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Caterina CASADIO

Prof. Ordinario di Chirurgia Toracica

Università del Piemonte Orientale

Direttore SCDU Chirurgia Toracica

AOU Maggiore della Carità - Novara

Inquadramento diagnostico e

trattamenti chirurgici

Il tumore del polmone rappresenta la principale cause di morte per

neoplasia sia per gli uomini che per le donne

Vengono universalmente riconosciuti due principali tipi di neoplasie

polmonari:

1.Tumore polmonare non a piccole cellule (NSCLC - 87%)

2.Tumore polmonare a piccole cellule o microcitoma (SCLC -

13%)

Questi due tipi di neoplasie hanno differenti caratteristiche

biologiche e cliniche e vengono trattati in modo differente

Chi è a Rischio?

• Il fumo di sigaretta è di gran lunga il principale fattore di rischio per sviluppare un tumore del polmone (80%)

– Il rischio di sviluppare un tumore polmonare è direttametne proporzionale al tempo e alla quantita si sigarete.

– La sospensione del fumo prima che si sviluppi la neoplasia permette al tessuto polmonare ripristinare le condizioni pre esposizione

– Altri fattori di rischio includono:

• Pregresse patologie polmonari croniche

• Non fumatori esposti a fumo passivo

• Mutazioni genetiche

• Esposizione ambientale o occupazionale a :

– Radon, Asbesto, Metalli pesanti, Inquinamento atmosferico (particolato) Radiazioni, (L’esposizione concomitante al fumo e ai cancerogeni aumenta esponenzialmente il rischio neopalstico)

Screening

• Nessun metodo universalmente validato

– TC torace a bassa emissione di radiazioni

ionizzanti

– Radiografia del torace in 2P

– Citologico su espettorato

– Biopsia Liquida su sangue periferico (in studio)

Chi Includere?

- > 55 aa

- Forti Fumatori

DA NEOPLASIA:

• 30% asintomatici

• Nel 70% dei casi sintomatici:

• Sintomi respiratori da localizzazione

centrale del tumore:

– Tosse, emoftoe, dispnea, focolai bpm

• Localizzazione periferica con contatto

pleurico (per contiguità)

– Dolore toracico, versamento pleurico

Sintomi

DA DIFFUSIONE REGIONALE:

a) alla pleura (dolore e versamento)

b) alla parete toracica (dolore)

c) alla vena cava superiore (sindrome

mediastinica)

d) al plesso brachiale (Sindrome di Pancoast:

dolore alla spalla, braccio e mano – Sindrome

di Claude Bernard-Horner: miosi, ptosi

palpebrale, enoftalmo)

e) al nervo ricorrente (paralisi ricorrenziale)

f) al nervo frenico (paralisi frenica)

g) all’esofago (disfagia rara e tardiva)

h) al pericardio (pericardite rara e tardiva)

DA MTS A DISTANZA:

più frequenti ad encefalo, surreni, scheletro,

fegato

Staging Manual In Thoracic Oncology - IASLC. 2009

DA SINDROME PARANEOPLASTICA (fino

al 10% dei casi):

• Sindrome di Cushing

• Iponatremia (ADH)

• Sindrome di Eaton-Lambert

• Sindrome di Pierre Marie Bamberg

(osteopatia ipertrofizzante pneumica)

STAGING / STADIAZIONE

Anamnesi ed esame obiettivo +

– TC Torace + Addome superiore con MDC

(ghiandole surrenali)

– PET Total Body

– Imaging cerebrale (TC con MDC / RMN)

• Sintomatologia neurologica

• SCLC

• Stadio III and oltre

• Adenocarcinoma?

– Scintigrafia Ossea + CT Addome (Se CT-PET

non Disponibile

TNM – Criterio T (Tumor – tumore principale)



TNM – Criterio N (Nodes – Linfonodi)



TNM – Criterio M (Metastases – Localizzazioni sistemiche)



Detterbeck et al. CHEST 2009;136:260-271

TNM – raggruppamento per stadio


Broncoscopia (BAL/TBLB/TBNA/Crio)

TTNA (Trans Thoracic Needle Aspiration)

Navigazione elettromagnetica (EMN)

Valutazione del mediastino

Videomediastinoscopia

TBNA

EBUS – FNA

EUS - FNA

DIAGNOSI / STAGING INVASIVO

APPROCCIO EBUS (Endo Bronchial UltraSonography)


-Imaging diretto ed in tempo reale per visualizzazione della

superficie di vie aeree, vasi sanguigni, parenchima polmonare e

linfonodi

- La visione migliorata permette al medico di raggiungere agilmente

aree di difficile accesso e di biopsiare con precisione linfoadenopatie

di dimensioni molto ridotte

- L’accuratezza e la velocità d’esecuzione delle broncoscopie EBUS si

prestano particolarmente alla analisi estemporanea del materiale da

parte di citologo/patologo in sala operatoria, con la possibilità di

ripetere immediatamente il prelievo qualora il materiale fosse non

diagnostico o insufficiente

- Il decorso del pz è molto rapido consentendo nell amaggiro parte

dei casi la dimissione in giornata


Classificazione istologica

Nuova classificazione istologica 2015


Utilizzo di

immunoistochimica (IIC):

-Fortemente raccomandato

sia su piccole biopsie che

su pezzi anatomici per

migliore inquadramento

diagnostico

-La sottotipizzazione IIC

consente l’accesso alle

terapie personalizzate in

base alle mutazioni genica

(c.d. “Target Therapy)


EGRF e ALK dovrebbero

essere testati su tutti i pazienti

in quanto la loro mutazione

influenza significativamente la

prognosi e l’approccio

terapeutico


Miglior classificazione delle lesioni considerate

precancerosi per correlarle meglio alla prognosi


Riconoscimento

della diffusione

attraverso gli spazi

aerei, che spiega le

recidive in pz con

lesioni

microinvasive o in

situ sottoposti a

resezione.


Emboli neoplastici aerei che

possono colonizzare l’intero

parenchima polmonare


Prognosi adenoCa stadio I

resecato:

-Lepidico: Eccelente

-Acinare: Buona

-Micropapillare: Scadente

-Solido: Scandente

Il pattern associato micropapillare è

fattore di rischio per recidiva locale

precoce

Il pattern associato solido è fattore

di rischio per recidiva extratoracica

precoce e resistenza al trattamento

adiuvante

• Diagnosi: é una neoplasia?

• Staging: é localizzata o diffusa?

• Operabilità e Resecabilità:

a) Può essere tecnicamente asportato in

modo radicale?

b) E’ oncologicamente corretto?

c) Il paziente è in grado di tollerare

l’intervento chirurgico?

APPROCCIO CHIRURGICO

IMPORTANZA VALUTAZIONE CHIRURGICA

“ab initio”

• Stadio I Chirurgia (Open VS VATS)

• Stadio II Chirurgia + chemiotp

adiuvante

• Stadio IIIA Chemiotp NeoAd +

Chirurgia + RT / Chemiotp adiuvante

• Stadio IIIB RT / Chemiotp esclusiva

adiuvante

• Stadio IV Chemioradioterapia;

Chirurgia se Oligometastatico (MTS

singola Cervello/Surrene e N0)

CHIRURGIA – COME DOVE E QUANDO

• Stadi Iniziali Lobectomia e

linfoadenectomia ilo-mediastinica

• Resezione sublobare anatomica

(segmentectomia – Pz con ridotta riserva

funzionale o T <1,5 cm)

• Resezione atipica non anatomica

(maggior rischio di recidiva locale e peggiore

prognosi)



Evoluzione accessi chirurgici

Toracotomia PL

Toracotomia AL

VATS triportale

Evoluzione dell’Accesso ChirurgicoStesso paziente sottoposto a intervento di Chirurgia Toracica

1973 – Toracotomia PL sx

con sezione di m.gran

dorsale, dentato e trapezio

Degenza 18 gg

2012 – VATS Lobectomy,

risparmio muscolare

completo

Degenza 4 gg

V

S

- Attualmente considerata tecnica chirurgica

sicura e sperimentata

- Minor impatto funzionale per il paziente

(degenza più breve, minor dolore post-

operatorio)

- Consente di eseguire in sicurezza quasi tutti gli

interventi eseguiti con tecnica “open”

Approccio Toracoscopico per resezione polmonare

maggiore

(VATS Lobectomy)

Vantaggi:

• 1) Riduzione del dolore post-operatorio (VAS)

a) ridotte complicanze

b) riduzione permanenza drenaggio

• 2) Riduzione perdite ematiche

• 3) FEV1 e FVC post-op significativamente maggiore vs toracotomia

• 4) Riduzione immunosoppressione (linfociti T e Interleuchine)

• 5) Più rapido accesso a tp adiuvante


maggiore

(VATS Lobectomy)

Controindicazioni

- Sinfisi pleuro-polmonare completa

- Vegetazione endobronchiale / lesione adiacente

all’ilo lobare

- Adenopatie legate ad altre patologie (es. pregressa

TBC)

- Infiltrazione vascolare

- Infiltrazione di parete toracica

- Impossibilità di ventilazione monopolmonare

- Invasione ilare

VATS LOBECTOMY


maggiore (VATS Lobectomy)

Esperienza Novarese (10/2012 – 10/2015)

Numero totale VATS lobectomy 130

tecnica triportale anteriore 107

tecnica biportale anteriore 4

tecnica uniportale anteriore 19

Tempo medio intervento 115 min




Conversioni 31/130 (23%)

Sanguinamento 6/31 (19%)

Adenopatie 15/31 (48%)

Perfezionamento tenuta bronchiale 3/31 (9%)

Mancata vent. monopolmonare 3/31 (9%)

Difficoltosa identificazione strutture 2/31 (6%)

Progressione malattia 2/31 (6%)




OPEN VATS

Degenza media 6.2 giorni 4.1 giorni

Dolore 15 gg

(VAS)

3.2 1.8

Dolore 30 gg

(VAS)

1.3 0.3

Dolore cronico 6% 0.5%

NON TUTTO E’ VATS

LOBECTOMY

Invasione di parete (arco anteriore II-III costa dx)

Illustrazione di lobectomia superiore sinistra e toracectomia

“en bloc” per Ca Polmonare

Invasione di pericardio e arteria polmonare sx

Localmente avanzato (T3 – T4)

Pezzo operatorio: Pneumonectomia sinistra con resezione

“en bloc” della cuffia atriale (foto Chir Toracica – Novara)

Occlusione completa br. lobare superiore destro per Ca squamocellulare

endobronchiale determinante atelettasia completa lobo sup dx.

Tecnica chirurgica per lobectomia superiore destra con

resezione-anastomosi bronchiale a manicotto (sleeve

lobectomy)

Invasione Vena Cava Superiore

Resezione cavale superiore su

SatinskyRicostruzione in patch di PTFE

Declampaggio

Accesso anteriore sec.

Dartevelle

Sternotoracotomia

dx “hemiclamshell”

Toracotomia

postero-laterale

Grazie per l’attenzione

VC VB

NO BI

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