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沈茂光醫生
紓緩醫學專科醫生
2016年5月25日
給生命最後的安詳
1
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五全照顧
2
五全照顧
全程
全人
全家 全隊
全社區
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全程
住院服務
門診服務
居家探訪 日間寧養
哀傷輔導
3
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4
全人、全家
•癌症/非癌症病人
•身、心、社、靈各方面的照顧
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疼痛及症狀控制
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對病人的稱呼
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7
保障私隱
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靈性照顧
8
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婚配聖事
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謝謝您們在這麼短的時間內,為我們的婚禮安排得這麼好。您們的熱心和關懷,讓xx和我得到永恆的愛和喜樂,實在是我們的福氣!
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10
全家福照片
•「母親離世前兩天,社工為我們拍了一張全家福,難能可貴,現存於我們每一家中,真的很感謝您們…」
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寵物探訪
•非常感謝各舒緩病房的醫生及醫護人員!
•我老爺臨終前的一個星期,得到悉心的照顧及關懷,
•尤其是您們各部門盡力協助他的兩個寶貝「孫女」到訪,雖然是短暫的探訪,但已足以令他今生無憾。
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哀傷輔導
•「今天向大家說聲多謝!特別是我的家訪姑娘,在這兩年來,她對我的關懷和安慰,無數次關心的來電。今天讓我告訴你們,現在每天我都生活得開心及有意義…」
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追思會
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全隊
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•全職醫護人員
•院牧/牧靈工作者
•義工
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全社區
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•與其他團隊合作: •腫瘤科、其他專科、社康護士
•護理院舍
•聯絡社區: •慈善團體
•義工
•公眾教育 •生死教育
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如何關顧照顧者的身心狀況
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愛自己只為愛別人
•虐待自己的,怎能善待他人?
•愛自己,作為愛別人的心理準備,是重要的。
教宗方濟各《愛的喜樂》勸諭 #101
德 14:5
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油盡燈枯
•Dunwoodie 發現 24% 紓緩醫學服務的醫生有「油盡燈枯 」(burnout) 的跡象。
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Internal Medicine Journal 2007;37:693-8
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油盡燈枯的原因
•和病人及家屬的溝通
•隊員間的衝突、人際關係的壓力
•長期面對死亡和痛苦
19
Mulder et al. J Palliat Care 2000;16(2):25
Pereira et al. Nurs Ethics 2011;18(3):317
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溝通技巧的培訓
•溝通技巧工作坊
•角色扮演
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Satir Personal Iceberg
薩堤爾的個人冰山
• Behaviour 行為
• Stance 應對方式
• Feeling 感受
• Perception 觀點
• Expectation 期待
• Yearning 渴求
• Self 自己
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油盡燈枯的原因
•和病人及家屬的溝通
•隊員間的衝突、人際關係的壓力
•長期面對死亡和痛苦
22
Mulder et al. J Palliat Care 2000;16(2):25
Pereira et al. Nurs Ethics 2011;18(3):317
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互相關懷的團隊
•承認每位團隊成員的貢獻
•作出決策時,重視每位成員的參與
•充分的信息交流,如每週的團隊會議,也經常有個別成員間的討論
•互相信任和尊重,接受不同意見和角色重疊
•開放地分享感受
Davison et al. Team Performance Management 2003; 9: 69-77. Coopman SJ. Journal of Business Communication 2001; 38: 261-84.
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油盡燈枯的原因
•和病人及家屬的溝通
•隊員間的衝突、人際關係的壓力
•長期面對死亡和痛苦
24
Mulder et al. J Palliat Care 2000;16(2):25
Pereira et al. Nurs Ethics 2011;18(3):317
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面對死亡和痛苦的後果
•擔負病人的痛苦
•無能為力的感覺
•對痛苦的困惑
•對死亡的焦慮
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擔負病人的痛苦
•接受受苦的一方,表示我擔負起他的痛苦,使之成為我的痛苦。
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教宗本篤十六世《在希望中得救》通諭 #38
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面對死亡和痛苦的後果
•擔負病人的痛苦
•無能為力的感覺
•對痛苦的困惑
•對死亡的焦慮
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醫生的英雄形象
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幽谷伴行 Sheila Cassidy 著 趙可式譯
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無能為力的感覺
29
幽谷伴行 Sheila Cassidy 著 趙可式譯
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無能為力的感覺
•隨著歲月的流逝,我漸漸學到無能為力的重要性。
•秘訣在於不要害怕,不要逃跑。
30
幽谷伴行 Sheila Cassidy 著 趙可式譯 p.83
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無用的僕人
•當一個人越是努力幫助另一位,越是會明白基督所說的話:我們是無用的僕人〔路 17:10〕。
•這樣會承認自己的行為不是建立在…個人的能力上,而是主賜給他這個恩寵,…會鼓勵他知道最終他自己只是主手中的一個工具,會讓他得到解脫。
•他會謙遜的盡自己的努力,也謙遜的將一切交托給主。
教宗本篤十六世《天主是愛》通諭 #35
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面對死亡和痛苦的後果
•擔負病人的痛苦
•無能為力的感覺
•對痛苦的困惑
•對死亡的焦慮
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為什麼要受苦?
•如今你們暫時還該在各種試探中受苦,這是為使你們的信德,得以精煉。
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伯前 1:6-7
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考驗
• 我受到很多的考驗,但這是天主的聖意。
• 確實在所有的杯子中都應加一點苦膽,因為我發現,考驗很能幫助人擺脫塵世,它們使人能超越這個世界。
• 一天如果沒有痛苦,就是失掉的一天。
• 儘管祂的手給我們一盞苦杯,但祂的聖心曉得在考驗中支持我們,並給我們必要的力量,好能喝到最後一滴。
34
聖女小德蘭書簡 #19,23,26,78
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柳暗花明又一村
35
•天主是忠信的,他決不許你們受那超過你們能力的試探,
•天主如加給人試探,也必開一條出路,叫你們能夠承擔。
格前 10:13
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面對死亡和痛苦的後果
•擔負病人的痛苦
•無能為力的感覺
•對痛苦的困惑
•對死亡的焦慮
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天主永存不變
• 天地必要毀滅,而你永遠存在,
• 萬物必要如同衣裳一樣衰敗,有如衣服更換,都要新陳代謝;
• 但是你卻永存不變。
• 我們的家鄉原是在天上。
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詠 102:27-28
斐 3:20
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知、情、意
•光是知道信仰的內容,這還不夠,
•人的心要向恩寵敞開,為能往深處看而明白到所宣講的是天主的話語。
教宗本篤十六世《信德之門》手諭 #10
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默觀
• 讓聖言深深嵌入我們的心
• 以內心的覺醒與聖神接觸,以回應天主的恩寵
39
Thomas Merton.
Spiritual Direction & Meditation.
Minnesota, Liturgical Press, 1960 pp
71,96,107
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蘋果汁
• 蘋果汁休息一段時間後變得清晰,
• 同樣,我們默想一段時間後,也會變得清晰。
Thich Nhat Hanh.
The Sun My Heart. pp3-5
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玫瑰經
•玫瑰經是基督信仰默觀生活中最好的、也是最受推崇的傳統。
41
教宗若望保祿二世《童貞瑪利亞的玫瑰經》#3,5
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雜念
• 我們自己的生活、經驗、職責和困難,會自然地進入我們的默想…
42
Thomas Merton. Spiritual Direction & Meditation pp 96
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思想的河流
• 就像失眠的晚上,我們越努力就越睡不著。當我們強逼自己靜下來,我們會感覺到內心的阻力。
• 默想的經驗也是這樣。
• 思想和情緒就像河流,如果我們企圖截斷河水,我們會遇到水的阻力。
43
Thich Nhat Hanh. The Sun My Heart p7
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小石塊
• 當一種感覺或思緒浮現出來,不要趕走它、討厭它、擔憂它、害怕它,只要承認它的存在。
• 你就像被投到河裡的小石塊,放開一切,任由自己沉落河床。
44
Thich Nhat Hanh. The Miracle of Mindfulness.
Boston, Beacon Press, 1975. p36, 38
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把憂慮託付給玫瑰經
•在我喜樂和受考驗的時刻,玫瑰經總是陪伴著我。
•我把許多憂慮都託付給玫瑰經,而在這個祈禱中我總是找到慰藉。
45
教宗若望保祿二世《童貞瑪利亞的玫瑰經》#2
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不絕的泉源
•祈禱是不斷地接受基督力量的方式。
•祈禱不是浪費時間,…獻給天主的祈禱的時間不僅不會阻止為近人的愛而服務,相反會是一個不絕的泉源。
46
教宗本篤十六世《天主是愛》通諭 #36
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默禱的進步
•默禱的進步不在於發生奇妙的「神秘」現象,
•而在於信德越來越實在…
•望德越來越活潑…
•愛德越來越熱切。
47
聖若望修會《默禱小指南》p.67
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預設醫療指示
48
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笑話
•兒子:「醫生,你要盡力醫我爸爸呀!」
•醫生:「如果我『盡力』,你同你爸爸都好唔掂喎!」
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•點解『盡力』會唔掂?
•盡力都唔啱,點先啱?
•何謂盡力?
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何謂盡力?
51
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怎樣判斷?
•不離不棄原則
•無效治療原則
•有益原則
•無害原則
•最佳利益原則
•生命神聖原則
•病人自決原則
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不離不棄原則
•醫生是否必須施行所有的治療,才算不離不棄?
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醫學倫理的原則
•無效治療原則
•有益原則
•無害原則
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平衡利弊
利: 弊:
•增加痛苦
•經濟負擔
•恢復健康
•延長壽命
•紓緩痛苦
55
醫生『盡力』不一定符合病人的最佳利益
延長生命也不一定符合病人的最佳利益
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生命神聖原則
•生命神聖原則未必能凌駕其他原則
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醫學倫理的原則
•但每個人有不同的價值觀,應該由誰去平衡利弊?
•病人自決原則
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預設醫療指示 (AD)
•作出指示的人在自己精神上有能力作出決定之時,
•指明自己一旦無能力作決定之時所希望接受的健康護理形式。
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作出指示的形式
•在一名醫生,與一位於遺產中沒有任何權益的獨立人士面前,
•盡可能以書面形式作出預設醫療指示
•如果無法以書面形式作出預設醫療指示, 可以口頭作出預設醫療指示。有關指示應予以正式記錄。
59
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預設醫療指示
•這些指示:
•幫助家人作出決定
•確保病人的意願獲得依循
•病人的自決權固然應予尊重,但他作出的預設醫療指示亦不可有違法律或專業道德。
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問題
•我簽了預設醫療指示,
•拒絕心肺復甦,
•如不幸遇上車禍,醫生就不會搶救了,是嗎?
61
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啟動預設醫療指示
•病人不能自決(醫生的判斷)
•病情到了末期
•不可逆轉的昏迷
•持續植物人狀況
•晚期不可逆轉的生存受限疾病
+
62
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病情到了末期
•患有嚴重、持續惡化及不可逆轉疾病
•對針對病源的治療毫無反應
•預期壽命短暫,僅得數日、數星期或數月的生命
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昏迷
•昏迷的定義是長期失去知覺。陷於昏迷者對外界刺激沒有反應,不能言語,雙目閉合,無法服從命令。
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植物人狀況
•一種對本身和周圍環境並無知覺的臨床狀態,病人能自發性地呼吸,循環系統穩定, 出現彷似睡眠及清醒的閉眼及開眼循環期。
•當植物人狀況延續超過四星期,醫生便可作出延續植物人狀況的診斷
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晚期不可逆轉的生存受限疾病
•預期壽命不只數月
•但器官衰竭不可逆轉
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晚期運動神經元疾病
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問題
•我患了末期癌症,
•接受化療後貧血,
•但我簽了預設醫療指示,拒絕輸血,
•所以當我貧血,就算我要求,
•醫生也不會給我輸血了,
•是嗎?
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啟動預設醫療指示
•病人不能自決(醫生的判斷)
•病情到了末期
•不可逆轉的昏迷
•持續植物人狀況
•晚期不可逆轉的生存受限疾病
+
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問題
•在預設醫療指示中,我是否可以拒絕所有治療?
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可以拒絕哪類治療?
•醫生須尊重病人接受或拒絕任何治療的權利,
•但法改會和食衛局建議的預設醫療指示
•只針對維持生命治療,
•並不涉及其他確實有益的治療,如傷口護理,
•更強調紓緩治療的重要。
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維持生命治療
有可能延遲病人死亡一刻的來臨,包括:
•心肺復甦法
•人工輔助呼吸
•血液製品
•心臟起搏器
•血管增壓素
•為特定疾病而設的專門治療( 例如化學治療或透析治療)
•在感染可能致命的疾病時給予的抗生素
•人工營養及流體餵養
72
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可以拒絕哪類治療?
•醫生須尊重病人接受或拒絕任何治療的權利,
•但法改會和食衛局建議的預設醫療指示
•只針對維持生命治療,
•並不涉及其他確實有益的治療,如傷口護理,
•更強調紓緩治療的重要,包括止痛。
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預定臨終照顧計劃
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預定臨終照顧計劃
•或稱為「預前照顧計劃」
•病人、醫療服務提供者、病人家屬及其他有關人士的一個溝通過程,商討當病人不能作出決定時,對病人提供適當照顧方式
•除了臨終照顧計劃外,可包括死後的安排,如身後事、遺體解剖、器官捐贈…
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除淋巴瘤、血癌、骨髓癌和惡性眼腫瘤的病人外,癌症患者均可捐贈眼角膜。
只有少數人絕不適合捐贈,例如曾患腦膜炎、角膜嚴重破損或病變、瘋牛症或
愛滋病等…
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誰應訂定預設醫療指示(AD)?
•年滿18 歲
•在精神上有能力為自己的健康護理作決定
•尤其是末期病人
•由於嚴重創傷或疾病可能會突然發生,可考慮在健康良好時作出預設醫療指示
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病人的責任
•先與家人討論,才作出預設醫療指示
•作出指示時, 邀請家人陪同
•訂立預設醫療指示後,通知家人及醫護人員
•可以考慮向家人、醫護人員及律師提供預設醫療指示副本
•確保醫生作出治療決定時, 已知悉病人的預設醫療指示
•當更改或撤銷預設醫療指示時,確保醫生和家人都得悉已更改或撤銷該指示
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如果沒有預設醫療指示…
•是不是一定會進行心肺復甦術?
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醫院管理局的指引
•如果病人沒有拒絕心肺復甦,醫生是會施行心肺復甦術的。 (1.2)
•除非有明顯證據證明心肺復甦術不會成功
•醫護人員不須提供不符合病人最佳利益的治療。(2.4)
•對患癌症、腎病、嚴重感染或腦退化的病人,心肺復甦術是缺乏成效的。(4.2.4)
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病人可以要求某種治療嗎?
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預設醫療指示
•病人的自決權固然應予尊重,但他作出的預設醫療指示亦不可有違法律或專業道德。
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預設醫療指示表格
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病情到了末期、不可逆轉的昏迷、持續植物人狀況、晚期不可逆轉的生存受限疾病
不會執行安樂死,亦不會依循非法指示
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可以拒絕哪類治療?
•醫生須尊重病人接受或拒絕任何治療的權利,
•但法改會和食衛局建議的預設醫療指示
•只針對維持生命治療,
•並不涉及其他確實有益的治療,如傷口護理,
•更強調紓緩治療的重要。
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維持生命治療
有可能延遲病人死亡一刻的來臨,包括:
•心肺復甦法
•人工輔助呼吸
•血液製品
•心臟起搏器
•血管增壓素
•為特定疾病而設的專門治療( 例如化學治療或透析治療)
•在感染可能致命的疾病時給予的抗生素
•人工營養及流體餵養
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問題
•病人可否拒絕導管餵食?
•瀕死病人需要人工餵養嗎?
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拒絕「特殊的」或「不相稱的」醫療
•當死亡已逼近且不可避免時,人可以本著良心拒絕採用希望極小而又麻煩的方法來延長生命。 •拒絕「特殊的」或「不相稱的」醫療方法,並不等於自殺或安樂死;而是表示能接受人類的病痛,面對死亡。
教宗若望保祿二世《生命的福音》#65
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瀕死病人需要人工餵養嗎?
•多數瀕死病人不感到肚餓或口渴
•如果感到肚餓或口渴,少量食物或水已足夠
•少量食物和水,可以維持生命一段時間,如四星期
•多數瀕死病人會感到口乾,所以要用水滋潤口腔
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謝謝各位
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