Cedera Kepala : Penyebab dan Pengobatannya

Cedera kepala sangat berbahaya. Cedera kepala dapat menyebabkan cacat permanen,

gangguan mental, dan bahkan kematian. Bagi banyak orang, cedera kepala dianggap

sebagai risiko yang dapat diterima ketika terlibat dalam kegiatan olahraga dan jenis-jenis

kegiatan rekreasi lainnya. Tapi ada beberapa langkah yang dapat Anda ambil untuk

mengurangi risiko cedera dan melindungi diri Anda dan anak-anak Anda.

Apa Itu Cedera Kepala?

Cedera kepala adalah cedera pada tengkorak, kulit kepala, atau otak yang disebabkan

oleh trauma. Gegar otak merupakan jenis cedera otak paling umum yang berhubungan

dengan olahraga, dan diperkirakan dalam setahun terdapat 1,6 juta sampai 3,8 juta

orang mengalami gegar otak yang disebabkan karena olahraga. Gegar otak adalah jenis

cedera otak traumatis (TBI atau Traumatic Brain Injury) yang terjadi ketika otak bergetar

atau terguncang cukup keras sehingga membentur tengkorak. Hal ini dapat terjadi ketika

dua atlet bertabrakan atau ketika seseorang jatuh dan kepalanya terbentur. Gegar otak

juga bisa terjadi akibat terpukul di kepala oleh peralatan olahraga. Dalam olahraga

seperti sepak bola, bahkan menyundul bola bisa menyebabkan gegar otak. Gegar otak

menyebabkan perubahan status mental seseorang dan dapat mengganggu fungsi

normal dari otak. Gegar otak yang banyak terjadi, dapat memiliki dampak kumulatif dan

jangka panjang sehingga dapat mengubah hidup seseorang. 

Anda tidak harus dipukul di kepala untuk mengalami gegar otak. Benturan di di bagian

lain pada tubuh dapat menciptakan kekuatan yang cukup untuk menggetarkan otak.

Anda juga tidak selalu kehilangan kesadaran ketika gegar otak. Gegar otak berkisar dari

tahap ringan sampai parah. Efeknya mungkin segera terlihat, atau mungkin tidak muncul

sampai beberapa jam atau bahkan beberapa hari kemudian.

Jenis lain dari cedera otak traumatis（TBI）adalah memar, yaitu luka memar pada otak

yang dapat menyebabkan pembengkakan, dan hematoma (pendarahan di otak yang

mengumpulkan dan membentuk gumpalan). Patah tulang tengkorak adalah jenis lain

dari cedera kepala yang dapat mempengaruhi otak. Kadang-kadang pada kasus patah

tulang, potongan tulang yang patah dapat melukai otak dan menyebabkan perdarahan

dan jenis cedera lainnya.

Olahraga dan Aktivitas Rekreasi Apa yang Memiliki Risiko Cedera Kepala yang Tinggi?

Pada tahun 2008, kegiatan-kegiatan dibawah ini mengakibatkan cedera kepala dalam

jumlah tertinggi untuk segala usia:

Bersepeda

Sepak bola Amerika

Bola basket

Bisbol dan sofbol

Naik kendaraan rekreasi bermesin seperti dune buggies (kendaraan rekreasi dengan

roda besar, dan ban lebar, yang dirancang untuk digunakan pada bukit pasir, pantai,

atau rekreasi padang pasir), go-kart, dan sepeda motor mini

Menurut Asosiasi Cedera Otak Amerika (Brain Injury Association of America), lima

kegiatan teratas yang menyebabkan gegar otak pada anak-anak dan remaja berusia 5

sampai 18 tahun adalah:

Bersepeda

Sepak bola Amerika

Bola basket

Kegiatan di tempat bermain

Sepak bola

Apa Saja Tanda dan Gejala dari Cedera Otak?

Tanda-tanda dari cedera otak traumatis (TBI) meliputi:

Kebingungan

Depresi

Pusing atau masalah keseimbangan tubuh

Pandangan ganda atau kabur

Merasa berkabut atau pening

Merasa lesu atau lelah

Sakit kepala

Hilang ingatan

Mual

Sensitif terhadap cahaya atau suara

Gangguan tidur

Kesulitan berkonsentrasi

Kesulitan mengingat

Indikasi yang menunjukkan cedera kepala yang dialami lebih serius daripada gegar otak

dan membutuhkan perawatan darurat meliputi:

Perubahan ukuran pupil mata

Cairan bening atau berdarah mengalir dari hidung, mulut, atau telinga

Kejang-kejang

Ekspresi wajah yang menyimpang dari biasanya

Tekanan darah menurun

Wajah Memar

Patah tulang pada tengkorak atau wajah

Gangguan pendengaran, penciuman, pengecap rasa, atau penglihatan

Ketidakmampuan untuk menggerakkan satu atau lebih anggota badan

Mudah tersinggung

Hilang kesadaran

Tingkat pernapasan yang rendah

Gelisah, canggung, atau kurangnya koordinasi gerak

Sakit kepala yang parah

Melantur dalam berbicara atau penglihatan kabur

Leher kaku atau muntah-muntah

Memburuknya gejala-gejala dengan mendadak, setelah sebelumnya ada peningkatan

Pembengkakan di lokasi cedera

Apa Tindakan yang Tepat Untuk Gegar Otak atau Cedera Otak Lain yang Terkait Dengan Olahraga?

Jika Anda berpikir Anda mungkin mengalami gegar otak atau mencurigai orang lain

terkena gegar otak, maka langkah yang paling penting untuk dilakukan adalah

mencegah terjadinya cedera lebih lanjut.

Hentikan kegiatan apa pun yang Anda lakukan dan beritahu orang lain bahwa Anda

mungkin terkena gegar otak. Kemudian segera dapatkan perawatan medis. Jika Anda

bermain sebagai bagian dari tim, mintalah untuk ditarik keluar dari permainan dan

beritahu pelatih apa yang terjadi. Jika rekan lain memiliki tanda-tanda seperti sedang

bingung atau tiba-tiba kehilangan koordinasi gerak, pastikan untuk melaporkan hal

tersebut kepada pelatih. Jika Anda pelatih tim dan Anda melihat adanya kemungkinan

cedera, segera tarik keluar orang tersebut dari permainan, dan pastikan bahwa orang

tersebut mendapatkan perawatan medis.

Mendapat perawatan medis sesegera mungkin adalah penting untuk setiap cedera otak

traumatis (TBI) yang berpotensi sedang parah. Cedera yang tidak terdiagnosis dan tidak

mendapat perawatan yang tepat, dapat menyebabkan cacat dan ketidakmampuan

jangka panjang. Perlu diingat bahwa meskipun kematian akibat cedera olahraga jarang

terjadi, namun cedera otak merupaka penyebab utama kematian yang berhubungan

dengan olahraga.

Gejala-gejala harus sering dimonitor dengan seksama untuk cedera sedang sampai

parah, dan mungkin memerlukan rawat inap semalam di rumah sakit. X-ray mungkin

digunakan untuk memeriksa kemungkinan patah tulang tengkorak dan stabilitas tulang

belakang. Pada beberapa kasus, dokter mungkin melakukan CT scan atau MRI untuk

memeriksa sejauh mana kerusakan yang telah terjadi. Luka yang lebih parah mungkin

memerlukan pembedahan untuk meringankan tekanan akibat pembengkakan.

Jika dokter mengirim Anda pulang dengan orang yang terluka, maka dokter akan

menginstruksikan Anda untuk mengawasi pasien tersebut dengan seksama. Hal

tersebut mungkin melibatkan hal seperti membangunkan pasien setiap beberapa jam

untuk mengajukan pertanyaan seperti “Siapa nama Anda?” atau “Anda berada dimana?”

untuk memastikan apakah orang tersebut baik. Pastikan Anda telah bertanya ke dokter

dan memahami gejala apa yang harus diperhatikan dan, mana yang membutuhkan

perawatan medis dengan segera.

Panduan yang digunakan mendesak dokter untuk menjadi konservatif dalam mengobati

cedera otak terkait olahraga dan untuk tidak mengizinkan seseorang yang telah terluka

untuk kembali melakukan kegiatan yang melibatkan risiko cedera lebih lanjut sampai

orang tersebut benar-benar sembuh dari gejala. Proses penyembuhan biasanya

memakan waktu beberapa minggu. Tapi untuk gejala cedera yang parah, mungkin bisa

membutuhkan waktu berbulan-bulan atau bahkan bertahun-tahun. Seseorang yang

memiliki cedera sedang sampai parah, sangat mungkin membutuhkan rehabilitasi, yang

dapat meliputi terapi fisik, terapi bicara dan bahasa, obat-obatan, konseling psikologis,

dan dukungan sosial.

Bagaimana Cara Mengurangi Risiko Cedera Otak yang Terkait Dengan Olahraga?

Langkah paling penting yang perlu dilakukan adalah membeli dan menggunakan

dengan benar peralatan pelindung kepala yang telah disetujui oleh American Society for

Testing and Materials (ASTM) atau Lembaga/Departemen Kesehatan di Indonesia.

Pastikan untuk membeli ukuran yang tepat agar helm atau tutup kepala dapat dipakai

dengan pas dan benar. Menurut American Association of Surgeons Neurologis(Asosiasi

Ahli Bedah Neurologis Amerika), helm atau tutup kepala harus dipakai setiap saat untuk

kegiatan-kegiatan berikut:

Bisbol dan sofbol

Bersepeda

Sepak bola Amerika

Hoki

Menunggang kuda

Naik kendaraan rekreasi bermesin

Ber-skateboard dan naik skuter

Ski

Ber-snowboard

Gulat

Langkah-langkah keamanan lain yang penting meliputi:

Mengenakan pakaian yang memantulkan cahaya saat mengendarai sepeda di malam

hari.

Jangan menyelam di tempat yang kedalamnya lebih dari 12 meter atau dimana Anda

tidak bisa melihat dasarnya atau airnya keruh.

Pastikan bahwa area bermain anak-anak dan peralatannya aman dan dalam kondisi

baik.

Jangan biarkan anak-anak bermain olahraga yang tidak sesuai dengan usia mereka.

Mengawasi dan mengajar anak-anak cara yang tepat dalam menggunakan peralatan

olahraga.

Jangan mengenakan pakaian yang mengganggu penglihatan.

Ikuti semua aturan di tempat rekreasi dan kolam renang.

Jangan ber-skateboard atau bersepeda pada permukaan yang tidak rata atau tak

beraspal.

Jangan berolahraga ketika Anda lelah atau sakit parah.

BAB IIPEMBAHASAN

A.    Anatomi system persyarafan

a.       Susunan saraf manusia:1.      Susunan saraf pusat         Otak besar atau serebum         Otak kecil atau serebelum         Batang otak2.      Susunan saraf perifer         Susunan saraf somatik         Susunan syaraf otonom1.      Susunan saraf simpatis2.      Susunan saraf parasimpatis

b.      Selaput otak meningenSelaput yang membungkus otak dan sumsum tulang belakang yang berfungsi

melindungi struktur saraf yang halus, membawa darah dan cairan sekresi serebrospinalis serta memperkecil benturan atau getaran pada otak dan sumsum tulang belakang.

1.      Durameter: adalah lapisan paling luar menutup otak dan medulla spinalis. Bersifat liat,tebal,tidak elastic,berupa serabut dan berwarna abu-abu.

2.      Arakhnoidea: adalah membran bagian tengah bersifat tipis dan lembut menyerupai laba-laba.membran ini berwarna putih karena tidak dialiri darah.

3.      Piameter: adalah membrane yang paling dalam berupa dinding yang tipis,transparan,yang menutupi otak dan meluas kesetiap lapisan daerah otak.

c.       Otak

Otak adalah suatu alat yang sangat penting karena merupakan pusat computer dari semua alat tubuh.

1.      Otak besar (serebrum)Terdiri dari dua hemisfer dan empat lobus,substansia grisea terdapat pada bagian luar dinding serebrum dan substansia alba menutupi dinding serebrum bagian dalam. Substansia grasea terbentuk dari badan-badan sel saraf dan memenuhi korteks serebri,nucleus dan basal ganglia. Substansi alba terdiri dari sel-sel saraf yang menghubungkan bagian-nagian otak dengan bagian yang lain.Keempat lobus serebrum adalah: frontal,pariental,te,mporal,oksipital.

2.      DiensefalonDiensefalon berisi thalamus,hipotalamus dan kelenjar hipofisis. Thalamus berada berada pada salah satu sisi pada sepertuga ventrikel dan aktifitas primernya sebagai pusat penyambung sensasi bau yang diterima semua implus memori,sensasi dan nyeri melalui bagian ini.

3.      Batang otakTerletak pada fossa anterior,bagian-bagiannya meliputi: otak tengah, pons, dan medulla oblongata. Otak tengah menghubungkan pons dsan serebelum dengan hemisfer serebrum. Bagian ini berisi jalur sensorik dan motorik dan sebagai pusat reflex pendengaran dan penglihatan.Pons terletak didepan serebelum antara otak tengah dan medulla serta merupakan jembatan antara dua bagian serebelum.

4.      SerebelumSerebelum terletak pada fosaa posterior dan terpisah dari hemister serebral,lipatan dura meter tentorium serebelum. Berfungsi mengotrol gerakan dan keseimbangan.

d.      Medulla spinalisMedulla spinalis dan batang otak membentuk struktur kontinu yang keluar dari hemisfer serebral sebagai penghubung otak dan saraf perifer. Medulla spinalis panjangnya 45cm memanjang dari foramen magnum didasar tengkorak sampai bagian atas lumbal kedua tulang belakang. Medulla spinalis tersusun dari 33 segmen yaitu 7 segmen servikal,12 thorakal,5 lumbal,5 sakral dan 5 segmen koksigius.

e.       Sistem saraf  periferMerupakan seperangkat saluran biasa yang terletak diluar system saraf pusat. Saraf perifer merupakan saraf tunggal yaitu saraf motorik,sensorik,dan campuran. Saraf perifer terdiri dari 12 pasang saraf cranial yang membawa implus dari dank e otak,3spinalis.1 pasang saraf spinal,yang membawa implus ke dan dari medulla. Tiap saraf member penginraan bagian-bagian disebut dermatotomis. Saraf perifer yang menyalurkan informasi ke saraf pusat ialah aferen dan sensorik,saraf perifer yang mengirim informasi dari pusat saraf disebut eferen atau motorik.

f.       Sistem saraf autonomKotraksi otot yang tidak dibawa control kesadaran,seperti otot jantung,sekresi semua digesti dan kelnjar keringat serta aktifitas organ endokrin dikotrol oleh system saraf autonom. Hipotalamus dalam pengawasan system saraf autonom.

g.      System saraf simpatis dan parasimpatisSebagai mediator pada stimulus simpatis adalah noreepinefrin. Mediator implus parasimpatis adalah asetilkolin. Pada system saraf simpatis: siap siaga untuk membantu proses kegawatdaruratan. Tubuh mempersiapkan untuk respon “fight or fight” jika ada ancaman. System saraf parasimpatis sebagai pengontrol dominan,untuk efektor visceral atau organ yang ada didalam tubuh dari dalam.

B.     Pengertian Trauma KepalaTrauma kepala atau trauma kapitis adalah suatu ruda paksa (trauma) yang

menimpa struktur kepala sehingga dapat menimbulkan kelainan struktural dan atau gangguan fungsional jaringan otak (Sastrodiningrat, 2009). MenurutBrain Injury Association of America, cedera kepala adalah suatu kerusakan pada kepala, bukan bersifat kongenital ataupun degeneratif, tetapi disebabkan oleh serangan atau benturan fisik dari luar, yang dapat mengurangi atau mengubah kesadaran yang mana menimbulkan kerusakan kemampuan kognitif dan fungsi fisik (Langlois, Rutland-Brown, Thomas, 2006)

C.    Jenis TraumaLuka pada kulit dan tulang dapat menunjukkan lokasi (area) dimana terjadi

trauma (Sastrodiningrat, 2009). Cedera yang tampak pada kepala bagian luar terdiri dari dua, yaitu secara garis besar adalah trauma kepala tertutup dan terbuka. Trauma kepala tertutup merupakan fragmen-fragmen tengkorak yang masih intak atau utuh pada kepala setelah luka. The Brain and Spinal Cord Organization 2009, mengatakan trauma kepala tertutup adalah apabila suatu pukulan yang kuat pada kepala secara tiba-tiba sehingga menyebabkan jaringan otak menekan tengkorak.

Trauma kepala terbuka adalah yaitu luka tampak luka telah menembus sampai kepada dura mater. (Anderson, Heitger, and Macleod, 2006). Kemungkinan kecederaan atau trauma adalah seperti berikut;

a)      FrakturMenurut American Accreditation Health Care Commission, terdapat 4 jenis fraktur yaitu simple fracture, linear or hairline fracture, depressed fracture, compound fracture. Pengertian dari setiap fraktur adalah sebagai berikut:

         Simple : retak pada tengkorak tanpa kecederaan pada kulit         Linear or hairline: retak pada kranial yang berbentuk garis halus tanpa depresi, distorsi

dan ‘splintering’.         Depressed: retak pada kranial dengan depresi ke arah otak.         Compound : retak atau kehilangan kulit dan splintering pada tengkorak. Selain retak

terdapat juga hematoma subdural (Duldner, 2008).

Terdapat jenis fraktur berdasarkan lokasi anatomis yaitu terjadinya retak atau kelainan pada bagian kranium. Fraktur basis kranii retak pada basis kranium. Hal ini memerlukan gaya yang lebih kuat dari fraktur linear pada kranium. Insidensi kasus ini sangat sedikit dan hanya pada 4% pasien yang mengalami trauma kepala berat (Graham and Gennareli, 2000; Orlando Regional Healthcare, 2004). Terdapat tanda-tanda yang menunjukkan fraktur basis kranii yaitu rhinorrhea (cairan serobrospinal keluar dari rongga hidung) dan gejala raccoon’s eye(penumpukan darah pada orbital mata). Tulang pada foramen magnum bisa retak sehingga menyebabkan kerusakan saraf dan pembuluh darah. Fraktur basis kranii bisa terjadi pada fossa anterior, media dan posterior (Garg, 2004).Fraktur maxsilofasial adalah retak atau kelainan pada tulang maxilofasial yang merupakan tulang yang kedua terbesar setelah tulang mandibula. Fraktur pada bagian ini boleh menyebabkan kelainan pada sinus maxilari (Garg, 2004).

b)      Luka memar (kontosio)

Luka memar adalah apabila terjadi kerusakan jaringan subkutan dimana n pembuluh darah (kapiler) pecah sehingga darah meresap ke jaringan sekitarnya, kulit tidak rusak, menjadi bengkak dan berwarna merah kebiruan. Luka memar pada otak terjadi apabila otak menekan tengkorak. Biasanya terjadi pada ujung otak seperti pada frontal, temporal dan oksipital. Kontusio yang besar dapat terlihat di CT-Scan atau MRI (Magnetic Resonance Imaging) seperti luka besar. Pada kontusio dapat terlihat suatu daerah yang mengalami pembengkakan yang di sebut edema. Jika pembengkakan cukup besar dapat mengubah tingkat kesadaran (Corrigan, 2004).Umumnya,individu yang mengalami cidera luas mengalami fungsi motorik abnormal,gerakan mata abnormal,dan peningkatan TIK yang merupakan prognosis buruk.

c)      Cedera kepala ringan (Komosio)Setelah cidera kepala ringan,akan terjadi kehilangan fungsi neurologis sementara dan tanpa kerusakan struktur. Komosio (commotio) umumnya meliputi suatu periode tidak sadar yangberakir sselama beberapa detik sampai beberapa menit. Kedaaan komosio ditunjukan dengan gejala pusing atau berkunang-kunang. Dan terjadi kehilangan kesadaran penuh sesaat. Jika jaringan otak dilobus frontal terkena klien akan berperilaku sedikit aneh,sementara jika lobus temporal yang terkena maka akan menimbulkan amnesia dan disoreintasi.Penatalaksanaan meliputi kegiatan:

         Mengobservasi klien terhadap adanya sakit kepala,pusing,peningkatan kepekaan terhadap rangsang dan cemas.

         Memberikan informasi,penjelasan,dan dukungan terhadap klien tentang dampak paskacomosio

         Melakukan perawatan 24 jam sebelum klien dipulangkan klien dipulangkan         Memberitahukan klien/keluarga untuk segera membawa klien kerumah sakit jika

ditemukan tanda-tanda sukar bangun,konvulsi (kejang),sakit kepala berat,muntah,dan kelemahan pada salah satu sis tubuh

         Mengajurkan klien untuk melakukan untuk melakukan kegiatan normal perlahan dan bertahap.

d)     Laserasi (luka robek atau koyak)

Luka laserasi adalah luka robek tetapi disebabkan oleh benda tumpul atau runcing. Dengan kata lain, pada luka yang disebabkan oleh benda bermata tajam dimana lukanya akan tampak rata dan teratur. Luka robek adalah apabila terjadi kerusakan seluruh tebal kulit dan jaringan bawah kulit. Luka ini biasanya terjadi pada kulit yang ada tulang dibawahnya pada proses penyembuhan dan biasanya pada penyembuhan dapat menimbulkan jaringan parut.

e)      Abrasi

Luka abrasi yaitu luka yang tidak begitu dalam, hanya superfisial. Luka ini bisa mengenai sebagian atau seluruh kulit. Luka ini tidak sampai pada jaringan subkutis tetapi akan terasa sangat nyeri karena banyak ujung-ujung saraf yang rusak.

e) Avulsi

Luka avulsi yaitu apabila kulit dan jaringan bawah kulit terkelupas,tetapi sebagian masih berhubungan dengan tulang kranial. Dengan kata lain intak kulit pada kranial terlepas setelah kecederaan (Mansjoer, 2000).

1.      Perdarahan Intrakraniala.      Perdarahan Epidural (Hematoma Epidural)

Setelah cedera kepala ringan, darah terkumpul diruan epidural (ekstradural) diantara tengkorak dan durameter. Keadaan ini sering diakibatkan karena terjadinya fraktur tulang tengkorank yang menyebabkan arteri meningeal tengah putus atau rusak (laserasi)-dimana arteri ini berada diantara dura meter dan tengkorak menuju bagian tipis tulang temporal-dan terjadi hemoragik sehingga terjadi penekanan pada otot.Penatalaksanaan untuk hematoma epidural dipertimbangkan sebagai keadaan darurat yang ekstrem,dimana deficit neurologis atau berhentinya pernafasan dapat terjadi dalam beberapa menit. Tindakan yang dilakukan terdiri atas membuat lubang pada tulang tengkorak (burr),mengangkat bekuan dan mengontrol titik pendarahan.

b.      Perdarahan SubduralPerdarahan subdural adalah pengumpulan darah pada ruang diantara dura meter dan dasar otak,yang pada keadaan normal diisi oleh cairan. Hematoma subdural paling dering disebabkan karena trauma,tetapi dapat juga terjadi akibat kecenderungan pendarahan yang serius dan aneurisma. Hematoma subdural lebih sering terjadi pada venadan merupakan akibat dari putusnya pembuluh darah kecilyang menjebatani ruang subdural. Hematoma subdural bisa terjadi akut,subakut,dan kronis tergantung padaukuran pembuluh darah yang terkena dan jumlah pendarahan yang terjadi.

1.      Perdarahan subdural akutHematomasubdural akut dihubungkan dengan cedera kepala mayor yang meliputi kontusio atau laserasi. Biasanya klien dalam keadaankomaatau mempunyai keadaan klinis yang sama dengan hematoma epidural tekanan darah meningkat dan frekuensi nadi lambat dan pernafasan cepat sesuai dengan peningkatan hematoma yang cepat.

         Gejala klinis berupa sakit kepala, perasaan mengantuk, dan kebingungan, respon yang lambat, serta gelisah.

         Keadaan kritis terlihat dengan adanya perlambatan reaksi ipsilateral pupil.

2.      Perdarahan subdural subakutHematoma subdural subakut adakah sekuel dari kontusio sedikit berat dan dicurigai pada klien dengan kegagalan untuk meningkatkan kesadaran setelah trauma kepala.Tanda-tanda dan gejalanya hampir sama pada hematoma subdural akut yaitu:

         Nyeri kepala         Bingung         Mengantuk         Menarik diri         Berfikir lambat         Kejang         Oedema pupil

3.      Perdarahan subdural kronis

Hematoma subdural kronis menyerupai kondisi lain yang mungkin dianggap sebagai stroke. Pendarahan sedikit menyebar dan mungkin dapai kompresi pada intracranial. Darah dalam otak mengalami perubahan karakter dalam 2-4 hari,menjadi kental dan lebih gelap. Dalam beberapa minggu bekuan mengalami warna serta konsistensi seperti minyak mobil. Otak beradaptasi pada invasi benda asing ini,tanda serta gejala klinis klien berfluktuasi seperti terdapat sering sakit kepala hebat,kejang fokal.Tindakan terhadap hematoma subdural kronis terdiri atas bedah pengangkatan bekuan dengan dengan menggunakan penghisap dan pengirigasian area tersebut. Proses ini dapat dilakukan melalui pembuatan lubang (burr) ganda atau kraniotomi yang dilakukan untuk lesi massa subdural yang cukup besar yang dapat dilakukan melalui pembuatan lubang (burr).

D.   

Trauma kepala

PATOFISILOGI Kulit kepalaTulang kepalaJaringan otakHematom pada kulitFraktur linearKomusio,hematoma, edema,kontusio

Fraktur linear,fraktur communited,fraktur depressed,fraktur basis

TIK meningkatRespon fisiologis otakCedera otak sekunderKerusakan sel otak menigkatPeningkatan rangsangan simpatisPeningkatan tahanan vaskuler sistemik dan TD meningkataPenurunan tek.pemb. darah pulmonalPeningkatan tek.hidrostatikKebocoran cairan kapilerEdema paruEdema otakGangguan autoregulasiCedera otak primer

Ringan,Sedang,beratGangguan kesadaran, gangguan TTV, kelainan

neurologisHipoksemia serebralkelainanStress lokalisPeningkatan ketokolamin peningkatan sekresi asam lambungMual muntahGangguan perfusi jaringanGangguan pola nafasDifusi O2 terhambatIntake nutrisi tidak adekuatHipoksemiaheperkapnea

Aliran darah ke otak menurunGangguan perfusi serebralPeningkatan asam laktat

O2 menurun : Gangguan metebolismeCedera otak

  E.     Skor Koma Glasgow (SKG)

Skala koma Glasgow adalah nilai (skor) yang diberikan pada pasien trauma kapitis, gangguan kesadaran dinilai secara kwantitatif pada setiap tingkat kesadaran. Bagian-bagian yang dinilai adalah;

1.      Proses membuka mata (Eye Opening)2.      Reaksi gerak motorik ekstrimitas (Best Motor Response)3.      Reaksi bicara (Best Verbal Response)

Pemeriksaan Tingkat Keparahan Trauma kepala disimpulkan dalam suatu tabel Skala Koma Glasgow (Glasgow Coma Scale).

Table 2.1 Skala Koma Glasgow

Eye Opening

RESPON

MATA ≥ 1 TAHUN 0-1 TAHUN

4 Mata terbuka dengan spontan Membuka mata spontan

3

Mata membuka setelah

diperintah Membuka mata oleh teriakan

2

Mata membuka setelah diberi

rangsang nyeri Membuka mata oleh nyeri

1 Tidak membuka mata Tidak membuka mata

Best Motor Response

RESPON

MATA ≥ 1 TAHUN 0-1 TAHUN

6 Menurut perintah Belum dapat dinilai

5 Dapat melokalisir nyeri Melokalisasi nyeri

4 Menghindari nyeri Menghindari nyeri

3 Fleksi (dekortikasi) Fleksi abnormal (decortikasi)

2 Ekstensi (decerebrasi) Eksternal abnormal

1 Tidak ada gerakan Tidak ada respon

Best Verbal Response

RESPON

MATA >5  TAHUN 2-5 TAHUN 0-2 TAHUN

5

Orientasi baik dan mampu

berkomunikasi

Menyebutkan kata-kata

yang sesuai Menangis kuat

4

Disorientasi tapi mampu

berkomunikasi

Menyebutkan kata-kata

yangtidak sesuai Menangis lemah

3

Menyebutkan kata-kata yang

tidak sesuai (kasar, jorok) Menangis dan menjerit

Kadang-kadang menagis /

menjerit

2 Mengeluarkan suara Mengeluarkan suara lemah Mengeluarkan suara lemah

1 Tidak ada respon Tidak ada respon Tidak ada respon

Berdasarkan Skala Koma Glasgow, berat ringan trauma kapitis dibagi atas;1.      Trauma kapitis Ringan, Skor Skala Koma Glasgow 14 – 15

2.      Trauma kapitis Sedang, Skor Skala Koma Glasgow 9 – 133.      Trauma kapitis Berat, Skor Skala Koma Glasgow 3 – 8

a) Trauma Kepala RinganDengan Skala Koma Glasgow >12, tidak ada kelainan dalam CT-scan, tiada lesi

operatif dalam 48 jam rawat inap di Rumah Sakit (Torner, Choi, Barnes, 1999). Trauma kepala ringan atau cedera kepala ringan adalah hilangnya fungsi neurologi atau menurunnya kesadaran tanpa menyebabkan kerusakan lainnya (Smeltzer, 2001). Cedera kepala ringan adalah trauma kepala dengan GCS: 15 (sadar penuh) tidak kehilangan kesadaran, mengeluh pusing dan nyeri kepala, hematoma, laserasi dan abrasi (Mansjoer, 2000). Cedera kepala ringan adalah cedara otak karena tekanan atau terkena benda tumpul (Bedong, 2001). Cedera kepala ringan adalah cedera kepala tertutup yang ditandai dengan hilangnya kesadaran sementara (Corwin, 2000). Pada penelitian ini didapat kadar laktat rata-rata pada penderita cedera kepala ringan 1,59 mmol/L (Parenrengi, 2004).

Tanda dan gejala:         Pasien tertidur atau kesadaran yang menurun selama beberapa saat kemudian sembuh.

         Sakit kepala yang menetap atau berkepanjangan.

         Mual atau dan muntah.

         Gangguan tidur dan nafsu makan yang menurun.

         Perubahan keperibadian diri.

         Letargik.

b) Trauma Kepala SedangDengan Skala Koma Glasgow 9 - 12, lesi operatif dan abnormalitas dalam CT-

scan dalam 48 jam rawat inap di Rumah Sakit (Torner, Choi, Barnes, 1999). Pasien mungkin bingung atau somnolen namun tetap mampu untuk mengikuti perintah sederhana (SKG 9-13). Pada suatu penelitian penderita cedera kepala sedang mencatat bahwa kadar asam laktat rata-rata 3,15 mmol/L (Parenrengi, 2004).

c) Trauma Kepala BeratDengan Skala Koma Glasgow < 9 dalam 48 jam rawat inap di Rumah Sakit

(Torner C, Choi S, Barnes Y, 1999). Hampir 100% cedera kepala berat dan 66% cedera kepala sedang menyebabkan cacat yang permanen. Pada cedera kepala berat terjadinya cedera otak primer seringkali disertai cedera otak sekunder apabila proses patofisiologi sekunder yang menyertai tidak segera dicegah dan dihentikan (Parenrengi, 2004). Penelitian pada penderita cedera kepala secara klinis dan eksperimental menunjukkan bahwa pada cedera kepala berat dapat disertai dengan peningkatan titer asam laktat dalam jaringan otak dan cairan serebrospinalis (CSS) ini mencerminkan kondisi asidosis otak (DeSalles etal., 1986). Penderita cedera kepala berat, penelitian menunjukkan kadar rata-rata asam laktat 3,25 mmol/L (Parenrengi, 2004).

Tanda dan gejala:         Simptom atau tanda-tanda cardinal yang menunjukkan peningkatan di otak menurun

atau meningkat.

         Perubahan ukuran pupil (anisokoria).

         Triad Cushing (denyut jantung menurun, hipertensi, depresi pernafasan).

         Apabila meningkatnya tekanan intrakranial, terdapat pergerakan atau posisi abnormal ekstrimitas.

F.     Penyebab Trauma Kepala

Menurut Brain Injury Association of America, penyebab utama trauma kepala adalah karena terjatuh sebanyak 28%, kecelakaan lalu lintas sebanyak 20%, karena disebabkan kecelakaan secara umum sebanyak 19% dan kekerasan sebanyak 11% dan akibat ledakan di medan perang merupakan penyebab utama trauma kepala (Langlois, Rutland-Brown, Thomas, 2006).

Kecelakaan lalu lintas dan terjatuh merupakan penyebab rawat inap pasien trauma kepala yaitu sebanyak 32,1 dan 29,8 per100.000 populasi. Kekerasan adalah penyebab ketiga rawat inap pasien trauma kepala mencatat sebanyak 7,1 per100.000 populasi di Amerika Serikat ( Coronado, Thomas, 2007). Penyebab utama terjadinya trauma kepala adalah seperti berikut:

1.      Kecelakaan Lalu LintasKecelakaan lalu lintas adalah dimana sebuah kenderan bermotor bertabrakan

dengan kenderaan yang lain atau benda lain sehingga menyebabkan kerusakan atau kecederaan kepada pengguna jalan raya (IRTAD, 1995).

2.      JatuhMenurut KBBI, jatuh didefinisikan sebagai (terlepas) turun atau meluncur ke

bawah dengan cepat karena gravitasi bumi, baik ketika masih di gerakan turun maupun sesudah sampai ke tanah.

3.      KekerasanMenurut KBBI, kekerasan didefinisikan sebagai suatu perihal atau perbuatan

seseorang atau kelompok yang menyebabkan cedera atau matinya orang lain, atau menyebabkan kerusakan fisik pada barang atau orang lain (secara paksaan).

G.    UJI DIAGNOSTIKPemeriksaan diagnostic untuk pasien cedera kepala meliputi hal-hal dibawah ini:

1.      CT-scan (dengan tanpa kontras)2.      MRI3.      Angiografi berkala4.      EEG berkala5.      Foto rontgen6.      PET7.      Pemeriksaan CFS8.      Kadar elektrolit9.      Skrining toksikologi10.  AGD

H.    PENATALAKSANAAN MEDIS1.      Angkat klien dengan papan datar untuk mempertahankan  posisi kepala dan leher

sejajar.2.      Traksi ringan pada kepala3.      Kolar servikal4.      Terapi untuk mempertahankan homeostasis otak dan mencehag kerusakan otak

5.      Tindakan terhadappeningkatan TIK6.      Tindakan pendukung yang lain,yaitu:         Pemantauan ventilasi         Pencegahan kejang         Pemantauan cairan dan elektrolit         Keseimbangan nutrisi

I.       ASUHAN KEPERAWATANa.       PENGKAJIAN1.      Identitas klien2.      Riwayat kesehatan3.      Riwayat tidak sadar atau anamnesis setelah cedera kepala menunjukan derajat

kerusakan yang berarti,dimana perubahan selanjutnya dapat menunjukan pemulihan atau terjadinya kerusakan otak sekunder.

4.      Komplikasi         Edema serebral dan herniasi         Deficit neurologis         Infeksi sistemik (pneumonia,ISK,septikemia)         Infeksi bedah neuro (infeksi luka, osteomeilitis, meningitis, ventrikulitis, abses otak)         Osifikasi heterotrofik ( nyeri tulang pada sendi-sendi yang menunjang berat badan)5.      Pemeriksaan fisik:         Keadaan umum         Pada keadaan cedera kepala biasanya mengalami penurunan kesadaran (cedera kepala

ringan,GCS: 13-15; cedera kepala sedang GCS: 9-12; cedera kepala berat GCS: kurang atau sama dengan 8) dan terjadi juga perubahan tanda-tanda vital.

6.      Breathing (B1)Perubahan system persyarafan tergantung gradasi dari perubahan serebral akibat trauma kepala.

         Inspeksi : klien batuk, peningkatan produksi sputum, sesak nafas, penggunaan otot bantu nafas, dan peningkatan frekuensi nafas. Terdapat retraksi klafikula/dada, pengembangan paru tidak simetris. Ekspansi dada tidak penuh dan tidak simetris.

         Palpasi: fremitus menurun disbanding dengan sisi yang lain akan didapatkan jika melibatkan trauma pada rongga otak.

         Perkusi: adanya suara redup sampai pekak pada keadaan melibatkan trauma pada thorak/hematoraks.

         Auskultasi: bunyi nafas tambahan,stridor,ronchi pada klien yang dengan peningkatan produksi sekret dan kemampuan batuk menurun terutama pada status kesadaran koma.

7.      Blood (B2)         Sering ditemukan syok hipovelemik pada cedera kepala sedang dan berat. Tekanan

darah normal atau berubah, nadi bradikardi, takikardi  dan aritmia. Frekuansi nadi cepat dan lemah Karen homeostatis tubuh untuk menyeimbangkan kebutuhan oksigen perifer.

         Nadi bradikardi sebagai tanda perubahan perfusi jaringan otak         Kulit pucat karena penurunan kadar hemoglobin dalam darah         Hipotensi menandakan adanya perubahan perfusi jaringan dan tanda-tanda awal dari

syok         Terjadi retensi atau pengeluaran garam dan air oleh tubulus sehingga elektrolit

meningkat.

8.      Brain (B3)         Pengkajian tingkat kesadaran : letargi,stupor,semikomatosa sampai Koma         Pengkajian fungsi serebral         Pengkajian saraf cranial

9.      Bladder (B4)         Kajji keadaan urine meliputi warna,jumlah, dan karakteristik urine termasuk berat jenis

urine         Penurunan jumlah urine dan peningkatan retensi cairan dapat terjadi akibat

menurunnya perfudsi pada ginjal         Setelah cedera kepala,klien terjadi inkotinensia urine10.  Bowel (B5)         Terjadi kesulitan menelan,nafsu makan menurun,mual dan muntah pada fase akut.

Defekai terjadi kontipasi akibat penurunan peristaltic usus         Pemeriksaan rongga mulut terdapat mulut dan dehidrasi         Bising usus menurun atau hilang. Motiitas usus menurun11.  Bone (B6)

Disfungsi motorik yaitu : kelemahan pada seluruh ekstrimitas. Kaji warna kulit ,suhu kelembabpan dan turgor kulit,warna kebiruan. Pucat pada wajah dan membrane mukosa karena rendahnya kadar hemoglobin atau syok. 

b.      DIAGNOSA KEPERAWATAN1.      Gangguan pertukaran gas yang berhubungan dengan ketidakseimbangan perfusi

ventilasi dan perubahan membrane alveolar-kapiler.Ditandai dengan:DS: klien mengatakan sulit bernafas dan sesak nafasDO:

a)      Gangguan visualb)      Penurunan karbon dioksidac)      Takikardiad)     Tidak dapatistirahate)      Somnolenf)       Irritabilitasg)      Hipoksiah)      Bingungi)        Dispneaj)        Perubahan warna kulit (pucat,sianosis)k)      Hipoksia atau hiperkabial)        Frekuensi dan irama pernafasan abnormalm)    Sakit kepala saat bangun tidurn)      Diaphoresiso)      pH darah arteri abnormalp)      mengorok2.      Ketidakefektifan perfusi jaringan serebralyang berhubungan dengan peningkatan

tekanan intracranialDitandai dengan:

DS : klien/keluarga mengatakan adanya kejangDO :

a)      Perubahan tingkat kesadaranb)      Gangguan atau kehilangan memoric)      Deficit sensorid)     Perubahan tanda vitale)      Perubahan pola istirahatf)       Retensi urineg)      Gangguan berkemihh)      Nyari akut atau kroniki)        Demamj)        Mualk)      Muntahl)        Bradikardim)    Perubahan pupil (ukuran)n)      Pernafasan Cheyne-Stokes Kussmaul

3.      Gangguan mobilitas fisik yang berhubungan dengan gangguan neurovascularDitandai dengan:DS: klien mengatakan kesulitan untuk bergerak dan memerlukan bantuan untuk bergarakDO :

a)      Kelemahanb)      Parestesiac)      Paralisisd)     Ketidakmampuane)      Kerusakan koordinasif)       Keterbatasan rentang gerakg)      Penurunan kekuatan otot4.      Gangguan perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan

ketidakmampuan menelan akibat sekunder dari  penurunan tingkat kesadaran.Ditandai dengan:DS: keluarga mengatakan klien tidak sadarDO:

a)      Klien menunjukan ketidakadekuatan nutrisib)      Terjadi penurunan BB 20 % atau lebih dari berat badan idealc)      Konjungtiva anemisd)     Hemoglobin abnormale)      Penurunan tingkat kesadaran5.      Resiko aspirasi yang berhubungan dengan penurunan tingkat kesadaran

Ditandai dengan:DS; klien / keluarga mengatakan klien sulit menelanDO:

a)      Batuk saat menelanb)      Dispneac)      Deliriumd)     Soporakomae)      Koma

f)       Penurunan PaCO2

6.      Resiko mencederai diri sendiri : trauma jatuh berhubungan dengan penurunan tingkat kesadaranDitandai dengan:DS: keluarga mengatakan klien gelisahDO:

a)      Disorentasi waktub)      Gelisahc)      Letargid)     Stupore)      CT-scan kepala menunjukan adanya kerusakan

RENCANA TINDAKAN

NO Tgl/jamDiagnosa

KeperawatanTujuan

Kriteria Hasil Intervensi Rasional

1. Gangguan pertukaran gas yang berhubungan dengan ketidakseimbangan perfusi ventilasi dan perubahan membrane alveolar-kapiler.Ditandai dengan:DS: klien mengatakan sulit bernafas dan sesak nafasDO:

a)      Gangguan visualb)      Penurunan karbon

dioksidac)      Takikardiad)     Tidak dapat istirahate)      Somnolen

      Irritabilitasg)      Hipoksiah)      Bingung

       Dispnea       Perubahan warna kulit

(pucat,sianosis)k)      Hipoksia atau

hiperkabia       Frekuensi dan irama

pernafasan abnormalm)    Sakit kepala saat

bangun tidurn)      Diaphoresiso)      pH darah arteri

abnormalp)      mengorok

Setelah dilakukan intervensi selama 1 x 24 jam,gangguan pertukaran gas teratasi.

kriteria hasil:1.      klien akan merasa

nyaman2.      klien mengatakan

sesak berkurang dan dapat membandingkan dengan keadaan sesak pada saat serangan (onset) yang berbeda waktu.

3.      TD dalam batas normal 90/60 mmhg3-6th: 110/70 mmhg7-10th: 120/80 mmhg11-17th: 130/80 mmhg18-44th: 140/90 mmhg45-64th: 150/95 mmhg>65 th:  160/95 mmhg(Campbell,1978)

Nadi dalam batas normal:Janin: 120-160x/mntBayi: 80-180x/mntAnak: 70-140x/mntRemaja: 50-110x/mntDewasa; 70-82x/mnt

4.      AGD dalam batas

1.      Istirahatkan klien dalam posisi semifowler

2.      Pertahankan oksigenasi

3.      Observasi tanda vital tiap jam atau sesuai respon klien

4.      Kolaborasi

Posisi semifowler membantu dalam ekpansi otot-otot pernafasan dengan pengaruh graviatsi.

Oksigen sangat penting sekali dalam memelihara suplai ATP. Kekurangan oksigen pada jaringan akan menyebabkan lintasan metabolism yang normal dengan akibat terbentuknya asam laktat (asidosis metabolik) ini bersama dengan asidosis respiratorik akan menghentikan metabolisme. Regenerasi ATP akan berhenti sehingga tidakada lagi sumber energi yang terisi dan terjadi kematian.

Normalnya TD akan sama pada berbagai posisi.Nadi menandakan tekanan dinding arteriSuhu tubuh abnormal disebabkan oleh mekanisme pertahanan tubuh yang menandakan tubuh kehilangan daya tahan atau mekanisme pengaturan suhu tubuh

normalpH: 7,35-7,45CO2: 20-26 mEq (bayi) 26-28 mEq (dewasa)PO2 (PaO2):80-110 mmhgPCO2 (PaCO2):35-45mmhgSaO2: 95-97%

pemeriksaan AGD

yang buruk.

Sesak nafas merupakan tanda bahwa tubuh memiliki mekanisme kompensasi sedang bekerja guna mencoba membawa oksigen lebih banyak ke jaringan. Sesak nafas pada penyakit paru dan jantung mengkhawatirkan karena dapat timbul hipoksia.

2 Ketidakefektifan perfusi jaringan serebralyang berhubungan dengan peningkatan tekanan intracranialDitandai dengan:DS : klien/keluarga mengatakan adanya kejangDO :

1.      Perubahan tingkat kesadaran

2.      Gangguan atau kehilangan memori

3.      Deficit sensori4.      Perubahan tanda vital5.      Perubahan pola

istirahat6.      Retensi urine7.      Gangguan berkemih8.      Nyari akut atau kronik9.      Demam10.  Mual11.  Muntah12.  Bradikardi13.  Perubahan pupil

(ukuran)14.  Pernafasan Cheyne-

Stokes Kussmaul

Setelah dilakukan intervensi keparawatan, klien tidak menunjukan peningkatan TIK .

Kriteia hasil:1.      Klien akan

mengatakan tidak sakit kepala dan merasa nyaman

2.      Mencegah cedera3.      GCS dalam batas

normal4.      Peningkatan

pengetahuan pupil membaik

5.      Tanda vital dalam batas normal

1.      Ubah posisi klien secara bertahap

2.      Jaga suasana tenang

3.      Atur posisi pasien bedrest

4.      Kurangi cahaya ruangan

5.      Tinggikan kepala

6.      Hindari rangsangan oral

7.      Angkat kepala dengan hati-hati

8.      Awasi kecepatan tetesan cairan infuse

9.      Berikan makanan personde susuai jadwal

10.  Pasang pagar

Klien dengan paraplegia berisko mengalami luka tekan (dekubitus).

Suasana nyaman akan memberikan rasa nyaman pada klien dan mengurangi ketegangan.

Bedrest bertujuan mengurangi kerja fisik,beban  kerja jantung.

Cahaya merupakan rangsangan yang beriko meningkatkan TIK

Membantu drainase vena untuk mengurangi kongesti serebrovaskuler

Rangsangan oral resiko terjadi peningkatan TIK

Tindakan yang kasar beresiko terhadap peningkata TIK

Mencegah resiko ketidak seimbangan cairan

Mencegah ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan dan

tempat tidur

11.  Pantau tanda gejala TIK

12.  Kaji respon pupil

13.  Kaji tanda vital

mempercepat proses penyembuhan

Mencegah resiko cedera jatuh akibat tidak sadar

Fungsi kortikal dapat dikaji dengan mengevaluasi pembukaan mata dan respons motorik. Tidak ada respon menunjukan kerusakan masenfalon.

Perubahan pupil menunjukan tekanan pada saraf okulomotorius atau optikus

Tanda vital menunjukan peningkatan TIK

3

Gangguan mobilitas fisik yang berhubungan dengan gangguan neurovascularDitandai dengan:DS: klien mengatakan kesulitan untuk bergerak dan memerlukan bantuan untuk bergarakDO :

1.      Kelemahan2.      Parestesia3.      Paralisis4.      Ketidakmampuan5.      Kerusakan koordinasi6.      Keterbatasan rentang

gerak7.      Penurunan kekuatan

otot

Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3 x 24 jam kebutuhan hidrasi terpenuhi.

kriteria hasil:1.      Turgor kulit baik2.      Tanda vital dalam

batas normal3.      Nilai elektrolit serum

dalam batas normal4.      Berat badan dalam

batas normal.

1.      Pantau keseimbangan cairan

2.      Pantau tanda-tanda vital

3.      Pemeriksaan serial elektrolit darah atau urine dan osmolalitas

4.      Evaluasi elektrolit

5.      Lakukan uji urine

Kerusakan otak dapat menghasilkan disfungsi hormonal dan metabolic

Memeriksa keadaan umum

Hal ini dapat dihubungkan dengan gangguan regulasi natrium. Retensi natrium dapat terjadi beberapa hari,diikuti dengan diuresis natrium. Peningkatan letargi,konfusi,dan kejang akibat ketidakseimbangan elektrolit.

Fungsi elektrolit dievaluasi dengan memantau elektrolit,glukosa serum,serta intake dan output.

Urine diuji secarater atur untuk mengetahui kandungan aseton.

BAB IIIPENUTUP

A.    KESIMPULANTrauma atau cedera kepala juga dikenal sebagai cedera otak dengan gangguan

fungsi normal otak karena trauma baik karena trauma tumpul maupun trauma tajam. Deficit neurologis terjadi karena robeknya subtansi alba,iskemia,dan pengaruh massa karena hemoragik,serta edema serebral disekitar disekitar jaringan otak. Berdasarkan GCS cedera kepala/otak dapat terbagi menjadi 3:

1.      Cedera kepala ringan,bila GCS 13-152.      Cedera kepala sedang,bila GCS 9-123.      Cedera kepala berat bila GCS kurang atau sama dengan 8.

DAFTAR PUSTAKA

Iskandar.J.SpBS.2004.Cedera Kepala.Jakarta:BIP

Batticaca,Fransisca B.2008.Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem Persarafan.Jakarta:Salemba Medika

Muttaqin Arif.2008.Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem Persarafan.Jakarta:Salemba Medika

Judha Mohamad dan Hamdani Rahil Nazwar.2011.Sistem Persarafan Dalam Asuhan Keperawatan.Yogyakarta:Gosyen Publishing

Musliha,S.Kep.,Ns.2010.Keperawatan Gawat Darurat.Yogyakarta:Nuha Medika

Syaifuddin.2009.Anatomi Tubuh Manusia E/2.Jakarta.Salemba Medika

Syaifuddin.2009.Fisiologi Tubuh Manusia E/2.Jakarta.Salemba MedikaBrunner & suddarth.1997.Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah E/3 Vol.3.Jakarta:EGC