2014飛安資訊交流研討會 2014飛安資訊交流研討會

安全管理之研究與建議

交通部運輸研究所 喻世祥/研究員

飛航安全調查委員會 鄭永安/工程師

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簡報大綱

飛航事故之安全管理系統調查

民用航空安全管理系統綜合檢查表之發展

飛安自願報告資訊交流機制之建立

安全管理系統之整合

安全文化提升與評量

結論

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飛航事故之安全管理系統調查

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安全管理系統研究案

研究時程：民國101年5月至12月

由6名本會技術人員組成研究小組並派員赴新加坡民航學院接受2周之整合式SMS訓練

發展SMS調查作業指引-102年1月完成初版

研究國內外安全管理相關法規與技術文件

瞭解我國SSP與民航業者SMS發展概況

提供本會調查人員SMS與SSP相關訓練，以協助調查人員熟悉安全管理理論與實務

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安全管理系統調查作業指引

安全管理系統相關資訊

• SMS相關法規與技術文件

• SMS資訊更新

安全管理系統調查觀念與工具

• 調查觀念

• SMS調查作業檢查表

• 危險因子分析與相關管理作為紀錄表

• 手冊與紀錄蒐集清單

• 人員訪談清單

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調查觀念 SMS調查目的係探討為何調查對象之SMS未能有效降低事故相關危險因子的安全風險

不宜於調查時驗證調查對象之SMS確實符合所有建置要求

不能因重大飛航事故發生，即認定調查對象之SMS有重大缺陷

調查對象SMS某一部分存在缺陷，不代表其SMS整體運作是無效的；

適用於不同組織SMS各要素之建置規模與運作方式均可能不同。

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SMS調查作業檢查表

A.資訊確認

B.事故危險因子分析與相關管理作為檢視

C.民航局監理因素檢視

D. SMS要素檢視

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危險因子分析與相關管理作為紀錄表

事故危險因子分析

相關安全風險管理作為

相關安全確保機制

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觀念同ICAO Doc 9859 v3/ Appendix 2 to Ch2 9

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民用航空安全管理系統綜合檢查表之發展

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基本資料

研究時程：民國102年1月至12月

研究成員：運研所研究員喻世祥、巫柏蕙與飛安會林沛達、張國治、鄭永安等3名技術人員

民航局相關單位提供資料與諮詢

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背景與目的

我國民用航空局近年持續依國家民用航空安全計畫推動安全管理系統，大致區分為3大類：航空業者、機場服務提供者、航管服務提供者

依照ICAO Doc 9859，輔導上述3類民航服務提供者各自發展手冊及評估檢查表

ICAO Doc 9859 安全管理手冊 （Safety Management Manual, SMM）第3版已於2013年5月8日發布

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背景與目的

國際民航公約第19號附約（Annex 19）- 安全管理（Safety Management）已於2013年7月生效，2013年11月14日實施

整合ICAO Doc 9859最新內容及我國現階段實施檢查表，提供完整及務實之評估項目，使民航服務提供者、飛安監理機關及飛航事故調查機關，在執行安全管理系統建置、自我管理、查核及調查階段之重要參考

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文獻範圍

Initial SMS Gap Analysis Checklist

• 提供民航服務提供者於擬定 SMS建置計畫（ SMS Implementation Plan）前，據以評估組織現有機制與SMS間之差距，共71個評估項目

SMS Assessment Checklist-Initial SMS acceptance

• 供監理機關評估是否接受受評對象SMS時所用，共85個評估項目

國際文獻資料

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文獻範圍

SMS Assessment Checklist-Routine SMS assessment

• 供監理機關於完成受評對象SMS之初始評估且接受其SMS後，後續進行例行評估時所用，列出39個應持續檢視的評估項目

國際文獻資料

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文獻範圍

安全管理系統評量工具 SMS Assessment Tool

• 民航局標準組依檢查問項查核各航空公司

• 參考SM ICG所發展之評量表

航空站安全管理系統自我查核檢查表

• 民航局航站管理小組依檢查問項查核機場

• 參考ICAO Doc 9859第二版之SMS Gap Analysis

飛航服務安全管理查核手冊

• 民航局航管組依檢查問項查核飛航服務總台

• 參考ICAO Doc 9859第二版之SMS Gap Analysis

資料時間：2013.09

國內文獻資料

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完成內容

綜合檢查表依ICAO Doc 9859安全管理系統之4個組成構面及12個關鍵要素等架構分列

共建構148個問項檢查表

1.安全政策及目標(57項)

• 1.1管理階層的承諾及職責、1.2安全責任、1.3關鍵安全人員任命、1.4緊急應變規劃、1.5 SMS的文件管理

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完成內容

2.安全風險管理(37項)

• 2.1危害因子識別、2.2安全風險評估與控制

3.安全保證(34項)

• 3.1安全績效監控及衡量、3.2變動管理、3.3 SMS的持續改善

4.安全推廣(20項)

• 4.1訓練教育、4.2安全溝通

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完成內容

安全政策之訂定與內容

管理階層之簽署及推廣

資源提供

安全政策溝通與定期檢討

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完成內容

安全政策溝通與定期檢討

危害因子識別及報告程序

報告系統設計及內容

報告處理、反饋及管考

調查及人為因素考量

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結論及建議

綜合檢查表可完整應用於：

• 機場、航管或民航業者：初始差異分析及自我檢查表

• 民航局：初始評估查核表及經常性查核檢查表

• 飛安會：安全管理系統調查作業檢查表

綜合檢查表內容歡迎各界使用，將根據回饋意見及建議，配合SMS最新文件及其他國家使用經驗，持續修訂綜合檢查表各問項內容

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飛安自願報告資訊交流機制之建立

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ICAO Annex 19 Safety Management

Ch5 – Safety Data Collection, Analysis and Exchange

5.4.2 建議：國家應推動航空安全資訊分享網路，並促使已存在與潛藏的安全缺陷相關資訊之交流暢通無礙。

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飛安會之航空安全資訊分享機制

強制報告系統-飛航事故通報與調查報告

• 調查報告公開上網

• 藉由簡訊與研討會整理調查所發現之飛安議題

• 飛航事故ECCAIRS資料庫線上查詢-2013年1月

自願報告系統-飛安自願報告系統

• 定期出版簡訊並上網

• 線上資料庫

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我國自願報告資訊分享平台

TACARE定位為我國飛安自願報告資訊的分享平台，除直接接受民航從業人員的報告、以及篩選其他國家自願報告系統之報告外，亦希望航空業者能藉由TACARE，分享其所接收具飛安價值之自願報告資訊

本會於1月23日舉行「國籍航空業者協助飛安自願報告系統業務推廣與資訊交流協調說明會」

對於民航業者提供具分享價值之自願報告，經去除識別性資料後，藉由TACARE簡訊與網站進行分享，達成初步共識

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初步成果

TACARE工作小組已與各民航業者（航空公司、維修廠、地勤公司等）建立聯絡窗口，共同為發展我國自願報告資訊分享平台而努力

每期TACARE簡訊編輯時，請各民航業者提供具分享價值之自願報告

配合本年4月出版之TACARE第31期簡訊，共有10家民航業者提供計14則自願報告

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安全管理系統之整合

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SMS整合四面向

SMS若無法成功整合，則各個安全管理功能仍是各自運作，無法發揮綜效，實際上SMS的整合係組織發展SMS最大的挑戰之一

SMS各要素間之整合

SMS與組織內部其他管理功能之整合，如：航務、維修、空服、財務、人事、採購、法務等

SMS與合約廠商/ 策略夥伴安全管理間之整合

SMS與 SSP 的整合

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SMS各要素間之整合

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SMS與組織其他管理功能之整合

SMS發展與執行，不只是安全管理部門的職責，需要其他部門的參與，甚至是其他部門日常的職責。

指派安全管理人員需要人事部門的參與

危害識別需要線上作業部門參與及執行

安全風險評估與控管策略訂定可能需要線上部門、採購、財務與人事部門的參與

風險控管策略的執行需要線上作業與採購部門負責

變動管理與許多部門都有關聯

安全訓練與教育需要訓練、人事、財務部門的支持 30

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SMS與合約廠商/合作夥伴之整合

合約廠商或合作夥伴提供組織運作所需之服務，若其安全管理不佳，亦可能會增加組織運作的風險。

應瞭解合作廠商或夥伴是否建置有SMS與有效性。

應使合作廠商或夥伴瞭解組織的SMS以及如何配合

當合約廠商或合作夥伴的安全管理不佳，且組織對其具影響力時，則應將組織的SMS延伸至合約廠商或合作夥伴，並強化對合約廠商或合作夥伴作業時之督導與指示

若組織對其影響力不足亦無法找到其他替代者，則可能須將其作業視為組織可能的安全危害之一。

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SMS與 SSP 的整合 SSP之失事與意外事件調查，須以系統方法，深入調查事故發生之根本原因，並強化事故資料庫之建置，以供相關業者作為危害識別之來源

SSP中有關監理機關執法尺度的考量，應有利於民航服務與產品提供者提升其報告文化

SSP應包含要求業者建置SMS之相關規定與指導文件，以利業者據以分階段發展SMS

業者之安全績效指標與目標須獲監理機關同意，亦須與國家民航整體之安全指標充分整合，始能使國家民航安全績效達可接受之水準

SSP之安全督導機制可依據業者所識別之危害風險，規劃檢查之優先順序。

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安全文化提升與評量

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安全文化與安全績效 「SMS * 安全文化 = 安全績效」，空有系統卻無成熟的安全文化，仍難以反應到安全績效

SMS發揮效能，組織必須發展健全的安全文化。

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安全文化的提升

組織要提升安全文化，首先要瞭解自身的安全文化層級，再設法進步到下一層級。

安全文化的提升要逐層前進，無法跳躍式的改變。

提升安全文化，不是努力就可以了，需要具體的計畫與步驟，逐一的設法執行，始可能達成。

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ICAO安全文化之推廣與評量

SSP：State safety promotion之外部溝通指出，國家應提供教育並促使民航業者發展適當的組織文化，以促進其SMS的效能與有效性。

ICAO Doc 9859/2.6.19節安全文化的推廣與衡量：

組織可藉由具體的工具來評估與追蹤組織的安全文化，評估指標可能已超過法規對民航業者之要求，評估指標應與組織的安全文化有關，且指標的表現可對安全績效產生影響。

監理機關或產業組織應設法鼓勵民航業者參與自願性的安全文化評估計畫。

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加拿大運輸部官網提供下載之安全文化評量表

James Reason教授所發展並同意拷貝使用

安全文化是促使組織在面對人員流動、環境變化及經濟現實下，能持續重視安全的原動力

提升組織安全文化過程中，自滿是最大的敵人

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1.主管對組織性危害因子的警覺 2.主管對人為疏失的容忍度 3.主管對安全的承諾與資源提供 4.定期於主管會議討論安全議題 5.過往安全事件的全面檢討 6.藉由事故改善安全防禦措施 7.主動之組織安全體檢 8.制度安全缺陷之識別 9.安全資料蒐集、分析與分享 10.關鍵安全指標之識別與追蹤 11.全員安全會議 12.提升安全相關職務的地位 13.財務與安全目標衝突之處置 14.鼓勵員工報告 15.組織人員間信賴之建立 16.免責權之提供 17.組織賞罰之標準 18.鼓勵員工學習非技術性技能 19.安全資訊回饋 20.組織面對錯誤的態度

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安全文化評量結果分級

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HSSE Culture Assessment Tools

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18個評估指標，每個指標有5個選項

A.組織內部對於安全相關議題之溝通 B.員工對安全的承諾與彼此間之關懷 C.安全績效與報酬間之關聯 D.管理階層面對事故肇因的看法 E.安全與獲利間之權衡 F.組織對合約廠商之安全管理 G.員工對於安全相關訓練的態度 H.安全部門之規模與受重視的程度 I.安全評估與規劃

J. 作業現場之安全管理 K. 訂定安全相關程序的目的 L. 事件/事故的通報、調查與分析 M. 危害因子報告量、品質與處置 N. 事故後組織的態度與處理 O. 日常的安全檢查機制 P. 員工對安全相關會議的觀感 Q. 安全相關的稽核與檢視 R. 安全標竿、趨勢與統計分析

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結論與建議 目前存在多種不同的安全文化評量表，哪些是適合我國民航業者採用，或是需要另行發展，係可討論的議題

SMS的整合是系統有效與否的關鍵，鼓勵業者能利用研討會或其他方式交流整合之經驗

SMS綜合檢查表會於近期提供予民航局與相關業者參考，歡迎對內容提供建言

我國自願報告資訊分享平台之發展已有初步成果，期待業者能夠持續支持此一平台，並歡迎對運作方式與TACARE工作小組進行討論

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報告完畢

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