celiachia: qual e la verità? a cura di: stefania norbedo specializzanda in pediatria, clinica...
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Celiachia: qual e’ la verità?
A cura di: Stefania Norbedo
Specializzanda in Pediatria, Clinica Pediatrica, Trieste
IL PASSATO
Rara 1:1000/ 1:10000
Quadro clinico: ben caratterizzato;enteropatia glutine-dipendente
Patogenesi: non compresa
Diagnosi: lungo iter; 3 biopsie
“Celiachia”
Prevenzione: ritardare l’introduzione del glutine.
Malattia celiacaMalattia celiaca
EMA & anti tTG
• AUTOIMMUNE
• ALTA PREVALENZA
• AMPIO SPETTRO CLINICO
• GENETICA (HLA DQ2/DQ8)
• FORMA LATENTE
• AUTOIMMUNITA’ GLUTINE DIPENDENTE
Manifestazioni cliniche associate alla Manifestazioni cliniche associate alla CeliachiaCeliachia
•Iron deficient anaemia•Failure to thrive•Short stature•Osteopenia
•IDDM•Autoimmune thyreopathy•Gluten Ataxia •Coeliac Hepatitis •Autoimmune hepatitis•CEC •Multiple miscarriages•Dental Enamel Defect•Alopecia•Biliary Cyrrosis•Sjogren, •JCA •Macroamylasemia•idiopathic dilatative cardiomyopathy
MALASSORBIMENTO
AUTOIMMUNITA’
•Down •Turner•Williams•IgA deficiency
ALTRO
Prevalenza della Celiachia Prevalenza della Celiachia prima e dopo lo screeningprima e dopo lo screening
Paese Diagnosi clinica Screening
SVEZIA 1:300 1:100
FINLANDIA 1:1000 1:110
IRLANDA 1:1000 1:100
DANIMARCA 1:4000 1:250
OLANDA 1:10.000 1:150
USA 1:15.000 1:111
ITALIA 1:500/8000 1:100
Più
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te d
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anto
pen
si! Tre screening nel mondoTre screening nel mondo
13145 13145
Fasano, Arch Int Med 2003Fasano, Arch Int Med 2003 1:133
10301030
Trevisiol, JPGN 2004Trevisiol, JPGN 2004 1:52
36003600
Tommasini, Arch Dis Child 2004Tommasini, Arch Dis Child 2004 1:96
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Criteri per screening di popolazione (Cochrane)
• La malattia deve essere diffusa • Ci deve essere un trattamento• I test di screening devono essere
sensibili e specifici• Ci dev’essere la possibilità di
riconoscere la malattia nelle fasi latenti o silenti
• Se non riconosciuta la malattia può causare serie complicazioni (alta morbilità)
Terapia
Frumento
Orzo
Farro
Segale
Eliminazione dalla dieta di…
Test di screening
Test Sensibilità Specificità
IgA antigliadin Ab’s (AGA)75-90 82-95
IgG antigliadin Ab’s (AGA) 69-85 73-90
IgA Antiendomysial Ab (EMA) 95-98 94-95
IgA anti-transglutaminase (TTG)
100 98
Attenzione!!.... Pazienti celiaci hanno una maggior frequenza di deficit IgA totali!!
+3
+2
+1
Negative
+3
+2
+1
Negative
Siero celiac GFD contr sens specIgM-IgG-IgA
99/99 3/32 9/114 100% 92%
Goccia celiac GFD contr sens spec
Sangue IgA 93/99 0/32 0/114 93% 100%
Sensitivity and specificity of simple and rapid commercial assays for the diagnosis of coeliac disease
Not et al Clin.Chem, 2005Not et al Am.J Gastr. 2006
GFD= Gluten free diet
12.9 13.8
3.65.1
14.4
25.8
0
10
20
30
Crohn MC Controls <2 2-10 >10
Prevalenza (%) delle patologie autoimmuni in soggetti celiaci (MC) e controlli
p<0.001
n. s.
p<0.05
p<0.05p<0.001
Gastroenterology1999;117:297.
5.1
10.5
16.7
27
34
0
10
20
30
40
<2 2-4 4-12 12-20 >20
Prevalenza (%) delle malattie autoimmuni in realazione all'età della diagnosi di celiachia
Gastroenterology1999;117:297.
Mortality Excess in Individuals with Elevated IgA Anti-Transglutaminase Antibodies: The KORA/MONICA
Augsburg Cohort Study 1989-1998
Eur J Epidemiol 2006 Apr 29
4633 pz in studio retrospettivo
63 TTG IgA+ (1,4%)
15 deceduti (11M e 4 F) tra 89-98
aumento della mortalità in rapporto TTG IgA+, soprattutto per i ca gatrointestinali
Dop
o 10
ann
i
Importanza dello screening
Studio Dionisos :Cormons (FVG)2200 adulti seguiti tra 1992-2002
Differenze in soggetti EMA+ ed EMA- in termini di:
• Endoscopie p < 0.0001• Anemia p < 0.0001• Terapia marziale p < 0.0001• Protesi dentaria p < 0.0001• BMI p < 0.02• Fertilità p < 0.02
Screening di popolazione per la Screening di popolazione per la celiachiaceliachia
Frequente
Alta mortalità/morbidità
Casi persi senza screening
Terapia possibile
Test: facile da eseguire e predittivo
Diagnosi non attuabile negli asintomatici
Bassa compliance nei casi diagnosticati per screening
Età di screening
Prevenzione
Certezze Dubbi
Studio case finding in FVGStudio case finding in FVGBaby cell -2000
60 pediatri di famiglia
48.808 assistiti
Pazienti reclutati 447
tTG pos/celiaci 15 (1: 29)
Anemia 1:13
Familiarità 1: 17
Autoimmuni 1:27
Astenia 1:8
Celiachia prima 1:827
Celiachia dopo 1:660
+ 10 1:575
Sma-C 2001
69 Medici di Medicina Generale
70.702 assistiti
Pazienti reclutati 1041
tTG pos/celiaci 22 (1:47)
Anemia 1:35
Familiarità 1:20
Infertilita’ / Aborti 1:35
Osteopenia 1:12
Epilessia resistente 1:11
Celiachia prima 1:1506
Celiachia dopo 1:1010
+19 1: 775
Berti et al Dig Liv Dis , 2006
E la prevenzione?
L’introduzione del glutine a 4 o 6 mesi provoca differenze nel senso di una
maggior prevalenza di celiachia sintomatica, ma non per quel che
concerne la prevalenza della malattia stessa
Prevalence of celiac disease: before and after a national change in feeding reccomendations
Scand J Gastroenterol 2006 May
EMA ALLA DIAGNOSI E NEL CORSO DEL FOLLOW UP IN DIVERSE POPOLAZIONI DI CELIACI
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
0 mesi 6 mesi 12 mesi 24 mesi
sintomatici con diagnosiclinica
asintomatici condiagnosi per screening
sintomatici con diagnosiper screening
Compliance alla dieta : buona comunqueCompliance alla dieta : buona comunque
Franzil et al Dig Liv Dis 2003
IL PRESENTE
Frequente :1:100
Quadro clinico Ampio spettro clinico
Patogenesi: Autoimmune
Diagnosi: Ab, 1 biopsia
Intolleranza al glutine
Prevenzione: introduzione precoce e case-finding
IL PASSATO
Rara 1:1000/ 1:10000
Quadro clinico: ben caratterizzato;enteropatia glutine-dipendente
Patogenesi: non compresa
Diagnosi: lungo iter; 3 biopsie
“Celiachia”
Prevenzione: ritardare l’introduzione del glutine.