertebral.

Tratamiento

Se procedió a la inmovilización de lasextremidades fracturadas con férulas deyeso, a la espera de tratamiento definitivo.

Durante su ingreso, y de nuevo de formaatraumática, refirió un nuevo cuadrodoloroso y de impotencia funcional, condeformidad severa de la extremidad supe-rior izquierda, mostrando la nueva radio-grafía realizada una nueva fractura diafi-saria del húmero izquierdo.

Se decidió realizar tratamiento ortopédicode la fractura no desplazada de cadera, y alcuarto día de hospitalización, se intervinoquirúrgicamente, procediéndose a lareducción y osteosíntesis de ambas fractu-ras femorales con clavo endomedularencerrojado T2 y reducción y osteosíntesisde las fracturas humerales bilateralesmediante sendos clavos endomedularesSeidel (fig. 2).

Evolución

El postoperatorio inmediato cursó sin inci-dencias, y los controles radiológicos tras laintervención fueron satisfactorios, consedestación de la paciente a las 72 horas.

Al cuarto día aconteció un empeoramien-to de su estado general, con un cuadro clí-nico de insuficiencia cardiorrespiratoriasecundaria a bronconeumonía y muymala evolución clínica, falleciendo lapaciente al séptimo día tras la cirugía.

DISCUSIÓN

La vertebroplastia percutánea como trata-miento de los acuñamientos vertebralesosteoporóticos tras el fracaso del trata-miento sintomático y ortopédico, es unaopción terapéutica importante, con una


279

Fig. 1. Fractura supracondílea delfémur bilateral y diafisaria delhúmero, también bilateral. A)Fractura supracondílea conminutadel fémur izquierdo. B) Imagen de lafractura del húmero derecho quepresentó la paciente tras cambiosposturales domiciliarios.

A B


alta tasa de buenos resultados y escasoporcentaje de complicaciones. A pesar deello, requiere un gran entrenamiento ypuede dar lugar a graves problemas,sobre todo debidos a la salida de cemen-to hacia el canal medular, pudiendo pro-ducir aumento del dolor y complicacio-nes neurológicas graves1, como lapaciente de nuestro caso, con paraplejiacompleta secundaria a hematoma epidu-ral2 no resuelta, tras una vertebroplastiapercutánea torácica para fractura osteo-porótica.

En el paciente parapléjico, la osteoporo-sis ocurre por debajo del nivel de lesiónmedular, estimándose una pérdida del 30-40% del hueso total en un periodo cortode tiempo. El mecanismo propuesto es lacarencia de estrés mecánico, la ausenciade carga y acción muscular, la pobre vas-cularización, los cambios metabólicos yla denervación ósea, junto con un dese-quilibrio entre resorción y formación

ósea, con un predominio de osteoclastos.La disminución en la masa ósea y el dete-rioro en la microarquitectura del tejidoóseo, junto con la exposición a lesionessimilares a las de la población general,hacen predecible una alta incidencia defracturas en este grupo de pacientes, queen la literatura médica se estima en tornoal 4-20%, siendo más frecuentes en laregión metafisaria de los huesos largos3 yen aquellos situados por debajo del nivelde la lesión medular4. Por lo general, sumecanismo de producción es patológico,sin un antecedente traumático claro, y esmuy común que se produzcan con activi-dades banales como movilizar la articula-ción o realizar actividades de la vida dia-ria o cambios posturales en la cama.

La elección adecuada del tratamiento enestos casos a veces es compleja, y noexiste unificación de criterios respecto asi debe ser ortopédico o quirúrgico5,como el decidido en nuestro caso.


280

Fig. 2. Controles radiológicospostoperatorios. A) Clavoendomedular encerrojado en lafractura del fémur izquierdo. B) Control postquirúrgico tras lareducción y osteosíntesis de lafractura humeral derecha.

A B



281

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Sección VIII

Tumores


CASO CLÍNICO

Anamnesis

Mujer de 38 años de edad que es deriva-da desde otra provincia a la Unidad deTumores Óseos del Hospital Universita-rio La Paz para una valoración y un trata-miento.

La paciente refería un dolor de tres años deevolución en la región glútea derecha quehabía ido en aumento, aunque cedía par-cialmente con analgésicos. Presentaba unairradiación distal con una disminución dela sensibilidad y la fuerza en el miembroinferior derecho; sin alteración de losesfínteres.

No presentaba alergias medicamentosasconocidas. Únicamente tomaba analgési-cos como tratamiento habitual. El restode antecedentes carecían de interés.


Paciente con obesidad moderada en laque no se visualizaron ni se palparonmasas ni megalias en la región glútea niabdominal. Presentaba una marcha talo-

equina claudicante en el miembro inferiorderecho. Disminución de fuerza en territo-rio L5 y S1 de 4/5. Lassegue positivo a 40ºy Bragard positivo en el miembro inferiorderecho. Discretas parestesias en el territo-rio S1. Vasculatura distal conservada.


• Radiografía simple: se observó unalesión exofítica redondeada en el alasacra derecha con un aumento de ladensidad (compatible con una matrizcondral) que probablemente se origina-ba de los tres primeros agujeros sacros.

• Analítica: sin alteraciones de interés.

• Radiografía del tórax: sin hallazgos deinterés.

• Tomografía computarizada (TC) toraco-abdominopélvica: sin lesiones asocia-das en la región torácica y abdominal.

• El estudio muestra una gran tumoraciónde localización intrapélvica que parecíadepender de la región inferior del sacroa la altura de la articulación sacroiliaca.La tumoración, que alcanzaba los 10 cm

285

J. E. Ruiz Zafra1, C. A. Encinas Ullán2, S. Martos Torrejón1, S. Santana Ramírez1

Servicio de Cirugía Ortopédica y TraumatologíaHospital Universitario Fundación Alcorcón1. Hospital Universitario

La Paz2. Madrid

SUPERVISIÓNE. J. Ortiz Cruz

Médico Adjunto

DDoolloorr eenn llaa rreeggiióónn ggllúútteeaa aassoocciiaaddoo aa uunnaa rraaddiiccuullooppaattííaa


de diámetro anteroposterior, mostrabacalcificaciones de morfología condroidetanto en los márgenes periféricos de lamisma, delimitándola, como en unazona central mas abigarrada que es laque parecía asentar y tener una cone-xión clara con la superficie cortical dela pared anterior del sacro a nivel de S2,justo por delante de la articulaciónsacroiliaca. Componente de masa departes blandas periféricas.

• Gammagrafía: aumento de captación enla zona del ala sacra derecha sin otrascaptaciones patológicas.

• Resonancia magnética (RM) de la pel-vis: masa exofítica pélvica que seencontraba rodeada por una zona mar-cadamente hiperintensa compatible conun cartílago de unos 4 cm, con calcifica-ciones en su interior. Desplazaba ensentido anterior los vasos iliacos, con-tactando con ellos, pero sin signos con-cluyentes de infiltración. En estrecharelación con el músculo piramidal, quedesplazaba y deformaba en sentido pos-terior. La masa se introducía en el agu-jero ciático mayor y parcialmente en elagujero de conjunción derecho S1 y S2(fig. 1). Contactaba con el cuerpo uteri-no, que también se veía desplazado.

• Angio-TC pélvica: la aorta preterminalpresentaba un calibre normal, con pare-des lisas. El origen de las arterias iliacasno evidenciaba hallazgos de interés. Sevisualizó una arteria iliaca interna dere-cha filiforme, con un diámetro aproxi-mado de 3 mm, con su zona mediamedializada, en íntimo contacto desdela trifurcación hipogástrica con la masadescrita, con medialización de la arteriauterina e inadecuada visualización delas arterias hipogástrica y glútea media.

Arterias iliacas externas y ejes femora-les sin alteraciones de interés.

• Biopsia guiada por TC: se realizó unabiopsia con trócar percutánea por víatrans-sacra, obteniendo un cilindro deunos 4 cm de longitud. El procedimien-to se realizó sin complicaciones.

Diagnóstico

El diagnóstico de sospecha era un con-drosarcoma de ala sacra derecha derivadode las pruebas de imagen.

El diagnóstico definitivo se obtuvomediante la anatomía patológica de lasmuestras de la biopsia que se informaroncomo condrosarcoma secundario a osteo-condroma de grado II.

Tratamiento

Previo a la cirugía se realizó una emboli-zación selectiva de la arteria hipogástricaderecha y de su territorio distal de la divi-sión anterior y posterior. Se selló proxi-malmente con coils dejando un muñónintermedio de aproximadamente 2 cm.

Además, se colocaron sendos catéteresureterales (pick-tails) en el preoperatoriopara determinar en el momento de la ciru-gía dónde se encontraban los uréteres yevitar de esa forma su iatrogenia (fig. 1).

Tras un estudio preoperatorio completoque no contraindica la cirugía, informadala paciente y firmado el consentimientose procedió a realizar la cirugía medianteuna incisión longitudinal media posteriorsobre la umna lumbar, donde se expusie-ron las apófisis espinosas y láminas de lascuatro últimas vértebras lumbares asícomo la cara posterior del sacro. Se colo-


286


caron tornillos transpediculares de L2 aL5 y sendos tornillos a la pelvis.

En un segundo tiempo quirúrgico se rea-lizó una prolongación de la incisión pre-via sobre arco de la cresta iliaca hasta laespina anterosuperior. Se desinsertó lamusculatura glútea exponiendo la caraexterna del iliaco, dejando libre la escota-dura isquiática en la vertiente iliaca ysacra. Se desinsertó el músculo iliaco enla cara interna exponiendo la superficiedel hueso iliaco y delimitando la tumora-ción en la cara anterior sacra.

Posteriormente se realizaron osteotomíasen el iliaco y el sacro, lo que permitió laextracción en bloque de la tumoraciónintrapélvica.

Finalmente, se colocó una prótesis amedida del sacro sustituyendo la parteósea que fue necesario resecar y se cone-xionó con la instrumentación de lacolumna (fig. 2).

Evolución

En el postoperatorio inmediato se com-probó la lesión neurológica de los esfínte-res vesical y anal. Asimismo, se objetivóla lesión del ciático poplíteo externoderecho.

Se solicitó la colaboración de la rehabili-tación de la Unidad de Parapléjicos para

el inicio en el manejo del control de losesfínteres de la paciente.

Durante su evolución en el postoperatorioinmediato se objetivó un control práctica-mente completo de esfínter anal y parcialde esfínteres urinarios. Comenzó condeambulación de forma progresiva con laayuda de un corsé semirrígido lumbosa-cro, dos bastones y una ortesis en flexiónde 90º de tobillo.

DISCUSIÓN

La escisión amplia en bloque es el trata-miento ideal para los condrosarcomas degrado intermedio y alto. La quimioterapiasólo es posible en los de tipo mesenquimaly la radioterapia es ineficaz, salvo condosis muy elevadas, tras una resecciónincompleta1,2.

Un adecuado margen quirúrgico es consi-derado el factor más importante para elcontrol local del tumor3; pero la cirugíade márgenes amplios no siempre es posi-ble en lesiones situadas en la pelvis. Lastécnicas de reconstrucción incluyenaloinjerto, autoinjerto, artrodesis y variosdispositivos endoprotésicos, que buscanreconstruir la continuidad y estabilidaddel anillo pélvico junto con la fijacióninstrumentada en columna4. Para intentarminimizar las complicaciones y poderincluir la instrumentación lumbosacra seoptó por una prótesis de diseño a medida.

SSEECCCCIIÓÓNN VVIIIIII.. TTUUMMOORREESS

287

Fig. 1. A y B. Imágenespreoperatorias de unaradiología simpleanteroposterior y RM ensecuencia T2 spin-eco.

A B


En nuestro caso se utilizó un abordaje tri-rradiado1 para obtener una adecuada expo-sición de la columna lumbar y poder reali-zar las osteotomías. En la resección ósease seccionaron las raíces L5 y sacras dere-chas con resultado de déficit de dorsifle-xión de tobillo y primer dedo del pie dere-cho (L5), flexión plantar del tobilloderecho (S1); y anestesia/hipoestesia en la

región posterior de glúteos, región peria-nal (S3, S4 y S5) y muslos (S2), anterola-teral de la pierna, dorso del pie (L5) y bor-de externo del pie derecho (S1); así comoausencia del reflejo bulbocavernoso ycutáneo-anal (S3-S4). El porcentaje decomplicaciones se ha documentado en un60% y los resultados funcionales son dife-rentes según la localización del tumor4.


288

Fig. 2. A y B. Imágenespostoperatorias de unaradiología simpleanteroposterior y lateral.

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A B


CASO CLÍNICO

Anamnesis

Varón de 29 años de edad, con anteceden-te personal de neurofibromatosis tipo I enseguimiento desde la infancia, que con-sultó nuestro Servicio por un aumento devolumen en la región superoexterna de supierna izquierda de unos cuatro meses deevolución que le provocó un dolor conti-nuo desde que la tumoración hizo protru-sión en la piel y sin características mecá-nicas ni neuropáticas.


El paciente presentaba un evidente aumen-to del volumen en la región gemelar proxi-mal, más evidente en la cara externa, en laque se alcanzaba un diámetro de unos 10cm mayor a la pierna contralateral (fig. 1).Se palpaba en profundidad una masa deconsistencia firme-elástica y dolorosa a lapresión.

La zona de mayor volumen, donde la pielse encuentra a tensión, se apreciaba deaspecto brillante, ligeramente eritematosay con hiperestesia e intenso dolor a la pal-

pación, sin clínica neurológica distal a lalesión ni alteraciones tróficas claras.

El paciente también presentaba variasmasas axilares no dolorosas, de larga evo-lución, ya estudiadas, compatibles conneurofibromas. Además presentaba variasmanchas “café con leche” típicas de laneurofibromatosis.


• En la ecografía de partes blandas inicialse visualizó una lesión de 14 × 6 × 2 cmde estructura heterogénea y con áreasquísticas periféricas en el gemelo exter-no y se recomendó ampliar el estudioante la duda de que se tratase de un nue-vo neurofibroma.

• Se completó el estudio con una resonan-cia magnética (RM) que reveló una granlesión ocupante de espacio, intracom-partimental, alojada en la musculaturadel gemelo externo y que respetaba lamasa muscular del sóleo y del gemelointerno. Sus dimensiones eran de 19 × 8× 3 cm, con una morfología en huso(típica de la estirpe neural)1 aunque tam-bién había zonas de necrosis y de san-grado. Al administrar gadolinio, la masa

289

S. Moros Marco, I. Cebreiro Martínez-Val, D. Jiménez García, T. del Olmo HernándezServicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica

Hospital Univesitario Ramón y Cajal. Madrid

SUPERVISIÓNI. Sánchez del Campo

Jefe de Sección

DDoolloorr yy aauummeennttoo rrááppiiddoo ddeell vvoolluummeenneenn llaa mmaassaa ggeemmeellaarr iizzqquuiieerrddaa

eenn uunn ppaacciieennttee jjoovveenn


no presentaba una captación significati-va ni típica (los neurofibromas presentancaptación típica en diana)1 por lo que nose pudo descartar que se tratase de unneurofibrosarcoma.

• Con estos resultados se realizó unabiopsia con TRU-CUT2,3, obteniendoseis fragmentos.

Diagnóstico

Sarcoma fusocelular de grado III, encua-drable como tumor maligno de vainas denervios periféricos (neurofibrosarcoma),posiblemente relacionado con un neurofi-broma plexiforme preexistente.

Tras establecerse este diagnóstico se rea-lizó una tomografía computarizada (TC)toracoabdominopélvica, y una gamma-grafía ósea de cuerpo completo a modode estudio de extensión, sin evidenciarseotras lesiones tumorales ni alteracionessugestivas de metástasis osteoblásticas.

Tratamiento

Tras una meticulosa planificación pre-operatoria (fig. 1) se realizó una resec-ción amplia3,4 de la tumoración queimplicaba una exéresis del ojal cutaneo,nervios cutaneo-surales posteriores ylaterales, el gemelo externo, una porción

adyacente a la tumoración del gemelointerno y del sóleo, y una pequeña por-ción proximal de tendón de Aquiles (fig.2). La biopsia intraoperatoria demostrómárgenes libres y sin evidencia de tumor.

Tras la exéresis tumoral se implantaroncatéteres de braquiterapia4 (fig. 2) que seadministraron durante cuatro días.

Posteriormente se aplicó una radioterapiaexterna4 durante 25 sesiones, todo ellodecidido en estrecha colaboración con losServicios de Oncología Médica y Radio-terapia de nuestro Hospital.

Evolución

A pesar del gran ojal cutáneo extirpadocon la pieza, se consiguió un cierre pri-mario. Tras la correcta cicactrización dela herida, se comenzó a aplicar radiotera-pia externa, apareciendo entonces unapequeña zona de dehiscencia de 1 cm enla porción central de la herida que cicatri-zó por segunda intención sin precisar deotras medidas.

Tres meses después de la intervención qui-rúrgica se realizó una nueva RM de con-trol4,5, apreciándose únicamente cambiospostquirúrgicos en relación con la exéresistumoral y signos de edema muscular sinhallazgos compatibles con recidiva.


290

Fig. 1. A. Imagenmacroscópica. B. Planificación deabordaje y ojal.


Cinco meses después de la intervenciónquirúrgica, el paciente inició la deambula-ción con carga completa tras un proceso derehabilitación para eliminar la posiblelimitación o rigidez para la dorsiflexióndel pie y la flexion plantar.

El paciente no refirió ningún tipo de clí-nica neurológica a pesar de la extirpaciónneural previamente descrita.

DISCUSIÓN

La neurofibromatosis de tipo I o enferme-dad de von Recklinghausen es una enfer-medad neurocutánea con predisposiciónal desarrollo de tumores benignos ymalignos. La incidencia de tumoresmalignos espontáneos de vainas nervio-sas es muy baja, sin embargo el porcenta-je de casos asociados a neurofibromatosisde tipo I donde aparecen por maligniza-ción de un neurofibroma plexiforme pre-existente (como estableció el patólogo ennuestro caso) es aproximadamente del10%4. Estos tumores tienen un mal pro-

nóstico excepto cuando se practica unaexéresis amplia del tumor antes de quealcance un volumen mayor a 200 ml, apa-rezca una invasión local, o metastaticen4.

Son signos de alarma el rápido creci-miento de una masa y el dolor provocadopor ésta, por lo que hay que tenerlos encuenta en pacientes con neurofibromato-sis de tipo I, ya que es un predisponenteclaro.

El tratamiento comprende la exéresisamplia consiguiendo márgenes libres deltumor y, aunque no hay estudios que lodemuestren, las terapias adyuvantes oneodayuvantes que mejoran la supervi-vencia y cada día están más presentes3,4.

El paciente debe entender que el proce-so es prolongado y que precisa pruebasde imagen de control (RM, PET) eincluso reintervenciones si aparecieranrecidivas, por lo que hay que ser cautocon las expectativas creadas en torno alpaciente4,5.


291

Fig. 2. A. Piezaquirúrgica. B. Lecho ycatéteres debraquiterapia.

A B



292

BIBLIOGRAFÍA

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CASO CLÍNICO

Anamnesis

Paciente de 36 años de edad remitido porel traumatólogo del ambulatorio debido aun empeoramiento del dolor de rodilladerecha. Era un dolor constante, sin rela-ción con esfuerzos, y que ocasionalmentedespierta al paciente por la noche.

Como antecedentes presentaba hepatitis Cy era ex-adicto a la heroína, hasta hacía 13años. Hacía 25 años le realizaron una reso-nancia magnética (RM) de la rodilla dere-cha y le comentaron que tenía el “cartílagoseco”, posteriormente en 1998 le realiza-ron una radiografía.


Buen estado general. Rodilla derecha:derrame: ++ /+++, sin signos meniscalesni inestabilidad en ambos ejes. Dolor a lapalpación en la región metafisaria distal

del fémur. Movilidad completa con dolora partir de 90°.


• Radiografía de la rodilla 1998: aplana-miento de cóndilo femoral interno yrefuerzo subcondral (fig. 1).

• Radiografía del fémur derecho: lesiónosteolítica en la región epífiso-metafisa-ria distal del fémur derecho, márgenesgeográficos y bilobulada (fig. 1).

• Analítica: parámetros dentro de la nor-malidad.

• RM: lesión lítica metáfiso-epifisariafemoral distal bien delimitada, ribeteescleroso, con septos internos. Tamañode 4,5 × 3,5 × 4 cm. Irregularidad ósea enel cóndilo femoral interno, que se poníaen comunicación con la lesión lítica.

• Tomografía computarizada (TC) (fig. 2):lesión lítica de los márgenes escleróti-

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C. A. Encinas UllánServicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología

Hospital Universitario La Paz. Madrid

SUPERVISIÓNE. J. Ortiz Cruz

Médico Adjunto

DDoolloorr eenn llaa rrooddiillllaa ddeerreecchhaa ddee llaarrggaa eevvoolluucciióónn


cos, bien delimitada, que ocupaba elcóndilo femoral interno con alcance enla superficie articular, donde existía unalesión osteocondral de gran tamaño conun defecto de aproximadamente 10 mmde diámetro a través del cual se abríauna comunicación amplia con la cavi-dad lítica intramedular. Existía otropunto de conexión con el área articulara través de la hendidura intercondílea.

• Gammagrafía: aumento del trazador enla rodilla derecha en relación con cam-bios degenerativos. Sin otras captacio-nes.

Diagnóstico

Osteocondritis disecante gigante del cón-dilo femoral derecho, TCG, condroblas-toma o ganglión intra-óseo.

Se realizó una biopsia TRU-CUT guiadapor TC que se informó como una prolife-ración fibrosa reactiva con una quistifica-ción y focos de osteonecrosis situada sub-condralmente.

Tratamiento

En la intervención quirúrgica se realizóuna resección intralesional de la lesión enel cóndilo femoral interno, una recons-

trucción de la zona de la osteocondritis,que era aproximadamente de 2 × 2 cm,con un aloinjerto osteoarticular conserva-do a –80º más una preservación del cartí-lago con dimetilsulfoxido (DMSO), y elresto del defecto se rellenó con aloinjertoesponjoso (chips). El aloinjerto que teníala capa de cartílago se talló de forma quetuviese la zona articular y una columnade esponjosa hacia el defecto. Se realizóuna osteosíntesis con tornillos para fijarel injerto.

Evolución

La evolución clínica de la herida quirúr-gica y el control radiográfico fueronsatisfactorios y se iniciaron ejercicios deflexo-extensión mientras estaba en elhospital.

Actualmente la movilidad de la rodilla escompleta y el paciente ha retomado susactividades, pero sin esfuerzos deportivos.

El injerto se ha integrado y no ha presen-tado complicaciones infecciosas, fracturani colapso (fig. 2).

DISCUSIÓN

Ante un paciente adulto con una lesión líti-ca extensa, epifisisometafisaria del fémur


294

Fig. 1. A. Radiografía de1998. B. Radiografía 20años después.


distal nos planteamos el diagnóstico dife-rencial con una patología tumoral.

El caso supone un ejemplo de la destruc-ción que conlleva una osteocondritisdisecante dejada a su evolución natural,de ahí la importancia del tratamiento enfases precoces.

Se trata de una lesión sintomática, locali-zada y de espesor completo en el cartíla-go articular a la que se añade un grandefecto óseo subcondral, de las técnicas

existentes, como el implante de condroci-tos autólogos, la mosaicoplastia y elaloinjerto osteocondral1,2, el cual permitetratar lesiones condrales amplias (mayo-res de 2 cm)3 y supone un soporte estruc-tural para poder rellenar el gran defecto.

Existen dos técnicas para la inserción delaloinjerto osteocondral: tapón press-fit oinjerto tallado4, como en nuestro caso,que es técnicamente más difícil pero evi-ta sacrificar cartílago sano. Para asegurarla estabilidad se emplean tornillos.


295

Fig. 2. A. Tomografíacomputarizada. B. Radiografíapostoperatoria a los seis mesesde la intervención.

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CASO CLÍNICO

Anamnesis

Mujer de 46 años de edad, que acudió aldispensario por una tumoración en la caraanterior del hombro derecho, no dolorosay de dos años de evolución. La lesiónhabía presentado un crecimiento muylento y no la relacionaba con ningún ante-cedente traumático.

Como antecedentes la paciente era fuma-dora de medio paquete/día, tuberculosis alos siete años, y había sido intervenida defleboextracción y mastoplastia.


La paciente presentaba una tumoraciónen la región anterointerna del tercio pro-ximal del brazo de unos 6 × 5 cm, de con-sistencia dura, adherida a los planos pro-fundos pero no a la piel. La tumoraciónno era móvil ni dolorosa a la palpación.

La piel superficial a la tumoración nopresentaba infiltración por la misma,aumento de la vascularización superficialu otras alteraciones significativas.

No se objetivaron alteraciones en laexploración neurológica, vascular ni fun-cional de la extremidad afecta.


• Radiografía simple: mostraba la presen-cia de una lesión exofítica osteoblásticaen la metáfisis proximal del húmeroderecho (fig. 1).

• Tomografía computarizada: objetivó lapresencia de una lesión de aspectotumoral y unos 6,5 cm de diámetromáximo del húmero proximal derechomuy sugestivo de corresponder a unosteosarcoma paraostal. Existían sos-pechas de una invasión del canal medu-lar a nivel de la metáfisis proximal delhúmero, hallazgo que debía confirmar-se mediante el estudio de una resonan-cia magnética (RM) (fig. 1).

• RM: confirmó la presencia de una tumo-ración ósea originada en la superficie delhúmero proximal derecho, que se presen-taba en forma de una masa de crecimien-to exofítico que ocupaba el hueco axilary que afectaba a los 3⁄4 de la circunferen-cia del húmero. El aspecto radiológico

296

E. Moya Gómez, I. Carrera Fernández, S. Cortés Alberola, R. Pellejero García

Servicio de Cirugía Ortopédica y TraumatologíaHospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona

SUPERVISIÓNA. Peiró Ibáñez

Médico Adjunto

TTuummoorraacciióónn iinnddoolloorraa eenn eell hhoommbbrrooddeerreecchhoo ddee llaarrggaa eevvoolluucciióónn


era altamente sugestivo de correspondera un osteosarcoma paraostal. Se confir-mó la infiltración del canal medular.

• Biopsia trefina: el estudio anatomopato-lógico de la muestra de la biopsia infor-mó de la presencia de trabéculas óseasde morfología irregular con cambiosremodelativos y con tejido adiposo yfibroso intertrabecular. No se observa-ron criterios histológicos de maligni-dad, sin embargo, el aspecto morfológi-co no excluía el diagnóstico clínico yradiológico de osteosarcoma paraostal.

El estudio de extensión no mostró otraslesiones óseas en el rastreo óseo-gamma-gráfico ni diseminación a distancia en latomografía torácica, abdominal ni pélvica.

Diagnóstico

Osteosarcoma paraostal del húmero pro-ximal derecho.

Tratamiento

Se intervino quirúrgicamente a la pacien-te y se realizó una resección amplia y unareconstrucción con megaartroplastia del

hombro a medida con un homoinjertoestructural (fig. 2).

En el resultado de la anatomía patológicade la pieza se confirmó el diagnóstico deosteosarcoma paraostal de 6 cm con infil-tración medular focal. Márgenes deresección sin evidencia de neoplasia.

Evolución

En el último control en dispensario, dosaños tras la cirugía, la paciente presenta-ba una flexión de 90°, una rotación exter-na de 45°, una rotación interna neutra yuna abducción de 90°.

La fuerza muscular era correcta y la con-solidación de la interfase injerto-huesopropio era del 75%. La paciente no hapresentado recidivas y se encuentraactualmente libre de la enfermedad.

DISCUSIÓN

El osteosarcoma paraostal es un tipo deosteosarcoma de superficie, que constitu-ye alrededor de un 5% de todos los osteo-sarcomas. Se observa con más frecuenciaen mujeres en la tercera y cuarta décadasde la vida y afecta de manera característi-


297

Fig. 1. A. Radiología simple. B. Tomografía computarizada de la lesión.

A B


ca (70%) a la región posterior de la extre-midad distal del fémur. Le siguen en fre-cuencia la tibia proximal y el húmeroproximal. Su comportamiento clínico (setrata de un tumor de crecimiento lento,que suele presentar una evolución largacuando el paciente consulta por primeravez a un médico) y su baja incidenciahacen que con frecuencia se diagnostiqueerróneamente como lesiones benignas.Radiológicamente presenta una masa osi-ficada adherida a la superficie del hueso,que circunda al hueso cortical. En el 25%de los casos se puede objetivar una inva-sión medular, circunstancia que no empe-ora el pronóstico.

Se trata de un tumor de bajo grado histo-lógico, por lo que el pronóstico es exce-lente, con un 91% de supervivencia glo-bal a los cinco años.

El tratamiento estándar consiste en lacirugía de resección amplia, que incluyeúnicamente la cortical en la que seencuentra la base de implantación tumo-ral, en aquellos casos en los que no exis-te infiltración medular.

En el caso que presentamos la afectacióncortical representaba más de 3⁄4 del diáme-tro del segmento óseo, por lo que decidi-mos realizar la resección masiva delhúmero proximal en una sola pieza paraasegurar la resección completa de latumoración, la obtención de unos márge-nes oncológicamente adecuados y unacorrecta reconstrucción de la lesión. Pre-ferimos la reconstrucción con artroplas-tias a medida, ya que los resultados fun-cionales conseguidos por nuestro grupomediante la reconstrucción con homoin-jerto estructural osteoarticular en el hom-bro han sido poco satisfactorios.


298

Fig. 2. Imágenes delimplante y de laradiología postoperatoria.



299

BIBLIOGRAFÍA

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CASO CLÍNICO

Anamnesis

Mujer de 18 años de edad que acudió a laconsulta remitida desde otro centro refi-riendo dolores en la muñeca derecha devarios meses de evolución. La intensidadde los mismos había ido en aumento, sien-do el dolor en aquel momento muy incapa-citante, impidiendo el uso del miembrosuperior derecho para las actividades de lavida diaria.

La paciente refirió haber sufrido variostraumatismos de baja energía sobre la arti-culación, por lo que acudió en repetidasocasiones a su médico de Atención Prima-ria. Fue tratada en un principio con inmo-vilización con el diagnóstico de esguincede muñeca. Ante la ausencia de mejoría sele diagnosticó tenosinovitis de De Quer-vain, asimismo sin mejoría con trata-miento rehabilitador. No se realizó eneste periodo ninguna prueba de imagen y,ante la persistencia y empeoramiento delos síntomas la paciente solicitó una con-sulta en nuestro Servicio.


La paciente presentaba un dolor intenso ala presión en la región metáfiso-epifisariaradial distal derecha. La inspección nomostró alteraciones, no se evidencióaumento de temperatura local, ni rubor oaumento del volumen del tercio distal delantebrazo. La movilidad activa estabaconservada y era indolora si no se aplica-ba resistencia. Sin embargo, no era capazde levantar pesos mínimos y la desviaciónradial forzada resultaba muy dolorosa.


• Radiografía de la muñeca derecha: seapreciaba una lesión osteolítica epifisa-ria distal del radio de aproximadamente1 × 1 cm. Zona de esclerosis, proximala la lesión osteolítica.

• Resonancia magnética (RM) de lamuñeca derecha: varianza cubital nega-tiva sin asociarse ninguna lesión delcomplejo fibrocartilaginoso triangular.Lesiones óseas en la metáfisis y epífisisradial. Lesión epifisaria de forma redon-

300

V. Folgueras Henriksen, D. Alonso Álvarez, E. Gómez San Martín, S. Ramos García

Servicio de Cirugía Ortopédica y TraumatologíaHospital Universitario Central de Asturias. Oviedo

SUPERVISIÓNA. F. Braña Vigil

Jefe de Servicio

DDoolloorr eenn llaa mmuuññeeccaa ddeerreecchhaa ccoonn aanntteecceeddeennttee ttrraauummááttiiccoo aannttiigguuoo


deada y aproximadamente de 1 cm dediámetro. Lesiones que no cumplen criterios de quiste simple óseo y sudiagnóstico diferencial debe incluir lapatología inflamatoria crónica (osteo-mielitis) o incluso la lesión tumoral epi-fisaria (condroblastoma o tumor decélulas gigantes).

• Gammagrafía: llamativa hipercaptaciónde la epífisis distal del radio sin unaumento significativo de la perfusiónregional, haciendo improbable el diag-nóstico de osteomielitis.

• Se decidió realizar una biopsia de lalesión, obteniéndose con un trócar cilin-dros óseos, con el diagnóstico de osteo-mielitis.

Diagnóstico

Osteomielitis crónica de origen hemató-geno.

Tratamiento

Bajo anestesia general se realizó un cure-taje de la lesión a través de un abordajedorsal a la extremidad distal del radio. Se

obtuvieron múltiples cultivos con unresultado negativo.

Evolución

La paciente evolucionó satisfactoriamen-te tras el curetaje, permaneciendo asinto-mática y realizando su trabajo habitual.Sin embargo, pasados cuatro años tras laintervención acudió de nuevo a la consul-ta con reaparición de la clínica inicial.Además aparecieron signos flogóticosclaros en el tercio distal del antebrazo.

Se obtuvieron nuevas radiografías y unatomografía computarizada (TC): lesiónlítica multicameral metafisodiafisaria de40 mm de longitud craneocaudal hasta lle-gar a la superficie articular del radio, conmaterial óseo en su interior y una pequeñacascarilla ósea de baja densidad que larodeaba, perforaciones en la cortical.Todos estos hallazgos eran compatiblescon osteomielitis crónica.

Finalmente se intervino de nuevo quirúr-gicamente realizándose un curetaje agre-sivo de la lesión. Los cultivos obtenidosfueron positivos para St. epidermidis sen-sible a meticilina y Salmonella typhimu-rium.


301

Fig. 1. A. Imagen de la RM en laque se aprecia la presencia dedos lesiones cavitarias en laextremidad distal del radio. B. En la radiografía, una únicalesión con esclerosis proximal.

A B


La paciente evolucionó satisfactoriamen-te tras la cirugía y el tratamiento antibió-tico específico.

DISCUSIÓN

La osteomielitis crónica es una patologíadifícil de erradicar por completo1. Aunquelos síntomas disminuyan o incluso desa-parezcan, uno o más focos en el huesopueden contener material infectado. Sedescriben reactivaciones años después.Los focos infectados dentro del huesoestán rodeados por tejido escleroso,cubierto por periostio engrosado y tejidosblandos con alteraciones cicatriciales.Múltiples gérmenes pueden crecer en loscultivos o biopsias.

El diagnóstico se basa en la clínica, labo-ratorio y técnicas de imagen, siendo la

biopsia con cultivo y antibiograma la téc-nica indicada2.

El tratamiento incluye un curetaje de lalesión y antibioterapia3. En este caso con-creto fue preciso el diagnóstico diferen-cial con el condroblastoma y el tumor decélulas gigantes. El primero es una neo-plasia cartilaginosa benigna frecuente enla segunda y tercera décadas de la vida. Selocalizan en las epífisis de huesos largos ypor su localización paraarticular puedendar sintomatología articular4. La bifocali-dad de nuestra lesión y la ausencia de cal-cificaciones son infrecuentes en el con-droblastoma. El tumor de células giganteses propio de la tercera y cuarta décadas dela vida, siendo el dolor el síntoma más fre-cuente. El dolor a la palpación es un signoconstante. Radiológicamente tiene unaspecto osteolítico insuflado con trabecu-lación, no presente en nuestro caso4.


302

Fig. 2. Reaparición del cuadrocon mayor tamaño y extensión delas lesiones. Imagen de secuestroóseo claramente visible en la TC.



303

BIBLIOGRAFÍA

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CASO CLÍNICO

Anamnesis

Mujer de 36 años de edad, sin anteceden-tes personales de interés, que desde hacíamás de un año presentaba una clínica delumbociatalgia derecha (18 meses deevolución), con exacerbación del dolor enlos últimos seis meses.


El dolor era continuo y punzante. Se loca-lizaba en la cara posterior del miembroinferior derecho llegando hasta la zonagemelar, y aumentaba con la sedestacióny el decúbito. Sin embargo, no refirióhipoestesias y los reflejos osteotendino-sos eran normales.


• El estudio mediante resonancia magné-tica (RM) y tomografía computarizada(TC) abdominopélvica mostró una masaintrapélvica que se extendía hacia el ori-ficio ciático mayor derecho en íntima

relación con el plexo sacro y que com-primía la vejiga y el útero (fig. 1).

• Se realizó una arteriografía, donde des-tacaba un tumor muy vascularizado,dependiente de la rama posterior de laarteria iliaca interna derecha que seembolizó con fines hemostáticos previaa la cirugía.

Diagnóstico

La biopsia guiada por TC obtuvo mues-tras de anatomía patológica que, mediantela tinción argéntica de la reticulina, infor-mó de un patrón vascular de tipo pericito-matoso con vasos en asta de venado entrefibrillas de reticulina externamente a lamembrana basal, diagnosticándose dehemangiopericitoma o tumor fibroso soli-tario, de variante intermedia. La inmu-nohistoquímica realizada resultó positivapara vimentina y CD34.

Tratamiento

El tratamiento fue quirúrgico medianteun abordaje posterior de cadera modifica-do (incisión cutánea a nivel de la cara

304

N. Mora Navarro, C. Tornero Prieto, C. Gascón LópezServicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología

Hospital Universitario Son Dureta. Palma de Mallorca

SUPERVISIÓNÓ. Tendero Gómez

Médico Adjunto

LLuummbboocciiaattaallggiiaa ddee llaarrggaa eevvoolluucciióónn


posterolateral del glúteo derecho) juntocon un abordaje anterior (laparotomíapararrectal extraperitoneal), realizándoseconjuntamente por la Unidad de Tumoresdel Servicio de Cirugía Ortopédica y Trau-matología y el Servicio de Urología.

Se procedió a una resección marginal deltumor, sacrificando las raíces S2-S4 dere-chas por estar englobadas en el mismo1.L5 y S1 se mantuvieron intactas, al igualque el nervio ciático y el nervio obturador(fig. 2).

Se obtuvo una pieza quirúrgica de 17 × 7× 5 cm. Macroscópicamente se observóuna tumoración de 8 × 5 × 5 cm no encap-sulada. No había signos de malignidad ylos márgenes estaban libres. Se adminis-tró profilaxis antibiótica y antitrombóticarutinaria. Posteriormente se complemen-tó el tratamiento con radioterapia posto-peratoria a una dosis de 51 Gy (cuatromeses).

Evolución

Tras la cirugía la evolución fue muy favo-rable, ya que la paciente no presentó sig-nos de incontinencia urinaria o fecal a

pesar de la resección de las raíces S2-S4derechas.

El dolor mejoró progresivamente, conremisión completa a los tres meses y unarecuperación funcional del miembro infe-rior derecho a los seis meses. La RM y laTC hasta el tercer año no muestran signosde recidiva.

DISCUSIÓN

El hemangiopericitoma, actualmente lla-mado tumor fibroso solitario2, es untumor vascular muy poco frecuente deri-vado de los pericitos de Zimermman3.Inicialmente se definió como un tumorpleural4, pero su presencia en otras loca-lizaciones es cada vez más frecuente,pudiendo observarse en el muslo, la pel-vis, la columna y el retroperitoneo.

Su frecuencia es mayor en varones entre20 y 60 años de edad. El diagnóstico seobtiene mediante pruebas de imagen.

El diagnóstico diferencial se realiza juntocon el condrosarcoma mesenquimal, osteo-sarcoma, histiocitoma fibroso maligno,quiste óseo aneurismático, tumor de célu-las gigantes, angiosarcoma, hemangioen-


305

Fig. 1. A. Resonancia magnética (corte sagital) donde se observa la masa pélvica en la caraanterolateral del sacro. B. Tomografía computarizada con contraste (corte axial) donde semuestra una masa extraperitoneal que desplaza las estructuras adyacentes sin englobarlas(vejiga, útero, recto y vasos iliacos internos).

A B


dotelioma, hemangioma esclerosante,tumor glómico y metástasis de meningio-ma angioblástico.

La cirugía es la base del tratamiento,complementándose con radioterapia yquimioterapia (en los tumores malignos).

Para valorar el pronóstico de estos tumo-res hay que tener en cuenta la alta recidi-va a nivel local junto con algún caso demetástasis tardía en los tumores de bajogrado y metástasis en los tumores de altogrado, que se localizan fundamentalmen-

te en pulmón, hígado y tejido óseo; la RMy la TC axial de control son unas herra-mientas eficientes para el control evoluti-vo postquirúrgico.

Los tumores intrapélvicos se asocian auna gran morbilidad postoperatoria. Laresección bilateral de raíces sacras pordebajo de S1 conlleva una alta probabili-dad de incontinencia de esfínteres5. Sinembargo, cuando la resección es homola-teral, existen posibilidades de recupera-ción completa, tal y como se obtuvo ennuestro caso.


306

Fig. 2. A. Localización del tumor,abordaje anterior. B. Exéresis deltumor. Plexo sacro al fondo de laimagen con salida de sus raíces.Nervio ciático separadomediante penrose.

BIBLIOGRAFÍA

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A B


CASO CLÍNICO

Anamnesis

Mujer de 60 años de edad; sin anteceden-tes de interés, que acudió a Consultas deTraumatología presentando una tumora-ción localizada en el cuarto dedo de lamano izquierda de nueva aparición y uncrecimiento progresivo en los últimosseis meses.


A la exploración física la paciente presen-taba una tumoración indolora localizada anivel de la falange proximal que duplica-ba el diámetro del dedo, con consistenciafirme y que parecía depender de partesblandas. No se apreciaban alteracionestróficas de la piel suprayacente ni de lafuncionalidad o vasculonerviosas distales.


• La radiología simple mostró una tumo-ración de las partes blandas con unareacción perióstica de la falange pero

sin infiltración ósea cortical de la mis-ma (fig. 1).

• La resonancia magnética (RM) informóde una tumoración de 4 × 3 cm en lacara posterior de la primera falange conorigen en la vaina del flexor largo delcuarto dedo de la mano derecha, compa-tible con un tumor de células gigantes osarcoma. Englobaba a ambos tendonesflexores y a los paquetes vasculonervio-sos (fig. 2).

Diagnóstico

Tumoración dependiente de vainas sino-viales en la que dada la sospecha de malig-nidad se indicó la biopsia y extirpaciónquirúrgica.

Tratamiento

Se realizó una biopsia intraoperatoria de latumoración con el diagnóstico de tenosi-novioma benigno, por lo que se procedió ala exéresis de la tumoración. La masa,lobulada y de color marrón con zonasamarillentas, se encontraba delimitada en

307

R. Estella Nonay, A. Torres Campos, C. García Gutiérrez, C. Velázquez Acón


SUPERVISIÓNB. Seral García


TTuummoorraacciióónn ddee ggrraann ttaammaaññoo yy rrááppiiddaaaappaarriicciióónn eenn llaa ffaallaannggee pprrooxxiimmaall

ddeell ccuuaarrttoo ddeeddoo


la cara palmar de los flexores del cuartodedo y desplazaba ambos paquetes vascu-lonerviosos, encontrándose en contactocon el periostio de la falange proximal y laarticulación interfalángica proximal.

Se consiguió una liberación completa dela tumoración en toda su extensión man-teniendo íntegros los paquetes colateralescubital y radial.

Evolución

La paciente evolucionó de forma muyfavorable de su herida quirúrgica conser-vando la buena funcionalidad previa. Trasla cirugía aparecieron parestesias levesresiduales durante el primer mes, periodotras el cual la paciente retomó su actividadlaboral. El diagnóstico anatomopatológi-co definitivo confirmó el preoperatorio ysu naturaleza benigna.

Un año y medio después, la paciente nopresentaba recidiva de la patología.

DISCUSIÓN

Ante una masa de partes blandas es bási-co conocer la velocidad y naturaleza del

crecimiento. Por el contrario, una masasólida y profunda de crecimiento rápidohace sospechar la malignidad de la mis-


308

Fig. 1. La radiología simplemuestra el tamaño de latumoración y su dependenciade las partes blandas y lareacción perióstica sininfiltración cortical de lafalange.

Fig. 2. La resonancia magnética muestra laextensión de la tumoración englobandoambos paquetes colaterales y desplazando alos tendones flexores.


ma. Las pruebas de imagen pueden serdefinitivas en el diagnóstico de ciertostumores; sin embargo, sólo cuando nosean concluyentes estará indicada labiopsia realizada según principios onco-lógicos. La punción-aspiración con agujafina y la biopsia con TRU-CUT sonopciones de más difícil interpretación enel diagnóstico anatomopatológico deltumor1.

Tenosinovioma benigno, histiocitomabenigno de la vaina tendinosa, xantomafibroso, sinovitis villonodular localizada ytumor de células gigantes hacen referenciaa un mismo tipo de tumoración. Más fre-cuente en mujeres entre los 30-50 años;generalmente es única, lobulada y de con-sistencia firme. Su ubicación más frecuen-te es la cara palmar de los dedos y la mano,y es la segunda masa más frecuente en la

zona tras los gangliones, aunque a diferen-cia de este caso se caracterizan por su len-to crecimiento. Existe una controversia encuanto a su origen histológico y la patoge-nia neoplásica o reaccional (un 50% de lospacientes tienen antecedentes de trauma-tismo)2,3.

En cualquier caso, el tumor de célulasgigantes, que aquí se presenta, se trata deuna patología benigna, cuya cirugía escompleja por la relación anatómica conlos paquetes colaterales y el abordaje dela piel y otras estructuras. El índice derecurrencia es muy variable (7-45%) y esmayor en aquellos con mayor número demitosis celulares y en los que no es posi-ble la extirpación completa; la radiotera-pia parece útil en tal caso4. Son tumoresque no malignizan, aunque sí existenvariantes malignas del mismo.


309

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CASO CLÍNICO

Anamnesis

Varón de 60 años de edad, sin anteceden-tes médicos de interés, que presentabauna tumoración en el tercio medio ante-rior de la pierna izquierda de seis mesesde evolución. El paciente asociaba la apa-rición de la tumoración a un traumatismocasual y refirió un crecimiento progresivode la misma desde entonces. No presenta-ba episodios de aumento de temperaturalocal ni dolor en la zona.


En la cara anteroexterna del tercio mediode la pierna izquierda se apreciaba unatumoración de 4 × 5 cm de tamaño. Erauna lesión de características quísticas,fluctuante y sin adherencia a la piel ni alos planos profundos. No presentaba sig-nos inflamatorios. No había ningunalimitación en el arco articular de las arti-culaciones adyacentes y la exploración

neurovascular distal del miembro seencontraba dentro de la normalidad.


• Radiología simple: no se apreciabanlesiones óseas en la zona de la tumora-ción ni signos de reacción perióstica.

• Estudios analíticos: normales.

• Resonancia magnética (RM): lesión enla zona anteroexterna del tercio mediode la pared tibial sin signos infiltrativos.Isointensa en T1 e hiperintensa en T2.Compatible con ganglión periósticotibial (fig. 1).

• Punción-aspiración con aguja fina(PAAF): material mixoide acelularsugestivo de ganglión.

Diagnóstico

En base a las características clínicas dela lesión y las pruebas complementariasse llegó al diagnóstico de lesión tumoral

310

P. Morales Muñoz, R. García Rodríguez, B. Gutiérrez Narvarte

Servicio de Ortopedia y TraumatologíaHospital Universitario 12 de Octubre. Madrid

SUPERVISIÓNP. Guerra Vélez

Médico Adjunto

TTuummoorraacciióónn ttiibbiiaall


benigna compatible con ganglión periós-tico.

Tratamiento

Se procedió a realizar una cirugía de exé-resis de la tumoración. Durante el acto qui-rúrgico se apreciaba una lesión quísticabien delimitada sin signos macroscópicosde infiltración a planos óseos o muscularesadyacentes de aproximadamente 4,5 cmde diámetro (fig. 2). El contenido de lamisma era amarillento y viscoso. Se rea-lizó el estudio anatomopatológico deltumor que confirmó el diagnóstico deganglión. También se analizaron mues-tras de tejido óseo y muscular, descartán-dose la afectación de los mismos.

Evolución

La evolución postoperatoria del pacientefue buena durante los tres primerosmeses. Pasado dicho tiempo el pacientecomenzó a presentar dolor en la zonaapreciándose el crecimiento de una nuevalesión tumoral. Se realizó un nuevo estu-dio de imagen mediante una RM, la cualconfirmó la recidiva local.

Se sometió al paciente a una nueva inter-vención en la que, además de la exéresisdel tumor, se realizó un fresado del huesoadyacente y una colocación de capa decemento sobre el defecto óseo. En estecaso la evolución de la herida quirúrgicano fue buena y apareció un área de dehis-cencia en la zona inferior por la que ini-cialmente drenaba un líquido hemáticoque al cabo de una semana adquiriócaracterísticas purulentas. Se tomó unamuestra de dicho líquido y se realizó uncultivo de la misma, obteniéndose el cre-cimiento de E. coli y Pseudomona strut-zen sensibles a ciprofloxacino. Tras com-pletarse el tratamiento antibiótico pautadopor la Unidad de Enfermedades Infeccio-sas, el Servicio de Cirugía Plástica realizóla exéresis del cemento y la colocación decolgajo de gemelo interno sobre la zona dedehiscencia.

La evolución posterior fue buena. El col-gajo se integró perfectamente y no seapreciaron nuevos signos infecciosos nide recidiva local en el seguimiento posto-peratorio.

Actualmente han pasado dos años ymedio desde la última intervención y el


311

Fig. 1. Imágenes de la resonanciamagnética en T1 y T2.


paciente se encuentra completamenteasintomático.

DISCUSIÓN

Los gangliones son tumoraciones benig-nas originadas a partir de la degeneraciónmixoide del tejido conectivo1,2. Sus loca-lizaciones más frecuente son la muñeca yla mano. Solamente entre el 15 y el 20%de todos los gangliones afectan a la extre-midad inferior1. Normalmente se locali-zan en áreas anatómicas sometidas a cier-to estrés mecánico como son las cápsulasarticulares o las inserciones tendinosas1.

Dentro del subgrupo de los ganglionesperiósticos la localización más frecuente delos casos publicados en la literatura médicaes la metáfisis proximal de la tibia2. Actual-mente la patogenia de estas lesiones es des-conocida pero se piensa que pueden origi-narse por la degeneración mucoide deltejido conectivo adyacente al periostio2.

El estudio de imagen que aporta una mejorcaracterización de los gangliones es laresonancia magnética nuclear. En las imá-genes en T1 los gangliones aparecen isoin-

tensos al músculo adyacente, presentandoun aumento de la señal en las imágenesT2. Tanto en T1 como en T2 la aparienciadel ganglión es homogénea, sin afectaciónde tejidos adyacentes. Esto permite la dis-tinción por ejemplo con los hematomasperiósticos o los abscesos periósticos quesuelen ser más hetereogéneos2.

Pero, al realizar el diagnóstico diferencial,sobre todo es importante distinguir losgangliones de las tumoraciones malignascomo el osteosarcoma perióstico2,3. En laradiología simple el ganglión no presentareacción perióstica perpendicular a lasuperficie articular, como la que seencuentra en algunas neoplasias malignas,ni invade tejidos adyacentes en el estudiode resonancia magnética nuclear2.

El tratamiento de los gangliones periósti-cos es la exéresis de los mismos realizandoen todos los casos el estudio anatomopato-lógico de las piezas obtenidas para la con-firmación diagnóstica. El índice de recidi-va de los gangliones periósticos es muyvariable según los estudios, pudiéndosealcanzar cifras de hasta el 31% de loscasos2.


312

Fig. 2. A. Imagen quirúrgica del ganglión. B. Separación de lapared posterior del ganglión de la cortical tibial.



313

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CASO CLÍNICO

Anamnesis

Mujer de 47 años de edad que acudió alServicio de Urgencias de nuestro hospitalpor una lumbociatalgia de predominioderecho de varios días de evolución.

No destacaban otros antecedentes perso-nales de interés, excepto que había sidodiagnosticada nueve años antes de un car-cinoma ductal infiltrante de mama (concaracterísticas de carcinoma inflamatoriodifuso), siendo tratada quirúrgicamentemediante mastectomía radical y vacia-miento axilar, y posteriormente mediantetratamiento complementario con quimio-terapia, radioterapia y hormonoterapia.


Buen estado general, destacando su sinto-matología lumbociatálgica bilateral, perode predominio derecho. Déficit motormoderado de los miembros inferiores,especialmente en la región flexora de lacadera derecha. Existencia de parestesiasbilaterales, con el mismo predominio

derecho. Reflejos osteotendinosos deambos miembros respetados. No existíaninguna alteración de la sensibilidad peri-neal ni del control de los esfínteres.


• Ante este cuadro, se solicitaron en pri-mer lugar radiografías anteroposterioresy laterales de la columna dorsal y lum-bosacra, observándose un importanteacuñamiento de la segunda vértebralumbar (L2), mayor de 2/3 partes de laaltura de la misma.

• Para descartar un acuñamiento de causano traumática –pues la paciente no habíasufrido ningún traumatismo de conside-ración y, en cambio, sí tenía un impor-tante antecedente neoplásico–, se solici-tó posteriormente la realización de unaresonancia magnética (RM) que nos per-mitiese confirmar la sospecha de unametástasis de carcinoma primario demama.

• Una vez que se decidió el ingreso denuestra paciente, se procedió a comple-tar el estudio de la misma con una

314

M. J. Ramos Pérez, V. Corbacho Sánchez, A. Pérez Sánchez, A. Aguilar López

Servicio de Cirugía Ortopédica y TraumatologíaHospital General. Jerez de la Frontera (Cádiz)

SUPERVISIÓNH. Cañada Oya

Médico Adjunto

LLuummbboocciiaattaallggiiaa eenn uunnaa ppaacciieennttee ccoonn ssoossppeecchhaa ddee mmeettáássttaassiiss

ppoorr ccáánncceerr ddee mmaammaa


tomografía computarizada (TC) decolumna dorsolumbar.

• El Servicio de Radiología de nuestrohospital confirmó –tras la RM– la exis-tencia de “una afectación de causametastásica en L2”. Se distinguía unagran masa de partes blandas paraverte-bral bilateral, que afectaba al menos ados niveles vertebrales (fig. 1). Seobservó una fractura patológica de L2 yuna marcada disminución de la alturavertebral; existía un abombamiento delmuro posterior, que obliteraba la prácti-ca totalidad del canal raquídeo, despla-zando el saco tecal.

Diagnóstico

Conociendo los antecedentes personalesde la paciente y tras la realización de laspruebas de imagen comentadas, se asu-mió como diagnóstico el acuñamientovertebral de L2 de origen metastásico(tras el cáncer de mama previo).


Pocos días tras el ingreso, coincidiendocon la recepción de los resultados de laspruebas complementarias, la paciente

sufrió una rápida evolución de su cuadroinicial, desembocando en una sintomatolo-gía invalidante de sus miembros inferiores.

Ante la rápida evolución sintomática, seantepone la opción inicial de biopsiar latumoración (para confirmar el diagnóstico)y programar posteriormente su interven-ción quirúrgica; por proceder, directamen-te, a la descompresión y fijación medianteosteosíntesis de la estructura lumbar afec-tada.

Finalmente, se intervino mediante lami-nectomía descompresiva de L2 y fijaciónde T12 a L4 con osteosíntesis, utilizandotornillos, barras y DTT (fig. 2).

Se observó intraoperatoriamente la exis-tencia de una gran masa tumoral que com-primía la médula e infiltraba L2 y L3, pro-cediéndose a la toma de múltiples biopsias.

Tras la intervención quirúrgica, la mejo-ría sintomática –con respecto al dolor y lalimitación funcional– fue casi inmediata.

Con el paso de las semanas, tras el iniciode rehabilitación, la paciente podía cami-nar con corsé y la ayuda de un andador.


315

Fig. 1. Sarcoma de Ewing en L2. Granmasa de partes blandas paravertebralbilateral.


En esta evolución postoperatoria, se reci-bieron los informes de Anatomía Patoló-gica, sorprendiéndonos la confirmación,tras los debidos análisis inmunohistoquí-micos y citogenéticos2, de que la lesión setrataba de un “sarcoma de Ewing verte-bral”. Dicha neoplasia sería primaria,pues los estudios complementarios pre-vios y posteriores (TC, RM, gammagra-fía) descartaron la existencia de otro“foco” primario.

La confirmación del sarcoma de Ewingconllevó la decisión de complementar eltratamiento quirúrgico recibido, obvia-mente insuficiente en cuanto a la resec-ción tumoral, con el empleo de radiotera-pia (diez sesiones de 30 G entre L1 y L3)y, más tarde, poliquimioterapia (cicloscada 21 días de cisplatino y adriamicina).

Evolución

La paciente experimentó muy buena res-puesta a ambas terapias. Casi dos años des-pués de la intervención quirúrgica, conti-nuó acudiendo a consultas externas denuestro hospital sin sintomatología álgicani neurológica, caminando y con vida casicompletamente normal. Las RM mostraronque la lesión se había estabilizado, sinapreciarse diferencias considerables conrespecto a la preoperatoria (ya descritaanteriormente). Las pruebas de extensiónno mostraron la aparición de metástasis enotras localizaciones.

DISCUSIÓN

El sarcoma de Ewing es una tumoraciónque afecta generalmente a adolescentes yadultos jóvenes, con preferencia mascu-lina. Asienta, sobre todo, en la regióndiafisaria de huesos largos (fémur), sueletener un patrón permeativo, marcadareacción perióstica y extensión a partesblandas.

Se trata, por tanto, de un caso extraordina-riamente inusual en una paciente mujer, de47 años y tratándose de una afectación ver-tebral.

Hemos de reincidir en la importancia deproceder siempre a una biopsia preopera-toria que confirme el diagnóstico y per-mita programar, consecuentemente, laintervención quirúrgica más adecuada,evitando actitudes que puedan compro-meter el pronóstico del paciente. En nues-tro caso, procedimos a la descompresiónquirúrgica urgente y la fijación vertebral,ante la sintomatología invalidante quedesarrolló la paciente.


316

Fig. 2. Fijación vertebral entre T12 y L4mediante osteosíntesis.


En los tumores y metástasis vertebrales,la indicación quirúrgica más adecuadasuele tomarse siguiendo sistemas de esta-diaje quirúrgico. Los más empleados qui-zá sean el de Weinstein-Boriani- Biagnini

y el de Tomita, que, con diferentes ítems,pretenden adecuar la opción quirúrgica alas características del tumor y al pronós-tico del paciente.


317

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CASO CLÍNICO

Anamnesis

Mujer de 36 años de edad con anteceden-tes personales de glucogénosis de tipo VI,que refirió un dolor de intensidad cre-ciente en la cara externa de la rodillaizquierda de un año de evolución.


A la exploración, el balance articular eracompleto y la gonalgia era inespecífica,no relacionándose con sobreesfuerzos oprácticas deportivas.


• Radiología simple: se apreciaba unalesión osteolítica expansiva en la cabe-za del peroné, con un patrón geográficoy una integridad de la cortical del hue-so. Asimismo se identificó una lesiónosteoblástica enostósica en la cara pos-terolateral de la metáfisis tibial (fig. 1).

• Tomografía computarizada (TC) y reso-nancia magnética (RM): se confirmó lacaracterística expansiva de la lesión delperoné, conservando cortical, y el

engrosamiento cortical tibial sin discon-tinuidad en la misma y sin reacciónperióstica asociada.

• Gammagrafía: hipercaptación en larodilla izquierda.

• TC de tórax y abdomen: estudio deextensión negativo.

Diagnóstico y tratamiento

Ante el diagnóstico de sospecha de osteo-clastoma de peroné y osteoblastoma detibia se decidió realizar una resección de3 cm de peroné proximal y una punciónbiopsia de la lesión tibial. El estudio ana-tomopatológico confirmó el diagnósticode condrosarcoma bien diferenciado epi-fisario proximal del peroné que infiltrababordes de resección, e informaron comonormal los cilindros óseos procedentes dela metáfisis tibial. Ante la nueva situacióndiagnóstica se decidió proceder al trasla-do de la paciente a la Unidad de TumoresMúsculo-Esqueléticos de nuestro centro.

Evolución

Una vez confirmado el diagnóstico anato-mopatológico se procedió a reintervenir a

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M. del Río Arteaga, Á. Lázaro Gonzálvez, S. Chacón Cartaya, A. Liñán Padilla

Servicio de Traumatología y OrtopediaHospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla

SUPERVISIÓNA. Santos Rodas

Médico Adjunto

LLeessiióónn oosstteeoollííttiiccaa ddeell ppeerroonnéé yy lleessiióónn oosstteeoobblláássttiiccaa ddee llaa ttiibbiiaassiimmuullttáánneeaass eenn uunnaa mmuujjeerr jjoovveenn


la paciente ampliando la resección deperoné a 6 cm y biopsiando nuevamentela tibia proximal. Tras el estudio de lapieza de resección y los cilindros óseos seconcluyó que los bordes de resección delperoné estaban libres y que el hueso pro-cedente de la tibia presentaba hiperosto-sis y cambios compatibles con enferme-dad de Paget.

La paciente, con seguimiento de tres añosen consultas, presentó una evoluciónfavorable y libre de enfermedad (fig. 2).

DISCUSIÓN

El condrosarcoma constituye el segundotumor óseo maligno en orden de frecuen-cia, representando el 10-20% de todos lostumores óseos1. La forma más típica depresentación consiste en dolor persisten-te, sordo, en un paciente con una saludexcelente. Es raro que aparezca antes delos 20 años, situándose el porcentaje máselevado entre los 30 y los 60 años con unmáximo a los 45. Pueden ser primarios(80% de los casos) o secundarios, gene-ralmente a la malignización de tumoresbenignos preexistentes. El tratamientodebe basarse en un diagnóstico precoz yla resección debe ser completa con már-

genes amplios, la quimioterapia y laradioterapia no son muy eficaces2.

La enfermedad de Paget no es habitual enpacientes jóvenes como nuestro caso.

Su etiología no es clara. Existe una fuer-te tendencia a la agregación familiar,compatible con una herencia autosómica


319

Fig. 1. Radiografíasanteroposterior y lateral dela rodilla donde se aprecialesión osteolítica en lacabeza del peroné yosteoblástica en la regiónmetafisaria posterior de latibia.

Fig. 2. Radiografía anteroposterior de larodilla a los tres años postresección.


dominante, aunque también parece rela-cionarse con un mecanismo multifacto-rial (genético y ambiental).

La complicación más grave de la enfer-medad es la degeneración sarcomatosa,con una incidencia del 0,7-0,9% segúnlas series3, y es la principal causa de sar-coma óseo del adulto. La degeneraciónsarcomatosa se produce habitualmenteen forma de osteosarcoma, aunque tam-bién es posible la aparición de fibrosar-coma, condrosarcoma e histiocitomafibroso maligno. Tras revisar la literatu-

ra médica sólo hemos encontrado cuatrocasos de condrosarcoma en el contextode enfermedad de Paget4,5, por lo queconsideramos este caso interesante. Ladegeneración sarcomatosa se producegeneralmente en el área afectada por laenfermedad o alrededores, tal comohemos visto en nuestra paciente. Debesospecharse ante la aparición de dolor decaracterísticas inflamatorias y siemprese debe tener en cuenta que el diagnósti-co de condrosarcoma de cualquier loca-lización debe hacernos sospechar unaenfermedad de Paget.


320

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CASO CLÍNICO

Anamnesis

Mujer de 64 años de edad que tenía unatumoración de partes blandas de dos añosde evolución, localizada en la caderaizquierda. Entre sus antecedentes perso-nales presentaba hipertensión, telangiec-tasias hemorrágicas y esclerodermia. Pre-sentaba una calcificación heterotópica enel muslo y el codo izquierdos. La del mus-lo, a raíz de un hematoma espontáneo enel contexto de sus telangiectasias hemo-rrágicas hereditarias (también las presen-taban su padre y su abuelo) hacía dosaños, ante lo que se propuso inicialmenteun tratamiento conservador. Acudió anuestra consulta derivada desde otro hos-pital por un aumento del tamaño y lasupuración de la misma.


En la exploración física encontramos unapaciente con afectación del estado gene-ral y con la presencia de una tumoraciónfirme, poco dolorosa, dura y supurativaen la región glútea izquierda.


• Analítica general: discreta leucocitosis(11 mil./mm3), aumento de la velocidadde sedimentación globular (58 mm) y unaPCR discretamente elevada (52 mg/l).

• Radiografía de cadera: calcificaciónmodular en la cadera izquierda.

• La resonancia magnética (fig. 1) mos-traba los siguiente datos: presencia de almenos dos masas, una de ellas de grantamaño, situadas en la zona anterolate-ral de la cadera izquierda, que mostra-ban una morfología loculada, con señalhipointensa tanto en T1 como en T2,indicando un contenido cálcico, difuso,acompañado de una lesión situada en lazona posterior y medial a la caderaizquierda cercana al músculo obturador,de menor tamaño. Las lesiones erancompatibles con una carcinomatosistumoral.

• Se realizó una punción aspiración conaguja fina (PAAF) que informó de lapresencia de abundante material cálcico

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M. L. Galadí Fernández, D. Gallo Padilla, J. T. López Salinas

Servicio de Cirugía Ortopédica y TraumatologíaHospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada

SUPERVISIÓNJ. I. Eugenio Díaz

Médico Adjunto

CCaallcciinnoossiiss ttuummoorraall eenn llaa ccaaddeerraa ddee ddooss aaññooss ddee eevvoolluucciióónn


y de escasos histiocitos con ausencia decélulas neoplásicas.

Diagnóstico

Carcinomatosis tumoral.

Tratamiento

La paciente fue tratada quirúrgicamente,realizándose una escisión marginal de latumoración con un lavado intensivo de lazona (fig. 2), siendo esta de consistenciacalcárea y rodeada de una fina capa fibro-sa. Se administró tratamiento antibióticocon vancomicina y gentamicina.

El examen macroscópico de la piezaextraída mostró una superficie dura, irre-gular de color amarillento, con depósitosde calcio que se disponían formandopequeños nódulos.

El estudio histológico mostró una neofor-mación delimitada, que estaba constitui-da por tabiques de tejido fibrohialino,entre los que se observaba áreas de calci-ficación.

Se enviaron muestras a Microbiología,que informaron del crecimiento de unStaphylococcus aureus meticilino sensi-ble.

La paciente fue dada de alta con un trata-miento antibiótico oral con moxifloxaciloy rifampicina.

Evolución

En la actualidad la paciente se encuentraasintomática y lleva una vida completa-mente normal.

DISCUSIÓN

La calcinosis tumoral (CT) es una enfer-medad pseudotumoral rara1,2, de etiologíadesconocida, que afecta a tejidos blandosperiarticulares3. Se diagnostica en base alas imágenes radiográficas, TC y RM, ysu tratamiento es quirúrgico4.

Fue descrita por Duret en 1899 como una“masa calcificada, multilobulada y gran-de, localizada en tejidos periarticulares”.Inclán, en 1943, le dio el nombre de cal-cinosis tumoral, con el que conocemos aesta rara enfermedad, de la que sólo sehan descrito hasta ahora unos 150 casos.

Afecta a pacientes de ambos sexos y esmás frecuente en las primeras décadas dela vida, aunque puede darse en cualquieredad y es más frecuente en la raza negra.

Los criterios para su diagnóstico son:masa calcárea paraarticular, bien delimi-tada, de tipo morular, que evoluciona len-tamente y produce un dolor moderado (ocasi nulo) y discreta limitación funcional.Se han descrito casos de localizaciónpoliarticular, aunque ésta es rara.


322

Fig. 1. Imagen de la resonancia magnética.


El diagnóstico5 se apoya en pruebas deimagen como la tomografía computariza-da, la resonancia magnética y la radiogra-fía simple, siendo necesario el diagnósti-co diferencial con otros trastornos quetambién producen calcificación de tejidosblandos como la insuficiencia renal cró-nica, sarcoidosis, hiperparatiroidismo pri-mario, hipervitaminosis D o el síndromelacto-alcalino de Burnett.

El tratamiento de esta lesión es siemprequirúrgico, siendo necesaria la escisiónmarginal de la masa calcificada; su esci-sión incompleta origina recurrencias de lalesión. No se ha descrito ninguna trans-formación maligna de esta lesión.


323

Fig. 2. Pieza quirúrgica.

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CASO CLÍNICO

Anamnesis

Varón de 65 años de edad, diagnosticadohacía un año de carcinoma epidermoidede pulmón estadio II-B, tratado con qui-mioterapia y radioterapia que se suspen-dió por intolerancia. Portador de artro-plastia total en la cadera derecha desdehacía diez años y en la izquierda desdehacía ocho años. Durante su ingreso en elServicio de Medicina Interna, se solicitóuna valoración por el Servicio de CirugíaOrtopédica y Traumatología, por presen-tar un dolor intenso en la cadera derechade varios meses de evolución, no incapa-citante para la deambulación, intensifica-do en el mes previo, y asociado al calory un eritema en la región proximal dedicha extremidad. El cuadro clínico habíasido inicialmente atribuido a una osteoar-tropatía paraneoplásica, secundaria a suneoplasia.


La valoración por el Servicio de CirugíaOrtopédica y Traumatología (COT)recogió: paciente afebril sin afectacióngeneral.

A la inspección se observó una placa deinfiltración cutánea eritematosa y calien-te de 15 × 10 cm sobre la espina iliacaanterosuperior y las regiones adyacentes,incluyendo la región trocantérea y proxi-mal del muslo derecho.

Presentaba un dolor espontáneo y a lapalpación de la región proximal delfémur y la cadera derecha. Movilidadpasiva no dolorosa articular de esa cade-ra. Movilidad activa 4/5 limitada por eldolor. Sin impotencia funcional y deam-bulación conservada.

Sin aparente afectación a nivel articular oartroplástico.


• Hemograma: velocidad de sedimenta-ción globular 110. Resto normal.

• Bioquímica: proteína C reactiva 20,7mg/l. Resto normal.

• Radiografías simples de la cadera dere-cha: (fig. 1) artroplastia total, no cemen-tada. Componentes integrados. Sin sig-nos de movilización o desgaste de

324

I. Pérez Coto, M. C. Sánchez Lorenzo, J. Cervero Suárez, A. Noriega FernándezServicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología

Hospital San Agustín. Avilés (Asturias)

SUPERVISIÓND. Hernández Vaquero

Jefe de Servicio

LLeessiióónn ccuuttáánneeaa ddoolloorroossaa eenn uunn ppaacciieennttee ccoonn aarrttrrooppllaassttiiaa

ttoottaall ddee llaa ccaaddeerraa


polietileno. Discreto aumento de la den-sidad de las partes blandas.

• Gammagrafía ósea: no existía ningúnaumento de la captación en la caderaderecha que sugiriese alguna infecciónperiprotésica o artritis en dicha cadera.

• El Servicio de COT descartó entoncesuna patología ortopédica. Se hizo unaorientación diagnóstica hacia un cuadrocutáneo inflamatorio infeccioso. Medici-na Interna realizó una consulta al Serviciode Dermatología para descartar la intole-rancia al material protésico, realizándoseuna biopsia cutánea a dicho nivel. Endicha biopsia se informaron cambiosinespecíficos, infiltrado inflamatorio lin-focitario, compatible con un cuadro deintolerancia a material protésico.

• Con el diagnóstico histológico se solici-tó una nueva valoración por el Serviciode COT por una posible intolerancia almaterial implantado. En una nueva con-sulta se apreció además una masa indu-radada y adherida a los planos profun-dos debajo de la lesión cutánea. Dado elcarácter inespecífico de la biopsia y la

clínica, se solicitaron una TC y una RMde la zona, planteando el diagnósticodiferencial con tumoración primariasobre la prótesis de cadera.

• TC: masa infiltrativa de 10 × 12 cm.

• RM (fig. 2): se describió una masatumoral sobre el glúteo derecho superfi-cial, extraarticular, sin relación con elmaterial protésico (caderas libres) quedaba la impresión de sarcoma de partesblandas.

• Valorado con el Servicio de Oncología,se realizó una biopsia del músculo glú-teo medio que se informó como metás-tasis de carcinoma escamoso primariode pulmón.

Diagnóstico

El diagnóstico final, basado en la biopsia yuna vez se hubieron descartado la osteo-artropatía paraneoplásica, la intoleranciaal material protésico y el tumor primario,fue de metástasis cutánea y de partes blan-das sobre músculo glúteo medio proce-dente de carcinoma primario escamoso depulmón en estadio avanzado.


325

Fig. 1. Radiografía simple de caderaderecha.

Fig. 2. Resonancia magnética.


Tratamiento

El paciente fue derivado a la Unidad deRadioterapia para iniciar un tratamientopaliativo de la lesión metastásica cutá-neo-muscular. En la actualidad el pacien-te sigue (seis meses después de la biopsiamuscular) el tratamiento paliativo.

DISCUSIÓN

El caso clínico descrito plantea ciertasdudas en cuanto al diagnóstico diferen-cial, algunos de cuyas posibilidades sevaloraron durante su evolución.

Se han descrito casos de hipersensibili-dad a la prótesis de cadera1 y se ha estu-diado la posible reacción linfocitaria antelos implantes de metal, tal y como serecogía en la biopsia cutánea inicial2, sibien no hemos encontrado casos de into-lerancia al material protésico semejantesa este caso, en un solo implante, no en elcontralateral y transcurridos varios añosdesde la intervención.

Igualmente la bibliografía3 recoge casosde tumores primarios desarrollados entorno al material protésico, en formaincluso de histiocitomas malignos detec-tados meses después de la artroplastia decadera4. Aunque no está claro que su inci-

dencia sea mayor que en la poblaciónnormal, parecen asociarse a implantesmetálicos o de silicona. Esta era unaopción diagnóstica que nos planteamoshasta que se practicó la biopsia muscular.

El carcinoma epidermoide de pulmón esun tipo de tumor agresivo con frecuentesmetástasis a nivel hepático u óseo. Sinembargo, revisando la bibliografía, exis-ten muy pocos casos publicados demetástasis sobre musculatura esqueléticacomo el caso que nos ocupa5. Las razonesde esta baja proporción están siendoinvestigadas.

La presencia de artroplastias u otrosimplantes ortopédicos en un paciente,actúa como focalizador del diagnóstico.En ocasiones se puede apreciar cómo lapresencia de material protésico generatendencia a atribuir al implante el origende la patología que se trata de diagnosti-car, mermando en ocasiones la calidad dela anamnesis. Ocurrió en este caso, dondela presencia de la artroplastia provocó unretraso en el diagnóstico al ser considera-da inicialmente como causante del cua-dro. Nuestro propósito era llamar la aten-ción a este respecto, recomendando quelos antecedentes ortopédicos no desvíenla anamnesis para que ésta sea lo másobjetiva posible.


326



327

BIBLIOGRAFÍA

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CASO CLÍNICO

Anamnesis

Presentamos el caso de un niño de ochoaños de edad originario del norte de Áfri-ca, trasladado desde su país de origenhasta nuestro centro, por mediación deuna organización no gubernamental(ONG), para el estudio y tratamiento deuna tumoración localmente avanzada,cuyo tiempo de evolución es indetermi-nado y que afectaba a la mano y la muñe-ca izquierdas. Según los informes inicia-les de su país se trataba de un sarcoma dediferenciación muscular tipo leiomiosar-coma de alto grado de malignidad. Susantecedentes familiares eran difíciles deobtener debido a la escasez de datos. Suspadres estaban sanos y tenía siete herma-nos, en principio sanos. Vivía en una zonarural en una casa con escasas condicionessanitarias. Toda la familia, incluido elpaciente, se dedicaba a la agricultura. Susantecedentes personales se desconocencon exactitud, pero presumiblementecarecían de interés médico-quirúrgico.


Peso y talla: 22 kg y 126 cm. Buen estadogeneral. Buen color de piel y mucosas.Adecuada hidratación y perfusión. Noexantemas ni petequias. Exploración deotorrinolaringología: múltiples caries den-tales, por el resto normal. Exploración car-dio-pulmonar y neurológica normales.Abdomen blando y depresible. No se pal-paban masas ni visceromegalias. A nivelaxilar izquierdo se palpaban adenopatíasno dolorosas a la palpación, de consisten-cia dura (no pétrea) y no adheridas a planosprofundos, la de mayor tamaño de aproxi-madamente 2 cm.

En el miembro superior izquierdo presen-taba una masa voluminosa de 12 cm dediámetro, bilobulada, adherida a planosprofundos, dura, indolora, que afectabafundamentalmente al dorso de la mano y lamuñeca con zonas de superficie ulceradasy necróticas con secreción serohemática ymaloliente, que le provocaba una impor-tante impotencia funcional de dedos, manoy muñeca (fig. 1).

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F. Polo Simón, R. Laredo Rivero, C. Martínez González, M. C. Rubio ÁlvaroServicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología

Hospital Virgen de la Salud. Toledo

SUPERVISIÓNC. Sánchez Ríos

Médico Adjunto

TTuummoorr llooccaallmmeennttee aavvaannzzaaddoo eenn llaa mmaannoo ddee uunn nniiññoo ddee oocchhoo aaññooss ddee eeddaadd


Al ingreso se inició un estudio de confir-mación anatomopatológico y de exten-sión, además de realizarse curas periódicasde úlceras sobreinfectadas y administrarlepara ello antibióticos empíricos de amplioespectro.


• Sistemático de sangre, coagulación ybioquímica: discreta leucocitosis sindesviación izquierda y proteína C reac-tiva 6,4 mg/l. Resto normal.

• Sistemático de orina: normal.

• Hemocultivos y coprocultivos (incluidoparásitos): negativos.

• Serología completa y Mantoux: negati-vos.

• Radiografía torácica: sin alteraciones.

• Radiografía del miembro superiorizquierdo: masa de las partes blandas enla mano y la muñeca izquierdas condestrucción ósea carpo-metacarpiana.

• Biopsia de la tumoración: sarcoma dealto grado, compatible con rabdomio-sarcoma.

• Tomografía computarizada (TC) deltórax: adenopatías axilares izquierdas,de tamaños comprendidos entre 1 y 2cm de diámetros máximos. Hiperplasiatímica reactiva. Sin adenopatíasmediastínicas, ni imágenes de nódulospulmonares. Abdomen superior, dentrode la normalidad.

• Ecografía abdominal (incluido renal):sin alteraciones.

• Resonancia magnética (RM) del miem-bro superior izquierdo: se observaba unagran masa de partes blandas en la caradorsal de la mano y la muñeca izquier-das que englobaba los tendones extenso-res en su totalidad y la musculaturaintrínseca de la mano. Se extendía a laregión palmar rodeando el lado cubitaldel carpo afectando los músculos de laeminencia hipotecar; el retináculo de losflexores estaba respetado. Hacia supe-rior existía infiltración de los músculosmás superficiales del compartimentoanterior del antebrazo (cubital anterior yflexor común superficial de los dedos)en una longitud aproximada de 4 cmhacia proximal desde la interlínea de lamuñeca. Se apreciaba también una infil-tración ósea con una destrucción de la


329

Fig. 1. Imágenes de latumoración en el dorso de lamano y la muñeca.


segunda fila del carpo y la afectacióndel los metacarpianos segundo a quinto(fig. 2).

• Rastreo óseo con estudio gammagráfi-co: angiogammagrafía ósea positiva enfase vascular en el antebrazo izquierdodistal, localización del tumor primario,con negatividad de la fase tardía a nivelóseo en esa y en otras localizaciones.

• Estudio con una tomografía por emisiónde positrones (PET)-FDG corporal:masa maligna en la mano izquierda conlesiones satélites en el antebrazo. Afec-tación ganglionar de la axila izquierda.

• Ecocardiograma: normal.

• Aspirado de médula ósea y doble biop-sia de cresta iliaca: sin evidencia deinfiltración neoplásica.

Tratamiento

Con los resultados del estudio anatomo-patológico prequirúrgico y del estudio deextensión se decidió en una sesión multi-disciplinar formada por el Servicio deOncología Pediátrica, Cirugía Infantil yOrtopedia Infantil la amputación delantebrazo como tratamiento local de su

enfermedad, dada la no viabilidad funcio-nal del miembro afecto.

Se realizó una amputación a nivel del ter-cio proximal del antebrazo con confirma-ción anatomopatológica intraoperatoriade bordes de resección libres de enferme-dad, más vaciamiento ganglionar axilarizquierdo.

El estudio anatomopatológico de la piezademostró una proliferación neoplásicaformada por células fusiformes y poligo-nales, con frecuentes mitosis. Se observa-ban células gigantes multinucleadas ycélulas pleomórficas y focos de necrosis.El tumor era: desmina (+), Actina total yde músculo estriado (+), C KIT (–), CD99 (–), CD34 (–), EMA (–), S-100 (–),P53 (–), y presentaba un índice prolifera-tivo alto. Los ganglios analizados delvaciamiento ganglionar axilar (siete) nopresentaban evidencia de tumor.

Diagnóstico

Con los datos del informe anatomopato-lógico y del estudio de extensión se reali-zó el diagnóstico de rabdomiosarcomaembrionario estadio pre y postquirúrgicoT2b N0 M0.


330

Fig. 2. Dos imágenes de laresonancia magnética de lamasa que afectaba a extensores,intrínsecos de la mano,metacarpo, carpo y tercio distaldel antebrazo.


Evolución

Una semana después de la cirugía, cuyaevolución fue satisfactoria, se inició eltratamiento con quimioterapia según elprotocolo adaptado MMT-95 de la Socie-dad Internacional de Oncología Pediátri-ca, con buena tolerancia.

Tras cuatro años de evolución y revisio-nes periódicas clínicas, analíticas y deimagen (radiografías del tórax y delmiembro superior izquierdo, ecografíaabdominal y RM) el paciente se encuen-tra en remisión completa continuada desu enfermedad.

DISCUSIÓN

El rabdomiosarcoma (RMS) es el tumormaligno de partes blandas más frecuenteen niños y jóvenes (5 casos por 106 al añoen niños menores de 15 años en EE.UU.).Es ligeramente más frecuente en varones.El subtipo embrionario comprende las2/3 partes de todos los casos.

Aunque se puede desarrollar en cualquierparte del cuerpo, la cabeza y el cuello sonlas regiones más frecuentemente afecta-das1. La localización en un miembrosuperior no es frecuente y, cuando ocurre,suele afectar a pacientes en la segundadécada de la vida, suelen ser del subtipoalveolar y más agresivos biológicamente.

En las extremidades su presentación clíni-ca habitual es una tumefacción localizada

y muchas veces los síntomas iniciales sedeben a las metástasis que producen (porejemplo, compresión medular por metás-tasis vertebrales). Casi el 25% de lostumores primarios en las extremidadespresentan metástasis al diagnóstico.

Para el diagnóstico y el estadiaje es nece-sario una TC torácica, una gammagrafíaósea, una TC o una RM de la localizaciónprimaria del tumor y una muestra bilate-ral de médula ósea la de cresta iliaca.

La resección completa del tumor conmárgenes microscópicos libres es el obje-tivo del tratamiento quirúrgico de los sar-comas en las extremidades2.

El análisis de ganglios linfáticos esimportante debido al significativo riesgode afectación linfática en este tipo detumores y localización (casi 25%)3.

Además de la cirugía es necesario asociarun tratamiento con quimioterapia, ycuando la escisión completa del tumor nosea posible, también con radioterapia.

La afectación metastásica ganglionar,edad mayor de diez años y la presencia demetástasis a distancia predicen un peorpronóstico. En el caso que presentamos, apesar de la avanzada extensión local de laenfermedad, extremadamente infrecuentehoy día en nuestro medio habitual, no sedieron ninguno de estos supuestos.


331



332

BIBLIOGRAFÍA

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CASO CLÍNICO

Anamnesis

Varón de 17 años de edad que acudió a laconsulta por presentar una fractura pato-lógica del húmero proximal derecho.Como antecedentes personales destacabauna fractura del tercio proximal del mis-mo húmero hacía un año tratada de formaconservadora. El paciente no presentabasíndrome constitucional ni otra sintoma-tología asociada.


Al examen físico destacaba un dolor deltercio proximal del húmero proximalderecho. Éste no se irradiaba y no seacompañaba de alteraciones vasculoner-viosas a nivel distal, eritema o elevacióndel calor local. El paciente se encontrabaafebril y el resto de la exploración físicase hallaba dentro de la normalidad.


• El estudio analítico inicial no mostróalteraciones del hemograma ni de laspruebas de coagulación. No existía ele-vación de los reactantes de fase aguda.

• La radiología simple inicial mostró lapresencia de una fractura patológicasobre una imagen osteolítica (fig. 1),planteando el diagnóstico diferencialentre imagen reactiva a fractura, quisteóseo esencial y quiste óseo aneurismá-tico.

• El estudio mediante tomografía compu-tarizada (TC) mostró una imagen líticacon extensión a las partes blandas en laregión posterior, compatible con un sar-coma.

• El estudio anatomopatológico de unamuestra tumoral obtenida mediantebiopsia evidenció la presencia de agre-gados de células pequeñas, uniformesy de escaso citoplasma, sin capacidadosteoblástica pero sí osteoclástica, ycon una tinción PAS débilmente posi-tiva.

Diagnóstico

De acuerdo con el antecedente de fractu-ra en esa misma zona y la presentaciónclínico-radiológica, el diagnóstico dife-rencial de esta lesión debe incluir: quisteóseo esencial, quiste óseo aneurismático,sarcoma de Ewing, osteomielitis, histio-

333

E. Muñoz Mahamud, L. Font Vizcarra, N. Pons Diviu, E. García Oltra

Servicio de Cirugía Ortopédica y TraumatologíaHospital Clínico. Barcelona

SUPERVISIÓNA. Combalía Aleu

Médico Adjunto

FFrraaccttuurraa ppaattoollóóggiiccaa ddeell hhúúmmeerroo pprrooxxiimmaall

eenn uunn ppaacciieennttee ddee 1177 aaññooss ddee eeddaadd


citosis de células de Langerhans y linfo-ma óseo primario.

El caso que nos ocupa podría haberseorientado como un quiste óseo esencial,ya que éste es un tumor típico de niños yadolescentes que aparece junto a las fisisde crecimiento y cuya localización másfrecuente es el húmero proximal. Suelenser asintomáticos hasta que producen unafractura patológica. Radiológicamenteaparecen como lesiones líticas con patróngeográfico que adelgazan e insuflan lascorticales. En relación al quiste óseoaneurismático, aparece también en las dosprimeras décadas de la vida, aunque lohace preferentemente en el fémur distal yla tibia proximal. Su patrón radiológico esel de un área osteolítica localizada de for-ma excéntrica en la cavidad medular delas metáfisis, y que afecta a la cortical lle-gando a destruirla. La histiocitosis decélulas de Langerhans puede manifestarsecomo una imagen osteolítica con reacciónperióstica, pero que afecta principalmentea la diáfisis de huesos largos. La osteo-mielitis afecta con frecuencia a las zonasjunto a las fisis de crecimiento, aunque

acostumbra a mostrar alteraciones delhemograma y de los reactantes de faseaguda. El linfoma óseo primario apareceprincipalmente en varones, aunque no esfrecuente en la adolescencia. Sin embar-go, su presentación clínica, analítica yradiológica puede mimetizar cualquierade las entidades anteriores1.

A pesar de que la clínica y los signosradiológicos pueden ayudarnos a llegar aun diagnóstico, el diagnóstico definitivode toda tumoración se obtiene medianteel estudio anatomopatológico del tumor.De acuerdo con dicho estudio, el diagnós-tico definitivo fue de sarcoma de Ewing.


Se llevó a cabo el estadiaje del tumormediante un estudio analítico, una radio-grafía simple y una resonancia magnéticadel tumor (fig. 2), una gammagrafía ósea,angiografía digital y TC del tórax. En elestudio analítico destacaba un discretoincremento de la isoenzima 1 de la lactatodeshidrogenasa (LDH) sérica. El resultadodel estudio de extensión no mostró la exis-


334

Fig. 1. A. Radiografía simpleanteroposterior del húmeroderecho mostrando una fracturapatológica sobre una imagenosteolítica.B. Radiografía simple una vezrealizada la quimioterapia,mostrando la aparición de unareacción perióstica.


tencia de metástasis, siendo estudiadocomo sarcoma de Ewing estadio IIB. Serealizó un tratamiento neoadyuvante concinco tandas de vincristina, adriamicina,ciclofosfamida y azitromicina-D. Laradiografía simple realizada posteriormen-te mostró la presencia de una imagen líticacon una importante reacción perióstica dela lesión (fig. 1). A continuación se realizóresección de los dos tercios proximales delhúmero y su sutitución mediante un com-puesto mixto aloinjerto-prótesis. A los 17años de seguimiento el paciente no ha pre-sentado recidiva tumoral. Se encuentraasintomático y presenta un balance articu-lar aceptable sobre el hombro, llevando acabo una vida funcional dentro de la nor-malidad. En el último control radiográficose aprecia una migración proximal delimplante sin signos de aflojamiento proté-sico ni de osteolísis del aloinjerto (fig. 2).

DISCUSIÓN

El caso que nos ocupa presenta un graninterés por dos motivos: el diagnósticodiferencial inicial, ya que aunque la radio-

logía simple era compatible con una lesiónbenigna, el estudio mediante otra pruebade imagen con mayor definición (TC)resultó esencial para orientar el diagnósti-co definitivo; por otro lado, el tratamientorealizado, puesto que existen escasoscasos publicados al respecto y todos elloscon tiempos de seguimiento muy cortos.

El sarcoma de Ewing es la segunda neo-plasia primaria de hueso en frecuencia enmenores de 30 años. Constituye alrededordel 1% de los tumores malignos en losniños, siendo más frecuente en el varón.Su incidencia se ha calculado en tres casospor millón de habitantes por debajo de los21 años. Su localización más frecuente esla metáfisis de huesos largos, aunque afec-tan a la pelvis en el 25% de los casos, loca-lización con peor pronóstico. Clínicamen-te pueden presentar dolor, masa palpable,repercusión sistémica o debutar como unafractura patológica. Analíticamente puedemostrar leucocitosis y/o anemia, así comoun incremento de la isoenzima 1 de LDHsérica. Su patrón radiológico típico es el deuna lesión osteolítica con reacción periós-


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Fig. 2. A. Resonancia magnéticanuclear tras la quimioterapianeoadyuvante donde se apreciauna masa tumoral en el tercioproximal del húmero, queexpande y destruye la cortical. B. Radiografía del último controldonde se aprecia una migraciónproximal del implante sin signosde aflojamiento protésico ni deosteolisis del aloinjerto.


tica “en capas de cebolla”. Su tasa desupervivencia a 10 años es del 60-70% ysu factor de peor pronóstico es la presenciade metástasis a distancia en el momentodel diagnóstico. Otros factores de mal pro-nóstico son la afectación sistémica, incre-mento de LDH en el diagnóstico, ausenciade respuesta a la quimioterapia neoadyu-vante y la recurrencia de la enfermedad enlos primeros dos años2.

El tratamiento de elección es la adminis-tración de quimioterapia neoadyuvante y

posterior cirugía de resección. Existendiferentes opciones de cirugía reconstruc-tiva tales como la artrodesis, la prótesistumoral, prótesis invertidas, uso de aloin-jerto masivo o el compuesto aloinjerto-prótesis3, 4. Ésta última opción constituyóuna opción satisfactoria en nuestro caso, yaunque son necesarios más estudios, con-sideramos que es una opción de tratamien-to muy válida y a tener en cuenta en sarco-mas del segmento proximal del húmero.


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CASO CLÍNICO

Anamnesis

Paciente varón 18 años de edad, diagnos-ticado desde los ocho años de edad dedisplasia fibrosa poliostótica con afecta-ción del fémur izquierdo, cotilo izquierdoy tibia izquierda. Seguía controles perió-dicos en su centro.

A los 12 años de edad sufrió una fracturapatológica transversa diafisaria del fémurizquierdo tras un traumatismo mínimojugando al fútbol. Tras valorar las distin-tas opciones de tratamiento se practicó unenclavado intramedular con un clavoUFN y un bloqueado proximal y distal,observándose una consolidación comple-ta a las seis semanas.

A pesar del posible efecto de osteosínte-sis preventiva, a los 14 años se decidió laretirada del clavo por intolerancia almaterial en la zona trocantérica, quedan-do el paciente asintomático.

El paciente acudió a nuestra consulta alos 18 años de edad refiriendo un dolor

ocasional de la cadera izquierda, afectade displasia fibrosa.


En la radiología simple se observó unaprogresión de la enfermedad a nivel delcuello del fémur con una leve varizaciónde éste. En la tomografía computarizadacomprobamos una cortical muy adelgaza-da (fig. 1).

Tratamiento

Se decidió llevar a cabo un tratamientocon un curetaje y un injerto cortico-esponjoso de cresta iliaca con pedículovascular, técnica descrita para el trata-miento de la pseudoartrosis del cuellofemoral y de la necrosis avascular de lacabeza del fémur en la literatura médica1.La zona de la que se extrajo el injertoestaba irrigada por la arteria circunflejailiaca profunda, y obtuvimos por tanto uninjerto córtico-esponjoso con su pedículovascular que llevamos hasta el cuello delfémur atravesando el compartimento delmúsculo psoas-iliaco a nivel inguinal.Seguidamente, se practicó una osteosín-

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D. Perea Tortosa, L. Clavel Rojo, J. Hernández López y E. Rebate Nebot

Servicio de Cirugía Ortopédica y TraumatologíaHospital General Universitario. Elche (Alicante)

SUPERVISIÓNE. Saura Sánchez

Tutor de Residentes y Jefe de Sección

LLeessiióónn llííttiiccaa eennddoommeedduullaarr ddeell fféémmuurrpprrooxxiimmaall eenn uunn ppaacciieennttee ccoonn

aanntteecceeddeennttee ddee ffrraaccttuurraa ppaattoollóóggiiccaa


tesis con DHS para asegurar el controldel dolor, el riesgo de fractura y la pro-gresión a la coxa vara.

Evolución

Tras dos años de seguimiento, el pacientese encontraba asintomático, el injerto córti-co-esponjoso no se había reabsorbido yhabía un aumento de densidad radiológicaósea a nivel del cuello del fémur (fig. 2).

DISCUSIÓN

La displasia fibrosa es un trastorno deldesarrollo esquelético donde el hueso

normal es reemplazado por tejido fibrosoproliferativo. Puede afectarse cualquierhueso, siendo una localización típica elfémur proximal.

Representa el 1% de los tumores óseosprimitivos, y puede presentarse en formamonostótica o poliostótica, siendo surelación 6:1, o formar parte de un contex-to sindrómico, como en el síndrome deMcCune-Albright, que asocia displasiafibrosa poliostótica, pigmentación cutá-nea y pubertad precoz.

Las lesiones de la displasia fibrosa sedesarrollan durante el crecimiento y


338

Fig. 1. Radiografía (A) y tomografía computarizada (B)a los 18 años de edad.

Fig. 2. A. Un mes tras laintervención. B. Dos años tras la intervención.

A B


maduración ósea, siguiendo una evoluciónvariable. Suele diagnosticarse entre los 5 y30 años de edad, según la gravedad de laslesiones. Su etiología se debe a una muta-ción del gen GNAS1 asociado al locuscromosómico 20q13, produciéndose unaumento de la producción de colágeno,por parte de los osteoblastos inmaduros2.

La forma poliostótica se diagnostica auna edad más temprana y la gravedaddepende del número de huesos afectados,pudiendo presentarse como dolor óseo,deformidad y fractura patológica o deestrés. La enfermedad poliostótica puedeprogresar en la edad adulta y en el fémurproximal evoluciona a una coxa vara ypuede formar la llamada deformidad en“cayado de pastor”.

La imagen radiográfica típica se caracte-riza por una lesión lítica endomedularmetáfiso-diafisaria, con un hueso ensan-chado y resorción endóstica que adelgazala cortical. En su interior la matriz apare-ce como una zona radiotransparente conun contenido fibroquístico y de aspectoen “vidrio esmerilado”. Puede estar ro-deado de un ribete de esclerosis marginal,que sugiere la estabilización del proceso.

Son útiles otras pruebas de imagen comola TC, la resonancia magnética (RM) y lagammagrafía ósea donde hay una hiper-captación del galio en la zona de lalesión.

En la mayoría de ocasiones se llega aldiagnóstico sólo con la clínica y la radio-grafía, y no es necesario realizar unabiopsia, salvo en casos de dudas diagnós-ticas.

Es posible la degeneración sarcomatosa,pero infrecuente.

La mayoría de las lesiones monostóticasque se diagnostican en la edad adultason asintomáticas y únicamente requie-ren la observación con controles radio-gráficos. Según estudios recientes, losbifosfonatos pueden ser útiles en el con-trol de la enfermedad, al disminuir laactividad osteolítica.

Los objetivos del tratamiento quirúrgicoson corregir la deformidad, prevenir lafractura patológica y controlar el dolor. Elcuretaje y relleno del injerto es una técni-ca clásica en abandono, pues en la mayo-ría de los casos el injerto se reabsorbe. Nohay criterios estrictos para determinar elriesgo de fractura3. En casos de enferme-dad poliostótica agresiva, afectación inten-sa de zonas de carga, antecedentes de frac-tura patológica y/o lesiones voluminosas,la osteosíntesis preventiva puede controlarel dolor provocado por las microfracturasy la deformidad, como la deformidad pro-gresiva en coxa vara del fémur proximal.

En casos evolucionados con deformidadpatente, pueden realizarse osteotomíascorrectoras. En el fémur proximal serecomienda cuando el ángulo cérvico-diafisario es menor de 120º.

En nuestro caso, el paciente padecía desobrepeso y tenía antecedente de fracturapatológica, además, el dolor en la displa-sia fibrosa suele estar provocado por lasmicrofracturas. Esas microfracturas evo-lucionan en la cadera a una deformidad envaro que en casos agresivos forman la lla-mada deformidad en “cayado de pastor”.

A pesar de que el curetaje simple y elrelleno con injerto actualmente están endesuso, creemos que el injerto córtico-esponjoso vascularizado puede tener


339


mayor capacidad osteogénica y menoríndice de reabsorción.

La técnica de injerto vascularizado decresta iliaca está descrita en la bibliogra-fía médica para uso en la pseudoartrosisdel fémur y la necrosis ósea de cabeza defémur4,5. Creemos que este injerto puede

ser útil, también, en caso de afectacióndisplásica del cuello de fémur, así comoen otras lesiones de origen tumoral queafecten al tercio proximal de fémur.

La osteosíntesis con DHS nos ha permiti-do que el paciente pudiese iniciar la car-ga de forma más precoz y segura.


340

BIBLIOGRAFÍA

1. Schwetlick G, Weber U. Tratamiento de la seudoartrosis del cuello femoral y de lanecrosis avascular de la cabeza del fémur mediante injerto de cresta iliaca con pedículovascular. Tec Quir Ortop Traumatol (ed. esp). 1994; 2: 88-99.

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CASO CLÍNICO

Anamnesis

Paciente varón de 19 años de edad, sinantecedentes personales de interés, queacudió a la consulta por un dolor crónicosordo de meses de evolución en el musloderecho, que no cedía con el reposo nicon el descanso nocturno. No presentabaotra sintomatología acompañante.


No existían signos inflamatorios locales ala exploración. Movilidad plena no dolo-rosa de cadera y rodilla, con sensibilidada la palpación sobre la región anterior deltercio medio del muslo derecho.


• Se inició el estudio con una radiografíaconvencional en la que se apreció unaimagen osteolítica de carácter permeati-vo y localización mediodiafisaria femo-ral, con una intensa reacción periósticadensa en “capas de cebolla”.

• Se solicitó una resonancia magnética(RM), objetivándose una lesión infiltra-tiva de la médula ósea femoral en el ter-cio proximal-medio con una longitud enel plano coronal de 15 cm, presentandolímites bien definidos, expansión de lacortical asociando una reacción periós-tica grosera con un aumento de las par-tes blandas circundantes. A nivel del ter-cio distal del fémur se localizaban otraslesiones nodulares en la médula óseaque se realzaban con la administraciónde gadolinio, sugestivas de metástasissatélite. Las características radiológicassugerían un sarcoma de fémur (fig. 1).

• Para determinar la existencia de enfer-medad a distancia se practicó una tomo-grafía computarizada (TC) toracoabdo-minopélvica en la que se encontraronmúltiples nódulos pulmonares bilateralespor metástasis a distancia.

Diagnóstico

El diagnóstico diferencial se planteóentre el sarcoma de Ewing, el osteosarco-ma, la histiocitosis y el neuroblastomametastásico, llegando al diagnóstico de

341

V. Pellicer García, A. Collado Sánchez, E. Rodríguez-Vellando Rubio

Servicio de Cirugía Ortopédica y TraumatologíaHospital Universitario la Fe. Valencia

SUPERVISIÓNF. Baixauli García

Jefe Clínico

DDoolloorr ccrróónniiccoo eenn eell mmuusslloo eenn uunn ppaacciieennttee jjoovveenn

ssiinn aanntteecceeddeenntteess ttrraauummááttiiccooss


sarcoma óseo de Ewing tras una biopsiaguiada por TC.

Tratamiento

El paciente se encontraba en el grupo pro-nóstico 3 de la SIOP (Sociedad Internacio-nal de Oncología Pediátrica: localizaciónen miembros y metástasis pulmonares),por lo que se planteó un tratamiento conseis ciclos de quimioterapia neoadyuvantede esquema VIDE (vincristina, adriamici-na, ifosfamida, etopósido) consiguiéndoseuna respuesta parcial mayor a distancia(con regresión en el número y el tamañode las metástasis pulmonares) y a nivellocal (con disminución del volumen de laspartes blandas circundantes).

En la planificación preoperatoria sedeterminó la altura de corte para la exére-

sis tumoral para incluir en la pieza rese-cada el tumor primario y las lesionessatélites. Se practicó la resección quirúr-gica del sarcoma femoral mediante unabordaje anterior al muslo y la recons-trucción diafisaria con aloinjerto estruc-tural masivo intercalar tallado a medida yosteosintetizado con enclavado endome-dular retrógrado acerrojado proximal ydistalmente (figs. 1 y 2).

Se aportó un injerto autólogo esponjosode cresta iliaca en ambos extremos delaloinjerto intercalar.

Evolución

En la actualidad el paciente presenta unbuen estado de la herida, a la espera de lacicatrización plena para combinar laradioterapia sobre el antiguo lecho tumo-


342

Fig. 1. A. Corte coronal deresonancia magnética potenciadoen STIR, apreciándose la lesióninfiltrativa de la médula óseafemoral y la reacción periósticaacompañante. B. Imagenintraoperatoria con la reseccióndel tumor femoral.

Fig. 2. A. Imagenintraoperatoria delaloinjerto estructuralintercalar masivo dereconstrucción diafisariafemoral tras resección desarcoma de Ewing. B. Control radiográficopostquirúrgico.


ral con una quimioterapia de consolida-ción. El paciente se encuentra en descargaabsoluta a la espera de signos radiográfi-cos de consolidación-osteointegracióndel aloinjerto femoral.

DISCUSIÓN

El sarcoma óseo de Ewing es el segundotumor óseo maligno más común al finalde la infancia y al comienzo de la edadadulta. En la actualidad se considera queel sarcoma de Ewing forma parte de unafamilia de tumores denominados tumoresneuroectodérmicos primitivos. En el 85%de los casos se detecta la translocaciónrecíproca t (11;22) (q24;q12). De todoslos huesos largos, el fémur es el más afec-tado, localizándose casi siempre en ladiáfisis1.

Los motivos más frecuentes de diagnósti-co son la presencia de dolor, en el 10-15% con el debut de una fractura patoló-gica, o por tumefacción y eritema de laextremidad, pudiendo en casos más avan-zados presentar una repercusión del esta-do general. La supervivencia libre deenfermedad a los cinco años en lospacientes sin enfermedad metastásicaevidenciable en el momento del diagnós-tico es del 75%, en los pacientes conenfermedad a distancia el pronóstico esmás sombrío.

Las radiografías muestran un patrón per-meativo de destrucción en la porción dia-fisaria o metadiafisaria. Esta lesión secaracteriza por su aspecto de “hojas decebolla” y por la “reacción perióstica deltriángulo de Codman”, la cortical de laregión del tumor está mermada y destrui-da. Las radiografías simples muestran laformación perióstica y endóstica de hue-so que imitan un osteosarcoma. La biop-sia es una parte esencial de la evaluación.

En el control de la enfermedad se utilizanla resección quirúrgica del tumor primarioy la radioterapia local, combinada con qui-mioterapia adyuvante, mejorando la evo-lución de la enfermedad. Se considera unaenfermedad sistémica de entrada, de modoque la amputación del miembro afectodebe evitarse en la medida de lo posible,pues no aumenta la supervivencia.

La utilización de aloinjertos estructuralesrepresenta una gran herramienta terapéu-tica en las posibilidades de reconstruc-ción en cirugía ortopédica oncológicapues permiten el salvamiento de la extre-midad afectada. Sin embargo, presentanuna morbilidad muy importante2,3, tantoinmediata (derivada fundamentalmentedel riesgo de infección), como tardía(fenómeno de reabsorción, rechazo, frac-tura) por lo que debe realizarse en centrosespecializados.


343



344

BIBLIOGRAFÍA

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Sección IX

Ortopedia infantil


CASO CLÍNICO

Anamnesis

Varón de 15 años de edad, sin anteceden-tes personales de interés, que acudió alServicio de Urgencias por dolor, deformi-dad e impotencia para la extensión activade la rodilla derecha tras realizar un saltoen baloncesto, acabando la batida con larodilla en flexión. El dolor en el momen-to de la lesión se acompañó de una sensa-ción de chasquido.


A la exploración en Urgencias presentabauna tumefacción importante, dolor a lapalpación en la región anterior de la tibiaproximal, actitud en semiflexión de rodi-lla con imposibilidad para la extensiónactiva y derrame articular. La exploraciónneurovascular distal fue normal.


• Radiografías simples de rodilla: se evi-denció una avulsión de la tuberosidadtibial anterior (TTA). El trazo de la frac-tura se iniciaba en la fisis, extendiéndo-

se hasta la superficie articular de la epí-fisis (fig. 1).

• Tomografía computarizada (TC): seapreciaba la integridad de las espinastibiales (fig. 1).

Diagnóstico

Se trataba de un tipo III de fractura-avul-sión de la TTA según la clasificación deOgden4 o la de Watson-Jones, y un tipoIV de la de Peterson5. Esta fractura es unavariante de la epifisiólisis de Salter yHarris tipo III.

Tratamiento

Se decidió optar por un tratamiento qui-rúrgico por el trazo, el desplazamiento yel volumen del fragmento avulsionado.Se realizó un abordaje anteromedial de latuberosidad, apreciando gran infiltraciónde los tejidos por el hematoma, con inte-gridad de los meniscos y del ligamentocruzado anterior.

Tras la identificación del fragmento serealizó una limpieza del lecho y se proce-dió a la reducción y osteosíntesis del mis-

347

Á. Colino Castro, A. Puente Lozano, A. Urda Martínez-Aedo

Servicio de TraumatologíaHospital Clínico Universitario San Carlos. Madrid

SUPERVISIÓNM. I. Cabadas González

Médico Adjunto

DDoolloorr yy ttuummeeffaacccciióónn eenn llaa rrooddiillllaattrraass eell eessffuueerrzzoo ddeeppoorrttiivvoo eenn uunn vvaarróónn aaddoolleesscceennttee


mo con tres tornillos de esponjosa por eltamaño del fragmento y el grado demaduración esquelética (fig. 2).

Inmovilización postoperatoria con calzade Böhler moldeada en la rótula y TTAdurante cuatro semanas. Posteriormente,el paciente inició ejercicios de moviliza-ción activa e isométricos de cuádriceps,permitiendo el apoyo a las seis semanasde la cirugía.

Evolución

La evolución clínica y radiográfica fue-ron satisfactorias, con movilidad comple-

ta y manteniendo la reducción hasta laconsolidación de la fractura.

DISCUSIÓN

La avulsión de la tuberosidad tibial anteriores una consecuencia de una aceleración odeceleración súbita del aparato extensor dela rodilla. Como en nuestro caso, la rótulaalta y la contractura de los isquiotibialesson factores predisponentes.

Las publicaciones sobre este tipo de frac-turas en adolescentes son escasas, conseries cortas y poca casuística de fractu-ras tipo III. Coincidiendo con la mayoría


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Fig. 1. A. Radiografíasanteroposterior y lateral de larodilla derecha: se evidencia lafractura de inicio en la fisis, quese extiende a la superficiearticular de la epífisis. B. Tomografía computarizadapreoperatoria.

A

B


de los autores1-3, son más frecuentes enadolescentes varones, sobre los 15 añosde edad, que practican deportes de salto obaloncesto.

Ogden et al.4 recomiendan la reducciónabierta y la fijación interna en las fractu-

ras tipo II y III, con tornillos de esponjo-sa en pacientes mayores y con agujaslisas en los más jóvenes. En nuestro caso,siguiendo estos criterios, se optó por lasíntesis con tres tornillos canulados, obte-niendo una buena evolución clínica.

SSEECCCCIIÓÓNN IIXX.. OORRTTOOPPEEDDIIAA IINNFFAANNTTIILL

349

Fig. 2. Radiografíasanteroposterior y lateralpostoperatorias, en las que seobserva la correcta reducción dela fractura mediante síntesis contres tornillos canulados.

BIBLIOGRAFÍA

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CASO CLÍNICO

Anamnesis

Mujer de 15 años de edad, derivada al Ser-vicio de Ortopedia Infantil por un dolorlumbar irradiado a los glúteos sin trauma-tismo previo y de años de evolución. Nopresentaba alergias conocidas ni otraspatologías asociadas. Refirió realizar acti-vidad deportiva de manera habitual.


La paciente presentaba dolor localizado apunta del dedo a nivel de la columna lum-bosacra (L5-S1) con hiperlordosis mani-fiesta. La columna se encontraba bienequilibrada, con una distancia dedo-suelode aproximadamente 40 cm, hiperlordo-sis L5-S1, giba dorsal derecha de 10º, ali-neación lateral adecuada y centrada conhiperlordosis lumbar pero con unacolumna flexible; no se objetivó compro-miso neurológico.


• Acudió con una radiografía previa, en laque se observaba un defecto de fusión anivel de la apófisis espinosa de la L5. Se

solicitaron nuevas radiografías y unaresonancia magnética (RM).

• En las nuevas radiografías, anteroposte-rior y lateral (fig. 1), se objetivaronespondilolistesis de grado 5.

• Se completó el estudio con una RM(fig. 1), en la que se observaba elimportante desplazamiento vertebralcon estenosis del canal medular.

Diagnóstico

Espondilolistesis de alto grado (Meyer-ding tipo 5).

Tratamiento

Se decidió aplicar un tratamiento quirúr-gico. Tras un estudio preoperatorio com-pleto se procedió a realizar una laminec-tomía posterior completa de L5 (técnicade Gill), discectomía completa de discoL5-S1 (cruentado de la carilla inferior delcuerpo de L5 y superior del cuerpo deS1), injerto de hueso liofilizado, intentode reducción de la espondilolistesis bajocontrol electrofisiológico (no consiguién-dose gran reducción) y fijación in situsegún la técnica de Abdú con dos torni-

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M. Natividad Pedreño, S. López Alonso, P. Sanz RuizUnidad de Ortopedia Infantil

Hospital Universitario Gregorio Marañón. Madrid

SUPERVISIÓNR. Gamero Donis

Médico Adjunto

DDoolloorr lluummbbaarr iirrrraaddiiaaddoo aa llooss ggllúútteeooss ddee mmeesseess ddee eevvoolluucciióónn

ssiinn ttrraauummaattiissmmoo pprreevviioo eenn uunnaa jjoovveenn ddee 1155 aaññooss


llos desde los pedículos de S1 al cuerpode L5. Se comprobó la estabilidad de lafijación.

Evolución

El postoperatorio cursó sin complicacio-nes. Al quinto día de la operación se per-mitió la sedestación y se realizaron con-troles radiográficos (fig. 2). Se inició ladeambulación con corsé al décimo día, yse procedió a su alta a los doce días de laintervención, con corsé tipo Boston, quese mantuvo durante seis semanas.

Durante su seguimiento en consultasexternas la paciente se encuentra asinto-mática, con una columna equilibrada, conbuen perfil y elástica distancia dedo-sue-lo de 10 cm. Giba torácica derecha de 4ºy leve hiperlordosis lumbar. A los tresaños de seguimiento la paciente continúaasintomática.

DISCUSIÓN

Los niños pueden presentar espondilo-listesis displásica o ístmica. La primera essecundaria a defectos congénitos, mientras

que la segunda con frecuencia resulta deuna fractura por fatiga o postraumática.

Las espondilolistesis de grados I y II sue-len ser asintomáticas, y está demostradoque es mejor no tratarlas quirúrgicamente.Sólo estaría indicada la cirugía si existie-ra dolor intenso que no cediese al tra-tamiento. Alrededor del 20% de lospacientes con espondilolistesis sintomáti-ca de bajo grado (I y II) requieren cirugía.

Para los casos que presentan un dolorintenso que no responde a la terapia, o siel deslizamiento es severo, grados III yIV, o hay cambios neurológicos, estáindicado el tratamiento quirúrgico, queconsiste en una artrodesis.

Las indicaciones para la cirugía son:espondiloptosis aunque no haya compre-sión, ya que está modificada la estáticadel raquis; espondilolistesis que progre-san de un examen radiográfico a otro; yespondilolistesis sintomáticas que noceden al tratamiento médico.

Actualmente, el debate se centra en lanecesidad o no de la reducción previa a la


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Fig. 1. Radiografíaanteroposterior y lateral(A), y resonanciamagnética (B):espondilolistesis degrado 5. Imagen en“gorro de Napoleón” enla radiografía. Estenosisde canal en la resonanciamagnética.

A B


fijación de la columna y en la técnica qui-rúrgica que se debe realizar. Algunos auto-res defienden que el índice de pseudoartro-sis y progresión del desplazamiento esmuy elevado cuando la artrodesis se reali-za in situ. Por tanto, recomiendan corregiren primer lugar el desplazamiento verte-bral, que debería quedar reducido, en con-

diciones ideales, a un grado II que permi-tiera recuperar el equilibrio vertebral.

La terapia conservadora en los casos deespondilolistesis leve tiene éxito en másdel 80% de los casos, y cuando es necesa-rio la cirugía produce resultados satisfac-torios en el 85-90% de los casos.


352

Fig. 2. Control postquirúrgico. Fijaciónin situ.



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BIBLIOGRAFÍA

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CASO CLÍNICO

Anamnesis

Varón de dos años de edad remitido alservicio de Urgencias del Hospital poruna tumefacción en el tercer dedo de lamano derecha de tres meses de evoluciónsin recordar ningún episodio traumáticoprevio.

Como antecedentes familiares, se reseña-ron dos parientes de primer y segundogrado afectos de psoriasis.


La exploración física reveló una tumefac-ción a nivel de la falange media del tercerdedo de la mano derecha y un evidenteaumento del tamaño de la falange proxi-mal del primer dedo de la misma mano.Ninguna de estas áreas era dolorosa a lapalpación ni impiden la movilizaciónactiva.


• Radiología simple: lesiones líticas anivel de las falanges media y distal deltercer dedo, la falange distal del primer

dedo y la falange distal del cuarto dedocon una interrupción de la cortical (figs.1 y 2).

• Se sugirió un diagnóstico diferencialcon histiocitosis X, patología inflamato-ria e infecciosa incluyendo tuberculosis,por lo que el paciente ingresó para unestudio.

• Pruebas analíticas: anemia microcíticahipocrómica regenerativa, velocidad dela segmentación globular (VSG) 30mm/h. Resto de parámetros dentro de lanormalidad.

• Sedimento urinario negativo.

• Prueba de Mantoux negativa.

• Estudio de inmunidad negativo.

• Serie ósea (cráneo, tórax, húmero,abdomen y fémur): sin alteraciones sig-nificativas.

• Gammagrafía ósea de cuerpo entero yvascular en tres fases: lesión de disposi-ción articular a nivel de interfalángicaproximal del tercer dedo de la manoderecha con un aumento de la actividad

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C. García Rodríguez, J. Rodiño Padín, A. Benito Jiménez, P. Gómez Bardasco

Servicio de Cirugía Ortopédica y TraumatologíaHospital Universitario Xeral-Cíes. Pontevedra

SUPERVISIÓNÍ. Uriarte Hernández

Médico Adjunto

IInnffllaammaacciióónn ddee ppeeqquueeññaassaarrttiiccuullaacciioonneess eenn uunn nniiññoo

ddee ddooss aaññooss ddee eeddaadd


en las fases precoces compatible con unproceso artropático de tipo inflamatorio.

• Resonancia magnética (RM): lesioneslíticas múltiples en la falange media ydistal del tercer dedo, la falange distal delcuarto dedo con una destrucción de lacortical. Se recomendó la realización deuna ecografía abdominal que no eviden-ció imágenes sugestivas de patología.

Diagnóstico diferencial

Con todas las pruebas complementariasrealizadas, se estableció un diagnósticodiferencial con las siguientes entidades:

• Histiocitosis de células de Langerhans.

• Enfermedad de Ollier.

• Patología infecciosa (tuberculosis).

• Síndrome de las microgeodas en falan-ges.

• Enfermedad metastásica.

Tratamiento

Sin haberse concretado aún el diagnósti-co, se realizó una biopsia quirúrgica, unaexéresis y un curetaje del quiste intrame-dular en la falange media del tercer dedoobteniéndose muestras para Microbiolo-gía y Anatomía Patológica.

El informe anatomopatológico descartóla proliferación neoplásica, así como lainfección por micobacterias. Se sugiriócomo posibilidad diagnóstica la reaccióngranulomatosa a un cuerpo extraño conuna morfología compatible de proceden-cia vegetal tipo púas o agujas de algúncactus o una planta similar.

Evolución

Tras la realización de la biopsia, desapa-reció la tumefacción de las articulaciones.Un año después de todo el proceso, elpaciente continúa asintomático, sin tume-facción ni dolor ni limitación funcionalarticular.


355

Fig. 1. Radiología simpleposteroanterior de la mano derecha.


DISCUSIÓN

El síndrome de las microgeodas en lasfalanges es una rara entidad, descrita porprimera vez por Maroteaux en 19701, queafecta a los dedos de los niños. Se consi-dera de etiología desconocida, pero se ha

relacionado con pequeños traumas2, laexposición a bajas temperaturas3 e inclu-so se ha notificado un caso de infecciónpor brucella4. Haciendo una anamnesisretrospectiva, se confirmó que el pacien-te había cogido un cactus en la guarderíadonde le habían retirado las espinas queno dejaron ningún tipo de marca en lapiel sin comunicárselo a los padres.

Se cree que los trastornos en la circula-ción periférica de las falanges constitu-yen la patogénesis de este síndrome.

Con una exploración física poco conclu-yente (dedos edematosos, enrojecimien-to), radiológicamente se objetivan carac-terísticas imágenes de pequeñas lesioneslacunares osteolíticas en las falanges delos dedos, pero el diagnóstico sólo esposible si se dispone de radiólogos conconocimientos en esta patología5. Lossíntomas desaparecen generalmente enpocos meses.

Nosotros describimos una posible causaetiológica más de este síndrome, la inclu-sión de múltiples cuerpos extraños vege-tales (espinas de cactus) que han penetra-do a planos profundos en los dedosllegando a afectar al hueso.


356

Fig. 2. Ampliación de la radiología simpleposteroanterior de la mano derecha. Seaprecian con detalle las pequeñas lesioneslíticas en primer, tercer y cuarto dedos.



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BIBLIOGRAFÍA

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CASO CLÍNICO

Anamnesis

Niño de dos años de edad, que acudió porsegunda vez al Servicio de Urgencias porun cuadro de dolor en el pie derecho quedificultaba la deambulación, de aproxi-madamente dos meses de evolución. Sinantecedentes de interés.

Los padres refirieron un antecedente trau-mático hacía dos meses, que fue tratadode manera conservadora con reposo, bajoel diagnóstico de algia postraumática y araíz del cual se inició el proceso. No rela-tó fiebre ni signos de afectación del esta-do general.


Signos inflamatorios locales a nivel deltarso del pie derecho, que se mostrabadoloroso a la palpación y a la moviliza-ción pasiva. Sin pérdida de fuerza conbuena movilidad, sensibilidad y colora-ción distal. Afebril.


• Analítica: leucocitos 13.500 (32,6%segmentados); linfocitos 7.200; mono-citos 1.500; procalcitonina < 0,5; proteí-na C-reactiva < 0,5.

• Radiografía: imagen osteolítica a nivelde una de las cuñas del pie, sin imáge-nes de fracturas.

• Resonancia magnética (RM): osteomie-litis de la porción medial de la primeracuña del pie derecho, que mostraba unaimagen compatible con secuestro (abs-ceso de Brodie) (fig. 1).

Diagnóstico

Osteomielitis de la primera cuña del piederecho.

Tratamiento

En quirófano, bajo anestesia general, seprocedió a drenaje y curetaje de la lesiónjunto con un lavado exhaustivo (fig. 2).

358

M. Rabadán Pérez, I. Ortiz Pérez, M. C. Prado CabillasServicio de Cirugía Ortopédica Y Traumatología

Hospital General Ciudad Real

SUPERVISIÓNL. A. Gómez Navalón

Facultativo Especialista de Área

DDoolloorr eenn eell ppiiee eenn uunn nniiññoo ccoonn aanntteecceeddeennttee ttrraauummááttiiccoo


Se tomaron muestras para cultivos micro-biológicos y anatomía patológica.

Se instauró un tratamiento con cloxacili-na intravenosa durante tres semanas,seguido de otras tres semanas por vía oralde forma ambulatoria1.

Evolución

El paciente se mantuvo afebril, con mejo-ría de la clínica y sin dolor. Los cultivosresultaron negativos, y la anatomía pato-lógica compatible con absceso de Brodie.

En revisión a los tres meses de la inter-vención quirúrgica el paciente caminabaya sin dolor ni cojera, siendo los contro-les analíticos y radiológicos satisfacto-rios, aunque aún continúa con revisionesambulatorias.

DISCUSIÓN

Se presenta este caso clínico, poco típico,con la intención de resaltar varios aspectos.

Por una parte, el hecho de que el niñohubiese tenido un antedente traumáticonos orientó a pensar en una contusión y laradiología simple al no mostrar hallazgossignificativos nos encaminó hacia undiagnóstico erróneo. Este antecedentetraumático no es muy común previo a lapresentación de una osteomielitis pero síestá descrito en la literatura médica2.

Otro aspecto que pudo colaborar al retra-so diagnóstico fue la ausencia de fiebre yla no afectación del estado general, lascuales no siempre están presentes y portanto no excluyen el diagnóstico deosteomielitis.

Un tercer matiz a destacar en cuanto a larareza del caso, es que las localizacionesmás frecuentes de osteomielitis suelen serlas metáfisis de huesos largos, aunquetambién hay casos descritos en huesoscortos como el calcáneo, donde la apófi-sis del calcáneo funciona como una metá-fisis en cuanto a la vulnerabilidad de ladiseminación hematógena de la infec-ción3.


359

Fig. 1. Absceso de Brodie en laresonancia magnética.


En cuanto a las pruebas diagnósticas eneste caso fue determinante la RM, aunqueen ocasiones la radiología simple y laecografía también pueden ser de granayuda. La RM también es útil para esta-blecer el diagnóstico diferencial de unaosteomielitis con tumores óseos4.

Para obtener un resultado óptimo es fun-damental realizar un diagnóstico precoz,un desbridamiento quirúrgico inmediatojunto con una intensiva y adecuada tera-pia antibiótica5. El objetivo de este trata-miento es prevenir complicaciones comopueden ser la artritis séptica concomitan-te o la osteomielitis crónica.


360

Fig. 2. Drenaje y curetaje de lalesión.

BIBLIOGRAFÍA

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5. Winiker H, Schärli AF. Hematogenous calcaneal osteomyelitis in children. Eur J PediatrSurg. 1991; 1: 216-20.


CASO CLÍNICO

Anamnesis

Niño de nueve años de edad que acudió alServicio de Urgencias por un dolor decaracterísticas mecánicas en el talónderecho tras sufrir un esguince de tobillodos meses antes. No refirió antecedentespersonales ni familiares de interés.


Inspección sin hallazgos. Dolor con pin-za-presión en el talón y con inversión-eversión forzadas; balance articular acti-vo y pasivo normal en el tobillo y laarticulación subastragalina.


• El estudio radiológico convencionalmostró una lesión hipodensa tabicadaen el calcáneo, que ocupaba todo el diá-metro cráneo-caudal y dos tercios ante-riores del eje longitudinal (fig. 1).

• La tomografía computarizada (TC)reveló una lesión lítica excéntrica,expansiva, de márgenes lobulados y

bien delimitados; bordes ligeramenteescleróticos y festoneados.

• Erosión de cortical interna. Diagnósti-co compatible con quiste óseo aneuris-mático.

• Diagnóstico diferencial con fibroma con-dromixoide, condroblastoma (fig. 1).

• Se decidió realizar una RM, que infor-maron como lesión de señal heterogé-nea similar al agua e intermedia en T1 ySTIR; ligero edema de los tejidos blan-dos circundantes; diagnóstico compati-ble con granuloma eosinófilo, condro-blastoma y osteosarcoma (fig. 2).

Diagnóstico

Ante los diversos diagnósticos posiblespor la radiología, se decidió realizar unabiopsia, que estableció con claridad eldiagnóstico de condroblastoma.


Se intervino quirúrgicamente realizándo-se un curetaje lesional, una aplicación desuero hipertónico y un relleno posterior

361

J. M. Beltrán CaroServicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología

Hospital Infanta Elena. Huelva

SUPERVISIÓNM. Á. Benito Caparrós

Médico Adjunto

TTaallaallggiiaa aagguuddaa ttrraass uunn eessgguuiinnccee ddee ttoobbiilllloo

eenn uunn nniiññoo ddee nnuueevvee aaññooss ddee eeddaadd


con aloinjerto óseo. Se inmovilizó conuna férula genupédica, que mantuvimosdos meses. La carga progresiva se inicióal tercer mes, de forma satisfactoria. Serealizó una TC de control donde se apre-ció un relleno satisfactorio del la cavidadquística (fig. 2). Tras nueve meses deseguimiento el paciente está asintomáti-co, con función articular normal y conpleno desarrollo de sus actividades dia-rias y deportivas.

DISCUSIÓN

El condroblastoma es una neoplasia rara,que ocurre sobre todo en pacientes entre10 y 25 años de edad, con una predomi-nancia masculina de 2:1. La porción dis-tal del fémur y la proximal del húmero yla tibia son las localizaciones más fre-

cuentes. En niños suele tener un predomi-nio epifisario, siendo en pacientes mayo-res más frecuente en huesos planos. Lamayoría de pacientes refiere un dolorprogresivo que puede simular una sinovi-tis u otras afecciones intraarticulares1.

Suelen presentarse generalmente en esta-dio 2 de Ennekin, como el caso que pre-sentamos, y raras veces en estadio 32. Latasa de recidiva oscila entre el 10-20%,pudiéndose realizar en estos casos unnuevo curetaje y lavado3. En un 1% delos casos pueden darse metástasis pulmo-nares benignas, que se deben tratarmediante resección.

La malignización es posible aunqueextremadamente rara.


362

Fig. 1. A. Radiografíaconvencional. B. Tomografíacomputarizada.

Fig. 2. A. Resonancia magnética.B. Tomografía computarizada decontrol.

A B

A B



363

BIBLIOGRAFÍA

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2. Blitch E, Mendicino RW. Chondroblastoma of the calcaneus: lierature review and casepresentation. J Foot Ankle Surg. 1996; 35: 250-4.

3. Turcotte RE, Kurt AM, Sim FH, Unni KK, McLeod RA. Chondroblastoma. HumPathol. 1993; 24: 944-9.


CASO CLÍNICO

Anamnesis

Varón de cuatro años de edad que fueremitido por su pediatra a la Consulta deTraumatología con el diagnóstico desubluxación rotatoria C1-C2.

Como antecedentes personales presenta-ba un ingreso hospitalario por mastoiditisderecha que se complicó con una sepsispor anaerobio tratada con gentamicinay clindamicina intravenosa; el pacienteempeoró presentando absceso de Bezold,que requirió ser drenado quirúrgicamente.

Previa a la cirugía no presentaba rigidezni contracturas cervicales.

En el postoperatorio inmediato presentótortícolis derecha y contractura en elesternocleidomastoideo derecho, que setrató sin mejoría por el Servicio de Reha-bilitación.

Cuatro meses más tarde, fue remitido anuestras consultas por rigidez cervical,actitud cervical en rotación izquierda, conuna tomografía computarizada (TC) infor-

mada como alteración de la alineación delas apófisis espinosas del axis y tubérculoposterior del atlas y subluxación rotatoriaC1-C2 (fig. 1).


El paciente estaba consciente y relativa-mente colaborador para su edad. Presen-taba una defensa por dolor a la explora-ción, una actitud cervical en rotaciónizquierda, lateroflexión derecha sin rigi-dez tanto pasiva como activa. Presentabauna contractura trapezoidal y una impor-tante contractura del esternocleidomas-toideo. Signos de tumoración fibrosa enel polo proximal del esternocleidomastoi-deo. Se observó una cicatriz retroauricu-lar, de la cirugía previa. Asimetría defacies. Como resultado de la exploración,sin rigidez y con ciertas dudas acerca deldiagnóstico, se procedió a realizar una TChelicoidal con reconstrucción (fig. 2).


TC helicoidal: no se observaron signos dedesplazamiento rotatorio, con perfectacongruencia articular de las carillas deC1- C2.

364

L. Corominas Francés, J. Herrero Cabeza, A. Laso Carbajal, S. Antón García

Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo

SUPERVISIÓNJ. C. López-Fanjul

Médico Adjunto

TToorrttííccoolliiss ddeerreecchhaa sseeccuunnddaarriiaa aa cciirruuggííaa


Diagnóstico

Tortícolis derecha secundaria a cirugía.


Bajo anestesia general, se intervino qui-rúrgicamente al paciente, realizándose laliberación proximal del músculo a nivelde la mastoides, posteriormente en elmismo acto quirúrgico se realizó la técni-ca de Z-plastia a nivel distal de la inser-ción del esternocleidomastoideo.

Se le colocó una ortesis correctora,durante dos meses.

Posteriormente, se retiró para comenzarun tratamiento con fisioterapia durantetres/cuatro meses posteriores a la cirugíay a los seis meses de la cirugía el pacien-te se encuentra asintomático, con unacorrecta movilidad de la cabeza y con unaalineación perfecta.

DISCUSIÓN

La tortícolis, relativamente común, puedeocurrir de forma espontánea, tras un trau-matismo mínimo otras una infección delas vías aéreas1.

La inclinación puede deberse a un espas-mo muscular secundario, a una adenopa-tía cervical o a una subluxación rotatoria.

En un principio, el caso que nos ocupa,dado que las pruebas complementariasno eran de buena calidad, llevó al errordel diagnóstico de subluxación rotatoriaC1-C2, o también síndrome de Grisel,como resultado del proceso infeccioso einflamatorio que tuvo lugar (mastoiditiscomplicada con absceso de Bezold). Eneste caso, ocurriría una subluxaciónatlanto-axial espontánea, por inflama-ción de los tejidos adyacentes. La linfa-denitis regional, causa la contracturaespástica de los músculos cervicales,


365

Fig. 1. Tomografía computarizada:Alteración de la alineación de lasapófisis espinosas del axis y tubérculoposterior del atlas y subluxaciónrotatoria C1-C2.


produciendo la pérdida de congruenciade las facetas articulares.

El síndrome de Grisel fue en un principiosospechado, pero tras un minucioso tra-bajo y gracias a la ayuda de las nuevaspruebas de imagen, se observó que sedebía a una complicación de la mastoidi-tis, descrita en textos de la literatura deOtorrinolaringología2.

Por tanto, es de suma importancia utilizarmétodos de diagnóstico de calidad, enuna TC con reconstrucción en 3D seobservó que las masas laterales de C1eran congruentes con C2, sin signos deluxación ni rotación de las mismas.

Este paciente, que había sido intervenido,meses antes del drenaje del absceso, pre-sentaba una cicatriz que retraía la inser-ción proximal del esternocleidomastoi-deo, siendo palpable una tumoración anivel de la mastoides, y aunque era palpa-ble, tardó en ser diagnosticada, por lo quela deformidad se hizo progresiva, presen-tando el paciente contracturas a estenivel, deformidad facial, hacia el lado dela lesión, que no mejoraron a pesar de larehabilitación3.

Por ello, requirió la cirugía, se realizó unabordaje doble, combinándolo con una Z-plastia a nivel esternal, dada la edad delpaciente. En niños mayores está indicadoeste doble abordaje, debido a la alta tasade recidivas de un solo abordaje descritaen la literatura médica, donde se estudió a60 pacientes de distintos grupos de edad,en el grupo de edad del paciente que noscorresponde, se consigue un 66,7% debuenos resultados, con corrección satis-factoria de la asimetría facial, cabeza,inclinación y limitación de los movimien-tos con buenos resultados4.


366

Fig. 2. Tomografía computarizada dereconstrucción en 3D: no se observan signosde desplazamiento rotatorio, con perfectacongruencia articular de las carillas de C1-C2.



367

BIBLIOGRAFÍA

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CASO CLÍNICO

Anamnesis

Lactante de 13 meses sin antecedentes per-sonales de interés salvo prematuridad (27semanas), que presentó dolor y limitaciónfuncional del miembro inferior izquierdode varios días de evolución. No refirió fie-bre ni deterioro del estado general. A laexploración presentaba dolor intenso a lamovilización y una actitud fija de la cade-ra izquierda en flexión de 40º. Se realizóun hemograma, una bioquímica, velocidadde sedimentación globular y proteína Creactiva, todas dentro de la normalidad.Las pruebas de imagen (radiografías sim-ples, gammagrafía y resonancia magnéticanuclear) fueron informadas como norma-les, excepto la ecografía que mostraba unaproliferación sinovial sin derrame articu-lar. Se diagnosticó de sinovitis transitoriade cadera y se decidió optar por un trata-miento conservador en su hospital de refe-rencia mediante antiinflamatorios y reha-bilitación.

Fue remitido a nuestro servicio con 22meses de edad, presentando una contrac-tura en flexión fija de la cadera izquierdade nueve meses de evolución que no

mejoraba tras el tratamiento antiinflama-torio ni la rehabilitación.


Fiebre de 38,6º C, buen estado general.Claudicación de la marcha, atrofia muscu-lar del miembro inferior izquierdo. Flexode cadera izquierda irreductible de 40º.Limitación completa de la rotación inter-na y externa. Flexo-abducción de 5º cade-ra izquierda y de 70º cadera derecha.


• Analítica: hemograma (leucocitos en ellímite alto de la normalidad), bioquími-ca, velocidad de sedimentación globu-lar, proteína C reactiva con parámetrosdentro de la normalidad, Mantoux nega-tivo, brucella negativo.

• Radiografías simples: aumento delespacio articular (fig. 1).

• Resonancia magnética (RM): hallazgossugestivos de artritis coxofemoralizquierda. Moderado derrame asociadoa la hipertrofia sinovial, irregularidadde la cortical ósea del acetábulo, asícomo áreas focales de hiperseñal de

368

R. Martín García, J. Bustillo Badajoz, M. Galán Gómez-Obregón, R. Antón Mateo

Servicio de Traumatología y Cirugía OrtopédicaHospital Infantil Universitario Niño Jesús. Madrid

SUPERVISIÓNS. Martínez Álvarez

Médico Adjunto

LLaaccttaannttee ccoonn fflleexxoo ddee ccaaddeerraa ddee nnuueevvee mmeesseess ddee eevvoolluucciióónn

qquuee nnoo mmeejjoorraa ccoonn eell ttrraattaammiieennttooccoonnsseerrvvaaddoorr


hueso adyacente compatible con cam-bios reactivos (fig. 1).

Diagnóstico

Artritis coxofemoral izquierda.

Tratamiento

Se realizó, bajo anestesia general, unaartrotomía de la cadera izquierda, unacapsulotomía y tenotomías de recto ante-rior, sartorio y psoas iliaco. Se tomaronmuestras de cápsula articular y sinovialengrosadas para un estudio microbiológi-co y anatomopatológico, resultando éstosnegativos.

Evolución

Tras la cirugía, el paciente inició unarehabilitación dirigida y un tratamientoantibiótico que se mantuvo durante tressemanas. A los dos meses de la cirugía seapreció una remisión de la sintomatologíay una mejoría en el rango de movilidad.

Actualmente deambula sin dolor, no seaprecia claudicación de la marcha. El ran-go de movilidad es: flexo-extensión 100-0º, rotación interna-externa 45-45º yabducción de 40º.

• Radiografía actual: coxa magna (fig. 2).

• Resonancia magnética: coxa magnacentrada y mínima subluxación asocia-da (fig. 2).

DISCUSIÓN

El diagnóstico diferencial entre la artritisséptica y la sinovitis transitoria de caderaen niños es difícil, ya que debutan consíntomas similares. La sinovitis transito-ria es un cuadro autolimitado, sin secue-las, que se trata de manera sintomática(analgésicos orales y observación). Laartritis séptica de cadera requiere un tra-tamiento precoz basado en el drenaje qui-rúrgico, toma de cultivo, lavado articulary antibioterapia intravenosa hasta que lossignos de infección hayan remitido.

El retraso en el diagnóstico y tratamientode la artritis séptica, propiciado por laescasa sintomatología en lactantes, favo-rece el desarrollo de graves lesiones resi-duales. Numerosos estudios han logradoestablecer parámetros (cojera y dolor a lamovilización, fiebre mayor de 38,5 °C,leucocitosis mayor de 12.000, velocidadde sedimentación globular mayor de 40 yproteína C reactiva elevada), que combi-nados, tienen un valor predictivo de artri-tis séptica. La artrocentesis es la pruebadiagnóstica más específica aunque loscultivos son negativos en más del 40% de


369

Fig. 1. A. Radiografía simple. B. Resonancia magnética.Hallazgos sugestivos de artritiscoxofemoral izquierda.

A B


los casos. Debemos pensar en una artritisséptica en aquellos pacientes con sinovi-tis transitoria que no mejoran su sintoma-tología con el tratamiento conservador.

El éxito terapéutico de la artritis sépticade cadera se basa en un mejor conoci-

miento de los efectos de la infecciónsobre el cartílago articular, la mejora enlos test diagnósticos (la velocidad desedimentación globular, la proteína Creactiva, la ecografía y la resonancianuclear magnética) y terapias antibióticasmás eficaces.


370

Fig. 2. A. Radiografía simple. B. Resonancia magnética. Coxamagna centrada.

BIBLIOGRAFÍA

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A B


CASO CLÍNICO

Anamnesis

Paciente varón de siete años de edad, sinantecedentes de interés, que acudió arevisión a consultas externas por haberpresentado tres semanas antes un trauma-tismo en la región del codo derecho trasuna caída accidental de bicicleta. Visto enurgencias, fue diagnosticado de luxaciónposterior de dicha articulación y tratadomediante reducción bajo anestesia local einmovilización con férula braquiopalmar.


Tras retirar la férula, persistieron los sig-nos inflamatorios y existía una discretaasimetría del triángulo de Nelaton. Alcomprobar el balance articular que pre-sentaba el paciente, se objetivó un blo-queo del antebrazo en pronación con laflexo-extensión conservada. No coexis-tían déficits neurovasculares asociados.


Se decidió realizar nuevas radiografías yse compararon con las de la urgencia, tan-to con la que muestra la luxación como

con la que pertenece a la reducción de lamisma. Al observar de nuevo las primerasimágenes, se confirmó, en la proyecciónlateral, que el paciente presentó en elmomento inicial una luxación posteriorde codo. Llamó la atención la disposiciónque adoptaron el cúbito y el radio respec-to a la zona distal del húmero en la pro-yección anteroposterior y que aparece enlas tres series radiológicas realizadas. Laanatomía articular estaba alterada, articu-lándose el radio con la tróclea y el cúbitocon el capitelum (fig. 1).

Diagnóstico

Disociación o translocación radiocubitalproximal. También recibe el nombre deluxación convergente de codo.

Tratamiento

Bajo anestesia general se realizó un abor-daje lateral del codo. Una vez expuesta laarticulación se confirmó la translocaciónde ambos huesos y se visualizó cómo elradio estaba en contacto con la tróclea(fig. 2). Se procedió a la reducción, y paraasegurar la estabilidad articular se implan-taron dos agujas de Kirschner (una transo-lecraniana y otra a través del capitelum).

371

A. J. Alonso Benavente, S. López Alameda, A. López Ruíz de Salazar, D. Marín Guijarro

Servicio de Cirugía Ortopédica y TraumatologíaComplejo Asistencial Segovia

SUPERVISIÓNJ. M. Ibáñez Tomé

Médico Adjunto

DDiissoocciiaacciióónn rraaddiiooccuubbiittaall pprrooxxiimmaall eenn uunn nniiññoo ddee ssiieettee aaññooss ddee eeddaadd


Se colocaron además, una férula braquio-palmar con flexión de 90º (fig. 2).

Evolución

A las tres semanas de la cirugía, se deci-dió retirar tanto las agujas como la férulae iniciar el tratamiento de rehabilitación.A los seis meses la radiografía de controlera normal. En cuanto al balance articu-

lar, la flexión, extensión y supinacióneran completas, pero existía un déficitfuncional para la pronación de 30º res-pecto al contralateral que se ha manteni-do en el tiempo.

DISCUSIÓN

La luxación de codo supone un 3% de laslesiones que se producen por traumatis-


372

Fig. 1. Radiografías inicialesen las que se observa que elradio se articula con latróclea y el cúbito lo hace conel capitelum.

Fig. 2. A. Imagen quirúrgica en la que el radio se articula con la tróclea. B. Controles radiográficos tras lacirugía.


mos en dicha articulación durante la infan-cia. Su combinación con la translocaciónradiocubital a nivel proximal es muy infre-cuente, ya que sólo hay descritos un totalde 21 casos1. La edad de presentacióncomprende de los 6 a los 13 años de edad2

y es más habitual en el lado derecho. En 11de los casos además se presentó una frac-tura asociada (nueve de cabeza radial ydos de apófisis coronoides).

Se producen por un traumatismo quegenera en el codo hiperpronación, valgo yextensión del mismo. En tan sólo uno delos pacientes, la translocación se debió auna maniobra de reducción inadecuada3.La clínica no difiere en exceso de la quese produce en una luxación habitual, peroes muy importante comprobar la movili-dad que presenta la articulación tras lareducción, ya que si se presenta una fle-xo-extensión conservada con un bloqueo

de la pronación, es muy probable que larelación radiocubital proximal no sea lacorrecta.

El momento del diagnóstico fue en lagran mayoría al inicio o tras una reduc-ción fallida4. Sólo en tres de ellas senecesitaron más de dos semanas pararealizarlo.

En cuanto al tratamiento, el 10% se redu-jeron de forma cerrada exclusivamente,un 30% precisaron una estabilidad adi-cional con agujas de Kirschner5 y en un60% se tuvo que recurrir a reducción acielo abierto (en nuestro caso se emplea-ron las dos técnicas anteriores).

Por tanto, es una lesión que no es infre-cuente que pase desapercibida y en la quelos resultados fueron buenos cuando seefectuó un diagnóstico precoz, indepen-dientemente del método de reducción.


373

BIBLIOGRAFÍA

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CASO CLÍNICO

Anamnesis

Niña de cuatro días de vida que fue remi-tida desde otro centro para valorar laimpotencia funcional del miembro supe-rior derecho localizada a nivel del codo yasociada a la posición antiálgica del mis-mo.

Gestación a término (40 + 2), parto vagi-nal eutócico con presentación cefálica einicio espontáneo. Peso al nacimiento3.680 g, talla 53 cm y perímetro cefálico33,5 cm. Los padres no refirieron antece-dentes traumáticos perinatales.


Presentaba una tumefacción de las partesblandas en el codo derecho, con una limi-tación de la movilidad de la flexo-exten-sión y la prono-supinación del antebrazo.A la palpación se apreciaba una crepita-ción a la manipulación del húmero distal,con una pérdida de la anatomía normaldel codo. No se apreció déficit motor dis-tal al codo. Pulso radial palpable conbuen relleno ungueal.


• Aportó un estudio radiológico previo,valorado como normal en su centro dereferencia.

• Radiografías anteroposterior y lateraldel codo, realizadas en urgencias, quefueron no concluyentes.

• Resonancia magnética (RM) del miem-bro superior derecho: se observó epifi-siólisis humeral distal con un desplaza-miento posterior de la epífisis delhúmero (fig. 1).

• Después se realizó una ecografía com-parativa con el lado sano contralateral.En el estudio se observó una pérdida dela relación normal entre metáfisis y epí-fisis del húmero distal derecho, con undesplazamiento posterior de la epífisis(fig. 2).

Diagnóstico

Epifisiólisis del húmero distal derechotipo I de la clasificación Salter-Harris,con desplazamiento posterior, de causaobstétrica.

374

R. Navarro Mont, P. Marcos de la Torre, V. Pellicer García Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología

Hospital Universitario La Fe. Valencia

SUPERVISIÓNJ. Baeza OlieteMédico Adjunto

DDeeffoorrmmiiddaadd ee iimmppootteenncciiaa ffuunncciioonnaallddeell mmiieemmbbrroo ssuuppeerriioorr ddeerreecchhoo

eenn uunnaa nniiññaa rreecciiéénn nnaacciiddaa


Tratamiento

Se programó una intervención quirúrgicade urgencia, bajo anestesia general.

La paciente fue colocada en decúbito supi-no y se procedió a la reducción cerrada dela fractura mediante una maniobra de trac-ción, flexión y manipulación directa delfragmento distal. Se comprobó con unaecografía la restauración de la correctarelación del húmero distal, observando laestabilidad de la reducción. Se inmovilizóel brazo con una férula braquio-palmar.

Evolución

La evolución tras la reducción fue satis-factoria. Se dio el alta hospitalaria trasdos días de ingreso. La paciente fueseguida en consulta, retirándose la férulabraquio-palmar a las cuatro semanas. Elcontrol radiológico de la fractura, al mes,fue satisfactorio, observándose una con-solidación de la fractura e iniciando lamovilidad activa.

DISCUSIÓN

La epifisiólisis distal del húmero es unalesión infrecuente cuyo principal proble-ma es el retraso en la detección inicial dela fractura.


375

Fig. 1. Imagen de RM potenciada en T2 de codo derecho donde se observa laepifisiólisis desplazada a posterior del húmero distal derecho.

Fig. 2. Ecografía del cododerecho. Se aprecia la pérdida derelación entre la metáfisishumeral y la epífisis distal (ésta síque mantiene la relación con lacabeza del radio).


En este tipo de fracturas, no se afecta lasuperficie articular en los trazos de lafractura, lo que hace que sea improbableuna pérdida de movilidad, aun producién-dose una consolidación defectuosa1.

En cuanto al mecanismo de lesión, se harelacionado con partos distócicos dentrodel periodo neonatal, secundario a lasfuerzas de cizallamiento de rotación, y enpacientes de más edad puede estar asocia-do al maltrato infantil2.

De Lee las clasifica en tres grupos segúnel grado de osificación del cóndilo exter-no. Suelen tratarse de epifisiólisis tipo Ide la clasificación Salter-Harris y el frag-mento suele situarse posterior a la metáfi-sis, como en el caso expuesto3.

El diagnóstico con radiología convencio-nal suele ser dificultoso, sobre todo enniños con el cóndilo externo aún no osifi-cado. Se puede sospechar ante un despla-

zamiento posterior y medial de cúbito yradio, aunque éstos mantengan entre ellosuna correcta relación.

La detección precoz de lesión es importan-te, sobre todo en aquellos casos que pue-dan estar asociados a maltrato infantil.

El tratamiento de lesiones recientes sebasa en la reducción cerrada mediantemanipulación directa, primero en exten-sión, y posteriormente estabilizando elfragmento en hiperflexión (110-120º) ypronación del antebrazo, dejando entretres y cuatro semanas el miembro inmo-vilizado.

En pacientes de edad más avanzada sepuede asociar, para aumentar la estabilidadde la reducción, la fijación de la fracturamediante agujas Kirschner percutáneascon la inmovilización, retirando la osteo-síntesis a partir de la tercera semana4.


376

BIBLIOGRAFÍA

1. Rockwood & Wilkins. Fracturas en el niño. 5ª ed. Madrid: Ed. Marban; 2003. p. 657-62.

2. Barret WP, Alquimist EA, Staheli LT. Fracture separation of the distal humeral physisin the newborn. J Pediatr Orthop. 1984; 4: 617-9.

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4. Flynn JM, Sarwark JF, Waters PM. The operative management of pediatric fractures ofthe upper extremity. J Bone Joint Surg (Am). 2002; 84-A: 2078-89.


CASO CLÍNICO

Anamnesis

Varón de seis años de edad, con antece-dentes de rotura esplénica con hemoperi-toneo, tras una caída accidental hacía dosaños tratada de forma conservadora, queacudió a urgencias porque presentaba undolor y una deformidad en la rodilla dere-cha tras ser atropellado por un tractor. Nosufrió traumatismo craneoencefálico nipérdida del conocimiento.


A su llegada a urgencias el paciente pre-sentaba una deformidad y una importanteimpotencia funcional en la rodilla dere-cha. Pulsos pedio y tibial presentes ysimétricos. Relleno vascular ralentizado.Sensibilidad conservada y movilidad dededos correcta.


Radiografías simples de rodilla derecha:se objetivó una imagen compatible con

una epifisiólisis de grado II de Salter-Harris (fig. 1).

Diagnóstico

Epifisiólisis femoral distal de grado II deSalter-Harris con desplazamiento antero-lateral.


Se procedió a la inmovilización del miem-bro afecto con una férula de Brawn y eltraslado urgente al quirófano. Se realizóuna reducción abierta con un abordajeexterno del tercio distal del fémur y sínte-sis mediante agujas “K”. Después de lacirugía y tras la recuperación del pacienteen el Área de Despertar se remitió al hospi-tal de referencia para descartar probableslesiones vasculares asociadas. En elmomento del traslado el paciente se encon-traba asintomático y estable hemodinámi-camente, con pulsos tibiales y pedios pre-sentes pero débiles. Se descartaron lesionesvasculares y el postoperatorio del pacientecursó sin incidencias, siendo dado de altacon una férula cruropédica y en descarga.

377

S. González Parreño, M.Á. Trigueros Rentero, C. López García, I. Llamas Merino

Servicio de Cirugía Ortopédica y TraumatologíaHospital General. Elda (Alicante)

SUPERVISIÓNJ. Sanz Reig

Médico Adjunto

EEppiiffiissiióólliissiiss ddeell fféémmuurr ddiissttaall eenn uunn vvaarróónn ddee sseeiiss aaññooss ddee eeddaadd


• Seis semanas: se retiran las agujas “K”y la férula, remitiendo al paciente alServicio de Rehabilitación.

• Dos meses: se permitió la carga parcialprogresiva. Extensión 0º, flexión 120º.

• Tres meses: deambulaba sin muletas.Movilidad de la rodilla completa.

• A partir del tercer mes se realizaroncontroles periódicos en consultas exter-nas cada seis meses.

• Dos años y seis meses: dismetría clínicay radiológica, sin alteración angular, deaproximadamente 1,5 cm (fig. 2). Elpaciente precisa de alza compensatoriaen la actualidad. Se ha remitido al Servi-cio de Ortopedia infantil del hospital dereferencia para una valoración del caso.

DISCUSIÓN

La epifisiólisis de tipo II de Salter-Harris es el tipo más frecuente de epifi-siólisis de fémur distal1. Según el des-plazamiento, el medio-lateral es el másfrecuente seguido por el anterior (casoactual). El desplazamiento anterior apa-rece como resultado de la hiperextensiónde la rodilla con un mecanismo similaral que sucede en las luxaciones de rodi-lla de los adultos, por lo que existe unriesgo aumentado de aparición de lesio-nes vasculares concomitantes.

El objetivo del tratamiento es obtener ymantener una reducción satisfactoria,recuperar un balance articular funcionalde la articulación de la rodilla y evitarfuturos daños a la fisis. Se debe intentarla reducción cerrada, pero dado que es


378

Fig. 1. Epifisiólisis femoral distal de tipo IIde Salter-Harris. Fig. 2. Telemetría

a los dos años y seis meses.


necesaria una reducción anatómica, seprecisa en ocasiones de la reducciónabierta, sobre todo en casos con interpo-sición de tejidos blandos (periostio omúsculo). La síntesis con agujas deKirschnner o tornillos constituyen losmétodos de elección.

Entre las complicaciones de esta lesióncon gran desplazamiento podemos encon-trar la lesión vascular y la discrepancia dela longitud de los miembros inferiores ydesaxación de la rodilla por cierre fisarioprecoz, lo cual puede precisar de trata-miento corrector a largo plazo2.


379

BIBLIOGRAFÍA

1. Rockwood & Wilkins. Fracturas en el niño. Madrid: Marbán; 2007: p. 982-1008.

2. Tachdjian. Ortopedia pediátrica. Interamericana México: p. 3069-227.


Sección X

Miscelánea


CASO CLÍNICO

Anamnesis

Mujer de 56 años que acudió al Serviciode Urgencias tras una caída casual en sudomicilio por dolor intenso en la caderaizquierda. Como antecedentes personalesde interés presentaba un retraso psicomo-tor desde el nacimiento, trastorno deansiedad generalizada, desnutrición caló-rico-proteica, diabetes mellitus tipo 2 conmal control metabólico, retinopatía dia-bética no proliferativa, polineuropatíadiabética, posible nefropatía diabética enestudio, hipertensión arterial, cardiopatíahipertensiva, anemia ferropénica, derma-titis artefacta e infecciones recurrentesdel tracto urinario por Escherichia coli.Situación funcional previa: la pacienteera independiente para las actividades dela vida diaria.

En la exploración física destacaba laimpotencia funcional activa en el miem-bro inferior izquierdo, con intenso doloringuinal al intento de movilización pasi-va; no presentaba deformidades en dichomiembro.

Tras la realización de un estudio radioló-gico, la paciente fue diagnosticada defractura subcapital no desplazada de lacadera izquierda, por lo que se intervinoal día siguiente mediante osteosíntesiscon tornillos canulados. Durante tressemanas estuvo en descarga. Posterior-mente inició carga parcial. Transcurridoun mes desde la cirugía, la paciente acu-dió de nuevo al Servicio de Urgencias porpresentar una úlcera por presión a niveldel talón del pie derecho.


Se observó una úlcera de gran tamaño de9 × 6 cm en el talón izquierdo, no doloro-sa a la palpación, con exposición ósea,apreciando una apertura en libro del hue-so calcáneo. Presentaba claros signos deinfección, con material purulento malo-liente en bordes y fondo.


• Radiografía simple de tobillo y calcá-neo izquierdo: fractura en la lengüetadel calcáneo, con signos de reacciónosteogénica (fig. 1).

383

S. Santana Ramírez, S. Martos Torrejón, J. E. Ruiz Zafra, J. R. Prieto Martínez

Servicio de Cirugía Ortopédica y TraumatologíaHospital Universitario Fundación Alcorcón. Madrid.

SUPERVISIÓNH. Valencia García

Médico Adjunto

IImmppoorrttaanncciiaa ddee llaa aannaammnneessiiss yy llaa eexxpplloorraacciióónn ffííssiiccaa.. UUnn ccúúmmuulloo

ddee iinnffoorrttuunniiooss yy ddeessddiicchhaass


• Cultivos de úlcera: Staphylococcusaureus, Klebsiella pneumoniae, Entero-bacter cloacae.

• Hemocultivos seriados durante el ingre-so: negativos.

• Urocultivo: negativo.

• Arteriografía del sector pélvico y delmiembro inferior izquierdo: se objetiva-ron arterias iliacas y femorales permea-bles, de calibre y morfología conserva-das. Estenosis en torno al 50% delcalibre de la arteria poplítea en el iniciode P2. Arteria tibial anterior ocluida ensu origen. Se recanalizó mediante arte-ria colateral genicular a escasos centí-metros del mismo, estando permeableprácticamente en todo su trayecto, aun-que presentaba pequeñas estenosis en sutercio medio y escaso calibre distal. Sevisualizaba una arteria pedia permeableen toda su extensión, probablementepor colaterales de TA, de la que parecíadepender el relleno del arco plantar.

Tronco tibioperoneo, arteria tibial pos-terior y peronea permeables y con buencalibre en toda su extensión. La arteriaperonea presentaba una estenosis esca-samente significativa en su porción másdistal. La arteria TP se ocluía a nivel deltalón, hallazgo escasamente valorableen relación con la cirugía previa.

Diagnóstico

Úlcera por presión infectada en el talóndel pie izquierdo secundaria a una fractu-ra de calcáneo en el contexto de unpaciente con retraso psicomotor y conuna neuropatía y vasculopatía diabéticaperiférica avanzada con mal controlmetabólico.

Tratamiento

El tratamiento médico se inició con untratamiento antibiótico intravenoso empí-rico que tras los resultados de los cultivos


384

Fig. 1. Radiografíalateral del tobilloizquierdo. A) Fractura enlengüeta del calcáneo alingreso. B) Controlradiológico cinco díasdespués deldesbridamiento y curacon vacío.


se especificó por los médicos internistasde enfermedades infecciosas; con segui-miento estricto metabólico por parte delnutricionista.

El tratamiento quirúrgico se basó inicial-mente en la realización de múltiples des-bridamientos y curas con sistema devacío durante dos semanas, sin lograr unaevolución satisfactoria de la úlcera, salvoel control de la infección (fig. 1). El prin-cipal problema radicaba en la coberturacutánea y en la vasculoneuropatía delpaciente. Dada la evolución tan tórpida,se plantearon de entrada dos alternativasquirúrgicas: la primera de ellas era la rea-lización de una amputación infracondí-lea, y la segunda, que fue la que se llevóa cabo, una calcanectomía completa delpie (fig. 2). La intención de esta cirugíaera garantizar la cobertura cutánea y lapreservación del miembro inferior. Ini-cialmente la úlcera pudo cerrarse en sutotalidad, pero a los dos días presentabauna dehiscencia que se trató con curaspor sistema de vacío. Sin embargo, la

evolución no fue satisfactoria y transcu-rridas cinco semanas, finalmente se optópor la realización de una amputacióninfracondílea del miembro inferiorizquierdo (fig. 2). Tras una semana hospi-talizada y una evolución satisfactoria dela herida quirúrgica del muñón, la pacien-te fue dada de alta con tratamiento anti-biótico por vía oral. Transcurridos diezdías, la paciente acudió al Servicio deUrgencias porque presentaba de nuevouna dehiscencia del muñón con mancha-do purulento, secundario a una infecciónsuperficial. Cinco días más tarde se lerealizó un desbridamiento quirúrgico yampliación de la amputación, con unaevolución satisfactoria.

Evolución

Actualmente, la paciente presenta unmuñón perfectamente conformado. Trasun tratamiento rehabilitador, se le adaptóuna prótesis del miembro inferior y cami-na con un bastón por seguridad cuandosale a la calle.

SSEECCCCIIÓÓNN XX.. MMIISSCCEELLÁÁNNEEAA

385

Fig. 2. A. Radiografía lateraldel tobillo izquierdo tras lacalcanectomía. B. Radiografíaanteroposterior de la rodillaizquierda tras la amputacióninfracondílea.


DISCUSIÓN

La anamnesis y la exploración física sondos herramientas básicas y fundamenta-les en nuestra actividad cotidiana para elmanejo de los pacientes. Este caso reflejaun fallo en la realización de dicho proce-dimiento al pasar inadvertida una fractu-ra que finalmente acabó en una amputa-ción en una paciente en la que se priorizóla fractura de cadera, restando importan-cia al resto de la exploración física.

Es importante establecer un protocoloestandarizado a la hora de realizar laexploración general y específica delpaciente1. Para llevar a cabo una correcta

exploración física es necesario garantizaruna serie de conocimientos básicos deanatomía y en el ámbito de la traumatolo-gía de la anatomía de superficie, sobretodo para las extremidades2. Con elloacertaremos en la elección de pruebascomplementarias para lograr el diagnósti-co acertado.

Es recomendable realizar una reexplora-ción física transcurridas unas horas, trasel manejo del paciente y el control deldolor para que no pasen inadvertidasotras lesiones que pudieran también tenerinterés en la rehabilitación y reincorpora-ción del paciente3. Con ello evitaremosun cúmulo de infortunios y desdichas.


386

BIBLIOGRAFÍA

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CASO CLÍNICO

Anamnesis

Varón saharaui de 33 años de edad que en1982 tras una caída casual sufrió un trau-matismo en el miembro superior izquier-do, intervenido posteriormente en Argelpor afectación de partes blandas por sín-drome inflamatorio no filiado. El pacien-te continuó con clínica dolorosa. En 1997fue diagnosticado en Cuba de fibromacondromixoide, intervenido con curetajey relleno con injerto óseo. La evoluciónfue tórpida, con infección ósea y de par-tes blandas que requirió numerosas inter-venciones para su drenaje, desbridamien-to y estabilización ósea.

El paciente acudió a consultas externasdel Servicio de Ortopedia del Adulto denuestro hospital en el año 2004 presen-tando supuración por trayecto fistulosobraquial, cuadro clínico febril en estudioy osteosíntesis humeral con dos fijadoresexternos.


Miembro superior izquierdo con dobleosteotaxo humeral. Múltiples cicatrices

quirúrgicas en la región anteroexterna delhombro y el brazo. Fístula a nivel del terciomedio, con salida de material purulento.Atrofia muscular severa en la cintura esca-pular y el brazo, con impotencia funcionalcompleta del hombro. Presentaba dolordifuso a la palpación del húmero. Explora-ción neurovascular distal conservada.


• Radiografía simple: pseudoartrosis atrófi-ca con pérdida de sustancia ósea en el ter-cio medio de la diáfisis humeral (fig. 1).

• Gammagrafía ósea con galio-67: ausen-cia de depósito de galio en el terciomedio de la diáfisis del húmero izquier-do (fig. 1).

• Biopsia: osteomielitis crónica consecuestros óseos.

• Cultivo: aislamiento de Mycobacteriumtuberculosis a los 56 días de incubaciónen medio de Proskauer Beck.

Diagnóstico

Osteomielitis crónica tuberculosa en elhúmero izquierdo con defecto óseo seg-mentario.

387

T. del Olmo Hernández, S. Moros Marco, P. García Medina, M. del Cura Varas

Servicio de Traumatología Hospital Ramón y Cajal. Madrid

SUPERVISIÓNS. Alonso GüemesTutor de Residentes

DDoolloorr yy ssuuppuurraacciióónn eenn eell mmiieemmbbrroossuuppeerriioorr eenn uunn ppaacciieennttee jjoovveenn


Tratamiento

En mayo del año 2004 se realizó el des-bridamiento de la zona afectada, se retiróel osteotaxo y se cubrió el defecto óseocon injerto de cresta iliaca. En el postope-ratorio inmediato se inició tratamientocon teicoplanina (400 mg i.v./12 horas).Se inmovilizó con brace de yeso. Se obtu-vo una biopsia y muestras para cultivodurante el acto quirúrgico.

Tras los resultados de los cultivos y de labiopsia en agosto del año 2004, se iniciótratamiento antibiótico con etambutol,pirazinamida y levofloxacino (cabe des-tacar que el microorganismo es resistentea la isoniazida) durante meses, con segui-miento en consultas externas. El pacienteevolucionó favorablemente, con desapa-rición del cuadro febril y ausencia desupuración.

Dos años más tarde, el paciente continua-ba con limitación de la funcionalidad delbrazo, movilidad patológica en el terciomedio del húmero a la exploración.

Radiológicamente, presentaba pérdidaósea en el tercio medio del húmero porpseudoartrosis atrófica (fig. 1).

Se planteó una nueva intervención qui-rúrgica, en la que se realizó osteotomíaproximal y distal del defecto óseo hasta eltejido sano, injerto de peroné vasculariza-do de 11 cm de longitud, anastomosis a laarteria humeral y osteosíntesis con placaPhilos larga y tornillos. En esta últimaintervención no se evidenciaron signos deinfección.

Evolución

El paciente evolucionó favorablementedurante el postoperatorio inmediato, y seinmovilizó el brazo con yeso braquiopal-mar durante ocho semanas. Posterior-mente inició movimientos pasivos delhombro con ortesis de codo, con desapa-rición completa del dolor en el brazo.

A los doce meses el paciente presenta unbalance articular completo del codo y harecuperado parcialmente la movilidad enel hombro (antepulsión 110º, retropulsión


388

Fig. 1. A. Radiografía simple delhúmero: pseudoartrosis atróficadel tercio medio del húmero condefecto óseo central. B. Gammagrafía con galio 67con hipocaptación en el terciomedio del húmero.

A B


30º, abducción 90º, rotación externa 90º,rotación interna 70º). La funcionalidad dela extremidad le permite la realización deactividades de la vida diaria, con limita-ción para las actividades de fuerza debidoal déficit muscular tras la fibrosis secun-daria a su proceso y las múltiples inter-venciones previas. Radiológicamenteexisten signos de consolidación completadel injerto (fig. 2).

En la actualidad, tras tres años de segui-miento, el paciente no ha presentadodolor ni aparición de nueva clínica infec-ciosa.

DISCUSIÓN

En nuestro medio, la osteomielitis se pro-duce por patógenos adquiridos en el hospi-tal como Staphylococcus aureus o bacilosgramnegativos, entre los microorganismosinusuales se encuentra el Mycobacteriumtuberculosis. La osteomielitis tuberculosase localiza en pacientes jóvenes en huesoslargos, y generalmente asociado a antece-dente traumático; sin embargo, en pacien-

tes ancianos se localiza más frecuente-mente en los cuerpos vertebrales (mal dePott)1,2.

El tratamiento antibiótico debe instaurar-se en el momento de la sospecha clínicade infección, de forma empírica, y poste-riormente se debe ajustar a los resultadosdel antibiograma y de los cultivos en fun-ción del germen encontrado2. En nuestrocaso se inició el tratamiento con teicopla-nina, que cubre los microorganismos másfrecuentes en nuestro medio, ya que tieneuna actividad similar a la vancomicina,incluyendo los estafilococos coagulasa-negativos meticilín-resistentes. Posterior-mente con el diagnóstico definitivo semodificó la pauta.

El tratamiento quirúrgico incluye desbri-damiento y estabilización ósea posterior.En caso de importantes defectos óseos serequieren técnicas adicionales para man-tener la función de la extremidad. Éstaspueden incluir: acortamiento de la extre-midad, injerto óseo libre (homólogo oautólogo), injerto libre vascularizado u


389

Fig. 2. Control a los 12 meses dela intervención, placa Philos de diez agujeros que sintetizainjerto óseo de peroné conpedículo vascular.


osteogénesis por distracción mediantetransporte óseo3,4.

En nuestro caso, debido al tamaño deldefecto y al antecedente infeccioso, se

optó por utilizar injerto autólogo de pero-né vascularizado5. La placa de bloqueotipo Philos larga (Synthes) aportó unaexcelente estabilidad al montaje, que per-mitió la consolidación sin complicaciones.


390

BIBLIOGRAFÍA

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CASO CLÍNICO

Anamnesis

Mujer de 29 años que fue remitida a con-sultas externas por un dolor a nivel delmuslo izquierdo y cojera. Según comen-tó, presentaba un dolor de meses de evo-lución en la cara lateral del musloizquierdo que aumentaba con la movili-zación de la pierna. Negó traumatismoprevio. Como antecedente personal des-tacaba el fémur congénito corto, que sehabía tratado en la infancia mediante ladistracción progresiva con un fijadorexterno monolateral durante dos años.


El dolor en la cara lateral del muslo seacentuaba con la palpación. Existía unalimitación funcional significativa dedicha extremidad y cojera. Durante la ins-pección presentó una deformidad delfémur izquierdo en varo y una dismetríade 3 cm del miembro inferior izquierdo.


• En el estudio radiológico (proyeccionesanteroposterior y lateral del fémur,

incluyendo la cadera y la rodilla) seapreció un fémur varo con una fracturade estrés en el tercio medio de la diáfi-sis femoral.

• En la telerradiografía se observaba ladismetría del miembro inferior izquier-do (fig. 1).

Diagnóstico

Fractura de estrés del fémur izquierdodebida a un fémur varo como secuela deun tratamiento mediante distracción pro-gresiva del fémur congénito corto.

Tratamiento

La fractura de estrés se trató en primerlugar de forma conservadora con unaférula inguinopédica, y posteriormentemediante una ortesis estabilizadora arti-culada de rodilla. Una vez consolidada lafractura, se planificó el tratamiento qui-rúrgico del fémur varo.

En un primer momento se realizó unaosteotomía correctora y una distracciónprogresiva con fijador externo monolate-ral (fig. 1).

391

Á. Lázaro Gonzálvez, A. Liñán Padilla, M. Andrés Martínez, M. del Río ArteagaServicio de Cirugía Ortopédica y TraumatologíaHospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla

SUPERVISIÓNF. J. Montilla Jiménez

Médico Adjunto

DDoolloorr aattrraauummááttiiccoo eenn eell mmuusslloo eenn uunn ppaacciieennttee ccoonn ddeeffoorrmmiiddaadd ddeell mmiieemmbbrroo iinnffeerriioorr iizzqquuiieerrddoo


Después se procedió mediante un aborda-je lateral del muslo a la colocación de untornillo condíleo dinámico, reforzando lacara medial de la osteotomía con unaloinjerto estructural (fig. 2).

Evolución

Presentó un buen estado postoperatorioinmediato y fue dada de alta a los cuatro

días de la intervención. La paciente mejo-ró clínicamente, reduciéndose el dolor ysus requerimientos de analgésicos. Semantuvo en descarga durante un mes ymedio, autorizándose posteriormente lacarga parcial con bastones, y a los tresmeses comenzó a deambular en cargatotal sin apoyos. Mantiene una dismetríade 1,5 cm que se ha corregido con alza,ha dejado de cojear y ya no se aprecia la


392

Fig. 1. A. Telerradiografía de losmiembros inferiores dondeobservamos el fémur varoizquierdo y la fractura de estrésde la diáfisis femoral. B. Tele-radiografíapostquirúrgica tras el primertiempo de cirugía (osteotomíacorrectora + fijador externomonolateral).

Fig. 2. A. Radiografía de controldel segundo tiempo quirúrgico(tornillo condíleo dinámico +aloinjerto estructural) a las dossemanas de la intervención. B. Fotografía de la paciente en la consulta al año de laoperación.

A B

A B


deformidad en varo que tenía en la piernaizquierda (fig. 2).

DISCUSIÓN

El fémur corto congénito es una deformi-dad rara y compleja, que a menudo se aso-cia con otras anomalías. Una vez evalua-das y estudiadas las posibilidades de lareconstrucción, el tratamiento debe per-mitir que se obtengan articulaciones fun-cionales y que la longitud del miembrosea normal al final del crecimiento. Losacortamientos mayores de 5 cm requierenprocedimientos de alargamiento femoral1.

En 1905 Codivila describió una osteoto-mía del fémur seguida de tracción esque-lética para alargar la extremidad. Desdeentonces, se han descrito numerosas téc-nicas de elongación femoral, siendo la

técnica de Ilizarov la más extendida. Ladistracción progresiva del fémur nos per-mite conseguir grandes elongaciones aexpensas de un largo tratamiento, sinembargo el estrés de un excesivo alarga-miento puede causar efectos adversossobre las articulaciones adyacentes2.

La subluxación y la luxación de la articu-lación de la cadera son algunas de lascomplicaciones más serias de la elonga-ción femoral. En el fémur congénito cor-to, los factores de riesgo para desarrollaruna inestabilidad de la articulación de lacadera durante la distracción femoral son:el tipo de deformidad (clasificación deKalamchi) y la existencia de displasiaacetabular, cabeza femoral en retrover-sión, coxa vara e incongruencia articularprevia a la elongación femoral3.


393

BIBLIOGRAFÍA

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3. Bowen, J Richard MD. Factors leading to hip subluxation and dislocation in femoral lengt-hening of unilateral congenital short femur. J Pediatric Orthopaedics. 2001; 21: 354-9.


CASO CLÍNICO

Anamnesis

Varón de 20 años de edad, sin anteceden-tes de interés, que fue atendido en nuestrainstitución por un dolor en la cara postero-lateral de la rodilla derecha. El pacienterelató un dolor de características mecáni-cas que no estaba asociado a la apariciónde fiebre ni de otros síntomas constitucio-nales y que cedía parcialmente al tomaranalgésicos habituales. No refería ningúnantecedente traumático ni sobreesfuerzofísico.


El paciente presentaba una rodilla normo-axada, con movilidad completa, estable(anteroposterior y mediolateral), sin bos-tezos ni dolor con el varo ni valgo forza-dos y con un aparato extensor funcional,íntegro y no doloroso. Exploración neu-rovascular local y distal conservadas.

Presentaba sólo dolor a la palpaciónsobre la región posterolateral y en lainterlínea articular externa de la rodilla.Las maniobras meniscales eran dudosas,

pudiendo sugerir una lesión del cuernoposterior del menisco externo.


Tras realizarse unas radiografías simplesde la rodilla (anteroposterior y lateral)que fueron normales, se solicitó laampliación del estudio de imagenmediante la realización de resonanciamagnética (RM), que también fue com-pletamente normal según el informe deradiología.

Evolución y tratamiento

Ante la sospecha de una posible menisco-patía del cuerno posterior, se realizó unaartroscopia diagnóstica para confirmardicha patología, sin evidenciarse ningunalesión intraarticular en la rodilla.

Tras la realización de la artroscopia, elpaciente continuó con un intenso dolormuy localizado sobre la región posterola-teral de la rodilla.

Se decidió ampliar el estudio y se solici-tó una gammagrafía ósea, que indicó unaintensa captación en la región posterola-

394

S. J. Sánchez GutiérrezServicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología

Hospital Central de la Cruz Roja, San José y Santa Adela. Madrid

SUPERVISIÓND. García-Germán Vázquez

Médico Adjunto

EEvvaalluuaacciióónn ddee uunn ddoolloorr aattííppiiccoo eenn llaarreeggiióónn ppoosstteerroollaatteerraall ddee llaa rrooddiillllaa


teral de la rodilla, sobre la teórica zonadel hueso de la fabela (fig. 1).

Con la nueva sospecha de fabelitis, seinfiltró al paciente con anestésico local,con mejoría parcial de sus síntomas y sele remitió para realizar un intenso proto-colo de rehabilitación. Al finalizar el mis-mo se reevaluó al paciente, que indicóque sus síntomas apenas habían mejoradoy que seguía con el mismo dolor. Se plan-teó en ese momento un tratamiento qui-rúrgico: la fabelectomía.

Previo a dicha cirugía, y dada la sintoma-tología atípica del caso, se decidió solici-tar una tomografía computarizada (TC) dela región para valorar mejor la anatomíaósea de la misma y descartar otras patolo-gías. En la TC se observó una lesión yux-tacortical a nivel del cóndilo femoralexterno, hiperdensa, con nidus central, ycompatible con osteoma osteoide, siendola fabela completamente normal (fig. 2).

Se derivó al paciente para realizar unaablación por radiofrecuencia guiada porTC en un centro de referencia. Tras larealización de la misma, el paciente refi-rió una mejoría completa de su dolor y, alos seis meses, continuaba asintomático yrealizaba una vida normal.

DISCUSIÓN

En la región posteromedial de la rodillaexisten múltiples estructuras: cuerno pos-terior del menisco externo en relacióncon la inserción tibial del ligamento cru-zado posterior y con la arteria poplítea, eltendón e hiato del músculo poplíteo, lafabela, etc. Todas ellas pueden ser causa-les de patología, por lo que debemos sercautelosos: bursitis, tendinitis, sinovitis,aneurismas, cuerpos libres, monoartritis eincluso sinovitis villonodular, deben estarentre los diagnósticos diferenciales.

La causa más frecuente de dolor en lacara posterolateral de la rodilla es la pato-logía meniscal. Los hallazgos clínicos ylas imágenes de la RM nos permitirándiagnosticar su alteración (rotura menis-cal, menisco discoideo), que se puedentratar de forma satisfactoria por artrosco-pia en la mayoría de los casos.

La fabela es un sesamoideo que seencuentra inmerso en el vientre musculardel gastrocnemio lateral y que se articulacon su carilla anterior con la región pos-terior del cóndilo femoral. Se halla en un11-13% de la población, siendo bilateralen un 73%.


395

Fig. 1. Gammagrafía ósea: intensacaptación sobre la región de lafabela.


La fabela produce cuadros clínicos infla-matorios (fabelitis), osteocondritis fabe-lar, hipertrofia fabelar (que puede condi-cionar parálisis del nervio peroneal),luxación y fracturas de la fabela, asícomo también está descrito el síndromede la fabela (condromalacia ± artrosis dela fabela) que se caracteriza por un dolorposterolateral de características mecáni-cas, dolor que aumenta con la extensióncompleta, dolor al comprimir la fabelacontra la superficie articular del cóndilofemoral lateral, y finalmente, mejoría consu exéresis1,2.

El tratamiento del síndrome de la fabeladebe ser inicialmente conservador,mediante analgésicos y rehabilitación.Las infiltraciones locales pueden mejorarla clínica, lo que además, reforzaría nues-tro diagnóstico. Si se hace resistente altratamiento conservador, la resecciónquirúrgica (fabelectomía) suele dar bue-nos resultados1,3. El diagnóstico precisobasado en la historia clínica y las pruebascomplementarias puede confirmar lapatología y evitar así una cirugía artros-cópica sin hallazgos3.

Otra de las opciones diagnósticas a consi-derar es la patología tumoral. El osteomaosteoide es un tumor benigno no infre-cuente (2-3% todos los tumores óseos)que afecta generalmente a varones entrela segunda y tercera décadas. Se localizaen las metáfisis y diáfisis de huesos lar-gos, y en un 10% de los casos es intraar-ticular, como en el caso clínico, lo quehace más dificultoso su diagnóstico (ochomeses para el diagnóstico si está en unalocalización típica y hasta 26 meses si esintraarticular, y las tasas de cirugía artros-cópica sin hallazgos objetivables alcan-zan una incidencia también mayor, dehasta el 40%)4. El osteoma osteoide pro-duce un dolor muy clásico, típicamentenocturno y que mejora con la toma deantiinflamatorios no esteroideos.

La TC es de elección, al ser más sensiblepara detectar el nidus del osteoma osteoide,mientras que la RM es más útil para eva-luar los cambios intramedulares y de partesblandas. Una vez diagnosticado, el trata-miento de elección es la ablación por radio-frecuencia guiada por TC, con una tasa deéxitos del 90-98% tras una primera vez5, yhasta el 100% si se repite una segunda vez.


396

Fig. 2. En la imagen de latomografía computarizada(derecha) se aprecia una imagenen cóndilo femoral externocompatible con osteoma osteoideque no se aprecia en laresonancia magnética(izquierda).



397

BIBLIOGRAFÍA

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CASO CLÍNICO

Anamnesis

Paciente varón de 11 años de edad de ori-gen ecuatoriano que ingresó remitido deotro centro por presentar un cuadro clíni-co de cuatro días de evolución, caracteri-zado inicialmente por dolor y una limita-ción funcional en el tobillo izquierdo,asociando fiebre y deposiciones diarrei-cas. Ingresó inicialmente en este centropor una sospecha de artritis de tobillo,donde se realizó una punción de la articu-lación sin obtenerse muestra y se inicióun tratamiento con cloxacilina intraveno-sa y analgesia. Durante su ingreso persis-tió la fiebre con una temperatura máximade 38,2 ºC, presentando un importanteaumento del edema, extendiéndose al piey la pierna derecha con aumento de latemperatura local e intenso dolor. Se ais-ló estreptococo beta hemolítico de grupoA en un hemocultivo. Se realizó una reso-nancia magnética (RM), donde se objeti-varon signos sugestivos de miofascitis delos compartimentos anterior y medio dela pierna, y se remitió a nuestro Hospitalpara una valoración quirúrgica. Se com-pletó el estudio con una ecografía del

miembro afectado, objetivándose unmoderado aumento de tamaño con unamenor ecogenicidad y una disminucióndel patrón fibrilar de la musculatura pro-funda de la cara posterior de la pierna,por edema o inflamación. El tratamientorealizado consistió en una fasciectomía yuna limpieza del compartimento antero-medial en la tibia distal, evacuando abun-dante líquido purulento cuyo cultivo diopositivo para el microorganismo estrepto-coco beta hemolítico grupo A y confirmóel diagnóstico de piomiositis con fascistisnecrotizante.

El paciente evolucionó favorablemente yal alta continuó la pauta de antibioterapiacon linezolid oral. Transcurridos seis díasdel alta el paciente regresó por Urgenciasdebido a un empeoramiento del estadogeneral más una impotencia funcional dela pierna derecha.


Se apreciaba tumefacción, rubor, calor ydolor a la palpación en la tibia distal y eltobillo derecho, con una buena perfusiónperiférica.

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J. Colado Domínguez, P. Marcos de la Torre, E. Rodríguez-Vellando Rubio, D. Herrero Mediavilla

Servicio de Traumatología y OrtopediaHospital Universitario la Fe. Valencia

SUPERVISIÓNV. Vicent CarsiMédico Adjunto

AAbbsscceessoo ddee ttiibbiiaa eenn uunn nniiññoopprroocceeddeennttee ddee uunn ppaaííss ttrrooppiiccaall


El paciente presentaba fiebre de 38 ºC yuna tensión arterial de 90/50 mmHg conpalidez mucocutánea.


• Analítica al ingreso: proteína C reactiva148,2 mg/l; anticuerpos antiestreptolisi-na O 1.713 UI/ml; velocidad de sedi-mentación 60 mm/h; serie blanca leuco-citos 7,1 × 103 mcl; inmunoglobulinasIgA 323 mg/dl, IgM 171 mg/dl, IgG2.160 mg/dl; plaquetas 338.000 elemen-tos/mm3. Radiografía de tibia y tobillo:se apreció rarefacción ósea, con unapérdida de trabéculas en el tercio distalde la tibia. Se acompañaba de adelgaza-miento cortical y una pequeña reacciónperióstica unilaminar mediales. Persisteel edema del tejido blando local (fig. 1).

• RM: se observó un aumento del tamañode la colección paraostal en el comparti-mento posterior que presentaba un tama-ño aproximado de 14,5 × 2,7 × 0,5 cm(cráneo-caudal, transverso, antero-pos-terior). Se observó otra colección lami-nar en el compartimento anterior, másindividualizable que en el estudio pre-vio. Hiperseñal intramedular en la

secuencia STIR en el tercio medio-distalde la tibia que no se observaba en elestudio previo, sugiriendo un edemaóseo difuso, con una zona marcadamen-te hipointensa en secuencias T1 sugesti-va de foco de osteomielitis, acompañán-dose de un adelgazamiento de la corticalsubyacente. Por encima de dicha zona,en el tercio distal diafisario, se observa-ron alteraciones focales de intensidad deseñal medular que se podrían correspon-der a focos de infartos óseos (fig. 2).

• Ecografía hepatobiliar: sin hallazgossignificativos.

Diagnóstico

Osteomielitis de la tibia.

Tratamiento

Ante el cuadro séptico que presentó elpaciente se decidió realizar un tratamien-to quirúrgico por segunda vez en 15 días,evacuando líquido de tipo seroso-hemáti-co a nivel óseo al incidir sobre el perios-tio abombado de la cara antero-medial dela tibia sobre la lesión; objetivándose unafístula ósea en la tibia a través de la cual


399

Fig. 1. Radiografíasanteroposterior y lateral de latibia distal en las que se apreciauna imagen osteolítica.


se abre una ventana ósea con la finalidadde drenar y extraer el secuestro óseo exis-tente. Además, se legraron las paredes delsecuestro y del trayecto fistuloso que noatraviesan la fisis con control escópico.Se tomaron diversos cultivos en diferen-tes sitios. Se lavó profusamente con sue-ro fisiológico y povidona yodada mezcla-dos. Se dejaron dos redones y cierre congrapas.

Evolución

Al ingreso postquirúrgico se administróun tratamiento intravenoso con ceftriaxo-na y linezolid, al quinto día se suspendióla ceftriaxona y se mantuvo el linezolid.Los redones se dejaron durante diez díasy se realizaron curas diarias, presentandoel paciente una rápida mejoría de su esta-do general, y una disminución del dolor yde los signos inflamatorios locales. Loshemocultivos y los cultivos intraoperato-rios fueron negativos. Durante el ingresoel paciente refiere episodios de prurito yexantema cutáneo, pidiéndose analítica yecografía hepatobiliar de control, que

fueron normales en sus valores. Presentóademás un exantema en el dorso izquier-do, que mejoró con el tratamiento tópico.

Dada la buena evolución clínica y traspermanecer estable y afebril el paciente,se decidió dar el alta a las dos semanascon una pauta de linezolid oral 600 mg,una dosis cada 12 horas.

En los controles sucesivos a la primera,segunda y cuarta semanas no se objetivórecidiva de derrame local, el paciente seencontraba afebril y sin impotencia fun-cional de la pierna derecha. Los controlesanalíticos y radiográficos se encontrabandentro del rango de la normalidad. Apesar de esto se decidió mantener el line-zolid oral hasta nueva orden.

DISCUSIÓN

La piomiositis primaria (también llamadamiositis tropical, miositis infecciosa, mio-sitis piógena, miositis supurativa, miosi-tis purulenta, abceso epidémico o miositisbacteriana) es una infección subaguda


400

Fig. 2. Resonancia magnética donde seobserva un edema óseo difuso conadelgazamiento de la corticalacompañado por focos de infartos óseos.


bacteriana musculoesquelética. No estáclara la etiología en la mayoría de loscasos pero no es secundaria a una infec-ción contigua de la piel, huesos o partesblandas. El Staphylococcus aureus es elgermen responsable en el 75% de loscasos, seguido por la familia de los Strep-tococcus que presenta un cuadro másagresivo. Se cree que puede deberse a unacomplicación de una bacteriemia transi-toria, siendo más frecuente su presenta-ción en África y países del Pacífico Sur1.

Comúnmente se manifiesta como un abs-ceso, pero puede presentarse tambiéncomo una inflamación difusa que avanzarápidamente a un proceso mionecrótico.El retraso en el diagnóstico puede resultar

en un síndrome compartimental, la des-trucción de tejidos adyacentes, la sepsis yen ocasiones la muerte2. Una de lasmuchas secuelas que puede dar la pio-miositis primaria es la osteomielitis delos huesos adyacentes.

Para evitar todas estas complicaciones serequiere del rápido drenaje del abscesomuscular seguido de la limpieza ósea jun-to a la administración adecuada de anti-bióticos durante un periodo de tiempoprolongando3, que es lo que se hizo eneste caso. Sin embargo, con frecuencia esnecesario realizar varias limpiezas qui-rúrgicas seriadas, no dando por resueltoel problema con una única cirugía debidoa la agresividad de este germen.


401

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CASO CLÍNICO

Anamnesis

Varón de 43 años de edad que acude alServicio de Urgencias por una pérdida dela movilidad en el brazo izquierdo de dosdías de evolución que descubrió de formacasual, según refirió el paciente, al no sercapaz de tocarse la nariz con el dedo.

Como único antecedente reciente elpaciente refirió dolor e inflamación en elcodo y el hombro izquierdos que comen-zaron de forma brusca y sin traumatismoprevio entre dos y tres días antes de la clí-nica de déficit motor.

Respecto a los antecedentes personalespresentó un accidente traumático hacíacinco años tras sufrir una precipitación deun cuarto piso, presentando fracturas cos-tales múltiples y en los miembros inferio-res. El paciente llevó un collarete cervicaldos días. Tras el accidente se incorporó asu puesto de trabajo (trabajador manualde fuerza) sin ninguna limitación.


Dificultad para la movilización activa delhombro izquierdo. Dolor a la moviliza-ción pasiva del hombro (abducción, rota-ciones, ante y retropulsiones). Dificultadpara la flexión del codo con dolor. Con-serva la extensión del codo y la movili-dad completa en la mano. No presentabacervicalgia. Exploración de la movilidaddel resto del cuerpo normal.

No existían signos de focalidad neuroló-gica: Glasgow 15, pupilas isocóricas ynormorreactivas, campimetría por con-frontación normal, pares craneales nor-males, dismetría no valorable por déficitmotor de hombro y codo, Rombergnegativo.

Exploración radicular de la extremidadsuperior izquierda: sensibilidad conserva-da. Motor: C4 (trapecios): 5/5; C5 (bícepsy deltoides): 2/5; C6 (extensores muñe-ca): 5/5; C7 (tríceps): 4/5; C8 (flexoresdedos): 5/5. Reflejo bicipital: 1/5.

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I. Carbonel Bueno, J. Ripalda Marín, A. Roche Albero, S. Hamam Alcober

Servicio de Cirugía Ortopédica y TraumatologíaHospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza

SUPERVISIÓNE. Suñén Sánchez

Médico Adjunto

DDooccttoorr,, ¿¿qquuéé mmee ooccuurrrree eenn eell bbrraazzoo??



• Bioquímica y hemograma normales.

• Radiografías anteroposterior y lateral decolumna cervical: signos de artropatíadegenerativa C4-C7.

Tras estas pruebas iniciales el pacienteingresó en la Unidad de Columna, dondese realizó el siguiente diagnóstico dife-rencial: inicialmente se descartaron lesio-nes en el sistema nervioso central (SNC)a nivel del hemisferio cerebral y tronco-encefálico por la exploración física.

Dentro de las lesiones del sistema nerviosoperiférico (SNP) cabría descartar: miopatía;afectación de la unión neuromuscular(autoinmunes); afectación del nervio peri-férico en sus dos formas clínicas, polineu-ropatía en la que la afectación de losnervios era simétrica y distal, y la mono-neuropatía; plexopatía, y radiculopatía.

También se descartó la etiología mecáni-ca a nivel de hombro y codo (musculo-tendinosa).

Tras ello se solicitaron las siguientespruebas:

• Resonancia magnética (RM) del hom-bro: incipientes fenómenos degenerati-vos acromioclaviculares. Tendinosisleve, sin rotura asociada, en la vertienteinsercional anterior del tendón supraes-pinoso. Tendinopatía del tendón largodel bíceps. Leve derrame articular. Conesta RM se descartó el origen mecánicodel hombro como etiología.

• Electromiografía (EMG) del deltoides yel bíceps braquial: no se encontraronsignos patológicos.

• Electroneurografía (ENG) del nerviomediano y cubital: normalidad en lasramas motoras con alteración en lasramas sensitivas, con caída de amplitud.Este estudio no resultaba coherente conla clínica ya que el paciente presentabasintomatología motora, siendo la explo-ración sensitiva completamente normal.

• RM de la columna cervical: cambiosdegenerativos con pinzamiento de espa-cios intervertebrales y formación deosteofitos anteriores y posteriores asícomo en articulaciones uncovertebralesen C4-C5, C5-C6 y C6-C7. Se aprecióuna hernia paracentral izquierda en C4-C5 y en C5-C6 otra más llamativa para-central derecha. Estos hallazgos condi-cionaron la estenosis del canal raquídeo,mayor a nivel C5-C7, así como la dismi-nución significativa de los agujeros deconjunción de forma bilateral (fig. 1).


Durante el ingreso, mientras se realizabanestas pruebas, el dolor del hombro y elcodo derecho cedió por completo, aumen-tando sin embargo el déficit motor a niveldel hombro y de flexión del codo. El res-to de la movilidad y la sensibilidad delbrazo permanecieron normales.

Ante la progresión del déficit motor y lasimágenes de la RM cervical se realizóuna interconsulta al Servicio de Neurolo-gía y se decidió actuar mediante una ciru-gía descompresiva a nivel cervical.

Se realizó, bajo anestesia general, unacorporectomía de C6 con artrodesis C5-C7 con placa e injerto autólogo de crestailiaca y discectomía C5-C6 y C6-C7 conliberación de raíces (fig. 1).


403


A los dos días de la cirugía el paciente seencontraba sin dolor cérvico-braquialpero continuaba el déficit motor comple-to de C5. Cinco días más tarde, a laexploración física, comenzó a evidenciar-se una atrofia de los músculos supra,infraespinoso y deltoides (fig. 2).

Se realizó una RM del plexo braquial,que se había pospuesto ante la progresiónde la clínica neurológica y la aparición delesiones en la RM cervical, en la que seapreciaban señales hiperintensas en losmúsculos supra e infraespinoso sugesti-vas de denervación compatibles con elsíndrome de Parsonage-Turner (fig. 2).

Posteriormente se repitieron la ENG y laEMG:

• Nervio supraescapular izquierdo: LDMa músculo infraespinoso: 10 ms; ampli-tud 1,1 Mv (derecho 3,7 ms; amplitud14,5 Mv).

• Nervio axilar izquierdo: LDM a múscu-lo deltoides: 10,8 ms; amplitud 0,3 mV(derecho 3,7 ms; amplitud 14,9 Mv).

• Nervio musculocutáneo izquierdo: LDMa músculo bíceps: 7,3 ms; amplitud 0,2mV (derecho 5,2 ms; amplitud 10,8 Mv).

• Nervio mediano izquierdo: LDM 3,7ms; amplitud 11,1 mV; amplitud encodo 9,8 Mv.

• Nervio cubital izquierdo: LDM 2,6 ms;amplitud 10,5 Mv; amplitud en supra-codo 8,2 Mv.

• Potenciales sensitivos normales.

• Nervio cutáneo antebraquial externoizquierdo: 2,5 μV (derecho 9,9μV).

• En el músculo deltoides y el bíceps enreposo existen fibrilaciones (++/+++).

Conclusión: la exploración era compati-ble con la plexitis braquial izquierda(Parsonage-Turner) con intensa afecta-ción del componente mielínico y axonal.La lesión era de troncos nerviosos proxi-males con signos de denervación en lamusculatura subsidiaria.


404

Fig. 1. A. Resonancia magnéticade la columna cervical. Cortesagital de la columna cervicalapreciando estenosis de canal. B. Corporectomía C6 +artrodesis C5-C7.

A B


Tras el diagnóstico se pidió colaboraciónal Servicio de Rehabilitación, cuyas sesio-nes comenzaron intrahospitalariamente. Alos diez días de la cirugía se procedió alalta hospitalaria, debiendo realizar sesio-nes de rehabilitación diariamente.

Diagnóstico

Síndrome de Parsonage-Turner.

DISCUSIÓN

El síndrome de Parsonage-Turner es unaneuritis del plexo braquial principalmen-te de las ramas superiores. Su incidenciaes de 1,5 casos/100.000 habitantes, conpredominio en varones (2:1), durante laedad media de la vida1.

Se puede apreciar una forma típica, unaatípica y una familiar.

La forma típica es la más frecuente, sueleser de origen desconocido y en ella sepueden apreciar varias fases:

• Fase de neuritis: dolor agudo en el hom-bro irradiado a la extremidad, que res-ponde bien a los antiinflamatorios, conuna duración de una a tres semanas.

• Fase de parálisis y amiotrofia.

• Fase de recuperación (entre seis mesesy dos años): suele ser completa, pudien-do quedar algún déficit dependiendo delgrado de afectación inicial2,3.

El diagnóstico es clínico y electromio-gráfico. La resonancia magnética tam-bién proporciona una imagen altamentesugestiva (aparición de señales hiperin-tensas derivadas del edema muscularsecundario a la denervación)4,5.

El tratamiento inicial es sintomático conanalgésicos y corticoides. Posteriormentela única terapia efectiva son las sesionesde rehabilitación1.


405

Fig. 2. A. Atrofia dedeltoides, supra einfraespinoso. B. Resonancia magnética delplexo braquial. Imágenesradiolucentes enmusculatura.

A B



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CASO CLÍNICO

Anamnesis

Paciente de 81 años de edad sin alergiasmedicamentosas conocidas y con antece-dentes médicos de hiperplasia benigna depróstata, enfermedad pulmonar obstructivacrónica (EPOC), enfermedad de Alzheimerde larga evolución y carcinoma de pulmónT2N2M0 diagnosticado cinco meses antes,sobre el que se decidió no actuar debido ala patología previa del paciente. Fue remi-tido desde su centro de salud por mala evo-lución de un panadizo que no había mejo-rado tras cinco días de tratamientoantibiótico con amoxicilina/ácido clavulá-nico a dosis elevadas.

Exploración física y pruebas complementarias

Clínicamente se observó una intensatumefacción muy dolorosa de la zona dis-tal del primer dedo de la mano derecha conenrojecimiento, aumento de la temperatu-ra completando una lesión de aspecto fluc-tuante y séptico a tensión. El paciente per-maneció afebril en todo momento. La

familia no recordaba que hubiese existidoalgún desencadenante previo en forma delaceración ni panadizo.

Se realizó una radiografía simple en dosproyecciones en la que se objetivó unadestrucción parcial de la falange distaldel primer dedo sugerente de osteomieli-tis aguda de la misma (fig. 1).


Osteomielitis de la falange distal del pri-mer dedo de mala evolución.

Tratamiento

De urgencia se procedió a la apertura delabsceso, obteniendo muestras de un exu-dado denso no maloliente para su cultivo.Dada la mala evolución inicial se decidióproceder al ingreso hospitalario para untratamiento antibiótico intravenoso conlevofloxacino, rifampicina y un controlsintomático del dolor.

Evolución

La lesión distal del pulgar evolucionó tór-pidamente, la exudación fue muy escasa

407

A. Torres Campos, R. Estella Nonay, C. Velázquez Acón, C. García Gutiérrez


SUPERVISIÓNM. Ranera García

Médico Adjunto

SSoossppeecchhaa ddee iinnffeecccciióónn eenn eell ddeeddoo ppuullggaarr


pero a las 48 horas del drenaje en Urgen-cias mantenía el aspecto séptico y seobjetivaba un tejido de granulación fria-ble y blando que sobresalía de la incisiónque había quedado en la zona declive.Los cultivos tomados en Urgencias resul-taron estériles. A los cinco días, el tejidoreactivo había crecido y adquirió unaspecto grisáceo y muy doloroso (fig. 1).Transcurrida una semana se decidió pro-ceder a la amputación de la falange distal.

Se realizó una amputación con incisiónen boca de pez resecando parte de lafalange proximal y obteniendo una piezapara su estudio anatomopatológico de 4 ×3,5 cm que presentaba junto al lechoungueal y parte del pulpejo una tumora-ción, que invadía la falange distal, decolor gris y consistencia blanda. El post-operatorio cursó sin incidencias, mante-niendo un antibiótico profiláctico que seretiró precozmente. El paciente fue dadode alta a las 72 horas con un buen aspec-to de la herida quirúrgica. La revisión alos diez días mostró una correcta cicatri-zación, no había signos de infección y elpaciente no presentaba dolor.

Diagnóstico anatomopatológico: carcino-ma escamoso moderadamente diferencia-

do, probable metástasis de carcinoma pri-mario pulmonar (fig. 2).


Acrometástasis del primer dedo de lamano derecha en el contexto de carciomapulmonar (fig. 2).

DISCUSIÓN

Las metástasis distales en las manos sonespecialmente raras. La incidencia globalestá entre el 0,007 y 0,2% de todas lasmetástasis óseas1. Suponen un pronósticonefasto para la evolución de la enferme-dad primaria, que suele localizarse de for-ma más frecuente en el pulmón (respon-sable de hasta el 50% de este tipo demetástasis) seguido del riñón y lasmamas. Aunque con menos importancia,también se han descrito casos en neopla-sias de colon, tiroides o próstata.

El diagnóstico es complejo si no se sos-pecha esta patología ya que generalmenteson simuladores de infección cutánea uosteomielitis distal2, diagnosticándose enocasiones de forma secundaria a unaamputación por sospecha de osteomielitisque no evoluciona correctamente con el


408

Fig. 1. A. Destrucción de lafalange distal del primer dedocompatible con osteomielitisaguda. B. Aspecto clínico a loscinco días del drenaje primario.


tratamiento antibiótico. El cuadro clínicoincluye dolor, enrojecimiento, tumefac-ción, calor, leve exudación e incluso pér-dida de la función, adquiriendo el dedoafecto (con mayor frecuencia el pulgar)un aspecto de maza conocido como “fal-sa acropaquia”3. El diagnóstico se realizamediante el estudio histológico y radioló-gico, si la tumoración primaria es conoci-da, completándose con estudio de exten-sión si es un hallazgo primitivo.

El tratamiento de esta patología puedeincluir quimioterapia, escisión, amputa-ción, resección con rayos o curetaje yrelleno de la cavidad para lesiones peque-ñas en función del estado general delpaciente4. En todos los casos se conside-ra paliativo ya que la supervivenciamedia es inferior a seis meses tras la apa-rición de la acrometástasis5.


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Fig. 2. A. Masa pulmonarsospechosa de malignidad. B. Estudio anatomopatológico deuna muestra de la amputación.Carcinoma epidermoidemoderadamente diferenciado deun probable origen pulmonar.



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CASO CLÍNICO

Anamnesis

Paciente varón de 22 años de edad, deri-vado a consulta de Cirugía Ortopédica yTraumatología desde el Servicio de Reha-bilitación por referir cojera y dolor en lacadera izquierda que había ido en aumen-to desde hacía varios meses. No presenta-ba ningún antecedente traumático previo.El dolor era de características mecánicas,aparecía con el ejercicio y además referíaun acortamiento de la extremidad inferiorizquierda, por lo que llevaba un alza de3 cm. En su historial clínico aparecen unaamigdalectomía y fracturas en las extre-midades superiores.


Se observaba una asimetría de las extre-midades inferiores, siendo la izquierda 4cm más corta que la derecha. El pacientepresentaba una basculación pelviana yuna inflexión lateral del raquis lumbar,con una marcha en Trendelenburg. Res-pecto a la cadera izquierda encontramosuna actitud en flexo de la extremidadinferior izquierda de 35º.

Los rangos de movilidad de la articula-ción eran los siguientes: flexión de cade-ra 110º, extensión 10º, rotación externa0º, rotación interna 0º, abducción 0º,aducción 0º. Thomas positivo. Dolor a lapalpación en la región inguinal.


• Radiografía de la pelvis anteroposteriory de las caderas axiales: se evidenciabaun marcado aumento de la densidadradiológica generalizada. Pinzamientode interlinea coxofemoral izquierda.Marcada basculación pelviana (fig. 1).

• Radiografía de tórax: columna con ima-gen en “jersey de rugby” (fig. 1).


Osteopetrosis. Rigidez de cadera. Coxar-trosis izquierda.

Tratamiento

Ya que se trataba de un paciente joven ycon coxartrosis dolorosa de cadera que lelimitaba para las actividades de la vidacotidiana, se decidió realizar una osteoto-mía deflexora y abductora (valguizante)

411

Í. Eraso Lara, F. Bravo Corzo, C. Corchuelo Maillo, C. Rodríguez LarrazServicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología

Hospital de Navarra. Pamplona (Navarra)

SUPERVISIÓNA. Tejero Ibáñez

Médico Adjunto

EEsscclleerroossiiss ggeenneerraalliizzaaddaa yy ddoolloorr eenn llaa ccaaddeerraa


de la cadera izquierda, realizando la osteo-síntesis con placa angulada de 95º de AO.La cuña ósea extraída a la hora de realizarla osteotomía fue enviada a AnatomíaPatológica. Se informaba lo siguiente:“Fragmento correspondiente a tejido óseo,con corticales muy engrosadas. El huesotrabecular de espéculas muy irregularesfrecuentemente anastomosadas entre sí,gruesas, con abundantes líneas de cemen-tación regulares. En relación con ellas,áreas de cartílago en vías de calcifica-ción. Conclusión: Osteopetrosis”.

El postoperatorio resultó favorable ycorrecto. A los cinco meses, el paciente seencontraba asintomático y muy satisfe-cho, tanto por recuperar parte de la longi-tud de la extremidad como por la desapa-rición del dolor. En la exploración físicase observaba dismetría aparente de 1,5cm entre ambas extremidades inferiores.Atrofia cuadricipital izquierda. Buenamovilidad de la cadera izquierda con unaflexión de 110º, extensión de 10º, abduc-ción de 15º, aducción de 15º, rotaciónexterna de 10º y rotación interna de 10º.

En las radiografías de control, la línea deosteotomía persistió durante un año,apreciándose a partir de entonces conso-

lidación de la fractura (y desapareciendola línea de osteotomía) (fig. 2).

En los controles realizados sucesivamen-te el paciente refería encontrarse asinto-mático, sin dolor, alcanzando una flexiónde cadera de 120º y realizando una vidacompletamente normal.

A los nueve años desde la intervención, elpaciente aquejaba dolor en la caderaizquierda, y a la exploración física pre-sentaba: pierna izquierda con actitud enflexo de 10º; la movilidad de la caderaizquierda era entonces de: flexión 90º,abducción de 15º, aducción de 10º, rota-ción externa de 0º y rotación interna de0º. Se observaba un acortamiento de laextremidad inferior izquierda de 2 cm.Atrofia cuadricipital y glútea izquierday marcha en Trendelenburg. En la radio-grafía de la cadera izquierda se observóosteotomía deflexora y abductora conso-lidada; material de osteosíntesis; dismi-nución del espacio coxofemoral.


Coxartrosis izquierda en un paciente conosteopetrosis.


412

Fig. 1. A. Radiografíaanteroposterior de pelvis: seobserva esclerosis óseageneralizada, báscula pélvicay disminución de ambosespacios coxo-femorales. B. Radiografía lateral detórax: se observa la típicaimagen de columna en“jersey de rugby” propia dela osteopetrosis.

A B


Evolución

Se realizó una extracción de materia de laosteosíntesis utilizado en la intervenciónanterior y se colocó artroplastia total de lacadera izquierda, no cementada, con parde fricción: polietileno-cerámica y apoyometafisario (vástago CLS, cótilo isoelás-tico, cabeza de cerámica). Durante laintervención el fresado intramedular ymetafisario del fémur fue dificultosodada la gran dureza del hueso del pacien-te. Pese a dichas dificultades, se consi-guió realizar la artroplastia sin complica-ciones asociadas.

La evolución del paciente fue satisfacto-ria. Se realizaron controles periódicos almes y medio, tres meses, seis meses y unaño. Posteriormente se continuó con con-troles anuales. Desde la primera revisiónel paciente refería que el dolor habíacesado y la movilización de cadera eracompleta.

A día de hoy, la movilidad de la cadera escompleta y no dolorosa. En las radiogra-fías no se aprecian signos de desgaste delcomponente acetabular ni de osteolisis nimovilización protésica (fig. 2).

DISCUSIÓN

La osteopetrosis es una displasia óseaesclerosante secundaria a una deficienteresorción ósea de los osteoclastos y carac-terizada por un hueso duro y frágil1-4.También conocida como enfermedad deAlbers-Schönberg y como enfermedad delos huesos de marfil.

El resultado es un hueso duro y frágil,propenso a las fracturas y difícil de tratarquirúrgicamente. Sus formas principalesson: la forma autosómica recesiva malig-na, autosómica recesiva intermedia yautosómica dominante benigna. Las dosprimeras se caracterizan por síntomascausados por un crecimiento excesivo,como son las alteraciones en los parescraneales y la pancitopenia. La formaautosómica dominante se presenta habi-tualmente en individuos sanos, con frac-turas frecuentes, además de otros sínto-mas musculoesqueléticos, como puedeser la lumbalgia.

Las características radiográficas soncomunes a todas las formas: esclerosisgeneralizada, columna en forma de “cami-seta de rugby” y formación endoósea.


413

Fig. 2. A. Radiografía de lacadera izquierda a los seismeses de la osteotomía. B. Radiografía de la caderaizquierda tras diez años de lacolocación de la PTC.

A B


En pacientes con osteopetrosis destacanproblemas ortopédicos como son las frac-turas frecuentes, coxa vara, artrosis yosteomielitis. El tratamiento mediantereducción abierta y fijación interna intra-medular de las fracturas es difícil peroposible. Los resultados publicados deartroplastias totales de cadera han sidobuenos, a pesar de ser intervenciones congrandes dificultades técnicas4.

Como hemos podido ver en nuestro caso,en pacientes con osteopetrosis podemosrealizar los mismos procedimientos orto-pédicos que utilizamos en otros pacientessin dicha enfermedad. Sin embargo, debe-remos realizar previamente una buenaplanificación preoperatoria para evitar, enla medida de lo posible, complicacionesintraoperatorias.


414

BIBLIOGRAFÍA

1. Landa J, Margolis N, Di Cesare P. Orthopaedic management of the pacient with osteo-petrosis. J Am Acad Orthop Surg. 2007; 15: 654-62.

2. Shen FH, Samartzis D, Gaskin CM. Osteopetrosis: “sandwich vertebrae”. Am J Orthop.2008; 37: 165-6.

3. Girard J, Vendittoli PA, Lavigne M, Roy AG. Resurfacing arthroplasty of the hip in oste-opetrosis. J Bone Joint Surg (Br). 2006; 88-B: 818-21.

4. Gwynne Jones DP, Hodgson BF, Hung NA. Bilateral, uncemented total hip arthroplastyin osteopetrosis. J Bone Joint Surg (Br). 2004; 86-B: 276-8.


CASO CLÍNICO

Anamnesis

Varón de 46 años de edad sin anteceden-tes patológicos de interés, que acudió altraumatólogo de zona por presentar doloringuinal y lumbar progresivos, con irra-diación al miembro inferior izquierdo, deocho meses de evolución. Refirió un epi-sodio traumático laboral previo alcomienzo de la sintomatología, así comoastenia y ansiedad ocasionales.


Presentaba un buen estado general, concoxalgia izquierda de leve intensidad a ladeambulación y a la movilización activay pasiva en todos los ejes.

Asimismo, refirió dolor difuso a la pal-pación y movilización de la columnalumbar, también de intensidad leve, conirradiación al glúteo izquierdo. Las ma-niobras de Lasségue y Bragard resulta-ron negativas. No presentaba alteracio-nes sensitivo-motoras en los miembrosinferiores y los reflejos osteotendinososeran positivos y simétricos.


• Radiografía simple anteroposterior yaxial de las caderas: se apreciaron doslesiones de características líticas, una enla rama iliopubiana izquierda con afec-tación cortical y otra en la rama iliopu-biana derecha que las respeta (fig. 1).Serie ósea: cráneo en “sal y pimienta”.

• Tomografía computarizada (TC): masade partes blandas de 5 × 3,5 cm que des-truye el cortical en la rama iliopubianaizquierda. Lesión de 2,1 × 3 cm en ramailiopubiana derecha que abomba el hue-so sin destrucción de cortical. Osteope-nia generalizada. Nódulo de 1,6 cm dediámetro en la pared posterior del lóbu-lo inferior del tiroides izquierdo suges-tiva de adenoma paratiroideo. Litiasisrenal bilateral. Hallazgos compatiblescon tumores pardos en ambas ramasiliopubianas producidos por el adenomaparatiroideo.

• Resonancia magnética (RM): imagenosteolítica en la rama iliopubiana izquier-da y quística expansiva en la rama ilio-pubiana derecha. Dichas lesiones pre-sentan aspecto heterogéneo y densidadbaja en los cortes en T1 y alta en T2.

415

L. Martín Magaña, A. Iborra Lozano, A. Aroca Cabezas, R. Navarro Ortiz

Servicio de Cirugía Ortopédica y TraumatologíaHospital General Universitario. Alicante

SUPERVISIÓNA. García López


VVaarróónn ddee mmeeddiiaannaa eeddaadd ccoonn lleessiioonneessttuummoorraalleess hheetteerrooggéénneeaass eenn llaa ppeellvviiss


Tras la inyección de contraste, ambasimágenes se realzan, poniéndose demanifiesto una configuración multilo-bulada, con tabiques intralesionales, dela izquierda (fig. 2).

• Hemograma, bioquímica y determina-ción hormonal: calcio 13,5 mg/dl (8,6-10,4); fosfato inorgánico 1,7 mg/dl (2,7-4,5); parathormona 842,2 pg/ml (10-65);25 OH-VitD 13,4 (20-100). Resto devalores dentro de los límites de la nor-malidad (valores de referencia).

• Gammagrafía ósea: lesión hipervasculari-zada con ligera actividad osteoblástica enrama iliopubiana izquierda compatiblecon tumoración ósea maligna lítica concomponente de partes blandas (fig. 2).Múltiples focos en el frontal derecho,tercera costilla derecha y cresta iliacaizquierda en relación con posiblesmetástasis óseas.

• Gammagrafía paratiroidea con Tecne-cio99-sestamibi: aumento de captacióna la altura del lóbulo tiroideo inferiorizquierdo compatible con el adenomaparatiroideo.

Diagnóstico

El paciente se derivó de forma urgente alas consultas externas de Cirugía Ortopé-dica y Trumatología, donde se le diagnos-ticaron tumores pardos por hiperparati-roidismo primario grave.


Se realizó una interconsulta preferente alServicio de Endocrinología que, tras rea-lizar estudio preoperatorio, contactó conel servicio de Cirugía General para la rea-lización de la exéresis del adenoma para-tiroideo (parathormona preoperatoria:1.332 pg/ml; postoperatoria: 211 pg/ml),


416

Fig. 1. Radiografía anteroposterior de lapelvis. A. Inicialmente, se aprecia unalesión radiolucente que preservacorticales en la rama iliopubianaderecha y otra imagen osteolítica conafectación cortical en rama iliopubianaizquierda. B. Control cuatro mesesdespués la cirugía donde se aprecia lareosificación de la lesión izquierda ypersistencia de la derecha.

A

B


diez días después de cursarse la intercon-sulta. El paciente fue dado de alta a losseis días de la operación con un trata-miento médico con calcio y vitamina D.

Seis semanas después de la intervenciónquirúrgica se revisó en las consultasexternas de COT, donde se constató laremisión de la clínica y la normalizaciónde los parámetros analíticos alterados.Asimismo, se apreció en la radiologíasimple de control una ligera reosificaciónde la lesión iliopubiana izquierda, encomparación con la inicial.

Cuatro meses después de la paratiroidec-tomía, el paciente sigue asintomático ycon parámetros analíticos normales. Lalesión iliopubiana izquierda se halla total-mente reosificada, mientras que la iliopu-biana derecha persiste sin cambios radio-lógicos (fig. 1).

DISCUSIÓN

El hiperparatiroidismo es una enferme-dad del metabolismo mineral óseo causa-da por una hipersecreción de parathormo-na por las glándulas paratiroides. Puedeser primario, por una afectación específi-ca de las paratiroides, o secundario, porun estímulo externo de dichas glándulas,

como la hipocalcemia1. La clínica esinespecífica siendo el hallazgo más fre-cuente la litiasis renal en un 15-20%. Eldiagnóstico de sospecha suele ser casualal detectarse la hipercalcemia en un aná-lisis de sangre.

La afectación ósea producida por elhiperparatiroidismo se manifiesta en un2-5% de los casos y consiste en osteope-nia con pérdida difusa de densidad mine-ral ósea, fracturas patológicas y tumorespardos, que surgen por un aumento de laactividad osteoclástica, junto con micro-fracturas y hemorragias que producen uninflujo de células inflamatorias y una for-mación de tejido fibroso (osteítis fibrosaquística)2. Son el doble de frecuentes enhiperparatiroidismos primarios (3%) ysuelen ser asintomáticos o causar dolorinespecífico.

En las pruebas de imagen aparecen comolesiones heterogéneas, osteolíticas, expan-sivas, con esclerosis o no, con afectacióninconstante de partes blandas y corticales,que captan contraste, hipervasculares eincluso con morfología multilobular3.

La evolución de los tumores pardos sueleser hacia la reosificación una vez resueltala alteración analítica, salvo las lesiones


417

Fig. 2. A. Corte coronal de la resonancia magnética potenciada en T2 donde se observan doslesiones hipercaptantes en ambas ramas iliopubianas, la derecha de aspecto puramentequístico, y la izquierda con morfología multilobular. B. Gammagrafía ósea que muestra lahipercaptación de dichas lesiones.

A B


puramente quísticas, que tienden a per-manecer.

El tratamiento de los tumores pardos es eldel hiperparatiroidismo y éste, a su vez, esetiológico. En ocasiones pueden requerirtécnicas invasivas como toma de biopsias,relleno con injerto óseo o tratamiento decomplicaciones como las fracturas patoló-gicas.

Gracias a su heterogeneidad radiológica,los tumores pardos pueden simular otraslesiones óseas malignas que deben des-cartarse, fundamentalmente en base adeterminaciones bioquímicas y hormona-

les4. Por su alta similitud radiológica ehistológica, se debe descartar el tumor decélulas gigantes (potencial de maligniza-ción de un 5-10%), y también, por su gra-vedad, la enfermedad metastásica ósea,aunque deben tenerse en cuenta muchasotras5.

Los tumores pardos son lesiones benig-nas con aspecto radiológico de agresivi-dad y malignidad que deben considerarseante la aparición de una lesión con estascaracterísticas, debido fundamentalmentea su fácil diagnóstico, a su tratamientocurativo y a su buen pronóstico.


418

BIBLIOGRAFÍA

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Abat González, F. 21, 24

Abeal López, M. 209

Aguilar López, A. 314

Aguilar Martínez, M. L. 216

Alfonso Fernández, A. 189, 257

Alonso Álvarez, D. 300

Alonso Arroyo, Y. 57

Alonso Benavente, A. J. 371

Alonso Domínguez, S. 120

Andrés Martínez, M. 391

Antón García, S. 364

Antón Mateo, R. 81, 152, 368

Aparicio García, P. 160

Aragonés Maza, P. 227, 274

Arana Ripalta, L. 209

Arias Baile, A. 37

Arjona Díaz, M. 186

Aroca Cabezas, A. 415

Arroyo Dorado, A. 201

Atilio Covaro, A. 160

Azcaray Anta, M. 54

Balaguer Andrés, J. 93

Beltrán Caro, J. M. 361

Benito Jiménez, A. 354

Bermell González, C. 60

Bertó Martí, F. X. 93

Blanco Rubio, N. 40

Bravo Corzo, F. 411

Bravo Pérez, A. J. 261

Bravo Pérez, M. 116, 247

Brun Sánchez, M. 34

Buezo Rivero, Ó. L. 21, 24

Buján de Gonzalo, Á. 57, 96, 107

Bureddan, Y. 265

Burguet Girona, S. 104

Bustillo Badajoz, J. 81, 152, 368

Calvo Calvo, S. 148

Carbonel Bueno, I. 402

Carrera Fernández, I. 24, 296

Carreres Colón, F. J. 239, 243

Casaccia Destéfano, M. A. 136

Casanova Mora, L. 113, 235

Casellas García, G. 160

Castán Bellido, L. 142, 220

Castellano Romero, I. 87

Castillo Palacios, A. 40

419

AutoresAutores

AUTORES_SECOT09.qxd 27/8/09 19:51 Página 419

420

Autores

Castro Ruiz, J. 160

Ceballos Rodríguez, G. 239, 243

Cebreiro Martínez-Val, I. 16, 289

Cebrián Rodríguez, E. 110, 278

Centellas Bergareche, I. 37

Cervero Suárez, J. 324

Clavel Rojo, L. 337

Codesal Norniella, A. 116

Colado Domínguez, J. 398

Colino Castro, Á. 347

Colomina Morales, J. 24

Collado Sánchez, A. 341

Corbacho Sánchez, V. 314

Corchuelo Maillo, C. 411

Corominas Francés, L. 364

Correa Vázquez, E. 172

Cortés Alberola, S. 21, 296

Crego Vita, D. 13

Cuñe Sala, J. 90

Chacón Cartaya, S. 318

De Dios Navarrete, J. 145

Del Cura Varas, M. 387

Del Olmo Hernández, T. 189, 387

Del Río Arteaga, M. 318, 391

Díez Berrio, L. 148

Domínguez Amador, J. J. 101

Donaire Hoyas, D. 145

Egea Gámez, R. M. 197

Elías Payan, M. I. 201

Encinas Ullán, C. A. 285, 293

Eraso Lara, Í. 411

Escudero Marcos, R. 110, 278

Eschenbach, S. 30

Estella Nonay, R. 307, 407

Fajardo Romero, J. F. 205

Fernández Ansorena, A. 271

Fernández Cortiñas, A. B. 51, 75

Fernández Lopesino, M. M. 205

Fernández Noguera, N. 192, 250

Fernández Villán, M. 139

Figueiredo González, H. J. 223

Folgueras Henriksen, V. 300

Font Vizcarra, L. 235, 333

Fontao Fernández, L. 87

Fontestad Utrillas, M. A. 60

Franco Ferrando, N. 129

Gabaldón Martínez, M. 253

Galadí Fernández, M. L. 145

Galán Gómez-Obregón, M. 81, 152, 368

Gallo Padilla, D. 145, 321

García de León García del Castillo, P. Á. 253

García González, S. 257

García Gutiérrez, C. 40, 142, 220, 307, 407

García Ibáñez, P. 69

García Medina, P. 16, 387

García Oltra, E. 90, 333


421

Autores

García Píriz, M. 183

García Rellán, J. E. 104

García Rodríguez, C. 354

García Rodríguez, R. 310

Garrido Santamaría, I. 43

Gascón López, C. 271, 304

Gay-Pobes Vitoria, J. J. 54

Gil Rodríguez, E. 37

Gómez Bardasco, P. 354

Gómez Martín, A. 47, 63

Gómez Palacio, V. E. 54

Gómez Rice, A. R. 274

Gómez San Martín, E. 300

González Parreño, S. 124, 377

González Prieto, F. 168

González Salvador, M. 164

González Sastre, V. 139

Gorostiaga Mendia, I. 209

Gutiérrez Narvarte, B. 310

Hamam Alcober, S. 43, 402

Hernández López, J. 337

Hernández Ramajo, R. 164

Herrera Mera, P. 16

Herrero Cabeza, J. 364

Herrero Mediavilla, D. 398

Iborra Lozano, A. 415

Iftimie, P. 201

Izaguirre Zurinaga, A. 209

Izquierdo Plazas, L. 216

Izquierdo Santos, A. D. 51, 75

Jiménez Baquero, J. 231

Jiménez García, D. 16, 289

Jurado Serrano, P. 271

Lajara Marco, F. 216

Laredo Rivero, R. 328

Laso Carbajal, A. 364

Lázaro Gonzálvez, Á. 318, 391

León Andrino, A. Á. 164

Liñán Padilla, A. 318, 391

López Alameda, S. 371

López Alonso, S. 350

López Cuello, P. 139

López de Di Castillo Roldán, L. 54

López García, C. 124, 377

López Pérez, V. J. 113, 235

López Ruiz de Salazar, A. 371

López Salinas, J. T. 321

López Soto, V. 168

López Valenciano, J. 30

Losa Palacios, S. 253

Llamas Merino, I. 124

Malo Finestra, L. 142, 220

Manso Pérez-Cosío, J. 189, 257

Marcos de la Torre, P. 104, 374, 398

Mardomingo Alonso, A. 227

Marín Guijarro, D. 415


Martín García, R. 81, 152, 368

Martín Magaña, L. 415

Martínez de Albornoz Torrente, P. 27, 78, 133

Martínez González, C. 120, 328

Martínez Martos, S. 172

Martos Torrejón, S. 285, 383

Mediavilla Santos, L. 13

Méndez Álvarez, M. 51, 75

Merino Ruiz, M. L. 183

Miquel i Noguera, J. 172

Monegal Ávila, A. 172

Mora Navarro, N. 271, 304

Morales Muñoz, P. 310

Moros Marco, S. 289, 387

Mota Blanco, S. M. 223

Moya Gómez, E. 21, 296

Muñoz García, N. 120

Muñoz Ledesma, J. 84

Muñoz Mahamud, E. 90, 235, 333

Narbona Cárceles, J. 84

Natividad Pedreño, M. 350

Navarro Gonzálvez, F. M. 216

Navarro Mont, R. 374

Navarro Ortiz, R. 415

Nieto Carrizosa, J. M. 69

Noriega Fernández, A. 324

Noriego Muñoz, D. 192, 250

Novoa Cortiñas, M. 87

Ortega Álvarez, C. 189

Ortega García, J. A. 186

Ortego Sanz, J. 104

Ortiz Pérez, I. 358

Parra Grande, J. 13, 84

Parra Ruiz, L. 156

Pellejero García, R. 296

Pellicer García, V. 341, 374

Pena Paz, S. 116, 247

Perea Tortosa, D. 337

Pérez Coto, I. 324

Pérez Mañanes, R. 13, 168

Pérez Rivares, M. C. 201

Pérez Sánchez, A. 314

Picazo Gabaldón, B. R. 72

Plata García, M. 164

Polo Simón, F. 328

Pons Diviu, N. 90, 113, 333

Prado Cabillas, M. C. 358

Prieto Martínez, J. R. 197, 383

Puente Lozano, A. 347

Puig Romero, C. 96, 107

Quinteiro Antolín, T. 87

Rabadán Pérez, M. 358

Ramos García, S. 300

Ramos González, L. 186

Ramos Pérez, M. J. 314

Rebate Nebot, E. 337

422

Autores


Revert Suay, A. 60

Rincón Cardoso, S. 231

Rión Giraldo, R. 247

Ríos Marín, R. 101, 265

Ripalda Marín, J. 43, 402

Rivas Tobío, F. 57, 96, 107

Robert Calvet, I. 113

Roche Albero, A. 43, 402

Rodiño Padín, J. 354

Rodríguez Larraz, C. 411

Rodríguez León, A. Á. 156, 176

Rodríguez Moro, C. 239, 243

Rodríguez Paz, S. 192, 250

Rodríguez-Vellando Rubio, E. 341, 398

Romero Campuzano, R. 34

Romero Fernández, J. 101, 265

Royo Naranjo, A. M. 156, 176

Rubio Álvaro, M. C. 328

Rubio Torres, J. A. 223, 274

Ruiz Ruiz, J. 34

Ruiz Zafra, J. E. 197, 285, 383

Ruiz-Andreu Ortega, J. M. 69

Rupérez Vallejo, M. 189, 257

Salcedo Maiques, E. 60

Salvador González, E. J. 69

Sánchez del Cura Sánchez, P. 27, 78, 133

Sánchez Gómez, J. A. 231

Sánchez Gutiérrez, S. J. 223, 227, 394

Sánchez Hernández, N. 110, 278

Sánchez Hidalgo, R. 27, 78, 133

Sánchez Lorenzo, M. C. 324

Sánchez Mateo, R. 30

Sánchez Monzó, C. 30

Sánchez Parada, A. 116, 247

Sánchez Siles, J. M. 176

Sánchez-Guardamino Sáenz, D. 34

Sanchís Amat, R. 93

Santacruz Arévalo, A. 205

Santana Ramírez, S. 197, 285, 383

Santiáñez Mosquera, F. J. 57, 96, 107

Sanz Ruiz, P. 350

Sedeño López, S. 212

Serna Berna, R. 124

Serrano Montilla, J. 183

Sierra Madrid, P. J. 43, 63

Stitzman Wenzgeowigs, M. L. 136

Tamburri Bariain, R. 239, 243

Tavares Sánchez-Monge, F. J. 110, 278

Tornero Prieto, C. 304

Torre Pérez, Ó. 168

Torres Campos, A. 307, 407

Torres Lozano, P. 253

Torres Pérez, A. I. 139

Touza Fernández, A. 227

Trigueros Rentero, M. Á. 377

Urda Martínez-Aedo, A. 347

423

Autores


Vañó Pujol, A. 192, 250

Vaquerizo García, V. 47

Vara Patudo, I. 63

Vázquez Andrade, I. 51, 75

Velázquez Acón, C. 40, 142, 220, 307, 407

Vilches Fernández, J. M. 101, 265

Viloria Recio, F. 47, 63

Villalba Cortés, T. 186

Villarrubia García, E. 274

Vivanco Jódar, T. 148

424

Autores


425

Aguilella Fernández, L. 60

Albareda Albareda, J. 220

Alonso Güemes, S. 387

Álvarez Blanco, M. 176

Amat Mateu, C. 37

Amaya Valero, J. V. 104

Andrés García, J. A. 101

Arjona Giménez, C. 261

Asencio Santotomás, J. 160

Baeza Oliete, J. 374

Baixauli García, F. 341

Benito Caparrós, M. A. 361

Benito Martín, E. 47

Blanco Novoa, J. 75

Bori Tuneu, G. 90

Braña Vigil, A. F. 300

Cabadas González, M. I. 347

Cañada Oya, H. 314

Castrillo Amores, M. Á. 239, 243

Combalía Aleu, A. 235, 333

De Francisco Marugán, B. 69

De las Heras Sánchez-Heredero, J. 84

Delgado Serrano, P. J. 27, 78

Escala Arnau, J. S. 201

Eugenio Díaz, J. I. 145, 321

Fernández González, J. 152

Fonseca Mallol, F. 192

Galán Novella, A. 186

Gallinas Maraña, E. 54

Gamero Donis, R. 350

García Alonso, M. F. 110, 278

García Flórez, L. 164

García Guerrero, G. 265

García López, A. 415

García Olea, Á. 81

García-Germán Vázquez, D. 394

Gómez Navalón, L. A. 358

González Della Valle, A. 129

González Díaz, R. 197

Guerra Vélez, P. 310

Hermida Alberti, Á. F. 120

Hernández Ferrando, L. 93

Hernández Vaquero, D. 324

Ibáñez Martín, L. I. 247

Ibáñez Tomé, J. M. 371

Jordán Sales, M. 21

Laucirica Uranga, I. 209

Lax Pérez, R. 72

Leyes Vence, M. 133

López Fanjul, J. C. 364

SupervisoresSupervisores


426

Supervisores

López López, J. M. 13

López-Pardo Pardo, A. 116

Marescot Rodríguez, E. 107

Martínez Álvarez, S. 205, 368

Martínez Martín, Á. A. 43

Marull Serra, L. 250

Masip Bilbao, B. 96

Menéndez Crespo, M. T. 148

Mira Viudes, V. 216

Montaner Alonso, D. 30

Montañez Heredia, E. 183

Montes Molinero, D. 156

Montilla Jiménez, F. J. 391

Orradre Burusco, Í. 34

Ortiz Cruz, E. J. 285, 293

Pacha Vicente, D. 136

Palacio González, F. 139

Pareja Esteban, J. A. 63

Peiró Ibáñez, A. 296

Pizones Arce, J. 223, 227, 274

Pulido García, M. C. 24

Ramírez Villaescusa, J. V. 253

Ranera García, M. 407

Rubio Lorenzo, M. 257

Sales Fernández, R. 16

Sánchez Crespo, M. 189

Sánchez del Campo, I. 289

Sánchez Pérez-Grueso, F. J. 212

Sánchez Ríos, C. 328

Santos Rodas, A. 318

Sanz Reig, J. 124, 377

Sastre Solsona, S. 113

Saura Sánchez, E. 337

Seral García, B. 40, 142, 307

Serrano Escalante, F. J. 231

Suárez Pérez, J. L. 271

Subirán Martínez, P. 57

Suñén Sánchez, E. 402

Tejero Ibáñez, A. 411

Tendero Gómez, Ó. 304

Tey Pons, M. 172

Uriarte Hernández, Í. 354

Valencia García, H. 383

Vaquero Martín, J. 168

Vicent Carsi, V. 398

Villadefrancos Gil, S. 51

Yáñez Calvo, J. 87


427

ANDALUCÍAHospital Puerta del Mar. Cádiz 101, 265Hospital General de Jerez. Jerez de la Frontera. Cádiz 314Complejo Hospitalario Virgen de las Nieves. Granada 145, 261, 321Hospital Infanta Elena. Huelva 212, 361Complejo Hospitalario Virgen de la Victoria. Málaga 183Hospital Carlos Haya. Málaga 156, 176Hospital Costa del Sol. Marbella. Málaga 186Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla 231, 318, 391

ARAGÓNHospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza 40, 142, 220, 307, 407Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza 43, 402

BALEARESComplejo Asistencial Son Dureta. Palma de Mallorca. Baleares 271, 304

CANTABRIAHospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander 189, 257

CASTILLA-LA MANCHAComplejo Hospitalario General de Albacete. Albacete 253Hospital General de Ciudad Real. Ciudad Real 358Hospital Virgen de la Salud. Toledo 120, 205, 328

CASTILLA Y LEÓNHospital General. Segovia 371Hospital Río Hortega. Valladolid 110, 278Hospital Clínico Universitario. Valladolid 164

CATALUÑAHospital Universitario Germans Trias i Pujol. Badalona. Barcelona 160Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona 21, 24, 296Hospital General Vall D’Hebron. Barcelona 37, 136Hospital Clinic i Provincial. Barcelona 90, 113, 235, 333Hospital Doctor Josep Trueta. Gerona 192, 250Hospital Universitario Juan XXIII. Tarragona 201Institut Universitari Dexeus. Barcelona 172

Hospitalesy centros

Hospitalesy centros


428

Hospitales y centros

COMUNIDAD VALENCIANAHospital General Universitario de Alicante. Alicante 415Hospital General Universitario. Elche. Alicante 124, 337Hospital General. Elda. Alicante 377Hospital de la Vega Baja. Orihuela. Alicante 216Hospital General de Castellón. Castellón 72Hospital de La Ribera. Alzira. Valencia 60Hospital Universitario Dr. Peset Aleixandre. Valencia 30Hospital Universitario La Fe. Valencia 104, 129, 341, 374, 398Hospital General Universitario. Valencia 93

GALICIAHospital Universitario Xeral-Calde. Lugo 116, 247Complejo Hospitalario de Ourense. Orense 51, 75Complejo Hospitalario Provincial-Rebullón. Pontevedra 57, 96, 107Complejo Hospitalario Xeral-Cies. Vigo. Pontevedra 354Hospital Meixoeiro. Vigo. Pontevedra 87

LA RIOJAHospital de San Pedro. Logroño. La Rioja 54

MADRIDHospital Universitario Príncipe de Asturias. Alcalá de Henares. Madrid 47, 63Fundación Hospital de Alcorcón. Alcorcón. Madrid 197, 285, 383Hospital Universitario de Getafe. Getafe. Madrid 223, 227, 274Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid 13, 84, 168, 350Hospital Universitario La Paz. Madrid 293Hospital Ramón y Cajal. Madrid 16, 289, 387Hospital Clínico San Carlos. Madrid 347Hospital Universitario Doce de Octubre. Madrid 148, 310Hospital Central de la Cruz Roja Española. Madrid 394Hospital de La Princesa. Madrid 81, 152Hospital del Niño Jesús. Madrid 368Hospital Gómez Ulla. Madrid 239, 243Hospital Fremap. Majadahonda. Madrid 27, 78, 133Hospital General Universitario de Móstoles. Madrid 69

NAVARRAHospital Virgen del Camino. Pamplona. Navarra 34Hospital de Navarra. Pamplona. Navarra 411

PAÍS VASCOHospital de Basurto. Bilbao. Vizcaya 209

PRINCIPADO DE ASTURIASHospital de Cabueñes. Gijón. Asturias 139Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo. Asturias 300, 364Hospital de San Agustín. Avilés. Asturias 324


casos clinicos traumatologia y ortopedia 2009.pdf

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