BAB IPENDAHULUAN

I.I LATAR BELAKANGCauda equina merupakan kumpulan akar saraf intradural pada ujung medulla spinalis. Cauda merupakan bahasa latin dari ekor, dan equina adalah bahasa latin untuk kuda, sehingga berarti ekor kuda. Medula spinalis adalah kelanjutan medulla kea rah bawah yang dimulai tepat dibawah foramen magnum dan berakhir pada diskus intervertebralis antara vertebra lumbalis pertama dan kedua sebagai struktur yang mengecil yang disebut conus medullaris, terdiri dari segmen medulla spinalis sakralis. Ini memberi inervasi sensorik ke saddle area, inervasi motorik ke sfingter dan inervasi parasimpatis ke kandung kemih dan usus bagian bawah, yaitu flexura lienalis kiri ke rectum.Saraf pada region cauda equina meliputi lumbal bagian bawah dan semua akar saraf sakralis. Nervus splanchnic pelvicus membawa serat parasimpatis preganglionik dari S2-S4 untuk menginervasi musculus detrusor pada kandung kemih. Sebaliknya lower motor neuron somatic dari S2-S4 menginervasi otot volunteer dari sfingter ani externa dan sfingter uretra ke rectum inferior, dan percabangan perineum dari nervus pudendus. Oleh karena itu akar saraf region cauda equina membawa sensasi dari extremitas bawah, somatom perineum, dan serta motorik yang keluar ke miotom extremitas bawah. Lanjutan dari conus yang tipis, seperti benang yaitu filum terminale merupakan elemen non neuron dalam region cauda equina yang meluas ke bawah menuju coccygeus. Sindrom cauda equina disebabkan oleh hilangnya fungsi 2 atau lebih akar saraf yang membentuk cauda equina. Ia didefinisikan sebagai kompleks gejala yang meliputi low back pain, siatika unilateral atau yang lebih khas bilateral, gangguan sensoris Saddle, dan kehilangan sensasi motorik dan sensori extremitas bawah yang bervariasi, bersama-sama dengan gangguan kandung kemih, usus dan disfungsi ereksi.Onset gejala sindrom cauda equina dapat akut atau kadang kronik. Hilangnya sensasi motorik bervariasi dari kelemahan sampai paralysis flaksid (sesuai waktu) tanpa tanda-tanda gangguan upper motor neuron. Gejala sensoris meliputi saddle anesthesia dan berbagai gangguan sensoris dan extremitas bawah dari nervus L3 sampai coccygeus.

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

II.I ANATOMI.

Columna Vertebralis dan Vertebra LumbalColumna vertebralis terbentang dari cranium sampai ujung Os coccygeus dan merupakan unsur utama kerangka aksial. Columna vertebralis menyokong kepala dan melindungi medulla spinalis. Terdiri dari 33 vertebra yang teratur dalam 5 area yang berbeda yaitu 7 vertebra cervicalis, 12 vertebra thorakalis, yang berhubungan dengan costae, 5 vertebra lumbalis, 5 vertebra sacral yang menyatu membentuk sacrum, 4 vertebra coccygeal. Columna vertebralis membentuk saluran untuk spinal cord. Spinal cord merupakan struktur yang sangat sensitive dan sangat penting karena struktur ini menghubungkan otot dengan system saraf perifer.

Gambar 1. Columna Vertebralis.

Diantara vertebra terdapat discus intervertebralis yang mempunyai fungsi utama mengabsorbsi pergerakan yang berat. Vertebra bersama diskus intervertebralis membentuk columna yang elastis. Columna vertebralis lumbal terdiri dari 5 buah vertebra lumbal yang menyangga sebagian besar berat badan, karena merupakan columna vertebralis yang lokasinya di bagian yang lebih bawah dan strukturnya lebih tebal dibandingkan vertebra lainnya. Akan tetapi dengan struktur yang lebih tebal dalam menyangga sebagian berat badan, tidak menjamin vertebra lumbalis tersebut dapat terhindar dari kerusakan yang umumnya terjadi pada daerah ini.

Medulla Spinalis dan Meningen.Medulla spinalis dan meningen terletak di dalam canalis vertebralis merupakan pusat reflex dan jalur konduksi utama antara tubuh dan otak. Medulla spinalis terlindung oleh vertebra ligamentum serta ototnya dan cairan serebrospinal (CSS). Medulla spinalis berawal sebagai lanjutan medulla oblongata, bagian kaudal truncus encephali. Pada orang dewasa medulla spinalis terbentang dari foramen magnum Os occipital sampai intervertebralis antara vertebra lumbal 1 dan vertebral lumball 2, tetapi dapat berakhir pada vertebra thorac ke 12 atau vertebra lumbal 3. Dengan demikian medulla spinalis hanya menempati bagian dua pertiga kranii canalis vertebralis.

Nervus Spinalis dan Cauda Equina Tiga puluh satau pasang saraf spinal (nervus spinalis) dari medulla spinalis. Terdiri dari 8 pasang nervus servicalis, 12 pasang nervus sacralis, 5 pasang nervus lumbalis, dan 1 pasang nervus coccygeus. Masing-masing nervus spinalis hamper langsung terpecah menjadi sebuah ramus anterior dan ramus posterior. Ramus posterior mempersarafi kulit dan otot-otot punggung dan ramus anterior mempersarafi extremitas dan bagian batang tubuh lainnya.Karena medulla spinalis dewasa lebih pendek dari pada columna vertebralis, akar-akar saraf melintas secara progresif. Karena jarak antara sigma medulla spinalis dan vertebra yang sesuai makin bertambah panjang, akar-akar saraf pun bertambah secara progressif kearah ujung kaudal columna vertebralis. Akar-akar lumbal dan sacral adalah yang terpanjang. Akar-akar ini melintas ke kaudal sampai mencapai foramen invertebrate yang terpanjang. Akar-akar ini melintas ke kaudal sampai mencapai foramen invertebrate di daerah lumbal dan sacral untuk keluar dari canalis vertebralis. Kumpulan akar-akar saraf spinal di spatium subarachnoideum kaudal dari ujung medulla spinalis ini disebut cauda equina. Ujung kaudal medulla spinalis meruncing menjadi conus medullaris. Dari ujung kaudal bagian ini seutas piamater spinalis yang menyerupai benang yakni filum terminale menurun antara saraf-saraf cauda equina.

II.II. PATOFISIOLOGISindrom cauda equina disebabkan oleh peneyempitan apa pun pada canalis spinalis yang menekan akar saraf di bawah level medulla spinalis. Beberapa penyebab sindrom cauda equina telah dilaporkan, meliputi cedera traumatic, herniasi diskus, stenosis spinalis, neoplasma spinal, schwannoma. Ependimoma, kondisi peradangan, kondisi infeksi, dan penyebab iatrogenic.

Trauma Kejadian traumatic yang menyebabkan fraktur atau sublokasi dapat menyebabkan kompresi cauda equina. Trauma tembus dapat menyebabkan kerusakan atau kompresi cauda equine Manipulasi spinal yang menyebabkan sublokasi akan mengakibatkan munculnya sindrom cauda equina. Kasus yang jarang berupa fraktur insufisiensi sacral telah dilaporkan menyebabkan sindrom cauda equina.

Herniasi diskus Kejadian sindroma cauda equine yang disebabkan oleh herniasi diskus lumbalis dilaporkan bervariasi dari 1-15% 90% herniasi diskus lumbalis terjadi baik pada L4-L5 atau L5-S1. 70% kasus herniasi diskus yang menyebabkan sindrom cauda equina terjadi pada pasien dengan riwayat low back pain kronis, dan 30% berkembang menjadi sindrom cauda equine sebagai gejala pertama herniasi diskus lumbalis. Laki-laki usia decade 4 dan 5 adalah yang paling rawan terhadapt sindrom cauda equina akibat herniasi diskus. Sebagian besar kasus sindrom cauda equina yang disebabkan herniasi diskus melibatkan partikel besar dari materi diskus yang rusak, mengganggu setidaknya sepertiga diameter canalis spinalis. Pasien dengan stenosis congenital yang menderita herniasi diskus yang menetap lebih mungkin untuk mengalami sindrom cauda equina yang disebabkan bahkan oleh herniasi diskus yang ringan dapat secara drastic membatasi ruang yang tersedia untuk akar saraf. Kasus herniasi diskus transdural yang jarang telah dilaporkan menyebabkan sindrom cauda equina.

Stenosis spinalis Penyempitan canalis spinalis dapat diebabkan oleh abnormalitas dalam proses perkembangan atau degenerative. Kasus spondilolistesis dan Pagers disease yang berat dapat menyebabkan sindrom cauda equina.

Neoplasma Sindrom cauda equina dapat disebabkan oleh neoplasma spinal baik primer atau metastasis, biasanya berasal dari prostat (pada laki-laki). 60% pasien dengan sindrom cauda equina yang disebabkan neoplasma spinal mengalami nyeri berat yang dini. Temuan terbaru meliputi kelemahan extremitas bawah yang disebabkan oleh keterlibatan ventral root. Pasien umunnya mengalami hipotoni dan hiporefleks. Hilangnya sensoris dan disfungsi sfingter juga umum ditemukan.

Gambar 3. Cauda equina dengan neoplasma.

Schwannoma Schwannoma adalah neoplasma yang jinak dengan kapsul yang secara structural identik dengan sinsisium sel Schwann. Pertumbuhan ini dapat berasal dari saraf perifer atau simpatis. Schwannoma dapat dilihat menggunakan mielografi, tetapi MRI adalah criteria standar. Schwannoma bersifat isointense pada image T1, hyperintense pada image T2, dan enhanced dengan kontras gadolinium.

Ependimoma Ependimoma adalah glioma yang berasal dari sel ependim yang relative undifferentiated. Mereka sering berasal dari canalis sentralis medulla spinalis dan cenderung tersusun secara radial di sekitar pembuluh darah. Ependimoma paling umum ditemukan pada pasien yang berusia sekitar 35 tahun. Mereka dapat menyebabkan peningkatan terkanan intracranial dan peningkatan kadar protein pada cairan serebrospinalis. Temuan pada MRI dapat digunakan untuk membantu dokter dalam mendiganosis sindrom cauda equina. Lesi tampak isointense pada T1 image, hypointense pada T2 image, dan enhanced dengan kontras gandolium.

Kondisi Peradangan Kondisi peradangan pada medulla spinalis yang berlangsung lama, misalnya pagets disease dan spondilitis ankilosa, dapat menyebabkan sindrom cauda equina karena stenosis atau pun fraktur spinal.

Kondisi Infeksi kondisi infeksi, misalnya abses epidural, dapat menyebabkan deformitas akar saraf dan medulla spinalis. MRI dapat menampilkan penampakan abnormal akar saraf yang tertekan ke satu sisi sacus duralis. Gejala secara umum meliputi nyeri punggung yang berat dan kelemahan motorik yang berkembang sangat cepat.

Penyebab Iatrogenik Komplikasi dari instrumentasi spinal telah dilaporkan menyebabkan kasus sindrom cauda equina, misalnya pedicle screw dan laminar hook yang salah tempat. Anastesi spinal yang kontinyu juga telah dihubungkan sebagai penyebab sindrom cauda equina. Injeksi steroid epidural, injeksi lem fibrin, dan penempatan free fat graft merupakan penyebab yang juga dilaporkan sebagai penyebab sindrom cauda equina meskipun jarang. Beberapa kasus melibatkan penggunaan lidokain hiperbarik 5%. Rekomendasi yang ada menyebutkan bahwa lidokain hiperbarik tidak dimasukkan dengan konsentrasi yang lebih dari 2%, dengan dosis total tidak melebihi 60 mg.

II.III. GEJALA KLINISGejala sindrom cauda equina meliputi:1. Low back pain2. Gangguan buang air besar dan buang air kecil3. Siatika unilateral atau bilateral4. Hipoestesi atau anestesi saddle atau perineal5. Kelemahan motorik extremitas bawah dan deficit sensorik6. Berkurang atau hilangnya reflex extremitas bawah

1. Low back pain dapat dibagi menjadi: nyeri local dan radikular, yaitu:a. Nyeri local secara umum merupakan nyeri dalam akibat iritasi jaringan lunak dan corpus vertebrab. Nyeri radikular secara umum adalah nyeri yang tajam dan seperti ditusuk-tusuk akibat kompresi radiks dorsalis. Nyeri radikular berproyeksi dengan distribusi sesuai dermatom

2. Manifestasi buang air kecil pada sindrom cauda equina meliputi:a. Retensib. Sulitnya memulai miksic. Berkurangnya sensasi urethrad. Secara khas, manifestasi buang air kecil dimulai dengan retensi urin dan kemudian diikuti oleh inkontinensia urin overflow.Gangguan buang air besar dapat meliputi: Inkontinensia Konstipasi Hilangnya tonus dan sensasi anus.

II.IV. PEMERIKSAAN FISIK DAN NEUROLOGISPemeriksaan fisik dari cauda equina sindrom meliputi: Inspeksi : mencari beberapa manifestasi external dari nyeri seperti; sikap tubuh yang abnormal, pemeriksaan sikap tubuh dan gaya berjalan untuk mengetahui kemungkinan dari defek dan adanya kelainan pada tulang belakang. Palpasi untuk mengetahui adanya nyeri tekan Kekuatan tonus dan otot extremitas bawah Sensoris extremitas bawah Colok dubur

Tabel 1. Nyeri dan defisit dengan ketelibatan akar saraf ditunjukkan dalam tabel berikut:

Akar sarafNyeriDefisit sensorikDefisit motorikDefisit reflex

L2Paha bagian anterior medialPaha bagian atasKelemahan slight quadriceps, fleksi panggul, adduksi pahaSuprapatella yang sedikit menurun

L3Paha anterior lateralPaha bagian bawahKelemahan quadriceps,extensi lutut, adduksi pahaPatella suprapatella

L4Paha posterolateral; tibia anteriorKaki bagian bawah sebelah medialExtensi lutut dan pedisPatella

L5Dorsum pedisDorsum pedisDorsofleksi pedis dan ibu jari kakiHamstring

S1-S2Pedis lateral Pedis lateralPlantar fleksi pedis dan ibu jari kakiAchilles

S3-S5PerineumSaddleSfingterBulbocavernosus, anus

II.V. PEMERIKSAAN PENUNJANGSelain riwayat lengkap, pemeriksaan fisik, evaluasi neurologi dan analisis laboratorium dasar, diagnostic workup untuk cauda equina dapat dilihat secara radiologis.

RadiografiFoto polos harus dilakukan untuk menemukan perubahan destruktif, penyempitan ruang diskus atau hilangnya alignment spinal.

Myelografi LumbalMyelografi tidak lagi dilakukan secara rutin karena tersedianya MRI. Myelografi dipilih pada keadaan tertentu dimana MRI menjadi kontraindikasi (misalnya pasien dengan pacemaker jantung). Obstruksi aliran kontras pada area kompresi membantu untuk mengkonfirmasi level kondisi patologis yang dicurigai.

CT-Scan dengan atau tanpa kontrasCT-scan sering lebih mudah didapatkan dari pada myelografi lumbal. CT-scan member detail tambahan tentang densitas dan integritas tulang yang membantu dalam rencana terapi, khususnya pada kasus tulang belakang dan mana instrument untuk stabilasi dibutuhkan setelah agen yang menggganggu dihilangkan dari region cauda equine. CT-scan yang dilakukan setelah myelografi dapat menunjukkan blok kontras dan memperjelas kondisi patologis lebih baik dari yang di tunjukkan dengan CT-scan.MACNETIC RESONANCE IMAGINGMRI adalah modalitas yang paling membantu untuk diagnosis kelainan medulla spinalis dan umumnya menjadi tes yang dipilih untuk membantu dokter dalam mendiagnosis sindrom cauda equina.MRI memberikan gambaran jaringan lunak, termasuk struktur neuron dan keadaan patologis yang terjadi. Ini kurang membantu dibanding dengan CT-scan dalam mengevaluasi arsitektur tulang dan stabilitas medulla spinalis.

Radionuclide scanningIni merupakan modalitas yang membantu saat berhadapan dengan osteomyelitis dan infeksi tulang belakang pada kondisi sindrom cauda equina.

Positron emission tomography scanPositron emission tomography (PET) dalam hubungannya dengan CT-scan dikatakan sebagai modalitas yang berguna pada penderita sindrom cauda equina dan keganasan tulang belakang.

Gambar 4. MRI Lumbar SpineII.VI. TERAPITerapi Konservatif:Iskemia akar saraf bertanggung jawab sebagian terhadapt nyeri dan berkurangnya kekuatan motorik yang berhubungan dengan sindrom cauda equina. Hasilnya, terapi vasodilatasi dapat membantu pada beberapa pasien. Mean arterial blood pressure (MABP) harus dipertahankan di atas 90 mmHg untuk memaksimalkan aliran darah ke medulla spinalis dan akar saraf.Terapi dengan lipoprostaglandin E1 dan derivatnya telah dilaporkan efektif dalam meningkatkan aliran darah ke region cauda dan mengurangi gejala nyeri dan kelemahan motorik. Pilihan terapi ini harus dilakukan untuk pasien dengan stenosis spinal sedang dengan neurogenic caludication. Tidak ada keuntungan yang telah dilaporkan pada pasien dengan gejala yang lebih berat atau pasien dengan gejala radikular.Pilihan terapi medis lain berguna pada pasien-pasien tertentu, tergantung penyebab yang mendasari sindro cauda equina. Obat anti inflamasi dan steroid dapat efektif pada pasien dengan proses inflamasi, termasuk spondilitis ankilosa.Pasien dengan sindrom cauda equina akibat penyebab infeksius harus mendapat terapi antibiotic yang sesuai. Pasien dengan neoplasma spinal harus di evaluasi untuk kecocokan terhadap terapi kemoterapi dan radioterapi.Kita harus berhati-hati dalam semua bentuk manajemen medis untuk sindrom cauda equina. Pasien dengan sindrom cauda equina yang sebenarnya dengan gejala saddle anesthesia dan/atau kelemahan bilateral extremitas bawah atau hilangnya control untuk buang air besar dan buang air kecil harus menjalani terapi medis awal tidak lebih dari 24 jam. Jika tidak ada perbaikan gejala selama periode tersebut, dekompresi bedah segera adalah hal yang diperlukan untuk meminimalkan kesempatan terjadinya kerusakan saraf permanen.

Terapi PembedahanPada banyak kasus sindrom cauda equina, dekompresi emergensi pada canalis spinalis merupakan pilihan terapi yang sesuai. Tujuannya adalah untuk mengurangi tekanan pada saraf di cauda equine dengan menghilangkan agen yang mengkompresi dan memperluas ruang canalis spinalis. Sindrom cauda equina telah dipikirkan sebagai emergensi bedah dengan dekompresi bedah yang diperlukan dalam 48 jam setelah onset gejala.Untuk pasien di mana herniasi diskus merupakan penyebab sindrom cauda equine, direkomendasikan laminotomi atau laminektomi untuk memungkinkan dekompresi canalis spinalis. Kemudian tindakan ini diikuti dengan retraksi dan discectomy.Banyak laporan klinis dan eksperimental telah menunjukkan data outcome fungsional berdasarkan timing dekompresi bedah. Beberapa peneliti melaporkan tidak ada perbedaan yang bermakna dalam perbaikan derajat fungsional sebagai fungsi timing dekompresi bedah. Bahkan dengan temuan-temuan ini, sebagian besar peneliti merekomendasikan dekompresi bedah sesegera mungkin setelah onset gejala untuk menawarkan kesempatan terbesar untuk perbaikan neurologis yang komplit. Para peneliti telah mengusahakan untuk mengidentifikasi criteria khusus yang dapat membantu dalam memprediksi prognosis pasien dengan sindrom cauda equina; pasien dengan siatika bilateral telah dilaporkan memiliki prognosis yang lebih buruk dibandingkan pasien dengan nyeri unilateral. Pasien dengan anesthesia perineum komplit lebih mungkin untuk mengalami paralisis kandung kencing yang permanen. Luasnya defisit sensorik perineum atau saddle telah dilaporkan sebagai predictor yang terpenting untuk kesembuhan. Pasien dengan defisit unilateral memiliki prognosis yang lebih baik dari pada pasien dengan defisit bilateral. Wanita dan pasien dengan gangguan buang air besar telah dilaporkan memiliki outcome pasca operasi yang lebih buruk.

DAFTAR PUSTAKA

1. Jason C.Eck.DO (2007). Cauda equina syndrome, Available; http://www.emedicine.com/orthoped/topic39.htm accessed: 2014, January 22. Peter Srenk. (2007). Cauda Equina. Clinical manifestations. Diagnosis and Prognosis, Available: http://www.vincom/proceeding/plx accessed: 2014, January 23. Michael. S Beeson. MD. (2007) Cauda Equina Syndrom, Available: http://www.emedicine.com/EMERG/topic85.htm accessed:2014, January 24. Anonim.(2005).Cauda Equina Syndrome, Available: http://www.neurosurgerytoday.org/what/patient_e/cauda.asp accessed: 2014, January 25. Vickie Wolfe. (2007). what is Cauda Equina Syndrome, Available: http://www.caudaequina.org/issue/whatisces.htm accessed: 2014, January 26. Anonim (2014). About Cauda Equina Syndrome, Available: http://www.oldcity.org.uk/cauda_equina/about.php accessed: 2014, January 2

15