目から鱗の“魔法の”ツール 「ロジックモデル」を使...
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目から鱗の“魔法の”ツール「ロジックモデル」を使いこなす～地域と自院のアウトカム最大化のために～
2019年7月28日国際医療福祉大学 医療福祉・マネジメント学科
国際医療福祉大学大学院 医療福祉ジャーナリズム分野教授 埴岡 健一
2019年度 日本診療情報管理士会 全国研修会
本日のゴール
2
みなさんの地域の医療の質が向上している
みなさんの医療機関の質が向上
している
みなさんがロジックモデルを活用して仕事をする
最終アウトカム中間アウトカムアウトプット
インパクト
本日
みなさんが実り多い人生を過ごす
八村塁選手（NBA1巡指名コメント）
• 「これからはチームにインパクトを与えるつもりでやる。チームにどれだけ貢献できるかを考えているので、個人成績は考えていない」
3
ウィザーズの成績が上がる
ウィザーズの戦力が上がる
八村選手が頑張る個人成績を残す
最終アウトカム中間アウトカムアウトプット
インパクト
「ひとまず出場」「がんばります」「〇点はあげたい」といったセリフとは一線を画する、アウトカム志向＆ロジカルで、グローバル・スタンダードな言葉
●●診療情報管理士（赴任時のコメント）
• 「これからは地域にインパクトを与えるつもりでやる。地域にどれだけ貢献できるかを考えているので、病院成績だけを考えるのではない」
4
地域の患者住民状態が向上する
地域の医療ケアの動きが変わる
地域変革力がある情報管理士として
活動
最終アウトカム中間アウトカムアウトプット
インパクト
三方良し：地域良し、病院良し、自分良し
1.「10の必須用語」できる診療情報管理士の必須ツール
5
10の基本用語
①アウトプット（結果）②アウトカム（成果）③インパクト（影響）④アウトカム（成果）指標⑤プロセス（過程）指標⑥ストラクチャー（構造）指標⑦セオリー（論理）評価⑧プロセス（実行）評価⑨インパクト（効果）評価⑩コスト・ベネフィット（費用対効果）評価
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似ていますが、別モノです
どの部署に異動になっても、これからずっと役に立ちます!(^^)!
ｄ
ｄ
ｄ
ｄ
②分野アウトカム②中間アウトカム①アウトプットインプット
⑦セオリー評価
⑧プロセス評価
⑨インパクト評価
⑩費用対効果評価
つながりが妥当と考えられるか
決めたことが進められているか
アウトプットがアウトカムを動かしたか
効果が費用に見合っているか
ロジックモデル
4つの評価
★
☆
★
☆
○
○
○
○
○
○
凡例★=④アウトカム指標☆=⑤プロセス指標◎=⑥ストラクチャー指標○=費用 ◎
◎
◎
◎
◎
◎
投入した資源 働きかける側の変化 働きかけた相手に起きる変化
③インパクト
7
用語マップ図
因果関係に関する3用語
• アウトカム（成果）施策や事業が対象にもたらした変化
• アウトプット（結果）施策や事業を実施したことにより生じる結果
• インパクト（影響）施策や事業のアウトプットによるアウトカム
への寄与の程度
8出所：厚生労働省通知
指標の分類に関する3用語
• アウトカム指標住民の健康状態や患者の状態を測る指標
• プロセス指標実際にサービスを提供する主体の活動や、他
機関との連携体制を測る指標• ストラクチャー指標医療サービスを提供する物的資源、人的資源
及び組織体制、外部環境並びに対象となる母集団を測る指標
9出所：厚生労働省通知
10
・セオリー（論理）評価〔ロジックモデルが論理整合的か評価〕・プロセス（実施）評価〔決められたことが実行されているか評価〕・インパクト（影響）評価〔アウトカムへのアウトプットの効果・貢献を評価〕・コストベネフィット（費用対効果）評価〔インパクトを費用で割った数値を評価〕
「評価」に関する4つの用語
詳細は、「『政策評価』の理論と技法」など、評価学の書籍をご参照ください
2.アウトカムとはまず、アウトプットとアウトカムの区分から
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アウトカムとアウトプット（例①）
アウトカムOutcome
A：打者がホームランを打った
B：打者が三振した
施策や活動の主体に起きること（結果）
活動が働きかけた対象の側に起きる変化（成果）
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アウトプットOutput
投手が（打者の打ち取ろうと）球を
投げる
アウトカムが9割
•アウトプット＜アウトカム
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3.ロジックモデルとはロジックモデルを理解すれば、
10の用語も理解できる
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ロジックモデルとは
• 原因と結果の、因果関係の、構成図（流れ図）• 目的とそれに向けた施策（事業等）を、一望に記載
• 目新しいコトバかも知れませんが、きわめて当たり前、常識的なこと
• ロジックモデルの活用により10の必須用語が、自動的にカバーされる
• 議論の土俵が明確になり、議論がスムーズになる
• 評価を行うときの基盤となる
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なぜロジックモデル？
• 企画立案力アップ• 説明力アップ• 共有力アップ• 立案のときも評価のときも同じ土俵で
• 広いステークホルダーでの共通言語• 効果を高める（目的・アウトカムを高める）• 効率を高める
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ロジックモデルの基本形
中間アウトカムOutcome
17
アウトプットOutput
最終アウトカムOutcome
アウトカム指標プロセス指標ストラクチャー指標
住民の状態がよくなっている
サービスがよくなっている
ヒト・モノ・カネを投入して活動する
インパクト
Impact
アウトカム
セオリー評価
プロセス評価
インパクト評価
費用対効果評価
評価
指標
ロジック
具体的な例（緩和ケアの場合）
中間アウトカムOutcome
18
アウトプットOutput
分野アウトカムOutcome
アウトカム指標プロセス指標ストラクチャー指標
インパクト
Impact
施策：緩和ケアPJを実施
中間目標：医師が患者に質の高い緩和ケアを実施
分野目標：患者さんの身体、心、生活の痛みが取れた
除痛率、満足度順守率、実施率人数、施設数等
実際に使うフォーマット（ツリーになる）
19
○○○○○○
○○○○○○
○○○○○○
○○○○○○
○○○○○○
○○○○○○
○○○○○○
○○○○○○
○○○○○○
○○○○○○
最終アウトカム中間アウトカム施策アウトプット
右から考える
4.練習仕事も人生もロジックモデルで
20
野球チームを再建する（架空例）
21
リーグ優勝する
投手力が高まっている
打力が高まっている
守備力が高まっている
エースの引き抜き
クローザーの強化
4番打者の引き抜き
打線の組み換え
守備練習に新方法
連携プレーの強化
最終アウトカム中間アウトカム施策アウトプット
フロント、監督・コーチ、選手の取り組み 戦力に起こる変化 チーム成績に起こる変化
右から考える
自分のロジックモデルを作ってみましょう（プライベートなテーマ：架空例）
22
子どもの意識と行動が変わり、学力が向上して
いる
子どもが良い環境に居る
子どもに最適な教育がされる
家族の子どもへの態度が変わる
明るい家庭づくり
ロールモデルとなる先輩探し
良いメンターを付ける
良い合宿への参加
心理を学ぶ
子どもをほめる
最終アウトカム中間アウトカム施策アウトプット
右から考える
ミニ演習
5.指標とはしっぽが犬を振り回さないように
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指標とは
• 指標：目標設定や評価をするためのモノサシ（数値目標は、モノサシの目盛り設定）
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正しいモノサシを選び適切な数値目標を設定する
野球チームを再建する（架空例）〔指標設定〕
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リーグ優勝する
投手力が高まっている
打力が高まっている
守備力が高まっている
エースの引き抜き
クローザーの強化
4番打者の引き抜き
打線の組み換え
守備練習に新方法
連携プレーの強化
最終アウトカム中間アウトカム施策アウトプット
実行
実行
実行
実行
実行
実行
リーグ順位6位→1位
チーム防御率6位→2位
チーム打率6位→2位
併殺率／被併殺率6位→2位
アウトカム指標が9割
•O指標＞P指標＞S指標
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指標への観点
• ロジックモデルなくして指標なし• 「ある指標」でなく「必要な指標」を探す（発注する）
• アウトカム指標を探す• 特に中間アウトカム指標を探す• 評価の観点からは、包括的な指標を探す• コア指標を選ぶ• ⇒情報源：統計などの客観数値の他に、患者調査、医療従事者調査等が重要なソースに
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6.中締めロジックモデルの「さ・し・す・せ・そ」
28
沖縄県ロジックモデル
29
体、心、生活の痛みが軽減され療養生活に満足
医療機関が組織化した緩和ケアを提供し
ている
専門的緩和ケアの環境が整って
いる
全患者毎日モニタリング
モニタリングを医師に報告
医師が緩和ケアチームと対応
緩和ケアチーム設置
専門的医師を育成配置
専門的看護師を育成配置
最終アウトカム中間アウトカム施策アウトプット
専門薬剤師を育成配置
指標はすべてに設定
★
★
★
★
★
★
★
★
★
★
ロジックモデルの「さ・し・す・せ・そ」
ステップ1
ステップ2
ステップ3
沖縄県第3期がん対策推進計画・緩和ケア分野から作成
ロジックモデル活用 10のポイント（順番に注意）
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①分野アウトカムから考える
②それに結びつく中間アウトカム
③あるべき指標
④それに結びつく施策候補
⑤中間アウトカム効果で優先付
⑦全体を何度か見直す
⑥つながりを確認する
⑧ないデータは開発を検討
⑨情報源は医療データと患者調査
⑩数値目標は現状値を把握してから
2014年10月12日 HPU／H-PAC／RH-PACシンポジウム発表資料より。タイトル変更
ガイド
7.評価とは指標の計測の先を見据えて
31
32
①セオリー（論理）評価〔ロジックモデルが論理整合的か評価〕②プロセス（実施）評価〔決められたことが実行されているか評価〕③インパクト（影響）評価〔アウトカムへのアウトプットの効果・貢献を評価〕④コストベネフィット（費用対効果）評価〔インパクトを費用で割った数値を評価〕
4つの評価
ｄ
ｄ
ｄ
ｄ
②分野アウトカム②中間アウトカム①アウトプットインプット
⑦セオリー評価
⑧プロセス評価
⑨インパクト評価
⑩費用対効果評価
つながりが妥当と考えられるか
決めたことが進められているか
アウトプットがアウトカムを動かしたか
効果が費用に見合っているか
ロジックモデル
4つの評価
★
☆
★
☆
○
○
○
○
○
○
凡例★=④アウトカム指標☆=⑤プロセス指標◎=⑥ストラクチャー指標○=費用 ◎
◎
◎
◎
◎
◎
投入した資源 働きかける側の変化 働きかけた相手に起きる変化
③インパクト
33
用語マップ図
セオリー評価での質問（例）
• 「妥当なことをやっているの？」• 「目指すべき姿」（アウトカム）がある？• 中間ゴール（中間アウトカム）を設定した？• アウトカムの指標を置いた？• 施策は中間（初期）ゴールに寄与するか？• 他にもっといい施策はないのか？• 決めた施策に必要な投入（費用=インプット）が用意できるか？
ロジックモデルでチェックし、いいとこ取りを試み、ロジックモデルを改訂。ロジックモデルを作っていなければ、作成する
34
プロセス評価での質問（例）
• 「やると決めたこと、ちゃんとやってる？」• 資源（ヒト・モノ・カネなど）は用意されたか？
• 施策は実施されているか（アウトプットされたか）？
• アウトプット指標は計測されたか？• 初期アウトカム指標は計測されたか？• 患者や施策実施関係者はどう感じているか？• 上手くいっていないところをどう修正するか？
予算確認
事業進捗確認
事業進捗確認
事業進捗確認
ヒアリング
ヒアリング35
インパクト評価とは？
中間アウトカムOutcome
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アウトプットOutput
最終アウトカムOutcome
アウトカム指標プロセス指標ストラクチャー指標
インパクト
Impact
インパクト評価：アウトプットがアウトカムにどれだけ効果をもたらしたか
こうなった要因は、これ？こうしたから、これがもたらされた？
インパクト評価での質問（例）
• 「やったことが効いたの？」• アウトカムとアウトプットの関係は？• アウトカムは向上しているのか、低下しているのか？
• 他の施策や環境（外部要因）の影響はあるか？• やったこと（施策）が利いているのか？• 続ける（強化する）べきか、止めるべきか？
データセット会議体などでの熟議
37
費用対効果評価とは？
中間アウトカムOutcome
38
アウトプットOutput
最終アウトカムOutcome
アウトカム指標プロセス指標ストラクチャー指標
インパクト
Impact
投入（インプット）人・物・金・時間
インパクト（効果）÷投入（費用）割があったか。労力に価するか。
8.評価と改善「インパクト評価」の視点
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①セオリー評価（論理評価）
＊妥当なことをやることにした？
②プロセス評価（実施評価）
＊決めたことをやった？
③インパクト評価（効果評価）
＊やったことが効いたの？
④コストパフォーマンス評価（費用対効果評価）＊割があった？
妥当じゃないことをやっても意味がない
妥当なことでもやらなければ効果はない
アウトカムが向上し、それは対策のお陰？
①なくして②なし。②なくして③なし。③なくして④なし①②③④すべてOKであってこそ、はじめて意義があることになる
費用労力に割が合わなければ、続けられない
Yes
Yes
Yes
4つの評価とインパクト評価
40『「政策評価」の理論と技法』（龍、佐々木著）を参考に作成
これが真の意味の評価
そして、それに基づいた判断と意思決定
ｄ
ｄ
ｄ
ｄ
分野アウトカム中間アウトカムアウトプットインプット
セオリー評価
プロセス評価
インパクト評価
費用対効果評価
つながりが妥当と考えられるか
決めたことが進められているか
アウトプットがアウトカムを動かしたか
効果が費用に見合っているか
ロジックモデル
4つの評価
★
☆
★
☆
○
○
○
○
○
○
凡例★=アウトカム指標☆=プロセス指標◎=ストラクチャー指標○=費用 ◎
◎
◎
◎
◎
◎
投入した資源 働きかける側の変化 働きかけた相手に起きる変化
インパクト
ロジックモデルが存在することが評価の前提となる
これからの評価
これまでの評価（もどき）
単なるアウトプットの進捗確認や
一部の指標の計測観察
41
八村塁選手（1年後評価）
42
ウィザーズの成績が上がる
ウィザーズの戦力が上がる
八村選手が頑張る個人成績を残す
最終アウトカム中間アウトカムアウトプット
セオリー評価 ⇒プロセス評価 ⇒インパクト評価⇒費用対効果評価
契約金
インパクト
9.ロジックモデルと地域診断良い地域の良い施設に
43
沖縄県医療計画脳卒中分野に記載されたロジックモデルと指標
44
ロジックモデル沖縄県リハラインリハビリテーション関連部分抜粋
・あなたならどう計画を改善しますか？・地域目標と医療機関の関係は？
45
46
質の高いリハが十分に提供される
患者さんの状態が良くなる
そのための医療資源が確保されている
ADL改善率回復期リハ実施頻度
専門医療職種の密度
最終アウトカム中間アウトカム初期アウトカム
ストラクチャー指標 プロセス指標 アウトカム指標
地域リハビリテーション考察のロジックモデル（例）
略称 内容（項目名、出典、原典、備考）
1 SMR脳血管総数（男）
標準化死亡比 脳血管疾患総数（男）、東大医療圏DB、人口動態統計市町村値から計算、患者居住地ベース
2 ADL改善率 ADL改善率（総退棟患者対）、東大医療圏DB、病床機能報告、個別病棟数値から計算、医療機関所在地ベース
3 回リハ入院料 入院_回復期リハビリテーション病棟入院料、NDB-SCR、NDB、加重平均処理、医療機関所在地ベース
4 リハ専門医数リハビリテーション科専門医数、東大医療圏DB、平成26年医師・歯科医師・薬剤師調査、65歳以上人口当、医療機関所在地ベース
5 理学療法士数 理学療法士数、東大医療圏DB、平成26年病院報告、65歳以上人口当、医療機関所在地ベース
ここで使用したデータ項目の内容
47
48
脳卒中リハビリテーション関係主要指標 箱ひげ図 医療圏別 基本画面
出典：https://public.tableau.com/profile/ken.hanioka#!/vizhome/2359/5
アウトカム指標 ストラクチャー指標プロセス指標
出典：https://public.tableau.com/profile/ken.hanioka#!/vizhome/2359/5
50
51
52
北関東3県
出典：https://public.tableau.com/profile/ken.hanioka#!/vizhome/2359/5
アウトカム、プロセス、ストラクチャーの順にセットでチェックしていく
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群馬県吾妻医療圏
出典：https://public.tableau.com/profile/ken.hanioka#!/vizhome/2359/5
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茨城県鹿行医療圏
出典：https://public.tableau.com/profile/ken.hanioka#!/vizhome/2359/5
10.まとめ「プロフェッショナル」とは？
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医療計画と診療報酬と情報（5年前）
医療計画
診療報酬
夏休みの子どもの宿題病床数規制
効きすぎるクスリ副作用もあるクスリ
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情報提供
外形ストラクチャー中心実用的でない
医療計画 診療報酬
・ビジョンを示し・アウトカム向上を目指し・需要予測に基づき・指標で評価しながら＊重要な政策手段に
・エビデンス志向・アウトカム志向・NDBオープンデータで可視化・評価の強化＊効かせたいところに効く
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医療計画と診療報酬と情報（今）
情報提供
・NDBなど信頼性・悉皆性・オープン化・セット化・可視化・ガイダンス＊評価に活用可能に
地域情報管理士？
自分たちが係わったデータを活用地域医療に関する指標とデータ ☑
1 がん拠点病院現況報告書
2 院内がん登録報告書の集計データ
3 全国がん登録報告書の集計データ
4 NDBオープンデータ
5 NDB-SCR（標準化レセプト出現比）
6 病床機能報告制度の集計データ
7 NCD（ナショナルクリニカルデータ）のベンチマークデータ
8 がん対策推進計画にある指標
9 地域医療構想にある指標
10 医療計画にある指標58
院内情報と地域情報
59
院内情報（部分）
地域情報（全体）＋
×
価値
⇔
AIに負けない地域情報管理士像？• 診療情報管理士（診療情報を管理する）• データ・ナビゲーター（案内する）• データ・サイエンティスト（理系知・文系知併せて科学する）
• データ・デザイナー（構想する）• データ・アドボケート（政策提言する）• 病院改革コンサルタント• 地域均てん化コンサルタント
⇒地域情報管理士60
データを活用する5段階
①課題、問題意識、仮説、興味を出す
②関連しそうなデータを収集
③収集したデータを分析
④知見を追加、分析を高め、人智を寄せて検討
⑤施策の形成
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地域情報管理士
何を目指し、モチベーションとする？
地域の指標が良い
地域の指標が悪い施設の指標が良い施設の指標が悪い
良い地域にある良い施設
悪い地域にある良い施設
良い地域にある悪い施設
悪い地域にある悪い施設
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医療機関にも部分最適化から全体（地域）最適化の発想が求められる
悪い地域の良い医療機関はありえるか？
• 良い地域×良い医療機関（そうなりたい。それができる医療機関に）
• 良い地域×悪い医療機関（生き方を変えるか、淘汰されるか）• 悪い地域×良い医療機関（地域が悪ければ良い医療機関でありえない）
• 悪い地域×悪い医療機関（自分も変わり、地域も変える）
• これからは、「『悪い地域』の『良い医療機関』」は、ありえない
• 良い医療機関＝強い（収益力）×優しい（質が高い）×地域の医療資源が適切×地域の医療の質が高い
• 「地域の質にコミットする」
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医療の均てん化
64
均てん化：あまねく質の高い状態となっていること。良い成績に収れんした状態
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情報を誰が何のために使うか～診療情報管理士の重要な役割～
診療情報管理士
患者・住民のために病院長のために
私のロジックモデル（事前）
66
地域のことは無関心
勤務先がよくなる
管理士としての努力
中間アウトカムアウトプット
インパクト
地域がよくなる
勤務先がよくなる
管理士としての努力
最終アウトカム中間アウトカムアウトプット
インパクト
私のロジックモデル（事後）
A病院長のロジックモデル（事前）
67
自分の名声が上がる
病院の収益が2年間良くなる
経営に力を入れる（⇒診療情報管理士にプレッシャー）
最終アウトカム中間アウトカムアウトプット
インパクト
地域がよくなる
病院が果たすべき役割を果たし収益も良くなる
地域特性に応じた戦略による運営
最終アウトカム中間アウトカムアウトプット
インパクト
A病院長ロジックモデル（事後）診療情報管理士からのインプット
まとめ
• 今日から「インパクト志向」になる• 最終ゴールから今日の仕事を考える（右から考える）
• なんでもロジックモデルを書いてみる• 議論の机上にロジックモデルを置く• 自分のスキルの向上⇒施設の質の向上⇒地域の医療の質の向上・・・が一気通貫する
• ロジックモデルを今日から活用してみよう
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地域医療ビッグデータ入門～オープンデータで医療を「見える化」しよう～（ 医療福祉データジャーナリズム特論 ）
★講座名（大学院授業名）
2019年度･後期 乃木坂スクール 講座概要
★講座概要※リーフレット紹介文（100～200字程度）
ナショナルデータベース、DPCデータ、病床機能報告集計、各種政府統計など、たくさんの医療に関するオープンデータが公表されてきました。こうしたオープンデータを活用して47都道府県、344医療圏、約1700市町村、数千の医療機関を「見える化」することを学びます。データの探し方、統合・前処理・加工の方法、効果的な表示の工夫、研究の行い方などについて、第一線の講師に実践的なレクチャーをいただきます。受講者が、実際にデータを触ってグラフなどを作成する機会も作ります。挑戦したい方には可視化ツール(Tableau体験版）を配布し、実際に見える化を行う体験ができるようにする予定です。恒例の希望者によるデータ・コンペも行います。自分が取り組んでいる課題の解決力を高めるため、オープンデータのパワーを知り、自分なりに活用を始められることを目指します。
★開催日時 9月 13日開始/ 金曜/ 19: 45～ 21:45
コーディネーター 丸木一成（医療福祉ジャーナリズム分野 教授）、埴岡健一（医療福祉ジャーナリズム分野 教授）
