CEFALEEA

I. Evaluarea pacientului cu cefaleeII. Tipuri de cefalee

- Criterii de diagnostic- Aspect clinic- Principii de tratament

1.1. Evaluarea pacientului cu cefalee 1. Elemente de anamneza privind istoricul cefaleei

-caracteristici temporale: varsta de debut, ora de aparitie, frecventa, durata, recurenta-caracterele durerii: localizare, calitate, severitate-simptome sau semne asociate inainte, in timpul si dupa durere-factori agravanti sau precipitanti: traumatisme, conditii medicale, factori sau zone trigger, diferite activitati, medicamente-factori care amelioreaza cefaleea: farmacologici sau nonfarmacologici-factori sociali si obiceiuri de viata-antecedente familiale de cefalee-antecedente personale medicale si chirurgicale

2. Indicatii de explorare neuroimagisticaCriterii temporale si evolutive:-aparitia cefaleei pentru prima data sau aparitia unei cefalei de o intensitate neobisnuit de severa, cu debut brusc-modificarea frecventei, severitatii sau a caracterelor clinice ale durerii-cefalee progresiva sau zilnica, persistenta-hemicranie care pastreaza lateralizarea-cefalee cronica, zilnica-cefalee rezistenta la tratament

Criterii clinice sugestive:-cefalee asociata cu febra, redoare de ceafa, greata, voma-cefalee asociata cu edem papilar, afectare cognitiva sau tulburari de personalitate-cefalee, alta decat migrena cu aura, care asociaza simptome sau semne neurologice

Criterii demografice:-cefalee cu debut dupa varsta de 50 de ani-cefalee nou aparuta la pacienti cu cancer sau infectie HIV-pacienti cu cefalee si crize epileptice

Efecte adverse ale medicamentelor (valproat, AINS, litiu etc) - Hemoleucograma, biochimie, TSH

1.2. Clasificarea cefaleei Clasificarea clasica a cefaleei

• Cefalee primara

1. Forme comune- Migrena- Cefaleea cluster- Cefaleea tip tensiune- Cefaleea de rebound la medicamente- Cefaleea cervicogena- Cefaleea din arterita temporala

2. Forme responsive la indometacin- Hemicrania continua- Hemicrania paroxistica

3. Forme nevralgice- Nevralgia de trigemen- Nevralgia de glosofaringian

• Cefalee secundara (cu leziune structurala)

- Supraacuta HSA• HIC• Disectie arteriala• Migrena• Criza hipertensiva

- Subacuta • TVC• Hidrocefalie obstructiva• MAV nerupta• Meningita• Glucom

- Cronica • Migrena• Sdr. Post TCC• Arterita temporala• Sdr. Cohn• Postmedicamentoasa

1.3. Migrena

• Criteriile IHS (International Headache Society) pentru migrena fara aura

A. Cel putin 5 atacuri care sa indeplineasca criteriile B-D;C. Atacuri cefalalgice care sa dureze 4-72 ore (fara tratament sau dupa tratament fara succes);C. Cefaleea are cel putin 2 dintre caracteristicile urmatoare:

1. localizare unilaterala2. caracter pulsatil3. intensitate moderata sau severa4.agravare de catre activitatea fizica de rutina

D. In timpul cefaleei apare cel putin una dintre urmatoarele:1. greata si/sau voma

2. fotofobie si fonofobieE. Nu este atribuita altor afectiuni

Aura migrenoasa– reprezinta un complex de simptome neurologice focale (fenomene pozitive sau negative care precede sau acompaniaza atacul, se dezvolta in 5-20 minute si dureaza mai putin de 60 minute.

- este caracterizata prin fenomene vizuale (modificari ale campului vizual si ale spectrului de fortificatie, miscare rotatorie sau oscilatorie a obiectelor din jur, scintilatii, modificari de culoare si claritate a obiectelor, etc); simptome senzitive (parestezii cheiro-orale); simptome motorii (rar, deficit motor frust); tulburari ale limbajului sau disfunctii de trunchi cerebral.

• Tipuri de migrena:

- Migrena fara aura (migrena comuna, hemicrania simpla)- Migrena cu aura- Aura migrenoasa fara cefalee- Migrena bazilara- Migrena hemiplegica familiala sau sporadica- Migrena oftalmoplegica- Migrena retiniana

Factori declansatori ai crizei migrenoase- Hormonali - Contraceptive orale, menstruatie, ovulatie- Alimentari - Alcool, branza fermentata, ciocolata- Psihologici- Stress, relaxare, depresie, anxietate, ingrijorare- Fizici /de mediu - Lumina fluorescenta sau stroboscopica, mirosuri, schimbari meteo, altitudine- Medicamentosi - Nitroglicerina, ranitidina, estrogeni, hidralazina, etc.- Diversi - TCC, oboseala, privare de somn, somn excesiv

• Complicatiile migrenei:

- Migrena cronica – cefalee migrenoasa care survine mai mult de 15 zile pe luna pentru cel putin 3 luni, neatribuita altor afectiuni

- Status migrenos – atacuri de migrena dizabilitante care dureaza mai mult de 72 de ore- Infarct migrenos – atac tipic de migrena cu aura, cu exceptia ca unul sau mai multe

simptome ale aurei persista >60 minute si exista leziune ischemica cerebrala intr-un teritoriu vascular

- Aura persistenta fara infarct – simptomele de aura persista mai mult de o saptamana, fara confirmare neuroimagistica de infarct

- Crize epileptice declansate de migrena – in timpul sau in interval de o ora dupa aura migrenoasa

Migrena - Indicatii de neuroimagistica - Aura prelungita, neobisnuita sau persistenta

- Migrena bazilara, confuzionala sau hemiplegica- Aura migrenoasa fara migrena- Cresterea frecventei, intensitatii sau schimbarea caracterelor clinice ale

durerii

- Status migrenos- Prima sau cea mai intensa migrena- Debut dupa varsta de 50 de ani- Migrena posttraumatica- La cererea pacientului

Principii de tratament1. Tratament nefarmacologic – masuri igieno-dietetice si de modificare a regimului de viata, in vederea evitarii factorilor precipitanti ai cefaleei.

2. Tratamentul aurei migrenoase – nu este indicat, cu exceptia medicatiei simptomatice antiemetice.

3. Tratament farmacologic al atacului de migrena:- medicatie nespecifica: Paracetamol, Aspirina,AINS, inhibitori COX2, analgezice

opioide, antiemetice- medicatie specifica: derivati de secara cornuta, triptani

4. Tratament farmacologic de preventie a atacurilor de migrena: beta-blocante, blocante ale canalelor de calciu, antidepresive triciclice sau SSRI, antiepileptice, agonisti serotoninergici.

1.4. Cefaleea "cluster"• Criteriile HIS de diagnostic pentru cefaleea “cluster”:

A. Cel putin 5 atacuri ce corespund criteriilor B-D.B. Cefalee severa, unilaterala, orbitala, supraorbitala si/sau temporala cu durata de 15-180min. fara tratament.C. Cefaleea este asociata cu cel putin unul din urmatoarele:

-congestie conjunctivala si/sau lacrimatie, ipsilateral-congestie nazala si/sau rinoree, ipsilateral-edem palpebral ipsilateral-transpiratia fruntii si fetei ipsilateral-mioza si/sau ptoza ipsilateral-neliniste, agitatie

D. Frecventa atacurilor: de la 1 in doua zile pana la 8 atacuri pe zi.E. Nu este atribuita altor afectiuni

• Alte trasaturi clinice caracteristice:

- nu are prodrom- exista factori triggeri asemanatori cu cei pentru migrena- are orar fix - predominent noaptea si periodicitate - primavara, toamna- se poate insoti de fonofobie sau fotofobie sau simptome autonome- poate debuta la orice grupa de varsta, dar in special la adult, si poate inceta oricand- isi pastreaza unilateralitatea chiar si de la an la an

Forme evolutive:- episodica- cronica

Necesita ex. CT/RMN cerebral pentru excluderea formei simptomatice.

Principii de tratament1. Tratament nefarmacologic – de evitare a factorilor declansatori2. Tratamentul in acut, al atacurilor de cefalee - inhalare de oxigen 100%, sumatriptan sau dihidroergotamina parenteral, lidocaina intranazal.3. Tratament preventiv tranzitor (de reducere a frecventei si severitatii atacurilor dintr-o perioada de “cluster”) –prednison, derivati de ergotamina – pt. perioada de cefaleeplus 2 saptamani.4. Tratament preventiv de mentinere (in formele cronice, in care nu exista remisiuni) – verapamil, carbonat de litiu, metisergida, anticonvulsivante – indefinit sau pana laobtinerea unei remisiuni de cel putin 3 luni.5. Tratament chirurgical in formele cronice de peste 2 ani.

1.5. Cefaleea tip tensiune• Criteriile IHS de definitie :

A. Cel putin 10 episoade de cefalee ce corespund criteriilor B-D.B. Cefaleea dureaza de la 30 min pana la 7 zile.C. Cefaleea are cel putin 2 din urmatoarele:- localizare bilaterala- caracter de presiune sau nepulsatila- intensitate usoara sau moderata- nu este agravata de activitati fizice de rutinaD. Doua dintre urmatoarele:- nu este insotita de greata sau voma- fotofobia si fonofobia sunt absente, dar una sau alta, separat, pot fi prezenteE. Nu este atribuita altor afectiuni

• Forme clinice:1. Cefalee episodica cu crize rare : <1 zi/luna, <12 zile/an2. Cefalee episodica cu crize frecvente: >1zi/luna si <15 zile/luna pentru cel putin 3 luni si <180 zile/an3. Cefalee cronica: >15 zile/luna pentru peste 3 luni, >180 zile/an

• Principii de tratament:1. Tratament nefarmacologic: exercitii fizice, proceduri derelaxare, masaj, ultrasunete, etc.2. Tratament farmacologic simptomatic, nespecific, pt. episodul de durere: Paracetamol, Aspirina, AINS, miorelaxante.3. Tratament farmacologic de preventie: Amitriptilina, toxina botulinica.

1.6. Cefalee de rebound (cefaleea de abuz medicamentos)• Caracteristici clinice definitorii:

- Existenta in antecedentele pacientului a unui tip de cefalee primara cu o durata de peste 6 luni.- Existenta cefaleei zilnice sau aproape zilnice, rezistente la tratamentul profilactic.- Existenta aportului de : analgezice, AINS, opioide, triptani, derivati de ergotamina, cafeina, barbiturice, zilnic sau cel putin 15 zile pe luna, pentru >3 luni.

- Cefaleea s-a dezvoltat sau s-a agravat semnificativ in timpul abuzului de medicament.- Existenta unei ritmicitati drog-dependente a cefaleei, frecvent dimineata (orele 2-5 a.m.).- Cefaleea variaza ca severitate, tip, localizare de la un moment la altul.

Cefaleea este acompaniata de alte simptome ca: anxietate, iritabilitate, depresie, tulburari de memorie, simptome digestive, etc.

La oprirea brusca a tratamentului apare exacerbarea cefaleei.

La suprimarea treptata a tratamentului apare o imbunatatire progresiva, pe termen lung, a durerii si remisiune la 2 luni de la excluderea medicatiei.

1.7. Cefaleea cervicogena

• Caracteristici clinice:Este o durere constanta, uni- sau bilaterala, agravata de miscarile gatului sau de presiune in regiunea suboccipitala.Exista clinic si/sau paraclinic o leziune a coloanei cervicale sau la nivelul tesuturilor moi ale gatului, cunoscuta a fi in general acceptata ca o cauza valida a cefaleei.Cefaleea se remite in 3 luni dupa tratamentul cu succes al leziunii cauzale, acolo unde este posibil.

• Principii de tratament:Tratament nefarmacologic: terapie fizicala, masaj.Tratament farmacologic: AINS, miorelaxante, antidepresive triciclice.

1.8. Cefaleea din arterita temporala

• Caracteristici clinice definitorii:Este o cefalee nou aparuta la un pacient peste 50 de ani.Se insoteste de semne si simptome neurooftalmologice, cel mai frecvent si mai sugestiv fiind pierderea vederii.La examenul obiectiv arterele temporale superficiale sunt ingrosate, cu puls slab sau absent.VSH>50mm/h, PCR crescuta, modificari la ex, Doppler.Biopsia arterei temporale certifica diagnosticul: arterita granulomatoasa cu celule gigante.

• Principii de tratament:Tratament farmacologic: corticosteroid p.o. cat mai precoce scade durerea in primele 24 ore si previne cecitate; metotrexat ca adjuvant.

1.9. Nevralgia de trigemen

• Caracteristici clinice definitorii:

Se manifesta prin atacuri paroxistice de durere intensa, ascutita, cu caracter de curent electric, cu debut si sfarsit brusc, cu durata de la cateva secunde pana la 2 minute, afectand unilateral una sau mai multe ramuri ale trigemenului (in ordinea frecventei ram maxilar, mandibular sau oftalmic).

Atacurile sunt stereotipe la fiecare individ.

Tipul primar, clasic, apare dupa varsta de 40 de ani si nu se insoteste de afectare obiectiva senzitiva sau motorie a n. trigemen.

Pot exista tulburari autonome de acompaniament.

Nevralgia trigeminala bilaterala la tineri ridica suspiciunea sclerozei multiple.Nevralgia trigeminala simptomatica (secundara) se insoteste de deficite neurologice evidente clinic si de modificari neuroimagistice intracraniene (tumori, traumatisme, infectii, demielinizari).

• Principii de tratament:Tratament farmacologic: anticonvulsivante +/- miorelaxante (baclofen).Tratament chirurgical la formele aresponsive (cca 50%).Tratament cauzal in formele secundare.

1.11. Cefaleea din hemoragia subarahnoidiana

• Caracteristici clinice ale cefaleei din HSA:Durere continua cu debut brusc, supraacut, caracter exploziv, atroce (“cea mai mare durere din viata”), localizare variabila.

Se poate insoti de deficite neurologice, meningism (in afebrilitate la debut), foto- si fonofobie, pierderea starii de constienta, greata voma

Se agraveaza la miscarea capului sau la ridicarea in ortostatism.Cefaleea se dezvolta simultan cu hemoragia si se remite in 1 luna, sub tratament.

Testul diagnostic de electie este CT cerebral, care detecteaza prezenta sangelui in spatiul subarahnoidian in procent de 95% din cazuri in primele 24 ore. In zilele 3-14 este de preferat efectuarea ex RMN.

Odata diagnosticata, HSA este o urgenta neurochirurgicala.

1.12. Cefaleea datorata malformatiilor vasculare nerupte• Caracteristici clinice ale cefaleei:

Cefalee noua, acuta, migren-like (atacuri scurte, care nu respecta secventialitatea migrenei), localizata in 95% din cazuri de aceeasi parte cu MAV, insotita de deficit neurologic focal, si/sau crize de epilepsie sau edem papilar.

Explorarea neuroimagistica specifica detecteaza prezenta anevrismului sacular sau a malformatiei arterio-venoase si exclude prezenta hemoragiei intracraniene sau a altor cauze de cefalee.

Cefaleea se remite, in general, in 72 ore.

1.13. Cefaleea din disectia arteriala

• Caracteristici clinice ale cefaleei:

Cefalee noua, ipsilaterala cu artera disecata, severa, persistentamai multe zile pana la o luna, cu/fara durere faciala sau cervicala de aceeasi parte.

Poate mima alte tipuri de cefalee: migrena, cefaleea “cluster”, cefaleea tip “lovitura de traznet”.

Poate fi insotita sau urmata de semne focale neurologice de ischemie cerebrala sau retiniana, de semne de afectare simpatica ipsilaterala (sdr. CBH), de paralizia nervilor cranieni inferiori homolaterali.

Ex. specifice (angioRMN, angioCT, ex. Doppler) certifica diagnosticul. 90% din cazuri este afectata ACI extracraniana, 10% ACI intracraniana, de 3 ori mai putin frecventa a. vertebrala.

1.14. Cefaleea din tromboza venoasa centrala

• Caracteristici clinice ale cefaleei:

Poate fi unica manifestare a TVC, dar in 90% din cazuri se insoteste de: deficit neurologic focal si/sau crize epileptice, alterarea starii de constienta, sdr. de HIC, febra.

Poate fi difuza sau localizata, este persistenta, se agraveaza dupa decubit dorsal si dupa manevra Valsalva.

Debutul este subacut, in relatie temporala stransa cu TVC.Este obligatorie pt. diagnostic, demonstrarea imagistica a TVC septice sau aseptice.

TVC este o urgenta neurologica.

1.15. Cefaleea din hipertensiunea intracraniana

• Caracteristici clinice ale cefaleei:

Debut brusc, intensitate in progresie, localizare difuza, caracter constant, nepulsatila; se dezvolta in relatie temporala stransa cu cresterea presiunii intracraniene, este agravata de tuse sau efort.

Se insoteste de edem papilar, deficit de camp vizual, pareza de n. VI (semne indirecte de HIC), +/- semne neurologice de focar sau alterarea starii de constienta, simptome vegetative.

Ex. de electie este RMN cerebral care poate confirma sau exclude o etiopatogenie vasculara, cerebrala, infectioasa, etc.

In HIC benigna cefaleea se amelioreaza semnificativ dupa extragere LCR.

In functie de etiologie, se adm. depletive cerebrale, anticonvulsivante, trat chirurgical.

1.16. Cefaleea posttraumatica

• Caracteristici clinice ale cefaleei:

Nu are caracteristici tipice cunoscute, imbracand diferite aspecte: tip tensiune, tip migrena, “cluster”, nevralgie occipitala, hemicranie continua etc.

Conform criteriilor IHS, cefaleea se dezvolta in primele 7 zile dupa TCC minor sau moderat sau dupa restabilirea constientei dupa TCC grav si se remite in 3 luni.

Poate fi insotita de un complex de semne si simptome in cadrul sindromului posttraumaric: tulburari de concentrare, de memorie, de somn, de personalitate, de comportament.

Se poate insoti de deficite neurologice posttraumatice, de anomalii LCR, EEG, CT, RMN, alterarea testelor neuropsihologice sau ale functiei vestibulare