◎筑西市の紹介

Ⅰ 事業の目標及び効果

Ⅱ 平成２６年度事業計画

Ⅲ 土台づくり事業

Ⅳ 仕組みづくり事業

Ⅴ まとめ

1

平成２６年度在宅医療・介護拠点事業の取組成果報告会

筑西市実施状況報告

平成２７年６月２５日

筑西市の紹介・

・

・

・

・

2

人口・・・１０８，２５０人（27.6.1現在）

６５歳以上の人口 ２８，９７３人

高齢化率・・・ ２６．８％

７５歳以上の人口 １３，７５７人（１２．７％）

医療資源

・病院 ６ （１，１４８病床）

・医科診療所 ７９ （１０９病床）

（在宅療養支援病院１・在宅療養支援診療所１２）

・歯科診療所 ５６（在宅療養支援診療所１）

２６年度在宅医療・介護連携拠点事業担当課

・企画部中核病院建設推進課 地域医療連携推進Ｇ ３名

２７年度在宅医療・介護連携拠点事業担当課

・保健福祉部保健予防課 地域医療連携推進Ｇ ３名

・

面積205.30K㎡

・

取り組み状況と本日の発表項目

事業項目取組状況

（ア）地域の医療・介護資源の把握 ○

（イ）在宅医療・介護連携の課題の抽出と対応策の検討 ○

（ウ）切れ目のない在宅医療と介護の提供体制の構築推進 ○

（エ）医療・介護関係者の情報共有の支援 ○

（オ）在宅医療・介護連携に関する相談支援

（カ）医療・介護関係者の研修 ○

（キ）地域住民への普及啓発 ○

（ク）在宅医療・介護連携に関する関係市区町村の連携

その他

仕組みづくりの検討

市民フォーラム・意見交換会・視察等開催

コンサルタント

地域医療連携推進協議会実行委員会地域医療連携推進協議会

体制案提示

方向性検証

事務局

運 営連携推進体制の推進

4

各種支援

真壁医師会2名

市薬剤師会

市歯科医師会

協和中央病院

ケアマネ協議会 介護施設

筑西保健所

自治会連合会

筑西広域消防本部

連合民生委員

筑西市民病院 市保健福祉部

保健福祉部 保健予防課（旧：企画部中核病院建設推進課）

消防本部救急担当者

アドバイザー（医師）

市担当者6名

ケアマネジャー2名

県担当者１名

医師（診療所2名）

訪問看護ステーション2名

歯科医師

病院地域医療連携担当者4名

筑西市の事業体制

社会福祉協議会

目標及び効果

Ｈ２７年度末時点 Ｈ２６年度末時点

①ケアマネジャーが医師との連携ができていると感じる人が増える。

５７％

②自分の住む地域に訪問看護師と連携しながら在宅診療してくれる医師が増える。

医療機関 １４か所

③住み慣れた地域で最後まで過ごすことができる。

（在宅死亡率）１５．０％

①ケアマネジャーが医師との連携ができていると感じる人が増える。

５２％

②自分の住む地域に訪問看護師と連携しながら在宅診療してくれる医師が増える。

医療機関 １３か所

③住み慣れた地域で最後まで過ごすことができる。

（在宅死亡率）１４．３％（予測）

Ⅰ 事業の目標

5

2014年 2015年

５月 ６月 ７月 ８月 ９月 10月 １１月 １２月 １月 ２月 ３月

医師会へアンケート発送・回収

分析・まとめ

３.人づくり

２.実態調査

Ⅱ Ｈ２６取り組んだ事業 （土台づくり・仕組みづくり事業）

勉強会

6

視察 ３２

Ⅰ.土台づくり事業

Ⅱ.仕組みづくり事業

３.医師会との調整 1 ２ ３ ４ ５

周知期間 検証開始

委員２１名１ 2 3 ５4 ６ ７ ８

１

協議会

委員１３名 321

医師対象勉強会

９

５.意識づくり

１.きっかけづくり

特別講演会

仕組み案の作成・検討

市民フォーラム １ ２ ３

４.テキスト作成

６ ７

１.実行委員会

２.意見交換会

５

１

ケアマネへアンケート発送・回収

４

分析・まとめ

８

１．多職種同士の顔の見える関係の構築のための

「きっかけづくり」

①委員１３名で構成

②会議の開催

1回目 5月28日 12名出席

2回目 12月19日 11名出席

3回目 3月20日 13名出席

③主な協議事項

・平成２６年度在宅医療・介護連携のための推進

④成果 各団体の代表者が出席をしていることから在宅医療推進の理解や

普及効果は大きい

7

推進協議会（26.5.28 13：00〜14：00）

（1）推進協議会

Ⅲ 土台づくり事業

２．地域課題を把握するための「実態調査」

（1）在宅医療に関するアンケート調査（医師）「郵送による配布・回収」目 的 筑西市内の医師会会員へ「在宅医療に関するアンケート調査」を実施し、

在宅医療の現状把握と今後の在宅医療推進の基礎資料とする。

調査期間 平成２６年９月２日〜９月８日

対 象 者 真壁医師会筑西支部会員 医師１０２名（６４医療機関）

回収数 ６５人（６３．７%）（５１医療機関７９．９％）結 果

8

n=65 n=65

9

n=23

n=37

10

n=51

往診及び訪問診療 14 往診のみ 7 訪問診療のみ1

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%n=22

成 果

今回のアンケート調査は、在宅医療への必要性と関心の高さが伺えた反面、在宅医療の取組阻害要因が把握できたので、今後の取組の方向性が見えてきた。

11

（２）在宅医療に関するアンケート調査（ケアマネ）「郵送による配布・回収」

目 的 筑西市内の介護支援専門員へ「在宅医療に関するアンケート調査」を

実施し、在宅医療の現状把握と今後の在宅医療推進の基礎資料とする。

調査期間 平成２７年１月２８日〜２月２０日

対 象 者 筑西市内の介護支援専門員 １００名（３６事業所）

結 果

退院支援時

日常療養支援時

急変対応支援時

看取り支援時

問題を感じている人は66％から60％に減少した。

問題を感じている人は63％から57％に減少した。

問題を感じている人は64％から62％に減少した。

問題を感じている人は56％から49％に減少した。

実 施 日：６月２４日（火） 対象：真壁医師会

出 席 者：医師２２名 行政１２名（筑西、結城、桜川）

研修内容

・ＤＶＤ上映 「かかりつけ医の在宅医療

超高齢社会－私たちのミッション」

・講 演

①「在宅医療について」

医療法人アスムス理事長 太田秀樹氏

②「医師と協働する訪問看護ステーション」

訪問看護ステーション愛美園所長 中島由美子氏

・参加者の声

①かかりつけ患者は信頼関係がありスムーズにいくが、他病院から依頼された患者は難しいため面接

に時間をかけている。依頼されるときに後方支援してもらえる病院があると助かる。

②家族で在宅を進めていく覚悟があるのか。死ぬということを受け入れているのか。延命治療を望んで

いるのか。確認が重要である。男性介護者はむずかしい。うまくいかないかなと思われるときは、病院

とバックベットを契約し進めている。

③最期についての患者・家族の考え方については、市民の意識が変わらないかぎり変わらない。啓発

することが必要である。12

３．専門職に対する資質向上のための「人づくり」

（１）医師対象勉強会

13

（２）特別講演会

実施日：平成２６年１０月７日(火)１８時３０分～２０時

講 演：演題「最期まで目一杯生きる」講師 緩和ケア診療所いっぽ 医師

萬田緑平氏（群馬県高崎市）

対 象：一般市民、医療介護関係者等参加者：２６２名

（市民１２２名、医療介護関係者１４０名）

・参加者の７割が女性。・年齢層は、５０代、６０代、７０代以上がそれぞれ２５％を占める。

参加者の声①実家の父は、胃瘻をつくり病院で亡くなりました。多分、家に帰りたかったろうと思います。今は帰したかったと後悔しています。自分も含めて主人や母も在宅がいいと感じました。②最期のシナリオは自分で決めるという言葉が印象的でした。とても勉強になりました。③今後の生き方の参考になりました。

①結城ＣＴＩ市民フォーラム ６月２９日（日） １２時３０分～１６時３０分

出 席 者 事務局５名

視察内容 基調講演・ シンポジウム

②取手市医師会 ７月１５日（火） １４時３０分～１６時

出 席 者 事務局４名

場 所 取手北相馬保健医療センター

視察内容 取手市医師会で実施している事業の情報交換

③柏地域医療連携センター ９月１８日（木） １０時～１２時

出 席 者 １３名（実行委員９名、事務局４名）

場 所 千葉県柏市地域医療連携センター

視察内容

柏市豊四季台プロジェクトについて（豊四季台団地現地視察）

④取手市医師会市民公開在宅フォーラム ２月８日（日） １３時１５分～１５時

出 席 者 事務局１名

視察内容 講演、在宅ネットワーク紹介

⑤成 果 今行っている事業の最終の目指す姿が見えてきた。

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（３）先進地視察研修

パート１ 住み慣れた場所で過ごしたい

開催日 平成２６年９月７日（日）１３時～１５時３０分

講 演 生きいき診療所・ゆうき院長 荒井康之氏（結城市）

パネルデスカッション 市民・訪問看護師・診療所医師

出席者 ２３４名（市民１２７名、医療介護福祉関係１０７名）

参加者の声

健康とは「その人らしく幸せに暮らしている」という事が、今日の講演で一番印象に残りました。

パート２ がんになってもわが家ですごせるの?開催日 平成２７年２月１日（日）１３時～１５時３０分

講 演 大和クリニック院長 木村洋輔氏（桜川市）

パネルデスカッション 市民・看護師・消防本部救急隊

出席者 １７８名（市民８４名、医療介護福祉関係９４名）

参加者の声

よくわからなかったことが少しではあるが理解でき大変良かった。

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４．「意識づくり」 市民フォーラムの開催

共通テーマ：人生の最終章『いい人生だった』というために

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パート３ 認知症になっても自宅で過ごせるの?開催日 平成２７年３月１５日（日）１３時～１５時３０分講 演 桜新町アーバンクリニック院長 遠矢純一郎氏（東京都世田谷区）パネルデスカッション 市民・看護師・社会福祉士出席者 １４８名（市民８３名、医療介護関係者６５名）参加者の声

家族のあたたかい介護、工夫の様子がよくわかりました。私も家で家族を看取ることがあたりまえである「つながりある家族」でありたいと思いました。

１.実行委員会 （委員２１名で構成）（１）体制

①会議の開催

1回目 5月26日 21名出席

2回目 6月26日 19名出席

3回目 7月23日 17名出席

4回目 8月27日 19名出席

5回目 9月24日 5名出席（3Gのみ参集）

6回目 10月28日 16名出席

7回目 12月17日 17名出席

8回目 1月21日 15名出席

9回目 3月19日 14名出席

②主な内容

・事業の計画

・仕組みづくりの検討（４グループに編成し、４つの局面の課題の解決策を検討）

・市民フォーラムや意見交換会の検討

③成果

・４つの局面で平成２５年度抽出した１２の課題のうち、１０項目について対応策案

ができ、２月１日より市民及び事業所に周知し始め、今後検証に入る。17

実行委員会でのワークショップ

Ⅳ 仕組みづくり事業 〜仕組みづくり案の検討・作成〜

18

（２）仕組みづくり取り組み状況

①１２の課題についてその対応策を検討する

1.退院支援

2.日常の療養支援

3.急変時の対応支援

4.看取りの支援

⑦急変時のルール構築

⑧バックベッドの体制構築

⑨医療介護職の在宅看取りについてのルール構築

⑩市民へのリビングウィル普及啓発、パンフレットとフォーマット構築

①退院前カンファレンスのルール構築

③在宅医療資源マップの作成

②退院情報共有シートおよび訪問診療依頼書等のフォーマット構築

④レスパイト入院体制の構築

⑤多職種連携ICTシステム導入検討

マニュアル構築⑥早期発見・早期介入実施のためのマニュアル構築

(1) 退院前カンファレンスの機能不全(2) 在宅医や訪問看護師に対する退院調整入院患者の医療情報提供の不足

(3 )筑西市内の医療介護資源や制度に関する情報提供の不足（在宅医療を行っている医療機関が見つからない）

(4) 家族の介護負担が大きい(5) 医療従事者と介護従事者の連携不足（情報共有不足）

(6) ケアマネジャーのスキル不足

(7) 患者・家族との事前の急変時におけるルール（決め事）の不足

(8) バックベッドの不足(9) 介護者の知識・経験不足

(10) 医療・介護従事者の知識・経験不足(11) 患者・家族とのコミュニケーション不足(12) 自宅看取りに対する市民の意識（知識）不

足

平成２６年度事業で取組項目平成２５年度抽出した課題

４つの局面における課題について下記のとおり対応策を検討した。その結果、

関係書類を１１種類作成した。この仕組みについて２月１日より事業関係者へ関係書類

を周知した。

19

1.退院支援

2.日常の療養支援

3.急変時の対応支援

4.看取りの支援

⑧ 急変時のルール構築

⑨ バックベッドの体制構築

⑩ 安らかな看取りのために

⑪ 生前の意思表明

② 退院前カンファレンスシート

④ 訪問診療依頼書

⑤ 地域医療連携のための病院窓口一覧表

⑥ 筑西市ショートステイ・レスパイト入院受入一覧表

⑦ 高齢者の病気 早期発見マニュアル

②成果

① 退院前カンファレンスの手順書

③ 医療と介護の情報共有シート

作成した資料

20

① 退院前カンファレンスの手順書 ② 退院前カンファレンスシート

1.退院支援

21

③ 医療と介護の情報共有シート (表) (裏)

22

④ 訪問診療依頼書

2.日常の療養支援

⑤ 地域医療連携のための病院窓口一覧表

23

⑥ 筑西市ショートステイ・レスパイト入院受入一覧表

⑦ 高齢者の病気 早期発見マニュアル

24

⑧ 急変時のルール構築 ⑨ バックベッドの体制構築

3.急変時の対応支援

25

⑩ 安らかな看取りのために ⑪ 生前の意思表明

4.看取りの支援

日 時 平成２６年１１月２６日（水）１８時～２１時

場 所 ダイヤモンドホール

目 的 仕組みづくり案について、医療介護関係機関の代表

者へ、１１種類の資料を提示し、広く意見を聴取し、

今後の在宅医療介護の連携を普及啓発する。

対象者 医療介護関係事業所代表者 ３２７事業所

出席者 １１５人（７９事業所 ２４％）

内 容 ①交流会 １８時～１８時５０分

②意見交換会 １９時～２１時

・実行委員会より在宅療養を支援するための仕組みづくり案について説明

・事前に送付した仕組みづくり案についてのワークショップ参加者の声

・交流会では、医師をはじめ多職種の意見を伺い、とても勉強になりました。

・意見交換会では、書類について、いつから使用するのか。また、もう少し吟味したほうがよいなどの厳しい意見もありました。

26

２．意見交換会

①真壁医師会筑西支部長との打合せ

平成２６年６月１２日（木）１６時３０分～１７時

②真壁医師会筑西支部役員会へ出席

１回目 平成２６年７月２２日（火）１９時～２０時

２回目 平成２６年９月１６日（火）１９時３０分～２０時

３回目 平成２６年１０月２０日（月）１９時３０分～２０時３０分

４回目 平成２６年１２月１５日（月）１９時３０分～２０時

③真壁医師会筑西支部健康介護委員会委員長との打合せ

平成２６年７月２日（水）１８時～１８時３０分

④第１回真壁医師会筑西支部健康・介護委員会へ出席

平成２６年８月１９日（火）１９時～２０時３０分

成 果

・本事業に対して、徐々に賛同されてきているように感じられた。

・医師会員へのアンケート結果は、医師会から全会員へ配布され、在宅医療

の実態や考えを伝えることが出来た。

・仕組みづくり案について前向きの助言が得られた。27

３．医師会との調整

Ⅴ まとめ

・仕組みづくりは、毎月実行委員会を中心に検討してきた結果、関係資料として

１１種類を作成することが出来た。

・この１１種類の書類については、関係機関事業所の代表者による意見交換会や

医師会筑西支部役員会で説明を重ね、２月１日より医療介護福祉関係者や市民へ

周知した。

・「実態調査」では、筑西支部医師会会員へ「在宅医療アンケート」を実施したこ

とで、筑西市内の在宅医療の実態を把握することができ、さらに今後何が課題で

あるかも具体的に見えてきた。

・平成２５年度からの課題であった医師会との協議について、今年度は、筑西支部

役員会を中心に協議の場を作り、仕組みづくりを進めることができた。

28

１．事業全般の評価

①市民フォーラムや特別講演会の関心の高さ

・市民フォーラムは全3回開催し、参加者が非常に多く関心の高さがうかがえた。

・特別講演会は、平日の夜に開催。参加者は、市民及び医療介護関係者２６２

人と今までにない参加者数であった。

②医師会へのアンケート調査は、筑西市内の実態を知ることとなり非常に有効

的なアンケートとなった。

③多職種による意見交換会は、今年１回のみの開催だったが、この多職種による

意見交換会は、名刺交換・ワークショップとも非常に活発で、今後定期的に

開催する必要性を感じた。

④仕組みづくりは、実行委員会を何回も開催し、修正を繰り返しながら出来上が

ったもので、その熱い取組には、感謝の念を述べたい。

29

２．感想

• 仕組みづくりは、平成25年度の課題抽出に伴い今年度取り組んでいるが、２項目が残り、これからの検討課題である。

• 今回作成した１１種類の資料は、いかに普及啓発していくか、それが仕組みにつながることから、詳細なロードマップを作成し進めていきたい。

• 「人づくり」としては、医師を対象とした勉強会や多職種をを対象とした特別講演会を実施することが出来たが、予定していたリーダー研修会については翌年度以降に繰り延べる。

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３．今後の課題