物 品 購 入 （ 修 繕 ） 等 入 札 参 加 資 格 審 査 申 請 書

年 月 日 会津若松地方広域市町村圏整備組合管理者 様 申請者 住 所 商号又は名称（フリガナ） 代表者職・氏名 実印 電 話 番 号 Ｆ Ａ Ｘ 番 号 Ｅ － ｍ ａ ｉ ｌ 貴組合所管で行われる下記物品の購入・修繕・不用品売却にかかる指名競争入札に参加したいの で別紙添付書類をそえて申請いたします。 なお、本書記載事項及び添付書類は、すべて事実と相違なくかつ地方自治法施行令第１６７条 の４第１項及び第２項のいずれにも該当しないことを誓約いたします。 ◎ 入札参加資格者名簿に登載する事項 ※ 申請者と同じ場合は記入の必要なし。委任がある場合は、委任先の所在地、代表者等を記 載のこと。 希望営業種目（No.の欄には営業種目一覧表の番号を記載すること。登録できる営業種目は最大５つまで。）

№ 業 種 取 り 扱 い 商 品 特約店・代理店

住 所 商号又は名称（フリガナ） 職 ・ 氏名 電 話 番 号 Ｆ Ａ Ｘ 番 号 E - m a i l

希望営業種目別取扱品目一覧表

パソコンによる入力作業を行いますので、物品購入（修繕）等入札参加資格者申請書に記載した希望

営業種目ごとに、あなた（御社）が取り扱っている品目に、○をつけてください。

01 車輌

00001 軽自動車販売 00002 普通自動車販売 00003 小型貨物自動車販売

00004 バス販売 00005 トラック販売 00006 移動図書館車販売

00007 特装車販売 00008 塵芥収集車販売 00011 自動車部品販売

00012 自動車関連用品販売 00013 自動車車検・点検・修理

00020 その他

※具体的ににご記入願います。→

02 タイヤ

00001 タイヤ販売 00002 タイヤ関連用品販売

00020 その他

※具体的ににご記入願います。→

03 自転車・バイク

00001 自転車販売 00002 自転車関連用品販売 00003 自転車修理

00004 オートバイ販売 00005 オートバイ関連用品販売 00006 オートバイ修理

00020 その他

※具体的ににご記入願います。→

04 油脂

00001 石油製品販売 00002 石油製品関連用品販売

00020 その他

※具体的ににご記入願います。→

05 燃料

00001 プロパンガス販売 00002 プロパンガス用器具販売 00003 プロパンガス用器具修理

00004 都市ガス販売 00005 都市ガス用器具販売 00006 都市ガス用器具修理

00007 一般高圧ガス販売 00008 一般高圧ガス用器具販売 00009 一般高圧ガス用器具修理

00010 ガス以外の燃料販売 00011 ガス以外の燃料用器具販

売 00012

ガス以外の燃料用器具修

理

※「ガス器具保守点検業務」での登録を御希望の方は、「清掃等入札参加資格審査申請書（別様式）」の提出が必要です。

00020 その他

※ 具体的にご記入願います。 ⇒

06 印刷

00001 一般印刷 00002 スクリーン印刷 00003 連続伝票印刷

00004 各種法令集等作成 00006 イベント用品販売 00007 印刷用物品販売

※「ｲﾍﾞﾝﾄ企画・PR・設営・運営業務」での登録を御希望の方は、「清掃等入札参加資格審査申請書（別様式）」の提出が必要で

す。

00020 その他

※ 具体的にご記入願います。 ⇒

07 消防用品

00001 消防ポンプ販売 00002 消防ホース販売 00003 消防用被服販売

00004 誘導灯販売 00005 消防用車両販売 00006 消火器販売・詰替

00007 火災報知器販売 00008 消火栓販売 00009 救急用車輌販売

00011 上記以外の消防用品・機

具販売 00012 消防用設備・機具修理 00013 防災用品・機具販売

00014 防災用品・機具修理 00015 救助用品・機具販売 00016 救助用品・機具修理

※「用品・機具保守点検業務」での登録を御希望の方は、「清掃等入札参加資格審査申請書（別様式）」の提出が必要です。

00020 その他

※ 具体的にご記入願います。 ⇒

08 電気・通信機器

00001 家電製品販売 00002 業務用電気機器販売 00003 産業用電気機器販売

00004 無線機販売 00005 通信機器販売 000011 家電製品修理

00012 業務用電気機器修理 00013 産業用電気機器修理 00014 無線機修理

00015 通信機器修理

※「機器保守点検業務」での登録を御希望の方は、「清掃等入札参加資格審査申請書（別様式）」の提出が必要です。

00020 その他

※ 具体的にご記入願います。 ⇒

09 日用品

00001 日用雑貨販売 00002 食器類販売 00003 ビニール製品等販売

00004 建築金物類販売 00005 コンテナ販売（ゴミ分別収

集用を除く) 00006

ゴミ分別収集用コンテナ販

売

00007 ダストボックス販売 00008 生ゴミ処理器・廃棄物処理

装置販売

00020 その他

※ 具体的にご記入願います。 ⇒

10 厨房

00001 厨房機器販売 00002 冷暖房・空調機器販売 00003 厨房機器修理

00004 冷暖房・空調機器修理

※「機器保守点検業務」での登録を御希望の方は、「清掃等入札参加資格審査申請書（別様式）」の提出が必要です。

00020 その他

※ 具体的にご記入願います。 ⇒

11 事務用品

00001 文具・事務用品（消耗品

類）販売 00002 事務機器（什器備品）販売 00003

コンピュータ及び関連用品

販売

00004 複写機及び関連用品販売 00005 測量機械・機材及び関連

用品販売 00006 印刷機及び関連用品販売

00007 戸籍関係事務機器及び関

連用品（専用紙含む）販売 00008

選挙用機器（計数器・投票

用紙自動交付機等）及び

関連用品販売

00009 合鍵作製

00011 コンピュータ及び関連用品

修理 00012 複写機及び関連用品修理 00013

測量機械・機材及び関連

用品修理

00014 印刷機及び関連用品修理 00015 戸籍関係事務機器及び関

連用品修理 00016

選挙用機器及び関連用品

修理

※「戸籍電算化業務」・「保守点検業務」での登録を御希望の方は、「清掃等入札参加資格審査申請書 (別様式)」の提出が必要で

す。

00020 その他

※ 具体的にご記入願います。 ⇒

12 紙

00001 紙 00002 包装資材 00003 紙製品

00020 その他

※ 具体的にご記入願います。 ⇒

13 写真・時計

00001 写真撮影 00002 写真現像・焼付 00003 写真機材・材料販売

00004 写真機材修理 00005 眼鏡販売 00006 眼鏡修理

00007 時計・貴金属販売 00008 時計・貴金属修理

00020 その他

※ 具体的にご記入願います。 ⇒

14 図面焼付

00001 青写真 00002 第二原図 00003 トレペ

00004 カラーコピー 00005 普通紙コピー 00006 和紙コピー

00007 デルミナ 00008 マイクロフィルム・写真 00009 デジタルファイリング入力・

出力

00011 ラミネート加工 00012 トレース 00013 製本

※「画像処理」での登録を御希望の方は、「清掃等入札参加資格申請書（別様式）」の提出が必要です。

00020 その他

※ 具体的にご記入願います。 ⇒

15 図書・地図

00001 実用図書販売 00002 法規図書販売 00003 地図販売

00004 教科書販売 00005 各種ソフト販売 00006 図書館用品販売

00007 図書券販売 00011 実用図書編集・出版 00012 法規図書編集・出版

00013 地図作成 00014 教科書編集・出版 00015 各種ソフト作成

00016 市町村史編纂・出版

00020 その他

※ 具体的にご記入願います。 ⇒

16 教材

00001 教材（視聴覚・技術家庭科

を除く）販売 00002 視聴覚教材販売 00003 技術家庭科用教材販売

00004 黒板等製作（修理）・販売 00005 楽器（ピアノを除く）販売 000006 ピアノ販売

00007 保育用品販売 00008 各種教育用検査 00011 教材（視聴覚・技術家庭科

を除く）修理

00012 視聴覚教材修理 00013 技術家庭科用教材修理 00014 楽器（ピアノを除く）調整・

修理

00015 ピアノ調律 00016 ピアノ修理 00017 保育用品修理

00020 その他

※ 具体的にご記入願います。 ⇒

17 スポーツ用品

00001 一般ｽﾎﾟｰﾂ用品（卓球用

品を除く）販売 00002

学校体育用品（卓球用品

を除く）販売 00003 卓球用品販売

00004 アウトドア用品販売 00005 レクリエーション用品販売 00006 体育機具等製作（修理）

00011

スポーツ用品・学校体育

用品（卓球用品を除く）修

理

00012 卓球用品修理 00013 アウトドア用品修理

00014 レクリエーション用品修理

00020 その他

※ 具体的にご記入願います。 ⇒

18 印章

00001 印章（ゴム印を除く） 00002 ゴム印 00003 自動印（スタンプ）

00004 印章付属品

00020 その他

※ 具体的にご記入願います。 ⇒

19 家具・木工品

00001 家庭用家具販売 00002 業務用家具販売 00003 木工品販売

00004 家具製作 00005 木工品製作 00006 家具修理

00007 木工品修理

※「木工品」とは、家具以外のものと します。

00020 その他

※ 具体的にご記入願います。 ⇒

20 看板

00001 看板（電光看板を除く） 00002 電光看板 00003 看板保安用品

00004 選挙用品 00005 選挙用ポスター掲示板 00006 塗料・塗装用品

00007 屋内外広告 00008 塗装 00009 街区・町名表示板

00010 文字に凹凸のある金属プ

レート 000011

文字に凹凸のないプレー

ト 00012 幕・のぼり旗

00020 その他

※ 具体的にご記入願います。 ⇒

21 葬具

00001 葬祭具

00020 その他

※ 具体的にご記入願います。 ⇒

22 生花

00001 生花 00002 鉢植・観葉植物 00003 種・球根・苗

00004 緑化・園芸用資材及び用

品 00005 出張生け込み

00020 その他

※ 具体的にご記入願います。 ⇒

23 贈答品

00001 贈答品 00002 記念品 00003 漆器・漆製品

00004 陶磁器・ガラス製品 00005 テレホンカード 00006 民芸品

00020 その他

※ 具体的にご記入願います。 ⇒

24 衣料

00001 作業服 00002 制服・事務服 00003 白衣

00004 防寒着 00005 靴 00006 帽子

00007 ヘルメット 00008 染物・布製品 00009 合羽

00010 呉服 00011 一般衣料品 00012 寝具

00013 カバン・袋物類

00020 その他

※ 具体的にご記入願います。 ⇒

25 畳・ガラス・室内装飾

00001 畳・畳材料 00002 ガラス・鏡 00003 サッシ・鋼製建具

00004 シャッター 00005 室内装飾用品（カーテン・

ブラインドを除く） 00006 カーテン・ブラインド

00007 内装用品 00008 自動ドア

00020 その他

※ 具体的にご記入願います。 ⇒

26 農薬・肥料

00001 農薬 00002 肥料 00003 飼料

00004 米 00005 雑穀類

00020 その他

※ 具体的にご記入願います。 ⇒

27 上下水道関連用品

00001 水道メーター 00002 各種弁 00003 工業薬品（上下水道用関

連薬品を含む）

00004 管・金具・継手 00005 鉄蓋 00006 上下水道用関連機器

00007 上下水道用関連資材

00020 その他

※ 具体的にご記入願います。 ⇒

28 機械

00001 除雪車 00002 除雪用機材（除雪車を除

く） 00003 建設用機械（車両を含む）

00004 産業用機械 00005 農業用機械 00006 焼却炉

00007 火葬炉

00020 その他

※ 具体的にご記入願います。 ⇒

29 光学理科学機器

00001 光学機器 00002 理化学機器 00003 医療用機器・用具

00004 衛生機器・用具・材料 00005 医薬品

00020 その他

※ 具体的にご記入願います。 ⇒

30 福祉用品

00001 在宅重度障害者福祉用品 00002 福祉用品 00003 介護用品

※「介護サービス」での登録を御希望の方は、「清掃等入札参加資格審査申請書（別様式）」の提出が必要です。

00020 その他

※ 具体的にご記入願います。 ⇒

31 舞台・音響

00001 舞台照明設備・器具 00002 舞台音響設備・器具 00003 舞台大道具

00004 舞台小道具 00005 舞台照明設備修理 00006 舞台音響設備修理

※「設備保守点検業務」での登録を御希望の方は、「清掃等入札参加資格審査申請書（別様式）」の提出が必要です。

00020 その他

※ 具体的にご記入願います。 ⇒

32 クリーニング

00020 その他

※ 具体的にご記入願います。 ⇒

33 リース

00001 情報関連機器 00002 通信機器 00003 医療機器

00004 車両（建設用を除く） 00005 建設用車両 00006 建設用機械

00007 建設用資材・物品 00008 産業用機械 00009 事務用機器

00010 衛生用機器・用具 00011 冷暖房・空調等設備機器 00012 プレハブ

00020 その他

※ 具体的にご記入願います。 ⇒

34 資源回収

00001 廃車スクラップ 00002 鉄スクラップ 00003 銅スクラップ

00004 アルミスクラップ 00005 ステンレススクラップ 00006 古紙

00020 その他

※ 具体的にご記入願います。 ⇒

35 土木・建築・林業用品

00001 土木資材・用品 00002 道路舗装補修用資材 00003 コンクリート二次製品

00004 建築資材・用品 00005 木材・建材 00006 砕石・砂利・砂

00007 林業資材・用品 00008 現場用保安施設用品 00009 交通安全用品

00010 塩化カルシウム 00011 塩化ナトリウム（凍結防止

用） 00012 塩化マグネシウム

00020 その他

※ 具体的にご記入願います。 ⇒

36 修理

00001 板金 00002 修理 00003 修理に伴う物品の販売

00020 その他

※ 具体的にご記入願います。 ⇒

37 その他

00001 額縁・額装 00002 表具・表装 00003 画材

00004 埋蔵文化財関連用品 00005 美術品 00006 模型・造形物

00007 漆工原料

00020 その他

※ 具体的にご記入願います。 ⇒

※なお、次の品目については、「３７その他」の「00020その他」としては登録できません。

一般委託業務として、「清掃等入札参加資格審査申請書」（別様式）の提出が必要です。

○インターネットプロバイダ、サーバー、独自ドメイン発行など

○各種機械・機具の保守点検業務

○ｲﾍﾞﾝﾄ企画・PR・設営・運営業務

○速記、テープ反訳、翻訳など

○住居表示整備業務

○土地家屋登記簿照合

○電算入力

○展示品などの企画設計

○美術品等の輸送と展示

○その他、物品の販売を伴わず、役務を提供するもの

経 営 状 況 調 書（物品） １．自己資本額（法人のみ記入のこと）

※自己資本額＝資本金＋準備金＋積立金

＋利益(損失)処分における準備金＋積立金 ＋次期繰越利益(損失)

２．経営比率（法人のみ記入のこと）

流動比率

流動資産 千円

× 100 ＝ ％ 流動負債 千円

３．営業年数

創 業 転廃業（休業） 現組織への変更 営業年数計

年 月 日

自 年 月 日 至 年 月 日

年 月 日

年

４．従業員数

技術関係職員 事務関係職員 その他職員 合 計（人）

※従業員は常時雇用されている者とし、この場合、法人にあっては常勤役員を、個人にあっては事業主を含む。

５．生産設備額 単位：千円

区 分 機械・装置類 車両運搬具 そ の 他 合 計

取 得 価 格

減価償却価格

差 引 計

自己資本額

千円

６．直前２年における売上高 単位：千円

年度決算別 業種別

直前 2年度分決算

年 月 日から

年 月 日まで

直前 1年度分決算

年 月 日から

年 月 日まで

年間平均売上高

№

№

№

№

№

そ の 他

合 計

※登録を希望する業種別にその売上高を記入すること。

誓 約 書

このたび、貴組合の入札及び見積合わせ（以下「入札等」という。）に参加するため申請書

を提出いたしましたが、入札等に参加することが決定いたしました場合は、法令及び契約条項

を厳守し、公正な入札等をするとともに、誠実に取引を履行することを誓約いたします。

また、下記事項に該当した場合は、貴組合の入札参加資格の取消し又は停止を受けましても

異存ありません。

年 月 日

会津若松地方広域市町村圏整備組合管理者

所 在 地

商号又は名称

代 表 者 氏 名 実印

記

１ 地方自治法施行令第１６７条の４に該当したとき

２ 正当な理由なく契約に違反し、契約の相手方として不適当と認められるとき

３ 著しく社会的信用を失墜する行為をなし、資格者として不適当と認められるとき

４ 会津若松地方広域市町村圏整備組合発注工事等からの暴力団等排除措置要綱第３条に規定

する排除措置対象者と認められるとき

委 任 状

年 月 日

会津若松地方広域市町村圏整備組合管理者

所 在 地

商 号 又 は 名 称

代 表 者 職 ・ 氏 名 実印

私は、入札参加資格の有効期間内において次の者を代理人と定め、下記の権限を委任し

ます。

代理人 所 在 地

商 号 又 は 名 称

代 表 者 職 ・ 氏 名 印

記

委任事項 ・ 入札及び見積に関する件

・ 契約の締結に関する件

・ 契約金の請求及び受領に関する件

・ その他契約履行に関する一切の件

使 用 印 鑑 届

会津若松地方広域市町村圏整備組合管理者 様

所 在 地

商 号 又 は 名 称

代表者職・氏名 実印

下記の印鑑により、入札、見積り、契約締結及び代金の請求並びに受領をしたいのでお届けします。

記

使 用 印 鑑

債 権 者 登 録 （ 変 更 ） 申 請 書

会津若松地方広域市町村圏整備組合管理者

下記のとおり申請します。

名

称

（申請者）

新規（変更前）

法 人 名

支 店 名

ﾌﾘｶﾞﾅ 代表者・個人印

職・氏名 ﾌﾘｶﾞﾅ

変

更

後

法 人 名

支 店 名

ﾌﾘｶﾞﾅ 代表者・個人印

職・氏名 ﾌﾘｶﾞﾅ

住

所

新規（変更

前） 住 所

〒 － 都 道 府 県

電話番号 （ ） F A X 番 号 （ ）

変

更

後

住 所 〒 － 都 道 府 県

電話番号 （ ） F A X 番 号 （ ）

口

座

（通常払）

新規（変更前）

金融機関 銀行・信金・農協・信組・その他 支店・出張所

口座番号 預金種別 普 通 ・ 当 座

口座名義 ﾌﾘｶﾞﾅ

変

更

後

金融機関 銀行・信金・農協・信組・その他 支店・出張所

口座番号 預金種別 普 通 ・ 当 座

口座名義 ﾌﾘｶﾞﾅ

口

座

（工事前払金）

新

規

（

変

更

前

）

金融機関 銀行・信金・農協・信組・その他 支店・出張所

口座番号 預金種別 普 通 ・ 当 座

口座名義 ﾌﾘｶﾞﾅ

変

更

後

金融機関 銀行・信金・農協・信組・その他 支店・出張所

口座番号 預金種別 普 通 ・ 当 座

口座名義 ﾌﾘｶﾞﾅ

※ 変 更 の 場 合 は 名 称 （ 新 規 の 欄 ） と 変 更 す る 項 目 の 変 更 前 及 び 変 更 後 を 記 入 し 、 代 表 者 ま た は 個 人 印 を 押 印 し て く だ さ い 。

●主 管 課 、 会 計 課 使 用欄

処理区分 相 手 方 番 号 課

名 課 担当者印

１ 新規

２ 変更 処 理 日

工

事

工事関

係委託

一般業

務委託

物 品

●該当する区分に✔を記入してください。