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CEFALÉIAS NA SALA DE EMERGÊNCIAEMERGÊNCIA

Sergio Novis - 2010

CEFALÉIAS

• HIPÓCRATES DESCREVEU A ENXAQUECA HÁ 2500 ANOS

• 76% DAS MULHERES E 57% DOS HOMENS TÊM ALGUM TIPO DE HOMENS TÊM ALGUM TIPO DE CEFALÉIA

• 10% DA POPULAÇÃO SOFRE DE ENXAQUECA

• CEFALÉIA DE TENSÃO É A MAIS COMUM

CEFALÉIAS NA SALA DE EMERGÊNCIA

• PRIMÁRIAS 88%• PRIMÁRIAS 88%• SECUNDÁRIAS 12%

CEFALÉIAS PRIMARIAS

• ENXAQUECA• EM SALVAS• TENSÃO• CERVICOGÊNICA• CERVICOGÊNICA• HEMICRANIA PAROXÍSTICA CRONICA• HEMICRANIA CONTINUA• CRONICA DIÁRIA

45505560657075808590

primária secundária

CEFALÉIAS NAS SALAS DE EMERGÊNCIA

05

1015202530354045

menor de 10 10 a 49 50 ou mais

primária secundária

Tabela II: Epidemiologia do atendimento de cefaléias agudas em UE

Bigal, Bordini & Speciali.*(1996)

Dhospesh et al.** Dickman & Masten.***

Consultas anuais. 133356 34000 30000

Consultas por cefaléias.

1254 872 496

Percentual de consultas por cefaléias.

0,9% 2,6% 1,7%

Percentual de internações.

5,1% 4,7% 6,8%

Relação feminino/masculino.

1,7% 1,9% 1,6%

*UE de Ribeirão Preto, **Medical College of Pensylvania, ***Bufallo Medical School Hospital.

RECOMENDAÇÕES DE ATENDIMENTO NA EMERGÊNCIA SEGUNDO A SBCe

• Proporcionar pronto atendimento;• Dispor de um ambiente de repouso com pouca

luminosidade e silêncio;• Equipe médica e pessoal de apoio adestrado• Equipe médica e pessoal de apoio adestrado

para atendimento de emergências;• Capacidade de realizar exames laboratoriais

básicos, radiografias simples, tomografiacomputadorizada e exame do líquidocefalorraquiano.

CEFALÉIAS NA EMERGÊNCIACEFALÉIAS NA EMERGÊNCIA

DIAGNÓSTICO

1.HISTÓRIA CLÍNICA• características da cefaléia• sinais de alarme

DIAGNÓSTICO

1.HISTÓRIA CLÍNICA• características da cefaléia• sinais de alarme• sinais de alarme

2.EXAME NEUROLÓGICO• anormalidades

3.EXAMES COMPLEMENTARES• anormalidades

• sinais de alarme

2.EXAME NEUROLÓGICO• anormalidades

3.EXAMES COMPLEMENTARES• anormalidades


DIAGNÓSTICO

1.HISTÓRIA CLÍNICA

• localização da dor

DIAGNÓSTICO


• localização da dor• localização da dor• freqüência• duração• caráter• intensidade

• localização da dor• freqüência• duração• caráter• intensidade


DIAGNÓSTICO


• agravamentos

DIAGNÓSTICO


• agravamentos• agravamentos• acompanhamentos• auras• fatores deflagradores das crises• resposta anterior a medicamentos

• agravamentos• acompanhamentos• auras• fatores deflagradores das crises• resposta anterior a medicamentos


DIAGNÓSTICO


• historia familiar de cefaléias

DIAGNÓSTICO


• historia familiar de cefaléias• historia familiar de cefaléias• abuso de medicamentos• doenças coexistentes

• historia familiar de cefaléias• abuso de medicamentos• doenças coexistentes

Paciente com cefaléia


Características usuais ?


SIMSIM

NÃONÃO

FATORES DE ALARME ?

FATORES DE ALARME ?

SIMSIMExcluir

cefaléias secundárias com exames

complementares apropriados

Excluircefaléias secundárias

com exames complementares

apropriados

SIMSIM


FATORES DE ALARME

• a primeira ou pior cefaléia• início súbito ou recente• início após os 50 anos

FATORES DE ALARME

• a primeira ou pior cefaléia• início súbito ou recente• início após os 50 anos• início após os 50 anos• intensidade e freqüência progressiva e persistentemente maiores

• história de câncer ou SIDA• alterações no exame neurológico

• início após os 50 anos• intensidade e freqüência progressiva e persistentemente maiores

• história de câncer ou SIDA• alterações no exame neurológico


FATORES DE ALARME

• febre e/ou outros sinais de doença sistêmica / sinais meníngeos

• traumatismo craniano

FATORES DE ALARME


• traumatismo craniano• traumatismo craniano• mudança nas características• cefaléia relacionada com esforço• cefaléias persistentemente unilaterais• refratariedade ao tratamento

• traumatismo craniano• mudança nas características• cefaléia relacionada com esforço• cefaléias persistentemente unilaterais• refratariedade ao tratamento





SIMSIMExcluirExcluir

NÃONÃO

FATORES DE ALARME ?

FATORES DE ALARME ?

SIMSIMExcluir



Excluircefaléias secundárias

com exames complementares

apropriados

SIMSIM

Exame neurológico normal ?


NÃONÃO

NÃONÃO

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADATOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

“ Não são necessários exames de neuroimagemde rotina em pacientes adultos com cefaléiasrecorrentes que preencham os critérios deenxaqueca da Sociedade Internacional deCefaléia, incluindo aquelas com aura visual,

“ Não são necessários exames de neuroimagemde rotina em pacientes adultos com cefaléiasrecorrentes que preencham os critérios deenxaqueca da Sociedade Internacional deCefaléia, incluindo aquelas com aura visual,Cefaléia, incluindo aquelas com aura visual,sem mudança de padrão recente, sem históriade convulsões e sem outros sinais e sintomasneurológicos focais.”

Neurology, 1994; 44:1353-1354

Cefaléia, incluindo aquelas com aura visual,sem mudança de padrão recente, sem históriade convulsões e sem outros sinais e sintomasneurológicos focais.”

Neurology, 1994; 44:1353-1354

EXAME DO LIQUOREXAME DO LIQUOR

• detectar a presença ou ausência de sangue e/ou células inflamatórias

• diferenciar hemorragia subaracnóide de

• detectar a presença ou ausência de sangue e/ou células inflamatórias

• diferenciar hemorragia subaracnóide de • diferenciar hemorragia subaracnóide de meningite

• determinar o agente etiológico nas meningites

• diferenciar hemorragia subaracnóide de meningite

• determinar o agente etiológico nas meningites

PUNÇÃO LOMBAR / SUB-OCCIPITALPUNÇÃO LOMBAR / SUB-OCCIPITAL

• exame de fácil acesso e baixo custo, porém invasiva e desconfortável

• pode causar confusão diagnóstica (pessoa mais experiente disponível)

• exame de fácil acesso e baixo custo, porém invasiva e desconfortável

• pode causar confusão diagnóstica (pessoa mais experiente disponível)mais experiente disponível)

• a pressão liquórica deve ser sempre medida e o líquor deve ser examinado imediatamente sob microscopia

mais experiente disponível)

• a pressão liquórica deve ser sempre medida e o líquor deve ser examinado imediatamente sob microscopia

PUNÇÃO LOMBAR / SUB-OCCIPITALPUNÇÃO LOMBAR / SUB-OCCIPITAL

• líquor sangüinolento: colher em três tubos paracontagem de células em cada um deles ecentrifugação imediata (avaliação dexantocromia)

• líquor sangüinolento: colher em três tubos paracontagem de células em cada um deles ecentrifugação imediata (avaliação dexantocromia)

• neuroimagem anterior mandatória em pacientescom alteração de consciência, sinaisneurológicos focais, papiledema ou SIDA

• neuroimagem anterior mandatória em pacientescom alteração de consciência, sinaisneurológicos focais, papiledema ou SIDA

ELETROENCEFALOGRAMAELETROENCEFALOGRAMA

Não há indicação em cefaléias

• alteração ou perda da consciência• há sintomas neurológicos transitórios sem

cefaléia

Não há indicação em cefaléias

• alteração ou perda da consciência• há sintomas neurológicos transitórios sem

cefaléiacefaléia• suspeita de encefalopatia• deficit neurológico residual persistente• registro anterior à instituição de medicações e/ou

realização de procedimentos potencialmente indutores de convulsões

cefaléia• suspeita de encefalopatia• deficit neurológico residual persistente• registro anterior à instituição de medicações e/ou

realização de procedimentos potencialmente indutores de convulsões

MAPEAMENTO CEREBRALMAPEAMENTO CEREBRAL

Não há qualquer indicação em cefaléiasNão há qualquer indicação em cefaléias





SIMSIMExcluir

cefaléias secundárias Excluir

cefaléias secundárias

NÃONÃO

FATORES DE ALARME ?

FATORES DE ALARME ?





SIMSIM



NÃONÃO

NÃONÃO

Tratar como cefaléia primária

Tratar como cefaléia primária

SIMSIM

TRATAMENTOTRATAMENTO

DOR ACOMPANHAMENTOSMEDICAÇÃO

PRÉVIA

LEVE OU MODERADA

_ _

AAS (1000 mg) ou PARACETAMOL (1000 mg) ouNAPROXENO (825 a 1100 mg) ou NARATRIPTANO (2,5mg) ou SUMATRIPTANO (50 mg) OU RIZATRIPTANO(10 mg) ou ZOLMITRIPTANO (2,5 mg), VO

OU

DIPIRONA 1 grama, diluído em água destilada, EV

AAS (1000 mg) ou PARACETAMOL (1000 mg) ouNAPROXENO (825 a 1100 mg) ou NARATRIPTANO (2,5mg) ou SUMATRIPTANO (50 mg) OU RIZATRIPTANO(10 mg) ou ZOLMITRIPTANO (2,5 mg), VO

OU

DIPIRONA 1 grama, diluído em água destilada, EV



PRÉVIA

MODERADA NÁUSEAS E/OU VÔMITOS _

DIPIRONA 1 grama, diluído em água destilada, EV +DIPIRONA 1 grama, diluído em água destilada, EV +DIPIRONA 1 grama, diluído em água destilada, EV +BROMOPRIDA 10 mg EV

OUTENOXICAN 20 mg, diluído em água destilada, EV +BROMOPRIDA 10 mg EV

OUSUMATRIPTANO (50 mg) ou RIZATRIPTANO (10 mg) ouZOLMITRIPTANO (2,5 mg), VO

DIPIRONA 1 grama, diluído em água destilada, EV +BROMOPRIDA 10 mg EV

OUTENOXICAN 20 mg, diluído em água destilada, EV +BROMOPRIDA 10 mg EV

OUSUMATRIPTANO (50 mg) ou RIZATRIPTANO (10 mg) ouZOLMITRIPTANO (2,5 mg), VO



PRÉVIA

INTENSA NÁUSEAS E/OU VÔMITOS _

TENOXICAN 20 mg, diluído em água destilada, EV +BROMOPRIDA 10 mg EV

OU

SUMATRIPTANO (6 mg) SC

TENOXICAN 20 mg, diluído em água destilada, EV +BROMOPRIDA 10 mg EV

OU

SUMATRIPTANO (6 mg) SC

STATUS ENXAQUECOSOSTATUS ENXAQUECOSO

• internar• excluir cefaléias secundárias• determinar hidratação e reposição eletrolítica• Dexametasona 10 mg iniciais e 4 mg de 6/6

horas (até 48 horas) + Clorpromazina 0,1 mg/kg

• internar• excluir cefaléias secundárias• determinar hidratação e reposição eletrolítica• Dexametasona 10 mg iniciais e 4 mg de 6/6

horas (até 48 horas) + Clorpromazina 0,1 mg/kg horas (até 48 horas) + Clorpromazina 0,1 mg/kg EV, em 3 minutos, mantendo infusão de SF 0,9% e repetindo a cada 4 horas, se necessário ou

• Meperidina 2 ml (100 mg) diluídos em 10 ml a cada 30 minutos até a dor ceder ou HALOPERIDOL Alta com profilático

horas (até 48 horas) + Clorpromazina 0,1 mg/kg EV, em 3 minutos, mantendo infusão de SF 0,9% e repetindo a cada 4 horas, se necessário ou

• Meperidina 2 ml (100 mg) diluídos em 10 ml a cada 30 minutos até a dor ceder ou HALOPERIDOL Alta com profilático

CEFALÉIA EM SALVASCEFALÉIA EM SALVAS

• inalação de O2 – 100% - 7 a 10 L/min (15 min)

• Sumatriptano 6 mg SC

• inalação de O2 – 100% - 7 a 10 L/min (15 min)

• Sumatriptano 6 mg SC

• DHE 0,1 mg IM ou EV

• Lidocaína nasal

• orientar tratamento profilático

• DHE 0,1 mg IM ou EV

• Lidocaína nasal

• orientar tratamento profilático

1.Cefaléia associada à hipertensão arterial, na qual hemorragiasubaracnóidea não é lembrada.

ERROS FREQUENTES EM SALA DE EMERGENCIA

subaracnóidea não é lembrada.2.Associação entre cefaléia e ingesta alcoólica, na qual seconsidera o rebaixamento da consciência como decorrente doalcoolismo e a cefaléia como “ressaca”. Pacientes alcoolizados ecom cefaléia devem ser reavaliados repetidamente pelo risco dehematomas intracranianos ou de trauma cranioencefálicoinaparente.3.Cefaléia em idosos, na qual lesões estruturais ou arteritetemporal não são cogitadas.

Cefaléia em idosos, com rigidez nucal erroneamente interpretada como secundária a artrose cervical.

Cefaléia em gestantes nas quais hipertensão intracraniana benigna e pré-eclâmpsia podem assemelhar-se à enxaqueca.

ERROS FREQUENTES EM SALA DE EMERGENCIA

pré-eclâmpsia podem assemelhar-se à enxaqueca.Odontalgia ou pulpite diagnosticada como neuralgia do trigêmio.

Lembrar de realizar o exame da cavidade oral.Glaucoma agudo não diagnosticado. Lembrar que tal afecção

caracteriza-se como urgência oftalmológica que, às vezes, se inicia com cefaléia.

Sinusite esfenoidal diagnosticada como cefaléia primária. A sinusite esfenoidal apresenta quadro clínico polimórfico, mas, caracteristicamente,

cursa com dor em vértice craniano.

ANOTEANOTE

São sinais de alerta:• a primeira ou pior cefaléia

• início súbito ou recente

São sinais de alerta:• a primeira ou pior cefaléia

• início súbito ou recente

• intensidade e freqüência progressiva e persistentemente maiores

• história de câncer e/ou SIDA

• alterações no exame neurológico

• intensidade e freqüência progressiva e persistentemente maiores

• história de câncer e/ou SIDA

• alterações no exame neurológico





ANOTEANOTESão sinais de alerta:São sinais de alerta:

• mudança nas características

• cefaléia relacionada com esforço

• cefaléias persistentemente unilaterais

• refratariedade ao tratamento

• mudança nas características

• cefaléia relacionada com esforço

• cefaléias persistentemente unilaterais

• refratariedade ao tratamento

ANOTEANOTE

Na presença de sinais e/ou sintomas de alarme realizar exames complementares apropriados:

1.sinais e/ou sintomas de disfunção no SNC:a.TC sem contraste

Na presença de sinais e/ou sintomas de alarme realizar exames complementares apropriados:

1.sinais e/ou sintomas de disfunção no SNC:a.TC sem contrastea.TC sem contrasteb. exame de LCR

2.sinais e/ou sintomas gerais:a.exames laboratoriais e de radiologia simplesb.TC de crânioc.exame de LCR

a.TC sem contrasteb. exame de LCR

2.sinais e/ou sintomas gerais:a.exames laboratoriais e de radiologia simplesb.TC de crânioc.exame de LCR

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