17º Audhosp - Congresso Nacional de Auditoria em Saúde e

Qualidade da Gestão e da Assistência Hospitalar

3º Audhass

CBHPM x TUSS

A lógica das Tabelas

1

MÁRCIO

VINICIUS

BALZAN

Médico Pneumologista

Médico do Trabalho

Mestre em Administração de empresas e sistemas de saúde pela EAESP – FGV

Auditoria médica para medicina de grupo e Sistema Unimed

Professor dos cursos do GV Pec

Membro do Conselho Consultivo do GV Saúde

Pesquisador Associado GV Saúde

2

CONFLITOS DE INTERESSE

Speaker para os laboratórios

Abbvie, Roche e Allergan

Trabalho como consultor

regulatório para o Sistema Unimed

3

AGENDA

Apresentação do

tema

As primeiras tabelas

da AMB

CBHPM

TISS

TUSS e suas várias

tabelas.

4

Faz algum sentido esses

números?

- considerações

5

CBHPM, LPM, AMB e outras

TISS

TUSS

Tudo igual?

Rol de procedimentos e

CBHPM?

E TUSS?

6

CBHPM

OBETIVO

Criar um referencial único, visando acabar com a

diversidade de tabelas usadas no mercado e suas

distorções, além de contemplar centenas de novos

procedimentos.

Trabalho conjunto entre AMB, CFM e FIPE.

Classificação Brasileira Hierarquizada de

Procedimentos Médicos

7

A resolução N° 1.673/03 do CFM

oficializa a CBHPM

Finalidade de remunerar os atos

médicos

MVB,2008

8

CBHPM

CBHPM é composta por

4 capítulos básicos

Procedimentos gerais

Procedimentos clínicos

Procedimentos cirúrgicos e

invasivos

Procedimentos diagnósticos e terapêuticos

Os atos médicos foram organizados dos mais Simples

para os mais Complexos,

remunerados proporcionalmente ao trabalho físico, mental e tempo necessário para

realização.

9

Organizados por região anatômica

MVB,2008

10

Organização por métodos diagnósticos

11

CBHPMCODIFICAÇÃO

Aa versão inicial tinha a formatação idêntica a da Tabela CIEFAS 2000/ LPM

com 8 algarismos e o dígito verificador.

Versão atual – 7 dígitos

3.09.06.01- 6 Aneurisma de aorta abdominal infra-renal

3.09.06.02- 4 Aneurisma de aorta abdominal supra-renal

3.09.06.03- 2 Aneurisma de aorta-torácica - correção cirúrgica

3.09.06.04- 0 Aneurisma de artérias viscerais

3.09.06.05- 9 Aneurisma de axilar, femoral, poplítea

3.09.06.06- 7 Aneurisma de carótida, subclávia, ilíaca

3.09.06.001-0 Aneurisma de aorta abdominal infra-renal

3.09.06.002-8 Aneurisma de aorta abdominal supra-renal

3.09.06.003-6 Aneurisma de aorta-torácica - correção cirúrgica

3.09.06.004-4 Aneurisma de artérias viscerais

3.09.06.005-2 Aneurisma de axilar, femoral, poplítea

3.09.06.006-0 Aneurisma de carótida, subclávia, ilíaca

1a. Versão – 8 dígitos

12

CBHPM

PORTES, SUB-PORTES E UCO

São 14 portes e 3 sub portes (para honorários) com valor em Reais e uma indexador chamado Unidade de Custo Operacional - UCO.

Critério de BANDAS de +ou – 20%

As diferenças regionais geográficas de nosso país explicam um maior ou menor custo financeiro de qualquer atividade daí a importância da flexibilização dos valores através de Bandas

o custo da manutenção de um consultório médico , clinica ouhospital é diferente nos vários estados , por este motivo os valoresdos serviços médicos deverão variar de região para região

13

CBHPM

14

CLASSIFICAÇÃO POR REGIÃO ANATÔMICA

CÓDIGO DESCRIÇÃO Porte e Sub-porte

N° DE AUXILIARES //

PORTE ANESTÉSICO

Indexador do

custo

operacional15

CBHPM

• Principais mudanças em relação àsTabelas mais utilizadas

• A CBHPM não organiza osprocedimentos cirúrgicos por especialidades mas por regiãoanatômica, são extintos os capítulosdestinados às especialidades

• Na nova classificação osprocedimentos podem ser realizadospor profissionais de diferentesespecialidades

• O que vai determinar se um prestadorpode ou não realizar um procedimento passa a ser o credenciamento

• A valorização está relacionada aograu de complexidade.

16

Tabela de equivalência CBHPM x AMB

Adaptações de códigos

DESCRIÇÃO AMB CBHPM DESCRIÇÃO

ABSCESSO RENAL OU PERI-RENAL - DRENAGEM 56030010 3110101 1 Abscesso renal ou peri-renal - drenagem cirúrgica

ABCESSO RENAL -DRENAGEM CIRURGICA 56030347 3110101 1 Abscesso renal ou peri-renal - drenagem cirúrgica

ABCESSO RENAL -DRENAGEM PERCUTANEA- 56030355 3110102 0 Abscesso renal ou peri-renal - drenagem percutânea

ABCESSO PERI RENAL -DRENAGEM PERCUTANEA 56030339 3110102 0 Abscesso renal ou peri-renal - drenagem percutânea

SUPRARRENALECTOMIA 56030541 3110103 8 Adrenalectomia unilateral

SUPRARRENALECTOMIA TOTAL 56030550 3110103 8 Adrenalectomia unilateral

SUPRARRENALECTOMIA BILATERAL 44020023 3110103 8 Adrenalectomia unilateral

SUPRARRENALECTOMIA UNILATERAL 44020015 3110103 8 Adrenalectomia unilateral

ANGIOPLASTIA RENAL A CEU ABERTO 56030371 3110104 6 Angioplastia renal unilateral a céu aberto

ANGIOPLASTIA RENAL TRANSLUMINAL 56030380 3110105 4 Angioplastia renal unilateral transluminal

BIOPSIA RENAL CIRURGICA 56030029 3110107 0 Biópsia renal cirúrgica unilateral

CISTO RENAL -ESCLEROTERAPIA PERCUTANEA 56030398 3110108 9 Cisto renal - escleroterapia percutânea - por cisto

ESTENOSE DE JUNCAO PIELOURETERAL - TRATAMENTO CI- RURGICO 53040066 3110110 0 Estenose de junção pieloureteral - tratamento cirúrgico

FISTULA PIELOCUTANEA - TRATAMENTO CIRURGICO 56030061 3110111 9 Fístula pielo-cutânea - tratamento cirúrgico

LOMBOTOMIA EXPLORADORA 56030088 3110112 7 Lombotomia exploradora

CISTOS RENAIS - MARSUPIALIZACAO 56030053 3110113 5 Marsupialização de cistos renais unilateral

NEFRECTOMIA EM DOADOR VIVO 56030126 3110114 3 Nefrectomia em doador vivo

Adaptados 3890 códigos

17

RESUMO COMPARATIVO CBHPM X ROL DA ANS

✓ Total de procedimentos CBHPM: 3.968

✓ Total de procedimentos do ROL: 2.988

✓ Procedimentos contidos em ambas tabelas: 2.847

✓ Procedimentos CBHPM não constantes no ROL: 1.121

✓ Procedimentos do ROL não constantes na CBHPM: 137

Fonte: Associação Médica do Paraná, 2012.18

(Sistema de Informação –

padronização dos formulários

necessários a operacionalização

e gestão do sistema)

TISS – Troca de

informações

na Saúde

Suplementar

19

A Troca de Informação de Saúde Suplementar

(TISS), padrão estabelecido pela Agência

Nacional de Saúde Suplementar (ANS), tem por

objetivo padronizar as trocas eletrônicas de

informações administrativas e financeiras de

planos privados de assistência à saúde e dos

prestadores de serviço de saúde a fim de

aprimorar a eficiência do sistema de saúde

suplementar.

20

Por ocasião da implementação da TISS, a ANS definiu

e padronizou os formulários que são utilizados pelos

prestadores de serviços de saúde para envio às

operadoras, contendo a representação e descrição

documental dos eventos assistenciais realizados nos

beneficiários das mesmas.

A Resolução Normativa nº 305/2012 da ANS

determina a adoção do padrão TISS 3.02.00 por

parte das operadoras de planos privados de

assistência à saúde e dos prestadores de serviços de

saúde, que trabalham atualmente com a versão

2.02.03.(28/05/2014) Demais versões.

21

Obs: Na nova versão não existem campos

opcionais, apenas campos de preenchimento

obrigatório e preenchimento obrigatório

condicionado, com exceção dos campos de

observação.

O Padrão TISS 3.02 deve ser praticado tanto em

guias físicas quanto no envio do arquivo XML.

Fonte: www.ans.gov.br, acessado em 22/07/2018

Em abril 2016 – versão 3.03.00 – Componente

Organizacional e outros

Nova atualização dez/2017

22

23

24

25

GUIAS TISS

Formulários (guias) padronizados e em utilização:

Cobrança de consulta

SP/SADT (solicitação e cobrança)

Cobrança de outras despesas

Solicitação de Internação

Resumo de internação

Guia de honorário individual (somente para paciente internado)

Demonstrativo de análise de contas

Demonstrativo de pagamento

26

Modelos de Guias

27

Guias TISS

1. Guia de Consulta

Deve ser utilizada exclusivamente na

execução de consultas eletivas

realizadas em consultórios. Constitui-se

no documento padrão para solicitação

do pagamento. Não é referenciada e

nem referencia nenhuma outra guia do

padrão.

28

Guias TISS

29

Guias TISS2. Guia de Serviço Profissional / Serviço Auxiliar de Diagnóstico e

Terapia (SP/SADT)

Deve ser utilizada no atendimento a diversos tipos de

eventos: remoção, pequenas cirurgias, terapias, consulta

com procedimento, exames, atendimento domiciliar, SADT

internado, quimioterapia, radioterapia, terapia renal

substitutiva (TRS) ou equipes não médicas terceirizadas

participantes da internação (ex: fisioterapia, nutrição,

fonoaudióloga). A consulta de referência deve ser preenchida na guia de

SP/SADT, guia utilizada para autorização e cobrança.

Quando a guia de SP/SADT for a Guia Principal do

Atendimento não se pode referenciar outra guia (o campo

número da guia principal deve estar em branco), mas

poderá ser referenciada por outras.

Caso seja a Guia Secundária esta poderá estar ligada

somente com outra guia SP/SADT ou com a guia de

Solicitação de Internação e o vínculo deverá ser

realizado por meio do campo número da guia

principal.

30

Guias TISS

31

Guias TISS

3. Guia de Outras Despesas

É o formulário utilizado nos casos de

apresentação do faturamento em

papel, como instrumento de

continuidade e complemento de

folhas. Esta guia estará sempre

vinculada a uma guia principal (guia

de SP/SADT ou guia de Resumo de

Internação), não existindo por si só é

utilizada na cobrança das despesas

com materiais, medicamentos,

aluguéis, diárias, OPME(órteses, prótese

e materiais especiais), gases e taxas

diversas não informadas na guia

principal.32

Guias TISS

33

Guias TISS

4. Guia de Solicitação de

Internação

Utilizada na autorização da

internação, esta guia sempre será a

principal do atendimento. É o

formulário padrão a ser utilizado

para a finalização do faturamento

da internação em regime

hospitalar, hospital dia ou domiciliar.

34

Guias TISS

35

Guias TISS 5. Guia de Resumo de Internação

É o formulário padrão para a finalização do

faturamento da internação. A senha utilizada

na guia de Solicitação de Cirurgia deverá ser

referenciada na guia de Resumo da

Internação.

36

MVB 2015

Guias TISS

37

Guias TISS

6. Guia de Honorário Individual

É o formulário padrão a ser utilizado

para a apresentação do faturamento

de honorários profissionais prestados em

serviços de internação, caso estes sejam

pagos diretamente ao profissional

executante. Nas internações é usada

em caso de contas desvinculadas para

cobrança de visitas clínicas, pareceres e

honorários da equipe cirúrgica, sempre

vinculada a uma guia de Solicitação de

Internação. Esta guia tem como

característica não poder estar ligada a

nenhuma outra, exceto à Guia de

Solicitação de Internação. 38

Guias TISS

39

Guias TISS7. Demonstrativo de Análise de Conta

Médica

É o documento enviado da operadora para o

prestador com a finalidade de fornecer

informações detalhadas sobre o processamento

do lote de guias de faturamento enviado pelo

prestador, item a item. A partir deste

demonstrativo é possível fazer uma previsão das

contas a serem pagas pela operadora e solicitar

revisão de possíveis glosas baseado nos detalhes

do processamento das guias. Se feito

eletronicamente não é preciso a utilização da

guia.

40

Guias TISS

41

Guias TISS Formulários – TISS versão 3.02.00

1. Anexo de solicitação de

quimioterapia

2. Anexo de solicitação de OPME

3. Anexo de radioterapia

4. Solicitação de Prorrogação de

Internação ou Complementação

do Tratamento

5. Recurso de glosa

42

Guias TISS

1. Anexo de Solicitação de

Quimioterapia

Anexo utilizado na

complementação de informações

para autorização de quimioterapia

e sempre estará ligado a uma guia.

No campo “3-Número da Guia

Referenciada” deve ser informado o

número da Guia de Solicitação da

Internação ou da Guia de SP/SADT

a qual o anexo está vinculado.

43

Guias TISS

44

Guias TISS 2. Anexo de Solicitação de Radioterapia

Anexo utilizado na complementação de

informações para autorização de

radioterapia e sempre estará ligado a

uma guia. No campo “3-Número da guia

Referenciada” deve ser informado o

número da Guia de Solicitação da

Internação ou da Guia de SP/SADT a

qual o anexo está vinculado.

45

Guias TISS

46

Guias TISS 3. Anexo de Solicitação de Órteses, Próteses

e Materiais Especiais (OPME)

Anexo utilizado na complementação de

informações para concessão de autorização

de OPME (órteses, próteses e materiais

especiais). No campo “3-Número da Guia

Referenciada” deve ser informado o número

da Guia de Solicitação da Internação ou da

Guia de SP/SADT a qual o anexo está

vinculado.

47

Guias TISS

48

Guias TISS 4. Guia de Solicitação de Prorrogação de

Internação

Guia utilizada para a prorrogação de

internação ou complementação do

tratamento e sempre será uma guia

secundária, devendo ser vinculada por meio

do campo “3- Número da guia de Solicitação

de Internação”, em que deve ser informado o

número da guia inicial de solicitação da

internação, mesmo que já tenha sido efetuada

alguma cobrança utilizando a Guia de Resumo

de Internação.

49

Guias TISS

50

Guias TISS 5. Guia de Recurso de Glosa

Guia enviada pelo prestador à operadora

para a solicitação de revisão de glosa em sua

cobrança e sempre será uma guia secundária,

devendo ser vinculada através do campo “13-

Número da guia no Prestador”, a qual poderá

ser referenciada a qualquer Guia de cobrança

(Guia de Consulta, Guia de SP/SADT, guia de

Resumo de Internação e/ou a uma guia de

Honorário Individual).

51

Guias TISS

52

Guias TISS6. Demonstrativo de pagamento

Contém todas as informações

referentes aos créditos apurados

por lote para determinado

prestador

53

Guias TISS

54

TABELAS

TUSS

55

Resumo das várias tabelas que compõem

padrão TUSS para uso nas guias TISS

1. Procedimentos gerais

2. Procedimentos clínicos

3. Procedimentos cirúrgicos e invasivos

4. Procedimentos diagnósticos e

terapêuticos

6. Diárias e taxas

7 . Materiais e OPME

9. Materiais e medicamentos

Capítulos da

CBHPM

Tabelas

oriundas da TISS

56

Exemplo

para

discussão

57

58

Exemplo para discussão59

Interessante !!! 60

PLANILHAS DE TRABALHO

61