catedra de imagenologia

ImagenologíaDr. Eloy Gautier

Clase 105/08/09

Hay 4 aéreas en la imagenología:

1. Rayos x o radiografía convencional2. Sonografía, conocida como Ecografía en Europa3. Tomodensitometría o tomografía4. Resonancia Magnética Nuclear

Cuando se habla de rayos x se habla de radiografía ionizante. William Roentgen fue el descubridor de los rayos x. Se llaman rayos x porque no se veía a simple vista los rayos de luz, se imaginaba que habían unos rayos, por eso se les conoce así.

La sonografía se produce en base al sonido, al eco que se devuelve. La imagen se forma con el eco. La tomografía si utiliza tubos de rayos x, hace rotación y se produce. Solo se hacen cortes axiales y coronarios del cráneo.

La resonancia magnética no utiliza ni rayos x ni sonidos. Es un campo magnético que alinea los átomos de hidrogeno, cuando se desalinean produce un impulso que da una imagen.

En radiografía las imágenes son radiolucentes y radiopacas. Lo blanco es líquido y se conoce como radiopaco, y lo negro es aire y se conoce como radiolucente. Radiopaco puede ser de tonalidad hídrica, grasa, cálcica y metálica. Radiolucente solo puede ser radiolucente.

En sonografía son ecogénicas que pueden ser hiperecogénicas o hipoecogénicas, también homogéneas y heterogéneas y anicogénicas. Las imágenes negras son anicogénicas. Los tejidos son ecogénicos. El hígado es ecogénico, la vejiga es anicogénica por el líquido que tiene.

En tomografía las imágenes son hiperdensas e hipodensas. Se calcula la densidad de los órganos. En resonancia magnética es hiperseñal o hiposeñal.

Clase 210/08/08

Bases físicas de la Radiación

En la producción de rayos x intervienen:

Electrones Corriente eléctrica Campo eléctrica Efecto termoiónico

Alexander CasanovaAgosto-Octubre 2009


La materia está constituida por átomos que tiene un núcleo cargado positivamente y sobre una serie de orbitas periféricas que circulan los electrones, que son pequeñas partículas con carga negativa.

Si realizamos una suma entre la carga positiva del núcleo y la carga negativa de los electrones deberá ser siempre la misma. Por tanto, un átomo en condición estable es eléctricamente neutro.

Intensidad es la cantidad de electrones que circulan por corriente eléctrica por seg. La intensidad se mide en amperes o amperios.

Tensión es la diferente potencial, que es lo mismo que la presión a que están sometidos los electrones en movimiento. La tensión se mide en voltios.

Convencionalmente la corriente eléctrica circula del polo positivo (ánodo) al polo negativo (cátodo), pero los electrones circulan en sentido contrario, del cátodo al ánodo.

Potencia eléctrica es el producto de la intensidad por tensión. Se mide en watts.

La corriente eléctrica puede ser continua, circula en la misma dirección y sentido o alterna, que cambia de sentido de 50 a 60 veces por seg.

Cuando establecemos diferenciación potencial entre un polo + y uno – estamos creando un campo eléctrico que permite el paso de la corriente eléctrica.

Cuando calentamos fuertemente la temperatura de los metales aumenta la agitación de sus átomos (parecido a lo que ocurre con el agua cuando hierve), produciéndose choques que generan el desprendimiento de ciertos sectores periféricos.

Efecto termoiónico es el desprendimiento de ciertos electrones periféricos por agitación de los átomos, producto del calor al que están sometidos.

Producción de Rayos X

Se necesita liberar electrones para producirlo por calentamiento del electrodo llamado cátodo, al mismo tiempo acelerando una diferencia de electrones aplicando una Ley de Potencial importante entre el cátodo y el ánodo. Estos electrones son dotados de una energía cinética o de movimiento y al golpear el ánodo produce radiación y calor.

Esto se compara con el bombardeo de electrones desde el cátodo al ánodo.

Todo esto ocurre en el interior de un tubo de rayos x que no es más que un tubo vacio inmerso en aceite, para ayudar a evacuar el calor producido por choque de electrones.

99% de la energía cinética liberada por choque de electrones se convierte en calor, el 1% restante se convierte en radiación.



Propiedades de los Rayos X

Los rayos x son ondas electromagnéticas como también los son los rayos UV. Poseen longitud de ondas muy cortas y energía inversamente proporcional a su longitud de onda, o sea, los rayos x poseen mucha energía formados por partículas sin carga eléctrica que se llaman fotones.

Propiedades (pregunta de examen):

1. Se alejan del foco o tubo de rayos x en línea recta hacia todas direcciones según la Ley Cuadrada de la Distancia (se van gastando a medida que incrementa la distancia).

2. Atraviesan los cuerpos más fácilmente si su longitud de onda es más baja (más energía). La velocidad del rayo depende de la diferenciación potencial (kilovoltios) aplicados al tubo. La cantidad de rayos x depende del calentamiento que uno le infiera al cátodo y depende de los miliamperes.

3. Los rayos x se atenúan o se gastan cuando atraviesan los cuerpos y estos se aumentan si los cuerpos atravesados son más espesos y su peso es más elevado, por esto a pxs gruesos se necesita más constante radiológica. Se utiliza el plomo como aislante de radiación. Se estima que con 1cm de plomo de espesor protege de cualquier rayo x utilizado en dx.

4. Los rayos x producen una especie de rayo secundario al chocar con la estructura de los cuerpos que atraviesa, que se llama rayo diferido.

5. Los rayos x ionizan ciertos gases y los convierte en conductores eléctricos.6. Los rayos x producen iluminación de ciertas sales minerales, estas sales que se iluminan

con el contacto con rayos x son utilizados para construir las pantallas reforzadas que tienen dentro los cassette de rayos x (chasis). Estos se iluminan al entrar en contacto con la radiación y producen la imagen fotográfica después del revelado. La pantalla que utilizo Roentgen estaba hecha de platino y cianuro de bario.

7. Los rayos x emulsionan el bromuro de plata y refleja después de revelado una imagen fotográfica.

8. Los rayos x tienen una acción biológica según la dosis, que puede llegar a muerte celular y quemaduras después de una serie de cambios en el material genético de las células.

Estas propiedades fueron tomadas del cuaderno de Roentgen, el cual experimentaba con tubos catódicos y cuando conectaba los tubos ciertas aéreas del laboratorio se iluminaban y dijo que ahí había unos rayos x, porque no sabía cómo se llamaban.

Tubo de rayos x

Es un área de vidrio que posee un filamento negativo que se llama cátodo y uno positivo que se llama ánodo.

Cátodo es un filamento que al calentarlo a la incandescencia produce desprendimiento de electrones que tienen carga negativa; estos electrones desprendidos son atraídos por el ánodo positivo por una diferencia de potencial creada entre los dos filamentos del tubo que puede ir desde -40 a +150.



El cátodo está compuesto por un filamento en espiral hecho de un material que se llama tungsteno.

Cuando se lleva este a una temperatura de 250 C deja escapar electrones periféricos. Por detrás del cátodo existe una pieza en cúpula que sirve para focalizar el rayo de electrones.

La nube de electrones liberada alrededor del filamento es atraída por ánodo bajo influencia de una diferencia de potencial o campo eléctrico variable de -40 a +150v, depende de la capacidad del tubo y del tipo de tubo.

Mientras más alta tensión al tubo más importante será la colisión de electrones con el ánodo. Kv – velocidad de los rayos.

El ánodo tiene doble papel, de electrodo y de blanco. El cuerpo del ánodo esta hecho de tungsteno, cobre, molibdeno o grafito. Lo que se quiere lograr es encontrar un material resistente que soporte calor con el choque de electrones, ya que siempre se funde, se grieta, se quema, se rompe, etc.

El punto exacto donde se produce el choque de electrones se llama foco del ánodo, el cual está construido con tungsteno y reniun.

El foco del ánodo presenta una angulación que se llama ángulo de exposición, que varía entre 8 y 25 grados, para que el rayo pueda salir por el agujero, de no ser angulado se devolvieran los electrones y se quema el cátodo.

La ventana o agujero tiene aéreas plomadas y puede medir desde 14x17pulgs (en estados unidos) y 36x46cms (en europa). Todo depende del área que se quiera irradiar.

Solo hay dos tipos de imágenes:

Radiolucentes: imagen negra, quiere decir que se ilumino mucho y quemo mucho la película (pulmones).

Radiopacas: imagen blanca, quiere decir que se quemo poco la película (corazón y costillas).

La imagen radiopaca puede tener 4 tonalidades:

1. Opacidad de tonalidad hídrica2. Opacidad de tonalidad grasa3. Opacidad de tonalidad cálcica4. Opacidad de tonalidad metálica

Hay que tener en cuenta que hay diferentes tipos de cassettes, los cuales pueden producir luz verde, luz azul y luz violeta, y por ende hay una película sensible a cada uno de estos colores, es decir, hay una película específica para cada color.



Hay películas lentas y hay películas rápidas, esto se relaciona con la pantalla si es lenta o rápida. La rx se utiliza para estudios diagnósticos.

Riesgo por radiación

Son varios los riesgos en dx. Se clasifican en 4:

1. Radiodermatitis: son lesiones cutáneas en médicos y personal técnico que exponen sus manos sin protección. El signo más precoz es:

Borramiento de las huellas digitales. Fisuras alrededor de las uñas Atrofia de la piel que se vuelve brillante, rojiza y edematizada

Cualquier traumatismo mínimo en estas aéreas conlleva a heridas de difícil cicatrización. Estas dosis deben ser relativamente alta, puede haber necrosis tisular con una sola administración prolongada en condiciones técnicas inadecuadas.

Cataratas aparecen por dosis de 200-400 rads. Anteriormente eran frecuentes por estudios neuroradiológicos prolongados (angiografía, tomografía lineal)

2. Lesiones de tejidos embrionarios: se dan por gran radiosensibilidad, especialmente en el SNC. La radiosensibilidad es máxima en los primeros estadios de la embriogénesis, de 20 a 40 días después de la concepción o fertilización.

Si la px sospecha que está embarazada o tiene la posibilidad, es preferible no hacerle el estudio radiológico a las mujeres en el 2do ciclo del periodo menstrual, se la hace después del primer trimestre si es estrictamente necesario.

3. Lesiones de tejidos hematopoyéticos: en tejidos adultos el cáncer solo aparece en dosis muy elevadas que están fuera del dominio del radiodiagnóstico, exceptuando los tejidos hematopoyéticos.

Leucémica es un riesgo que corre el personal de padecerla a dosis moderada.

4. Mutaciones genéticas: una dosis de 30 rads multiplica x 2 la frecuencia de sufrir mutaciones espontaneas.

El riesgo corrido por los expuestos a radiaciones no debe ser alarmante, debe ponerse en balanza riesgo vs estudio. Si la información supera el riesgo debemos realizar el estudio.



ExamenTórax frente PATórax lateralAbdomen simpleColumna lumbar de frenteColumba lumbar lateralPelvis de frente

Dosis en piel10 milirads30 milirads460 milirads600 milirads1800 milirads500 milirads

Dosis en gónadas0 milirads0 milirads155 milirads225 milirads480 milirads200 milirads

Clase 317/08/09

Tórax

La rx de tórax es la sumación o la adición de imágenes producidas por la absorción de rayos x que atraviesa de posterior al anterior las siguientes estructuras anatómicas:

1. Piel2. Pared torácica posterior3. Pleura parietal4. Parénquima pulmonar: aquí se habla de vasos, bronquios, intersticio y alveolos.5. Mediastino con todas sus estructuras6. Atraviesa de nuevo el parénquima pulmonar7. Pleura visceral y parenquimatosa8. Pared torácica anterior

Formación de las imágenes patológicas

Solo se forman de 3 maneras:

Por un aumento de densidad o de espesor de cualquiera de las estructuras normales provocando un aumento en la absorción de rayos x, que finaliza por la formación de una imagen radiopaca (si es más denso gasta menos rayos y la imagen llega radiopaca).

Por una disminución en la densidad o en el espesor de cualquiera de las estructuras normales produciendo esto una disminución en la absorción de rayos x, provocando así la formación de una imagen radiolucente (ej.: atelectasia del pulmón)

Cuando estos dos fenómenos anteriores se asocian producen una imagen mixta que es lo que se llama una imagen hidroaérica. Ej.: cámara de aire gástrica. Sabiendo esto, una hiperclaridad unilateral del tórax fuera de errores técnicos solo puede producirse de dos maneras: por una disminución en el espesor de la pared, y en este caso estaríamos hablando de una hiperclaridad de tipo parietal; o por disminución de las estructuras opacas normales del parénquima, estas estructuras opacas son la vascularidad.

El análisis de una hiperclaridad unilateral del tórax debe siempre comenzar por la comparación de la vascularidad de ambos campos pulmonares.



Si la vascularización pulmonar es de calibre de calidad y repartición normal en comparación con la del otro lado, la hiperclaridad será de origen parietal. Ej.: mastectomía, atrofia muscular neurogénica. Pero, si los vasos se ven reducidos en comparación con la normal entonces la hiperclaridad será de origen parenquimatoso. Ej.: atelectasia donde no hay parénquima o neumotórax.

Hiperclaridad unilateral del tórax es de tipo parenquimatoso o parietal.

Condición de visibilidad de una estructura

Para que los límites de una estructura normal o patológica sean visibles en una rx, su densidad debe ser diferente a la densidad del medio que lo rodea, por eso nosotros podemos diferenciar la cúpula diafragmática.

Rx lado derecho: vena cava superior, aurícula derecha. Lado izquierdo: botón aórtico, infundíbulo pulmonar, ventrículo derecho. Angulo cardiofrénico derecho. Vena cava inferior. Angulo costofrénico derecho.

Signos de la silueta

Cuando una estructura de tonalidad hídrica entra en contacto con otra estructura de su misma tonalidad ella pierde su borde o su silueta a nivel del punto de contacto. Este signo radiológico permite, conociendo la localización exacta de los elementos anatómicos determinar la localización anatómica de una opacidad que este en contacto con uno de estos elementos.

Un elemento que conocemos es la línea paraaórtica. Sobre una rx de frente es imposible ver lo que esta atrás y lo que esta adelante, porque es una sumación de imágenes. Pero si tú tienes un nódulo en el pulmón que borra la línea paraaórtica ese nódulo será posterior porque la línea paraaórtica corresponde a la aorta descendente que baja por la parte posterior. De igual forma, una neumonía que nos borre el borde derecho del corazón será anterior, porque se borra el nódulo medio (anteromedial y posterolateral) en el segmento anterointerno.

Una neumonía que borre el lado izquierdo del corazón se localiza en el segmento inferior de la língula que pertenece al lóbulo superior izquierdo del pulmón.

Broncograma aéreo

Exceptuando los bronquios principales, los bronquios no son normalmente visibles sobre una rx, porque sus paredes son demasiado finas y porque están lleno de aire y rodeados de aire. Los bronquios se vuelven visibles bajo la forma de una hiperclaridad lineal cuando quedando llenos de aire son rodeados por todas partes por alveolos llenos de liquido, a esta imagen se le conoce como broncograma aéreo, que es un bronquio lleno de aire rodeado por alveolo lleno de liquido.

Esta imagen de broncograma aéreo se ve sobre una rx como una rayita radiolucente en el medio de una opacidad pulmonar.



La presencia de un broncograma aéreo dentro de una opacidad te permite afirmar 3 cosas:

1. Que la opacidad es de origen parenquimatosa y muy probablemente de tipo alveolar.2. Que esta opacidad no será nunca de origen pleural, parietal ni mediastinal.3. Que esta opacidad será probablemente de origen inflamatorio o infeccioso, raramente de

origen tumoral.

Diferencias entre un borde y una línea

Un borde está constituido por la interfase de 2 estructuras de densidad diferente. Una línea es la imagen producida por 2 cambios bruscos, sucesivos de absorción.

Clase 419/08/09

Principio de la sonografía

La ecografía o ultrasonido es un estudio que ocupa una plaza importante dentro del campo de dx por imagen, porque: es un método inocuo, no produce ningún tipo de consecuencia y daño, por su bajo costo, porque proporciona información diferente de los otros métodos de dx y es un método asequible en la mayoría de los centros hospitalarios.

Entender la imagen de ecografía es diferente a comprender las imágenes de radiología o resonancia, por lo que tendremos que entender una serie de conceptos básicos.

Principios físicos de la sonografíaEfecto piezoeléctrico

Este efecto es debido a la aparición de una carga eléctrica sobre las dos caras opuestas de un cristal sometido a un efecto mecánico, como puede ser la presión o el estiramiento. La aplicación de una diferencia de potencial a las dos caras de un mismo cristal provoca variación del espesor del mismo, es decir, si provoca variación del espesor significa que dicha pieza va a vibrar y todo artefacto que vibra, suena a una frecuencia determinada.

Partes del sonógrafo

El sonógrafo tiene:

1. Sonda o transductor o traductor, este transductor tiene adentro un cristal o cerámica piezoeléctrica. En un principio se utilizo el quarzo natural, hoy los aparatos más modernos utilizan cerámica, la cerámica se metaliza sobre sus dos caras para convertirlas en buenas conductoras de la electricidad y luego esa pieza se polariza. Funciona de una manera pulsada, no es continua, emite un corto tren de horas a intervalos regulares. En cada emisión o entre cada emisión la cerámica sirve también de receptor. La recepción siempre será más larga que la emisión, en cuanto a tiempo.



2. Cobertor3. Lentes de focalización4. Material de foco acústico5. Conexiones eléctricas

Hoy día los equipos de sonografía son una computadora con programa, con 4 traductores de diferentes frecuencias y programas.

Formación de la imagen ecográfica

La composición de la imagen ecográfica está basada en la recepción o eco. Hoy día la transmisión de ultrasonido no es utilizada en dx, en dx lo único que interesa es la reflexión o eco. La transmisión de sonido es utilizada en otros campos de la medicina como en medicina física, para llevar calor a un punto determinado.

En dx lo que nos interesa es lo que se devuelve, no lo que se propaga. El eco retorna o vuelve a la sonda o transductor que es a la vez emisora y receptora de sonidos, por lo tanto, solo las estructuras que se encuentran perpendiculares al rayo de ultrasonido serán analizables o las ondas de ultrasonido deben chocar contra las estructuras del cuerpo y devolverse a su sitio de origen, que es el transductor.

Emisión de ultrasonido

El traductor contiene una cerámica piezoeléctrica, un campo eléctrico + y – que proporciona a la cerámica presiones y tracciones, estas provocaran ondas de ultrasonidos, porque la cerámica vibra, entonces, para cada sonda determinada la frecuencia ultrasonara emitida será siempre la misma y depende del espesor de la lamina que contenga.

El traductor dice por fuera qué tipo de traductor es, nos referimos a la frecuencia en que vibra, hay varios tipos de traductores que van en megahertz. Mientras más baja la frecuencia mas fuerte será el rayo de ultrasonido.

Reflexión de ultrasonidos

Los ultrasonidos son ondas elásticas que necesitan un soporte físico para su transmisión, quiere decir que el sonido no se transmite en el vacío, por eso es que no se realiza sonografía de cráneo. La velocidad de propagación del ultrasonido depende del medio biológico en que se mueva. En el aire el sonido viaja a 331 mts/seg, hueso 4080 mts/seg, agua 1430 mts/seg y grasa 1450 mts/seg.

Los tejidos del cuerpo son prácticamente agua. La mayoría de los aparatos usados en ecografía admiten que la velocidad media de propagación de ultrasonido en el cuerpo es de 1540 mts/seg, pero el cuerpo frena la onda de ultrasonido. Presenta ante la onda de ultrasonido una característica llamada impedancia o resistencia acústica que vamos a llamar Z, donde Z = P x C.



La impedancia acústica (Z) de un medio determinado es el producto de la masa volumétrica o P por la velocidad de los ultrasonidos de ese medio determinado que sería C. La diferencia de la impedancia acústica es la responsable de la reflexión del rayo ultrasonoro o eco y de su refracción o propagación en profundidad. Estas diferencias de impedancia acústica constituyen obstáculos a la progresión de ultrasonidos y son llamados interfases, o sea, que el rayo ultrasonoro en realidad es reflejado o devuelto por las interfases.

A mayor interfase mas imagen, o sea más rayos devuelto, pero no mejor imagen.

Es por esto que se le coloca gelatina sobre la piel del px para que el eco no se devuelva, ya que entre el aire y la piel existe una gran interfase. Tenemos que buscar un medio que sea similar al medio del cuerpo, similar al agua y por eso entre gelatina y el cuerpo humano hay una interfase pequeña y se logra que el rayo ultrasonoro penetre.

Las estructuras que son liquidas en sonografía no producen imagen, entonces las imágenes se ven negras, porque son imágenes vacías de eco y se llaman anecoícas o anecogénicas. Ej.: vesícula biliar, vejiga.

Por el contrario, las litiasis son imágenes hiperecogénicas o imágenes blancas. Cuando el sonido choca, gran cantidad del sonido se devuelve, porque la interfase entre el cuerpo y una piedra es muy grande.

El % de reflexión o R = Z2 -1 / Z2 +Z1. R es proporcional a la impedancia acústica de dos medios diferentes. Esta fórmula explica que si Z2 es muy grande y Z1 muy pequeña, la reflexión es total. Estas interfases son llamadas espejos acústicos, porque devuelven todo el sonido. Cuando la diferencia de impedancia acústica es poca, como la gelatina y la piel, una pequeña parte del rayo ultrasonoro es devuelto y la parte más importante del rayo entra, por lo tanto es en los tejidos blandos donde la diferencia de impedancia acústica es poca donde se propagan bien los ultrasonidos.

Recepción de ultrasonido

Los ultrasonidos devueltos o reflejados son registrados por las sondas, estas ondas elásticas que son producidas por el emisor cuando son devueltas producen efectos mecánicos sobre la sonda que serán registrados eléctricamente y convertidos en imagen.

Atenuación del rayo ultrasonoro y curva de ganancia

El rayo ultrasonoro se gasta progresivamente por dispersión, pero también por atenuación, como el rayo x, proporcionando su energía al medio atravesado. Esta curva de intensidad decreciente en función de la profundidad es una exponencial. Esta descrecencia del rayo aumenta con la frecuencia utilizada y con impedancia acústica del medio atravesado, por esto, la exploración de las capas más profundas será siempre más difícil, por lo tanto, hay que usar una sonda de frecuencia más baja para estudiar los órganos que se encuentran más lejos o profundos y además, hay que aumentar la fuerza de emisión, hay que modular los ecos en función de la profundidad.



Esta modulación se llama curva de ganancia y consiste en el momento de la resección de eliminar los ecos superficiales para quedarnos solamente con los ecos más profundos que son los que nos interesan recibir.

Para exploraciones abdominales o pélvicas debemos utilizar el transductor de 3.5 a 5 megahertz, que son los que llegan a mayor profundidad y nos permiten visualizar los órganos que se encuentran en el retroperitóneo. Para estudiar las estructuras poco profundas se utilizaran transductores de 7.5 a 10 megahertz (tiroides, mamas).

Clase 524/08/09

Composición de una imagen ecográfica

La imagen ecográfica está compuesta por interfases que puede provocar ya sean líneas continuas, que determinan los bordes de los órganos y puntos que determinan la ecoestructura o la ecogenicidad de los órganos. Dado esto, el cuerpo humano tendrá diferentes tipos es ecoestructura: la liquida, que también conocemos como anecoíca o anecogénica, porque no hay interfase dentro del agua; ecogénicas, heterogéneas e hiperecogénicas.

Hay aspectos particulares para los tejidos que contienen aire, grasa y hueso en sonografía.

Estructuras liquidas

Constituyen un medio vacío de eco, por lo tanto, las estructuras liquidas son anecoícas o anecogénicas, pero estas características no es suficiente en dx para uno poder afirmar de manera categórica que la estructura es liquida, debe acompañarse de otra característica que se llama reforzamiento posterior, que es un eco fuerte o importante que produce la estructura cuando las ondas sonoras chocan con la pared posterior del órgano.

Entre el hígado y el riñón derecho en sonografía vamos a encontrar un fondo de saco que se llama fondo de saco de Morrison, que en rx no es valorable, pero en sonografía ya que el px se estudia en decúbito supino o dorsal, si el px es patológico podremos encontrar liquido en este espacio.

Por detrás de la vejiga y por delante del recto esta el fondo de saco de Douglas, donde también suele acumularse liquido en procesos patológicos. La sonografía o ecografía es el examen de elección cuando sospechamos líquido libre en la cavidad abdominal, ya sea sangre, ascitis, etc., porque la imagen del líquido en sonografía es muy fácil o muy bien visible de determinar.

Estructuras ecogénicos

Son los tejidos blandos, y este calificativo de tejido blando permite diferenciarlo de lo que llamamos tejido blando en radiología.



En radiología el hígado, el corazón, el bazo y la vejiga producen el mismo tipo de imagen que es una radiopacidad, pero en sonografía el hígado es una estructura ecogénica y la vejiga es una estructura anecoíca, o sea, que para lo que en rayos x es igual en sonografía es completamente diferente.

Todos los parénquimas del cuerpo son ecogénicos y homogéneos, el hígado, el bazo, el páncreas, los riñones, el útero, el musculo, tiroides, las mamas. Los medios ecogénicos heterogéneos no existen en el organismo en estado fisiológico normal y representan procesos patológicos.

La grasa es un caso particular, porque la grasa subcutánea es transonora, es decir, que casi no produce eco, y la grasa intraabdominal es hiperecogénica, esto parece deberse a que la grasa intraabdominal es rica en fibras colágenas, contiene numerosos tabiques adiposos y tiene un grado de hidratación mayor. Estos tres puntos constituyen interfases, la interfase es lo que produce el eco, el eco es lo que produce la imagen.

Radiografía de Tórax

Plan de interpretación de una rx pulmonar

Es importante saber leer un tórax porque es el segundo estudio más utilizado después del hemograma. En una rx de tórax debemos reaccionar de la manera siguiente:

1. Verificar las condiciones técnicas de la rx: las condiciones técnicas son los criterios de calidad técnica de una rx. Los criterios de calidad de una rx de tórax son:

La rx debe estar estrictamente de frente. Como uno sabe que esta de frente: porque los bordes internos de cada clavícula deben estar equidistante en una línea imaginaria que baja por la apófisis espinosa de las vertebras dorsales.

Debe estar bien inspirada. Como uno sabe que está bien inspirada: porque deben verse 6 arcos costales anteriores sobre la cúpula diafragmática derecha.

Debe tener una penetración adecuada. Esto es que no debe estar ni sobrepuesta ni superpuesta, (ni demasiado quemado ni demasiado clara). Como uno sabe esto: la vascularidad pulmonar debe verse hasta 1cm de la pared externa del pulmón.

2. Analizar el esqueleto: el esqueleto son las clavículas, columnas, costillas, omoplatos y 1/3 superiores de los humeros.

3. Analizar las partes blandas extratorácicas: parte blanda axilar y supraclavicular. Esto es para ver si no encontramos calcificaciones, consecuencia de la inflamación de ganglios o de parásitos o de enfermedades (TB) que producen adenopatías en la base del cuello. Hay que verificar que no haya aire a nivel de la pared torácica, esto es lo que se llama enfisema subcutáneo. También están la pared lateral de tórax, las sombras mamarias, el diafragma, etc.

4. Seguir los trayectos de la pleura en sus diferentes reflexiones. Reflexiones pleurales sobre el diafragma y mediastino es donde se forman los ángulos.



5. Identificar las estructuras del mediastino. Tráquea, vasos, líneas paraaórtica, paravertebral, mediastinal anterior, mediastinal posterior, etc.

6. Analizar los campos pulmonares. Se estudia de una manera separada la vascularidad pulmonar partiendo del íleo hacia la periferia y luego la transparencia pulmonar de arriba hacia abajo, y comparándolo al mismo tiempo con el campo pulmonar contralateral.

Luego de estos pasos decimos que la imagen que vemos es:

Una imagen normal, variante de la normal o patológica. Si es una imagen patológica, la imagen es una opacidad, es una radiolucencia, o es una

imagen mixta. En el caso que fuera una opacidad, es de tonicidad hídrica, grasa, cálcica o metálica?

Cuál es la localización anatómica de esa imagen o anomalía? Está en la pared, en la pleura, en el mediastino o en el parénquima? Si estuviera en el parénquima, es una lesión de los alveolos, del intersticio, es vascular o es bronquial?

Es una lesión única o hay otras lesiones asociadas? Tenemos que enumerar las etiologías posibles de la imagen identificada.

Clase 626/08/09

Técnica de rx de estudio del tórax

La exploración pulmonar de rutina contempla dos rx, una rx de tórax de frente y una rx de tórax lateral. Estas dos rx son realizadas de pie, con una distancia, foco o película de más de 1.50 mts., que es lo que se conoce como teletórax, y debe ser realizada al final de una inspiración profunda.

Rx de tórax de frente

Debe ser realizada en incidencia PA, donde el rayo atraviesa al px desde atrás hacia delante, entrando por la región dorsal. Cuando un px no se encuentre en condiciones de ponerse de pie, cualesquiera que fuera la causa la incidencia debe ser realizada en cama con el px en decúbito dorsal o en posición semisentado.

La incidencia que es AP es realizada con una distancia, foco, película inferior, es lo que llamamos un tórax portátil, por lo que tendremos que saber que van a haber variaciones en la morfología general del tórax, estas variaciones son 4:

1. El corazón se ve más grande, porque está más alejado de la película.2. Las cúpulas diafragmáticas se observan sobreelevadas, porque la inspiración de un px

acostado no es igual a la inspiración de uno parado.3. Las costillas se van a observar horizontalizadas.



4. Los arcos anteriores costales aparecen más prominentes que los arcos costales posteriores, porque están más alejado de la película. Un quinto punto importante es que el mediastino se ve ensanchado, sin que sea patológico.

Todo esto sucede cuando comparamos una rx de tórax PA con una rx de tórax AP. Cada vez que usted aleja un objeto o una estructura de la película, esta va a aumentar su tamaño y se va a observar como una figura mal definida.

Rx de tórax lateral

El tórax lateral es un complemento indispensable de la rx de tórax de frente. El campo pulmonar que está situado más lejos de la película sufre un agrandamiento más importante.

La proyección de las costillas por detrás de la columna debe ser asimétrica; si las costillas se superponen perfectamente por detrás de la columna quiere decir que la rx no está tomada estrictamente lateral (pregunta de examen).

Algunos médicos piden ambas rx laterales. Otros prefieren ver inicialmente la rx de tórax de frente y luego en caso de duda solicitan la rx de tórax lateral.

Convencionalmente y universalmente se usa la rx de tórax izquierdo, o sea, que es el lado izquierdo el que se pega de la película, de este modo se debe saber que el pulmón derecho sufre un agrandamiento más importante que el izquierdo, la cúpula diafragmática derecha se va a proyectar más lejos por detrás de la columna al igual que los arcos posteriores derechos. El corazón se encuentra del lado izquierdo, y es por esto que se realiza lateral izquierdo para tratar de evitar que el corazón se agrande, sino que aparezca lo más reducido posible y así nos permita ver la mayor cantidad de campo pulmonar. Mientras más grande se vea la figura del corazón, menos campo pulmonar.

Solo vamos a visualizar la cúpula diafragmática derecha desde la pared torácica anterior a la pared torácica posterior. El tercio proximal de la cúpula diafragmática izquierda no va a ser visible por el signo de la silueta. El corazón está del lado izquierdo y es de tonalidad hídrica. Cuando una tonalidad hídrica entre en contacto con otra tonalidad hídrica borra sus ángulos.

El criterio de calidad de una rx lateral es que los arcos costales posteriores no se superpongan por la columna vertebral. Si se superponen significa que la rx no está tomada estrictamente lateral.

Radioscopia tradicional o fluoroscopía

Esta técnica usada hace mucho tiempo necesita una adaptación prolongada a la oscuridad. Anteriormente hacían entrar al medico 15 min antes que al px, se le colocaban unos lentes especiales para dilatar las pupilas en la oscuridad para que el médico pudiera ver mejor, tipo soldador. Esta técnica debe ser abandonada para realizar exámenes sistemáticos, porque:

Irradia demasiado al px Irradia demasiado el personal medico



Necesita acomodación de la pupila a la luz Las imágenes no presentan una definición adecuada.

Solamente debe ser realizada en los centros de salud donde no haya otra alternativa. Por el contrario, el amplificador de imágenes permite la observación del px con una simple luz tenue. Sin acomodación del ojo a la oscuridad la imagen tiene buena definición y es muy utilizada en los siguientes casos:

Sirve para estudiar la dinámica cardiaca Sirve para estudiar la posición de las cúpulas diafragmáticas Sirve para la acomodación del px en busca de la incidencia más adecuada Sirve para la realización de los estudios contrastados e intervencionistas

Cuáles son las utilidades del intensificador de imágenes (pregunta de examen)

Incidencia de tórax complementada

Sirve para estudiar hiperclaridades pulmonares Sirve para estudiar las cúpulas diafragmáticas Para estudiar pequeños neumotórax Para hacer el dx de cuerpos extraños.

La mayoría de los cuerpos extraños no son metálicos y se pierden en la opacidad del mediastino. Los cuerpos extraños hacen que el aire entra cuando el px inspira, pero no sale con la expiración. El pulmón no se vacía, se mantiene lleno de aire.

3 patologías en que es muy útil realizar la rx de tórax en inspiración son (pregunta de examen):

1. Cuerpos extraños2. Parálisis frénica3. Neumotórax

Rx de tórax en hiperlordosis

Sirve para dos cosas: para movilizar las sombras de las clavículas cuando se superponen a los vértices pulmonares y así poder despejar los vértices pulmonares y poder observar pequeñas lesiones que se encuentran a ese nivel. Recordar que toda opacidad, todo micronódulo, toda lesión que se encuentre a nivel de vértices pulmonares es una tuberculosis hasta que se demuestre lo contrario (pregunta de examen).

Hiperlordosis es una posición que difícilmente toleran los pxs ancianos. Cuando un px no tolera esta posición puede hacérsele la rx en hiperxifosis. Esta rx es la que mucha gente conoce como rx apicolordótica.

Rx de tórax oblicua



Puede ser anterior derecha y anterior izquierda. Son útiles en 2 situaciones: para estudiar la silueta y el mediastino y cuando existen lesiones bilaterales que se superponen en la rx de tórax lateral.

En la oblicua anterior derecha se despejan la región posterolateral del pulmón derecho y en la oblicua anterior izquierda se despejan las regiones posteroanteriores del lado izquierdo.

Rx de tórax con maniobra de Valsalva

Consiste en tomar un rx de tórax de frente al final de una inspiración profunda y al mismo tiempo efectuando una expiración a glotis cerrada. Esta maniobra bloquea el aire dentro de los pulmones y aumenta la presión intraalveolar.

La trama vascular o la compresión que producen los alveolos, esto reduce la vascularización pulmonar y disminuye el retorno venoso. La rx va a mostrar una hiperclaridad o radiolucencia de los campos pulmonares y una disminución en la opacidad vascular sobretodo en las regiones perihiliares.

Su utilidad es para saber si una opacidad parahiliar es vascular o es de otra etiología, como un nódulo o una masa (pregunta de examen). Si se hace el valsalva si disminuye de tamaño si es vascular.

Maniobra de Muller consiste en hacer la maniobra contraria. Una inspiración forzada luego de una inspiración profunda. Esto disminuye la presión intraalveolar y aumenta la vascularidad pulmonar. Su utilidad es para saber si una opacidad parahiliar es de origen vascular o de otro origen.

Rx de tórax de frente en decúbito lateral con el rayo horizontal

Sirve para dos cosas:

Para movilizar un derrame pleural liquido. El líquido siempre baja a la zona de mayor declive, por lo que si se hace esta rx el líquido aparece en la pared posterior de tórax que es la región de mayor declive.

El otro interés no es muy usado, es para observar el campo pulmonar contralateral, como el flujo sanguíneo disminuye para observar pequeñas opacidades pulmonares no bien puestas en evidencia sobre la rx de tórax de frente en PA. Sobre la rx de tórax muchas veces la trama vascular te impide ver muchas opacidades. Cuando la trama disminuye van a aparecer más claro esas microopacidades que no se ven bien de frente.

Rx de tórax con esófago varitado

El vario se usa como medio de contraste. Consiste en opacificar con vario el esófago y luego realizar la rx de tórax.



Es útil sobre todo cuando existen lesiones o masas del mediastino medio y posterior, porque generalmente estas masas desplazan el esófago. Cuando se opacifica el esófago y hay una masa e el mediastino medio, empuja el esófago y lo saca de su sitio.

También sirve para hacer el dx de hernias hiatales.

Rx de tórax con cerclaje o marcaje

Sirve para hacer el dx diferencial de un nódulo de la base pulmonar con la proyección del pezón.

Clase 731/09/08

Broncografía

Es un estudio ya pasado a un segundo plano, ya que ha sido desplazado por la tomografía, multicorte tridimensional para el estudio de los bronquios.

Consiste en opacificar el árbol bronquial con ayuda de medio de contrastes radiopacos hidrosolubles, pero generalmente en polvo. Lo importante de la broncografía es cuando no se debe hacer.

No se hace cuando (pregunta de examen):

1. Existe una insuficiencia respiratoria2. Cuando el pulmón opuesto al que se va opacificar tiene un valor funcional reducido

Las broncografías se realizan entre los neumólogos y los radiólogos.

Angiografía Pulmonar

Es el estudio de los vasos pulmonares, por inyección de un medio de contraste yodado hidrosoluble. Este estudio ha evolucionado grandemente en los últimos años, al igual que la broncografía.

Anteriormente en sus inicios, se efectuaba mediante inyección de una vena periférica, como en el caso de la urografía. Entonces, se realizaban rx sucesivas, a lo que se llamaba acadencia rápida. Sucesivamente durante los primeros 3 seg se obtenían las arterias pulmonares, en el 4to y 5to seg las venas pulmonares y la aurícula izquierda, en el 6to seg el ventrículo izquierdo y la aorta.

La angiografía es vital en el dx de (pregunta de examen):

1. Malformaciones cardiovasculares2. Malformaciones pulmonares3. Embolias pulmonares



Tomografía o Scanner o CT o Tomodensitometría

El scanner también conocido tomodensitometría, es una técnica que data de principio de los años 70, y consiste en realizar cortes axiales del cuerpo humano. Este estudio revoluciono el estudio del tórax, pero sobretodo el estudio del cráneo. El abdomen, la columna, la medula, etc.

Tiene una mejor resolución de imagen que la rx convencional. Además, por este método podemos medir la densidad de cualquier estructura que encontremos sobre el estudio.

La tomodensitometría es un medio excelente de exploración del mediastino, ya que con la ayuda del medio de contraste se pueden analizar las estructuras del mediastino así como las lesiones mediastinales. En una rx el mediastino es todo opaco. En tomografía se puede determinar que es que, sobre todo cuando se inyecta contraste.

Por lo tanto es muy útil cuando se quiere dx adenopatías intestinales, abscesos, mediastinitis, patologías vasculares, patologías pleurales y parietales.

El estudio del parénquima pulmonar se realiza de una forma más completa. Pues se pueden visualizar patologías lo visibles en una rx de tórax. Un nódulo pulmonar de menos de 1cm es difícilmente visible sobre una rx y fácilmente visible sobre una tomodensitometría o scanner, que además usted puede visualizar con una mejor definición, tomar densidad de la lesión, inyectar medio de contraste y ver su comportamiento y se hace un dx más certero de una lesión del parénquima pulmonar.

Cuando comparamos la tomodensitometría con la rx convencional, la tomodensitometría tiene las ventajas de que (pregunta de examen):

1. Mejor resolución de imagen2. Se puede medir la densidad de la lesión3. Se puede utilizar medio de contraste4. Se pueden hacer cortes axiales milimétricos

La tomodensitometría es el estudio de elección para la exploración del tórax.

Semiología RadiológicaOpacidad Alveolar o Síndrome Alveolar

Es el conjunto de signos que traducen la presencia de líquido o de células anormales ya sean estas benignas o malignas a nivel de los alveolos. Se caracteriza por uno o varios de 7 signos radiológicos que evocan una alteración de alveolos, estos signos son:

1. Son opacidades de tonalidad hídrica a bordes borrosos.2. Estas opacidades son confluentes.3. Son sistematizadas, es decir estarán limitadas por las cisuras, y tendrán un aspecto

triangular a base periférica.4. Presentaran broncograma y alveolograma aéreo.



5. Pueden presentar aspectos en alas de mariposas cuando correspondan a opacidades perihiliares.

6. Pueden presentarse como nódulos alveolares u opacidades hacinares, que son opacidades redondas, a limites borrosos, que presentan la dimensión de un hacino, o sea tienen un diámetro de 0.5cm y se encuentran frecuentemente alrededor de las opacidades confluentes.

7. En general las opacidades alveolares evolucionan rápidamente si corresponde a una afección aguda. Contrariamente a las opacidades de sitio intersticial evolucionan lentamente.

Uno o dos de estos signos son suficientes para firmar la naturaleza alveolar de una opacidad alveolar.

Etiología de opacidades alveolares

Pueden ser localizadas o difusas. Cuando son difusas pueden ser agudas o crónicas.

Opacidades localizadas pueden ser:

Neumonía bacteriana Infarto pulmonar Tuberculosis pulmonar Micosis

Opacidades difusas agudas pueden ser:

Edema agudo del pulmón Neumopatías virales Enfermedad de membrana hialina Síndrome por inhalación Hemorragias intrapulmonares, ya sean traumáticas, por anticoagulantes o en

hemosiderosis

Opacidades difusas crónicas pueden ser:

Tuberculosis o micosis Cáncer alveolar Linfoma de Hodgkin Proteinosis alveolar Neumopatía por inhalación de aceites minerales

Clase 8



07/09/09

Síndrome intersticial

Son los signos que traduce una lesión del intersticio. Cuando hablamos del intersticio es el espacio ocupado entre los alveolos, se trata esencialmente de opacidades debido a la acumulación de líquido. Es invisible al estado fisiológico normal, esto significa que el intersticio es invisible en estado fisiológico normal.

Si un síndrome intersticial está asociado a un síndrome alveolar, o sea, si hay dos síndromes en la patología de un px el síndrome alveolar tiende a borrar o enmascarar el síndrome intersticial. El síndrome intersticial tiene como carácter común que sus opacidades siempre tienen límites netos (pregunta de examen).

Esta caracterizado por signos negativos que son los siguientes:

1. Son opacidades que no son confluentes2. Son opacidades que no son sistematizadas3. No contienen broncograma ni alveolograma aéreo4. No tienen una topografía bronquial ni vascular5. Evolucionan en principio lentamente

Dentro del síndrome intersticial hay diferentes opacidades:

1. Lineales2. Micronodulares3. Nodulares o macronodulares4. En panal de abeja5. Peribroncovasculares

Lineales: corresponden a un aumento en el espesor de las sectas interlobulares debido a la acumulación de líquido o células anormales. Ellas son las famosas líneas B de Kerley (porque se encuentran entre las bases), son los más frecuentes, se sitúan en las bases, constituidas por líneas finas horizontales de 1mms de espesor y de menos de 2cms de largo.

Líneas A de Kerley: son más curvilíneas que las líneas B. Miden de 4 a 5cms de largo y se sitúan por encima de los íleos pulmonares pudiendo verse hasta los vértices del pulmón.

Línea C de Kerley: C porque se cruzan, producidas por la superposición de las líneas A y B y son vistas sobre todo en las rx laterales de tórax.

Opacidades micronodulares: es lo que se conoce mal conocido en los hospitales con el término de opacidades miliares. Miliar significa cereal. Las opacidades micronodulares no son exclusivas de la tuberculosis, eso es una idea falsa. Cualquier otra patología puede producirlas. Son opacidades de bordes netos que miden de 1 a 3mms de diámetro en forma de puntos. Tienden mucho a confundirse con la trama vascular del pulmón.



Lo importante de estas es que su repartición topográfica tiene un valor dx significativo. Cuando predominan a nivel de las bases pulmonares evocan una diseminación hemática de un proceso infeccioso o tumoral. Cuando predominan en el campo pulmonar derecho evocan un síndrome por inhalación de polvos minerales que es la neumoconiosis, que es la constitución de granulomas intersticiales por reacción al polvo que cae dentro de los alveolos. Se van hacia el pulmón derecho porque el bronquio es más vertical.

Cuando están diseminados en ambos campos pulmonares evocan una enfermedad sistémica como es el caso de la sarcoidosis.

Opacidades nodulares o macronodulares: miden de 3 a 4cms de diámetro, predominan generalmente a nivel de las bases y corresponden a una diseminación neoplásica o metastásica pulmonar.

Opacidades en panal de abeja: son opacidades en forma poliédricas a bordes netos, centros claros o radiolucentes. Encontrar estas opacidades significa que hay una fibrosis pulmonar y produce una disminución en la elasticidad normal del pulmón (pregunta de examen).

Opacidades del peribroncovasculares: traduce una alteración de los linfáticos y del intersticio. Produce un aspecto borroso de la trama vascular, muchas veces confluentes en las regiones perihiliares.

Hacer la diferencia entre un síndrome alveolar y un síndrome intersticial parece fácil porque son totalmente diferentes, pero en medicina nada es tan fácil, debido a los aspectos limites y a la asociación frecuente entre ambos síndromes. Recodar, delante de un síndrome mixto que es un síndrome alveolar e intersticial la etiología:

1. Pertenece a la imagen semiológica predominante, 2. Cuando existan líneas de Kerley debemos acentuar la búsqueda a una patología de origen

intersticial.3. Cuando existan líneas de Kerley B que precedan a opacidades alveolares perihiliares o en

alas de mariposas y en presencia de una redistribución vascular, el dx es edema agudo del pulmón.

Etiología del síndrome intersticial

Cuando existan líneas de Kerley, la etiología es la siguiente:1. Edema intersticial por obstáculo a nivel del corazón izquierdo, significa estenosis mitral,

insuficiencia mitral o insuficiencia de la válvula aortica.2. Sarcoidosis3. Silicosis4. Linfangitis carcinomatosa5. Extensión local de cáncer

Cuando tengamos opacidades micronodulares o macronodulares hay dos grupos:



Etiologías frecuentes: tuberculosis, micosis, metástasis, neumoconiosis y sarcoidosis. Etiologías menos frecuentes: histiocitosis, poliartritis reumatoide, neumociderosis y

neumopatías inmunoalérgicas.

Cuando existan opacidades en panales de abeja las etiologías apuntan a:

Fibrosis pulmonar idiopática Reticulosis X Sarcoidosis Neumoconiosis Pulmón reumatoide Esclerodermia

Clase09/09/09

Síndrome Bronquial

Conjunto de signos que traducen:

Engrosamiento de la pared Dilatación bronquial Obstrucción bronquial que puede ser completa o incompleta

Engrosamiento de la pared: es debido a un espesamiento mucoso o a un edema intersticial peribronquial. Signos radiológicos:

En vista axial se traduce por una opacidad en anillo En vista perpendicular se traduce como una opacidad lineal que se bifurca (una Y).

Dilatación bronquial: si los bronquios se encuentran llenos de secreciones esto se traduce por opacidades lineares, espesas o por opacidades en forma de saco. Cuando los bronquios están vacios puede traducirse por hiperlucencias o hiperclaridades a bordes expensos que pueden ser saculares o con aspectos quístico.

El dx de esta patología se hace hoy día en base a tomografía a cortes finos 3D. Anteriormente se hacía a base de broncografías, pero la tomografía a medida que ha ido avanzando ha ido reemplazando la broncografía.

Obstrucción bronquial: el resultado de una obstrucción completa es la atelectasia, ya que el aire no puede entrar ni puede salir. Signos radiológicos de OBC:

Opacidad parahiliar que corresponde al segmento pulmonar atelectásico asociado a una hiperclaridad periférica por ausencia de parénquima pulmonar en las regiones externas del tórax



Puede haber desplazamiento de la cisuras por compensación de los lóbulos sanos Puede haber desplazamiento del hilio, ya sea sobre elevación o descenso Atracción del mediastino hacia el lado patológico Sobre elevación de las cúpulas diafragmáticas Pensamiento, o sea, estrechamiento entre los espacios intercostales en los territorios

patológicos, como también ensanchamiento de los espacios intercostales en los territorios sanos

Hiperclaridad compensatoria del territorio sano y del pulmón contralateral

Signos de la doble localización

La atelectasia de dos territorios vecinos evoca un origen tumoral sobre un bronquio común

La atelectasia de dos territorios lejanos evoca más un proceso inflamatorio que un proceso tumoral

La atelectasia de dos territorios vecinos, quedando el bronquio obstruido en un sitio, evoca más un proceso inflamatorio que un proceso tumoral, porque en el proceso inflamatorio existe fibrosis que no deja que las cosas se desplacen

Obstrucción bronquial incompleta: produce lo que conocemos como mecanismo de válvula, donde el aire entra pero no sale, produciendo un atrapamiento de aire que es mas critico a nivel de las regiones distales del pulmón.

Signos directos:

Aumento de volumen del territorio distal con disminución de la vascularidad pulmonar

Signos indirectos:

Desplazamiento de las cisuras hacia el pulmón sano Desplazamiento del mediastino hacia el pulmón sano Descenso de las cúpulas diafragmáticas a nivel del pulmón patológico Acentuación de la hiperclaridad sobre una rx en expiración

Atelectasia plana o atelectasia en bandas

Son opacidades lineales parecidas a las líneas B de Kerley, pero son más largas y son producidas por una insuficiencia en la cinética respiratoria o en la movilidad de las cúpulas diafragmáticas. Son opacidades lineales y horizontales, situadas en la base del pulmón y se observa mucho en pxs post-qx.

Síndrome Mediastinal

Corresponde a un grupo de síndromes que traducen una anomalía del mediastino. Se trata de opacidades o de hiperclaridades mediastinales. Cuando son opacidades son generalmente de



tonalidad hídrica, aunque también pueden ser cálcicas. Las hiperclaridades se producen por la presencia anormal de aire en el mediastino. Normalmente en el mediastino hay aire en la tráquea y en los bronquios y raramente en el esófago.

Cuando hay cantidad excesiva de aire en el esófago se debe pensar en 3 patologías:

1. Aerofagia2. Acalasia3. Esclerodermia

Signos del Síndrome MediastinalSigno cérvico-torácico

Sirve para situar de anterior a posterior una opacidad torácica superior sobre una rx de tórax de frente. El postulado dice, cuando una opacidad torácica pulmonar o mediastinal pierde su borde superior por encima del borde superior de la clavícula la opacidad es anterior. Mientras más visible sea el borde superior de esa opacidad por encima del borde de la clavícula, mas posterior será dicha masa, es decir, si sobrepasa el borde superior de la clavícula esa opacidad puede asegurarse que están en situación posterior.

Signo de la convergencia del íleo

Sirve para diferenciar una opacidad tumoral de una voluminosa arteria pulmonar (pregunta de examen). El postulado dice, si arterias periféricas convergen hacia la opacidad y pierden su silueta sobre su borde externo, esta opacidad corresponde a la arteria pulmonar aumentada de tamaño. Por el contrario, si la vascularidad persiste por debajo de la opacidad, esta opacidad corresponderá a una opacidad tumoral, adenomegalia o una masa.

Signo de recubrimiento del íleo

Sirve para permitir diferenciar una opacidad mediastinal anterior de una cardiomegalia o una pericarditis. El postulado dice, el punto de convergencia de las dos primeras divisiones de la arteria pulmonar izquierda se realizan a 1cm por fuera del borde mediastinal. Si esas ramas arteriales son visibles por debajo de 1cm de ese borde mediastinal existe sin duda una opacidad mediastinal anterior.

Signo del Iceberg

Sirve para saber si una opacidad mediastinal inferior es torácica o es toracoabdominal. El postulado dice, cuando el borde externo de una opacidad atraviesa el diafragma alejándose de la columna esta opacidad es toracoabdominal. Por el contrario, si la opacidad sale de la columna y vuelve a la columna por encima del diafragma, esta opacidad es torácica.

Signo de la tracción del esófago



Sirve para saber si una masa mediastinal media es esofágica o no. Cuando una masa mediastinal media es francamente lateralizada a la derecha o a la izquierda y esta atrae el esófago hacia ella y no lo desplaza para el otro lado el origen de esa masa será la pared del esófago. Se trata frecuénteme de un leiomioma, de una duplicación esofágica o de un quiste enterogénico intramural. Por el contrario, un quiste broncogénico o una patología externa del esófago empuja el esófago hacia el lado opuesto.

Delante de una hiperclaridad o radiolucencia mediastinal 3 etiologías deben ser evocadas:

1. Neumomediastino2. Anomalías del esófago, que puede ser hernia hiatal, divertículo esofágico o megaesófago3. Absceso mediastinal

Cuando encontremos calcificaciones mediastinales 4 etiologías pueden calcificarse a nivel del mediastino:

1. Calcificaciones ganglionares, ya sean inflamatorias, raramente tumorales2. Calcificaciones vasculares, como el aneurisma3. Calcificaciones cardiacas, como la pericarditis4. Calcificaciones tumorales, como el caso de una masa

Etiología de las principales opacidades mediastinales

Mediastino anterior

Tiroides ectópico (bocio) Timoma Linfoma maligno Teratoma Aneurisma de la aorta ascendente y del seno de valsalva Hernias retrocostosigfoidianas Quiste pleuropericárdico

Mediastino medio

Aneurisma del cayado de la aorta o de una de sus ramas Ensanchamiento de las venas ácigos Quiste broncogénico Tumores del esófago Hernia hiatal Adenopatías mediastinales Tumores del tiroides

Mediastino posterior

Aneurisma de la aorta descendente



Tumores de origen neurológico o neurogénico Lesiones y/o tumores vertebrales Hernias diafragmáticas posteriores

Neumomediastino

Asma Traumatismo traqueal o bronquial Ruptura de una bula enfisematosa Enfermedad de membrana hialina en RN Patologías iatrogénicas, como en el caso de la endoscopia, maniobras de reanimación, o

de anestesia Idiopática

Clase 1014/09/09

Adenopatías a nivel del tórax

1- Para traqueal derecho2- Para traqueal izquierda. 2b- Bifurcación de bronquio con rama ascendente.3- Interbronquial derecha4- Interbronquial izquierda5- Subcarinar6- Mediastino superior7- Ángulos cardiofrénicos8- Ángulos paravertebrales

La tuberculosis produce patologías 1 + 3 + 5, que siempre son unilaterales. Cuando son bilaterales son asimétricas.

La sarcoidosis afecta la cadena 1 + 3 + 4, 3 + 4 o 1 + 2 + 3 + 4. La característica es que son bilaterales y simétricas.

1 + 3 + 4 o 5 aislado si el px tiene menos de 20 años se piensa en tuberculosis, si tiene más de 50 años se piensa en una metástasis.

Asilado jamás será sarcoidosis, raramente será tuberculosis. Si el px tiene menos de 50 años es un linfoma maligno, si tiene más de 50 años es metástasis.

1 + 2, 1 + 6, 2 + 6, 6, 7 u 8 casi siempre son linfomas malignos.

Hiperclaridades



Generalmente son anomalías del esófago. Dentro de la anomalías del esófago tenemos el mega esófago, pensar en un mega esófago cuando tengamos un gran nivel hidroaérico mediastinal, desaparición de la cámara gástrica y desviación de las líneas paraesofágicas.

Hernia Hiatal

Se traduce por una imagen hidroaérica retro cardíaca.

Síndrome Parietal

Es el conjunto de signos que traducen un signo de la pared, es decir, la pared está constituida de las partes blandas y el esqueleto.

Lesiones de partes blandas

Se dividen en 3:

Opacidad localizada Hiperclaridades y opacidades difusas Opacidades cálcicas

Opacidad localizada: es una opacidad homogénea de densidad hídrica, a bordes recibidos por la densidad del rayo, puede tener un borde neto o un borde borroso, o parte neto y parte borrosa. Si la opacidad es periférica, bien limitada y tangente al rayo ella puede proyectarse hacia el interior del tórax o hacia el exterior del tórax.

Cuando se proyecta hacia el interior del tórax su borde interno es neto y empuja hacia adentro la pleura visceral y el pulmón.

El dx con una opacidad pleural siempre va a ser difícil. Tenemos que tener en cuenta las dos características del síndrome parietal, que son:

1- Reborde pleural2- Lesión ósea asociada

Cuando se proyecta hacia el exterior del tórax el examen clínico permite fácilmente ubicar la lesión.

Hiperclaridades difusas: son más frecuentes que las opacidades difusas. Las hiperclaridades difusas comprenden a una difusión extendida de la pared y eso produce una hiperclaridad que no se acompaña de anomalías de la vascularidad normal. La hiperclaridad es apreciada en comparación con el lado opuesto.

Las hiperclaridades difusas pueden ser básicamente de 3 tipos:



1- Congénitas: como en el caso de la hipoplasia del musculo pectoral, llamado síndrome de Poland.

2- Adquiridas: como sería una atrofia muscular secundaria a una lesión neurológica, como en el caso de un px con un ACV

3- Secuelas post-qx: mastectomía o cirugía radical en la que haya que amputar parte de la pared.

Opacidades difusas: son más raras y menos frecuentes que las hiperclaridades difusas. Corresponden a un aumento extendido y difuso del espesor de la pared, como sería el caso de un proceso inflamatorio de la pared, una celulitis, lesiones traumáticas con un hematoma de la pared, adenopatías o tumores de partes blandas.

Opacidades cálcicas: el dx corresponde a una calcificación de la pared. Generalmente la causa más frecuente de calcificaciones de partes blandas corresponde a procesos inflamatorios crónicos, los cuales producen adenopatías que se inflaman y luego se calcifican, como es el caso de la tuberculosis. También en el caso de lesiones tumorales malignas.

Otras causas de calcificaciones a nivel de la pared son la parasitosis, traumas, hematomas crónicos. Cuando la sangre se descompone tiende a calcificarse. En una rx se ven como opacidades de tonalidad cálcica sin un patrón establecido. Generalmente las parasitosis son opacidades más largas y las adenopatías tienden a ser más redondas. Son opacidades heterogéneas, a bordes netos, mal definidos.

Las lesiones de los huesos se dividen en traumáticas y no traumáticas.

Traumáticas: pueden ser recientes, donde se observa una solución de continuidad, o crónicas donde se observa un callo óseo.

No traumáticas: pueden ser de dos tipos, líticas, ósea las lesiones que se comen los huesos como es el caso de lesiones tumorales, infecciosas, etc.; y lesiones condensantes que son las que producen hueso que se observan como aumento de densidad del hueso, que también se observan en patologías tumorales como es el cáncer de próstata que es el tumor condensante por excelencia (tumor que mas da metástasis a hueso), procesos infecciosos, etc.

Dx a evocar delante de una lesión ósea torácica en función de la clínica y la edad del px

Si el px tiene más de 50 años, pensar en metástasis a hueso o en un mieloma. Si el px tiene menos de 20 años, pensar en un tumor de Ewing que es un tumor maligno de hueso que afecta a los niños. Si el px tiene entre 20 y 50 años, pensar en un linfoma de Hodgkin.

A cualquier edad pensar en un trauma óseo, o en una fractura ósea. Si el px es inmunocomprometido (SIDA, diabéticos, alcohólicos, desnutridos, tx con esteroides) pensar en una osteítis, sobretodo tuberculosis o estafilococo.

Síndrome pleural



Es el conjunto de signos que traducen la presencia de líquido, aire o tejido anormal a nivel del espacio pleural. Si es liquido se llama pleuresía, si es sangre es hemotórax, pero puede ser aire que es un neumotórax, o puede ser tejido anormal en el caso de células tumorales.

Derrame pleural liquido libre

Se traduce como una opacidad liquido homogénea. Se acumula en la zona de mayor declive, sobre la rx de frente, el límite superior es cóncavo hacia arriba, borrando la cúpula diafragmática. Sobre la rx lateral también es cóncavo hacia arriba. Sobre la rx de frente va del mediastino hacia la pared del tórax. Rx lateral va de la pared anterior a la pared posterior del tórax.

Signos radiológicos del derrame pleural liquido libre

1- Es una opacidad que no es sistematizada2- No contiene broncograma ni alveolograma aéreo3- Es móvil a los cambios de posición4- No presenta nunca nivel hidroaérico antes de ser punseonado5- Si el derrame pleural es muy abundante empuja los elementos del mediastino hacia el

lado sano.

Derrame subpulmonar

Es una colección liquida situada entre el pulmón y la cúpula diafragmática. La base del pulmón del adulto promedio tiene una superficie de 400 mts2, quiere decir que por cada cm de altura que derrame vamos a tener 400 cc de líquido.

Signos radiológicos del derrame subpulmonar

1- Se ve una convexidad mas externa de la cúpula diafragmática2- Aumento de la altura hepática3- Se puede observar el signo de la cámara gástrica4- Desaparición de los vasos de la base del pulmón

Derrames pulmonares periféricos

Estos ocurren generalmente en la periferia de procesos inflamatorios, y es cuando el líquido es más espeso, y son derrames que se pegan a la pared y se pegan a la pleura.

Características de los derrames pleurales periféricos

1- Su eje vertical es mayor que el eje transversal.2- Con el px de pie el polo inferior es más voluminoso.3- No contiene broncograma ni alveolograma aéreo.4- No existe lesión ósea asociada, como en el síndrome parietal.5- No se acompaña de reborde pleural.



6- Muchas veces se encuentra asociado a otras imágenes de tipo pleural, como puede ser el derrame pleural líquido libre, derrame pleural gaseoso o neumotórax.

El neumotórax se produce por una comunicación del espacio pleural ya sea con el exterior o con el interior. Cuando se establece una comunicación con el interior o con el exterior, el pulmón se retrae, se recoge hacia el íleo, y el aire ocupa la cavidad pleural. De ahí se pueden sacar los signos radiológicos: hiperclaridad periférica mejor visible a nivel de los vértices pulmonares, esa hiperclaridad no contiene vascularidad pulmonar, puede estar limitado al interior por una fina línea opaca capilar que corresponde a la pleura visceral, puede empujar el mediastino hacia el lado contralateral, si el neumotórax es muy voluminoso que es lo que se llama a neumotórax a tensión, el neumotórax puede ser localizado o puede ser mixto produciendo imágenes hidroaéricas en el caso de hidroneumotórax o hidrohemotórax.

Calcificaciones pleurales

Son el resultado de ciertos procesos patológicos, como pueden ser las necrosis y hemorragias. Se manifiestan por opacidades de tonalidades cálcicas, con características mal definidas. Lo importante es que las calcificaciones en vista tangenciales siempre están adheridas a la parte interna de la pared.

Etiología de derrames pleurales líquidos

Hay frecuentes y raros.

Frecuentes

Infecciones bacterianas, virales o micóticas Infarto pulmonar Insuficiencia cardiaca Tumores malignos primitivos o secundarios Enfermedad de Hodgkin Traumatismos Patologías subdiafragmáticas Post-qx Neumoconiosis Abscesos sufrénicos Cirrosis ascítica Pancreatitis

Raros

Iatrogénicas: en caso de cateterismo o traumática Anticoagulantes Hipoproteinemia Nefropatías agudas o crónicas Lupus



Infarto al miocardio Intoxicaciones Pulmón reumatoide Obstrucción de la vena cava inferior Obstrucción del canal torácico Parasitosis

Derrames pleurales bilaterales

También pueden ser frecuentes y raros.

Frecuentes

Insuficiencia cardiaca Cirrosis Nefropatías glomerulares Lupus Metástasis pleurales Hemoreticulopatías malignas

Raros

Traumatismos Tuberculosis Neumonía bacteriana Septicemia Pancreatitis aguda Embolia pulmonar bilateral Síndrome de Meiss Pericarditis Periarteritis nodosa Quilotórax

Etiologías del neumotórax

Se dividen en frecuentes y raros.

Frecuentes

Espontanea por una bula Asma Traumatismo Iatrogénico por reanimación Enfisema distrófico

Raros



Enfermedad de membrana hialina en RN Mucovisidosis en el niño Fistula broncopleurales Fibrosis pulmonar Neumoconiosis Ruptura bronquial o del árbol traqueobronquial Ruptura esofágica

Clase 1116/09/09

Traumatismos Torácicos

Dentro de ellas, tenemos:

1. Fracturas de costillas2. Fracturas del esternón3. Traumatismos de la columna4. Traumatismos de la cintura escapular

Fractura de costillas

Son generalmente simples, muchas veces son reveladas por un hematoma de la pared; otras veces son multifocales. Cuando son múltiples y están rotas a nivel del cartílago, toman el aspecto en volé torácico (persiana veneciana). No son de gran relevancia médica porque el tx es el mismo (reposo), sin embargo, hay fracturas que evocan lesiones importantes. Ej.: la fractura de las 3 primeras costillas deben hacernos pensar en una posible fractura traqueo-bronquial asociada (aunque no necesariamente estará presente).

La rx “tórax-costilla” debe incluir una rx de tórax de frente que se realiza generalmente en AP (a baja tensión [con pocos kV] para que los huesos se vean bien blancos y los pulmones bien negros) y en ambas oblicuas.

Las fracturas costales bajas (3-4 ultimas costillas) pueden estar asociadas a lesiones de hígado, de bazo, o de páncreas.

Las fracturas múltiples en “volé torácico” o ventana veneciana son de difícil dx pues estas se localizan a nivel de los cartílagos costales (que no son visibles en radiología), pero por clínica se diferencia pues se ve el px con respiración paradójica.

Fracturas del esternón

El esternón se rompe bastante en accidentes de tránsito o en los traumas directos de caja torácica. Las fracturas del esternón tienen la tendencia de sangrar en el mediastino anterior y borra el



espacio claro retroesternal. La incidencia ideal cuando se sospeche de fractura de esternón es la rx lateral del tórax, porque de frente no se diferencia si hay cabalgamiento (que es lo que usualmente ocurre) y de lado se ve perfectamente.

Traumatismos de la columna

Generalmente las fracturas de cuerpos vertebrales producen aplastamiento de ellos. El cuerpo vertebral subsiguiente es más grande que el anterior normalmente; si hay aplastamiento no se ve así. En la lateral veremos un cuerpo vertebral que sale. Otras veces la fractura vertebral no se ve.

Debemos tomar en cuenta os signos indirectos de fractura vertebral, como la desviación de la línea paravertebral debido a:

Hematomas: producidos por trauma Abscesos

Traumatismo de la cintura escapular

Principalmente las fracturas de los pilares del omoplato, las cuales son testigos de traumatismos violentos y generalmente existen otras lesiones pulmonares asociadas.

Lesiones del diafragma

Ruptura traumática del diafragma se realiza en la periferia y el 85% de las veces se produce en el hemidiafragma izquierdo que es el más débil, pues el derecho está protegido por el hígado. Se sospecha de ruptura de diafragma en presencia de una cámara de aire gástrica demasiado voluminosa o por la presencia de un gran nivel hidroaérico.

Lesiones de la pleura

Lesiones pleurales son siempre secundarias a otra lesión. Pueden ser derrames:

Gaseosos: en este caso hablamos de neumotórax que puede estar asociado a una fractura de costilla

Líquidos: hemotórax Purulentos: en este debemos siempre buscar una ruptura esofágica o traqueo-bronquial

primaria

Lesiones del parénquima pulmonar

No son necesariamente asociadas a lesiones costales, pero deben inducirnos a su búsqueda.

Contusión pulmonar. Muchas veces es difícil de visualizar en el periodo agudo, se traduce por un derrame alveolar hemorrágico visible a las 6 horas del trauma aproximadamente y comienza a reabsorberse al 3er día y termina de reabsorberse en un máximo de 10 días.



Hematoma pulmonar. Es difícil de visualizar cuando está asociado a contusiones pulmonares. Esta laceración parenquimatosa finaliza cuando se drena por la formación de un neumatocele post-traumático. El hematoma se reabsorbe lentamente del centro hacia la periferia.

Lesiones del esófago

Su ruptura espontanea o traumática es una verdadera urgencia qx y se revela por:

Dolor medio torácico intenso Neumomediastino que se complica rápidamente por una mediastinitis Pleuresía purulenta Absceso mediastinal

El dx certero se hace realizando un tránsito esofágico con medio de contraste yodado hidrosoluble. Jamás se usa bario (porque puede producir peritonitis y mediastinitis química y se empeora el cuadro).

Traumatismos vasculares

Especial interés en la ruptura traumática de la aorta que generalmente rompe a nivel del istmo (son traumas por desaceleración). Si el sujeto no se muere seguido, la mitad se muere durante las primeras 24h. El dx es el de un hemomediastino medio y los signos radiológicos son:

1. Aspecto borroso del borde de la aorta2. Desviación de la tráquea hacia la derecha3. Desviación hacia abajo del bronquio izquierdo4. Engrosamiento de la línea paratraqueal5. Aumento del volumen del mediastino superior6. Presencia de una opacidad aorto-apical izquierda

En caso de un politraumatizado grave, siempre debemos analizar con cuidado la aorta torácica.

Broncopatías

1. Bronquitis crónica2. Enfisema3. Asma4. Dilatación de bronquios5. Mucovisidosis

Bronquitis crónica

Se manifiesta clínicamente por una hipersecreción mucosa permanente o episódica. Radiológicamente, la imagen pulmonar puede permanecer normal por mucho tiempo, o sea que



una rx de tórax normal no excluye una bronquitis crónica. La bronquitis crónica es una entidad clínica, no radiológica. E algunos casos, podemos observar manifestaciones mínimas que avocan la enfermedad como son:

Imágenes en anillo: son muestra del engrosamiento de las paredes bronquiales (recordar que los bronquios no se ven)

Opacidades tubulares que van del hilio hacia la periferia Aspecto borroso del borde de los vasos (de la trauma vascular). Debido al edema

intersticial perivascular.

En periodos más crónicos, la bronquitis crónica puede asociarse con enfisema y con fibrosis intersticial y en periodos de sobreinfección podemos encontrar además, opacidades alveolares.

Enfisema

También conocido como “bronconeumopatía crónica obstructiva”. Es asociada o secundaria a una bronquitis crónica pero puede ser también de una apariencia primitiva, es decir, generalmente se asocia a una bronquitis crónica, pero no siempre. Se traduce clínicamente por tos productiva, una respiración deficiente y un tórax de aspecto globoso. Esta patología corresponde a una disminución de los espacios aéreos distales y se traduce radiológicamente por:

1. Una hipertransparencia (hiperclaridad) pulmonar por destrucción de la red vascular2. Imágenes bulosas mejor visibles en los vértices pulmonares y mucho mejor en la

tomodensitometría o scanner3. Abombamiento anterior del tórax4. Hiperclaridad torácica en espiración5. Alargamiento de los espacios intercostales6. Aspecto horizontal u horizontalización de las cúpulas diafragmáticas

Asma

Está constituido por un estrechamiento bronquial debido a una broncoespasmo, a un edema mucoso y a una hipersecreción bronquial. Si el asma es reciente y no complicada, la rx de tórax puede ser normal. Una rx de tórax normal no excluye una crisis asmática. La rx se hace para ver las complicaciones que puede haber en una crisis. Durante la crisis, la rx de tórax pone en evidencia un atrapamiento de aire. Los signos son:

1. Tórax distendido con alargamiento de los espacios intercostales2. Hiperclaridad pulmonar con predominancia periférica3. Disminución de la vascularidad periférica en contraste con una dilatación de los vasos

proximales4. Reducción de la silueta cardiaca en la rx es espiración

Las complicaciones del asma que debemos buscar son:

Neumotórax



Neumomediastino

En los niños, cuando tengamos atrapamiento de aire y disnea, debemos pensar ante todo, en la aspiración de un cuerpo extraño traqueo-bronquial.

Dilatación de los bronquios

Clínicamente se traduce por expectoración abundante mucopurulenta crónica y a largo plazo puede existir inclusive hemoptisis. Radiológicamente se traduce por:

1. Hiperclaridades (aire) y opacidades (moco) tubulares que corresponden a los bronquios llenos de secreciones

2. Hiperclaridades redondas o poliédricas que corresponden a bronquiectasias quísticas o saculares

El dx de esta patología se hace por broncografía.

Mucovisidosis

También se conoce como “fibrosis quística”, es una enfermedad mortal. Hoy la encontramos inclusive en adultos jóvenes. Aparte de las manifestaciones digestivas (obstrucción intestinal, etc. por taponamiento), a nivel pulmonar hay un aumento de la viscosidad del mucus bronquial produciendo obstrucción bronquial recurrente.

Signos radiológicos:

1. Enfisema2. Problemas ventilatorios que producen atelectasias a nivel del lóbulo inferior y medio3. Opacidades anulares o tubulares4. Opacidades periféricas debido a la impactación mucosa

La evolución de la enfermedad es severa, agravada por las infecciones recurrentes, por la falta de ventilación y la obstrucción de las vías aéreas. El pronóstico es sombrío.

Neumopatías por inhalación

El cuadro clínico y radiológico varía considerablemente dependiendo de la sustancia, el modo de inhalación y el terreno.

1. Inhalaciones profesionales o neumoconiosis

Son debidas a la inhalación crónica de partículas minerales y son dominadas por dos afecciones principales: silicosis y asbestosis.



Silicosis. Es la más frecuente. Sus aspectos radiológicos varían dependiendo del estado evolutivo de la enfermedad y de la gravedad de la afección. Esquemáticamente, la enfermedad se manifiesta por:

Opacidades intersticiales nodulares de tamaño variable que va desde la infiltración miliar hasta nódulos de 1cm predominando a nivel de lóbulos superiores y de la parte media de los campos pulmonares. Estas opacidades pueden calcificarse en algunas ocasiones.

También podemos encontrar opacidades confluentes pseudotumorales Podemos encontrar adenopatías hiliares frecuentes a veces con finas calcificaciones

periféricas Aparición de un enfisema buloso en estadios tardíos

La asociación de estas diferentes imágenes es muy evocador de esta patología o sea, infiltrado miliar, opacidades confluentes de tipo nodular/tumoral y enfisema = silicosis. La evolución habitual de la enfermedad es hacia la fibrosis pulmonar con sobre-infección a gérmenes banales y principalmente TB. La hemoptisis, el neumotórax y el cáncer pulmonar en etapa tardía son frecuentes.

Asbestosis. Es una patología menos frecuente que la silicosis. Es producida por la inhalación de microfibras de amianto. Se traduce básicamente por dos tipos de lesiones:

Lesiones pleurales: al principio son un simple engrosamiento de la pleura. Luego aparecen finas calcificaciones pleurales en regiones periféricas en forma de placas mejor visibles a nivel de cúpulas diafragmáticas, mas raramente a nivel de la pleura mediastinal. Es frecuente la presencia de derrame pleural asociado recidivante. Más tardíamente puede estar relacionada con la aparición de un mesotelioma maligno.

Lesiones parenquimatosas: se caracterizan por la imagen en vidrio esmerilado o vidrio martillado. También, la imagen en tela de araña predominando a nivel de las bases y evolucionando hacia la fibrosis intersticial tomando el aspecto en corazón erizado.

Todas estas patologías que producen síndrome intersticial, si no se tratan, acaban en fibrosis pulmonar. La imagen de fibrosis pulmonar es en panal o nido de abejas.

2. Alveolitis alérgicas extrínsecas

Estas enfermedades, esencialmente profesionales, son debidas a la inhalación de finas partículas orgánicas. Las más comunes son:

Enfermedad del pulmón de agricultor: se desarrolla por un hongo que existe en el heno Enfermedad de criadores de aves. “Criptococosis”: esta enfermedad es debida a una

hipersensibilidad a las proteínas avículas existentes en el estiércol o en las plumas. Esta patología la podemos encontrar también niños (los que tienen mascotas en su casa)

Estas dos patologías tienen aspectos comparables que pueden revelarse por manifestaciones agudas que regresan a la normalidad luego de la abstención a la exposición, o se convierten en patologías crónicas. Al principio se traducen por un infiltrado miliar acompañado de fiebre,



evolucionando rápidamente hacia opacidades retículonodulares. Las opacidades alveolares son más raras y generalmente se localizan en la periferia. En el estadio crónico, aparece una fibrosis intersticial asociada a un enfisema buloso y a imágenes en panal de abeja.

3. Inhalaciones de liquido

Acido gástrico. “Síndrome de Mendelson”: es la inhalación accidental de liquido gástrico en un px en coma, en un px que esté recibiendo una anestesia o en cualquier otra condición. Los signos radiológicos aparecen algunas horas luego de la inhalación. Generalmente se observan opacidades diseminadas a predominancia basal derecha. Las complicaciones son frecuentes, siendo la más frecuente el absceso pulmonar y el pronóstico severo.

Masiva de aguas dulces o saladas: la imagen radiográfica precoz, es aquella de un edema lesional, difuso, bilateral, traduciéndose por un llenado de liquido de los alveolos pulmonares. En otras palabras, se traduce como una opacidad alveolar que va en relación con cantidad de agua que se trague. La rapidez de regresión se encuentra en función de la pureza del agua inhalada.

Aspiración por falsa ruta alimenticia: se ve mucho cuando hay fistulas esofágicas, trastornos de deglución, estenosis esofágica, o mucha hambre. Se traduce por opacidades alveolares no específicas a predominancia basal derecha en relación a la orientación más vertical del tronco bronquial derecho.

4. Neumopatías por inhalación en el niño

Estas tienen aspectos particulares en función de la:

Edad Sustancia inhalada Cantidad

Inhalación del líquido amniótico: se manifiesta por un distrés respiratorio neonatal precoz de intensidad variable. Radiológicamente se trata de opacidades alveolares más o menos extendidas, frecuentemente asociadas a atelectasia, alternando con zonas de parénquima aireadas. Esquemáticamente hay dos formas:

- Menor: es cuando el líquido inhalado es un líquido claro y tiene una evolución rápidamente favorable.

- Grave: se trata de inhalación de meconio. En este caso, las complicaciones son frecuentes, y son: neumotórax y sobreinfección.

Inhalaciones alimenticias: aparecen esencialmente en el lactante. Se manifiestan por un síndrome de penetración (cuando el bebe de repente cursa con tos, cianosis y dificultad respiratoria). Radiológicamente se traduce por opacidades alveolares retractiles, o sea, opacidades alveolares con atelectasia, localizándose de preferencia en segmentos



posteriores de lóbulos inferiores, a predominancia derecha (por el bronquio derecho inclinado). Pueden ser accidentales o estar relacionadas con alguna patología digestiva, incoordinación motriz (cuando respiran y tragan al mismo tiempo) fistula traqueal, fistula traqueo-esofágica, atresia del esófago, estenosis del píloro, insuficiencia del cardias, oclusión intestinal, etc.

Inhalación por sustancias toxicas: generalmente son en niños o en locos. Entre las sustancias toxicas susceptibles de provocar una patología pulmonar particular se encuentran los hidrocarburos volátiles (gas, gasolina, trementina, bencina), artículos de limpieza (cloro, lejía). Los signos radiológicos son variables, se trata de opacidades alveolares a predominio basal, pero puede tratarse igualmente de opacidades localizadas en la periferia del pulmón y llegar inclusive al edema agudo del pulmón. Estas imágenes evolucionan habitualmente a la agresión.

Inhalaciones de cuerpos extraños sólidos: se trata de lactantes o de niños pequeños. En presencia del síndrome de penetración (falsa ruta) seguido de disnea aguda o subaguda, el signo es evidente. Pero estos signos pueden ser discretos o pasar desapercibidos. Una tos inexplicable, sobre todo si se asocia a tiraje esternal, sibilantes, y más raramente hemoptisis, debe llamarnos la atención. Estos signos puede ser variables con el tiempo, sobretodo en el caso de cuerpo extraño traqueal móvil. Radiológicamente un cuerpo extraño metálico es fácilmente puesto en evidencia (ej.: monedas). Sin embargo, esta eventualidad es inconstante porque la mayoría de los cuerpos extraños son radiotransparentes como los plásticos y los alimentos (sobre todo los vegetales). Durante cualquier sospecha clínica de cuerpo extraño, debe realizarse una rx de tórax en inspiración y otra en espiración. La rx mostrara una asimetría en las transparencias de los campos pulmonares, es decir, que el campo pulmonar que presenta el cuerpo extraño se verá más radiolucente en espiración que el otro pulmón. Si el dx no se hace a tiempo, las complicaciones tardías serán severas. Estas son:

1. Bronquitis crónica2. Dilatación bronquial3. Estenosis bronquial

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Neumopatías Infecciosas

Dentro de ellas tenemos:1. Bacterianas: tuberculosa, no tuberculosa y las micobacterias atípicas.2. Virales3. Micóticas4. Parasitarias

Neumopatías BacterianasTuberculosas



Hay varias etapas:

1. Primoinfección: en esta etapa, la rx de tórax es casi siempre inaparente (normal). Se diagnostica pro la positividad de la prueba de la tuberculina, pero en otros casos la rx si presenta hallazgos radiológicos y puede manifestarse por un cuadro de impregnación acompañado de adenopatías mediastinales, muchas veces asociadas a una pequeña opacidad parenquimatosa “chancro”. En los niños, estas adenopatías o adenomegalias mediastinales muchas veces son compresivas (de bronquios) provocando frecuentemente (cuando hay adenopatías) problemas ventilatorios por compresión bronquial. En general, puede presentarse también como una pleuresía o derrame pleural de tipo sero-fibrinoso. También podemos encontrar fistulas ganglio-bronquiales, también neumonía tuberculosa.

2. Post-primaria: es la que más se ve en Rep. Dom. Puede presentarse de diversas maneras:

TB miliar (síndrome intersticial micronodular): está constituida de opacidades micronodulares intersticiales con un infiltrado difuso de pequeñas opacidades de menos de 3cm de diámetro que predomina a nivel de las bases que podría corresponder a una diseminación hemática del bacilo (raro). Su regresión total bajo tx es habitual, pero puede evolucionar hacia una extensión alveolar o finalizar con la constitución de microcalcificaciones.

TB nodular: está formada por opacidades de 3-15mm de diámetro situándose principalmente a nivel de los vértices pulmonares. Cuando estos nódulos son confluentes, forman opacidades a bordes borrosos “infiltrados”. Estos nódulos llamados infiltrados pueden excavarse o perforarse y evacuar su contenido hacia un bronquio de drenaje, quedando una cavidad a bordes espesos “cavernas”. Si encontramos opacidades de tipo nodular localizadas a nivel de los vértices pulmonares, debemos siempre pensar en la posibilidad de una TB pulmonar (se hace rx en hiperxifosis o hiperlordosis para verificar).

Neumonía tuberculosa: son opacidades sistematizadas, pero en este caos son de evolución lenta con las mismas características de las neumonías infecciosas y con la diferencia de que serán resistentes a los antibióticos convencionales.

Pleuresía tuberculosa: derrame sero-fibrinoso o purulento que puede estar asociado a cualquier forma evolutiva de la enfermedad.

Tuberculoma: opacidad de hasta 5cm de diámetro que se desarrolla lentamente en un vértice pulmonar o en un segmento de Nelson (segmento superior del lóbulo inferior). Esta opacidad puede permanecer estable o evolucionar hacia la necrosis (hacia la caverna), como también puede calcificarse.

Secuelas Tuberculosas



Las lesiones bacilares evolucionan habitualmente hacia la necrosis y la calcificación (como la mayoría de las enfermedades crónicas). Provocan habitualmente retracción cicatricial que produce dilatación de bronquios a nivel de los vértices pulmonares, lóbulos inferiores y particularmente en el lóbulo medio y la língula.

Esquema radiología a seguir ante la TB

Al principio, rx de tórax PA y lateral. Tomografía eventual si es necesario. Para la supervisión o vigilancia, si el enfermo evoluciona favorablemente, clínica y bacteriológicamente, en el adulto es suficiente una rx de tórax PA al mes, a los 2 meses, a los 3 meses, a los 6 meses y a los 12 meses. De ahí en adelante, una rx cada año por el resto de la vida del px. En los niños, los intervalos de rx deben ser más cortos, sobre todo cuando hay problemas ventilatorios o en la búsqueda de adenopatías mediastinales.

Sin embargo, si no hay evolución favorable, se harán rx a la demanda del neumólogo.

Generalidades de las neumonías bacterianas

El aspecto radiológico depende directamente del modo evolutivo de la neumopatía y este modo evolutivo, a su vez, depende de 2 cosas:

1. De la virulencia del germen. Esta depende de: De las características del germen Selección por los fenómenos de resistencia a los antibióticos Modo de contaminación Factores ligados al huésped

2. De la defensa inmunitaria del individuo. Sus deficiencias inmunitarias serán a su vez: Centrales. Pueden ser severas (SIDA, diabéticos, alcohólicos, drogadictos, etc.) Loco-regionales. Serán una enfermedad pulmonar ya existente (enfisematoso,

bronquitis crónica, mucovisidosis)

Modo de reacción

La lesión anatomopatológica produce la imagen radiológica. La correlación anatomoradiológica vara según el modo de contaminación, que puede ser:

1. Vía aérea. Hay también 2 tipos de lesiones posibles:

Neumonía: la lesión esencial es un solo foco inicial que se produce a nivel de alveolos periféricos. De ahí surge un exudado en la luz del alveolo que se visualizara como una opacidad alveolar (periférica, a bores borrosos, que evoluciona rápidamente, produciendo una opacidad alveolar sistematizada y homogénea que contiene broncograma y alveolograma aéreo de un segmento pulmonar). Todas estas propiedades corresponden a un síndrome alveolar sistematizado que puede ser segmentario, plurisegmentario, lobular, y evolucionar



hasta plurilobular. Este foco único subpleural evoluciona progresivamente por continuidad hasta el límite que corresponde a la pleura. En este caso, el punto inicial se encuentra en el interior del alveolo.

Bronconeumonía: por el contrario, la lesión anatomopatológica corresponde a diversos focos concomitantes, los unos de los otros con infección posible de los segmentos de otros lóbulos e inclusive del otro pulmón en algunos casos, o sea, que es una afección plurifocal. La imagen radiológica estará constituida en base a una bronquiolitis necrosante con una afección alveolar secundaria por continuidad que forma un síndrome nodular de nódulos borrosos de más de 6mm de diámetro que se extenderá a los campos pulmonares afectados de forma heterogénea. En este caso, primero pasa por una fase intersticial antes de llegar al alveolo.

2. Vía hematógena. La contaminación hemática es producida por una septicemia donde los gérmenes se fijan a un territorio o a varios territorios de la circulación pulmonar. Se fijan a nivel de los capilares y la lesión se produce de la siguiente forma:

Hay lesión arterial a nivel de la pared de un pequeño vaso, produciendo una vasculitis infecciosa. Esto conlleva a una trombosis del vaso porque se va pegando la bacteria y tapona el vaso. De ahí, perfora la pared del vaso y se extiende al intersticio pulmonar, y en ese momento la imagen es un síndrome intersticial micronodular. De ahí continua y cae a nivel del alveolo. Llega al alveolo por continuidad, de la misma manera que en la bronconeumonía con una sola diferencia: en la bronconeumonía las lesiones pudieran quedar localizadas en un solo territorio mientras que en la diseminación hemática la lesión es prácticamente siempre bilateral pues hay sangre de ambos lados. Complicaciones:

1. Necrosis: gangrena pulmonar y neumatocele post-infeccioso.2. Complicaciones pleurales: derrame pleural, derrame purulento, derrame purulento

complicado.3. Adenomegalias.

La necrosis se produce de la siguiente manera:

En la contaminación hemática, la bacteria llega por la sangre, se pega en la pared vascular y produce una endarteritis infecciosa en el lumen capilar y ateriolar, produciendo una trombosis infecciosa del vaso. La isquemia produce una necrosis supurada que a su vez se convierte en absceso. Ese absceso se vaciara en un segundo, tiempo por un bronquio de drenaje, o sea, hacia las vías aéreas, terminándose por formar una imagen excavada o síndrome cavitario. En otras palabras, la necrosis comienza con una trombosis y termina con la formación de una caverna o síndrome cavitario.

Dos casos particulares de la necrosis purulenta son: Gangrena pulmonar Neumatocele post-infeccioso

No Tuberculosas



Estafilococos: producen una bronconeumonía que evoluciona muy rápidamente con opacidades no sistematizadas, diseminadas, con formación de abscesos y constitución de neumatoceles. El derrame pleural es frecuente. Esta bronconeumopatía, es frecuente en niños y casi siempre se acompaña de derrame pleural (inclusive, antes se conocía como pleurobronconeumopatía).

Neumococos: se traducen habitualmente por opacidades sistematizadas asociadas, en algunas ocasiones, a reacción pleural. La evolución hacia la abscendación no es excepcional.

Klebsiella: estas neumopatías afecta sobre todo a sujetos inmunodeprimidos o a sujetos de alto riesgo, ej.: alcohólicos, diabéticos. Producen un abombamiento o desplazamiento característico de las cisuras, evolucionando frecuente hacia la abscendación y hacia la apertura en la pleura, formando pleuresía purulenta.

Gérmenes gram -: producen bronconeumonías de evolución bien rápida. Producen necrosis pulmonar con o sin complicaciones pleurales.

Gérmenes gram +: generalmente producen neumopatías diseminadas de evolución lenta que en algunos casos extremos pueden ser confundidas con procesos pseudotumorales. Cuando son muy agresivas, se convierten en neumopatías necrosantes que no respetan la pleura. Hay gérmenes que son tan agresivos que pueden inclusive atacar la pared torácica.

Anaerobios: producen un foco único, sobre todo en la parte posterior del lóbulo inferior. Produce un pequeño foco que se necrosa y se excava rápidamente. La necrosis es constante; las complicaciones pleurales se ven en el 90% de los casos, produciendo fistulas broncopleurales.

Micobacterias atípicas

Avium intracelular: causa frecuente de adenopatías voluminosas en los pxs con SIDA y en los inmunodeprimidos profundos. Mientras más grande encontremos las adenomegalias en los sujetos inmunodeprimidos, mas pensaremos en este germen. El derrame pleural es frecuente. Las lesiones parenquimatosas pulmonares pasan a un 2do plano en comparación con las adenopatías y el derrame pleural.

Kansasii: las lesiones son muy parecidas a las de la TB post-primaria, pero radiológicamente son mucho más moderadas. Generalmente presenta pequeñas imágenes cavitarias a nivel de lóbulos superiores. El dx diferencial con la TB se hace por cultivo.

Xenopi: se desarrolla en las cicatrices y secuelas de las lesiones tuberculosas.

Neumopatías Virales



El modo de contaminación es aérica o hemática. La aérica es descendente a partir de una infección viral primaria de vías aéreas superiores. La contaminación se realiza por vecindad, es decir, de célula en célula, produciéndose una lisis celular, alveolar y bronquiolar, lo que provoca un síndrome intersticial localizado o difuso (fase primaria). Si evoluciona, habrá una afección alveolar severa con hemorragia intraalveolar y descamación masiva del epitelio hacia la luz alveolar. En la fase de síndrome alveolar o fase secundaria, puede parecer una neumonía o bronconeumonía bacteriana.

Las reacciones pleurales son frecuentes y contrariamente a las neumopatías bacterianas, las neumopatías virales pueden acompañarse de adenomegalias o adenopatías hiliares o mediastinales. Las neumopatías virales nunca se acompañan de necrosis con excavación pulmonar. Cuando encontremos cavitaciones, podremos afirmar que existe una sobreinfección bacteriana.

Hay otros gérmenes que están entre virus y bacterias: mycoplasma, clamidias y rickettsias. Son neumopatías clínicamente agotadoras, con alteraciones radiológicas extensas. El aspecto radiológico es el de una neumopatía severa, primero intersticial y luego alveolar. Nunca presentan necrosis ni excavación (por tanto se asemejan más a la viral que a la bacteriana).

Neumopatías Micóticas

Aspergilosis: puede actuar como agente patógeno y también como forma parasitaria. La aspergilosis pulmonar invasiva es una neumopatía extensa, frecuentemente bilateral y muy necrosante, que se caracteriza por focos mal sistematizados en medio de los cuales se desarrollan cavidades con niveles hidroaéricos de pequeño tamaño. Cuando se vacían estas cavidades, vemos aparecer en ellas material intracavitario en forma de nódulos pegados a la pared. Estos representan la forma parasitaria de este hongo (la forma parasitaria es el aspergiloma intracavitario). El aspergiloma es frecuente en los pxs que tienen cavidades pulmonares de cualquier etiología. Ocurre al injertarse un embrión misceláneo en estas cavidades, pues son ricas en oxigeno.

Neumopatías Parasitarias

Nematodos: son parásitos que colonizan los intestinos, atraviesan la mucosa intestinal, caen en la sangre y llegan a los pulmones, todo esto durante su ciclo parasitario. Producen una reacción alérgica pulmonar “síndrome de Loeffler” que es una neumonía aneosinofílica, es decir, es un síndrome alveolar sistematizado de desaparición rápida, lo que le da una característica de transitoriedad sin ninguna medicación.

Filarias: produce la formación de granulomas y un síndrome intersticial micro y macronodular bilateral.

Bilarzias: el aspecto radiológico es de un síndrome de Loeffler, pero en realidad ella causa embolias pulmonares por la circulación de los huevos que obstruyen los capilares pulmonares produciendo HT pulmonar arterial. Predominan básicamente a nivel de las bases pulmonares.



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Enfermedades SistémicasSarcoidosis

Es una granulomatosis benigna que afecta a todos los elementos del tejido reticuloendotelial, pero con predominancia mediastinal y pulmonar. De etiología incierta, esta afección es frecuente en el adulto joven, entre 25-40 años. El dx evocado sobre los elementos radiológicos y clínicos es confirmado por histología. Hay astenia.

Asociado a un estado febril, pueden hacernos practicar una rx de tórax de frente PA, pero frecuentemente los hallazgos son encontrados sobre una rx hecha sistemáticamente. Los signos evocadores que revelan esta patología son:

Cuando tengamos un eritema nodoso con adenopatías mediastinales, “síndrome de Heerdordt”. Radiológicamente, los aspectos varían según los estados evolutivos de la enfermedad.

Estadio 1. Solamente las adenopatías mediastinales parabronquiales son visibles, observándose como opacidades mediastinales de forma policíclica, bilaterales y simétricas, en algunas ocasiones paratraqueales derechas, casi nunca paratraqueales izquierdas aisladas. Estas adenopatías no son nunca compresivas, característica opuesta a la TB, y no provocan atelectasias.

Estadio 2. Corresponde a la diseminación parenquimatosa con imágenes de varios tipos. Podemos encontrar:

Opacidades miliares o retículonodulares predominando alrededor de los hilios en la parte media de los campos pulmonares.

Opacidades alveolares crónicas periféricas que respetan las bases Opacidades redondas (nodulares) diseminadas que pueden ir de 1 a varios cms de

diámetro, pudiendo simular metástasis pulmonares, o sea, que son opacidades pseudotumorales.

Estas imágenes se excavan excepcionalmente y no existe derrame pleural asociado.

Estadio 3. Corresponde a la evolución hacia la fibrosis pulmonar y se manifiesta por:

Trabeculaciones perihiliares y nódulos diseminados Retracción de lóbulos superiores con sobreelevación o estiramiento de hilios Opacidades en panal de abeja

La regresión espontanea aparece en un 86% de los casos para el estadio 1 y en un 70% para el estadio 2. En el estadio 3 la evolución es irreversible y va hacia la fibrosis pulmonar y el px muere por insuficiencia respiratoria. El dx diferencial se presenta esencialmente con la TB,



enfermedad de Hodgkin (adenopatías), con metástasis (imágenes nodulares pseudotumorales), silicosis y con la histiocitosis.

Colagenosis

Esclerodermia. Las lesiones pulmonares son muy frecuentes y se traducen por:

Opacidades retículonodulares que predominan a nivel de las bases Una fibrosis intersticial 2aria con imágenes de bulas enfisematosas Presencia de aire en el esófago, que es casi un signo constante en esta patología

Lupus. Hay derrames pleurales y pericarditis. También se observan atelectasias planas a nivel de ambas bases pulmonares que serán testigos de una deficiencia en la repleción pulmonar (el pulmón no se abre bien). En estadios avanzados aparece una fibrosis intersticial o pulmonar.

Periarteritis nodosa. Las manifestaciones pulmonares son frecuentes y muchas veces son los signos reveladores en el dx de la enfermedad. Se trata de infiltrados migratorios intersticiales acompañados de asma, pero el asma puede también no existir. Una eosinofilia elevada es constante y la regresión bajo corticoterapia es clásica.

Poliartritis reumatoide. No afecta frecuentemente los pulmones. Las neumopatías reumatoides se presentan sobre 3 aspectos principales:

1. Macronódulos aislados o múltiples de 1-6cm de diámetro predominando a nivel de las bases, pudiendo regresar espontáneamente o evolucionar hacia la excavación y hacia la perforación a la pleura.

2. Presencia de infiltrados de tipo intersticial, ya sean localizados o difusos3. Fibrosis intersticial con micronódulos y opacidades retículonodulares

Síndrome de Wegener. Las lesiones pulmonares constituyen uno de los elementos de la triada clínica que caracteriza esta vasculitis granulomatosa con afecciones otorrinolaringológicas y renales. Radiológicamente son opacidades macronodulares a bordes borrosos principalmente a nivel de las bases y tienden a excavarse con frecuencia.

Patología Vascular

Se trata de:

1. Embolia pulmonar2. Edema agudo del pulmón3. Aneurismas de la aorta

Embolia Pulmonar



Afecta a los enfermos que padecen de procesos clínicos y qxs, sujetos cardiópatas o no, sujetos en estado normal o sujetos en riesgo. La embolia es la más frecuente de las enfermedades vasculares pulmonares. Su dx algunas veces es evidente en la clínica. También puede hacerse por EKG, radiología, biológicamente (por enzimología), gammagrafía, y a pesar de todo esto, numerosos casos quedan sin dx.

Los signos radiológicos son discretos, pero deben ser buscados. Esquemáticamente diferenciaremos 2 tupos de embolias pulmonares en función de su localización y su traducción radiología diferente, que son:

1. De grandes troncos vasculares. La imagen radiológica puede ser normal o puede observarse la “Triad de Westernmark” que se asocia a 3 cosas:

Hiperclaridad pulmonar por hipovascularización Amputación de la arteria pulmonar Sobreelevación de la cúpula diafragmática

2. Embolias periféricas. La imagen radiológica también puede ser normal o puede presentar una opacidad de tipo alveolar periférica pegada a la pleura acompañada de un pequeño derrame pleural que corresponde al infarto producido por la embolia. Un infarto post-embolico debe ser sospechado ante una opacidad pulmonar de tipo alveolar periférica acompañada de una reacción pleural, la cual no responde a antibióticos.

Edema Agudo del Pulmón

1. Edemas de origen hemodinámico. Se dividen en:

Cardiogénicos: son debidos a una elevación de la presión venosa pulmonar originada por obstáculo en el corazón izquierdo, ej.: insuficiencia mitral o insuficiencia VI secundaria a un IAM. Radiológicamente se observa sucesivamente una redistribución vascular, un edema intersticial que produce las imágenes intersticiales en líneas B de Kerley y opacidades alveolares parahiliares bilaterales (imagen en alas de mariposa). La asociación de un derrame pleural liquido unilateral o bilateral y de una cardiomegalia afirman su naturaleza cardiogénica.

No cardiogénicos: son menos frecuente, secundarios a una HT pulmonar arterial. las causas son múltiples, dentro de las más frecuente son la embolia pulmonar, la hipoxia por altura y los toxicómanos (principalmente la heroína).

2. Edemas lesionales. Se subclasifican por aumento de la permeabilidad alveolo-capilar y por la caída de la presión oncótica. Son de aparición insidiosa o brutal. Producen las mismas imágenes parenquimatosas de los edemas cardiogénicos, con la diferencia de que el corazón es de volumen normal y los derrames pleurales menos frecuentes. En función fisiopatológica pueden ser:

Por aumento de la permeabilidad alveolo-capilar. Son de origen:Infeccioso: (generalmente) como se ve en algunas neumopatías virales.



Toxico: como en el caso de la intoxicación por inhalación de gases.Accidental: como en el caso de ahogados y ahorcados.Inmunitario: como en las alveolitis alérgicas fibrosantes o en las pericarditis.

Por caída de la presión oncótica. Aquí tenemos por:Disminución de aportes nutritivos. Ej.: hipopapemiaEscape proteico. Ej.: quemadosDiarreas crónicas y nefropatíasDilución proteica. Ej.: sobrecarga iatrogénica por perfusión mal controlada.

3. Etiología desconocida. Son mucho más raros.

De origen neurológico. Ej.: pxs epilépticos, pxs que padecen de hemorragia cerebral, pxs con traumatismos del cráneo.

Edema al vacio. Son los más raros. Son secundarios a una evacuación demasiado rápida de un derrame pleural liquido o gaseoso, de un derrame abdominal o ascitis, o a un px con retención aguda de la orina en que se vacía de golpe (hay que vaciarla despacio).

Clase 1421/09/09

Estudio del Abdomen

Abdomen Simple

Constituye el inicio de todas las exploraciones radiológicas del abdomen, en la mayor parte de los casos para buscar calcificaciones, litiasis, hipertrofia de un órgano o para la exploración de una masa abdominal. En todos estos casos, la incidencia es realizada en decúbito supino con el rayo vertical.

Técnica Radiológica

La rx del abdomen simple debe ser realizada de frente, con rayo vertical, en decúbito supino y bien centrada en el abdomen, es decir, la cruz del haz luminoso debe coincidir con el ombligo. Debe verse, en la parte superior, las cúpulas diafragmáticas y en la parte inferior, la sínfisis del pubis.

Anatomía Radiológica

Debe explorarse el esqueleto (formado por la columna, las ultimas costillas, las crestas iliacas, la pelvis, las articulaciones coxofemorales y sacroilíacas, etc.), las partes musculares, las cúpulas diafragmáticas, los órganos intraperitoneales y los órganos retroperitoneales (riñones, uréteres, polo superior de la vejiga, útero, etc.).



Los ejes longitudinales de los riñones son paralelos a los bordes externos del psoas, cuando los riñones son paralelos a la columna puede indicar una patología como el riñón en herradura.

Los órganos intraperitoneales son:

Hígado. Es una opacidad de tonalidad hídrica, homogénea, visible en el CSD. Una hepatomegalia desplazaría hacia abajo el ID y el ángulo hepático; y desplazaría el riñón derecho hacia atrás y hacia abajo.

Bazo. Tonalidad hídrica, homogénea, que ocupa el CSI. Cuando existe una esplenomegalia, se verá una opacidad que desplaza el ángulo izquierdo del colon y remonta la silueta del riñón izquierdo.

Estomago. Es un órgano hueco, siluetado por el aire que se encuentra en su interior.

ID. Generalmente guarda poco aire en su interior, sobretodo el duodeno. La presencia abundante de aire sobre este segmento puede hacer pensar en una aerofagia, en una diarrea, en un px tratado con parasimpaticolíticos, intoxicación con barbitúricos o intoxicación con morfina.

Colon. Presenta aire normalmente. En decúbito dorsal, los segmentos que contienen más aire son el transverso y el sigmoides (porque el aire sube a porciones anteriores). En el ciego encontramos normalmente la presencia de una opacidad heterogénea “granidad cecal”, constituida por la presencia de residuo estercoral acumulado a dicho nivel. Se encuentra a nivel de la FID.

Semiología RadiológicaLitiasis

En el abdomen simple se traducen como radiopacidades cálcicas. Si están a nivel renal, en sonografía se verá la cavidad pielocalicial dilatada y anecoíca. No todas las litiasis se ven en el abdomen simple, las de acido úrico son radiolucentes. Generalmente el cálculo tapa el uréter, hay dilatación de cavidades pielocaliciales y el px tiene un cólico nefrítico.

El abdomen simple muestra litiasis radiopacas formadas por calcio. Esta litiasis se puede encontrar en diferentes niveles:

Litiasis biliar. Son calcificaciones redondas, concéntricas y generalmente múltiples que encontramos sobre el área vesicular que está por debajo del hígado.

Conducto de Wirsung. Son raras. Cuando se observan tienen generalmente la forma alargada y se proyectan a nivel de L2 (porque por ahí pasa el conducto).

Cálculos urinarios. Van desde los cálculos coraliformes hasta calcificaciones caliciales, de la pelvis renal, de los uréteres, de la vejiga y de la uretra. Los cálculos urinarios son de forma variable: pueden ser únicos o múltiples.

Calcificaciones



Las más frecuentes son:

Aorticas. Se proyectan sobre el borde izquierdo de la columna. Cuando no son muy evidentes, podemos ponerlas en mejor evidencia con una rx lateral de abdomen.

Condrocostales. Son fisiológicas. Suprarrenales Calcificaciones pancreáticas. Ej.: pancreatitis crónica De ganglios mesentéricos. Fibromas uterinos. Flebolitos. Vesicales. Ej.: bilharziasis y TB Prostáticas. Ej.: prostatitis crónica De vesícula. “vesícula de porcelana”. Se calcifican paredes. Algunos quistes hepáticos. Generalmente los de origen parasitario. Algunos abscesos abdominales. Algunos quistes renales. Textilomas. Es cuando se dejan compresas luego de una cirugía. Algunos tumores. Ej.: teratomas.

Tumores

Pueden provocar opacidades relativamente visibles. Un tumor suprarrenal desplaza el riñón hacia abajo. Un tumor pancreático desplaza hacia abajo el estomago. Un tumor de ovario o de útero provoca una opacidad de la cavidad pélvica. Los quistes ováricos son los más frecuentes y cuando son muy voluminosos pueden provocar desplazamientos de órganos vecinos. Los tumores retroperitoneales producen opacidades que borran los bordes externos del psoas y pueden desplazar los riñones.

Abdomen Agudo

Es el dolor abdominal que llega a la emergencia. El abdomen simple es el examen de base en todo síndrome abdominal agudo. Otros exámenes pueden completar la exploración de abdomen (Ej.; ecografía), todo depende de la patología sospechada y de los hallazgos que nos interesan encontrar o descartar. Las 3 incidencias de base para la exploración de un abdomen agudo son:

1. Tórax de frente. Se realiza de pie y centrado sobre las cúpulas diafragmáticas. Nos sirve para poner en evidencia.

Neumoperitóneo Neumonía de lóbulos inferiores. Esta podría revelarse por un dolor abdominal Patologías abdominales que produzcan hallazgos torácicos. Ej.: pancreatitis aguda

que cursa generalmente con derrame pleural izquierdo o una parálisis frénica que produzca atelectasia de la base del pulmón.

Además, nos sirve como examen pre-qx en caso de que haya que realizar una cirugía de emergencia.



2. Abdomen simple de pie. El interés está en buscar niveles hidroaérico, que son hallazgos de patologías intestinales (Ej.: oclusión, hernias, vólvulos, intususcepción). Las diarreas agudas también producen niveles hidroaérico, generalmente en ID. Radiográficamente, la diferencia entre los niveles hidroaérico en los intestinos es que los del colon generalmente son externos o periféricos y son más altos que anchos. Los del ID son mas centrales, pueden ser escalonados y son más anchos que altos.

3. Abdomen simple. Se realiza en decúbito dorsal; es para estudiar estructuras abdominales y la disposición de aire digestivo, para analizar los espacios parietocólicos, para buscar calcificaciones, opacidades tumorales, cálculos y visceromegalias.

Incidencias Complementarias

Abdomen simple de perfil o lateral. Se puede hacer derecho o izquierdo, pero no se hacen ambos. Generalmente no tiene utilidad, solo se realiza bajo 3 indicaciones precisas que son en sospecha de:

1. Calcificaciones de la aorta. Sobretodo en sospecha de aneurisma de aorta abdominal.2. Calcificaciones pancreáticas.3. Tumores retroperitoneales. Para desplazar los órganos hacia delante porque de frente no

se ve.

Tórax de frente centrado en cúpulas. Se realiza una en inspiración y otra en espiración, sirve para la búsqueda de neumoperitóneo.

Abdomen en decúbito lateral izquierdo con rayo horizontal. Para buscar neumoperitóneo porque el aire siempre sube. En este caso ira a la pared posterior del hígado y a la pared lateral derecha, siluetando así el ligamento falciforme del hígado.

Abdomen simple en decúbito prono. Se realiza en sospecha de una obstáculo intestinal bajo (a nivel del recto).

En caso de ascitis, hemoperitoneo o líquido libre en cavidad peritoneal, los 2 exámenes indicados son:

Abdomen simple en decúbito supino Ecografía abdominal. El liquido generalmente en el fondo de saco de Morrison (entre el

riñón derecho y el hígado), en los espacios parietocólicos y en el fondo de saco de Douglas.

Clase 1528/09/09



Tópicos en Neurorradiología

La TAC poco se saca del medio del dx, ya que tiene ventaja como medio de dx. Permite la valoración del hueso, identifica la sangre, te permite ver el cuerpo en diferentes latitudes, etc. La tomografía nos permite valorar el cuerpo en cortes transversales, reconstrucciones planales en 3D y 4D, con el auxilio del medio de contraste te permite evaluar estructuras tumorales e infecciosas, estudios dinámicos como es la angiografía, etc.

Cráneo

Frontal, son dos, que están unidos por una cisura. Hay pxs que permiten con la cisura hasta los 6 meses, pero es normal. También están el parietal, temporal y occipital.

La fontanela anterior esta permeable hasta el final de los 12 años.

Suturas

Sagital: une los dos huesos parietales Coronal: une el frontal con el parietal y esto forma la fontanela anterior Posterior: une los parietales con los occipitales, esta es la sutura lambdoidea.

Las suturas nos permiten separar la cabeza, cara y cráneo por compartimientos. En la fosa anterior esta la apófisis cristagallis, un orificio por donde pasa el nervio olfatorio, lamina cribiforme que esta permeable en el niño al nacer y parte superior del ala del esfenoides.

En la fosa media está el área sensitiva, área motora de la palabra, dorso de la silla turca y por delante de esta, está la hipófisis que es una glándula que genera hormonas.

En la fosa posterior esta el 8vo par craneal que tiene función de equilibrio y audición, apófisis mastoides que siempre va a verse como una densidad de aire, foramen magnum que por debajo de este está la medula oblonga, que no debe pasar del reborde posterior del atlas, cuando baja del reborde posterior del atlas hay deformación congénita.

Arterias vertebrales no se ven en medios habituales por lo que hay que poner medio de contraste, son dos, una derecha y una izquierda. Charnela es la unión atlanto-occipital. Del tronco bacilar salen dos arterias que irrigan la parte posterior de la fosa posterior, son las arterias cerebrales posteriores que son parte del polígono de Willis, junto con la cerebral media y anterior.

A las 12 semanas en sonografía se ve una imagen calcificada que son los plexos coroideos. Estas permiten que se forme el LCR. El LCR nace de los ventrículos laterales de los plexos coroideos. Aquí drena hacia el 3er ventrículo por el agujero de Luschka y Magendie, luego va al agujero de Monroe, pasa al espacio subaracnoideo y luego al torrente sanguíneo.

Hidrocefalia: produce dolor de cabeza y vómitos en proyectil. Se confirma con la tomografía. Puede tener nistagmo e hipertensión intracraneana. Se dx con el fondo de ojo.



TAC de cráneo se hace con el px en decúbito supino. Se hace un Angulo de 15 grados orbito-meatal. Las estructuras muy pequeñas se hacen en cortes finos. La tomografía utiliza medio de contraste. El riesgo por radiaciones es el mismo de la tomografía convencional. Los dxs son recogidos en pixeles.

Las estructuras de tejido blando son el hemisferio derecho y el hemisferio izquierdo. Híperdenso es lo que se ve blanco, hipodenso es lo que se ve negro e isodenso es lo que se ve normal.

La sustancia blanca está protegida por la sustancia gris. La blanca es la que está adentro. Cuando hay lesiones de la sustancia blanca hay trastornos psicomotores, convulsiones, etc. La sustancia blanca se ve hipodensa en la tomografía.

Los surcos cerebrales se van sustituyendo con la edad por el LCR, por esto las personas de edad avanzada tienen un pensamiento lento, duran más en pensar las cosas y tienden a no recordar las cosas.

Cuernos frontales o cuernos anteriores, cuernos inferiores o cuernos occipitales se ve en todos los pxs normales. En el medio esta el 3er ventrículo. El 4to ventrículo se ve en la fosa posterior. Todo lo que produzca obstrucción del 4to ventrículo produce hidrocefalia.

La medula oblonga es la parte inferior donde se junta el occipital con el atlas. Cuando hay una estructura hipodensa a nivel de la fosa occipital es la cisterna magna.

En tomografía es importante para diagnosticar a tiempo que todo px que llega con clínica neurológica hay que hacerle un tomografía porque siempre hay que diagnosticar el porqué del trastorno neurológico. Se llama AVC que es un accidente vasculocerebral.

Hay pxs que debutan con clínica neurológica, pero si remite antes de las 24h se llama crisis isquémica transitoria. Hay pxs que tienen una clínica muy grande pero esta normal en la tomografía.

Dependiendo de si hay lesión está en la fosa anterior, media o posterior la clínica será diferente. La fosa cerebral media se afecta mucho por HTA. Las funciones del cerebro son cruzadas.

Cuando hay una hemiplejia el lado afectado es el contralateral. Cuando hay homoplejía, que la lesión y el trastorno es del mismo lado, se debe a un tumor.

Un px con un evento tromboembólico se trata con antiagregantes plaquetarios. Pero no se le puede dar antiagregante plaquetario a un px que este sangrando porque lo va a matar.

Pedúnculo cerebral es lo que separa la parte media de la parte posterior del cerebro. En el pedúnculo cerebral esta el punto de la respiración.

El tumor maligno más frecuente son los gliomas y pueden ser de bajo grado, mediano grado y alto grado. Están mas frecuentemente en la fosa anterior y media. Tienen crecimiento lento y cursan con cefalea, cambios de conducta, convulsiones, etc. Una de las variaciones de los



glioblastomas casi siempre es un glioblastoma multiforme que es el más frecuente en el adulto. Tienen la característica que tienen edemas irregulares que se llaman edemas vasogénicos que acompaña a los procesos tumorales.

En niños los tumores más frecuentes están en la fosa posterior y son el meduloblastoma, astrocitoma pilocítico y el pinealoma. La lesión se ve hipodensa. Hay edema perifocal y empuja el 4to ventrículo. Hay hidrocefalia.

Ticnitus, sordera y mareo es lo que se conoce como síndrome de Meniere.

Meningioma es el tumor benigno más frecuente en el adulto. Se ve más frecuentemente en las meninges, pegados al hueso.

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catedra de imagenologia

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