cc iii, oftalmologia - aula 3. oftalmoscopia; suellen scoqui e beatriz rivera

8/17/2019 CC III, Oftalmologia - Aula 3. Oftalmoscopia; Suellen Scoqui e Beatriz Rivera

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1Beatriz Rivera e Suellen Casotti Scoqui

Oftalmo – Aula 03

Oftalmoscopia

Oftalmoscopia ou fundoscopia é um exame realizado para avalizar todo seguimento posterior doolho.

Interpretando a imagem: a primeira estrutura do olho é a córnea (44 graus), atrás da córnea temos a câmaraanterior que é preenchida por líquido (humor aquoso); depois vem a íris, a pupila e o cristalino (segunda lente20 graus). Todas essas estruturas estão no seguimento anterior do olho. Mas com a oftalmoscopia queremosver as estruturas posteriores, que é a parte de dentro do olho. Essa região é formada pela retina que é todoesse tapete alaranjado/avermelhado que conseguimos ver com o reflexo vermelho, pois ela é tãovascularizada que pelo reflexo dos vasos conseguimos ver. Além disso, temos o nervo óptico (só vemos a“cabeça” dele, ou seja, a parte que entra na retina, pois inteiro não dá para ver) e na retina conseguimos ver amácula, que é a parte central da retina e que possui a maior parte das células fotorreceptoras. O olho não évazio por dentro, ele é preenchido por um líquido parecido com uma gelatina, o humor vítreo.

Para realizar esse exame as estruturas da câmara anterior devem estar transparentes, pois se tiver algumaopacidade a visão será comprometida e não vamos conseguir ver o que está lá dentro.

A oftalmoscopia é realizada com o oftalmoscópio, que é um aparelho que emite uma luz que atravessa acórnea, pupila, cristalino e entra dentro do olho e reflete o reflexo vermelho.

Indicações:

Auxílio no diagnóstico de patologias de nervo óptico, vítreo, retina e coroide (tecido por trás da retinae só conseguimos avaliar ele quando está muito alterado, porque ele tem uns vasos mais calibrosos).

Avaliação da porção terminal do leito vascular retiniano, permitindo associação com outros órgãos esistemas;

Avaliação do nervo óptico e sua associação com doenças do SNC. Por que é importante avaliar onervo? Porque, como ele entra no cérebro quando tivermos uma hipertensão intracraniana, qualqueralteração de massa expansiva no cérebro levará ao edema do nervo dessa parte que vemos. Então se




encontrarmos um edema é muito importante encaminharmos para o neuro pois pode ter umapossível alteração do cérebro.

Achados clínicos de doenças infecciosas (sífilis terciária, toxoplasmose ocular, citomegalovírus, temalteração da retina), inflamatórias e de neoplasias sistêmicas.

O que é avaliado no exame:

Retina Nervo óptico (no polo posterior do olho) Mácula Vítreo

Métodos de avaliação:

Oftalmoscopia direta: mas para os não especialistas, acadêmicos. Oftalmoscopia indireta: o oftalmo usa mais essa.

Oftalmoscopia Direta:

1823 – Purkinge – luz de vela 1850 – Von Helmholtz: a técnica foi aprimorada Fonte de luz ilumina o fundo de olho do pct através da pupila. Baseia-se no principio de que os raios provenientes da retina de uma pessoa emétrope serão

focalizados na retina de um observador também emétrope, por isso a necessidade da gente corrigir ograu da pessoa com o aparelho.

Tudo que vemos no olho é uma imagem real e direta, pois tudo que vemos está naquela posição/naquele local. O nervo, a retina e os vãos estão naquele lugar. Ele tem uma magnificação de 15 vezes,por isso conseguimos ver os vasos, nervos; mas o campo de visão é pequeno. Pelo campo de visão serpequeno vemos uma coisa de cada vez.




Imagem REAL

DIREITA

Magnificação 15x

Campo de Visão de 50 a 100

Necessário ajustar o erro refrativo do pct, então o ideal é já colocar o dedo indicador na bolinha do lado para irajustando a visão.

Ex: Se o pct é míope de 3, você coloca uma lente de 3 graus, agora se o observador e o pct são míopes, épreciso compensar dos dois. Isso é muito variável, por isso a importância de sempre ajustar!!

Além desse ajuste de grau ele tem outros recursos. O diâmetro da luz branca que usamos para examinar podeser maior ou menor, usamos o diâmetro maior quando a pupila está dilata e quando ela está em mioseusamos o diâmetro menor, para a luz não refletir.

Luz verde: permite a avaliação de mais detalhes do fundo de olho, por exemplo o nervo ótico e sua escavação.

Luz azul de cobalto: ela não serve para ver estruturas do fundo do olho, mas ela ajuda avaliar estruturas dacâmara anterior do olho, como a córnea. Exemplo: pct chega você pinga um colírio amarelo de fluiciina equando você joga a luz azul de cobalto ele reflete onde está alterado, pois impregna o colírio nessa região.

Temos também o alvo do oftalmoscópio que serve para delimitar o nervo óptico, mas é muito subjetivo equase não usamos .

Temos também a luz em fenda que serve para diferenciar se a câmara anterior é ampla (aberta) ou fechada.Você joga luz na lateral do olho do pct e vai observar se a luz vai passar completamente ou se ela vai iluminarsomente metade do olho. Se a luz ilumina igualmente todo o olho você pode dizer que a câmara é ampla evocê pode dilatar o pct. Mas se a luz só ilumina uma parte do olho é porque a câmara anterior é estrita, a íris émais “erguidinha”, e vai formar uma sombra, que chamamos de SINAL DO ECLIPSE enesse caso não podemosdilatar o pct, pois podemos precipitar uma crise de glaucoma agudo. Então na dúvida não dilatem.

Obs: observe que quando a íris não esta elevada o ângulo entre ela e a córnea é maior. Mas quando a íris émais elevada o ângulo entre a córnea e a íris é menor, assim se você dilatar o olho desse pct pode precipitarum glaucoma. Tem vários motivos para a íris estar mais abaulada/elevada, ou o cristalino é mais “gordinho” e

empurra a íris, ou a própria íris é mais elevada.La PdL (prueba de la linterna) se basa en el hecho de que al dirigir una fuente de luz hacia el ojo desde su canto externo, la supercie deliris se iluminará completamente si se encuentra en el mismo plano que la pupila. Sin embargo, y a medida que el iris se proyecte hacia lacórnea, como sucede cuando la cámara anterior es poco profunda, aparecerá una sombra por el lado nasal del iris, que será tanto mayorcuanto menor (más estrecho) sea el ángulo citado9 (gura 1). Esta técnica se ha validado en el ámbito de la clínica optometrista10 y enestudios epidemiológicos, pero no conocemos estudios sobre su validación en AP.




Limitações: Ausência de estereopsia não tem terceira dimensão, pois durante o exame você fecha

um olho e perde a visão 3D, perde a profundidade. Então se você for tentar acertar odedo de uma pessoa com um dos olhos fechados vai ver que você não consegue com amesma precisão, pois perdeu a noção de profundidade.

Pequeno campo de visão, pois a imagem aumenta muito; Dificuldade em examinar a periferia da retina, conseguimos ver somente a parte

central da retina. É um exame de triagem; Mais usado por estudantes de medicina e médicos não oftalmologistas – curva aprendizagem

rápida. Lanterna reflexos pupilares e pontos de fixação; Avaliação estruturas de segmento anterior com uso de lentes convergentes e/ou filtros

monocromáticos; Avaliação da profundidade da câmara anterior; Avaliação da opacidade dos meios ópticos – reflexo vermelho

Oftalmoscopia Indireta:

· 1851 - Reute·

1947 – Reintroduzida por Schepens· Aparelho:

o Headband: capaceteo Fonte de alimentação: tomada




o Lente condensada (20D)

Pct deitado em uma maca com a pupila dilatada (não tem como fazer sem ser a pupila em midríase ), e nessaposição você vai avaliando todas as estruturas do olho, não precisa ficar “coladinho “ no pct.

· Imagem:o Invertida verticalmente e reversa lateralmente, ou seja, tudo que você vê esta ao contrário.

Então se você viu uma lesão inferior e a esquerda, na verdade ela estar superior a direitao Magnificação de 2,5x, justamente por isso temos um campo de visão maior e conseguimos ver

mais da retina em um exame só.o Campo de visão de 35º

· Vantagens:o Feixe de luz penetra em meios mais opacos, já o direto os meios têm que estar transparentes.

Na indireta o feixe de luz é mais forte.o Visão geral da retinao Erro refrativo do pct é irrelevante, pois você compensa com a altura que está do pct.o Imagem em 3D, você tem esteriopsia, pois analisa com os dois olhos. Isso faz total diferença já

consegue ver com mais profundidade, vê se tem reentrância, abaulamento.

DIFERENÇAS TÉCNICAS

Lembrando que o indireto você está com os dois olhos abertos e o direto você está com um fechado.

Oftalmoscopia

Binocular Indireta

Oftalmoscopia

Binocular Direta




Uma ampla visão na primeira imagem e na segunda você junta vários pedacinhos, enquanto o indireto você jávê tudo de uma vez!!

O oftalmoscópio direto possui outras funções além da fundoscopia. Como:

A lanterna dele serve como uma lanterna normal, que pode ser usada para testar reflexos pupilares eponto de fixação do pct.

Avaliação de estruturas do segmento anterior (córnea, íris, pupila, cristalino) com o uso de lentesconvergentes (aumenta a imagem) e ou filtros monocromáticos (joga a luz azul e brilha onde temimpregnação do colírio, que é onde tem a lesão).

Avaliação da profundidade da câmara anterior, para saber se pode ou não dilatar o olho do pct. É oteste do sinal do eclipse dito acima. Esse teste detecta se a câmara anterior do olho é ampla,intermediária ou rasa (o ângulo é mais estreito assim se você dilatar o ângulo fica menor, drena menoshumor aquoso e pode aumentar a pressão do olho podendo precipitar uma crise de glaucoma agudo).

Avaliação da opacidade dos meios ópticos –reflexo vermelho.

Observamos na primeira imagem que o reflexo está presente e que ele é simétrico bilateralmente Na segunda imagem, observamos um reflexo mais escuro. Isso é a catarata inicial Na terceira imagem observamos mais opacidade/ mais envelhecimento. Isso seria uma catarata mais

grave. Na quarta imagem, vemos tudo branco. Nesse caso não vemos nada e nem o pct, pois é uma “cortina”

que fechou. Aqui não tem reflexo vermelho nenhum. Chamamos esse reflexo de leucocoria = reflexobranco. Isso pode ser catarata branca, tumor e etc.

Na quinta imagem o pct está com algumas pupilas. Esse pct tem uma degeneração hiliana, em que aíris vai ficando flácida, flácida e vai rompendo em vários locais e isso cria múltiplas pupilas. Essadoença gera uma fotofobia intensa, pois a luz está entrando por vários orifícios.

1º imagem

2º imagem 3ºimagem 5º imagem 4º imagem




Segunda imagem: observamos reflexo vermelho presente no olho direito e ausente no olho esquerdo.

Terceira imagem: o reflexo vermelho está ausente bilateralmente.

Quando o reflexo vermelho fica branco o nome disso é LEUCOCORIA PROVA TEM QUE SABER !!

CAUSAS: catarata branca, descolamento de retina, tumor que pega tudo, retinoblastoma,hiperplasia do vítreo, intercorrências do parto (fórceps batia no olho da criança) e etc.

2º imagem 3º imagem




Na 2º imagem não é uma leucocoria, pois na leucocoria a pupila fica branca , ou seja, é uma “bolinha” brancacentralizada. Mas no caso da imagem a córnea está branca, isso é a SÍNDROME ESCLERO-CORNEA, em que acórnea vai se diferenciando em esclera, OBSERVE QUE NÃO É UM TECIDO CRESCENDO POR CIMA DA CORNEAE SIM A CORNEA SE DFERENCIANDO EM ESCLERA (opaca). Isso não é um reflexo, pois vemos a olho, diferentedo reflexo branco que só vemos quando colocamos uma luz.

Na 3º imagem vemos o famoso PTERÍGIO, em que a conjuntiva cresce em direção a córnea, OBSERVE QUEAQUI TEM UM TECIDO CRESCENDO SOBRE A CORNEA. Quando o PTERÍGIO é pequeno nós não retiramos poisnão tem risco de cegar. Mas quando o PTERÍGIO é maior, temos que retirar pois tem risco de cegueira. NoPTERÍGIO maior o reflexo vermelho pode estar ausente, pois a conjuntiva recobre a pupila e não deixa a luzvoltar para gerar o reflexo. Mais comum a conjuntiva da região nasal crescer em direção a córnea.

TESTE DO OLHINHO (Reflexo Vermelho)

1962 – Brucker Detectar alterações oculares congênitas e permitir o tratamento precoce. Alterações como catarata

congênita, tumores intraoculares. Lei 3.931 de setembro de 2002:

Obrigatório nas maternidades do RJ;

1º Exame até 2semanas após o nascimento em geral o primeiro exame é feito pelo pediatra, pois é namaternidade que é feito .

2º Exame 6 a 8 semanas;

3º Exame 6meses;

O certo era dilatar o olho do bebê, mas o pediatra acaba não dilatando por medo de alguma intercorrência.Mas aí quando ele vai para o 2º e 3º exame temos que dilatar com oftalmologista.

Técnica: penumbra, distância de 30cm a 50cm (braço esticado). O reflexo tem que estar presente e de maneirasimétrica bilateralmente.

Focalização do reflexo vermelho – Uni ou bilateral.

2º imagem

1º imagem 4º imagem




A 1º imagem vemos o reflexo vermelho no olho esquerdo e o reflexo branco no olho direito Na 4º imagem vemos o reflexo vermelho no olho direito e no olho esquerdo o reflexo está anormal,

isso é o início de um retinoblastoma – tumor ocular mais comum na criança. Na segunda imagem vemos a hiperplasia primaria do vítreo. O vítreo é uma gelatina que tem no olho e

é transparente. Na diferenciação do feto, geralmente, no 1º e 2º trimestre eu tenho vasos que é paraformar a córnea, mas eles têm que ser absorvidos, ou seja, sumir. Em algumas crianças por algum erro

na gestação esses vasos não somem e aí há tecido vascular no meio do olho e essa criança é cega. Técnica da oftalmoscopia direta:

Orientação do pct: explicar que a luz não vai cegar, que pode ficar um pouco embaçado por conta dadilatação.

Dilatar X não dilatar: se a câmara interior for profunda pode dilatar sem problema, mas se a câmaraanterior for rasa não dilatar.

Baixa iluminação no local do exame, para a pupila ficar mais em midríase Fixar a distância: pedir para o pct fixar a distância, evitar que o pct olho para luz. Pedir para ele olhar

algo longe, pois a pupila dilata. Se ele olhar para algo perto ele converge. Iniciar em OD com o OD do examinador Focalização do reflexo vermelho

Primeiro orienta o pct, segundo dilata, terceiro baixa iluminação, quarta pede para o pct fixar a distância e nãoolha para luz, quinto focaliza o reflexo vermelho e vai na direção dele para tentar ver alguma estrutura.

Roteiro de avaliação no exame:

Nervo óptico Arcadas vasculares

Retina equatorial e periferia (mais difícil de visualizar no direto) Pólo posterior e mácula

Obs: quando você acabar de ver todas as estruturas você pode pedir para o pct olhar para luz do aparelho,assim ele focaliza /movimento o olho centralmente e você consegue ver melhor a mácula. Mas não se devegastar muito tempo nessa hora, pois pode queimar a retina do pct.

NORMAL: Fundo com coloração alaranjada com bordas do n.óptico nítidas e boa emersão dos vasos. (exemploabaixo)

No nervo óptico tem uma área mais esbranquiçada que chamamos de escavação, é por ela que entram e saemtodos os vasos. A retina tem um brilho característico. Observamos também que a mácula tem um pontinho

bem no meio, chamado de fóvea. A fóvea é o ponto X do olho, ponto mais delicado do olho. As veias são maiscalibrosas e as artérias são mais estreitas.




Descrição do nervo no exame:

1) Bordos: Nítidos? Delimitados?

Se você não vê que o bordo do nervo está nítido e bem delimitado tem algum problema

2) Rima neural – espaço entre a escavação e a borda do nervo óptico Presente? Defeitos localizados? Coloração?

Quando a escavação aumenta, a rima vai diminuindo. A coloração de um nervo normal é amarelo-alaranjado,onde a rima é mais alaranjada e a escavação é mais amarelada.

3) Escavação: Fração de espaço pelo todo;

4) Vascularização5) Hemorragias

Tipos possíveis de alterações:

Alterações congênitas de disco óptico Papiledema: não tem borda nítida, não consigo delimitar o nervo Glaucoma: o glaucoma cursa com aumento da escavação do nervo óptico.

Atrofias peripapilares Tumores de disco óptico: melanocitoma que é um tumor benigno de nervo óptico, não pode operar,

pois é uma área muito nobre. Só vamos acompanhar, só 2% tem chance de malignizar. Neovasos de disco óptico. Algumas doenças da retina, como a retinopatia diabética, a retina tenta

compensar a vascularização fazendo novos vasos (neovasos), só que esses vasos são mais friáveis/maisfinos, então eles formam os loops e acabam rompendo /sangrando.



11B i Ri S ll C i S i

Avaliação vascular: o normal é a veia ser mais calibrosa que a artéria, ou seja, o calibre arteriolar é 2:3 venular.

Alterações vasculares da retina Existe um cruzamento entra a veia e a artéria no nosso olho, mas é um cruzamento normal.

Percebemos que tanto a artéria como a veia permanecem com o mesmo calibre antes e depois docruzamento. Quando o calibre do vaso muda depois do cruzamento, isso se torna um cruzamentopatológico.

Vaso fantasma = vaso branco = vaso que morreu, quando isso ocorre o resto da retina tentacompensar fazendo novos vasos.

Alterações da retina Druzas = acumulo de glicoproteínas na retina e quando as glicoproteinas acumulam na mácula a visão

pode piorar, pois é onde estão os fotorreceptores. Descolamento de retina: retina fica branca, e tem que agir rápido, porque ela fica sem vascularização,

lembre-se que o vaso está embaixo da retina. Causas de descolamento de retina: rasgo na retina portrauma, bolinha, e existe descolamento seroso da retina (tumores que produzem uma secreção serosaque vai descolando a retina).

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