Către,

SERVICIUL PUBLIC COMUNITAR REGIM PERMISE DE CONDUCERE Şl ÎNMATRICULARE A VEHICULELOR

Subsemnatul (Subscrisa) SC INSTAL EXCON SRLC.N.P. (C.U.I.)

12847760 cu domiciliul (sediul) în PIATRA NEAMT, strada nr. , bloc , scara , ap. ,

judeţ/sector NEAMTsolicit RADIEREA (auto)vehiculului marca DACIA cu numărul de

identificare(serie şasiu) UU1D1F71X33305868.

Data Semnătura

(si ştampila, în cazul persoanelor juridice)