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Céline GilDESC Réanimation Médicale
Juin 2009
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Contexte
• Incidence du sepsis aux E-U : 750 000 cas
• Taux de mortalité du sepsis sévère – 25 à 30 % selon les études
• Taux de mortalité du choc septique – 40 à 70 % selon les études
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Contexte La corticothérapie
est une thérapeutique adjuvante
• Steroids in the treatment of clinical septic shock. Schumer. Ann Surg 1976.
Placebo or 3 mg/kg of dexamethasone or 30 mg/kg of methylprednisolone à renouveler une fois dans les 24 heures.
• Etudes suivantes discordantes– Augmentation du risque de surinfection– Résultats controversés
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• Utilisation de faibles doses d’HSHC– 200 à 300 mg d’hémisuccinate d’hydrocortisone– Effect of treatment with low doses of hydrocortisone and
fludrocortisone on mortality in patients with septic shock. Annane D et al. JAMA 2002
• Notion de patients répondeurs ou non répondeurs
• Pas de différence dans la survenue d’événements indésirables
Contexte La corticothérapie
est une thérapeutique adjuvante
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Corticosteroid Therapy of Septic ShockCORTICUS
Objectif
Evaluer l’efficacité et l’innocuité de faibles d’HSHC dans une large population de patients en choc septique.
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Méthodes
• Etude prospective, randomisée, multicentrique, internationale en double aveugle versus placebo
• Protocole approuvé par les comités d’éthique des 52 centres participants
• De mars 2002 à novembre 2005
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MéthodesCritères d’inclusion
• Evidence clinique d’infection
• Existence d’un SIRS
• Présence d’une hypoperfusion ou d’une dysfonction d’organes attribuable au sepsis
• Début du choc inférieure à 72 h
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MéthodesCritères d’exclusion
• Maladie sous-jacente de mauvais pronostic
• Durée de vie attendue inférieure à 24 h
• Immunosuppression
• Corticothérapie au long cours dans les 6 mois précédents
• Corticothérapie courte dans les 4 semaines précédentes
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Méthodes
• Modalités d’administration de l’HSHC– 50 mg/ 6 h pendant 5 jours– 50 mg/ 12 h de J6 à J8– 50 mg/ 24 h de J9 à J11– Puis stop, soit au total 29 doses
• Les autres thérapeutiques sont encouragées selon les recommandations récentesGuidelines for the management of severe sepsis and
septic shock. ICM 2001.
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Méthodes
• Critère principal– Survie à J28
• Critères secondaires : – Taux de mortalité à l’hôpital et en réanimation– Taux de mortalité à 1 an– La réversibilité de la dysfonction d’organes– La durée de séjour en réanimation et à l’hôpital– Recherche d’effets secondaires :
• Surinfection, saignement digestif, hyperglycémie, hypernatrémie, neuromyopathie, AVC, SCA, ischémie périphérique
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Résultats
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Résultats
• Pas de différence significative concernant le taux de réversibilité du choc
• Durée de réversibilité plus courte– 3,3 vs 5,8 j pour tous les patients (p< 0,001)– 2,8 vs 5,8 j pour les patients répondeurs (p<0,001)– 3,9 vs 6 j pour les patients non répondeurs (p=0,06)
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RésultatsEffets adverses
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Discussion
• Pas de différence sur la mortalité à J28
• Même proportion de choc réversible
• Durée de réversibilité du choc plus courte
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DiscussionValidité externe
• Contraste avec l’étude de Annane, JAMA 2002
– Chez les patients non répondeurs amélioration de la mortalité et du taux de réversibilité du choc
• Différences entre les deux études– Dans l’étude de Annane :
• Score SAPS II plus élevé 57/48• Plus forte mortalité dans le groupe placebo : 61 % vs 31.5 %• Enrôlement dans les 8 h et non dans les 72 h• Supplémentation en fludrocortisone
– Mais en analyse de sous groupes avec les mêmes patients dans cette étude, pas de différence de mortalité
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DiscussionValidité externe
• Différence entre les deux études – Perfusion de corticoïdes pendant 7 j vs 11 j– Majoration des effets secondaires
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Discussion
• Intérêt de tester la réponse à l’ACTH discutable– Dosage du cortisol total et pas du cortisol
libre– Fixation protéique plasmatique à 90 %– Fraction libre seule forme active– Protéines de fixation :
• Cortisol Binding Globulin (CBG) ++• Albumine
Pendant le sepsis : CBG ↓ 50 %
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DiscussionValidité interne
• Etude menée dans 52 unités de réanimation, dans 9 pays
• Diminution de puissance 500 patients alors que 800 auraient été nécessaires selon les calculs préalables
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Conclusion
• La corticothérapie ne réduit pas la mortalité des patients en choc septique
• Peut-être du à une augmentation des effets indésirables (réinfections)
• Dans le sous-groupe non répondeurs, pas de bénéfice
peut-être parce que dans cette étude les patients étaient moins sévères
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ConclusionLes auteurs recommandent…
• L’hydrocortisone ne peut être recommandée de façon générale comme une thérapeutique adjuvante dans le choc septique
• La réalisation d’un test à l’ACTH n’est pas recommandée
• L’hydrocortisone peut avoir un intérêt chez les patients qui restent hypotendus malgré de fortes doses d’amines
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