1

การวั�ดควัามด�นในหลอดเล�อดด�ากลางCentral Venous Pressure Monitoring

นางสาวปิ�ยรัตน� วงค์�หนายโกฏพยาบาลว�ชาช�พ หอผู้��ปิ�วยหนกศัลยกรัรัมอ บต�เหต

วั�ตถุ�ประสงค�

เพ"#อปิรัะเม�นสมดุ ลสารัน&'าในรั)างกาย

ควัามหมายCentral Venous Pressure (CVP) หมายถึ+ง ค์วามดุนในหลอดุ

เล"อดุดุ&า Superior Vena Cava (SVC) ซึ่+#งม�ค์)าเท่)ากบค์วามดุนของ right atrium (RA) และเปิ0นการัแสดุงถึ+ง preload ของ right ventricle (RV) หรั"อ right ventricular end-diastolic pressure (RVEDP)

รั�ปิภาพ 1 แสดุงต&าแหน)งท่�#วดุค์วามดุนหลอดุเล"อดุดุ&าส)วนกลาง

ค์)า CVP จะบอกไดุ�ถึ+งปิรั�มาณน&'าและเล"อดุท่�#ไหลเว�ยนในรั)างกาย ปิรัะส�ท่ธิ�ภาพของ right ventricle และ venous capacitance

ปิรั�มาณน&'าหรั"อเล"อดุในหวใจซึ่�กซึ่�าย (Left Atrial Pressure, LAP) อาจวดุโดุยการัใส)สาย polyvinyl catheter เข�าไปิใน left atrium

2

โดุยตรังรัะหว)างการัผู้)าตดุหวใจแบบเปิ�ดุ หรั"อโดุยใส) Swan-Ganz

catheter ผู้)านท่างเส�นเล"อดุดุ&าใหญ่)เข�าส�) pulmonary artery และวดุ Pulmonary Capillary Wedge Pressure (PCWP) ซึ่+#งม�ค์)าใกล�เค์�ยงกบค์วามดุนใน left atrium หรั"อการัท่&า cut drown เพ"#อสอดุสายเข�าไปิวดุค์วามดุนหลอดุเล"อดุส)วนกลางท่�# ต&าแหน)งเหน"อ left atrium

ว�ธิ�น�'น�ยมใช�เพรัาะภาวะแท่รักซึ่�อนน�อยกว)าใส) Swan-Ganz catheter

แต)ข�อเส�ยค์"อม�ค์)าค์วามผู้�ดุพลาดุมากกว)า Swan-Ganz catheter

ข้�อบ่�งชี้� ในการ monitor CVP ม�ด�งน� 1. ปิรัะเม�น preload ในผู้��ปิ�วย hypovolemia/septic

shock/valvular problems/congestive heart failure

2. ปิรัะเม�นในรัายสงสย right ventricular dysfunction ท่�#สมพนธิ�กบ severe lung disease, pulmonary

hypertention,cardiac temponade

3. Major surgery ท่�#ค์าดุว)าจะเส�ยเล"อดุ > 1 blood volume

ต�าแหน�งเส�นเล�อดที่�$ใชี้�ส�าหร�บ่ monitor CVP

เช)น Basilic vein Brachial vein Cephalic vein Saphenous vein นอกจากน�'สามารัถึ monitor CVP ท่าง catheter ซึ่+#งแท่งผู้)านผู้�วหนงเข�าไปิในเส�นเล"อดุดุ&าใหญ่) ไดุ�แก) External/Internal

jugular vein หรั"อท่าง Subclavian vein catheter

สาย catheter ซึ่+#งมกใช� feeding tube No. 8 ยาว 100 cm. โดุยปิลายสายจะอย�)ท่�# Superior Vena Cava ก)อนเข�า right atrium ในกรัณ�ท่�#ผู้��ปิ�วยใส) Swan-Ganz catheter สามารัถึ monitor CVP ไดุ�ท่าง proximal line ซึ่+#งม�รั�เปิ�ดุอย�)ใน right atrium

ป%จจ�ยที่�$ส�งผลต�อการเปล�$ยนแปลงค�าควัามด�นในหลอดเล�อดด�าส�วันกลาง(จนท่รัา พรัหมน�อย;2555)

3

ได�แก�1. ปิรั�มาตรัในหลอดุเล"อดุ (intravascularvolume) ส)งผู้ลให�เก�ดุไดุ�ท่'งภาวะน&'าเก�นและภาวะขาดุน&'าภาวะน&'าเก�นพบบ)อยในผู้��ปิ�วยไตวาย (renalfailure) หรั"อม�ภาวะหวใจล�มเหลว (heart failure)

ท่&าให�ค์)าค์วามดุนในหลอดุเล"อดุดุ&าส)วนกลางส�งข+'นในท่างตรังกนข�าม ภาวะขาดุน&'าหรั"อปิรั�มาตรัไม)เพ�ยงพอ ม�สาเหต จากรั)างกายส�ญ่เส�ยเล"อดุ หรั"อส�ญ่เส�ยน&'ารั)างกายไดุ�รับสารัน&'าไม)เพ�ยงพอ ท่&าให�ค์)าค์วามดุนในหลอดุเล"อดุดุ&าส)วนกลางลดุลง (Scales, & Pilsworth,2008)

นอกจากน�' ยงม�สาเหต จากการัส�ญ่เส�ยน&'าในช)องว)างรัะหว)างเซึ่ลล�เน"#องจากหลอดุเล"อดุส�ญ่เส�ยค์วามสามารัถึในการัซึ่+มผู้)าน (increase capillary

permeability) เช)น ภาวะช7อค์จากการัต�ดุเช"'อในกรัะแสเล"อดุ (septic

shock) หรั"อม�รัะดุบโปิรัต�นในเล"อดุต&#า ท่&าให�ค์วามดุนออนโค์ต�ก (oncotic pressure) ลดุลง เช)น ผู้��ปิ�วยท่�#ม�ปิ8ญ่หาโรัค์ตบ หรั"อ แผู้ลไหม� เปิ0นต�น2. ควัามต)งต�วัข้องหลอดเล�อด (vasculartone) ไดุ�แก) การัหดุรัดุตวและการัขยายตวของหลอดุเล"อดุดุ&าในภาวะหลอดุเล"อดุดุ&าส)วนปิลายขยายตวท่&าให�การัไหลเว�ยนเล"อดุกลบส�)หวใจลดุลง ค์)าค์วามดุนในหลอดุเล"อดุดุ&าส)วนกลางจ+งลดุลง พบไดุ�ในกล )มผู้��ปิ�วยท่�#ม�ไข�ส�ง ต�ดุเช"'อในกรัะแสเล"อดุ ม�ภาวะช7อค์ จากการัแพ� (anaphylactic shock) หรั"อไดุ�รับยาขยายหลอดุเล"อดุ (vasodilating drug) ในท่างตรังกนข�ามขณะท่�#ภาวะหลอดุเล"อดุดุ&าส)วนปิลายหดุตวท่&าให�ปิรั�มาตรัไหลเว�ยนเล"อดุกลบส�)หวใจเพ�#มข+'น ค์วามดุน

4

ในหลอดุเล"อดุดุ&าส)วนกลางในรัะยะแรักจ+งส�งข+'น เช)นผู้��ปิ�วยท่�#ม�ภาวะส�ญ่เส�ยเล"อดุ หรั"อปิรั�มาณน&า h ในรั)างกายน�อย

3. ประส*ที่ธิ*ภาพการที่�างานข้องห�วัใจด�านข้วัา(right heart

function) เม"#อรั)างกายอย�)ในภาวะท่�#ปิรัะส�ท่ธิ�ภาพการัท่&างานของหวใจดุ�านขวาลดุลง ท่&าให�หวใจไม)สามารัถึบ�บเล"อดุไปิยงหลอดุเล"อดุแดุงปิอดุไดุ� เก�ดุภาวะเล"อดุค์#งค์�างในหวใจห�องบนขวาค์วามดุนในหวใจห�องบนขวาเพ�#มข+'น ค์)าค์วามดุนในหลอดุเล"อดุดุ&าส)วนกลางจ+งส�งข+'น4. ควัามด�นในที่รวังอก (intrathoracic pressure) ในภาวะท่�#ค์วามดุนในท่รัวงอกส�งข+'นจะส)งผู้ลให�ค์)าค์วามดุนหลอดุเล"อดุดุ&าส)วนกลางส�งกว)าค์)าปิกต� เช)น กรัณ�ผู้��ปิ�วยใส)เค์รั"#องช)วยหายใจค์วามดุนบวก(PEEP) (Magder, 2006)

วั*ธิ�การวั�ด CVP

1. บอกให�ผู้��ปิ�วยท่รัาบและล�างม"อให�สะอาดุ2. จดุท่)าผู้��ปิ�วยให�นอนหงายรัาบ (ผู้��ปิ�วยบางรัายม�ข�อจ&ากดุในการันอนรัาบหรั"ออาจหอบเหน"#อยขณะท่�#นอนรัาบ จดุท่)าศั�รัษะส�งไดุ�ไม)เก�น 45 องศัา และแขนขาขณะท่�#วดุค์วรัเหย�ยดุตรัง)

3. หาต&าแหน)งของ zero จ ดุตดุของ midaxillary line กบ fourth

intercostal space และอาจข�ดุรัะดุบไม)ว)าจะเปิ0น external

jugular ,subclavian vein,cutdown ให�วดุท่�#ต&าแหน)ง zero หรั"อ phlebostatic axis

5

รั�ปิภาพ 2 แสดุงต&าแหน)ง phlebostatic axis

4. หม น three-way ให� IV fluid ไหลเข�าไปิในสาย iv ดุ�านไม�บรัรัท่ดุ โดุยปิ�ดุดุ�านผู้��ปิ�วยไว�ก)อน ค์วรัให� IV fluid อย�)ในสาย ในรัะดุบเก"อบเต7มสาย หรั"อมากกว)าค์)าเดุ�ม (ปิรัะมาณ 5 cm) จากน'นหม นปิ�ดุ three-way ดุ�านไม�บรัรัท่ดุ5. น&าไม�บรัรัท่ดุวางท่าบท่�#ผู้��ปิ�วย โดุยให�ต&าแหน)งของ zero หรั"อเลขศั�นย� ซึ่+#งจ ดุท่�#วางต�องอย�)รัะดุบเดุ�ยวกบ right atrium น#นค์"อท่�#ต&าแหน)งจ ดุตดุของ midaxillary line กบ fourth intercostal space

6. หม น three-way เปิ�ดุเฉพาะดุ�านผู้��ปิ�วยกบไม�บรัรัท่ดุ ปิ�ดุดุ�าน IV

(กรัณ�ท่�#ม� three-way หลายอน ให�ปิรับเฉพาะอนท่�#อย�)ต�ดุกบสาย cut

down หรั"ออนท่�#ม�ไม�บรัรัท่ดุ)

รั�ปิภาพท่�# 3 แสดุงว�ธิ�การัวดุค์วามดุนหลอดุเล"อดุดุส)วนกลาง

6

7. การัอ)านค์)า CVP ท่�# work ดุ� จะต�อง fluctuate หรั"อม�การัเต�นข+'นลงของรัะดุบน&'าในสายท่�#ไม�บรัรัท่ดุตามจงหวะการัหายใจ (หากพบว)าเต�นข+'นลงตามช�พจรั แสดุงว)าปิลายสาย CVP อย�)ล+กเก�นไปิลงเข�าไปิถึ+งในหวใจ) ให�อ)านค์)าเม"#อเรั�#มค์งท่�# โดุยอ)านค์)าช)วงหายใจออกส ดุ (end of expiration)

เน"#องจากค์วามดุนในช)องท่รัวงอกจะใกล�เค์�ยงกบค์วามดุนบรัรัยากาศั*กรัณ�ท่�#ผู้��ปิ�วยใส)เค์รั"#องช)วยหายใจ และสามารัถึหายใจเองไดุ� ไม)ม�หอบเหน"#อย ขณะอ)านค์)าให�ปิลดุเค์รั"#องช)วยหายใจ เน"#องจากเค์รั"#องช)วยหายใจจะท่&าให�ไดุ�ค์)า CVP ส�งกว)าค์)าจรั�ง*กรัณ�ท่�#ม�การัใส) PEEP จะท่&าให�ค์)า CVP ส�งกว)าค์)าจรั�งมากข+'น เน"#องจากค์วามดุนในช)องท่รัวงอกมาก แต)ในการัวดุ CVP ผู้��ปิ�วยท่�# on PEEP โดุยเฉพาะท่�#ค์)า PEEP > 5 cmH2O จะวดุ CVP โดุยไม)ปิลดุเค์รั"#องช)วยหายใจ ท่'งน�'เน"#องจากผู้��ปิ�วยเหล)าน�'มกม�ภาวะของ hypoxia และการัปิลดุเค์รั"#องบ)อยจะม�ผู้ลให�ปิรัะส�ท่ธิ�ภาพในการัถึ)างถึ งลมปิอดุลดุลงดุงน'นในการัอ)านค์)า CVP ท่ กค์รั'ง ค์วรับนท่+กไว�ดุ�วยว)าวดุขณะใส)เค์รั"#องช)วยหายใจหรั"อปิลดุเค์รั"#อง นอนศั�รัษะส�งก�#องศัา9. เม"#ออ)านค์)า CVP เสรั7จแล�ว ให�หม น three-way อย�)ในลกษณะเดุ�ม ค์"อ ปิ�ดุดุ�านไม�บรัรัท่ดุ 10. ตรัวจสอบค์วามเรั�ยบรั�อยอ�กค์รั'ง โดุยเฉพาะการัหม น three-way,

rate IV fluid และข�อต)อต)างๆ ไม)ให�หลวมหรั"อหล ดุ11. จดุท่)าผู้��ปิ�วยให�เหม"อนเดุ�มหรั"อตามค์วามเหมาะสมการแปลค�า CVP

- ใช� pressure transducer ซึ่+#งจะม�หน)วยเปิ0น millimeters of mercury (mmHg)- ใช� water manometer หรั"อใช�ไม�บรัรัท่ดุท่�#ม�สายยาง (extension

tube) ซึ่+#งใช�บ)อยบนค์ล�น�ก จะม�หน)วยเปิ0น centimeters of water (cmH2O)หมายเหต�: 1 cmH2O=1.36 mmHg ,1mmHg.= 0.76 cmH2O

7

ค์)า CVP ปิกต� อาจอย�)ในช)วง 6-12 cmH2O ท่'งน�'มกใช�ค์)า CVP

ในการัเปิรั�ยบเท่�ยบการัเปิล�#ยนแปิลงจากการัรักษาในผู้��ปิ�วยรัายน'นๆ มากกว)า

ค์)า CVP ต&#า หมายถึ+ง ปิรั�มาณน&'าและเล"อดุในรั)างกายลดุลง ค์)า CVP ส�งข+'นมก หมายถึ+งปิรั�มาณน&'าและเล"อดุในรั)างกายมากกว)า

ปิกต� ท่�#ส&าค์ญ่ในการัแปิลค์)า CVP จะต�องดุ�อาการัและอาการัแสดุงอ"#นรั)วมดุ�วย เช)น blood pressure, heart rate, urine output, urine

specific gravity, intake/output, conscious, ฟั8งปิอดุไดุ�ย�นเส�ยงผู้�ดุปิกต� อาการัหอบเหน"#อย ค์วามต+งตว ค์วามอ )น เย7น ช"'นของผู้�วหนง เปิ0นต�นค�า CVP ส.งและต�$าพบ่ได�ในหลายๆ สาเหต� ด�งน�

สาเหต�ที่�$ที่�าให� CVP ส.งElevated vascular volumeIncreased cardiac output (hyperdynamic

cardiac function)Depressed cardiac function (RV infarct, RV

failure)Cardiac tamponadeConstrictive pericarditisPulmonary hypertensionChronic left ventricular failure

สาเหต�ที่�$ที่�าให� CVP ต�$าReduced vascular volumeDecreased mean systemic pressure (e.g., as in

late shock state)Venodilation (drug induced)

8

ภาวัะแที่รกซ้�อนที่� งจากข้� นตอนการใส�สาย CVP และการวั�ด ม�ด�งน� 1.  Hemothorax2.  Pneumothorax3.  Nerve injury4.  Arterial puncture5.  Thoracic duct perforation6.  Arrhythmias7.  Systemic or local infection8.  Perforation or erosion of vascular structure9.  Thrombosis10.  Air embolism

9

Central Venous Pressure Monitoring

อ�ปกรณ์� set IV ,0.9NSS 100ml ,three

way,extention ,transducer ,แป2น transducer, syring

วั*ธิ�การ

1.ข้� นต�ออ�ปกรณ์� ต)อ set iv เข�ากบ ขวดุน&'าเกล"อ 0.9 NSS 100 ml.

แล�วต)อสาย IV เข�ากบตว transducer แล�วต)อสาย extension เข�ากบ transducer ต)อแปิ=นส&าหรับวาง transducerg เข�ากบเสาน&'าเกล"อ โดุยตวแปิ=นต�องอย�)ในต&าแหน)ง phlebostatic axis ค์"อ midaxillary line กบ fourth intercostal space

ดุงภาพ

จากน'นเปิ�ดุน&'าเกล"อเพ"#อไล) air ท่�#อย�)ใน set ท่'งหมดุ เสรั7จแล�วต)อสาย extension เข�ากบสาย cutdown หรั"อ subclavian vein โดุย subclavian ต)อเข�ากบสาย ส�น&'าตาล หรั"อ proximal lumen

Set IV

Extension

10

2.ต�อ monitor ต)อสาย cable เข�าท่�#จอ monitor

3.การต�อ monitor

เม"#อต)อสาย cable หน�าจอจะปิรัากฏดุงภาพ

เล"อกชน�ดุ cable ท่�#ต)อเข�าไปิเปิ0น CVP โดุย เล"อกไปิท่�# label เล"อก CVP

ถึ+ ง ข' น ต อ น calibration เ ม"# อ ว า งต&า แ ห น) ง transcuder ท่�# จ ดุ

สาย cable

11

phlebostatic axis แล� ว หม น three

way ของ transducer ดุ�านผู้��ปิ�วย แล�วเปิ�ดุจ ก ออก “close patient open to

air”ดุงภาพ

กดุ zero cal รัอเค์รั"#อง calibrate ให� cvp = 0 mmHgเสรั7จแล�วก7หม น three way มาดุ�านจ ก three way ตามเดุ�มและปิ�ดุจ กหมายเหต� ควัรที่�าการ flush สาย CVP

ที่�กเวัร เพ�$อป2องก�นการอ�ดต�นข้องสาย และ cribrate เม�$อ wave CVP เม�$อม�การ Overdamping

การอ�านค�า CVP wave

12

จากร.ปเป3นปกต*ข้อง CVP A wave - occurs after the P wave of the ECG complex during the PR interval. It reflects the increased atrial pressure that occurs with atrial contraction. Note that the A wave will be absent in patients who do not have a distinct atrial contraction, such as those with atrial fibrillation. Since the CVP value should be a reflection of the Right Ventricular End-Diastolic Pressure, the CVP reading is taken at the last half of the A wave at the midpoint of the X descent. Calculate the CVP by averaging the pressure measured at the peakof the A wave and at the subsequent trough. due to atrial contraction. Absent in atrial fibrillation. Enlarged in tricuspid stenosis, pulmonary stenosis and pulmonary hypertension.

The C wave - occurs at the end of the QRS complex at the beginning of the ST segment on the ECG tracing. It reflects closure of the tricuspid valve between the right atrium and right ventricle and the slight bulging of the tricuspid valve during ventricular contraction. The C wave is not always visualized.

X descent - due to atrial relaxation.The V wave occurs at the end of the T wave on the ECG tracing. It reflects the increasedpressure during passive atrial filling.The Y descent occurs prior to the P wave on the ECG tracing. It reflects the opening of the

13

tricuspid valve and the passive flow of blood from the right atrium into the right ventricleprior to atrial contraction.Canon waves - large waves not corresponding to a, v or c waves. Due to complete heart block or junctional arrhythmias.

ต�วัอย�าง 1

FIGURE 3

FIGURE

เอกสารอ�างอ*ง

AnaesthesiaUK. The central venous pressure trace.

ส"บค์�นเม"#อ 12 ธินวาค์ม 2556 จาก http://www.frca.co.uk/article.aspx?articleid=100036.

น ชนารัถึ บ ญ่จ+งมงค์ล . Advanced Hemodynamic

monitoring . ส"บค์�นเม"#อ 12 ธินวาค์ม 2556 จาก

Measure CVP hereInspiratio Expiratio

14

http://www.google.co.th/url?sa=t&rct=j&q=advanced%20hemodynamic%20monitorin g%20&source= web&cd=1&cad=rja&ved=0CD0QFjAA&url=http%3A%2F%2Fthaists.or g%2Fnews_files%2Fnews_file

_385.pdf&ei=CkDHUI3GL8TorQfCgYHIDA&usg=AFQ jCNFZOuIrMeFDs5z0KlgpVQhx0eAbYA&bvm=

bv.1354675689,d.bmk.