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Antibiotika: Wie bleibe ich am besten schlank?
Philipp Kohler
Ambulant-erworbene Pneumonie und unkomplizierte Harnwegsinfekte
GESUNDHEIT Infekttag, 22. Februar 2018
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Differentialdiagnose: Eine einzige Diagnose soll möglichst alle Symptome des Patienten erklären («alles unter einen Hut bringen»)
Parsimonitäts-Prinzip (Sparsamkeitsprinzip)
Nach Wilhelm von Ockham, englischer Philosoph und Theologe, um 1300 (Ockhams Razor)
Wilhelm von Ockham, Kirchenfenster in Surrey,
Wikipedia
In der Medizin:
Erkenntnistheoretische Idee: einfachste Theorie ist zu bevorzugen
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«Schlanke» antibiotische Therapie
Indikation Applikation
Dauer
Resistenzselektion
Kosten
Spektrum
Nebenwirkungen
Schlanke antibiotische
Therapie
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Welches Antibiotikum würde Wilhelm von Ockham empirisch bei Patienten mit ambulant-erworbener Pneumonie ohne Hospitalisationsbedürftigkeit einsetzen?
Levofloxacin (Tavanic)
Frage 1
Amoxicillin (Clamoxyl)
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GRAM
+
Staphylococcus aureus
Pneumo-/Streptokokken
Enterokokken
Anaerob
GRAM
-
Enterobacteriaceae
Haemophilus influenzae
Pseudomonas aeruginosa
Anaerob
Amoxicillin vs. Co-Amoxicillin
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Amoxicillin
Clamoxyl
GRAM
+
Staphylococcus aureus
Pneumo-/Streptokokken
Enterokokken
Anaerob
GRAM
-
Enterobacteriaceae
Haemophilus influenzae
Pseudomonas aeruginosa
Anaerob
Amoxicillin vs. Co-Amoxicillin
<50% 50-79% ≥80%
www.anresis.ch; Ieven et al., CMI 2018 (in press)
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Amoxicillin Co-Amoxicillin
Clamoxyl Augmentin
GRAM
+
Staphylococcus aureus
Pneumo-/Streptokokken
Enterokokken
Anaerob
GRAM
-
Enterobacteriaceae
Haemophilus influenzae
Pseudomonas aeruginosa
Anaerob
Amoxicillin vs. Co-Amoxicillin
<50% 50-79% ≥80%
www.anresis.ch; Ieven et al., CMI 2018 (in press)
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Amoxicillin Co-Amoxicillin
GRAM
+
Staphylococcus aureus
Pneumokokken
Enterokokken
Anaerob
GRAM
-
Enterobacteriaceae
Haemophilus influenzae
Pseudomonas aeruginosa
Anaerob
Pneumonie-Erreger
<50% 50-79% ≥80%
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Amoxicillin Co-Amoxicillin
GRAM
+
Staphylococcus aureus
Pneumokokken
Enterokokken
Anaerob
GRAM
-
Enterobacteriaceae
Haemophilus influenzae
Pseudomonas aeruginosa
Anaerob
Atypische Erreger
Pneumonie-Erreger
<50% 50-79% ≥80%
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Empfehlungen gemäss www.guidelines.ch:
• Amoxicillin 750mg-1g 1-1-1
• Co-Amoxicillin 625mg 1-1-1
• oder Doxycyclin 100mg 1-0-1
www.guidelines.ch
Empirische Therapie bei CAP
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NICHT primär empfohlen: Makrolide (Azithromycin, Clarithromycin): Cave Makrolid-resistenter Pneumokokken (10 bis 30%) Respiratorische Chinolone (Levofloxacin, Moxifloxacin): Breitspektrum-Antibiotika Nebenwirkungen Selektion von Resistenzen
www.anresis.ch
Empirische Therapie bei CAP
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• Interaktionen mit Milchprodukten oder 2-wertigen Kationen
(Aluminium, Magnesium, Calcium), deshalb Einnahme nüchtern
Exkurs: Chinolone
Chou et al. CID 2015;60(4):566–77 Schweiz Med Forum 2018;18(06):123-124 www.guidelines.ch
• QT-Verlängerung, Arrhythmien
• ZNS (Krämpfe, Delir, Schwindel, Psychosen)
• Tendinitis, Sehnenruptur (v.a. Achillessehne)
• Alter>60, Steroide, körperliche Aktivität,
Niereninsuffizienz, Organtransplantation
• Nicht bei Haut-/Weichteilinfektionen mit S. aureus
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Was hat mehr Kalorien, ein Gipfeli oder ein Mohrenkopf?
Frage 2
Ca. 180 kcal
Ca. 150 kcal
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• Häufigster Grund für antibiotische Therapie in Grundversorgung • Therapie der Wahl:
• Co-Trimoxazol (Bactrim forte) 1-0-1 für 3 Tage • Nitrofurantoin (Uvamin) 100mg 1-0-1 für 5 Tage • Fosfomycin (Monuril) 3g einmalige Abenddosis
Unkomplizierte Harnwegsinfekte
www.guidelines.ch
www.fda.gov, 2016
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Escherichia coli
Proteus mirabilis
Klebsiella pneumoniae
S. saprophyticus
Unkomplizierter HWI: Spektrum
www.anresis.ch; Nüesch-Inderbinen, Front Microbiol 2017 Heytens, EJCMID 2017
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Nitrofurantoin
Escherichia coli
Proteus mirabilis
Klebsiella pneumoniae
S. saprophyticus
Unkomplizierter HWI: Spektrum
<50% 50-79% ≥80%
www.anresis.ch; Nüesch-Inderbinen, Front Microbiol 2017 Heytens, EJCMID 2017
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Nitrofurantoin Fosfomycin
Escherichia coli
Proteus mirabilis
Klebsiella pneumoniae
S. saprophyticus
Unkomplizierter HWI: Spektrum
<50% 50-79% ≥80%
www.anresis.ch; Nüesch-Inderbinen, Front Microbiol 2017 Heytens, EJCMID 2017
![Page 18: 爀刀甀戀爀椀欀 䜀攀猀甀渀搀栀攀椀琀Ⰰ 吀栀攀洀愀 …infekt.ch/content/uploads/2018/02/Kohler_23.St_.Galler...Antibiotika: Wie bleibe ich am besten schlank? Philipp](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022021703/5e30f23708cfd116bc243d92/html5/thumbnails/18.jpg)
Nitrofurantoin Fosfomycin Co-Trimoxazol
Escherichia coli
Proteus mirabilis
Klebsiella pneumoniae
S. saprophyticus
Unkomplizierter HWI: Spektrum
<50% 50-79% ≥80%
www.anresis.ch; Nüesch-Inderbinen, Front Microbiol 2017 Heytens, EJCMID 2017
![Page 19: 爀刀甀戀爀椀欀 䜀攀猀甀渀搀栀攀椀琀Ⰰ 吀栀攀洀愀 …infekt.ch/content/uploads/2018/02/Kohler_23.St_.Galler...Antibiotika: Wie bleibe ich am besten schlank? Philipp](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022021703/5e30f23708cfd116bc243d92/html5/thumbnails/19.jpg)
Nitrofurantoin Fosfomycin Co-Trimoxazol
Escherichia coli
Proteus mirabilis
Klebsiella pneumoniae
S. saprophyticus
Unkomplizierter HWI: Spektrum
www.anresis.ch; Nüesch-Inderbinen, Front Microbiol 2017 Heytens, EJCMID 2017
<50% 50-79% ≥80%
![Page 20: 爀刀甀戀爀椀欀 䜀攀猀甀渀搀栀攀椀琀Ⰰ 吀栀攀洀愀 …infekt.ch/content/uploads/2018/02/Kohler_23.St_.Galler...Antibiotika: Wie bleibe ich am besten schlank? Philipp](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022021703/5e30f23708cfd116bc243d92/html5/thumbnails/20.jpg)
• NICHT gewebegängig, deshalb kontraindiziert bei
Prostatitis/Pyelonephritis
• Merke: Männer mit Zystitis können mit NI therapiert werden
• Kompendium: KI bei Kreatinin-Clearance < 60 ml/min
• American Geriatrics Society (AGS): bis zu Clearance von 30 ml/min
• Nebenwirkungen:
• Übelkeit (8%), Kopfschmerzen (6%), Hepatopathie
• Periphere Neuropathie
• Interstitielle Pneumonitis (<1%), v.a. bei Suppressionstherapie
Exkurs: Nitrofurantoin (NI)
Oplinger Ann Pharmacother. 2013 Jan;47(1):106-11. Beers criteria 2015, AGSSchaeffer N Engl J Med 2016;374:562-71
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• Prospektive Kohorte mit 716
primary care Patienten mit
HWI aus Belgien, Polen und
der CH
• Resultat: Chinolone
selektionieren resistente
Erreger, Nitrofurantoin nicht
Nitrofurantoin: Weniger Resistenzen
Stewardson, CMI 2018 d28 d1
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Fazit: Wie bleibe ich am besten schlank?
Amoxicillin gleichwertig zu Co-Amoxicillin bei ambulant erworbener Pneumonie
Nitrofurantoin, Fosfomycin oder Sulfamethoxazol/Co-Trimethoprim (Bactrim) bei unkompliziertem HWI
Sparsamer Einsatz von Chinolonen: Breitbandantibiotika, relevante Nebenwirkungen und hohes Potenzial für Resistenzselektion
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Danke!
Alberto Giacometti, L’homme qui marche, 1950