cda 05-clinical statements

Curso introductorio a CDA

Tema 5Clinical Statements

01/05/2023 Tema 5 -Clinical Statements 2

Contenido

• Concepto de clinical statement• Acto (Act)• Encuentro (Encounter)• Procedimiento (Procedure)• Observación (Observation)• Administración de substancia (Substance

administration)• Suministro (supply)• Referencias externas


Clinical Statements

• Las secciones (sections) de cuerpo (body) de un documento CDA puede contener cualquier número de entradas, que son a su vez clinical statements (enunciados clínicos)


Clinical Statements

• CDA utiliza el modelo original de Clinical Statements de HL7 v3

• Un clinical statement: es la expresión de un ítem discreto de información clínica que se registra porque es relevante para la atención del paciente. Puede tener distintos niveles de granularidad, por tanto el nivel de detalle o tamaño de un clinical statement puede variar


Clinical statements

• CDA define varios tipos de Clinical Statements, debemos elegir una de ellas en función de nuestras necesidades

• Todos los tipos de Clinical Statements tiene atributos comunes pero cada tipo tiene algunos atributos específicos


Clinical statements

• Los clinical statements son muy estructurados y hacen uso de terminología clínica

• Esto es así porque están pensados para ser procesados por los ordenadores

• La idea es que los humanos interactúen con información contenida en la parte narrativa del CDA Body (visto en el tema anterior)

• Es posible que esta parte narrativa se genere automáticamente a partir de los clinical statements


Clinical Statements

• Tenemos 7 clases principales en el modelo de las Clinical Statements: act, observation, substanceAdministration, supply, procedure, encounter and organizer

• Aparecen en la representación XML dentro de elementos <entry> que a su vez esta dentro de elementos <section>.


Clinical Statements

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Clinical Statements

• Podemos conectarlas utilizando la relación entryRelationship


Clinical statements: entryRelationship

• El atributo entryRelationship nos permite especificar el tipo de relación. La especificación CDA no facilita un conjunto de valores posibles

CAUS (is etiology for) RSON (has reason)

COMP (has component) SAS (starts after start)

GEVL (evaluates (goal)) SPRT (has support)

MFST (is manifestation of) SUBJ (has subject)

REFR (refers to) XCRPT (is excerpt of)


Clinical Statements

• Podemos agruparlas formado estructuras jerárquicas utilizando la clase organizer y la relación component


Act

• Como vimos brevemente en el tema 1 la clase Act del RIM es la clase base para describir las acciones

• En CDA esta clase del RIM se utiliza para describir actos clínicos genéricos para los que no tenemos una clase más específica (las veremos más adelante)

• Los atributos de Act tiene el mismo significado general en el resto de clases que representan clinical statements


Act

• Atributos– classCode (proveniente del

RIM) contiene el tipo de acto. La especificación CDA proporciona un conjunto de valores para este atributo

– moodCode (proveniente del RIM) contiene información sobre cómo interpretar el acto descrito (propuesta, petición, cita, ocurrencia…)


Act

• Atributos (continuación)– Id. Identificación único de acto– Code. Este atributo obligatorio contiene un valor

codificado (concretamente tipo CD) describe el acto. Lo interesante es utilizar un sistema de codificación estándar como LOINC o Snomed CT.

– negationInd. Sirve para indicar si el acto no ocurrió (valor=true). El valor por defecto es false, por tanto que el acto ocurrió

– Text. Texto descriptivo del acto


Act

• Atributos (continuación)– El atributo statusCode indica el estado actual de

acto (terminado, suspendido). HL7 RIM especifica el diagrama de transición de estados para los actos, que mostramos a continuación


Act

• Atributos (continuación)– effectiveTime. Contiene la hora efectiva

(timestamp) del acto. Puede ser el momento de realización del acto (medida de la presión sanguínea) u otro momento relacionado (toma de la muestra en un resultado de laboratorio)

– priorityCode. Indica la prioridad de ejecución del acto. La especificación proporciona el conjunto de valores posibles para este atributo


Act: ejemplo XML

<act classCode=‘INF' moodCode='EVN' negationInd='false'> <id root='2.16.840.1.113883.19.1.2010' extension='…'/> <code code='363266006' displayName='educación prenatal' codeSystem='2.16.840.1.113883.6.96' codeSystemName=‘SNOMED CT'/> <text><reference value='#IDinCDANarrative'/></text> <statusCode code='completed'/> <effectiveTime value=‘20160511'/></act>


Encounter

• Permite describir encuentros entre un paciente y un profesional de la salud

• Tiene casi los mismo atributos que la clase Act. La principal diferencia es la ausencia del atributo negationInd. Por tanto, no es posible decir que un encuentro no se produjo con esta clase.


Procedure

• Permite representar actos (procedimientos) cuyo efecto inmediato y primario es alterar la condición física del sujeto

• Como se puede observar tiene todos los atributos de Act y algunos más


Procedure

• Atributos– methodCode. Método o técnica utilizada.

approachSiteCode. Sitio anatómico a través del cual se realiza el procedimiento

– targetSiteCode. Sitio anatómico objetivo del procedimiento

– Estos tres atributos se utiliza si el valor de code no describe completamente el procedimiento


Observation

• Podemos definir una Observation (observación) como un procedimiento que no altera la condición física del paciente y que resulta en un valor.

• Ejemplos típicos son resultados de laboratorio, exploraciones clínicas (toma de la presión arterial), diagnósticos, etc.

• La clase observation es muy parecida a la clase procedure.


Observation

• Atributos– Incluye todos los de procedure excepto

approachSiteCode– Value. Resultado de la observación, puede ser

virtualmente cualquier cosa (véase que su tipo es ANY)

– interpretationCode. Permite registrar la interpretación clínica del valor, por ejemplo alto, significativo, incrementado, etc.


Observation: ejemplo

<observation classCode="OBS" moodCode="EVN"> <code code="DISDX" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.16" codeSystemName="LOINC" displayName="Diagnostico"/> <statusCode code="completed"/> <effectiveTime value="20161002"/> <value xsi:type="CD" code="280" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.2" codeSystemName="ICD9-CM" displayName="Anemia microcítica hipocroma"> </value></observation>


Observation: ObservationRange

• ObservationRange permite definir los valores (por ejemplo a través de un rango) que se consideran normales o fuera de la normalidad para la observación

• El valor contenido en el atributo value de ObservationRange tiene que ser compatible con el valor del atributo value de Observation. Por ejemplo si Observation tiene una PQ entonces ObservationRange debe contener un intervalo de PQ


Substance administration

• Permite representar la administración de una sustancia (por ejemplo un medicamento, vacuna, etc.) al paciente

• Esta clase es similar a Procedure pero incluye atributos adicionales y relaciones para representar información especifica sobre los medicamentos/substancias administrados

• La relación consumable enlaza esta clase con el medicamento/substancia administrado


SubstanceAdministration

• Atributos– Code. Este atributo representa la forma de

administración (intravenosa, oral, etc.) del medicamento no el medicamento en si.

– routeCode. Ruta de administración del medicamento. La especificación proporciona una lista de valores posibles, algunos ejemplos son: infusión, enema, inyección, gástrica, intramuscular, etc.


SubstanceAdministration

• Atributos (continuación)– approachSiteCode. Lugar (posición anatómica)

donde se administra el medicamento.– doseQuantity. Permite especificar el rango de

la dosis– rateQuantity. Permite especificar una cadencia

de administración (3 mg/hora)– maxDoseQuantity. Permite especificar la dosis

máxima durante un periodo de tiempo


Supply

• Representa la provisión de algún ítem al paciente como prótesis, marcapasos, silla de ruedas

• Es muy parecida a la clase Procedure pero incluye una relación Product que la enlaza con el ítem suministrado y varios atributos extra


Supply

• Atributos– Quantity. Número de unidades suministrada

del ítem en cuestión– expectedUseTime. Duración del uso del ítem

suministrado


Referencias Externas

• Permite que los clinical statements puedan apuntar a actos (Act), observaciones (Observation), procedimiento (Procedure) o documentos externos


Referencias Externas

• La especificación proporciona un conjunto de valores posibles para el tipo de referencia (atributo typeCode en reference). Algunos ejemplos son:– ELNK (enlace de episodio) . Tanto el acto origen con el destino

forman parte de un mismo episodio– REFR (referencia a) . Existe una relación entre el origen y el

destino pero no se conoce su semántica– RPLC (reemplaza). Permite indicar que la entrada origen

reemplaza al acto destino– XCRPT (es un extracto de). El origen es un extracto del destino


Material desarrollado por:

• José Alberto Maldonado Segura (HL7 CDA especialista certificado)• David Moner Cano (HL7 CDA especialista certificado)

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