cbd candra
DESCRIPTION
kesehatanTRANSCRIPT
Oleh :CANDRA ISDIYANA
01.207.5457
Nama : Tn.S Umur : 59 tahun Jenis kelamin : Laki-Laki Agama : Islam Pekerjaan : Swasta Alamat : Terboyo Wetan 04/II Genuk
Semarang No. CM : 115.75.76 Ruangan : Baitul Izzah Tanggal Masuk : 6 Februari 2012 Tanggal Keluar : 13 Februari 2012
Keluhan Utama : Perut kembung Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang dari poli dengan keluhan perut
kembung (+). Keluhan dirasakan sejak ± 4 hari SMRS. Pasien juga mengeluh jika untuk makan, perut terasa cepat kenyang dan perih, mual (+) dan muntah (+). Nafsu makan menurun (+), minum lancar. BAB dan BAK lancar seperti biasa.
Riwayat Penyakit Dahulu : Pernah sakit seperti ini pada tahun 2011 dan dirawat di Rumah Sakit Islam Sultan Agung Semarang pada tanggal 15-19 Desember 2011 dengan keluhan perut perih dan mual muntah. Serta didapatkan Ca pankreas pada USG.Riwayat DM (+)Riwayat gastritis disangkalRiwayat hipertensi disangkalRiwayat penyakit jantung disangkalRiwayat asma disangkalRiwayat alergi disangkal
Lanjutan …..
Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada keluarga yang sakit seperti iniRiwayat hipertensi pada keluarga disangkalRiwayat DM pada keluarga disangkalRiwayat penyakit jantung pada keluarga disangkal
Riwayat penyakit asma pada keluarga disangkal
Riwayat Sosial Ekonomi :Pasien tinggal bersama Istri dan anaknya. Biaya pengobatan ditanggung sendiri.
Kesan ekonomi cukup
Lanjutan …..
Umum : Baik Kulit : Gatal (-), Luka (-), Ikterik (-), pucat (-) Kepala : Pusing (-), benjolan (-) Mata : Pandangan kabur (-), mata merah (-), berkunang-kunang
(-) Sklera ikterik (+/+), konjungtiva anemis (-/-) Telinga : Gangguan pendengaran (-), berdenging (-), sekret (-) Hidung : Mimisan (-), sekret (-) Mulut : Sariawan (-), gusi berdarah (-), bibir kering (-) Tenggorokan : Nyeri telan (-), suara serak (-) Leher : Cengeng(-), kaku(-), benjolan (-), pembesaran
kelenjar (-) Dada : Batuk (-), dahak (-), darah (-), sesak (-) Jantung : Nyeri dada (-), berdebar-debar (-) Abdomen : Tampak membesar dan kencang (+), nyeri tekan abdomen
(-) Sistem pencernaan : Nafsu makan menurun (+), mual (+), muntah (+),
kembung (+), BAB (+). Sistem urogenital : BAK (+) normal Sistem muskuloskeletal : Nyeri sendi (-), nyeri pinggang (-) Sistem saraf : Pusing (-) Ekstremitas : Kesemutan (-), kaku (-),cekot-cekot (-),bengkak (-),
akral dingin (-).
ANAMNESIS SISTEMIKANAMNESIS SISTEMIK
Vital Sign : TD = 120/70 mmHg
Nadi = 84 x/menit, irama reguler, amplitudo kuat, equalitas sama, pulsus alternans (-), pulsus defisit (-)
RR = 20x/menit S = 36,20C
Kesan Umum : Baik Kesadaran : Composmentis Status Gizi : BB = 56 kg ; TB = 164 cm Berat Badan Ideal : 90% x (TB -100) x 1 kg = 90% x (164-100) x 1 kg = 57,6 kg
BMI= BB(kg)/TB²(m²)= 56 /(1,64) ² 20,82 (Normoweight)
Status Gizi : (BB : BB ideal) x 100% = (56:57,6)x100% = 97 %
Kalori Basal : 57,6 x 30 kkal = 1728 kkal
koreksi : umur >40 thn -5% x 1728 = - 86,4
aktifitas istirahat = + 10% x 1728 = 172,8
TOTAL kalori yang dibutuhkan perhari = 1800 kkal
Kulit : warna sawo matang (+), turgor baik, ikterik (-)
Kepala : mesocephal Leher : Simetris, pembesaran kelenjar (-) deviasi trakea
(-), JVP meningkat (-) Mata : Conjungtiva anemis (-/-). Sklera ikterik (+/+) Hidung : sekret (-) Telinga : bentuk N, sekret (-), gangguan pendengaran (-) Tenggorokan : nyeri telan (-), T1 – T1, hiperemis (-) Mulut : bibir kering (-), sianosis (-), sariawan (-), lidah
kotor (-)
Lanjutan …..
Pf Thorax - ParuPf Thorax - ParuINSPEKSI ANTERIOR POSTERIOR
STATIS
Hiperpigmentasi (-), spider nevi (-), tumor (-), radang (-). Hemitoraks kanan=kiri. ICS melekat. Diameter AP < LL
Hiperpigmentasi (-), spider nevi (-), tumor (-), radang (-)Hemitoraks kanan=kiriICS melekatDiameter AP < LL,
DINAMIS
Pergerakan hemitoraks kanan=kiriRR : 22x/menit
Pergerakan hemitoraks kanan=kiriRR : 22x/menit
PALPASI Nyeri tekan (-), tumor (-)ICS melebar (-)Stem fremitus kanan=kiriSudut arcus costa < 90°
Nyeri tekan (-), tumor (-)Stem fremitus kanan=kiriICS melebar (-)Sudut arcus costa < 90°
PERKUSI Sonor di seluruh lapangan paru kanan + kiri
Sonor di seluruh lapangan paru kanan + kiri
AUSKULTASI
Suara dasar vesikuler, ronki (-), wheezing (-)
Suara dasar vesikuler, ronki (-), wheezing (-)
Inspeksi : iktus kordis tak tampak Palpasi : iktus kordis teraba di ICS V 2 cm
medial linea mid clavicula sinistra, pulsus parasternal (-), sternal lift (-), pulsus epigastrium (-)
Perkusi : redup
batas atas jantung : ICS II linea strenalis sinistra
pinggang jantung : ICS III linea parasternal sinistra
kanan jantung : ICS V linea sternalis dextra.
kiri bawah : ICS V 2 cm medial linea midclavicularis sinistra.
Auskultasi : Katup aorta : SD I-II murni, reguler, AI<A2Katup trikuspid : SD I-II murni, reguler, T1>T2Katup pulmonal : SD I-II murni, reguler, P1<P2Katup mitral : SD I-II murni, reguler, M1>M2
Bising (-) HR : 84 x/menit, reguler
Interpretasi : Normal
Lanjutan …..
Inspeksi Perut cembung, simetris, permukaan rata, kulit warna sawo matang, sikatrik (-), pelebaran vena (-), hiperpigmentasi (-), striae (-)
Auskultasi : peristaltik (+) N Palpasi
Superfisial : supel, massa (-), nyeri tekan abdomen (-), defence muscular (-)
Dalam : nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak dapat dievaluasi
Perkusi : timpani seluruh lapang abdomenpekak sisi (-), pekak alih (-), undulasi (-)
Hepar : pekak (+)Liver span dextra 12 cm, liver span sinistra 5 cm Hepatomegali (-)
Lien :troube space perkusi timpani Splenomegali (-)
Ascites (-), pekak alih (-), pekak sisi (-) Nyeri ketok costovertebra (-)
Interpretasi Normal
Lanjutan …..
Ekstremitas superior inferior- oedem -/- -/-- akral dingin -/- -/-- reflek fisiologis +/+ +/+- reflek patologis -/- -/-
- kekuatan otot 5/5 5/5
06/02/2012Darah RutinHb : 10,8 g/dL (L) Ht : 29,2% (L)Leukosit : 13,68 ribu / uL (H)Eritrosit : 3,47 juta / uL (L)Trombosit : 416 ribu / uLEosinofil : 0,2 % (L)Basofil : 1 %Netrofil : 88,8 % (H)Limfosit : 4,7 % (L)Monosit : 5,3 %MCV : 84,1 flMCH : 31,1pgMCHC : 37 g/dl (H)LED 1 : 49 mm/jam (H) 2 : 81 mm/jam (H)Golongan Darah A / positif
06/02/2012Darah RutinHb : 10,8 g/dL (L) Ht : 29,2% (L)Leukosit : 13,68 ribu / uL (H)Eritrosit : 3,47 juta / uL (L)Trombosit : 416 ribu / uLEosinofil : 0,2 % (L)Basofil : 1 %Netrofil : 88,8 % (H)Limfosit : 4,7 % (L)Monosit : 5,3 %MCV : 84,1 flMCH : 31,1pgMCHC : 37 g/dl (H)LED 1 : 49 mm/jam (H) 2 : 81 mm/jam (H)Golongan Darah A / positif
Kimia:GDS : 229 mg/dl (H)Bilirubin total : 35,15 mg/dl (H)Bilirubin Direk : 20,84 mg/dl (H)Bilirubin Indirek : 14,31 mg/dl (H) Total Protein : 5,78 g.dl (L)Albumin : 2,84 g/dl (L)Globulin : 2,94 g/dl Alkali Fosfatase : 334 U/I (H)Gamma GT : 230 U/I (H)
Kimia:GDS : 229 mg/dl (H)Bilirubin total : 35,15 mg/dl (H)Bilirubin Direk : 20,84 mg/dl (H)Bilirubin Indirek : 14,31 mg/dl (H) Total Protein : 5,78 g.dl (L)Albumin : 2,84 g/dl (L)Globulin : 2,94 g/dl Alkali Fosfatase : 334 U/I (H)Gamma GT : 230 U/I (H)
HASIL LABORATORIUM
• Anemia (normositik hiperkromik)• Leukositosis
Imunoserologi :HBsAg Kualitatif : NegatifImunoserologi :HBsAg Kualitatif : Negatif
- Hiperglikemia- Hiperbilirubinemia - Hipoalbuminemia- Peningkatan alkali
fosfatase dan gamma GT
USG Abdomen tanggal 15 Desember 2011USG Abdomen tanggal 15 Desember 2011
Kesan:◦ Pelebaran Duktus Biliaris Intrahepatal dan CBD◦ Tak tampak batu hydrops vesika fellea dengan
sludge di dalamnya◦ Tak tampak cholesistolithiasis◦ Cenderung ada massa pada caput pankreas (UK.
4,65 x 4,22 cm)◦ Tak tampak asites◦ Saat ini tak tampak limfadenopati paraaorta
Anamnesis Perut kembung Mual (+) Muntah (+) Nafsu makan menurun (+) Riwayat DM (+)
Pemeriksaan Fisik Sklera ikterik (+) Inspeksi abdomen : perut cembung
Hasil Pemeriksaan LaboratoriumHematologi : Anemia normositik hiperkromik
LeukositosisKimia : Hiperglikemia Hiperbilirubinemia Hipoalbuminemia
Peningkatan alkali fosfatase dan gamma GT USG : Tumor Pankreas
Lanjutan …..
Tumor Pankreas Anemia normositik hiperkromik Hipoalbuminemia Hiperbilirubin DM tipe II
Ass : Benigna, maligna endokrin , eksokrin
staging TMN IP Dx : CT scan, CEA, ERCP (Endoscopic
Retrograd Cholangiopancreatography), Biopsi PA
IP Tx :◦ Non Farmakologi : Bed rest, diet rendah lemak,
diet tinggi protein, diet tinggi serat◦ Farmakologi : pembedahan
◦ IP Mx : KU, tanda-tanda vital, darah rutin, tes faal hati
◦ IP Ex : Menjelaskan tentang penyakitnya Bed rest Diet
Ass : Anemia Penyakit Kronis, anemia aplastik, anemia hemolitik, anemia hemoragik
IP Dx : retikulosit, LDH IP Tx :
◦ Non Farmakologi : Diet tinggi besi Bed Rest
◦ Farmakologi : preparat besi 200 mg/hr IP Mx : Hb, Ht, eritrosit, MCH, MCV,
MCHC IP Ex : Menjelaskan mengenai
penyakitnya, Minum obat teratur, Makan secara teratur
Ass : -IpDx : -
IpTx : koreksi albumin(3,5 - albumin) x 0,8 x BB= (3,5-2,84) x 0,8 x 56= 29,57
Albumin 20 % 100 cc 1 botolAlbumin 20% 50 cc 1 botol
Total : 2 botolIp Mx : KU, tanda-tanda vital, albuminIpEx : menjelaskan mengenai penyakitnya
Ass : post hepatal, hepatal, pre hepatal IP Dx : SGOT, SGPT, kadar kolesterol, Urin rutin IP Tx :
◦ Non Farmakologi : Bed rest ◦ Farmakologi : terapi penyakit yang
mendasari IP Mx : KU, tanda-tanda vital, bilirubin direk,
bilirubin indirek◦ IP Ex : Menjelaskan tentang penyakitnya
Bed rest
Ass : Komplikasi akut (Hyperglikemia), Komplikasi kronik (Makroangiopaty:jantung,
otak, ulkus , dan Mikroangiopati : Retinopati diabetika, nefropati diabetika, neuropati diabetika
Status glikemiIpDx : Urin rutin (proteinuria, mikroalbuminemia),
funduskopi, Elektromiolografi (EMG), GDP, GDPP, HbA1c.IpTx : non farmakologi : Gaya hidup, olah raga ringan, diet DM
Farmakologi : insulin eksogen atau insulin sekretagogue (sulfonilurea dan
glinid)Ip Mx : KU, tanda-tanda vital, GDSIpEx : Diet rendah gula dan kalori : 1800 kalori, olah raga ringan.
Tanggal TD N RR T KELUHAN
8- 02– 2012
120/70 84 20 36,2 Perut kembung (+), mual (+)
9-02-2012
120/70 80 20 36,4 Perut kembung (+), mual (+), GDS : 220
10-02-2012
140/110
88 20 36,2 Perut kembung (+), perih, mual (+),
11-02-2012
130/90 80 20 36,2 Perut kembung (+), GDS : 144
12-02-2012
120/80 88 20 36,4 Perut kembung (+), GDS : 164
13-02-2012
120/80 80 20 36,2 Perut kembung (+), GDS : 147
TERIMA KASIH