CEFALEAS

Dr. Cruciani Adrian Jorge

Jefe de Dpto Medicina Interna

UAI Htal. Universitario

CLASIFICACION Benignas:

• Migraña: Clásica o con Aura

Común o sin Aura

• Migraña complicada

• Cefalea en Racimos

• Cefalea Tensional

• Estado Migrañoso

• Cefalea Mixta

Malignas:• Hemorragia Subaracnoidea• Hemorragia Intraparenquimatosa• Hemorragia Cerebelosa• Hematoma Epidural y Subdural• Cefalea de los Tumores Cerebrales• Otras: Cefalea de Arteritis Temporal

Postraumàtica

Por meningitis

Por HTA, Frío,Hipoxia,etc..

Interrogatorio

DOLOR

• Calidad

• Localización

• Evolución

• Circunstancias que lo producen

• Aumento o Alivio del dolor

• Intensidad

Migrañas

EPIDEMIOLOGÍA• 12 al 18 % de la población• Incidencia: 4 al 6 % en los varones• 13 al 17 % en las mujeres• Relación mujer -hombre 3:1• 80-90 % de Historia Familiar Positiva• Se inicia en la Infancia, adolescencia o principios de la

edad adulta.• Antes de los 30 años de edad en el 80 % de los casos.• Remisión de ataques por más de dos años.

Patogenia Wolff la definió como

Inflamación neurógena estéril y auto limitada, e identificó 4 procesos:

• Vasoconstricción (responsable del aura)

• Vasodilatación (intra y extracraneal), dolor

• Inflamación (incremento del dolor y prolongación en el tiempo del mismo)

• Contracción muscular secundaria

Cinco sustancias participarían: Catecolaminas, Histamina, Serotonina, Protaciclinas, Sust. Reac. Lenta anafilaxia

Nueva Teoría• La antigua no es actualmente viable• La Patogenia estaría relacionada con un desequilibrio

en la regulación nociceptica y el tono vascular.• Se cree que la Serotonina juega un papel importante,

aunque se desconoce cual es su valor exacto.• Se ha comprobado que durante los ataques agudos de

migraña hay un tono serotoninérgico disminuido, produciendose Vasodilatación cerebral y sensibilización de las ramas meningeas del Trigémino.

Clínica de Migraña• Cefaleas periódicas, dos o más episodios• Hemicranea• Pulsatil• Nauseas y/o vómitos• Fotofobia• Fonofobia, osmofobia• Incapacidad moderada a severa• de 4 a 72 hs de duración• Aumenta con los esfuerzos

Migraña con Aura• Crisis precedida de:

• Disfunción cerebral hemisférica, o de tronco reversible en 10 a 30 minutos.

• Tipos de Aura:

• Visuales: escotomas centelleante, Fotopsias, Teicopsias, visión borrosa, metamorfopsias

• Sensorial: hemiparestesias, leve alteración motora.

• Afasia: frecuente durante el aura

• Tronco: vértigo, somnolencia, cuadrip. Disartria.

Factores Desencadenantes

• Cambios Hormonales (premestruo)• Cambios de sueño• Alimentos• Ayuno prolongado• Stress (post)• Ejercicio• Altura o realización de un vuelo

Nota: Rara vez la migraña despierta a un enfermo.

Migraña complicada• Ataques con síntomas neurológicos de igual

duración que la cefalea, varios días o semanas, llevando en algunos casos a un déficit neurológico permanente. 3 subtipos:

• Oftalmopléjica: afecta III, IV, VI par (rara)

• Hemipléjica: déficit motor y sensitivo unilateral.

• Basilar: vértigo, diplopia, tinnitus, ataxia, alteraciones de la conciencia, afectación de campos visuales.

Indicaciones de TAC • La primera o la peor cefalea, inicio brusco

• Cambios en el patrón, frecuencia o severidad de la cefalea

• Examen neurológico anormal

• Hemicranea que no cambia de lado

• Cambios de conciencia

• De reciente comienzo en adulto (después de los 40 años)

• Comienzo o aumento de cefalea ante valsalva

Tratamiento• Recomendaciones:

• Control del ataque individual

• Iniciarlo durante el pródromo o el inicio del ataque.

• Derivados del cornezuelo de centeno

• (Ergotamina), Antimigrañoso de excelencia por su actividad vasoconstrictora.

• Efectos secundarios: nauseas, constricción arterial periférica,vasoespasmos graves de:

• carótidas, coronarias y mesentéricas.

• Contraindicado en :

• Pacientes con vasculopatías periféricas.

• Hepatopatías

• Embarazo.

• Ancianos.

• Enfermos coronarios, etc

• Sumatriptan:

• Agonista selectivo de los receptores 5HT.

• Se puede administrar por vía SC, u Oral en comprimidos de 100 mg, no ofrece mejores efectos que los AINES.

Tto. Crisis moderada

• AAS + cafeína

• DAINES

• Dipirona

• Paracetamol + Cafeína

• Combinaciones + antinauseosos

Tto. Crisis Migrañosa Severa

• Internación

• Hidratación E.V.

• Clorpromazina E.V. Diluida en 250 ml de Dx 5 % a pasar en 30 min. ( 3,5 a 10 mg).

• Metroclopramida, Domperidona

• Dexametasona 2 cc E.V.

• Sumatriptan S.C.

Tratamiento Preventivo, CUANDO ? :

• Crisis muy frecuentes

• Mas de dos o más ataques por mes ( actualmente discutido)

• Crisis incapacitarte de 2 o 3 días

• Limitan la vida diaria del paciente, a pesar del tratamiento.

• Contraindicaciones, falla o uso excesivo de la terapia aguda.

• Condiciones no habituales: Migraña complicada, con aura prolongada, infarto migrañoso.

Tto. Farmacológico Preventivo

• Propanolol, dosis de 120 a 240 mg/d

• Naproxeno

• Amitriptilina (inhibe la recaptación 5HT)

• Ac. Valproico (fuerte evidencia de eficacia)

• Flunarizina, bloqueante cálcico

• Topiramato (droga más reciente en prevención), reducción de peso, útil en cefaleas crónicas refractarias, sostenerla por 4 meses, Dosis 75 a 100 mg.

Cefalea en Racimos

Sinónimos:

• Cluster Headache

• Cefalea en salvas

• Cefalea acuminada

• Cefalea Histaminica de Horton

• Eritromelalgia de la cabeza

• Cefalea paroxística nocturna

Epidemiologia

• Relación Hombre-mujer 3-1

• Periodos estacionales individuales

• Frecuente en fumadores y bebedores

• En edad productiva

• Frecuente en adultos jóvenes, varones.

Clasificación

• Dos formas clínicas:

• Forma episódica:

• Más frecuente, 20 a 90 días, intervalos libres de meses a años.

• Forma crónica:

• Infrecuente, sin intervalos libres, episodios de dolor diario (meses)

Clínica• Hemicranea estricta de corta duración ( 20-120

minutos).• No pulsatil como regla, constante.• Orbitaria o supraorbitaria• Ataques esterotipados, 1 a 3 por 24 Hs.• Frecuentemente nocturnos.• Rinorrea, lagrimeo, congestión ocular, miosis, Ptosis,

Congestión nasal, epifora, bochorno, edema palpebral.• Frecuentemente compromiso arcada dentaria superior.

Tratamiento• Ataque Agudo: Oxigeno, con mascara a 7

Litros por minuto durante 15 minutos.

• Sumatriptan: 6 mg por via subcutanea.

Contraindicado en pacientes con HTA no controlada, arteriopatia Coronaria y vasculopatia.

• Prednisona de 60 a 80 mg/dia, o Dexanmetasona 8 mg/dia, con descenso progresivo.

Cefalea Tensional• Dolor holocraneano sin patrón especifico• Referido como opresivo en cinta.• Rara vez pulsatil o incapacitante.• No aumenta con esfuerzo o valsalva.• Sin participación gastrointestinal.• Frecuente en la población en forma episódica.• Con o sin componente músculo contractil.• Respeta el sueño y aparece al despertar.

• Fisiopatología desconocida• Variedad más frecuente de Cefalea• Más frecuente en mujeres que hombres.• Controversias entre periférico y central.• Escasas pruebas científicas• Negatividad en los estudios neurofisiológicos.• Coincide con ansiedad y depresión• Forma crónica y muy frecuente motivo de consulta.

Tratamiento• Sintomático: AAS + Cafeína

Daines + Rel. Musculares

Opioides leves

• Preventivo: Amitriptilina

BDZ

Terapias de relajación.

Estado Migrañoso Crónico

• Pacientes que presentan Migraña diariamente o de manera sostenida.

• Dolor unilateral, Pulsatil.

• Incapacitante

• Por lo gral.. Aparece después de un Trauma

craneoencefálico.

• Mecanismo poco conocido

Tratamiento

• Internación

• Suspensión de fármacos antimigrañosos.

• Corticoides Endovenosos.

• Posterior paso a prednisona:

• 40 mg día por 3 a 4 Semanas.

CEFALEAS MALIGNAS

Hemorragia Subaracnoidea

• Es la causa más común de cefalea intensa e impactante de origen repentino.

• El 75 % se debe a ruptura aneurismática.• El resto a malformación A/V.• Persiste varios días y por lo gral.. Remite en 1 o 2

semanas.• Se pueden tener síntomas premonitorios días o

semanas antes de la ruptura.

• El dolor es causado por tres posibles mecanismos:

• Irritación química de la sangre• Distorsión y distensión de las meninges.• Aumento de la presión intracraneal.

• Fischer observó que:

• Cefalea unilateral. Carótida interna• comunicante posterior y cerebral media.• Cefalea bilateral: Comunicante anterior

Malformación arterio/venosa

• Es la segunda causa más común de HSA, en pacientes jóvenes.

• La cefalea no es tan intensa ni tan prolongada, como en la ruptura aneurismática.

• Provoca signos focales y meníngeos con más frecuencia que la ruptura aneurismática.

• Del 10 al 25 % de los casos no hay sangrado y se presenta con cefalea del lado de la malformación.

• Diagnóstico diferencial con Migraña.

• “SI CUALQUIER CEFALEA SE ACOMPAÑA DE PERDIDA TRANSITORIA DE LA CONCIENCIA, ES UNA H.S.A. HASTA QUE SE DEMUESTRE LO CONTRARIO.”

Hemorragia Intraparenquimatosa

• Cefalea intensa mas vómitos en forma súbita del 20 al 60 % de los casos

• Depende del tamaño y localización de la lesión:

• Lobares. Cefalea en el 46 % de los casos

• Tálamo: cefalea en el 32 % de los casos

• Putamen: 13 % de los casos.

Hematoma Epidural y Subdural

• Epidural: Cefalea como síntoma precoz y prominente.

• Separación de la duramadre del cráneo,

• Se altera la conciencia luego de un intervalo lúcido.

• Subdural: Cefalea de leve a moderada

• En ancianos: síntomas enmascarados como:

• Deterioro del sensorio, demencia progresiva y trastornos cognitivos.

Arteritis Temporal• Causa más importante de cefalea en los ancianos.

• Puede ser explosiva, pulsátil o no.

• Suele ser unilateral.

• Se localiza en el sitio de la arteria afectada.

• El dolor se agrava por la noche.

• Perdida de peso, fiebre, anemia. ESD elevada, leucositosis.

• Amenaza de ceguera por compromiso de la arteria oftálmica.

• Amaurosis fugaz.

• Tto. prednisona de 40 a 60 mg.

Cefalea de los tumores

• 2/3 de los pacientes con tumor tienen cefalea.• Sin patrón característico.• El reposo disminuye su frecuencia• Unilateral del lado del tumor.• Altas posibilidades diagnósticas con:• Vómitos, ataques de caídas por debilidad de

MMII.• Se parece a la HSA pero esta dura más.

Cefalea Disautonómica post-trauma

• Cefalea grave

• En crisis, pulsátil y unilateral.

• Midriasis ipsilateral.

• Sudoración de la cara

• Entre crisis hay:

• Ptosis parcial

• Miosis

• TTO: propanolol.

MUCHAS GRACIAS