1 2009.10.01版本

Version 2009.10.01

外景拍攝外景拍攝外景拍攝外景拍攝申請表申請表申請表申請表 Application Form for Location Filming

1.1.1.1. 申請申請申請申請公司公司公司公司資料資料資料資料 Particulars of Company 公司名稱：

Name of Company

地址：

Address

負責人姓名：

Name of Contact person

職位：

Position

聯絡電話號碼：

Contact Tel. No.

傳真號碼：

Fax. No.

2.2.2.2. 拍拍拍拍攝詳情攝詳情攝詳情攝詳情 Particulars of Filming

影片／節目名稱：

Name of the Filming/Programme

擬拍攝的日期及時間：

Proposed Filming Date and Time

場地名稱及確實位置：

Venue Name and the Exact Location

拍攝用途：

Purpose of Filming： � 電影 � 電視 � 網上節目 � 廣告 � 推廣

Film TV Internet Programme

Advertising Promotional

� 檔案紀錄 � 公共事務 � 記錄片 � 教育 � 其他: Archival Public

Affairs Documentary Educational Others

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Version 2009.10.01

拍攝程序： 抵達時間：

Filming Schedule: Arrival time

設置佈景時間：

Setting up time

拍攝時間：

Shooting time

拆卸佈景時間：

Packing time

離開時間：

Departure time

取景片段及活動的簡要說明：

Brief Description of the Scene & Activities:

(請將拍攝片段的詳盡的劇本／情節一併附上) (Full scripts / storyboard of the scenes being shot should be attached)

播映程序： 日期：

Broadcasting Schedule: Date

時間：

Time

頻道／網址：

Channel / Website

導演及男女演員名單：

List of Director, Actors and Actresses

拍攝隊人數：

Size of Filming Crew

器材詳情：

Equipment List

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3.3.3.3. 承諾書承諾書承諾書承諾書 Undertaking

這項拍攝申請如獲批准，本人以申請公司授權人身分，聲明同意嚴格遵守有關設施的一般使用規

條及青年廣場所訂定的規則及條件。

If approval is given to this filming application, I, being the Company's authorized person, hereby declare that I agree to strictly abide by the general house rules of the facility to be hired as well as any rules and conditions as specified by Youth Square.

簽署：

Signature

姓名：

Name

機構蓋章： 日期：

Organization/ Date Company Chop

備 註： 申請公司必須在確實拍攝日期前最少七個工作天遞交《訂租申請表》及《外景拍攝申請表》。

實際所須的處理時間視乎申請的複雜性及繳費方式等。詳情請參閱由商務及經濟發展局創

意香港轄下電影服務統籌科編製的《外景場地－政府部門及公共團體管理的場地》或向青

年廣場項目策劃部查詢。

任何在表格內作出之修改須簽名確認。

以上資料只作處理申請拍攝外景之用。

Notes: The Company should submit the ‘‘Booking Application Form’’ and ‘‘Application Form for

Location Filming’’ at least 7 working days prior to the actual date of filming. The actual processing time required depends on the complexity of the application and form of payment etc. For details, please refer to the booklet “Locations – Venues under the Management of Government Departments and Public Bodies” issued by the Film Services Office of Create Hong Kong, Commerce and Economic Development Bureau or approach the Event Planning Department of Youth Square.

Any amendments to the wordings in the form must be initialled. The above information is for processing of location filming application only.

2010.2.22 版本

附件附件附件附件 9999 ---- 訂租申請表訂租申請表訂租申請表訂租申請表 注意： 1. 青年廣場將考慮這項訂租申請。 2. 填寫表格前，請先參閱「青年廣場租用條款」及「訂租安排」。 3. 正式申請將以本廣場收到《訂租申請表》為準，本廣場會於三日內以電郵發出接獲申請通知。 4. 如舉辦的活動，屬於公眾娛樂節目，租用人必須根據《公眾娛樂場所規例》（第 172A 章）第 3 條的規定申領牌照。 5. 如舉辦的活動，屬於電影檢查條例所界定的電影公映活動，租用人必須領有由影視及娛樂事務管理處處長簽發的許可證/豁免證明書，詳情可參閱「如何申請放映電影所需的許可證/豁免證明書」單張。此外，倘其他條例(例如淫褻及不雅物品管制條例或簡易程序治罪條例)的有關條文，也適用於申請人舉辦的活動，則申請人也須遵守。 日期: 辦事處專用 租用人號碼 ： 申請編號 ： 第一部份第一部份第一部份第一部份 甲甲甲甲 欄欄欄欄 (以個人名義個人名義個人名義個人名義申請者，請填寫此欄) 申請人姓名申請人姓名申請人姓名申請人姓名 (英文) (中文) 先生/女士* 香港身份証香港身份証香港身份証香港身份証////護照號碼護照號碼護照號碼護照號碼* 電話電話電話電話 傳真傳真傳真傳真 住址住址住址住址 電郵地址電郵地址電郵地址電郵地址 乙乙乙乙 欄欄欄欄 (以團體名義團體名義團體名義團體名義申請者，請填寫此欄) 團體名稱團體名稱團體名稱團體名稱 (中文註冊名稱) (英文註冊名稱) 團體性質團體性質團體性質團體性質 □ 註冊慈善 □ 註冊非牟利 □ 商業 □ 私人 □ 政府部門 □ 教育機構 □ 宗教 團體地址團體地址團體地址團體地址 電郵地址電郵地址電郵地址電郵地址 電話電話電話電話 傳真傳真傳真傳真 簽簽簽簽署署署署人姓名人姓名人姓名人姓名 (英文) (中文) 先生/女士* 簽簽簽簽署署署署人職位人職位人職位人職位 電話電話電話電話 傳真傳真傳真傳真 第二部份第二部份第二部份第二部份 甲甲甲甲 欄欄欄欄 主要設施： 場地場地場地場地 日期日期日期日期 上午九時上午九時上午九時上午九時 至下午一時至下午一時至下午一時至下午一時 下午二時下午二時下午二時下午二時 至六時至六時至六時至六時 晚上七時晚上七時晚上七時晚上七時 至十一時至十一時至十一時至十一時 全日全日全日全日 其他時間其他時間其他時間其他時間 □ Y 綜藝館^ □ Y 展覽平台 □ ____區(A-E) □ 全區 □ Y 劇場 □ ____號室(1-3) □ 全場 □ 地面廣場 第一選擇 □ □ □ □ 第二選擇 □ □ □ □ 第三選擇 □ □ □ □ ^Y 綜藝館配置: □ 幕景 □ 迴音板 □ 樂隊池及前舞台升降台 □ 延伸舞台

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乙欄乙欄乙欄乙欄 附屬設施︰ 場地場地場地場地 日期日期日期日期 上午九時上午九時上午九時上午九時 至下午一時至下午一時至下午一時至下午一時 下午二時下午二時下午二時下午二時 至六時至六時至六時至六時 晚上七時晚上七時晚上七時晚上七時 至十一時至十一時至十一時至十一時 全日全日全日全日 其他時間其他時間其他時間其他時間

□ 舞蹈劇場 第一選擇 □ □ □ □ 第二選擇 □ □ □ □ 第三選擇 □ □ □ □ 設施設施設施設施 日期日期日期日期 時間時間時間時間 □ 興趣小組室 _____ 間 □ 鋼琴室 _____ 間 □ 樂隊室 □ 一號舞蹈室 □ 二號舞蹈室 □ 多用途室 □一、六、七、十一、十二、十三號(60.5-64.8m2) _____間 □四、五號 (40-43.2m2)_____間 □二、三、九、十號 (30.2-38.9m2)_____間 □八號 (25.7m2) □ 多用途玻璃室 _____間 □ 會議室 □ 攝影室 □ 服裝設計室 □ 音樂錄音室 □ 錄影室 □ 影片後期制作室 _____間 丙丙丙丙欄欄欄欄 展覽區︰ 場地場地場地場地 日期日期日期日期 □ 興趣小組美術作品展覽區 □ 五樓 □ 六樓 □ 展覽區 (五樓) □ 服裝展覽區 (六樓)

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丁丁丁丁 欄欄欄欄 節目開場時間節目開場時間節目開場時間節目開場時間 估計入場人數估計入場人數估計入場人數估計入場人數 入場費入場費入場費入場費 $$$$ /免費* 第三部份第三部份第三部份第三部份 活動名稱活動名稱活動名稱活動名稱 (中文) (英文) 活動性質活動性質活動性質活動性質 活動對象活動對象活動對象活動對象 □ 15 歲以下 □ 15 至 24 歲 □ 25 至 39 歲 □ 39 歲以上 活動詳情活動詳情活動詳情活動詳情 (例如主題、劇目、節目及藝人/講者姓名等。倘有藝人並非香港居民，請註明國籍。) 使用城市電腦售票網服務 是/ 否* (所有售票節目必須使用城市電腦售票網服務) 會否在活動舉行期間銷售商品？ 會/不會* 如擬銷售商品，請列明商品種類： 若舉行展覽，請附上曾舉辦的展覽目錄。 第四部份第四部份第四部份第四部份 ((((只適用於特別訂租申請只適用於特別訂租申請只適用於特別訂租申請只適用於特別訂租申請)))) 這項訂租申請須於這項訂租申請須於這項訂租申請須於這項訂租申請須於十二十二十二十二個月前覆實的原因個月前覆實的原因個月前覆實的原因個月前覆實的原因：：：：(請附上文件，證明原因屬實。) 緊接在香港演出前之表演節目緊接在香港演出前之表演節目緊接在香港演出前之表演節目緊接在香港演出前之表演節目 ((((日期日期日期日期////地點地點地點地點))))：：：： 緊接在香港演出後之表演節目緊接在香港演出後之表演節目緊接在香港演出後之表演節目緊接在香港演出後之表演節目 ((((日期日期日期日期////地點地點地點地點))))：：：： 第五部份第五部份第五部份第五部份 ((((只適用於主要設施的普通訂租申請只適用於主要設施的普通訂租申請只適用於主要設施的普通訂租申請只適用於主要設施的普通訂租申請)))) (即訂租月份前 7 至 12 個月內的申請) 如是次申請未獲分配檔期，你是否希望此份訂租申請於： 1. 下一個月連同青年廣場接獲的其他申請一同集中處理。 □ 是 □ 否 日期 (如有別於第二部份甲欄的選擇)：第一選擇 第二選擇 第三選擇 或/及 2. 接著的第二個月連同青年廣場接獲的其他申請一同集中處理。 □ 是 □ 否 日期 (如有別於第二部份甲欄的選擇)：第一選擇 第二選擇 第三選擇

2010.2.22 版本

有關個人資料有關個人資料有關個人資料有關個人資料((((私隱私隱私隱私隱))))條例條例條例條例 收集資料的目的收集資料的目的收集資料的目的收集資料的目的 1. 青年廣場將使用表格上的資料作以下用途： (a) 辦理青年廣場設施的訂租申請事宜； (b) 在一般情況下或發生緊急事故時聯絡申請人；及 (c) 就本青年廣場其他服務聯絡申請人。 2. 表格上的個人資料均由申請人自願提供。不過，假如申請人提供的資料不足，有關方面可能會延遲審批，甚至不接納或不辦理其申請/要求。 資料傳交資料傳交資料傳交資料傳交 3. 為作上文第 1段所述的用途，有關方面可能會把申請人提供的資料向其他政府部門透露。 查閱個人資料查閱個人資料查閱個人資料查閱個人資料 4. 根據個人資料(私隱)條例第 18 條、第 22條及附表 1 第 6原則，申請人有權要求查閱或改正表格上的個人資料。 查詢查詢查詢查詢 5. 如欲查詢本表格上的個人資料，包括查閱或改正已填報的個人資料，請致電 3721 8831 或傳真 3721 8889，與節目策劃部聯絡。

第六部份第六部份第六部份第六部份 負責活動細節安排的聯絡人負責活動細節安排的聯絡人負責活動細節安排的聯絡人負責活動細節安排的聯絡人 姓名姓名姓名姓名 (英文) (中文) 先生/女士* 地址地址地址地址 電郵地址電郵地址電郵地址電郵地址 電話電話電話電話 傳真傳真傳真傳真 簽署： 申請人/簽署人*姓名： 日期： *請刪去不適用者 □ 請在適當的方格內填上� 申請申請申請申請者者者者須須須須提交的提交的提交的提交的證明文件證明文件證明文件證明文件 機構名義申請者機構名義申請者機構名義申請者機構名義申請者 1. 以機構名義申請者，須一併遞交下列文件副本： (a) 註冊為認可慈善機構或公共性質的信託團體的證書；或 (b) 根據商業登記條例發出的商業登記證；或 (c) 根據公司條例發出的公司註冊證書；或 (d) 根據社團條例發出的社團成立通知；或 (e) 根據社團條例發出的社團註冊證明書。 2. 須由機構主席及另一名幹事簽署，以證明真確： (a) 章程；或 (b) 公司組織大綱及註冊章程。 個人名義申請者個人名義申請者個人名義申請者個人名義申請者 申請人在交回申請表格時，需親身出示他們的身份證/護照作核對資料用途。如經別人或以郵寄/傳真方式遞交申請表格，則需連同申請人的身份證/護照副本一併交回。

所代表團體的印鑑:

Text1: Text2: Text4: Text3: Text5: Text6: Text7: Text8: Text9: Text10: Text11: Text12: Text13: Text14: Text15: Text16: Text17: Text18: Text19: Text20: Text21: Text22: Text23: Text24: Text25: Text26: Text27: Text28: Text29: Text30: Text31: Text32: Text33: Text34: Text35: Text36: Text37: Text38: Text39: Text40: Text41: Text42: Text43: Text44: Text45: Text46: Text47: Text48: Text49: Text50: Text51: Text52: Check Box12: OffCheck Box13: OffCheck Box14: OffCheck Box15: OffCheck Box16: OffCheck Box17: OffCheck Box18: OffCheck Box19: OffCheck Box20: OffCheck Box21: OffCheck Box22: OffCheck Box23: OffCheck Box24: OffCheck Box25: OffCheck Box26: OffCheck Box27: OffCheck Box28: OffCheck Box29: OffCheck Box30: OffCheck Box31: OffCheck Box32: OffCheck Box33: OffCheck Box34: OffCheck Box35: OffText53: Text54: Text55: Text56: Text57: Text58: Check Box36: OffCheck Box37: OffCheck Box38: OffCheck Box39: OffCheck Box40: OffCheck Box41: OffCheck Box42: OffCheck Box43: OffCheck Box44: OffCheck Box45: OffCheck Box46: OffCheck Box47: OffCheck Box48: OffCheck Box49: OffCheck Box50: OffCheck Box51: OffCheck Box52: OffCheck Box53: OffCheck Box54: OffCheck Box55: OffCheck Box56: OffCheck Box57: OffCheck Box58: OffCheck Box59: OffCheck Box60: OffCheck Box61: OffCheck Box62: OffCheck Box63: OffCheck Box64: OffCheck Box65: OffCheck Box66: OffCheck Box67: OffCheck Box68: OffCheck Box69: OffCheck Box70: OffText59: Text60: Text61: Text62: Text67: Text68: Text69: Text70: Text71: Text72: Text73: Text74: Text75: Text76: Text77: Text78: Text79: Text80: Text81: Text82: Text83: Text84: Text85: Text86: Text87: Text88: Text89: Text90: Text91: Text92: Text93: Text94: Text95: Text96: Text97: Text98: Text116: Text117: Text118: Text119: Text120: Text121: Text122: Text63: Text64: Radio Button1: OffRadio Button3: OffRadio Button5: OffRadio Button6: OffText66: Text123: b3: b4: b1: b2: b5: b6: b9: b10: b7: b8: b11: b12: b13: Text65: Text124: Text125: Text99: Text100: Text101: Text102: Text103: Text104: Text105: Text106: Text107: Text108: Text110: Text109: Text111: Text112: Text113: Text114: Text115: Check Boxa2: OffCheck Boxa1: OffCheck Boxa3: OffCheck Boxa4: OffSave: Print: