INDICE

Resumen

Introducción

Definición

Epidemiología

Etiología

Fisiopatología

Criterios de Clasificación

Cuadro Clínico

Diagnóstico

Diagnóstico Diferencial

Tratamiento

Pronóstico

Conclusiones

Bibliografía

RESUMEN

La Cefalea de Tipo Tensional (CTT) es una patología frecuente. La CTT es una cefalea primaria con una relación hombres : mujeres de 4:5, y una mayor prevalencia entre los30 y 39 años. Afecta al 78 % de la población y su tratamiento genera altos costos. El diagnóstico se basa en la presencia de dolor en ausencia de otros hallazgos que se observan en otras cefaleas primarias. Este tipo de cefalea por lo general es bilateral, opresiva o de tipo pesadez y nunca se relaciona con síntomas migrañosos. La CTT se debe diferenciar de otras cefaleas como migraña, cefalea crónica diaria de novo, cefalea cervicogénica y cefalea secundaria al abuso de analgésicos. La fisiopatología de la CTT es multifactorial, involucra mecanismos periféricos y centrales (sensibilización). Los hallazgos clínicos más importantes en la CTT son el aumento de la sensibilidad miofascial pericraneal y el aumento de la contracción muscular a la palpación. También participan factores emocionales por modificación del sistema límbico, incremento del tono vascular por hiperactividad del sistema simpático, cambios en la presión intracraneana del líquido cefalorraquídeo o del sistema venoso intracraneano, y fallas en la inhibición supraespinal por disfunción del sistema serotoninérgico. El tratamiento de la CTT se basa en la instauración de terapias farmacológicas abortivas y profilácticas, y en las terapias no farmacológicas.

INTRODUCCIÓN

En la actualidad hay enfermedades y padecimientos que han incrementado su incidencia y su prevalencia, seguramente una de esas enfermedades o dolencias es la Cefalea Tipo Tensional  que es dolor más común en adultos en especial cuando está causada por stress. Hoy en día esta patología representa un sexto de las consultas en atención primaria de salud, tan solo el 4 % de las personas que padecen esta dolencia acuden a un médico especialista, además su tratamiento es costoso lo que termina afectando la economía del paciente y por último genera ausencias laborales. Como podemos ver la Cefalea Tensional requiere una importante atención, cuidado y sobre todo un profundo estudio de su fisiopatología, diagnóstico y su tratamiento para de esta manera como futuros médicos dar un correcto manejo de este tipo de Cefalea Primaria y así se podrá cumplir uno de los principales objetivos de los Profesionales de la Salud que es mejorar el estilo de vida de los pacientes.

DEFINICIÓN

La Cefalea Tipo Tensional (CTT) es de todas las cefaleas primarias la más frecuente y se caracteriza por ser opresiva, continua, no pulsátil, en la mayor parte de las veces de localización bilateral, con una débil asociación a náusea, vómito, fonofobia o fotofobia, sin tendencia a incrementarse con la actividad física, tiene una duración variable, entre pocos minutos y varios días.

EPIDEMIOLOGÍA

La cefalea tipo tensional es el tipo más frecuente de dolor de cabeza ya que presenta una gran variabilidad en su frecuencia, duración y severidad. En la CCT 4 de cada 5 pacientes la presentan es decir de un 78 a 90%. Este tipo de cefalea predomina en el sexo femenino (75%), y en 40% de los casos tiene una historia familiar de cefalea. El inicio de la CTT es más frecuente durante la segunda década de la vida y la prevalencia pico se da entre los 30 y 39 años de edad, disminuyendo conforme avanza la edad a excepción de la forma crónica que incrementa con la edad. A pesar de que la CTT es la más prevalente y afecta al 78 % de la población, no se le ha dado la suficiente importancia a su impacto individual y social, por lo que la mayoría de los pacientes no reciben tratamientos específicos. Esto se debe a la baja tasa de consulta médica y a la autoprescripción de fármacos. A este se suma que CCT es muy difícil diferenciar la migraña crónica y la cefalea secundaria al abuso de analgésicos.Debido a su alta prevalencia, el impacto socioeconómico de la CTT es mayor que el de cualquier otro tipo de cefalea. Los costos directos incluyen los gastos médicos y de los servicios de salud. Por otro lado, los costos indirectos afectan la calidad de vida, disminuyen la capacidad de trabajo y generan ausentismo con la consiguiente pérdida de producción en la economía. Desafortunadamente en nuestro país no se cuenta con estadísticas precisas acerca de la frecuencia de este problema.

ETIOLOGÍA

La CTT se produce cuando los músculos del cuello y del cuero cabelludo se tensionan o se contraen, estas contracciones musculares pueden ser una respuesta al estrés, depresión, traumatismo craneal o la ansiedad. También se considera como causa a cualquier actividad que exija mantener la cabeza en una sola posición durante mucho tiempo sin moverse, por ejemplo actividades en las que se incluya digitación u otros trabajos en computadoras, trabajos detallistas con las manos y el uso de un microscopio. Se puede considerar como desencadenantes de las cefaleas tensionales a:

Consumo de alcohol Cafeína Resfriados y gripe Problemas dentales como apretamiento de la mandíbula o rechinamiento de los

dientes Tensión ocular Fatiga Esfuerzo excesivo

FISIOPATOLOGÍA

Mecanismo Periférico y Central

El aumento de la sensibilidad miofascial pericraneal a la palpación es el hallazgo clínico elemental en la CTT, la cual se asocia con la intensidad y la frecuencia de la CTT. Aun no se conoce si esto se debe a un fenómeno primario o secundario. Como hipótesis se sugiere un incremento de la actividad muscular como una adaptación normal protectora contra el dolor, la isquemia del músculo o la presencia de anormalidades en el flujo sanguíneo. Asimismo se sugieren como probables factores en el dolor miofascial la liberación de neuropéptidos como la sustancia P y el péptido relacionado con el gen de la calcitonina.La CTT puede ser una consecuencia de cambios en la interrelación del control descendente de las fibras trigeminales de segundo orden del tallo cerebral con la integración de la nocicepción periférica, lo que se manifiesta como dolor miofascial o contracción muscular pericraneal. A más de esto se propone que la hipersensibilidad miofascial puede ser el resultado de un bajo umbral doloroso a la presión, una sensibilización central o la combinación de ambos factores. También es importante considerar los factores emocionales que aumentan la tensión muscular a través del sistema límbico con una reducción simultánea del tono antinociceptivo endógeno. Mientras más sean los episodios de cefalea se inducen mayores cambios centrales como la potenciación a largo plazo, la sensibilización de las neuronas de segundo orden y la disminución de la actividad del sistema antinociceptivo, lo que lleva a la presentación de la CTT Crónica. Se propone que estos procesos de sensibilización central están mediados a través de mecanismos dependientes del óxido nítrico. En estudios de microdiálisis se ha demostrado que la sensibilización central va a llevar a un incremento de la vasoconstricción producida por el sistema simpático con la consecuente disminución del flujo sanguíneo en los músculos esqueléticos, que junto con la disfunción periférica simultánea pueden ser responsables de la hipersensibilidad.Un factor adicional que podría explicar el desencadenamiento de la CTT tiene relación con el aumento de la presión intracraneana del líquido cefalorraquídeo o del sistema venoso intracraneano, que se encuentra hasta en el 50% de los sujetos con CTT Crónica.

Hay que resaltar que en la CTT los niveles plasmáticos de:

Péptido relacionado con el gen de la calcitonina (PRCG) Sustancia P (SP) Neuropéptido Y (NY) Péptido intestinal vasoactivo (PIV)

Aunque es posible que se presenten cambios en estos neuropéptidos localmente en los cordones posteriores del cordón medular, en la región trigeminal o en los tejidos miofasciales.Es posible que uno de los mecanismos responsables de la sensibilización central esté relacionado con fallas en la inhibición supraespinal por disfunción del sistema serotoninérgico es decir que hay menores niveles de serotonina plasmática y sináptica.Así de esta manera, contrario al efecto de control inhibitorio que ejercen las fibras Aβ sobre las fibras A y las fibras C, se presenta un efecto de estimulación nociceptiva de las neuronas de segundo orden, con un aumento simultáneo de los campos receptivos con la subsecuente hiperexcitabilidad neuronal.

Son normales, a diferencia de la migraña y en las cefaleas trigeminales.

Estos cambios nociceptivos pudieran llevar a una activación de las neuronas motoras en los cordones posteriores del cordón medular, que añadida con una posible liberación de neuropéptidos en las terminales neuronales miofasciales se refleja en un aumento de la actividad muscular, del tono muscular y de la hipersensibilidad cutánea pericraneana.

CLASIFICACIÓN

La cefalea tensional se encuentra, junto con la migraña y la cefalea en racimos, en el grupo de cefaleas primarias, es decir, aquellas que no son ocasionadas por alguna enfermedad o entidad subyacente.Se puede clasificar de acuerdo a la duración de la cefalea:

Otra importante es la Clasificación Internacional de Cefalea Tensional:

Tipo I Es aquella con trastorno muscular pericraneal

Tipo II Es la que no tienen dicho trastorno

CUADRO CLÍNICO

La CTT se caracteriza por que el paciente presenta de dolor bilateral (esto en la mayoría de las veces), se caracteriza por ser de tipo opresivo, no pulsátil, que lo distingue de la migraña, además es menos frecuente la presencia de los síntomas acompañantes, no incrementa con la actividad física y de intensidad puede ir desde leve hasta moderada.

Cefalea Tensional Tipo I: Es una cefalea de larga evolución, de meses o años, que se presenta en la mañana al despertarse, tiene una duración de varias horas, es intermitente y luego continua, el paciente señala su distribución en el cráneo con el dedo índice o con la mano extendida de localización hemicranea o bilateral con una sensación de comienzo en el cuello o región occipital que se irradia hacia el vertex y raras veces a la frente. Algunos pacientes mencionan hipersensibilidad al tacto en la región cervical, el calor lo alivia y el frío lo agrava, los movimientos del cuello lo exacerban, puede ir acompañado de bruxismo y también puede extenderse hacia los hombros, irradiarse hacia la parte anterior o posterior del pabellón de la oreja. Se comprueba su origen orgánico por su alivio parcial o total con analgésicos.

Cefalea Tipo Tensional Cefalea Tensional Infrecuente Dura menos de 1 día al mes o menos

de 12 días al año Cefalea Tensional Episódica

(anteriormente conocida como cefalea por contractura muscular, o por estrés.)

Afecta por menos de 180 días al año o menor de 15 días al mes.

Cefalea Tensional Crónica Tiene una frecuencia mayor de 15 días por mes (180 por año), por más de 6 meses

Cefalea Tensional que no cumple todos los criterios

Cefalea Tensional Tipo II: La característica fundamental es el dolor difuso o sensación de presión. La historia puede también extenderse por meses y años. Los síntomas son intermitentes y aparecen tardíamente todos los días de la semana, desde que se levanta el paciente hasta que se acuesta, la descripción del dolor en estos pacientes es vaga e imprecisa a diferencia del Tipo 1 en el cual predomina la localización precisa del dolor por parte del paciente. Nada alivia el dolor excepto cuando el paciente esta distraído o en alguna actividad que lo divierte o duerme. La exacerbación ocurre por alguna discusión o por estar sometido a situaciones de estrés. No responde a los analgésicos comunes.

Durante el interrogatorio que se lo realiza al paciente no revela que la persona presenta cansancio fácil, dificultad para la atención y concentración y por ende trastornos de memoria, la gran mayoría presenta trastornos del sueño unos presentan dificultad para conciliar el sueño, los que lo logran a menudo se quejan de presentar cansancio durante el día.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico se basa en la presencia de dolor en ausencia de otros hallazgos que se observan en otras cefaleas primarias. La cefalea nunca se relaciona con síntomas migrañosos tales como vómito, fotofobia severa o sonofobia, y no empeora nunca con la actividad física ni la impide. Sólo se permite la presentación de uno de estos síntomas en la CTT crónica. Para realizar un correcto diagnóstico de CTT requiere la exclusión de otras alteraciones orgánicas. La ausencia de características especificas que definan la CTT puede explicar el por qué los médicos y los pacientes cuestionan el diagnóstico.

Criterios Diagnósticos de la Cefalea Tensional EpisódicaA. Al menos 10 episodios de cefalea que cumplan los criterios

de B a D.Número de días con dicha cefalea < 180 por año

B. Cefalea que dura de 30 minutos a 7 díasC. Al menos dos de las siguientes características del dolor:

1. Dolor de calidad opresiva (no pulsátil)2. Intensidad leve o moderada3. Localización bilateral4. No se agrava al subir escaleras o con la actividad física rutinaria similar.

D. Ambas de las siguientes:1. No se acompaña de náusea o vómito (puede ocurrir anorexia).2. Sólo está presente la fotofobia o la fonofobia, o las dos ausentes.

Criterios Diagnósticos de la Cefalea Tensional CrónicaLos mencionados anteriormenteNúmero de días con dicha cefalea > 180 por año

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Los diferentes tipos de cefaleas primarias y secundarias, que pueden causar confusión en el momento del diagnóstico son:

Migraña: Se caracteriza por dolor de intensidad moderada a severa, unilateral y pulsátil, acompañado por lo menos de dos de los siguientes síntomas: empeoramiento con la actividad física, náuseas o vómito, fotofobia o fonofobia. Las características más importantes son: cefalea episódica, repetitiva, recurrente, incapacitante o limitante de la actividad, con un patrón clínico estable, en un paciente con examen físico normal. Cefalea Crónica Diaria de novo: Hay un dolor de más de 3meses de evolución, es leve a moderado, sin antecedentes de otra cefalea primaria como migraña, CTT o cefaleas trigeminales.Cefalea Cervicogénica: Encontramos un dolor que va desde la región cervical, y se percibe en una o más regiones de la cabeza, alteración o patología en la región cervical o en los tejidos blandos del cuello, lo que se acepta como la causa de la cefalea.Cefalea Secundaria al sobreuso de analgésicos: El dolor es más de 15 días en el mes, asociado con el sobreuso regular de analgésicos durante más de tres meses, en el que se observa un patrón de empeoramiento de la cefalea durante el período de sobreuso de analgésicos, la cefalea desaparece hasta dos meses después de la suspensión de los medicamentos.

TRATAMIENTO

No existe un tratamiento específico selectivo para la CTT. Los relajantes musculares no se consideran efectivos en el tratamiento agudo de CTT, y por el contrario tienen un alto riesgo de habituación. Se sugiere el tratamiento preventivo para la CTTC o la CTTE, el cual se realiza con medicamentos que se utilizan también para la profilaxis de migraña.Al tratarse de un problema de etiología multifactorial, la terapéutica de la cefalea tensional también debe contemplar varios enfoques: el manejo psicológico, la terapia física y la farmacoterapia.

Tratamiento Preventivo: En la terapia profiláctica lo principal es reducir la frecuencia de las crisis, modificar la severidad y el impacto, y mejorar la efectividad de los tratamientos abortivos. Lo importante de la prevención es permite mejorar la calidad de vida y disminuir la discapacidad asociada a la cefalea. En primer lugar están los antidepresivos tricíclicos (nortriptilina 10 a 25 mg/día, amitriptilina 10 a 50 mg/día e imipramina 10 a 50 mg/día); hay que tener en cuenta y notificar al paciente sobre los posibles efectos colaterales de tales fármacos como retención urinaria y mareo. La fluoxetina es un antidepresivo que produce menos efectos colaterales que los tricíclicos y puede indicarse cuando los primeros están contraindicados; se emplea a dosis de 20 a 80 mg/día. Otro de los grupos de medicamentos sugeridos son los beta bloqueadores (propranolol, 40 a 320 mg/día o atenolol, 50 a 150 mg/día).

Tratamiento Agudo: Permite una mejoría rápida y consistente de la cefalea y de los síntomas asociados, sin efectos adversos y sin recurrencia. La mejor forma de administrar los analgésicos en la CTT no es clara. El tratamiento sintomático más recomendable se basa en antiinflamatorios no esteroideos, con la finalidad de evitar la dependencia de otro tipo de medicamentos, especialmente en la cefalea crónica.Sin embargo la aspirina (500 o 1000 mg) es bastante efectiva y su efecto es comparable al del paracetamol (500 o 1000 mg). Por otro lado, el ibuprofeno (400 u 800 mg) es más efectivo que el paracetamol 1000 mg, y el ibuprofeno 200 mg es mejor a la aspirina 500 mg.

Desde el punto de vista de seguridad gastrointestinal, el ibuprofeno tiene un menor riesgo de sangrado o perforación, pero el ketoprofeno tiene el mayor riesgo. Por lo tanto se considera que el ibuprofeno de 400 a 800 mg es el medicamento de elección para la CTT. El uso de dipirona (metamizol) intravenosa en los servicios de urgencias ha demostrado ser altamente efectivo en pacientes con CTTE.

Tratamiento No Farmacológico: El tratamiento no farmacológico es una de las modalidades terapéuticas que se deben utilizar siempre en la prevención de las cefaleas primarias. Estas técnicas incluyen una dieta adecuada, la implementación de una actividad física regular, la eliminación de hábitos como el consumo de cigarrillo y licor, el establecimiento de límites máximos para el consumo de analgésicos, y la educación respecto a cuál medicamento se debe escoger para el dolor, y cómo y cuándo tomarlo.Otras modalidades que se utilizan para el control de dolor son la modificación comportamental y el manejo del estrés, las terapias físicas.

PRONÓSTICO

Las cefaleas tensionales a menudo responden bien al tratamiento y no causan problemas de salud serios; sin embargo, pueden afectar la calidad de vida y el trabajo.

CONCLUSIONES

La Cefalea Tensional es un tema que necesita mucha atención debido a que es la cefalea primaria más común en las personas adultas.

La CTT es una cefalea de etiología multifactorial, que genera altos costos en la población.

La Cefalea Tensional es de tipo opresiva, continua, la mayoría de veces tiene una localización bilateral, con una débil asociación a náusea, vómito, fonofobia o fotofobia.

Lamentablemente en la actualidad no existe un tratamiento específico selectivo para la CTT. Pero hoy en día el manejo de la CTT se realiza con tratamientos farmacológicos (abortivos y profilácticos) y terapias no farmacológicos.

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