ceratite herpética
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•Dr. Michel Bittencourt Santos
Ceratite Herpética
Dr. Michel Bittencourt Santos
25/02/15ERA, 46 anos, sexo masculinoQP: “Olho inchado e grudado”HDA:Sintomas há 4 diasUsuário LC rígida gás permeável ( 40 anos)Edema de pálpebraSensação de CELacrimejamentoFotofobiaSecreção
HPP: HIV + ( 30 anos), Ritonavir, Efavirenz , Zidovudina. CD4+ 850. cél, Carga viral indetectável há 10 anos.Relato de Herpes Zóster há 30 anos.
HF: NDN
25/02/15
Bio:•Blefaroedema 2+/4+•Hiperemia conjuntival 3+/4+•Úlcera de córnea profunda ( periférica)•Defeito epitelial neurotrófico •Hipópio < 1mm•Fluoresceína não coraAv. StaffCD: Zymar 2/2hr + Tobrex 2/2hr (intercalados) + Compressa gelada.
27/02/15Bio•Blefaroedema 3+/4+•Defeito epitelial neurotrófico•Dobras de decement•Sem RCA•Sem hipópio•Av. StaffCd: Arcóxia Zymar + Tobrex 3/3hrs Epitegel 8/8hrs
03/03/15• Melhora dos Sintomas• Blefaroedema 2+/ 4+• Defeito epitelial neurotrófico• Dobras de descemet• Pio 12mmghAv. StaffCd: Arcóxia Zymar + Tobrex 3/3hrs Epitegel 8/8hrs Florate 8/8hrs 7d.
2,0mm X 2,5 mm
24/03/15
• Melhora dos sintomas• Greens’s OD: -5,75 - 2,00 5º (20/25) OE: -5,00 – 3,75 180º (20/20 ct)• Pio: OD 14mmhg
24/03/15
?
Herpes
24/03/15
Aciclovir 400mg 4x + Predfort 8/8hrs 31/03/15
Herpes Simplex Virus Keratitis: Treatment Guideline – 2014
HEDS (Eye Diseases Study Herpetic)
aao.org/clinical-statement/herpes-simplex-virus-keratitis-treatment-guideline
Ceratite por achanthamoeba
Ceratite por Fusarium
HERPES – Ceratite interticial necrotizante
HERPES – Ceratite epitelial dendrítica
Sintomas
• Dor• Fotofobia• Hiperemia• Lacrimejamento• Bav (central)
Sinais
• Alterações epiteliais • Úlcera estromal• Infiltrados• Edema de córnea• RCA• Bilateral ( criança e atópicos)
Epidemiologia• Endêmica• 90% - 60anos (USA)
• 10% TX de córnea (UK)
• 1º episódio = 4 visitas; 2º episódio= 6 visitas• 25% recorrência no 1º ano, 50% no 2º ano • Recorrência aumenta de acordo com número
de episódios anteriores.
Imunidade• Atópicos• Infecões sistêmicas• Febre• Estresse• Menstruação• Criança + Grave
+ Recorrência+ Astigmatismo
HIV• Infecção oportunista definidora de SIDA• Principal tipo é a epitelial periférica• Necessitam de tratamento mais longo com
antiretroviral tópico• Incidência não é maior no HIV
• HSV-1 (Saliva; lágrima) OROFACIAL
• HSV-2 GENITAL
Assintomáticos
Diagnósticos diferencial
Causas não infecciosas:•Regeneração epitelial após abrasão •Erosão epitelial recorrente•Defeito epitelial persistente•Ceratopatia de exposição•Ceraratite pontuada superficial de Thygeson•Insuficiência de células-tronco do limbo
Diagnósticos diferencial
Causas infecciosas:•Ceratite por Acanthamoeba•Varicela zoster •Ceratite epitelial por: 1.Epstein-Barr 2. Adenovírus3. Chlamydia •Ceratite epitelial bacteriana quando o estroma ainda não está envolvido.
Exames complementares
• Cultura: + Padrão ouro para o diagnóstico laboratorial de
HSV ceratite epitelial. - Laboratório de virologia qualificados,
relativamente lento.
• Imunofluorescência direta+ Alta sensibilidade e especificidade, rápidas- Requer técnico especializado, equipamento caro,
não é amplamente disponível.
Exames completares• PCR
+ Mais alto nível de sensibilidade e rápido- Requer técnico especializado, equipamento
caro, não é amplamente disponível
• Sorologia
+ Facilidade, amplamente disponíveis- Baixa especificidade
Complicações
• Cicatriz estromal• Neovascularização• Ulceração• Perfuração• Astigmatismo
Patogênese
aao.org/clinical-statement/herpes-simplex-virus-keratitis-treatment-guideline
Epitelial: Infeção diretaEstromaol : Mecanismos imunesEndolite: difuso
Patogênese
EPITELIAL ESTROMAL 47% 16%
Tratamento
Tópico•Trifluridina•Ganciclovir•Aciclovir (Zovirax)
Sistêmico•Famciclovir•Valaciclovir•Aciclovir
aao.org/clinical-statement/herpes-simplex-virus-keratitis-treatment-guideline
Tratamento
• Debridamento• Grávidas ( Categoria B)• Insuficiência Renal; Idosos
aao.org/clinical-statement/herpes-simplex-virus-keratitis-treatment-guideline
Tratamento
Corticóides•Fluorometholone 0.1% ophthalmic suspension. •Prednisolone Acetate 1% ophthalmic suspension
aao.org/clinical-statement/herpes-simplex-virus-keratitis-treatment-guideline
Epitelial• Pode surgir como ceratite ponteada superficial.• Está associada a diminuição da sensibilidade corneana
• “Antiviral agents alone are the treatment of choice for HSV epithelial keratitis. Topical corticosteroids should be avoided in the initial management of HSV epithelial keratitis”
• “Oral antiviral agents appear to be safe and effective for the treatment of HSV epithelial keratitis, but are not specifically FDA approved for the condition”
http://aao.org/clinical-statement/herpes-simplex-virus-keratitis-treatment-guideline
Dendrítica e Geográfica• Decorrente da replicação local do vírus• A descamação central resulta em úlcera com
padrão linear ramificado• Mais comum no centro• Fluoresceína cora
Dendrítica
• Acyclovir (Zovirax®pomada): 3–5x, por 10 dias.
Geográfica
• Acyclovir (Zovirax®pomada): 3–5x, por 10 dias.
Estromal
• Infiltrados no estroma anterior ou edema disciforme ou periférico (fase mais adiantada) que pode tornar-se crônico e resultar em vascularização, cicatrização, ulceração e ceratopatia lipídica.
• Deteriorização aguda e melting pode indicar infecção microbiana aguda
Estromal
• “A topical corticosteroid agent in conjunction with an oral antiviral agent for at least ten weeks is the preferred treatment for HSV stromal keratitis. The balance between antiviral and corticosteroid therapy should be adjusted depending on the presence or absence of epithelial ulceration”
http://aao.org/clinical-statement/herpes-simplex-virus-keratitis-treatment-guideline
Estromal sem ulceração
• Prednisolone 1%: 6–8x por dia, por mais de 10 semanas.
• Acyclovir (Zovirax®): 400mg 2x ao dia.
Estromal com ulceração
• Prednisolone 1%: 2x ao dia. • Acyclovir (Zovirax®): 800 mg 3–5 times por 7–
10 days.
Úlcera meta-herpética
• Falha epitelial não infecciosa que não cicatriza, com bordas elevadas de cor cinza. Resulta da doença da membrana basal pelo HSV com possível componente neurotrófico.
The Massachusetts Eye and Ear Infirmary Review Manual for Ophthalmology, pág 201.
Úlcera Meta-herpética?
Úlcera Meta-herpética
• Lágrima artifical sem conservantes.• ATB tópico de amplo espectro• LC terapêutica• Corticóide tópico 2-3x ao dia
The Massachusetts Eye and Ear Infirmary Review Manual for Ophthalmology, pág 201.
Endotelial • Infecção das células endoteliais pelo HSV• Halos ao redor das luzes• Autolimitada (2-6 meses).• Pode haver histórico de ulceração dendrítica
prévia• Dobras de descemet em casos graves• Zona central com edema estromal• Preciptados ceráticos atrás da lesão• Sensibilidade corneana reduzida• Pode haver aumento da PIO
Prednisolone 1%: 6–8 times vezes ao dia.Acyclovir (Zovirax®): 400 mg 3–5 vezes ao dia.
Endotelial ?
Anel de Wessly
Anel imune de haze estromal significando deposição de antígenos virais com complexos de anticorpos do hospedeiro.
Endotelial !!!• Infecção das células endoteliais pelo HSV• Halos ao redor das luzes• Autolimitada ( 2-6 meses).• Pode haver histórico de ulceração dendrítica
prévia• Dobras de descemet em casos graves• Zona central com edema estromal• Preciptados ceráticos atrás da lesão• Sensibilidade corneana reduzida• Pode haver aumento da PIO
11/05/15
Aciclovir 400mg 4x + Predfort 6/6hrs + Timolol 0.5%
Pio: 27/20 mmhg – 40 dias de PredfortFO= Padrão ISNT preservado
Profilaxia• Inflamação recorrente com cicatriz.• Vascularização aproximando do eixo visual.• Mais de um episódio de ceratite com ulceração • Pós- ceratoplastia ou laser?• No pós-operatório em pacientes com história de
doença ocular HSV.• Em pacientes com história de HSV ocular
durante o tratamento imunossupressor .
Opções• Aciclovir ( ZOVIRAX® ) : 400 mg duas vezes por
dia durante um ano • Valacyclovir ( Valtrex® ) : 500 mg uma vez por
dia ou• Famciclovir ( Famvir® ) : 250 mg duas vezes
por dia• A duração óptima da profilaxia não está
totalmente estabelecida , mas , pelo menos, um ano é recomendado .
Considerações• Acuidade Visual ?• Pio ?• Sinais, sintomas e HPP
Bibliografia
• http://aao.org/clinical-statement/herpes-simplex-virus-keratitis-treatment-guideline
• http://aao.org/clinical-statement/herpes-simplex-virus-keratitis-treatment-guideline
• http://aao.org/clinical-questions/herpes-simplex-virus-epithelial-keratitis
• http://www.cboelearning.com.br
• Kanski, J. Oftalmología Clínica. Edit. Elsevier. 2008. pp. 263-267
• Neil J. Friedman, The Massachusetts Eye and Ear Infirmary. 2011, pp. 194-197