Central Vertigo

Author: Keith A Marill, MDLatar belakang

Vertigo sentral adalah vertigo yang disebabkan oleh penyakit yang berasal dari sistem saraf pusat (SSP). Dalam praktek klinis, sering juga terjadi lesi saraf kranial VIII. Seseorang yang mengalami vertigo akan mengalami halusinasi lingkungan sekitar mereka seakan-akan bergerak.

Vertigo sentral dapat disebabkan oleh gangguan hemoragik atau iskemik pada otak kecil, nukleus vestibular, dan koneksi yang terjadi di dalam batang otak. Penyebab lainnya termasuk tumor pada SSP, infeksi, trauma, dan multiple sclerosis.

Vertigo yang disebabkan karena neuroma akustik juga termasuk dalam kategori yang lebih luas dari vertigo sentral. Neuroma akustik berkembang dalam saraf kranial VIII, biasanya dalam bagian kanalis auditorius interna, namun sering meluas ke fossa posterior dengan efek sekunder pada saraf kranial lain serta batang otak.

PatofisiologiBatang otak, serebelum, dan labirin perifer semuanya diperdarahi oleh sistem arteri

vertebrobasilar. Dengan demikian, terjadi tumpang tindih antara sindrom vertigo iskemik perifer dan sentral.

Sistem arteri vertebrobasilar Arteri basilar terbentuk dari 2 arteri vertebralis dalam tulang kranial setingkat dengan

medula. Arteri ini memiliki 3 cabang di setiap sisi yang memperdarahi otak kecil. Cabang-cabang arteri cerebellar inferior posterior berasal dari arteri vertebralis, sedangkan arteri cerebellar inferior anterior dan cabang arteri cerebellar superior berasal dari arteri basilar.

Tiga arteri cerebellar tersebut memiliki cabang yang memperdarahi jaringan batang otak. Suatu arteri labirin berada pada setiap cabang di samping arteri basilar dan memperdarahi labirin dan struktur yang berhubungan dengannya melalui kanalis auditorius interna. Pada sekitar dua pertiga manusia, arteri basilar berakhir dengan bentuk bifurkatio ke dalam arteri serebral posterior, dengan arteri komunikan posterior kecil yang menghubungkan ke sistem karotid internal dalam lingkaran Willis.

Oklusi Arteri dan infark iskemikOklusi arteri dan infark iskemik dapat terjadi akibat dari kardioembolism, emboli plak

dari arteri vertebralis, atau trombosis arteri lokal. Salah satu atau kedua arteri vertebralis, arteri basilar, atau salah satu cabang yang lebih kecil dapat tersumbat. Bahkan oklusi komplet pada arteri besar tidak dapat menyebabkan kematian karena terjadinya aliran anastomosis sementara melalui lingkaran Willis dan arteri komunikan posterior. Iskemia vertebrobasilar sementara dapat terjadi karena sindrom migrain atau serangan iskemik transien (TIA). Perdarahan serebelar spontan adalah penyebab signifikan yang mengancam jiwa pada vertigo yang berhubungan dengan penyakit pembuluh darah hipertensi dan antikoagulasi.1

EpidemiologiDi Amerika Serikat sekitar 500.000 orang mengalami stroke setiap tahun. Sekitar

85% mengalami stroke iskemik, dan 1,5% stroke iskemik terutama mempengaruhi pada otak kecil. Rasio iskemik stroke hemoragik cerebellum adalah 3-5:1. Sampai dengan 10% pasien penderita infark cerebellum terisolasi datang hanya dengan mengalami vertigo terisolasi dan ketidakseimbangan. Insiden multiple sclerosis berkisar dari 10-80/100.000 orang per tahun. Sekitar 3000 kasus neuroma akustik didiagnosis setiap tahun di Amerika Serikat.

Cedera vaskuler dan infark di dalam sirkulasi posterior dapat menyebabkan penyakit permanen yang parah. Pemulihan khas yang sangat baik pada vertigo akut yang disebabkan oleh penyakit perifer seharusnya tidak diharapkan pada vertigo sentral. Dalam satu seri penelitian, infark cerebellar memiliki tingkat kematian sebesar 7% dan 17% bila terkait dengan distribusi masing-masing pada arteri cerebellar superior dan arteri cerebellar posterior inferior. Infark dalam distribusi yang terakhir berhubungan lebih umum dengan efek massa dan kompresi pada batang otak dan ventrikel keempat. Dalam penelitian lain pada pasien dengan infark cerebellar dan efek massa, tingkat mortalitas adalah sebesar 17% meskipun dilakukan bedah saraf agresif dan manajemen medis. Dalam satu penelitian pada 94 pasien, 20 orang dengan skor Glasgow Coma Scale (GCS) kurang dari 8, menunjukkan gangguan kesadaran yang signifikan. Tingkat kematian pada pasien yang tersisa dengan skor GCS lebih tinggi dari 8 adalah sebesar 20%. Acoustic neuroma memiliki tingkat rendah pada kematian setelah didiagnosa. Tumor sering bisa dihilangkan dengan mempertahankan fungsi saraf wajah, hearing loss unilateral sering terjadi.

Insiden penyakit serebrovaskular sedikit lebih tinggi pada pria dibandingkan pada wanita. Dalam satu seri penelitian pada pasien dengan infark cerebellar, rasio pria terhadap wanita adalah sekitar 2:1. Multiple sclerosis adalah sekitar dua kali lebih sering terjadi pada wanita dibandingkan dengan pria. Insiden stroke meningkat dengan usia. Usia rata-rata pasien dengan infark cerebellar dalam satu seri penelitian adalah berumur 65 tahun, dengan setengah dari kasus yang terjadi pada mereka yang berusia antara 60-80 tahun.

HistoryThe clinician first should ascertain the nature of the patient's vertigo or dizziness. Patients who have conditions known to cause central vertigo do not always complain strictly of vertigo. Vertigo implies an abnormal sensation of movement or rotation of the patient or his or her environment. Some patients with central disease may complain of disequilibrium, imbalance, or difficulty maintaining an upright posture. Other important historical factors include the presence of associated symptoms and their nature; the onset, duration, and positional dependence of symptoms; and medical history. If associated symptoms are present, they may suggest the nature of the underlying disease.

Peripheral vertigo presents with the following: o Associated nauseao Vomitingo Auditory complaintso Abrupt onset

Central vertigo often produces other neurologic symptoms, although this generalization has many exceptions. The symptoms are characterized as follows:

o Gradual onseto Tend to be much less intense than those associated with peripheral vertigo

In assessing the possibility of central vertigo related to cerebrovascular disease, inquire about important risk factors. The following are associated with an increased incidence of cerebrovascular accident (CVA):

o Hypertensiono Atrial fibrillationo History of prior CVAo Advanced age

PhysicalA thorough neurologic and cardiologic examination is important to identify patients with central vertigo.

Depressed consciousness o Evidence of depressed consciousness requires immediate clinical attention.o Depressed consciousness may be due to disease such as infarction within the

brain stem or external compression.o In patients with cerebellar infarction, brainstem compression is found more

often in those who have involvement of the posterior inferior cerebellar artery. o In one series, the earliest sign of brainstem compression was lethargy, which

occurred in 11% of patients a mean of 50 hours after onset of cerebellar infarct.[7] Of patients with cerebellar hemorrhage, 46% had deterioration of their mental status an average of 5.5 hours after presentation.[1]

Nystagmus o Examination of extraocular movements is critical. Nystagmus, if present, may

be an important diagnostic clue.o Nystagmus consists of slow eye movement in one direction followed by rapid

recovery movement in the opposite direction.o Vertigo of peripheral origin generally manifests by horizontal, rotatory, or

absent nystagmus, but horizontal nystagmus is not a specific sign of peripheral vertigo. It is the most common type of nystagmus observed in patients with cerebellar infarction.[7]

o Vertical nystagmus is considered specific for central vertigo.

o Nystagmus of central origin characteristically is worsened by fixation of gaze, while peripheral nystagmus may be ameliorated.

o Central nystagmus may be unidirectional or multidirectional and may change direction with an alteration in the direction of gaze (ie, gaze evoked), while peripheral nystagmus is unidirectional.

Eliciting nystagmus and symptoms of vertigo o Hallpike (Nylen-Bárány) maneuver consists of having the patient lie back in

bed from a sitting position 3 times in succession. First, the positional change is performed with the patient gazing

straight ahead. It is then repeated with the head turned 45° to the right and then 45° to

the left. The neck preferably is extended slightly when the patient lies back in

the supine position. In contrast to that due to central vertigo, nystagmus due to peripheral

disease may not develop immediately after the positional change, and, once it develops, may fatigue quickly and last less than 1 minute.

o Drachman dizziness battery[9]

BP supine and standing Valsalva maneuver Head turn standing with eyes open Sudden turn when walking Three-minute hyperventilation Nylen-Bárány testing

o The head impulse test is a test for normal ocular fixation in association with rapid passive head rotation. An abnormal response is indicated by an inability to maintain fixation during head rotation with a corrective gaze shift after the head stops moving. An abnormal test seems to be sensitive, but not specific, for a peripheral vestibular disorder.[10]

Internuclear ophthalmoplegia o Internuclear ophthalmoplegia manifests as partial or absent movement of the

adducting eye and coarse nystagmus of the abducting eye with attempted lateral gaze.

o It suggests derangement of the medial longitudinal fasciculus and a diagnosis of multiple sclerosis or other brainstem disease.

Cranial nerve deficits o Aside from a disturbance in hearing, other neurologic deficits would not be

expected in patients with vertigo of peripheral origin. o Associated cranial nerve deficits, including facial weakness, absent corneal

reflex, lateral gaze palsy, or dysarthria, mandate further evaluation. Neurologic examination of the extremities and coordination is important.

o Long-tract findings such as weakness, hyperesthesia, or positive Babinski sign are ominous and mandate further workup.

o Ataxia may be the most important indicator of cerebellar disease. Ataxia of the limbs, as evidenced by the finger-to-nose and heel-shin tests, and truncal ataxia, with difficulty walking or even sitting, are salient findings.

Cardiac examination o Careful cardiac examination may reveal the likely source of an embolic stroke.o Check for murmur or irregularly irregular rhythm suggesting atrial fibrillation.o Inappropriate bradycardia may suggest an ongoing stroke.

EtiologiEtiologi dari vertigo sentral dapat berupa vertigo posisional, yaitu onset mendadak

vertigo terkait dengan perubahan posisi menunjukkan adanya benign positional vertigo, suatu bentuk vertigo perifer.

Selain itu juga bisa karena adanya defisit saraf kranial, seperti gejala yang berkaitan dengan gangguan saraf kranial selain saraf kedelapan yang menunjukkan keterlibatan batang otak dan/atau otak kecil. Saat arteri cerebellar memperdarahi daerah dorsal batang otak, infark cerebellar mungkin juga melibatkan pada inti saraf trigeminal, saraf fasialis, dan saraf kranial lain. Efek massa akibat adanya edema, perdarahan akut, atau neuroma akustik juga bisa menyebabkan defisit saraf kranial. Disfungsi saraf fasialis, paling sering dinyatakan dengan adanya kelemahan atau berkedut di daerah periorbital, terlihat pada 10% pasien dengan neuroma akustik. Gejala transien berulang yang berlangsung beberapa menit yang menunjukkan TIA sebagai salah satu penyebab.

Penyakit cerebellar akut juga bisa menyebabkan vertigos sentral. Kehilangan keseimbangan dan kesulitan untuk menjaga keadaan tubuh, berdiri, dan berjalan menunjukkan adanya penyakit cerebellar. Gejala ini terjadi pada 50-75% pasien dengan infark atau perdarahan serebelar. Sakit kepala pada area oksipital dan kesulitan untuk berbicara juga merupakan keluhan umum pada penyakit serebelar akut.

Caudal cerebellar infarction: A prospective study of 24 patients aged 50-75 years with isolated vertigo lasting longer than 48 hours found that 6 (25%) of the patients had a caudal cerebellar infarction.[11] Infarcts of the medial branch of the posterior inferior cerebellar artery territory appear to be the most common cerebellar cause of isolated vertigo and imbalance.

Penyebab lainnya bisa disebabkan oleh penyakit kardiovaskular (oklusi arteri basilar dan oklusi arteri vertebral), penyakit Meniere, dan Multiple Sclerosis.

 

Laboratory Studies Laboratory studies may be useful for patients who do not complain strictly of vertigo. Rule out anemia, pregnancy, and derangement of serum glucose, if relevant, in

patients who complain of lightheadedness or disequilibrium.

Imaging Studies Imaging of the posterior fossa is necessary if the clinician suspects a central lesion.

o Magnetic resonance imaging (MRI) is the preferred modality to detect infarction,[13] hemorrhage, tumor,[3] and the white matter lesions of multiple sclerosis.

o If MRI is unavailable, computed tomography (CT) scan with fine cuts through the posterior fossa may be used. Unfortunately, CT scan is limited by poorer resolution than MRI and bony artifact.

o Intra-arterial angiography is used traditionally to diagnose occlusions in the vertebrobasilar system. CT angiography (CTA), noninvasive magnetic resonance angiography (MRA), and Doppler ultrasonography are steadily supplanting it. This may be particularly important as early thrombolysis

becomes more established as a therapy. CT scan of a patient with an acute spontaneous cerebellar hemorrhage. The hemorrhage in the right lobe of the cerebellum is partly obscured by bony artifact.

MRI of a patient with an acute cerebellar hemorrhage less than 24 hours after presentation. MRI allows better resolution than CT scan without bony artifact. MRI is preferred over CT scan for imaging lesions in the posterior fossa.

Other Tests Electrocardiography (ECG) is necessary to assess for atrial fibrillation, other

dysrhythmias, or evidence of acute myocardial infarction (AMI). AMI, particularly involving the anterior wall of the left ventricle, can lead to a

stiffened ventricle with poor wall movement and secondary stasis. This may serve as a cardioembolic source for cerebral thromboembolism.

The consulting neurologist may perform caloric testing and electronystagmography (ENG) to help localize the lesion in the vestibular apparatus or vestibular nerve nuclei; audiometry and brainstem auditory evoked potentials (BAER) also may be performed.

Proceed to Treatment & Management 

Emergency Department CareFirst, distinguish true vertigo from disequilibrium and other forms of dizziness. Ascertaining this history from patients sometimes requires patience and persistence. Once the presence of vertigo or disequilibrium has been confirmed, consider a central cause. Evaluate on the basis of a careful history and physical examination and liberal use of imaging studies of the posterior fossa.

Terapi biasanya ditargetkan pada etiologi dari gejala vertigo. Namun, berbagai obat dapat digunakan untuk mengurangi gejala vertigo sentral, termasuk antihistamin dan benzodiazepin. Terlepas dari etiologi vertigo tersebut, dalam keadaan emergensi perlu dilakukan upaya untuk mengurangi penderitaan pasien, dengan caramemberikan infus intravena dan merehidrasi pasien, pasien dibiarkan tetap berbaring di tempat tidur seperti yang diinginkannya, serta diberikan obat parenteral untuk mengurangi gejala-gejalanya.

Jika evaluasi klinis dan radiologis menunjukkan suatu stroke iskemik akut, pertimbangkan pemberian terapi trombolitik setelah evaluasi dan konsultasi menyeluruh.Terapi trombolitik diberikan dengan cara intravena, jika dalam waktu 3 jam dari timbulnya gejala dan tidak ada kontraindikasi lain. Sebelum menggunakan terapi trombolitik, pertimbangkan beberapa masalah, terutama risiko perdarahan intraserebral. Dokter darurat harus mengetahui dengan kontraindikasi seperti operasi besar dalam 10 hari sebelumnya, hipertensi berat, bukti perdarahan akut atau edema pada CT scan, dan gejala berkembang cepat. Keputusan untuk memberikan terapi trombolitik sebaiknya dibuat dengan konsultasi neurologis

Pasien yang lesu atau dengan tingkat kesadaran yang berkurang memerlukan kewaspadaan dan pengawasan yang ketat, termasuk langsung visual, EKG, dan pemantauan denyut nadi oksimetri. Tidak boleh diberikan obat antikoagulan, termasuk aspirin, sampai perdarahan intrakranial didapatkan dari hasil pencitraan. Pemeriksaan radiologi harus dilakukan secepatnya. Pasien dengan kesadaran yang menurun dan lapangan pandang yang memburuk di UGD mungkin memerlukan intervensi untuk meminimalkan edema dan kompresi batang otak.

PrognosisPrognosis untuk pasien dengan vertigo sentral tergantung pada penyakit yang

mendasarinya dan sangat bervariasi. Kemajuan neurosurgical telah meningkatkan prognosis untuk kondisi yang serius. Hal ini menjadikan pentingnya untuk mengidentifikasi pasien dalam bidang emergensi. Prognosis vertigo akibat dari infark arteri basilar atau vertebral adalah sangat tidak baik. Dalam satu penelitian, 45% pasien yang didatangkan dalam koma. Yang penting, setengah dari pasien dalam penelitian ini memiliki gejala prodromal, termasuk vertigo, yang sembuh sempurna dalam 6 bulan sebelum stroke. Prognosis untuk pasien yang mengalami perdarahan serebelar spontan adalah buruk. Kerusakan neurologis pada pasien ini secara independen dikaitkan dengan hematoma di daerah vermian pada otak kecil dan dengan adanya hidrosefalus sekunder.

o uji impuls kepala adalah tes untuk fiksasi mata normal dalam hubungan dengan kepala rotasi cepat pasif. Respon abnormal ditandai oleh ketidakmampuan untuk mempertahankan fiksasi selama rotasi kepala dengan pergeseran pandangan korektif setelah kepala berhenti bergerak. Tes yang abnormal tampaknya menjadi sensitif, tetapi tidak spesifik, karena gangguan vestibular perifer. [10]• internuclear ophthalmoplegiao ophthalmoplegia internuclear bermanifestasi sebagai gerakan parsial atau tidak ada mata adducting dan nystagmus kasar dari mata menculik dengan tatapan lateralis percobaan.o Ini menunjukkan kekacauan dari fasciculus membujur medial dan diagnosis multiple sclerosis atau penyakit otak lainnya.• defisit saraf kranialo Selain gangguan dalam pendengaran, defisit neurologis lain tidak akan diharapkan pada pasien dengan vertigo asal perifer.o Asosiasi defisit saraf kranial, termasuk kelemahan wajah, refleks kornea tidak hadir, cerebral pandangan lateral, atau dysarthria, evaluasi mandat lebih lanjut.• Pemeriksaan neurologis dari ekstremitas dan koordinasi itu penting.o Panjang saluran temuan seperti kelemahan, hyperesthesia, atau positif tanda Babinski yang menyenangkan dan mandat hasil pemeriksaan lebih lanjut.o Ataksia mungkin indikator yang paling penting dari penyakit cerebellar. Ataksia dari limbah, yang dibuktikan dengan tes jari-ke-hidung dan tumit-tulang kering, dan trunkal ataksia, dengan kesulitan berjalan atau bahkan duduk, adalah temuan menonjol.• Jantung pemeriksaanpemeriksaan jantung o Hati-hati dapat mengungkapkan sumber kemungkinan stroke emboli.o Periksa murmur atau irama tidak teratur tidak teratur menunjukkan atrial fibrilasi.o bradikardia tidak pantas mungkin menyarankan stroke yang sedang berlangsung.

• infark cerebellar ekor: Sebuah studi prospektif dari 24 pasien berusia 50-75 tahun dengan vertigo terisolasi berlangsung lebih lama dari 48 jam menemukan bahwa 6 (25%) dari pasien mengalami infark cerebellar ekor [11] infark cabang medial. wilayah arteri posterior cerebellum rendah tampaknya menjadi penyebab cerebellar paling umum dari vertigo terisolasi dan ketidakseimbangan.• Cerebrovascular penyakit: Sebuah sejarah serangan drop, defisit saraf kranial, atau vertigo transien harus meningkatkan kecurigaan terhadap penyakit serebrovaskular sirkulasi posterior.o basilar arteri oklusi: Dalam salah satu penelitian terhadap arteri basilar oklusi, 4 dari 53 (8%) pasien mengalami gejala prodromal hanya terdiri dari vertigo dan mual [12].o arteri oklusi vertebra: Tiga puluh tujuh dari 85 (44%) pasien yang disajikan dengan baik oklusi arteri basilar atau bilateral distal tulang belakang memiliki gejala prodromal yang dibersihkan dalam 2 bulan sebelum masuk [12].• faktor risiko kardiovaskularo risiko stroke pada pasien dengan atrial fibrilasi adalah tertinggi pada tahun pertama setelah onset pada pasien yang tidak menerima antikoagulan.o Diabetes mellitus, hiperlipidemia, dan merokok juga faktor risiko penting.• Ménière penyakit dan akustik neuromao kronis tinggi dan rendah frekuensi gangguan pendengaran dengan terkait tinnitus, yang berfluktuasi dari waktu ke waktu, menunjukkan penyakit Ménière.o Asosiasi gejala pendengaran menunjukkan bahwa vertigo memiliki asal perifer, meskipun

pengecualian ada.o Gangguan pendengaran, seringkali dengan terkait tinnitus, adalah gejala awal yang paling umum dari neuroma akustik. [3]• Multiple sclerosis: Pada pasien yang lebih muda, sejarah defisit neurologis, terutama kelemahan dan / atau mati rasa di satu atau lebih anggota badan (lesi dalam ruang dan waktu) atau hilangnya penglihatan sepihak, harus meningkatkan kecurigaan untuk multiple sclerosis.Lanjutkan ke Diagnosis Banding Laboratorium Studi• Laboratorium penelitian mungkin berguna untuk pasien yang tidak mengeluh ketat dari vertigo.• Singkirkan anemia, kehamilan, dan kelainan glukosa serum, jika relevan, pada pasien yang mengeluh sakit kepala ringan atau disekuilibrium.Studi pencitraan• Imaging fossa posterior diperlukan jika dokter mencurigai lesi sentral.o Magnetic Resonance Imaging (MRI) adalah modalitas yang lebih disukai untuk mendeteksi infark, [13] perdarahan, tumor, [3] dan lesi materi putih dari multiple sclerosis.o Jika MRI tidak tersedia, computed tomography (CT) scan dengan potongan halus melalui fossa posterior dapat digunakan. Sayangnya, CT scan dibatasi oleh resolusi lebih miskin dari artefak MRI dan tulang.o Intra-arteri angiography digunakan secara tradisional untuk mendiagnosa oklusi dalam sistem vertebrobasilar. CT angiography (CTA), noninvasive magnetic resonance angiography (MRA), dan ultrasonografi Doppler yang terus menggantikan itu. Ini mungkin sangat penting sebagai trombolisis dini menjadi lebih mapan sebagai terapi. CT scan pasien dengan perdarahan serebelar akut spontan. Perdarahan di lobus kanan otak kecil sebagian dikaburkan oleh artefak tulang. MRI seorang pasien dengan perdarahan serebelar akut kurang dari 24 jam setelah presentasi. MRI memungkinkan resolusi yang lebih baik daripada CT scan tanpa artefak tulang. MRI lebih disukai daripada CT scan untuk lesi pencitraan dalam fossa posterior.Tes lainnya• Electrocardiography (EKG) diperlukan untuk menilai untuk fibrilasi atrium, disritmia lain, atau bukti infark miokard akut (AMI).• AMI, khususnya yang melibatkan dinding anterior ventrikel kiri, dapat menyebabkan ventrikel kaku dengan gerakan dinding miskin dan sekunder stasis. Ini dapat berfungsi sebagai sumber kardioembolik untuk tromboemboli serebral.• Ahli saraf konsultasi dapat melakukan pengujian kalori dan electronystagmography (ENG) untuk membantu melokalisasi lesi pada aparat vestibular atau inti saraf vestibular, batang otak dan audiometri pendengaran membangkitkan potensi (BAER) dapat juga dilakukan.Lanjutkan ke Pengobatan & Manajemen Bagian Gawat Darurat PerawatanPertama, membedakan vertigo benar dari ketidakseimbangan dan bentuk lain dari pusing. Memastikan sejarah ini dari pasien terkadang membutuhkan kesabaran dan ketekunan. Setelah adanya vertigo atau disekuilibrium telah dikonfirmasi, pertimbangkan penyebab pusat. Evaluasi atas dasar sejarah yang cermat dan pemeriksaan fisik dan liberal menggunakan pencitraan dari fossa posterior.• KonsultasiMendapatkan konsultasi neurologis untuk pasien dengan vertigo sentral, dan mempertimbangkan konsultasi bedah saraf untuk semua pasien dengan ruang-pendudukan lesi atau hidrosefalus.

Dokter darurat harus mencari konsultasi bedah saraf langsung untuk pasien dengan perdarahan, kompresi batang otak, atau edema, sebagai dekompresi bedah melalui craniectomy suboccipital atau ventriculostomy mungkin menyelamatkan nyawa.

1. St. Louis EK, Wijdicks EF, Li H. Predicting neurologic deterioration in patients with cerebellar hematomas. Neurology. Nov 1998;51(5):1364-9.