cdt clase corregida

SEGUIMIENTO Carcinoma Diferenciado de

Tiroides (CDT)

Dr. S. EstévezDr. M. Torres Negreira

Prof. Agda. Dra. B. Mendoza

Algoritmo de manejo del Nódulo Tiroideo.

NOTA: Tg de segunda generación o ultrasensible: - Puede ser utilizada en todo grupo de riesgo - Puede reemplazar el uso de la tiroglobulina estimulada - Siempre medir junto a AcTg - Idealmente seguir con la misma técnica, especialmente a pacientes con valores de Tg levemente elevados medidos con ésta técnica.

• El pilar del seguimiento de todo paciente con cáncer de tiroides es la ecografía cervical combinada con la medición de Tg.

I. Clasificación de respuesta a seguimiento.

SEGUIMIENTO CDT• Mayor parte de recurrencias en primeros 5 años. • Puede recurrir hasta décadas mas tarde.• Frecuencia y profundidad controles depende -

riesgo basal y reevaluación 6 - 24 meses posterior al tratamiento inicial

Pilar del Seguimiento del CDT:• ECO y Tg Siempre con Ac. antiroglobulina.• Otros exámenes según hallazgos con Tg mas

ECO:T.C, RNM, PET

Respuesta al tratamiento inicial• Metas son diferentes de acuerdo al Riesgo de Recurrencia.

Objetivos:• Muy bajo Riesgo o Bajo Riesgo

• Riesgo Intermedio o Alto Riesgo

• Evaluación Inicial desde los 6 meses para Alto Riesgo pero tendencia actual a diferir la evaluación en pacientes de bajo riesgo dentro de los primeros 2 años.

Reconfirmar ausencia de Enfermedad luego del tratamiento inicial.

Detectar tempranamente la presencia de Persistencia o Recidiva.

• ATA clasifica la respuesta al tratamiento en 3 grupos según evolución en 6 a 24 meses.

• R.30: Evaluación inicial de respuesta al tratamiento realizarse dentro de los 2 primeros años de acuerdo al Riesgo de Recurrencia.

1. Remisión.2. Persistencia Estructural. 3. Persistencia Bioquímica. • Esto guiara conductas posteriores de acuerdo al

riesgo de recurrencia.

Definición de Estado de Enfermedad luego del tratamiento inicial.

1.) REMISION ( Libre de enfermedad)

• Sin evidencia Clínica de enfermedad.• ECO (luego de 6 meses de tratamiento inicial) sin

evidencia estructural de enfermedad.• Tg. Indetectable:- menor a 1 ng/mL con terapia Hormonal- menor a 1 ng/mL bajo Estimulo (sin tto H o rhTSH)


2.) PERSISTENCIA ESTRUCTURAL

• Demostrable clínicamente o por Imagen.(ECO, RCT, T.C, RNM, PET)• En general asociadas a niveles de Tg mayores a 1 ng/ml con AC anti Tg. negativos. (con Terapia hormonal y/o estimulada)


3.) PERSISTENCIA BIOQUIMICA(similar en los diferentes grupos de Riesgo de Recurrencia : 11 - 22%)

• Tg mayor a 1 ng/ml (bajo tto. H o estimulada)• Ausencia de correlación estructural.

OBJETIVO DE TSH

• Para Pacientes en REMISION

Alto Riesgo: TSH suprimida (menor a 0,1 muI/L)R. Intermedio: TSH suprimida

Bajo Riesgo: TSH menor a 2 muI/LMuy Bajo Riesgo: TSH menor a 2 muI/L

Por 3 a 5 años.

Inter Society Consensus for the Management of Patients with Differentiated Thyroid CancerPitoia F 1, Califano I 2, Vázquez A3, Faure E4, Gauna A5, Orlandi A6, Vanelli A7, Novelli JL8, Mollerach A9, Fadel A10, San Martín A11, Figari M 12, Cabezón C 9

OBJETIVO DE TSH• Para Pacientes con PERSISTENCIA BIOQUIMICA Y/O

ESTRUCTURAL.

TSH Suprimida (menor a 0,1 muI/L)Cualquiera sea el Riesgo de Recurrencia.Siempre sopesar Riesgo vs Beneficio de supresión para tomar conducta.Riesgo elevado de efectos adverso por supresión:ECV (ACV, FA, Dilatación auricular, ICC, CI) , muy ancianos.

R29: Nivel de TSH debe ser adaptado al Riesgo de Recurrencia y al momento del seguimiento del paciente.

Inter Society Consensus for the Management of Patients with Differentiated Thyroid CancerPitoia F 1, Califano I 2, Vázquez A3, Faure E4, Gauna A5, Orlandi A6, Vanelli A7, Novelli JL8, Mollerach A9, Fadel A10, San Martín A11, Figari M 12, Cabezón C 9

Medicion de la Tiroglobulina.• Sintetizada específicamente por el tirocito.

• 1) Método ultrasensible. Estandarización de la técnica. CRM 457 (metodología inmunometrica calibrada por estándar internacional 457 Bruselas). Siempre realizarla en mismo laboratorio, con mismo método estandarizado, por variabilidad del metodo durante todo el seguimiento.

• 2) Ac Anti Tg interfieren en la detección de Tg por métodos inmunometricos.

• 3) Se puede medir:- bajo terapia hormonal o - estimulada ( bajo suspensión de Hormona tiroidea o rhTSH). No diferencias

significativas entre estos métodos.

• 20% aproximadamente de los pacientes Clínicamente libres de enfermedad con Tg bajo supresión menor a 1 ng/ml, podrán mostrar Tg estimulada mayor a 2 ng/ml a 1 año del tto inicial.

• Significancia clínica de la Tg estimulada sin correlación estructural es poco clara.

• En estos casos su evolución a través del tiempo servirá para identificar enfermedad residual clínicamente significativa.

• Lo mas relevante es la TENDENCIA de la Tg en el seguimiento.

• En muchas investigaciones, estos niveles de Tg se hicieron indetectables sin mediar tratamiento en el seguimiento.

• Inversamente el tiempo de duplicación de la Tg parece ser un buen predictor de Mortalidad en CDT de Alto Riesgo de Recurrencia.

• Valor de la Tg vinculada al tamaño y viabilidad del remanente tiroideo.

Tg. Bajo terapia.• Sustitutiva o supresiva de TSH.• Útil para evaluar Remanente o Recurrencia.• Falsos Negativos: 6 – 19% .• Estudios recientes: utilidad del tiempo de doblaje de la tg como

predictor de sobrevida, recurrencia, y enfermedad metastasica.• Frecuencia: depende del Riesgo de recurrencia.• Tg ultrasensible podría reemplazar a la medición de Tg

estimulada en Muy Bajo y Bajo Riesgo.• Tg-US: Se demostró que ensayo de Tg con sensibilidad funcional

menor a 0,2 ng/mL se asocio raramente con Tg estimulada mayor a 2 ng/mL (2,5). Elevado VPN.

Tg. Estimulada • Con suspensión de tratamiento Hormonal o rhTSH.• Estima con mayor precisión: Presencia/Ausencia de

enfermedad residual o recurrencia que la Tg.• Tg estimulada menor a 0,5 ng/mL: 98-95% de que se

encuentre libre de enfermedad.• Tg estimulada mayor a 2,5 ng/mL: Optima predicción de

recurrencia.• Pacientes de Bajo Riesgo con Tg estimulada indetectable, no

seria necesario repetirla.• Medición a los 18 meses posterior a cirugía.• No antes de 12 meses de la ablación.

Ac. Anti Tg• 25% de los CDT• Mayor frecuencia si Tiroiditis crónica asociada.• Siempre medirlos con técnicas ultrasensibles • Evaluarlos en cada ensayo con Tg.• Ac positivos pueden anular a la Tg como método de detección

de enfermedad.• Baja de los títulos u negativización se ha relacionado con

mejor pronostico.(Bueno)• Si títulos de Ac anti Tg elevados o se mantienen elevados:

realizar RCT con I131 periódico, eventualmente seguimiento con 18F FDG PET/CT.

Tg- US• Tg-US de 2da Gen.• Mide valores muy bajos de Tg.• 60% de los pacientes mostraran Tg menor a 0,1 ng/mL.• Tg menor o igual a 0,1: elevada probabilidad de estar libre de

efermedad. • Tg-US menor o igual a 0,1 ng/mL mas ECO Negativa: 100% VPNEn estos ptes la Tg estimulada no aporta beneficio.• Tg-US menor e y VPP que la Tg estimulada.• Alertaaa!!! Si niveles detectables de Tg-US medida en supresion.• En suma: Medición de Tg en supresión mediante técnica Tg-US es

buena alternativa al uso del test de estimulo.

Rol de la Ecografía.

• Primera a los 6 meses.• Valorar lecho operatorio, tejido remanente, recidiva

tumoral.• Compartimientos cervicales.• Glándulas salivales. (compromiso post RY)• Si linfo nodos sospechosos/dudosos: se puede PAAF/

seguimiento Eco – tomográfico.• Si PAAF en linfo nodos de pequeño tamaño

mixtos/quísticos: Realizar determinación de Tg en lavado de jeringa. Si positiva: confirma Metástasis.

SEGUIMIENTO EN PRIMEROS 2 AÑOS.

Evaluacion de la respuesta al tratamiento de acuerdo al riesgo de recurrencia.• A) pacientes de Muy Bajo Riesgo NO Ablacionados.

• Medición de Tg y Ac. Anti Tg• ECO cervical

• Si Tg menor a 0,1 ng/mL (Indetectable) bajo terapia Hormonal con ECO sin hallazgos anormales REMISION

• Paciente en remisión: Control Anual.

• Si Tg mayor a 1 ng/ml o Ac. Tg positivos: el manejo dependerá de la evolución de los marcadores en el tiempo.

A los 6 meses de la cirugia

Evaluación de la respuesta al tratamiento de acuerdo al riesgo de recurrencia.

B) Bajo RiesgoNO ABLACIONADOS• Seguimiento igual a los de Bajo Riesgo.

• R31: En pacientes no hablacionados el seguimiento debe realizarse con medición de Tg y Ac. Tg bajo terapia Hormonal mas ECO Cervical cada 12 meses. (anual)


ABLACIONADOS• Tg bajo terapia Hormonal • ECO Cervical• Si Tg menor a 1 ng/ml mas ECO sin

anormalidades patológicas Medir Tg estimulada dentro de los primeros 2 años.

• Si Tg estimulada indetectable: menor a 1 ng/ml (1-2 Años) No Repetir Tg estimulada.

A los 6 meses de la cirugía.


R. 32: • Ptes de Bajo Riesgo Ablacionados: medir Tg y Ac anti Tg bajo

terapia Hormonal mas Eco cervical en intervalos de 6 a 12 meses.

• Dentro de los primeros 2 años se recomienda Tg estimulada.• El RCT diagnostico no adiciona datos de relevancia en estos

pacientes.

Evaluacion de la respuesta al tratamiento de acuerdo al riesgo de recurrencia.

RIESGO INTERMEDIO

• Tg bajo terapia hormonal • ECO cervical

• Tg estimulada entre 12-24 meses (18 m).• Ac anti Tg

• RCT diagnostico (2-5 mci I131) asociado a medición de Tg estimulada sigue recomendado.

Se destaca que su utilidad en ptes con Tg estimulada menor a 1 ng/ml y Eco negativa es cuestionable.

A los 6 meses de la cirugía


RIESGO INTERMEDIO

• 17-40% presentaran evidencia de enfermedad estructural en el seguimiento.

• Re categorización dinámica del Riesgo a lo largo de la evolución permite distinguir pacientes con riesgo insignificante de recurrencia de aquellos de mayor riesgo que requerirán seguimiento mas exhaustivo y prolongado.

• R.33: Seguimiento en Riesgo Intermedio es similar al Bajo Riesgo, la diferencia radica en la utilidad del RCT diagnostico y la mayor probabilidad de encontrar enfermedad estructural.


RIESGO ALTO

• Tg bajo tratamiento.• Eco cervical• Ac. Tg

• Si Tg bajo tratamiento INDETECTABLE

• Si Tg bajo tratamiento DETECTABLE

• RCT diagnostico: se recomienda. Controversia: Riesgo Alto + RCT post ablación negativo + ECO negativa + Tg bajo supresión negativa (menor a 1ng/ml) : No aporta datos de relevancia.

• Uso de Imágenes: T.C, RNM, 18 FDG PET/CT , usualmente indicado.

ECO + Tg estimulada a los 6 meses del tto inicial.

Buscar Recurrencia por estudios de ImagenEn primer lugar buscar enfermedad cervical y mediastinica : T.C, RNM.


RIESGO ALTO• Recurrencias 45 – 85% de estos. - 70 % Loco – regionales.- 30 % Metástasis a distancia( 1. pulmón, 2. Hueso, menos frecuentes: Cerebro, hígado, riñón, glándula adrenal, tejidos blandos)

• Si enfermedad Irresecable local o a distancia con captación de RY demostrada.

RCT diagnostico no recomendado por baja sensibilidad y probabilidad de atontamiento.

Se Indica DOSIS TERAPEUTICA DE RY (100 – 200 mci)

• Si Enfermedad Yodo Refractaria:

• Rutinaria: T.C / RNM en seguimiento de extensión extratiroidea macroscópica. T4 a/T4b.

• Niveles de Tg pueden orientar sobre localización y volumen de la enfermedad: Niveles superiores a 100 ng/ml habitualmente: metástasis Oseas.

• Si Metástasis conocidas: T.C, RNM, Centello óseo según corresponda empleando misma metodología.

• Comparar las imágenes utilizando criterios estandarizados RECIST ( Response Evaluation Criteria In Solid Tumors)

Estudios Diagnósticos con RY no Indicados.

18 FDG PET/CT: • Sugerido por algunos autores como parte de

la estatificación inicial en tumores pobremente diferenciados.

• También en pacientes con metástasis conocidas para determinar probabilidad de progresión.

• R.34: Seguimiento en pacientes de Alto Riesgo debe de manera estricta en los primeros 6 meses de tratamiento dada elevada probabilidad de persistencia estructural de enfermedad. Uso de Imágenes: T.C, RNM, 18 FDG PET/CT usualmente indicado.

Conducta frente a hallazgos de Adenopatías Sospechosas Menores de 8 mm.

• PAAF + Determinación de Tg en liquido de lavado de aguja solo cuando el resultado modifique la conducta terapéutica.

• Importante identificar lugar (compartimiento), cantidad de adenopatías y volumen ganglionar.

• Si Tg sérica menor a 10 ng/ml: se estima que menos del 20% de los Ganglios aumentan de tamaño Conducta EXPECTANTE en la mayor parte de los casos.

• R.35: Ante la presencia de ganglios cervicales sospechosos de malignidad de pequeño tamaño (menos de 8 mm) se recomienda la PAF solo cuando el hallazgo positivo cambie la conducta terapéutica.

• En la mayoría de los casos la observación puede ser una conducta válida.

Seguimiento a largo plazo en función de la respuesta inicial. (luego de 1-2 años)


• Objetivo: Vigilancia precisa que no descuide detección precoz de recurrencias pero que permita una estrategia de seguimiento menos agresiva, rentable y segura en pacientes que así ameriten.

• Paradigma: Seguimiento toda la vida? En todos los pacientes?Sigue siendo recomendado pero debe ser revisado.

• Pacientes sin enfermedad evidente en 1-2 años del tratamiento inicial, el Riesgo de Recurrencia es solo del 3,4 – 4% INDEPENDIENTEMENTE DEL RIESGO BASAL.


1) Sin Evidencia Bioquímica ni Estructural.• No sinónimo de curación • % de recurrencia es baja: 2 - 4% ( algunos

pueden recurrir años después)• De los pacientes considerados en Remisión:- 75 % de recurrencias en primeros 5 años.- 100 % de recurrencias antes de los 8 años.


1) Sin Evidencia Bioquímica ni Estructural • Se sugiere seguimiento con:- Ex. Clínico- Eco cervical- Tg bajo tratamiento H.

• Tener en cuenta: Tg bajo tratamiento hormonal posee baja sensibilidad para detección de enfermedad pero su VPN se vuelve mas fiable cuando permanece indetectable en el tiempo.

Anual los primeros 3 a 5 años de acuerdo al Riesgo de Recurrencia inicial.Se espaciaran de acuerdo a evolución.


1) Sin Evidencia Bioquímica ni Estructural

FASE FINAL DEL SEGUIMIENTO:

• Determinación periódica de Tg • Disminuir frecuencia de controles con ECO cuando fueron negativas en

primeros 5 años.• Tg estimulada:- No evidencia para repetirla en Bajo Riesgo sin enfermedad demostrable

en primeros años de seguimiento.- Se debate si pedirla en Alto Riesgo a los 3 – 5 años sin evidencia de enfermedad en el seguimiento.


2) Persistencia/ Recurrencia Estructural (loco-regional o a distancia)

• 30% de los CDT presentan recurrencias y la mayor parte en primeros 10 años del tto inicial.

• Si Enfermedad Estructural: Valorar extensión mediante estudios de imagen. (cervical/distancia).

• Al Planear Estrategia terapéutica considerar: Secuelas de tratamientos previos (lesión del N. Laríngeo recurrente, hipoparatiroidismo, toxicidad por I131), edad, comorbilidades y si las lesiones tienen la capacidad de concentrar yodo o 18 FDG.

• Considerar la velocidad de progresión de la enfermedad y localización de las lesiones.

• Pacientes con Refractariedad al RY: considerar seguimiento multidisciplinario.


• R. 36: En el seguimiento a largo plazo los pacientes serán clasificados de la

siguiente manera:

• Sin evidencia de enfermedad, • Persistencia/Recurrencia bioquímica, • Persistencia/Recurrencia estructural.

cdt clase corregida

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