病診連携で診た心不全症例～心不全患者のトータルマネージメン...

病診連携で診た心不全症例

～心不全患者のトータルマネージメント～

鹿児島大学大学院心臓血管・高血圧内科学

窪薗琢郎

----- Reprint is prohibited. / 本資料の無断転載･複写を禁じます. -----

心不全とは？

全ての心疾患の終末像。心臓のポンプ機能の低下により全身の組織に必要な血液を供給できなくなり、それにより様々な悪影響が出る症候群。


薬物治療ACE阻害剤ARBβ遮断薬アルドステロンブロッカー利尿剤ピモベンダンジギタリスカテコラミンPDEⅢ阻害剤

非薬物治療心臓リハビリテーション和温療法酸素療法、陽圧呼吸心臓再同期療法左室形成術＋僧帽弁形成術補助人工心臓心移植再生治療

心不全


症例：45歳、男性

主訴：労作時呼吸困難 (NYHA心機能分類Ⅲ)生活歴：喫煙: 20本×25年、飲酒: 機会飲酒

既往歴：特記事項なし家族歴：父、母、妹が高血圧

現病歴：20歳頃に高血圧を指摘。25歳頃に内服加療された

が、転勤が多く治療は中断されていた。

X年11月より徐々に夜間の咳嗽を認めた。

12月6日頃から階段歩行で呼吸苦が出現し、体重増

加も認め、8日に近医を受診。血圧 160/115 mmHg、SpO2 91%と低下。精査の結果、左室機能低下に伴う

うっ血性心不全と診断され、心不全加療及び左室機

能不全の原因精査目的に当科紹介入院となった。


身長 173.1 cm, 体重 94.2 kg, BMI 31.4 kg/m2,

脈拍 107 /分, 血圧 142/98 mmHg, 体温 36.5 ℃,

SpO2 93%(room air)

<頭頚部> 頸静脈怒張(-)

<胸部> 心音: S1→, S2→, S3(-), S4(-), 整, 雑音(-),

呼吸音: 清, 両側肺野corse crackle(+)

<腹部> 膨隆・軟, 腸蠕動音聴取良好, 腹部血管雑音(-)

<四肢> 末梢血管触知良好, 両側大腿動脈血管雑音(-),

下腿浮腫(+), 末梢冷感(-)

現症


WBC 7990 個/μL, Hb 15.4 g/dL, PLT 23.8 x10^4/μL

TP 6.6 g/dL, ALB 3.6 g/dL,

AST 22 IU/L, ALT 28 IU/L, LDH 285 IU/L,

BUN 13.4 mg/dL, Cr 1.07 mg/dL, UA 10.0 mg/dL,

Na 142 mmol/L, K 3.3 mmol/L, Cl 105 mmol/L,

CRP 0.88 mg/dL, HbA1C 6.2%, BNP 887.0 pg/mL

血液検査


胸部単純レントゲン写真 12誘導心電図

Ⅰ

Ⅱ

Ⅲ

aVF

aVR

aVL

V1

V2

V3

V4

V5

V6

10mm=1mV

CTR 66%


経胸壁心エコー所見

傍胸骨左縁長軸像短軸像

Dd 69 mm, Ds 64 mm, LAD 50mmLVEDV 244ml, LVESV 215ml, EF 12%


経胸壁心エコー所見

心尖四腔像（カラードプラ）僧帽弁流入波形

MR moderate, %MR 40.3%

Moderate TR , peak V 3.0 m/s, RVSP 51 mmHg

E/A 2.31, DcT 75 msec


初期治療をForresterの分類で考えてみる

DOB

HANP

利尿剤


それ以外の検査

二次性高血圧の精査：血液検査では異常は指摘されず腎動脈エコー：狭窄無し

簡易型ポリソムノグラフィ：無呼吸指数33.6

ホルター心電図：total HR 150059, min HR 94, max HR 123,average 105, PVC48 (PVC5連発あり), PAC 15


初期治療をForresterの分類で考えてみる

ASV


心臓カテーテル検査 (12/24)

冠動脈造影：左前下行枝#8 75%

左室造影：diffuse hypo, EF 11.8%

右心カテ：RA (11)mmHg, RV 33/EDP 13mmHg,

PA 36/22 (27) mmHg, PCWP (22) mmHg,

LV 114/EDP 17 mmHg, Ao 105/81 (92) mmHg

CO 4.78 L/min, CI 2.34 L/min/m2


治療経過

2.5㎎ 5㎎

0.625㎎ 1.25㎎ 1.875㎎

25㎎

30㎎

2γ

入院日 7日目 14日目 21日目退院時

1γ

心カテ

DOB

HANP

エナラプリル

ビソプロロール

スピロノラクトン

アゾセミド

ASV

心リハ

栄養指導

服薬指導


入院時退院前

レントゲンの変化


経胸壁心エコーの変化

傍胸骨左縁長軸像

Dd 67 mm, Ds 60 mm, LAD 48 mmLVEDV 194 ml, LVESV 159 mlEF 18%

入院時退院前

Dd 69 mm, Ds 64 mm, LAD 50mmLVEDV 244ml, LVESV 215mlEF 12%


退院時経胸壁心エコー所見

心尖四腔像（カラードプラ）

MR TraceMR moderate

入院時退院前


退院時経胸壁心エコー所見

左室流入波形入院時退院前

E/A 2.31, DcT 75msec E/A 0.62, DcT 173 msec


心肺運動負荷試験にて生活指導

AT時のVO2 8.0ml/min/kgPeak VO2 14.3 ml/min/kg


VO2

（ml./min/kg）

.

METs

1.0

2.0

3.0

4.0

5.0

6.0

3.5

7.0

10.5

14.0

17.5

21.0

・坐位安静

立位安静

食事・洗面

更衣・室内歩行

シャワー

机上作業・ﾀｲﾌﾟカード遊び・TVを見る・編み物

ピアノ・弦楽器を弾く

ドラムを叩く

自動車運転

垣根の刈り込み・芝刈り

調理・皿洗い

ベッドメイク買い物草むしり

床磨き

平地歩行3.2km/h

性交

階段を下りる

自転車9.7km/hｺﾞﾙﾌ・ﾊﾞﾚｰﾎﾞｰﾙ

卓球・ダンステニス・歩行5.6km/h

自転車16.1km/h歩行6.4km/h

ｽｷｰﾂｱｰ・ﾌｫｰｸﾀﾞﾝｽﾃﾆｽ(ｼﾝｸﾙｽ)・歩行8.0km/h階段を上る

AT と日常活動の運動強度


退院後の経過

Dd 53.2 mm, Ds 41 mm, LAD 43.6 mmLVEDV 140 ml, LVESV 79 mlEF 43.6%

退院後、当院外来にてビソプロロールを漸増ASVは継続使用

ビソプロロールが目標量に到達したら紹介病院へお返しする予定


心不全に対するチーム医療

心不全患者

心不全専門医

看護師理学療法士

不整脈専門医

カテーテル専門医

心臓外科

管理栄養士

薬剤師

臨床心理士

心リハチーム

緩和医療専門医

心移植施設

かかりつけ医

心エコー専門医

画像診断専門医


JACC 2009; 54: 386-396

病診連携を念頭に置いた心不全治療

良好

死亡時間

身体機能

病診連携が重要


・定期的に状態を評価させていただきますのでご紹介ください。・状態悪化時は急性期治療を行います。・左室機能障害があれば原因の精査を行います。

・状態が安定したらお返しします。・当院で行った治療をフィードバックします。

・服薬指導や栄養指導、運動指導といった日常生活の指導を行いお返しします。

かかりつけ医専門医逆紹介

定期的な受診

心不全における診療連携～トータルマネージメントを目指して～


病診連携で診た心不全症例 ～心不全患者のトータルマネージメン...

Documents

病診連携で診た心不全症例～心不全患者のトータルマネージメン...