cat devant des oedemes des membres iinférieurs. pr.jamil hachicha
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CONDUITE A TENIR DEVANT DES OEDEMES DES MEMBRES INFERIEURS
Pr Jamil HACHICHAService de NéphrologieCHU Hedi Chaker Sfax
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Cas clinique 1
• Enfant 7ans…adressé pour oedeme des membres inferieurs d’installation brutale…
• A l’examen:• Oedeme des paupières; pli du drap• PA :94/52mmHg..Urine:A++++…H0• Créat:52micm/l…PT:48g/l…Alb18g/l
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Cas clinique2
• Femme 65 ans: Oedemes des pieds et des 2 jambes… hypertendue… amlodipine 10 mg/j
• IMC:23…TT:82cm• PA:183/66mm Hg• Glycemie:1,05 g/l• Creatininémie:75 micrm/l…DFG:72 ml/mn• Cholesterol:1,75g/l…LDL :1d/l…TG:1.49g/l• B.Urine:A:0…H:0
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Cas clinique3
• Homme 58 ans…CMD…FE 25%• Œdèmes généralisés• PA:98/55mmHg…ext. froides..Diurese:240ml/ Urée:28mm/l…Creatininémie:144microm/l Na:124• Turj J…RHJ.HMG douleureuse..R.crép..Galop Ascite Radio.Thorax:CM+oedeme intest+EP
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PLAN
• 1-Définition• 2-Différent types• 3-Mécanismes• 4-oedeme généralisé• 5-Oedeme localisé
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DEFINITION
• Accumulation visible ou palpable des fluides dans le tissu interstitielle.
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DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL :Œdème ou myxœdème, ou myxédème
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PLAN
• 1-Définition• 2-Différents types• 3-Mécanismes• 4-oedeme généralisé• 5-Oedeme localisé
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2 TYPES D’OEDEME
• 1-Oedeme généralisé:• Bilan sodé et hydrique positif(HEC)• 2-Oedeme localisé• Inflammation• Ins. Veineuse• ou lymphatique
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PLAN
• 1-Définition• 2-Différent types• 3-Mécanismes• 4-oedeme généralisé• 5-Oedeme localisé
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MECANISMES
• 1-Altération de l’hémodynamique capillaire:• * Pression hydrostatique• * Pression oncotique• * Perméabilité capillaire
• 2-Rétention hydro-sodée• *Rétention par rein;SN,IR• *Diminution volémie efficace:IC,Cirrhose
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small arterysmall vein
lymphatic
cells
arteriolevenule
capillariestissue fluid
Tissue Fluid
- 30 l of plasma pass out of capillaries/ day into the Interstitial Fluid. -27 l resorbed by capillary -3 l left in tissue spaces get resorbed by lymphatics.
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REIN
Capillaires
HORMONES
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Formation des œdèmes
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Nephrotic Syndrome/Hypoalbuminemic states
• The primary alteration: decreased colloid oncotic pressure protein loss in the urine severe nutritional deficiency protein loss enteropathy congenital hypoalbuminemia liver cirrhosis
• Promotes fluid move into the interstitium• Causes hypovolemia salt/water retention activation RAA axis etc
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REIN
Capillaires
HormonesSRA…Fac Na
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Systemic EdemaCongestive heart failure
Baisse DC
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Systemic Edema
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PLAN
• 1-Définition• 2-Différent types• 3-Mécanismes• 4-oedeme généralisé• 5-Oedeme localisé
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Oedeme généralisé:Clinique
• Bilatéraux Ascite• Symetrique Hydro thorax• Blanc Péricarde• Mou • Indolore• Prenant godet• Déclive
• Importance:Poids Oedeme+Epench.• :Anasarque
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Diagnostic des œdèmes généralisés
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COEUR
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FOIE
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REIN
Tracé : 300 mg/l+ : 500 mg/l++ : 1g/l+++ : 3 g/l++++ : 20 g/l
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Examens para cliniques
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Oedeme généralisé:Para clinique
• Hémodilution: Protidémie et Ht• Epanchement :transudat.protide<20g/l • Natriurese effondrée au début puis égale au
apport
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Cause des œdèmes généralisés
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Oedèmes systémiquesHypoalbuminémie : ≤ 2.5 g/dL
• Dénutrition sévère et/ou catabolisme
• Malabsorption– Entéropathie– Ischémie chronique SANS angine mésentérique
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Néphropathie Gravidique
OEDEME :Apparition brutale et/ou intense
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NEPHROPATHIE GRAVIDIQUE
ENDOTHELIOSESUREXPRESSION PLACENTAIREDE LA FORME SOLUBLEDU RECEPTEUR DE TYPE 1 DU VEGF« sFlt1 »
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Oedeme cyclique idiopatique
• Oedème cyclique idiopathique• Définition du mot Oedème cyclique idiopathique :• - Oedème cyclique idiopathique ou syndrome de
Mach : épisodes de rétention hydrosodée survenant chez la femme, surtout en fin de cycle et se traduisant par une prise poids, un gonflement généralisé des tissus.- A ces signes peuvent s'associer des maux de tête, une fatigue, une irritabilité, une constipation.
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Oedèmes systémiques“Capillary leak syndrome”
• Diabète de longue date
• LED
• Angioedème
• Sepsis
• Grands brûlés
• Idiopathique: maladie de Clarkson
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Maladie de Clarkson
• L'hyperperméabilité capillaire, également appelée syndrome de fuite capillaire ou maladie de Clarkson est une maladie rareoù le nombre et la taille des pores des capillaires augmentent, déclenchant une fuite de liquide du sang vers le liquide interstitiel, ce qui entraîne une hypotension (baisse dangereuse de la pression sanguine), un œdème et de multiples défaillances d'organesdues à une irrigation sanguine insuffisante.
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Traitement des œdèmes généralisés
• 1-Restriction sodée:2à4 g/j(34à68mm/j Na)• 2-Diurétique:• *Furosémide20à500mg/j…péros ou IV• *anti aldostérone• *Thiasiques• 3-Perfusion Albumine
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Oedèmes systémiquesMédicamenteux
• Vasodilatateurs– Surtout Bloqueurs Ca++
• Dihydropyridines surtout, souvent insidieux– Amlodipine > felodipine > nifedipine
• Diltiazem > verapamil, à hautes doses
• TZD– Avandia™ et Actos™
• AINS, que ce soit COX-1 ou COX-2, sauf AAS• Anti-dépresseurs sauf Prozac™ et Effexor™• Neurontin™, Lyrica™
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0
10
20
30
40
50
60
%
Oedema Index= % Subcutaneous tissue pressure +% Ankle volume
Amlopidine7.7 mg
(n = 16)
NifedipineGITS 49 mg
(n = 17)Felodipine
8.2 mg(n = 15)
Isradipine6.9 mg
(n = 14)
Lacidipine5 mg
(n = 14)
Manidipine16 mg
(n = 18)
Ankle oedema is complained less frequently than with other dihydropyridine
Ca-antagonists
Fogari R et al. J Hypertens 2000; 18: 1871-75
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LES MECANISMES MICROVASCULAIRES IMPLIQUES DANS LA GENESE DES OEDEMES
DES INHIBITEURS CALCIQUES
dysfonctionnement du sphincter pré-capillaire
Augmentation de la pression capillaire hydrostatique
Fuite liquidienne transcapillaire
Adapted from Gustafsson J Cardiovasc Pharmacol, 10(Suppl 1): S121-S131
Augmentation de lapression hydrostatique
Vasoconstriction veineuse
Augmentation du tonus sympathique
Déséquilibre du tonus artériolo-venulaire
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Oedèmes systémiquesMédicamenteux
• Vasodilatateurs– Surtout Bloqueurs Ca++
• Dihydropyridines surtout, souvent insidieux– Amlodipine > felodipine > nifedipine
• Diltiazem > verapamil, à hautes doses
• TZD:GLITAZONES– Avandia™ et Actos™
• AINS, que ce soit COX-1 ou COX-2, sauf AAS• Anti-dépresseurs sauf Prozac™ et Effexor™• Neurontin™, Lyrica™
![Page 42: CAT devant des Oedemes des Membres Iinférieurs. Pr.Jamil HACHICHA](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062503/58ee4cf91a28abff2e8b46bb/html5/thumbnails/42.jpg)
Oedèmes systémiquesMédicamenteux
• Stéroides– Surtout si Prednisone™ ≥ 7.5 mg/jour ou Decadron™
• Oestrogènes et progestatifs– CO ou HTR
• Androgènes– SI surdosage
• Pramipexole (Mirapex™) (Antiparkinsonien/)
• Docetaxel (Taxotere™) (Anti-neoplasique/Lymphoedeme)
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PLAN
• 1-Définition• 2-Différent types• 3-Mécanismes• 4-oedeme généralisé• 5- Oedeme localisé
![Page 44: CAT devant des Oedemes des Membres Iinférieurs. Pr.Jamil HACHICHA](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062503/58ee4cf91a28abff2e8b46bb/html5/thumbnails/44.jpg)
![Page 45: CAT devant des Oedemes des Membres Iinférieurs. Pr.Jamil HACHICHA](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062503/58ee4cf91a28abff2e8b46bb/html5/thumbnails/45.jpg)
Oedèmes localisésCauses veineuses
• Syndrôme post-phlébitique– Plus par incompétence valvulaire que par
obstruction– Valve poplitée ou plus proximale atteinte
• Insuffisance modérée à sévère saphène interne– Examiner en position debout• Si doute, Duplex veineux nécessaire
• Insuffisance sévère saphène externe– Examiner en position debout• Duplex veineux souvent nécessaire
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Oedèmes localisésCauses veineuses: Varices
Varices non-saphéniennes
Varices saphène interne Varices saphène externe
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Oedèmes localisésLymphoedème
• Primaire– Précoe– Tardif– Associé au Klippel-Trenaunay– Associé au “Yellow nail syndrome”
• Secondaire– Néoplasie pelvienne et lymphomes– Chirurgie locale ou pelvienne ou aortique– Radiothérapie, même 10 ans plus tard– Trauma M Inf– Filariose
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SYNDROME DE KLIPPEL-TRENAUNAYGIGANTISME MONOMYÉLIQUE+TROUBLES CIRCULATOIRE+DVP OSSEUX
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Syndrome rare, acquis, qui associe “Yellow nail syndrome”ongles jaunes, épais, bombés à croissance lente voire nullelymphoedème des membresmanifestations respiratoires chroniques : pleurésie exsudative et/ou chyleuse, dilatations des bronches, pneumonies récidivantes, sinusites chroniques
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Cas clinique 1
• Enfant 7ans…adressé pour oedeme des membres inferieurs d’installation brutale…
• A l’examen:• Oedeme des paupières; pli du drap• PA :94/52mmHg..Urine:A++++…H0• Créat:52micm/l…PT:48g/l…Alb18g/l
![Page 51: CAT devant des Oedemes des Membres Iinférieurs. Pr.Jamil HACHICHA](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062503/58ee4cf91a28abff2e8b46bb/html5/thumbnails/51.jpg)
Cas clinique1
• Syndrome néphrotique• Néphrose lipoidique• PBR:Pas• Corticothérapie
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Cas clinique2
• Femme 65 ans: Oedemes des pieds et des 2 jambes… hypertendue… amlodipine 10 mg/j
• IMC:23…TT:82cm• PA:183/66mm Hg• Glycemie:1,05 g/l• Creatininémie:75 micrm/l…DFG:72 ml/mn• Cholesterol:1,75g/l…LDL :1d/l…TG:1.49g/l• B.Urine:A:0…H:0
![Page 53: CAT devant des Oedemes des Membres Iinférieurs. Pr.Jamil HACHICHA](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062503/58ee4cf91a28abff2e8b46bb/html5/thumbnails/53.jpg)
Cas clinique2
• HTA à RCV très élevé…mal équilibré• Oedeme d’origine mdt• Ica:Stop• Diurétique/IEC/ARAII
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Cas clinique3
• Homme 58 ans…CMD…FE 25%• Œdèmes généralisés• PA:98/55mmHg…ext. froides..Diurese:240ml/ Urée:28mm/l…Creatininémie:144microm/l Na:124• Turj J…RHJ.HMG douleureuse..R.crép..Galop Ascite Radio.Thorax:CM+oedeme intest+EP
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CONCLUSIONS
• Diagnostic facile• Type: Généralisé ou localisé• Généralisé: Rein Foie,Cœur,Dénutrion,Gs Mdt:Ica.AINS• Localisé: Veine-Lymphe-causes locales