T.C.

SAĞLIK BAKANLIĞI

GÖZTEPE EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ

KULAK BURUN BOĞAZ KLİNİĞİ

CERRAHİ MENOPOZ SONRASI NAZAL FİZYOLOJİDE

OLUŞAN DEĞİŞİKLİKLERİN ANTERİOR RİNOSKOPİ VE

ANTERİOR RİNOMANOMETRİ İLE

DEĞERLENDİRİLMESİ

TIPTA UZMANLIK TEZİ

Dr. SEDEN AKDAĞLI

İSTANBUL-2009

 

T.C.

SAĞLIK BAKANLIĞI

GÖZTEPE EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ

KULAK BURUN BOĞAZ KLİNİĞİ

CERRAHİ MENOPOZ SONRASI NAZAL FİZYOLOJİDE

OLUŞAN DEĞİŞİKLİKLERİN ANTERİOR RİNOSKOPİ VE

ANTERİOR RİNOMANOMETRİ İLE

DEĞERLENDİRİLMESİ

TIPTA UZMANLIK TEZİ

Dr. SEDEN AKDAĞLI

Danışman

Doç. Dr. MUHAMMET TEKİN

İSTANBUL-2009

i 

TEŞEKKÜR

Uzmanlık eğitimim süresince beni her konuda sonsuz destekleyen, mesleki

bilgi ve görgüsüyle ufkuma açan, azim ve özveriyle her şeyin üstesinden

gelinebileceğini öğreten sevgili hocam Doç. Dr. Muhammet TEKİN’e saygı ve

şükranlarımı sunarım.

Bilimsel çalışmalarımızda yardımlarını esirgemeyen ve her zaman destekçimiz

olan başhekimimiz Prof. Dr. Hamit OKUR’a teşekkür ederim.

Kulak Burun Boğaz asistanlığı boyunca klinik bilgi ve tecrübelerinden

yararlandığım Klinik Şef Yardımcımız Op.Dr. Hüseyin KARABULUT, Op.Dr. Gül

Özbilen ACAR ve Op.Dr. Osman İlkay ÖZDAMAR’a teşekkürü borç bilirim.

Yaşamımın en önemli ve heyecanlı dönemlerinden birini yaşarken bilgi,

tecrübe ve sevgileriyle bana destek olan sevgili uzmanlarım Op.Dr.Fikri Can

ARIBAL, Op.Dr.Süha ÖZBİLGEN, Op.Dr.Şefik ÇAĞLAR’a teşekkür ederim.

Kliniğimizde yıllardır birlikte çalıştığım, iyi günümde kötü günümde bana

destek olan asistan arkadaşlarım Dr.Mehmet KARATAŞ, Dr.İlteriş Çağatay RUHİ,

Dr.Galip Arda PELEN, Dr.Tayfun Anıl ERASLAN, Dr.Emre KAYTANCI,

Dr.Osman Halit ÇAM ve Dr.Adem KILIÇASLAN’a teşekkür ederim.

Asistanlığım süresince birlikte çalıştığım değerli odyometrist ve hemşire

arkadaşlarıma teşekkür ederim.

Tüm hayatım boyunca karşılıksız sevgiyle beni kuçaklayan,, iyi ki varsınız

dediğim sevgili annem, babam ve kardeşime teşekkür ederim.

Kısa zamanda tüm hayatımı kaplayan, bana her konuda sonsuz destek olan,

zorluklarıyla ve güzellikleriyle ömrümü paylaştığım sevgili eşim Umur’a çok

teşekkür ederim.

Dr. Seden AKDAĞLI

ii 

İÇİNDEKİLER

Sayfa no

TEŞEKKÜR .................................................................................................................. i

İÇİNDEKİLER ............................................................................................................ ii

KISALTMALAR ........................................................................................................ iii

TABLO LİSTESİ ........................................................................................................ iv

ŞEKİL LİSTESİ ........................................................................................................... v

ÖZET ......................................................................................................................... vii

İNGİLİZCE ÖZET (ABSTRACT) ........................................................................... viii

GİRİŞ VE AMAÇ ........................................................................................................ 1

GENEL BİLGİLER ..................................................................................................... 3

BURUN EMBRİYOLOJİSİ ............................................................................... 3

BURUN ANATOMİSİ ve İSKELETİ ............................................................... 3

BURUN HİSTOLOJİSİ ...................................................................................... 9

BURUN FİZYOLOJİSİ .................................................................................... 10

NAZAL SOLUNUM FONKSİYONLARININ DEĞERLENDİRİLMESİ ..... 17

KLİMEKTERYUM ve MENOPOZ ................................................................. 30

MENOPOZDA GÖRÜLEN HORMONAL DEĞİŞİKLİKLER ...................... 31

CERRAHİ OOFEREKTOMİ SONRASI HORMONAL DEĞİŞİKLİKLER .. 33

MENOPOZDA KLİNİK BULGU ve SEMPTOMLAR .................................. 34

GEREÇ VE YÖNTEM .............................................................................................. 36

BULGULAR .............................................................................................................. 39

TARTIŞMA ............................................................................................................... 55

SONUÇ ...................................................................................................................... 60

KAYNAKLAR VE EKLER ...................................................................................... 61

TEZ ONAY SAYFASI .............................................................................................. 70

iii 

KISALTMALAR

A/a: Arteria

AnR: Anterior Rinoskopi

AR: Allerjik Rinit

ARM: Anterior Rinomanometri

BT: Bilgisayarlı Tomografi

cm: Santimetre

COCP: Combine Oral Contrasaption Pill

CPAP: Continuous Positive Airway Pressure

DSN: Deviatio Septi Nasi

E2: Östrojen

FSH: Follikül Stimülan Hormon

LH: Luteinizan Hormon

KBB: Kulak Burun Boğaz

mg: Miligram

ml: Mililitre

mm: Milimetre

MR: Manyetik Rezonans

N/n: Nervus

NOSE: Nazal Obstrüksiyon Semptom Değerlendirme Skalası

Pa: Paska

TNİD: Total Nazal İnspiratuar Direnç

V/v: Vena

iv 

TABLO LİSTESİ

Sayfa No:

Tablo 1: Steroidlerin kan düzeyleri ....................................................................... 33

Tablo 2: Semptom ve bulgular .............................................................................. 35

Tablo 3: NOSE skalası .......................................................................................... 37

Tablo 4: Ooferektomi sonrası burun tıkanıklığının dağılımı ................................. 39

Tablo 5: Anterior rinometri(total inspiratuar direnç) ölçümlerinin

değerlendirilmesi ..................................................................................... 40

Tablo 6: E2 ve FSH ölçümlerinin preoba göre postop değerlendirilmesi ............. 41

Tablo 7: Anterior rinoskopi ölçümlerinin preoba göre postop

değerlendirilmesi ..................................................................................... 43

Tablo 8: NOSE skalasına ilişkin preoba göre postop değerlendirilmesi ............... 45

Tablo 9: Toplam NOSE puanı ölçümlerinin preoba göre postop

değerlendirilmesi ..................................................................................... 48

Tablo 10: Anterior rinomanometri farkı ile diğer parametrelerin ilişkisi ................ 48

Tablo 11: Anterior rinoskopi farkları ile ilişkiler .................................................... 51

 

v 

ŞEKİL LİSTESİ

Sayfa No:

Şekil 1: Burun kıkırdakları........................................................................................ 4

Şekil 2: Nazal kavitenin lateral kemik duvarı ve konkaların pozisyonları ............... 6

Şekil 3: Burun mukoza ve septumun kanlanması ..................................................... 7

Şekil 4: Nazal kavite sinirleri .................................................................................... 9

Şekil 5: İnspiratuar ve Ekspiratuar hava akımı ....................................................... 12

Şekil 6: Nazal valv .................................................................................................. 13

Şekil 7: Burunun tıkalı algılanmasına neden olan faktörler .................................... 15

Şekil 8: Anterior rinomanometride basınç kanülünün yerleştirilmesi .................... 21

Şekil 9: Posterior rinomanometride basınç kanülünün yerleştirilmesi. A bölgesi

B bölgesi gibi görev yapmakta ve dil tabanının uyarılmasını

engellemektedir. Yumuşak damak (C) gevşetilmelidir. ............................ 21

Şekil 10: Postnazal (pernazal) rinomanometride basınç kanülünün

yerleştirilmesi ............................................................................................ 22

Şekil 11: Anterior maske ile rinomanometri (önden ve yandan görünüşü) .............. 23

Şekil 12: Çok tıkalı nazal havayoluna ait basınç akım eğrisi (a) basınç aksına,

az tıkalı olan nazal havayolu eğrisinden (b), daha yakındır.

(Otolaryngology Head and Neck Surgery-Cummings-3.baskı 2.cilt) ....... 25

Şekil 13: Ooferektomi sonrası burun tıkanıklığına göre dağılımı ............................ 40

Şekil 14: E2 düzeyleri dağılımı................................................................................. 41

Şekil 15: FSH düzeyleri dağılımı .............................................................................. 42

Şekil 16: Anterior rinoskopi ölçümlerinin preoba göre postop dağılımı .................. 44

Şekil 17: NOSE skalası (burunda şişlik veya dolgunluk) ölçümlerinin

preoba göre postop dağılımı ...................................................................... 46

Şekil 18: NOSE(burun tıkanıklığı) ölçümlerinin preoba göre postop dağılımı ........ 46

Şekil 19: NOSE(uyumada güçlük) ölçümlerinin preoba göre postop dağılımı ........ 47

vi 

Şekil 20: Anterior rinomanometri farkları ile anterior rinoskopi

farklarının ilişkisi ....................................................................................... 49

Şekil 21: Anterior rinomanometri farkları ile NOSE toplam ölçülerinin

farklarının ilişkisi ....................................................................................... 50

Şekil 22: Anterior rinoskopi farkları ile NOSE toplam skala puanları

farklarının ilişkisi ....................................................................................... 52

Şekil 23: Burun tıkanıklığına göre anterior rinomanometri farkları dağılımı ........... 53

Şekil 24: Burun tıkanıklığına göre anterior rinoskopi farkları dağılımı ................... 54

vii 

CERRAHİ MENOPOZ SONRASI NAZAL

FİZYOLOJİDE OLUŞAN DEĞİŞİKLİKLERİN

ANTERİOR RİNOSKOPİ VE ANTERİOR

RİNOMANOMETRİ İLE DEĞERLENDİRİLMESİ

ÖZET Amaç: Bu çalışmanın amacı cerrahi menopoz sonrası oluşan hormonal

değişiklerin nazal fizyolojiye olan etkilerini araştırmaktı. Değerlendirme anterior

rinoskopi (AnR), anterior rinomanometri (ARM) ve Nazal Obstrüksiyon

Değerlendirme (NOSE) skalası kullanılarak yapıldı ve sonuçlar istatiksel olarak

analiz edildi. Bu sonuçların Östrojen(E2) ve Folikül Stimülan Hormon (FSH)

değerleriyle olan korelasyonu saptandı.

Gereç ve Yöntem: Bu çalışmaya 39-49 yaşları arasında, çeşitli nedenlerle

ooferektomi yapılması planlanan, menopoza girmemiş, sigara içmeyen, ilaç kullanım

öyküsü(antihistaminik, oral kontraseptif, sistemik veya topikal dekonjestan ve

steroid) bulunmayan, akut bir üst solunum yolu enfeksiyonu bulgusu ve kronik nazal

hastalık öyküsü olmayan 22 sağlıklı kadın hasta dahil edildi. Tüm hastalar

ooferektomi operasyonu öncesi menstural siklusun ovulasyon fazında (14-16. gün)

ve postop 3. ayda olmak üzere toplam 2 kez muayene edildi. Her hastanın preop ve

postop anterior rinomanometri, anterior rinoskopi, NOSE skalası, östrojen ve FSH

sonuçları kaydedildi.

Bulgular: Preop ve postop anterior rinomanometri farkları ile anterior

rinoskopi ve NOSE skalası toplam puan farkları arasında istatistiksel olarak anlamlı

fark bulundu. Hastaların ooferektomi sonrası burun tıkanıklığı şikayeti azaldı.

Sonuç: Ovarian hormonlar nazal mukozada fizyolojik değişiklikler yapar,

ARM ve AnR nazal fizyolojide meydana gelen değişikliklerin tespitinde yararlıdır.

Anahtar kelimeler: Anterior rinoskopi, anterior rinomanometri, NOSE skalası, cerrahi menopoz

viii 

EVALUATION OF CHANGES IN POST SURGICAL MENOPAUSE NASAL PHISIOLOGY WITH ANTERIOR RHINOSCOPY AND ANTERIOR RHINOMANOMETRY

ABSTRACT

Objective: The aim of this study was to examine the effects of hormonal

changes of post surgical menopause on nasal physiology. Evaluation was made by

the help of anterior rhinoscopy (AnR), anterior rhinomanometry (ARM) and NOSE

scale and data was statistically analyzed. The correlation of these results is

determined with estrogen and FSH values.

Material and Methods: 22 women of age between 39-49, planned for

oopherectomy surgery for different reasons, non-menapousal, non-smoker, with no

history of drug use (antihistaminic, Combine Oral Contrasaption Pill (COCP), systemic

or topical decongestent and steroids), with no upper airway infections signs and

cronic nasal disease were included in this study.

All patients were examined twice, first before oopherectomy surgery at ovarian

phase of menstrual cycle (day 14-16) and second after surgery in the third month. For

all patients pre and post operation anterior rhinoscopy (AnR), anterior

rhinomanometry (ARM) and NOSE scale results were recorded.

Results: Statistically significant differences were found between pre operation

and post operation anterior rhinomanometry differences and anterior rhinoscopy and

NOSE scale total score differences. Nasal congestion is decreased in

oopherectomized women.

Conclusion: Ovarian hormones cause physiological changes in nasal mucose,

ARM and AnR are useful tools in determining nasal physicological changes.

Key words: Anterior rhinoscopy, anterior rhinomanometry, NOSE scale, surgical menopause. 

1 

GİRİŞ VE AMAÇ

Burun tıkanıklığı semptomu kulak burun boğaz hekimlerinin en sık karşılaştığı

semptomlardan biridir. Bu semptomun değerlendirilmesi için ilk yapılan muayene

yöntemi anterior rinoskopidir. Ancak hastanın burnundaki hava akımı için bize bilgi

vermez.

Nazal obstrüksiyonun ve nazal hava akımının daha objektif değerlendirilmesi

rinomanometri tekniğinin geliştirilmesi ile mümkün olmuştur. Modern

rinomanometrinin tarifi ilk olarak 1958’de Asehan tarafindan yapılmıştır.

Standartizasyonu ilk defa Dr.E.Kern tarafından başlatılmıştır(1).

Menopoz kadında over aktivitesinin yitirilmesi sonucunda menstruasyonun

kalıcı olarak sonlanmasıdır. Eski Yunanca’daki men (ay) ve pausis (sonlanma)

kelimelerinden köken almaktadır. Klimakteryum içerisinde bir nokta olarak kabul

edilir ve üzerinden ortalama 1 yıl geçtikten sonra tanı konulabilir.

Adet görmekte olan bir kadının overlerinin herhangi bir nedenle çıkarılması ile

oluşan menopoza cerrahi menopoz denir. Cerrahi menopoz hormonal dinamikleri

dramatik olarak etkiler. 5-10 yılda progresif olarak oluşacak geçiş yerine overyan

östrojen, progesteron ve androjenlerin eksikliğiyle vücut akut olarak karşılaşır(2).

Kadınların yaklaşık olarak % 70-80' inde östrojen yetmezliği semptom ve

bulguları ortaya çıkmaktadır. Serum gonadotropin seviyeleri ooferektomi sonrası

progresif olarak artar ve cerrahiyi takiben 1 ay içinde klasik menopozal seviyeye

genellikle ulaşır(3). Ooferektomiden 20 gün sonra FSH'nin 70 IU/l'nin, LH'ın ise 50

IU/l'nin üzerine çıktığı gösterilmiştir.

2 

19. yy’ın sonlarında kadın genital organları ile burun arasında ilişki olduğuna

dair birkaç makale yayınlanmıştır. 1881 yılında yayınlanan bir olgu sunumunda

ozenalı bir kadının şikayetlerinin menstrüal dönemde arttığı ifade edilmiştir (4).1884

yılında Mac Kenzie menstrüasyonda konkalarda ereksiyon ve menstrüasyonun veya

cinsel uyaranların nazal semptomları kötüleştirdiğine yönelik birçok çalışma

yapmıştır(5). 1898 yılında teorilerini genişleterek gebelikte nazal konjesyon

olduğunu ileri sürmüştür(6).

1892’de Endriss menstrüel dönemde epistaksis olduğunu ve nazal hastalığın

kötüleştiğini tarif etmiştir(7). 1943’te Mohun gebelikte 20 vazomotor rinitli olgu

sunumu yapmıştır(8). Bu hastalarda nazal semptomlar 3. ve 7. gebelik ayları arasında

görülmüş ve doğuma kadar devam etmiştir. Postpartum 10. güne kadar 1 kişi dışında

hastaların hepsinde semptomlar gerilemiştir. Mohun östrojenin bu durum ile ilişkisi

olduğu ve gebelik akromegalisinin nazal yapılarda vazomotor rinit oluşmasına yol

açtığı sonucuna varmıştır. Sonrasında östrojenin nazal mukozayı etkilediği kabul

edilmiş ve atrofik rinitte nazal östrojen tedavisinin olumlu sonuçlar verdiğine dair

makaleler yayınlanmıştır(9,10).

Bu çalışmadaki amaç cerrahi menopoz sonrası oluşan hormonal değişiklerin

nazal fizyolojiye olan etkilerini araştırmaktı. Değerlendirme preop ve postop 3.

aylarda ki anterior rinoskopi (AnR), anterior rinomanometri (ARM) ve NOSE

skalası kullanılarak yapıldı ve sonuçlar istatiksel olarak analiz edildi. Bu sonuçların

preop ve postop 3. aydaki serum östrojen ve FSH değerleriyle olan korelasyonu

saptandı.

3 

GENEL BİLGİLER

A.BURUN EMBRİYOLOJİSİ

Burun intrauterin 3.haftada teşekkül eder. Sağ ve solda prosessus frontalisin

yan bölümlerinde erken dönemde koku plakları (area nazalis) belirir. Koku plakları

epiteli kalınlaştıktan sonra hızla aşağa doğru inerler.

4. haftada her iki tarafta kökenini prosessus frontalisden alan prosessus nazalis

lateralis ve medialis ile burun kabartısı oluşur. Daha hızlı gelişen prosessus nazalis

medialisler orta çizgide birleşir ve tek bir burun kabartısı yapar. Sonra bu tek burun

çıkıntısı sağda ve solda prosessus maxillarislerle birleşir. Prosessus nazalis

lateralisler de sulcus nazoorbitalisi üstten örter ve burun dış delikleri ortaya çıkar. 5.

haftada primitif burun boşluğu, primitif septum, primitif os palatinum

oluşmuştur(10,11).

B. BURUN ANATOMİSİ VE İSKELETİ

Burun kemik ve kıkırdaklardan yapılmış üç yüzlü bir piramide benzer.

Piramidin üçüncü yüzü aşağı bakar, burada ortada pars mobilis septi nazi denilen bir

bölüm ile birbirinden ayrılmış burun delikleri naresler bulunur. Hinderer (1971),

nazal piramidin dört parçadan oluştuğunu açıklamış, bunları kemik piramid, kartilaj,

lobül ve nazal septum olarak adlandırmıştır(10,11,12).

4 

Kemik piramid yukarıda nazal kemik, yanlarda maksillanın prosessus

frontalisi, önde maksillanın spina nazalis anteriorundan oluşur(1).

Kıkırdak kısım üst ve alt lateral kıkırdak, septal kıkırdak ve aksesuar

kıkırdakdan oluşur. Üst ve alt kıkırdakların değisik artikülasyonları vardır: % 17

uçuca, % 20 üstüne binmiş, % 11 alt lateral kıkırdak üst lateral kıkırdağın derinine

inmiştir.

Lobül veya burun ucu (tip) alt lateral kıkırdak, alae, vestibüler bölüm ve

kolumelladan oluşmuştur. Alt lateral kıkırdak ters U seklinde olup medial ve lateral

krusları vardır. Aksesuar kıkırdak, lateral kıkırdak ile lateral krus arasındadır. Burnun

yumuşak kısmının iskeletini yapan bu kıkırdaklar burun deliklerinin daimi olarak

açık kalmasını sağlarlar. (Şekil 1)

Şekil 1: Burun kıkırdakları

Burun kasları M. Procerus, M. Nazalis (transvers ve alar bölümleri), M.

Levatör labii superior, M. Depressör septi, M. Anterior ve posterior dilatatör naresten

oluşmuştur. Burun deliklerinin dilatasyonu dilatatör ve levatör labii superior kasları

ile olur(10,12).

5 

1. Nazal Kavite Anatomisi

Nazal kavite, burun deliklerinden başlar, koanalara kadar devam eder ve

nazofarenkste sonlanır. Nazal septum orta hattadır ve kaviteyi iki bölüme ayırır.

Kavite tabanda geniştir. Ancak çatıda maksimum 5mm olarak oldukça dardır. Medial

duvarlar nazal septum tarafından yapılmıştır, lateral duvarları ise konkalar olusturur.

Aynı tarafın nazal kavitesi ile sfenoid, etmoid, frontal ve maksiller sinüsler

ilişkidedir.

Çatı anteroposterior yönde konkavdır, nazal kemikler ve septumla desteklenir.

Çatının merkez kısmını etmoidin lamina kribrozası yapar ve posteriordeki bölümünü

sfenoid sinüsün tabanı oluşturur. Orta hatta arkada kemik septumun vomer bölümü,

lateralde medial pterigoidin medial proçesi ve palatin kemiğin sfenoidal proçesi ile

eklem yapar.

Koanalar medial olarak vomerin arka serbest kenarları ile bölünmüştür. Çatılar

sfenoid kemik tarafından yapılır. Lateral duvarlar medial pterigoid plak, taban palatin

kemiğin horizontal laminasının arka kenarı tarafından yapılır.

Nazal kavitenin tabanı da anteroposterior yönde bir taraftan diğer tarafa doğru

konkavdır. Ön dörtte üç bölüm her iki maksillanın palatin proçesleri tarafından, arka

dörtte bir bölüm ise palatin kemiğin horizontal laminası tarafından meydana

getirilir(10,11).

Nazal kavitenin lateral duvarı kompleks bir anatomik yapıya sahiptir. Üst, orta

ve alt konkaların varlığı ile sonuçlanır. Üst konka en küçük konkadır ve kribriform

plağın 1.25cm altında küçük bir çıkıntıdır. Sfenoid sinüs ostiumu üst konkanın arka

ve yukarısında küçük bir yere açılır ki buraya sfenoetmoid reses denir. Orta konka

geniştir ve ön tarafı ileri doğru uzayarak maksillanın frontal proçesinin üzerindeki

etmoidal krestle eklem yapar. Alt konka ayrı bir kemiktir, üst ve orta konka gibi

etmoidal labirentten çıkmaz. Maksilla cisminden palatin kemiğin lamina

perpendikülarisi üzerindeki etmoidal kreste uzanır. Esas bölümü ark yapmıştır ve alt

meanın üzerinde asılı durur.

Konkaların üzerinde asılı durduğu alanlara meatus denir. Üst meaya posterior

etmoid sinüsler açılır. Bunun arka ve aşağısına sfenoetmoidal resese ise sfenoid sinüs

drene olur. Orta meaya frontal sinüs, anterior etmoid sinüsler ve maksiler sinüs

direne olur.(Şekil 2)

6 

Unsinat proçes etmoidal labirentin ön tarafından yukarıya doğru uzanan kavisli

ve keskin bir çıkıntıdır. Alt konkanın etmoidal proçesi ile eklemleşir. Unsinat

proçesin posterosüperior sınırının bir kısmı maksiller sinüs açılımını örter ve eğri

kavisli bir fissürün alt sınırını yapar ki burası da hiatis semilunaristir.

Etmoid infundibulum lateral nazal duvarla unsinat proçes arasında bulunan

vertikal bir çukurdur. Derinliği ortalama 5mm dir ve unsinat proçesin yüksekliğine

bağlıdır. Hiatus semilunarisin üst kenarını bulla etmoidalis yapar. Bu orta konkanın

altında yuvarlak bir çıkıntıdır. Orta etmoid hücreler bullaya veya üzerine açılırlar.

Orta konkanın arka ucunda sfenopalatin foramen vardır ve bu pterigopalatin fossaya

girişe önderlik eder.

Nazal septal kartilajın ön bölümü geniştir, kemik arka bölümü ise etmoidin

perpendiküler laminası ve aşağıda vomerden ibarettir. Etmoidin perpendiküler

laminası frontal kemiğin nazal spini ile posterosuperiorda ve nazal kemikle

anterosuperiorde eklemleşir.

Vomer nazal septumun arka bölümünü yapar, inferior olarak maksillanın ve

palatin kemiğin nazal kresti ile eklemleşir.

Şekil 2: Nazal kavitenin lateral kemik duvarı ve konkaların pozisyonları

7 

2. Nazal Kavitenin Kanlanması

Nazal kavitenin kanlanması internal ve eksternal karotid arterler ve dallarından

olur. Lateral duvarın superior ve anterior bölümleri ile septum, oftalmik arterin

anterior ve posterior etmoid arterleri ile kanlanır. Oftalmik arter internal karotid

arterden gelir.

Vestibüler bölge lateralde fasial arter, medialde superior labial arterin dalları

ile kanlanır. Sfenopalatin arterin septal dalı sfenoidin ön yüzünden septumda little

bölgesine doğru gider ve burada superior labial arter, büyük palatin arter ve anterior

etmoid arterlerle anastamoz yaparak birlikte kisselbach pleksusunu oluştururlar.

Sfenopalatin arter pterigopalatin fossada maksiller arterden çıkar. Büyük

palatin arter aşağıda büyük palatin kanaldan geçer ve damağın oral yüzünden geçerek

büyük palatin foramene girer (Şekil 3).

Şekil 3: Burun mukozası ve septumun kanlanması

8 

3. Nazal Kavitenin Venöz drenajı:

Sfenopalatin ven, anterior fasial ven, arterior ve posterior etmoidal venler ve

kribriform plaktan geçer. Birleşen venler superior sagital sinüse açılırlar(12).

4. Nazal Kavite Sinirleri

Respiratuar mukozanın duyusal lifleri trigeminal sinirin maksiller ve oftalmik

dallarından, motor lifleri fasial sinirden gelir. Nazosilier sinirin anterior etmoidal dalı

septumu ve lateral duvarın anteriosuperior kısmını innerve eder. Anteriosuperior

alveoler dal, pterigoid kanal siniri, nazopalatin sinir, büyük palatin sinir ve

sfenopalatin ganglionun nazal dalları nazal kavitenin maksiller innervasyonunu

tamamlar.

Nazal kaviteyi innerve eden sinirler sfenopalatin gangliondan kaynaklanır. Bu

ganglion nazal kavite muköz membranı ile superior salivator nukleus arasında

yeralan önemli bir istasyondur.

Nazal hava yolu dolaşımının esas kontrolü otonom sinir sistemi tarafından 

yapılmaktadır. Normal koşullarda nazal venöz erektil dokuda hakim olan sempatik

sistem tonusudur ve blokajı nazal direnç artışına neden olur. Parasempatik

innervasyon ise primer olarak glandüler dokuya etkilidir ve aktivasyonu nazal

sekresyon artışına neden olur.

Sempatik sistem orijinini spinal kordun birinci ve ikinci torasik

segmentlerinden alır, superior servikal ganglionda sinaps yaptıktan sonra lifler

internal kartoid arter çevresindeki fleksus ve derin petrozal sinir aracılığıyla

parasempatik yüzeyel büyük petrozal sinirle birlesip vidian siniri oluştururlar.

Parasempatik sistem ise orijinini superior salivator çekirdekten alıp, fasial

sinirin intermediate dalıyla genikulat ganglionuna ulaşır; buradan ayrılan büyük

petrozal sinir lifleri sempatik sinir sistemi liflerini taşıyan derin petrozal sinir ile

birleşip vidian siniri olusturur. Buradan sfenopalatin gangliona gelen vidian sinir

içindeki parasempatik lifler sinaps yaptıktan sonra, sempatik lifler ise sinaps

yapmadan nazal mukozaya dağılırlar.(Şekil 4)

9 

 

Şekil 4: Nazal kavite sinirleri

C.BURUN HİSTOLOJİSİ

Burun iki odalı bir boşluk olsa da fonksiyonel olarak tek bir birimdir. Burun

epiteli belli bölgelerde farklılık göstermektedir. Havanın ilk girişte karsılaştığı bölge

olan vestibül; yağ ve ter bezleri içeren epidermis ile kaplıdır. Ayrıca epitel büyük

partiküllerin filtrasyonunda önemli olan vibrossea denen tüyleri içerir. Vestibülden

itibaren epitel transizyonel epitel ve psödostrafiye kolumnar epitelden sonra tipik

solunum epiteli olan silialı kolumnar goblet hücreli epitele dönüşür.

10 

D.BURUN FİZYOLOJİSİ

Burnun üç temel fonksiyonu olarak, solunum, koku alma ve savunma

fonksiyonları sayılabilir. Burun ayrıca konuşma üzerinede etkilidir. Burun septumla

iki bölmeye ayrılmıştır ve bu bölmelerin herbiri fonksiyonel bir ünitedir.

1. Solunum Fizyolojisi

İnsanda yegane fizyolojik respiratuar yol burundan geçer. Ağız solunumu

fizyolojik olmayıp, yalnızca gerekli durumlarda burun solunumu yerine kullanılır.

Respirasyonda metabolizma için oksijen temin edilir ve karbondioksit vücuttan

uzaklaştırılır. Bu transferin en büyük miktarı akciğer alveollerinde olur. Burnun

fonksiyonu inspire edilen havayı modifiye ederek en ideal şartlarda alveollere

ulaştırmak ve onların hasarını önlemektir. Bu işlem üç fonksiyonla yerine getirilir:

a. Termoregülasyon

İnspire edilen havanın ısısı –50 C’den + 50°C’ye kadar degişebilir ve burun

tarafından lokal çevre ısısına uygun bir hale getirilir. Isı kondüksiyon, konveksiyon

ve radyasyon yolları ile iletilir. Burunda gazların hareketi ile güçlü bir konveksiyon

akımı vardır. Kondüksiyon ve radyasyon solunan havanın ısıtılmasında önemli rol

oynamaz. Radyasyon işlemi nemlendirmede önem kazanır. Burnun iki akışkan

üzerinde ısı değiştirici bir sistem olduğu düşünülürse bunlardan birisi inspire edilen

hava diğeri de burnu besleyen kandır. İnspirasyon esnasında hava akımı ile kan akımı

ters istikamettedir ve bu durum solunan havanın ısıtılmasında çok etkilidir.

b. Nemlendirme

Alveoller membranda gaz difüzyonu için sıvı bir filme ihtiyaç vardır. Bu

nedenle alveollere ulasan hava su buharı ile satüre edilmiş olmalıdır. Burnun görevi

inspiryum esnasında içeri giren havanın nemlenmesini sağlamaktır. Bu nemli hava

alveoller için gerekli olan sıvı filmin ancak üçte ikisini oluşturmaktadır. Optimum

alveoller gaz değişimi %85 nem ortamında gerçekleşir ve bu nemli hava sadece

yeterli gaz değişimini sağlamakla kalmaz aynı zamanda alt solunum yollarının

11 

kurumasını önler(13). Hava burun pasajında ilerlerken mukoza içinde biraz su ile

yoğunlaşır.

Nemlendirme için gerekli olan suyun üretimi yüzey epiteli içindeki

kapilerlerden gelir. Bazal membranın hemen altındaki bu kapiller damarların

fenestrasyonları olduğu ve sıvı değişimini kolaylaştırdığı gösterilmiştir. Ayrıca bazı

çalışmalar göstermiştir ki akut inflamasyon hariç, az miktarda su direkt olarak yüzey

epitelindeki seröz glandlardan gelir. Bunlara ek olarak su; ekspirasyon havasından,

nazolakrimal kanallardan ve oral kaviteden de gelir.

c. Savunma (Filtrasyon)

Burnun önemli fonksiyonlarından biri de alt solunum yollarını korumak

amacıyla inspire edilen havadan gelen zararlı partikülleri ortadan kaldırmaktır. 4–6

μ’dan daha büyük partiküller burundan geçip akciğerlere ulaşamazlar. Burnun bir

filtrasyon yeri olması onun morfolojisi ile ilgilidir. İnspire edilen hava önce 180°

yukarı çıkar ve çatıya ulaştıktan sonra nazofarenkse doğru yönelir, oraya ulaşınca

80–90°’lik bir açıyla aşağıya iner. Daha sonra diger burun deliğinden gelen eş hava

akımı ile birleşir ve birlikte farenkste damağın arkasına doğru giderler. Bu iki akımın

birleştiği yere çarpışma noktası denir ve burası partiküllerin ortadan kaldırılmasına

yardımcı olur. Daha sonra adenoidler üzerine olan çarpma ile kriptalarda partiküller

immunolojik cevap uyandırırlar. Burundaki hava akımı esnasında akımın hızında

değişiklikler olur. Özellikle nazal valvden sonra akım hızında önemli bir azalma

meydana gelir ve burada türbülans artar. Türbülansın görüldüğü yüzeylerde

partiküllerin depolanması da hızlanır. Partiküllerin hareketi genellikle aynı yöndedir

ve bunlar büyük kitleler oluşturabilir. Bu da nazal direncin artmasına neden olabilir.

Nazal kıllar sadece çok büyük partiküllerin ve bazı organizmaların burundan geçişini

engeller.

2. Nazal hava akımı

İnspirasyon esnasında hava önce yukarıya doğru gider ve nazal valvden sonra

esas olarak alt konkanın ön kısımının altından ve orta konkanın üzerinden geçerek

arkada posterior koanalara doğru ilerler. Bu akımın lineer olduğu rinomanometrik

12 

olarak düşünülürse de pratikte respirasyonda olfaktör bölgede türbülans akımın

meydana geldiği bilinmektedir.

Ekspirasyon esnasında hava akımı daha uzundur ve inspirasyona göre daha

fazla türbülandır. Türbülansın çok olmasının nedeni, ekstra pulmoner hava akımın

yönlerinin değişik olmasıdır. Ekspirasyondaki akım yönü inspirasyondakinin tersidir

ve ön nazal valvdeki rölatif tıkanıklıktan dolayı bir girdap(türbülans) oluşur. Bu

türbülans nazal kavitedeki eğrilikler ve tıkanıklar ile artar. Ekspirasyonda hava akımı

burnun santral bölümünde az türbülans yapar, böylece inspiryuma nazaran burun

cidarı ile olan kalorik ve metabolik değişmeler daha az olur (Şekil 5)

Şekil 5: İnspiratuar ve ekspiratuar hava akımı

Hava akımının hızının büyüklüğü ve yönü , burun içindeki yapıların şekline

göre değişir. Hava akımı nazal tüpün merkezinde en fazladır ve kenarlara doğru

azalır. Hava akımına ilaveten respirasyondan bağımsız olarak basınçta da

değişiklikler olur. Lineer akım hızı ön nazal valvde oldukça yüksektir. Bu noktadan

sonra horizontal akım bölgesinde hava akımı hızı yavaşlar. Bu durum solunan

havanın daha geniş bir yüzey ile daha uzun temasını sağlar. Sonuç olarak hava en

ideal bir konuma getirilmiş olur(13).

13 

3.Nazal direnç

Erişkinlerde burun, total hava yolu direncinin üçte ikisini oluşturur. Nazal

direnç üç komponente ayrılır. Bunlar; nazal vestibül, nazal valv ve nazal pasajdır.

Nazal vestibül, inspirasyonda akımı sınırlayıcı bir segment olarak rol oynar ve

nazal direncin üçte birini oluşturur.

Nazal valv ise geriye kalan üçte iki direnci sağlar. Kıvrımlı nazal pasajın

dirence minimal etkisi vardır. Nazal pasajın en dar noktası hava akımına en fazla

direnç gösterilen yerdir ki bu bölgeye nazal valv denir. Nazal valv üst lateral

kartilajların alt kenarları, alt konkanın ön ucu , komşu nazal septum ve etrafındaki

yumuşak dokuları ihtiva eder. Elektromiyografi ile inspirasyon esnasında dilatör

nares kaslarının kontraksiyonu gösterilmiştir. Bu kasın innervasyon kaybı alar

kollaps ile sonuçlanır. Nazal valvin hava yolunun en büyük direnç bölgesi olmasının

ana nedeni türbülan hava akımına neden olmasıdır (Şekil 6).

Şekil 6: Nazal valv

Nazal direnç infantlarda oldukça yüksektir ve başlangıçta zorunlu burun

solunumu yaparlar. Erişkinlerde tercihen burun solunumu yaparlar. Direnç

ekspirasyonda oldukça önemlidir. Çünkü bu esnada pozitif basınç alveollere iletilir

ve onların geniş tutulması sağlanır.

14 

Sağlıklı bir kişide normal nazal direnç değerleri nelerdir?

Bugün kesinleşmemiş olmakla birlikte ortalama total nazal havayolu direnci 2–

3 cm H2O / lt / sn normal olarak kabul edilir. Çocuklarda bu ortalama 12cm H2O /lt

/sn’dir. Bu direnç 16 yaşına doğru erişkin seviyeye gelir. Primer olarak burun direnci

sempatik sistem tarafından düzenlenir. Sempatik sinir sistemi venöz erektil dokuların

genişleme evrelerini belirler. Venöz erektil doku özellikle alt ve orta konkanın ön

uçlarında ve septumun tabanı boyunca iyi gelişmiştir. Bu dokunun yoğun adrenerjik

sempatik inervasyonu vardır. Sempatik sistemin elektrik stimulasyonu nazal

direncini azaltır. Parasempatik sistemin ise venöz erektil dokulara ve nazal dirence az

bir etkisi vardır (14).

4. Nazal siklus

Nazal siklus otonomik sinir sisteminin kontrolü altında gerçekleşen ve nazal

kavitelerin dönüşümlü olarak konjesyon ve dekonjesyonuyla karakterize, fizyolojik

bir reflekstir. Nazal hava akımı va nazal direnç mukozadaki değişiklikler tarafından

modifiye edilir. Bu değişiklikler burundaki vasküler aktivite tarafından ve bilhassa

burun venöz erektil dokular tarafından meydana getirilir. Bu mukozal değişiklikler

sikliktir ve ortalama 2 – 5 saat sürmektedir. Bu venöz erektil sinüsler alt konka ve

septumun anterior kısmındadır. Bunların şişmesi nazal valvde daralmaya neden olur.

Venöz erektil dokunun kenarları sinüs ostiumlarını kuşatır, buradaki damarların

şişmesi generalize konjesyona neden olarak sinüslerin direnajını bozar. Hava

sıcaklığı, mizaç, soğuk reseptörler, östaki tüpünün konjesyonu, sinüs ostiumlarının

konjesyonu kişinin burnunu tıkalı algılamasını etkileyen faktörlerdir(Şekil 7).

15 

Şekil 7 : Burunun tıkalı algılanmasına neden olan faktörler.

Nazal siklus pasajlar arasında değişken nazal blokajdan ibarettir ve total nazal

direnç değişmediği için siklus insanların çoğu tarafından farkedilmemektedir. Ancak

septum deviasyonu nedeniyle unilateral burun tıkanıklığı olan bir kişide nazal siklus

sorun yaratabilir. Açık olan nazal kavitenin dekonjesyon fazında bir sorun yoktur,

ama aynı taraf konjesyon fazına geçtiği zaman, hasta, deviasyonun olmadığı tarafta

gelişen tıkanıklıktan yakınır. Bu duruma paradoksal nazal tıkanıklık denir.

Nazal siklus hakkında ilk fizyolojik açıklamayı Kayser (1895) yapmıştır. Bu siklus

erişkinlerin % 80’inden fazlasında gösterilmiştir. Ancak son çalışmalar insanların %

21– % 39’un da periyodik ve karşılıklı nazal hava akımının olduğu, doğru nazal

siklusun olduğunu göstermektedir. 3 tip siklik olmayan burun tanımlanmıştır (14).

Tip 1: Hiçbir burun pasajında hava akımında dalgalanma görülmeyenler

Tip 2: Sadece tek burun pasajında hava akımında dalgalanma görülenler

Tip3: Her iki burun pasajında hava akımında dalgalanma görülen, fakat

karşılıklı ve periyodik olmayanlar.

Bu siklus erken çocukluk döneminde de mevcuttur, fakat çocuklarda siklusu

göstermek çok zordur.

16 

Nazal siklus rinomanometri ve termografi ile yakın zamanlarda saptanmıştır.

Nazal hava akımının ve direncin siklik oluşumuna ilaveten nazal sekresyonlarda

periyodiktir. Nazal siklusun gelişmesi ve daha sık meydana gelmesinde pekçok farklı

neden olabilir. Bunlar, allerji, infeksiyon, egzersiz, genel emosyonlar, seksüel

aktivite, hava ve cilt ısısı, ilaçlar, solunum, hormonlar ve postür gibi durumlardır.

Nazal siklus sempatik sinir sistemi tarafından düzenlenir. Servikal sempatik

sinirler, trigeminal sinirin maksiller ve oftalmik dallarının buruna dağılan kolları,

nazal kan damarlarına giden sinirler tarafından da desteklenir. Parasempatik uyarım

olduğunda venöz erektil doku küçülür. Sempatik tonustaki düzenli dalgalanmalar ise

solunum merkezi tarafından kontrol altında tutulur. Sempatik tonusdaki azalma nazal

konjesyona neden olur.

Nazal venöz erektil dokunun dolmasının veya şişmesinin kontrolü tam

anlaşılamamıştır. 1975 de cushion veya throttle venlerinin varlığı tanımlanmıştır. Bu

venlerin venöz erektil dokunun sirküler ve longutidinal kas liflerinin arasında

uzandığı düşünülür. Bu venler venöz erektil dokunun direnajını regüle eder, fakat bu

venlerin regülasyonu hakkında bilgi yoktur (15).

5. Silyalar

Respiratuar traktusun yüzey hücrelerinde bulunur ve fonksiyonları mukusu

nazofarenkse doğru ilerletmektir. Silyaların vurum frekansı 10–20 Hz civarındadır.

Silyaların transport zamanı ortalama 5–20 dakikadır. Bu süre sakkarin boyası ve

benzeri maddelerle tayin edilebilir. Üst solunum yolu infeksiyonları, ilaçlar, çevre

ısısı gibi değişik durumlarda silyaların transport zamanı da farklıdır.

6. Nazal sekresyon

Nazal sekresyonlar başlıca iki elementten meydana gelmiştir. Bu elementler

glikoproteinler ve sudur. Glikoproteinler müköz glandlardan su ve iyonlar ise direkt

olarak ve kapiller ağdan transüdasyon yolu ile indirekt olarak meydana gelirler.

Nazal mukus iki tabakaya ayrılır; üst tabakada visköz kısım bulunur, alt tabaka ise

suludur ve silyanın içinde serbestçe hareket eder. Visköz kısım silyanın uç kısmına

rastlar ve onu hareket ettirir. Seröz glandlar ayrıca lizozim, laktoferrin gibi enzimler

ve immunoglobülinler (özellikle IgA) salgılar.

17 

7. Koku alma

Burunun diğer bir fonksiyonu koku almadır. Olfaktör bölge nazal kavitenin 1/3

üst kısmına uyar ve burası üst konka, septumun üst bölgesi ve kribriform plak ile

sınırlandırılır.

8. Konuşma

Fonasyon larenksten başlamaktadır. Ancak primer larengeal sesler, farenks ve

oral kavitedeki rezonans ile motive olur. Nazal kavite çoğu sesli harfin oluşturulması

sırasında yumuşak damak tarafından kapatılır.

E. NAZAL SOLUNUM FONKSİYONUNUN DEĞERLENDİRİLMESİ

Bir hastada solunum rahatsızlığının kaynağı akciğer ve burun olabilir. Konforlu

burun solunumunun hissedilmesi kompleks bir olaydır. Çoğu insan ağzı kapalı olarak

solunum yapar, fakat bazı kişiler şikayet oluşturmayan ağız solunumu yaparlar.

Optimal nazal respirasyonda hava maksimum miktarda tüm nazal mukoza

yüzeylerinden geçmelidir. Bu geçis sırasında hava nemlendirilir, ısıtılır ve temizlenir.

Bir çok faktör rahat burun solunum duyusuna etki eder. Bu faktörler: burun

hava akımının tipi ve miktarı, geçen havanın oluşturduğu ve intranazal cilt veya

mukoza tarafından algılanan duyu, nazal mukozanın durumudur (16). Nazal hava

akımının esas bölümü alt konkanın altından ve orta meatusun üzerinden geçer (17).

Nazal hava akımı predominant olarak laminer akımdan ziyade türbülan veya mikstir.

Hava akım türbülansının nazal solunum rahatlığını etkilediği bilinmesiyle beraber

yapılan çalışmalar, nazal hava akım miktarı ve nazal obstrüksiyon arasında

korelasyon olduğunu göstermektedir (18,19,20).

Vestibüler cilt ve mukozadaki sinir uçlarında bulunan soğuk reseptörlerin

stimülasyonu da solunum duyusunda önemli bir rol oynar. Buna ilaveten kuru atrofik

mukozanın durumu nazal solunumda bozulma hissi yaratır. Bu üç fenomenden en sık

inceleneni burun boyunca geçen hava akım miktarıdır. Birçok faktör burun içinden

geçen hava akım miktarını etkileyebilir. Bu faktörlere örnek olarak mukozal

hiperaktivite, septum deformiteleri, nazal polip, tümör, infeksiyon, granülasyon ve

18 

sineşi verilebilir. Bunlardan biri kişide olabilir ancak rahat solunumu

engellemeyebilir. Bazen de herhangi bir nazal obstrüksiyon nedeni olabilir. Nazal

solunum fonksiyonu aşağıdaki yöntemlerle değerlendirilir.

1. Hasta Hikayesi

Solunum fonksiyonunun değerlendirilmesine ilk adım iyi bir hikaye alma ile

başlar. Nazal obstrüksiyon semptomu hakkında hasta sorgulanır. Eğer bir semptom

mevcut ise obstrüksiyon olduğu taraf, derecesi, sıklığı, süresi ve alevlendiren

faktörlerinin hepsi kaydedilmelidir. Semptomların derecesinin belirlenmesi için bir

çok metod uygulanmıştır (21,22). Bunlardan biri, nazal obstrüksiyon semptomunu

yok, hafif, orta ve ciddi olarak değerlendirmektir. Bütün bu tarifler hastanın nazal

solunum fonksiyonunun subjektif olarak değerlendirilmesine dayanır.

2. Burun Muayenesi

Rinoskopik bulguların değerlendirilmesi her yönü ile ayrıntılı olmalıdır. Bu

metodlar hastanın solunumunu etkileyen anatomik faktörlerin subjektif olarak

değerlendirilmesidir.

3. Nazal Hava Yolunun Objektif Olarak Değerlendirilmesi

a.Rinomanometri

Burun tıkanıklığı rinitli hastaların birçoğunda rastlanan ortak bir semptomdur.

Burun tıkanıklığı inhale edilen veya yenilen alerjenler, kimyasal irritanlar, ilaçlar ve

soğuk kuru hava etkisi ile değişkenlik polipler, tümörler, granülomatöz

infiltrasyonlar ve septal deviasyon varlığına bağlı olarak hep aynı düzeyde kalabilir.

Burun tıkanıklığının subjektif hissi tam veya tama yakın olmadığı müddetçe klinik

olarak kantitatif tespiti çok zordur.

Rinomanometri (RMM) Amerikan Otolaringoloji Akademisi tarifine göre

nicesel olarak ölçülen nazal hava akım ve basıncının grafik olarak kaydıdır. Değişen

solunum eforu ile postnazal alanda basınç değişikliği oluşur. Hava akımının ivmesi,

basınç gradianı, nazal boşluğun eni ve uzunluğu, akımın laminer veya türbülan

karakteristiğinin tayini ile belirlenir. Uzunluk sabit olduğuna göre çap ve akım

karakteristiği akımın ivmesi ve oluşacak basıncın belirlenmesinde önemli rol

19 

oynarlar. İnspirasyonun başlangıcında hız düşük iken akım laminer olabilir, ama

nazal duvarların girintili çıkıntılı düzensiz yapısı akımı türbülan hale getirmektedir.

RMM, burundan geçen hava akımını etkileyen transnazal basınç değişikliğini

ölçmekten ibarettir. Bu teknik transnazal basınç gradianı ile nazal hava akım oranını

simültane bir şekilde ölçer. Bu yöntem nazal ekspiratuvar akım oranı ölçümleri ile

karşılaştırılmamalıdır. Bu yöntem basınç veya ekspiratuvar akımı oluşturan gücün

oluşumu hakkında bilgi vermez. RMM’ de basınç farkı nazofarenks ve eksternal

naresler arasında ölçülür.

Nemlendirme, ısıtma ve filtrasyon işlemlerinin kolaylaşması açısından nazal

mukozanın büyük bir bölümünün yüzeyinde ince bir tabaka halinde laminer akım

izlenir. Radyoaktif Xenon partikülleriyle yapılan araştırmalarda solunan havanın

önemli bir bölümü orta mea ve alt konkanın üzerinden türbülansa uğrayarak geçtigi,

az bir miktarının alt meadan ve çok daha az miktarının ise (% 5) olfaktör bölgeden

geçtiği anlaşılmısştır.

Laminer akımda direnç, basınç değerinin alan hızına bölünmesiyle elde edilir.

R=P/V (R=Direnç, P=Basınç (Paskal), V=Akım cm3/sn).

Türbülan akımlarda ise formül R=P/V2 olarak ortaya çıkar ama nazal akımın

tümü türbülan olmadığı için 2 değeri yerine 1.7 degeri kullanmalıdır. Basınç ve akım

rasındaki ilişki akım oranının değişkenliği yüzünden sürekli değişime uğrar. Bu

nedenle basınç-akım eğrisinde basınç için sabit bir nokta belirlenir ve akımın

değişikliği bu noktaya göre hesaplanır.

1984'den beri Avrupa Rinomanometri Standardizasyonu Komitesi 150 pascal

sabit değerini önermektedir ve bu geniş kabul görmüştür. Broms'un, önerdiği

alternatif yöntemde 200 pascal'da polar koordinatların basınç-akım eğrisiyle kesiştiği

nokta kullanılmaktadır (23).

b. Basınç akım eğrisi

Normal koşullarda bile burundan geçen hava akımı laminer değildir. Burundan

hava türbülans göstererek geçer. Bu da havanın ısınması, temizlenmesi ve

nemlenmesini sağlar. Özellikle inspirasyon sırasında türbülansın oluşumunda

burunun en dar kesiti olan nazal valvin önemi büyüktür. Normal burunda hava

akımının en dar yerleri nazal valv ve kemik boşluğun piriform aperturasıdır (24).

20 

Nazal valvdan sonra türbülansın oluşumundaki önemli diğer faktör alt, orta ve

üst konkaların kompleks yapılarıdır. Bu etkenlerden dolayı basınç ve akım arasındaki

ilişki lineer olmamaktadır. Bu ilişki Rohrer' in önerdiği gibi kompleks bir yapıya

sahiptir ve P=K1V+K2V2 denklemi ile gösterilebilir.

Bu denklemde P transnazal basınç gradianını, V akım oranını, K1 ve K2 ise

basınç akım eğrisinin eğim ve biçimini gösteren sabit rakamlardır. Bu denklemin

solunumun inspiratuvar segmentine uygunlugu gösterilmiştir (25).

İnspirasyon ve ekspirasyon segmentleri ayrı ayrı ele alınlığında ise modifiye

Rohrer denkleminin kullanımı önerilmektedir (26).

İnspirasyon ve ekspirasyonun oluşturduğu basınç-akım eğri farklılıklarından

doğan problemler, NAR=Kl+K2i, V=KI-K2eV denklemi ile çözülebilmektedir.

Bu denklemde K2i inspirasyon, K2e ekspirasyon sabitidir (27).

Burunda basınç ve akım ilişkileri anterior rinomanometri, posterior

rinomanometri ve akustik rinometri yöntemleri ile ölçülebilir.

Posterior rinomanometri aktif bir yöntemdir. Anterior rinomanometri ise aktif

ve pasif metodlardan oluşmaktadır.

Aktif anterior rinomanometride basınç akım eğrilerinin oluşturulması için

normal respirasyon sırasında sağ veya sol burun boşluğundan geçen hava akımı ve

basınç gradianı ölçülür. Pasif anterior rinomanometride nazofarenks ve eksternal

nares arasındaki basınç farkı monitörize iken, burun içine belirli bir miktarda hava

üflenmesi ile ölçüm yapılır (28).

Değişik RMM metodları söyledir;

i-Aktif anterior RMM. (Şekil 8)

ii-Aktif posterior RMM. (Şekil 9)

iii-Pasif anterior RMM. (Şekil 10)

21 

Şekil 8: Anterior rinomanometride basınç kanülünün yerleştirilmesi. Bant

sadece tek burun deliğini tıkamaktadır. Bu taraf kanülün uzantısı gibi görev

yapmakta ve kanül ucundaki basınç(P1), nazofarenksteki basınca (P2) eşit olmaktadır.

Şekil 9: Posterior rinomanometride basınç kanülünün yerleştirilmesi. A bölgesi

B bölgesi gibi görev yapmakta ve dil tabanının uyarılmasını engellemektedir.

Yumuşak damak (C) gevşetilmelidir.

Basınç kanülü

Bant

22 

Şekil 10: Postnazal (pernazal) rinomanometride basınç kanülünün

yerleştirilmesi.

Bu üç metod arasındaki temel fark buruna konan basınç dedektörünün yeridir.

Anterior metotta dedektör test edilmeyen burun deliğinin önüne konur. Posterior

metotta posterior orofarenkse, postnazal teknikte ise burunun arka kısmına

yerleştirilir.

Bir basınç transdüktörü basıncı elektriksel sinyale çevirir. Transdüktör uygun

bir elektronik devre ile bağlantılıdır ve basınçtaki değişiklikler uygun voltaj

değişikliği şeklinde ortaya çıkar ve bu da kayıt edici bir cihaz tarafından okunur.

i.Aktif Anterior RMM

RMM cihazı düzenli olarak kalibre edilir. Çalışmadan 30 dakika önce açılır.

Maskesi veya burun tıpası ayrıca boruları temiz olmalı, hasta testten 30 dakika önce

odaya alınmalıdır. Odanın sıcaklığı 18-25 derece arasında olmalıdır. Test hasta

oturur pozisyonda iken en az 3 kez tekrarlanarak yapılır ve bunların ortalaması ilgili

nazal kavitenin akım hızı olarak kabul edilir. Bu işlem diğer burun boşluğu için

tekrarlanır. Hasta bir burun boşluğundan nefes alırken basınç diğer boşlukta ölçülür.

Bu gibi dezavantajların oluşmaması için maske kullanılması daha doğrudur. Minimal

23 

kooperasyon gerektiren bu teste adapte olabilen herkese bu işlem uygulanır. Alt yaş

sınırı genellikle 4’dür(Şekil 11).

Şekil 11: Anterior maske ile rinomanometri (önden ve yandan görünüm)

ii. Posterior RMM

Her iki burun boşluğunun direnci bir arada ölçülebilir. Ayrıca tıpa

yerleştirilerek her nazal kavitenin direnci ayrı olarak ölçülebilir. Bu tekniğin en

büyük dezavantajı ağıza yerleştirilen tüpün hastaların %17-25'i tarafından tolere

edilmemesidir. Bazı çalışmalarda aktif RMM yöntemlerinin güvenilirliğinin

tartışmalı olduğu savunulsa da posterior yöntemin uygulama zorlukları rutinde aktif

anterior metodu ön planda tutmaktadır.

iii. Pasif RMM

Bu teknikte hava bir veya her iki nazal boşluktan üflenir ve bu sırada hastanın

nefes almayıp yutmaması söylenir. Fizyolojik olmayan bu prosedür hiç bir şekilde

gerçek spontan solunumun yerini alamaz. Maske çok sıkı yerleştirilmelidir ve bu da

distorsiyona neden olur. Ayrıca bir burun boşluğundan üflenen hava nazofarenkse ve

oradan da diğer burun boşluğuna geçebilir. Bu tekniğin en önemli avantajı minimal

kooperasyon gerektirmesi ve dolayısıyla çocuklarda kolaylıkla kullanılabilmesidir

(29).

24 

c. Nazal hava akımının ölçümü :

Nazal solunum yaparken burun boyunca var olan basınç farkı nazal hava akımı

oluşturur. Hava akımı ya direkt olarak nazal çıkışta veya indirekt olarak torakstaki

hacim değişikliğinin hesaplanmasıyla ölçülebilir. Nazal çıkışta hava akımını ölçmek

için maske kullanılır.

Rinomanometri aktif veya pasif olarak yapılabilir. Pasif yöntemde ölçüm

yapılacak kişi nefesini tutar ve bilinen bir hızda hava akımı buruna pompalanır. Bazı

araştırmacılara göre pasif rinomanometri esnasında nazal mukoza kalınlığında

refleks olarak uyarılan değişiklikler olmaktadır. Aktif yöntemde hastanın kendi

soluğu kullanılır (30). Fizyolojiye daha uygun olduğu için günümüzde tercih edilen

metod budur.

Aktif anterior rinomanometride basıncı hisseden tüp bir taraf burun deliği

önüne hava kaçağı olmayacak şekilde bir bantla tesbit edilir. Hastanın ağız ve

burnunu içine alan bir maske hastanın yüzüne oturtulur. Hasta burundan nefes alıp

verir. Basınç tüpünün olduğu taraf burun deliğinden solunum yapılamayacağından

ölçüm tüpünde oluşan basınç, karşı tarafın basıncına eşittir.

Hava akımına karşı nazal direnç şu şekilde hesaplanabilir(31):

R=ΔP/V

R= Hava akımına karşı oluşan direnç, cmH2O/litre/sn veya Pa/cm3/sn olarak

ΔP = Transnazal basınç, cmH2O veya Pa olarak

V= Nazal hava akımı, litre/sn veya cm3/sn olarak

Bu eşitlik rinologlar tarafından kabul görmektedir ve akımın türbülan veya

laminar olmasına göre değişmemektedir (33). Solunum siklusunun büyük bir

kısmında nazal hava akımı türbülandır ve bu türbülans da havanın karışmasına

yardım etmektedir. Isı ve nemin karışmasını hızlandırmaktadır. Transnazal basınç

40-80 Pa’ın üzerine çıktığı zaman akım türbülandır. Transnazal basınçla akım

25 

arasındaki dinamik ilişki x/y ekseninde incelenebilir. Transnazal basınç arttıkça nazal

hava akımı artar. Buradaki görüntü “S” veya sigmoid şeklinde bir eğridir. Basınç x

eksenine ve akım y eksenine yerleştirilir. Havayolu ne kadar tıkalı ise belirli bir

akımı sağlamak için gereken basınç o kadar fazladır. Basınç-akım oranı ne kadar

yüksek ise eğri basınç eksenine o kadar yakın olur. Dolayısıyla daha fazla tıkalı olan

hava yoluna ait olan eğri, saat yönüne doğru dönerek basınç eksenine o kadar

yaklaşır. İnspiryum grafiğin sağında, ekspiryum solunda gösterilir.

Şekil 12: Çok tıkalı nazal havayoluna ait basınç akım eğrisi (a) basınç aksına,

az tıkalı olan nazal havayolu eğrisinden (b), daha yakındır. (Otolaryngology Head

and Neck Surgery- Cummings- 3. baskısının 2. Cildinden alınmıştır.)

Avrupa Standardizasyon Komitesine (Amsterdam 1988) göre direnç 50, 75,

100 veya 150 Pa’da ki basınç değerlerinde ölçülebilir. Rinomanometri dekonjestan

madde kullanılarak veya kullanmaksızın yapılabilir. En uygun metod anterior

yöntemle ve maske kullanarak dekonjesyondan önce ve sonra her iki burun

boşluğuna uygulanan rinomanometridir. Dekonjestan olarak ksilometazolin sprey

kullanılmaktadır.

Akım

Basınç 

Ekspirasyon 

İnspirasyon Daha az tıkalı havayolu 

Daha çok tıkalı havayolu 

26 

Normal bir kişide dekonjeste edilmeyen burunda inspiratuar nazal havayolu

direnci 0.34-0.40 Pa/cm3/sn (ortalama 0.39) ve dekonjesyondan sonra ise 0.25-0.30

Pa/cm3/sn (ortalama 0.26) arasında değişmektedir (33).

Rinomanometrik ölçümlerde değerli olan total inspiratuar nazal havayolu

direncidir ve normal değerleri 0.12-0.33 Pa/ml/sn arasında değişmektedir(34).

Dekonjestan madde nazal siklus fenomenini geçici olarak ortadan kaldırır. Bu

nedenle bu çalışmada dekonjestansız aktif anterior rinomanometri uygulandı. Ayrıca

direnç 150 Pa’da ki basınç değerine göre hesaplandı. Total nazal havayolu direnci ya

direkt olarak posterior yöntemle veya indirekt olarak her iki tarafın ayrı ayrı

hesaplanıp toplanmasıyla ölçülür. Bunun formülü;

1/R (total) = 1/r(sol)+1/r(sağ)

d. Anterior rinomanometrinin avantajları

1-Zaman alıcı bir yöntem değildir.

2-Hasta tarafından minimal düzeyde uyum gerektirir.

3-Bu yöntemin enstürmantasyonu sadece nostil bölgesine uygulandığından

hasta için rahatsız edici bir uygulama yöntemi değildir.

e. Anterior rinomanometri yönteminin dezavantajları

1- Bilindiği üzere her burun boşluğu fizyolojik ve dinamik ayrı bir yoldur.

Bundan dolayı ölçümler sonucu hesaplama ile elde edilen total NAR değeri bu iki

ayrı boşluğun tek başına değerlendirilmesi ve ele alınmasından uzak bir sonuç ortaya

çıkarmaktadır.

2- Tek taraflı ölçülen NAR değeri daha değerli bir sonuç olmakla birlikte,

nazal siklusun değişiminden çok kolay etkilenmekte ve sonuçta aşırı sapmalar

görülmektedir. Bunu gidermek amacıyla 6-8 saat gibi uzun saat periyodları içinde

saat bası ölçümler yapılarak nazal siklusun etkisi giderilebilir.

3- Anterior rinomanometrinin en önemli dezavantajı ise uygulanan ölçüm

enstürmanlarının nostril bölgesinde yaptığı deformasyon sonucu yanlış NAR

değerleri elde edilebilmesidir. Bunu gidermek amacı ile kateterizasyon ve maske

yöntemi kullanmak gerekir.

27 

f. Posterior rinomanometrinin avantajları

1- Bu yöntem hastanın burundan nefes almasının direnç açısından ne denli zor

olduğunu açık ve net bir şekilde gösterebiliyor.

2- Nazal mukovasküler komponentin belirlenmesinde yararlı bir yöntemdir.

3- Rijit arka bölüm ve esnek alar ön bölümün arasında tam bir direnç ölçümü

yapılabilmektedir.

g. Posterior rinomanometrinin dezavantajları

1- Bu yöntem zaman alıcıdır.

2- Pahalı bir yöntemdir.

3- Buruna veya oral kaviteye yerleştirilen kateterlerden dolayı hastalar

tarafından tolere edilmesi güç bir yöntemdir.

h. Rinomanometri uygulama yöntemleri

Rinomanometri uygulaması normal günlük işlemlerde değil, ancak karşılaşılan

alerjenlerin etkisini ölçmek, mevsimsel değişiklikleri incelemek ve hastanın

bahsettiği şikayetler ve hastalığın şiddeti arasında korelasyon olup olmadığını,

uygulanan tedavi yöntemlerinin başarısını ölçmek ve ameliyat öncesi ve sonrası

gelişen direnç değişikliklerini tespit etmek açısından faydalı bir yöntemdir.

NAR ölçümü bir hastada birkaç defa tekrar edilecekse özellikle günün belli bir

saattinde yapılması önem kazanmaktadır. Çünkü bilindiği üzere NAR'ın diurnal

değişikliği mevcuttur. NAR, gece ve günün erken saatlerinde en yüksek düzeye

ulaşmaktadır.

Rinomanometri ölçümü yapılmadan önce oral veya lokal dekonjestan, steroid

ve antihistaminik kullanımına ara verilmelidir. Antihistaminik maddelerin

rinomanometri ölçümlerine etkisi tartışma konusudur. Oral H1 antihistaminik

tedavisinin, NAR değerinin artışına neden olduğu gösterilmiştir (35). Rinomanometri

ile ölçülen tek taraflı NAR değerleri, anatomik obstrüksiyon problemi olan hastaların

değerlendirilmesinde yararlı bir yöntemdir.

Ayrıca rinoplasti, septoplasti, türbinektomi ve polipektomi operasyonlarının

sonucunu değerlendirmekte objektif bilgiler sunan, yararlı bir yardımcı metodtur.

28 

Bazen hasta septum deviyasyonunun yarattığı tıkanıklığın farkında olmayabilir.

Hasta tam aksine aralıklı bir şekilde diğer burun boşluğunun tıkanıp açıldığından

bahseder. Bu durum o tarafta nazal siklusun oluşturduğu aralıklı konjesyonlardan

ortaya çıkmaktadır, Bazı otörler bu duruma paradoksal burun tıkanıklığı

demektedirler (36).

Burun boşluğunun ön bölümünde özellikle tabana doğru olan septum

deviyasyonu ve mukozal konjesyonlar NAR'ı çok güçlü bir şekilde etkilemektedirler

(37,38). Nazal pasajın en kritik bölgesi ise septum kartilajın kaudal bölümü ve alt

konka ön ucu arasında bulunan nazal valvdır. Nazal valvin açısındaki daralma, burun

tıkanıklığı oluşumunda çok önemlidir. Geriye doğru nazal boşluktaki belirgin septum

deviasyonu veya konka hipertrofısinin burun tıkanıklığı hissi veya şikayetinin ortaya

çıkısında etkileri zayıf kalmaktadır.

Bazı mukozal değişikliklerin dekonjestan tedavilerden etkilenmediğinden ve

bazı iskelet yapıya ait anomaliler dekonjestan tedavi ile düzelme gösterdiklerinden

rinomanometrinin dekonjestan tedavisinin öncesi ve sonrasında uygulanması, bazı

otörlere göre mukozal ve iskelet yapı anomalileri arasında ayrım yapmak için hatasız

bir yöntem değildir (39).

Posterior rinomanometri sleep apne problemi olan hastaların

değerlendirilmesinde yararlı bir yöntemdir. Obstrüktif tip sleep apne ve mevsimsel

alerjik riniti olan hastalarda uyku öncesi ve sonrası ölçülen NAR değerinin yüksek

çıkısı bazı otörlere göre sleep apnenin periyodu, sıklığı ve süresinin artışına neden

olmaktadır (40).

Rinomanometri yöntemi özellikle nazal provokasyonların değerlendirilmesinde

alerjen ve kimyasal irritanlara burunun verdiği alerjik cevap düzeyi, hastaların

iyileşme seviyeleri ve uygulanan ilaçların etkisini tespit etmekte yararlı bir

yöntemdir. Rinomanometri testi sırasında nazal pasajı etkileyen mediyatörler

histamin (41), metakolin (42), lökotrien D4 (43,44), substans-P (45), serotonin ile

yapılan nazal provokasyon burun kaşıntısı, hapşırık, hipersekresyon oluşturmaktadır,

ama NAR değerinde belirgin bir artışa neden olmamaktadır (46).

Alerjik rinitli hastalara yapılan nazal provokasyon sonucunda bazılarında burun

tıkanıklığında artış, bazılarında ise sadece burun akıntısı, aksırık, hapşırık, burun

kaşıntısı gelişmektedir. Bu sonuçlara göre nazal provokasyonun

29 

değerlendirilmesinde sadece rinomanometri ile ölçülen NAR değeri değil, skorlama

yöntemi ile burun akıntısı ve hapşırık düzeylerinin tespit edilmesi gerekir. Nazal

provakasyon mekanizmalarının heterojenliği, hasta gruplarının çeşitliliği ve

provakasyon testleri için belirli, sabit standartların yokluğu, günlük rutin işlemler

için bu test yöntemlerini kullanılamaz hale getirmektedir.

Bazal NAR değeri buruna herhangi bir madde sıkılmadan 15 ile 30 dakika önce

ölçülmelidir. Bu ölçümlerden sonra buruna plasebo veya kontrol solüsyonu sıkılır, 5

dakika ara ile yinelenen ölçümler 15-20 dakika boyunca sürdürülür. Eğer hastanın

NAR değeri kontrol solüsyonu sıkılmadan önce stabil, bazal bir şekilde seyredip

kontrol solüsyonu sıkıldıktan sonraki artısı %30’dan fazla değilse alerjen, mediyatör

veya herhangi başka bir madde ile nazal provokasyon yapılana kadar stabil bir

düzeyde seyrettiğinin göstergesidir.

Nazal provokasyonun başlangıç dozu nazal dirençte değişiklik yapacak

düzeyin altında bir doz seçilerek teste başlanır. Provakasyon protokoluna göre 5–20

dakikada bir dozun miktarı standart aralıklar şeklinde artırılır. Doz artışı genellikle 3

ile 5 kata kadar ulaşmaktadır. En yüksek doz, NAR değerinde %100 artış yapacak bir

doz olarak belirlenir. Bu %100 artış kontrol solüsyonu sıkıldıktan sonra elde edilen

NAR değeri üzerinde yapılmaktadır.

Rinomanometri yöntemi ile burun tıkanıklığının belirlenmesi ve

derecelendirilmesi otorinolarengoloji ve alerji çalışmalarında yararlı bir araştırma

yöntemidir. Rinomanometri bütün burun tıkanıklık vakalarının değerlendirilmesinde

medikal olarak gerekli değildir, fakat delil sayılabilecek objektif bilgi vermektedir

Astım örneklerinde olduğu gibi pulmoner fonksiyonların sık sık ölçümü ve

tekrar edilmesi konusu rinomanometri için de geçerlidir. Belirli periyodlar içinde sık

sık yapılan değerlendirmeler ve ölçümler yararlı sonuçlar ortaya çıkarmaktadır.

Rinomanometri yönteminin, nazal provokasyonun değerlendirilmesinde ve cerrahi

sonuçların burun tıkanıklığını gidermedeki başarılarının ölçümünde belirgin ve

aşikar bir yeri vardır.

Rinomanometri, ayrıca obstrüktif bir yöntemdir. Rinomanometrinin bilgisayar

ile birlikte kullanılması sonuçların güvenirliliğini artırmaktadır (47).

30 

F. KLİMAKTERYUM VE MENOPOZ

Günümüzün kadını, ömrünün yaklaşık olarak 1/3'ünü klimakteryum ve sonrası

dönemde geçirmektedir. Bu bakımdan bu döneme ait sağlık sorunları giderek büyük

önem kazanmaktadır.

Kadında seks hormonlarının üretiminin gerilemesi ve buna bağlı olarak üreme

fonksiyonlarının sona ermesi ile karakterize olan bu dönem, kendine has bir dizi

şikayetlerin yanı sıra, uzun dönemde ciddi hastalıklara neden olabilecek patolojik

değişikleri de beraberinde getirmektedir (2,3).

Menopoz, klimakteryum içerisinde bir nokta olarak kabul edilen ve üzerinden

ortalama bir yıl geçtikten sonra tanı konulabilen en son adet kanamasının özel

ismidir. Klimakteryum ise kadın yaşamının reprodüktif dönemi ile yaşlılık dönemi

arasında yer alan, overdeki morfolojik ve fonksiyonel değişimlere bağlı olarak

hormonal dengenin farklılaşması sonucu ortaya çıkan semptomlar ile karakterize bir

geçiş dönemidir. Yaklaşık 40 yaş civarında ovülasyon frekansının azalması ile başlar

ve menopozdan sonra belli bir süreyi de içine alarak yaşlılık dönemi kabul edilen 65

yaş sınırına kadar devam eder. Sırasıyla adet düzensizlikleri, menopoz, sistemik

değişimler, ilerleyici doku atrofileri ve yaşlanma şeklinde seyreder.

Dünya Sağlık Örgütü’nün sınıflamasına göre başlıca üç bölüm altında incelenir

(8):

1. Premenopoz: Overde yetmezlik başladıktan sonra menopoza kadar geçen

süredir.

2. Perimenopoz : En son adet kanaması üzerinden 1 yıl geçene kadar olan

süredir.

3. Postmenopoz: Menopozdan yaşlılık dönemine kadar geçen süredir.

Yaşı ne olursa olsun, adet görmekte olan bir kadının herhangi bir nedenle over

fonksiyonları durdurulursa, iyatrojenik menopozdan bahsedilir. Bu olay cerrahi

menopoz radyasyona bağlı over fonksiyonlarında kalıcı şekilde kayıp veya kanser

kemoterapisi uygulamalarında meydana gelen reversibl ya da irreversibl kayıp

şeklinde olabilir. Doğal menopozların % 1 - 4 kadarı 40 yaşın altında ortaya çıkar.

Erken menopoz ya da prematür over yetmezliği adı verilen bu durumun etyolojisi

31 

hakkında henüz kesin bir sonuca varılmamakla birlikte, genetik olarak X

kromozomundaki delesyonlar sorumlu tutulmaktadır(2,3).

Klimakteryum döneminde görülen olayların temelinde reprodüktif dokuların

yaşa bağlı olarak gerilemeleri yer almaktadır. Overlerde görülen atrofi nedeniyle

foliküllerin sayısında azalma ortaya çıkar. Ergenlik döneminde yaklaşık 500.000

kadar folikül atreziye uğrar. İlk ve son ovülasyon arasındaki dönemde yalnızca 500

kadar oosit olgunlaşma olanağı bulabilir. Ancak menopozal dönemde foliküllerin

atreziye uğrama hızı giderek artar. Özellikle sigara kullanan kadınlarda dokularda

ortaya çıkan beslenme bozukluğu nedeniyle overlerde atrezi gelişiminin daha erken

dönemde ortaya çıktığı gözlenmektedir (2,3).

Menopoz yaşı 45 -55 yaş arasında ve ortalama 51.4 olarak bildirilmektedir

(50,52). ABD' de 2570 kadından alınan bilgilerle gerçekleştirilen Massachusetts

Kadın Sağlığı çalışmasında ortalama menopoz yaşı 51.3 olarak bulunmuştur(49).

ABD'de kadın ömrünün yaklaşık %34'ü postmenopozal dönemde geçmektedir.

Türkiye Menopoz Derneği tarafından 2002 yılında ülkemiz genelindeki merkezler

tarafından elde edilen verilere göre, menopoz yaşının 46,7 olduğu anlaşılmaktadır.

Türkiye’de ortalama yaşam süresi 72,3 ve postmenopozal kadın oranı 1/5’dir (48).

Yağ dokusunun östrojen üretme etkisinden dolayı şişman kadınlarda menopoz daha

geç oluşur (2,3). Erken menopoza yüksek rakımlı yerlerde yaşayanlarda ve sigara

içenlerde daha sık rastlanır. Over kanlanması bozulduğundan histerektomi geçirmiş

kadınlarda da erken menopoza rastlanır (49,50).

G. MENOPOZDA GÖRÜLEN HORMONAL DEĞİŞİKLİKLER

Gebeliğin 5. haftasında dişi fetusta genital tüberküle göç eden oogonyumlar

mitotik bölünme sonucu 20. hafta civarında 6 -7 milyona ulaşır. Bunlardan

primordiyal foliküller gelişir. Daha sonra fetal hipofiz bezi FSH ve LH salgılayarak

over foliküllerinin maturasyonunu ve dejenerasyonunu uyarır. Yenidoğan overinde

folikül sayısı 1-2 milyona iner. Pubetede ise ancak 400.000 folikül kalır. Üreme

çağında yaklaşık 400 folikül FSH etkisi ile ovulasyonla atılır, kalanlar ise atreziye

uğrar ve 40 yaş civarında sayıları 8000' e düşer. Folikül sayısı azaldıkça,

32 

premenopozal dönemde kalan foliküllerin FSH uyarısına direnci artmaktadır

(2,3,51).

Kadınlar 40'lı yaşlara geldiğinde anovulatuar sikluslar görülmeye başlar siklus

uzunluğu artar. Düzensiz sikluslar, menopozdan 2-8 yıl önce başlar. Her siklusta

daha az folikül gelişir ve sonunda foliküller tükenir. Siklus uzunluğunu foliküler

fazın uzunluğu belirler. Premenopozal menstrüel siklus değişiminin habercisi, artmış

FSH ve azalmış inhibin düzeyidir. E2 ve LH düzeyleri ise henüz değişmemiştir (52).

Östradiol düzeyleri foliküler gelişme sona erene kadar, normal sınırlarda kalır. FSH

ve inhibin değişimi ters orantısı, bize inhibinin folikül durumunu gösteren en önemli

belirteç olduğunu göstermektedir. Overyan foliküllerdeki inhibin sekresyonundaki

düşüş 35 yaş civarı başlar, fakat 40 yaşından sonra hızlanır. Bu durum yaşlanmayla

birlikte fekondabilitedeki azalmayla kendini gösterir. Postmenopozal dönemde

gonadotropinleri baskılamadaki yetersizliğin ana sebebi inhibinin azalmasıdır

(2,3,49,53). Daha ileri dönemlerde overdeki direncin daha da artması ile

folikülogenez tamamen yavaşlar ve östradiol düzeyi ovulasyonu sağlayan LH pikine

imkan vermeyecek seviyelere iner. Böylece anovulatuar sikluslar ortaya çıkar. Olay

ilerledikçe FSH'nın yanı sıra LH seviyelerinde de artış başlar ve 40IU/L 'ye

ulaştığında ise folikül gelişiminin tamamen durduğu gözlenir. İşte menopoz

dediğimiz son adet bu dönemde görülür.

Cerrahi menopozlarda ise serum FSH ve LH değerleri postmenopozal

düzeylere yaklaşık bir ay sonra ulaşır. Menopoz döneminde 40IU/l'nin üzerine çıkan

serum FSH ve LH değerleri, menopozdan 1-3 yıl sonra en yüksek seviyelerine ulaşır

ve daha sonra yavaş yavaş azalarak yaşlılıkta en alt seviyesine inerler. Yarılanma

ömrü uzun olan FSH (yarılanma ömrü 4 saat), LH'dan (yarılanma ömrü 30 dakika)

daha sonra azalmaya başlar. Sonuçta LH'dan hafifçe yüksek düzeylerde seyreder

(2,3,49,52,54,55,56).

Reprodüktif dönemde serum östradiol düzeyi siklus gününe göre 40-450 pg/ml

arasında değişir, ortalama 24 saatlik salınım miktarı ise 350 mikrogramdır.

Postmenopozal dönemde ise düzeyi 10-20 pg/ml 'ye, 24 saatlik salınım miktarı 24-45

mikrograma iner.

Postmenopozal dönemdeki östrojenin büyük bir kısmı, östrondur E1/E2 oranı

E1 lehine artış gösterir. Östron büyük oranda androstenedionun periferik

33 

aromatizasyonu ile sentezlenir (2,51). Östron albümine zayıf bağlandığı ve seks

hormon bağlayıcı globuline bağlanmadığı için daha hızlı klirense sahiptir. Yaş

ilerledikçe adrenal glandın yaşlanmasına bağlı olarak dehidroepiandrosteron ve

dehidroepiandrosteron sülfat düzeylerinin azalmasına rağmen, adrenal östrojen,

androstenedion ve testosteron salınım düzeyleri genelde sabit kalır (2,3,49,57)(Tablo

1).

H. CERRAHİ OOFEREKTOMİ SONRASI HORMONAL DEĞİŞİKLİKLER

Doğal menopoz yaşından önce yapılan ooferektomi hormonal dinamikleri

dramatik olarak etkiler. 5-10 yılda progresif olarak oluşacak geçiş yerine, vücut

overyan östrojen, progesteron ve androjenlerin akut eksikliğiyle karşılaşır. Judd ve

arkadaşları postmenopozal ooferektomi sırasında over venindeki hormon düzeylerine

bakmışlar ve yüksek miktarlarda testosteron ile orta derecede androstenedion

düzeyleri bulmuşlardır. Over veni ile periferik venden bakılan östrojen düzeyleri

arasında çok az bir fark olması overyan östrojen sekresyonunun minimal olduğunu

göstermektedir (58).

Overyan steroid üretimi kaybının adrenal üretim ve periferik konversiyon

tarafından kompanse edilip edilmediği tartışmalıdır. Serum gonadotropin seviyeleri

ooferektomi sonrası progresif olarak artar ve cerrahiyi takiben 1 ay içinde klasik

menopozal seviyeye genellikle ulaşır (59). Ooferektomiden 20 gün sonra FSH'nin 70

IU/l'nin, LH'ın ise 50 IU/l'nin üzerine çıktığı gösterilmiştir (60).

34 

I. MENOPOZDA KLİNİK BULGU VE SEMPTOMLAR

Menopozda kadınların yaklaşık olarak % 70-80'inde östrojen yetmezliği

semptom ve bulguları ortaya çıkmaktadır. Over fonksiyonlarının bozulmasıyla

beraber östrojen eksikliğine bağlı semptomlar hemen ortaya çıkar. Buna karşılık

kadına postmenopozal dönemde ağır morbidite ve mortalite yükleyen kardiovasküler

hastalıklar ve osteoporoza bağlı patolojiler geç dönemde ortaya çıkmaktadır

(2,3,49,61). (Tablo 2) Klimakteryumda östrojen yetmezliğine bağlı semptom ve

bulgular, ortaya çıkış dönemine göre iki gruba ayrılabilirler:

Erken Semptom ve Bulgular :

a. Vazomotor semptomlar

b. Psikolojik değişiklikler

c. Atrofik değişiklikler

Geç semptom ve bulgular :

a. Kardiyovasküler sistem hastalıkları

b. Osteoporoz

35 

Tablo 2: Menopoz sonrası oluşabilecek semptom ve bulgular

36 

GEREÇ VE YÖNTEM

Bu çalışma için TCSB İlaç ve Eczacılık Genel Müdürlüğü’nün 29 Aralık 1995

gün ve 51748 sayılı genelgesi ve ekleri olan İyi Klinik Uygulamalar Kılavuzu ile

WHO tarafından 2000 yılında yayınlanan ‘Operational Guidelines for Ethics

Commitees That Review Biomedical Research’ kitapçığı ve Helsinki Bildirgesini

esas alan Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi Etik Kurulundan 21.10.2008

tarihinde 51/P karar numarası ile onay alındı.

Bu çalışma prospektif olup Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi KBB

kliniği ve Kadın Hastalıkları ve Doğum kliniği ile beraber Aralık 2008-Ağustos 2009

tarihleri arasında gerçekleştirilmiştir. Kadın Hastalıkları ve Doğum polikliniğine

başvuran çeşitli nedenlerle ooferektomi yapılması planlanan, menopoza girmemiş,

sigara içmeyen, atopi ve AR hikayesi olmayan, daha önce septum ve konka cerrahisi

geçirmemiş, ilaç kullanım öyküsü(antihistaminik, OKS, sistemik veya topikal

dekonjestan ve steroid) bulunmayan , akut bir üst solunum yolu enfeksiyonu bulgusu

ve kronik nazal veya sinüs problemi olmayan 31 kadın çalışmaya dahil edildi.

Hastaların hepsinden aydınlatılmış onam alındı.

Yaşları 39 ile 49 arasında değişmekteydi ve yaş ortalaması 44,7 idi. 9 hasta

çeşitli nedenlerle (Hormon replasman tedavisine başlama, ooferektomi operasyonunu

istememe, takiplere gelmeme vs.) çalışma dışı bırakıldı. Geriye kalan 22 hasta ile

çalışma tamamlandı.

37 

Bütün hastalardan ayrıntılı anamnez alındı, rutin KBB muayenesi yapıldı. Tüm

hastalar ooferektomi operasyonu öncesi menstural siklusun ovulasyon fazında (14-

16. gün) ve postop 3 ayda olmak üzere toplam 2 kez muayene edildi. Hastalardan

şikayetlerini değerlendirmeye yönelik olan NOSE skalasını doldurmaları istendi(

Tablo 3).

Tablo 3: NOSE skalası

Bu skalada hastalara semptomlarına yönelik 5 soru sorulmuştur. Test, burunda

şişkinlik veya dolgunluk, burun tıkanıklığı, burundan nefes almada güçlük, uyumada

güçlük ve ekzersiz veya yorulma anında burundan yeterli nefes alamamak

sorularından oluşmaktadır. Buradan elde edilen ham değerler 0-20 arasında

değişmektedir.

Postoperatif 3. ayda anterior rinomanometri ve anterior rinoskopi tekrarlanmış

ve NOSE skalası tekrar değerlendirilmiştir.

Nazal muayene burun spekulumu ve alın aynası kullanılarak yapıldı. Tam bir

değerlendirme yapılamayan durumlarda anterior rinoskopi 0, 30 ve 90 derecelik Karl

Storz marka endoskoplar kullanıldı.. AnR’de sağ ve sol, alt ve orta konkada büyüme

olması durumda her birine bir (1) puan olmak üzere toplamda maximum dört(4)

puan, mukozanın hafif konjesyonuna bir (1), şiddetli konjesyonuna iki (2) puan

verilerek skorlandı. Anterior rinoskopik muayenede bir hastanın alabileceği en

yüksek skor 6 puan idi.

38 

Bütün hastalara her muayene sonrası dekonjestansız ARM Rhinostream SRE

2000 (Interacoustics A/S, Drejervaenget 8 DK-5610 Assens Denmark) marka

rinomanometri cihazı ile yapıldı.

Maske hem ağzı hem de burnu kapatmakta olup ve içinden geçirilmiş basınç

probu bir nostrile nazal akım probu ise diğer nostrile yerleştirildi. Problar

yerleştirilirken burun deliklerinin deforme edilmemesine ve hava kaçağı olmamasına

dikkat edildi. Hastalardan ağzını kapalı tutması ve burnundan nefes alıp vermesi

istendi. Değerler 150 Pa basıncında okundu. Ekspirasyon ve inspirasyon sonrası

nazal rezistans Pa/cm3 cinsinden kaydedildi. Her burun deliğinin tek tek dirençleri

hesaplandı ve sonrasında total inspiratuar nazal rezistans hesaplandı.

ARM öncesi burun temizliği yapılan hastalar oda ısısı 20±3 derece, nemliliği

%50, güneş ışınlarının yoğun olmadığı bir odada 20 dakika dinlendirildi. Test öncesi

2 saat süreyle egzersiz yapmamış, çay, kahve ve sigara içmemiş olmalarına dikkat

edildi. Test ile ilgili bilgi verildi.

Daha sonra tüm hastalardan intravenöz kan alınarak, E2 ve FSH düzeylerine

preop ve postop 3. ayda bakıldı, hormon değişimleriyle anterior rinoskopi, anterior

rinomanomatri ve NOSE skalası arasındaki korelasyon saptandı.

Çalışmada elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatistiksel analizler için

NCSS 2007&PASS 2008 Statistical Software (Utah, USA) programı kullanıldı.

Çalışma verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metodların (Ortalama,

Standart sapma) yanısıra niceliksel verilerin karşılaştırılmasında normal dağılım

gösteren parametrelerin gruplar arası karşılaştırmalarında Studen t test kullanıldı.

Normal dağılım göstermeyen parametrelerin gruplar arası karşılaştırmalarında

Kruskal Wallis test ve farklılığa neden çıkan grubun tespitinde Mann Whitney U test

kullanıldı. Normal dağılım gösteren parametrelerin grup içi karşılaştırmalarında

paired sample t test, normal dağılım göstermeyen parametrelerin grup içi

karşılaştırmalarında ise Wilcoxon işaret test kullanıldı. Niteliksel verilerin

karşılaştırılmasında ise Ki-Kare testi kullanıldı. Parametreler arası ilişkilerin

değerlendirilmesinde Spearman’s korelasyon analizi kullanıldı. Sonuçlar % 95’lik

güven aralığında, anlamlılık p<0.05 düzeyinde değerlendirildi.

39 

BULGULAR

Bu çalışma Aralık 2008 - Ağustos 2009 tarihleri arasında Göztepe Eğitim ve

Araştırma Hastanesi Kulak Burun Boğaz Kliniğinde toplam 22 olgu üzerinde

yapılmıştır. Olguların yaşları 39 ile 49 arasında değişmekte olup ortalama yaş

44,72±3,02’dir.

Tablo 4: Ooferektomi Sonrası Burun Tıkanıklığının dağılımı

Ooferektomi Sonrası

Burun Tıkanıklığı n %

Arttı 3 13,6

Azaldı 6 27,3

Değişmedi 13 59,1

Olguların %13.6’sında (n=3) ooferektomi sonrasında burun tıkanıklığı

artmakta iken, %27.3’ünde (n=6) azalmakta, %59.1’inde (n=13) ise

değişmemektedir(Tablo3)(Şekil 13).

40 

Oferektomi Sonrası Burun Tıkanıklığı

Arttı13,6%

Azaldı27,3%Değişmedi

59,1%

Şekil 13: Ooferektomi Sonrası Burun Tıkanıklığına göre dağılım

Tablo 5: Anterior Rinomanometri (total inspiratuar direnç) ölçümlerinin

değerlendirilmesi

Anterior Rinomanometri (total inspiratuar direnç)

Ortalama SD

Preop 0,32 0,12

Postop 0,33 0,15

P 0,728

Paired Samples t test kullanıldı

Preoba göre postop anterior rinomanometri ölçümleri arasındaki değişim

istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır (p>0,05)(Tablo 4).

41 

Tablo 6: E2 ve FSH ölçümlerinin preoba göre postop değerlendirmesi

Preop Postop

p Ort±SD Ort±SD

E2 düzeyi 128,31±28,83

9,36±2,95 0,00

1**

FSH Düzeyi 7,86±2,83

66,91±9,59 0,00

1**

Paired Samples t test kullanıldı **p<0.01

E2 düzeyleri preoba göre postop ölçümlerde istatistiksel olarak ileri düzeyde

anlamlı düşüş göstermektedir (p<0,01)(Tablo 5) E2 farkları ortalaması 118,95±29,22

olarak saptanmıştır(Şekil 14).

E2 Düzeyi

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

Preop Postop

ort+SD

Şekil 14: E2 düzeyleri dağılımı

42 

FSH düzeyleri preoba göre postop ölçümlerde istatistiksel olarak ileri düzeyde

anlamlı yükseliş göstermektedir (p<0,01). FSH farkları ortalaması 59,04±9,01 olarak

saptanmıştır(Şekil 15).

FSH Düzeyi

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Preop Postop

ort+SD

Şekil 15: FSH düzeyleri dağılım

43 

Tablo 7: Anterior Rinoskopi ölçümlerinin preoba göre postop

değerlendirmeleri

Anterior Rinoskopi

Preop

Total

P

0 1 2 3

n (%) n (%) n (%) n (%) n (%)

Postop

0 2 (%22,7) 1 (54,5) 0 (%0) 0 (%0) 6 (%27,3)

0,096

1 1 (%4,5) 2 (%9,1) 5 (%22,7) 0 (%0) 8 (%36,4)

2 0 (%0) 1 (%4,5) 6 (%27,3) 1 (%4,5) 8 (%36,4)

Total 6 (%27,3) 4 (%18,2) 11 (%50,0) 1 (%4,50) 22 (%100)

Wilcoxon Signed Rank test kullanıldı

44 

Anterior Rinoskopi ölçümleri preoba göre postop dönemde düşüş göstermekle

beraber istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır (p>0,05)(Tablo 6). Preop

dönemde medyan değeri 2 iken postop dönemde bu 1’e düşmüştür(Şekil 16))

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

0 1 2 3

Anterior Rinoskopi

Preop Postop

oran (%)

Şekil 16: Anterior Rinoskopi ölçümlerinin preoba göre postop dağılımı

45 

Tablo 8: NOSE Skalasına ilişkin preoba göre postop değerlendirmeler

Preop Postop P

n (%) n (%)

Nose Skalası (Burunda Şişkinlik veya Dolgunluk)

Sorun değil 9 (%40,9) 13 (%59,1)

0,025* Çok hafif 12 (%54,5) 9 (%40,9)

Orta derece 1 (%4,5) -

Nose Skalası (Burun tıkanıklığı)

Sorun değil 8 (%36,4) 13 (%59,1)

0,050* Çok hafif 12 (%54,5) 9 (%40,9)

Orta derece 2 (%9,1) -

Nose Skalası (Nefes almada güçlük)

Sorun değil 8 (%36,4) 11 (%50)

0,166 Çok hafif 10 (%45,5) 9 (%40,9)

Orta derece 4 (%18,2) 2 (%9,1)

Nose Skalası (Uyumada güçlük)

Sorun değil 14 (%63,6) 7 (%31,8)

0,010* Çok hafif 7 (%31,8) 9 (%40,9)

Orta derece 1 (%4,5) 6 (%27,3)

Nose Skalası (Yorulma sırasında burundan nefes alamamak)

Sorun değil 11 (%50) 11 (%50)

0,739 Çok hafif 9 (%40,9) 10 (%45,5)

Orta derece 2 (%9,1) 1 (%4,5)

Wilcoxon Signed Rank test kullanıldı *p<0,05

46 

NOSE Skalası (Burunda Şişkinlik veya Dolgunluk) sınıflaması preoba göre

postop dönemde düşüş göstermekte olup bu düşüş istatistiksel olarak anlamlı

bulunmuştur (p<0,05)(Şekil 17).

0

10

20

30

40

50

60

Sorun değil Çok hafif Orta derece

Nose Skalası (Burunda Şişkinlik veya Dolgunluk)

PreopPostop

oran (%)

Şekil 17: Nose Skalası (Burunda Şişkinlik veya Dolgunluk) ölçümlerinin

preoba göre postop dağılımı

NOSE Skalası (BurunTıkanıklığı ) sınıflaması preoba göre postop dönemde

düşüş göstermekte olup bu düşüş istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p<0,05)

(Şekil18).

0

10

20

30

40

50

60

Sorun değil Çok hafif Orta derece

Nose Skalası (Burun tıkanıklığı)

PreopPostop

oran (%)

Şekil 18: Nose Skalası (Burun tıkanıklığı) ölçümlerinin preoba göre postop

dağılımı

47 

NOSE Skalası (Nefes almada güçlük) sınıflamasının preoba göre postop

dönemdeki değişimi istatistiksel olarak anlamlı değildir (p>0,05).

NOSE Skalası (Uyumada güçlük) sınıflaması preoba göre postop dönemde

artış göstermekte olup bu artış istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur

(p<0,05)(Şekil 19).

0

10

20

30

40

50

60

70

Sorun değil Çok hafif Orta derece

Nose Skalası (Uyumada güçlük)

PreopPostop

oran (%)

Şekil 19: Nose Skalası (Uyumada güçlük) ölçümlerinin preoba göre postop

dağılımı

NOSE Skalası (Yorulma sırasında burundan nefes alamamak)

sınıflamasının preoba göre postop dönemdeki değişimi istatistiksel olarak anlamlı

değildir (p>0,05).

48 

Tablo 9: Toplam NOSE puanı ölçümlerinin preoba göre postop

değerlendirmesi

NOSE Toplam puanı (Yüzlük puanlama)

p

Ort±SD Medyan

Preop 15,90±13,24 15,0 0,644

Postop 14,54±11,12 10

Wilcoxon Sign Rank test

NOSE Skalası toplam puanı yüzlük puanlama sistemi üzerinden

değerlendirildiğinde preoba göre postop dönemdeki değişimi istatistiksel olarak

anlamlı değildir (p>0,05)(Tablo 8).

Tablo 10: Anterior Rinomanometri Farkı ile diğer parametrelerin ilişkisi

Anterior Rinomanometri Fark

r P

Anterior Rinoskopi Fark 0,660 0,001**

NOSE Toplam Puan Fark 0,637 0,001**

E2 Farkı 0,134 0,554

FSH Farkı -0,153 0,495

r: Spearman’s rho korelasyon katsayısı

p: Anlamlılık düzeyi **p<0.01

49 

Anterior rinomanometri farkları ile rinoskopi ölçümleri farkları arasında pozitif

yönde çok iyi düzeyde ve istatistiksel olarak anlamlı ilişki görülmektedir (p<0,01).

Anterior rinomanometri farkları arttıkça rinoskopi farkları da büyümektedir(Şekil 20)

Şekil 20: Anterior rinomanometri farkları ile anterior rinoskopi farklarının

farklarının ilişkisi

50 

Anterior rinomanometri farkları ile NOSE toplam puan farkları arasında pozitif

yönde çok iyi düzeyde ve istatistiksel olarak anlamlı ilişki görülmektedir (p<0,01).

Anterior rinomanometri farkları arttıkça NOSE toplam puan farkları da

büyümektedir(Şekil 21).

Şekil 21: Anterior rinomanometri farkları ile NOSE toplam ölçülerinin

farklarının ilişkisi

51 

Anterior rinomanometri farkları ile E2 farkları arasında istatistiksel olarak

anlamlı ilişki görülmemektedir (p>0,05).

Anterior rinomanometri farkları ile FSH farkları arasında da istatistiksel olarak

anlamlı ilişki görülmemektedir (p>0,05).

Tablo 11: Anterior Rinoskopi farkları ile ilişkiler

Anterior Rinoskopi Farkı

R p

NOSE skalası

Toplam Farkı 0,623 0,002**

E2 Farkı 0,126 0,576

FSH Farkı -0,109 0,631

r: Spearman’s rho korelasyon katsayısı

p: Anlamlılık düzeyi **p<0.01

52 

Anterior rinoskopi farkları ile NOSE toplam puan farkları arasında pozitif

yönde çok iyi düzeyde ve istatistiksel olarak anlamlı ilişki görülmektedir (p<0,01).

Anterior rinoskopi farkları arttıkça NOSE toplam puan farkları da

büyümektedir(Şekil 22).

Şekil 22: Anterior rinoskopi farkları ile NOSE toplam skala puanları

farklarının ilişkisi

53 

Burun tıkanıklığı durumuna göre anterior rinomanometri farklarının

değerlendirmeler arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık görülmektedir

(p<0,01). Anlamlılığın hangisinden kaynaklandığını saptamak için yapılan

değerlendirmede; ooferektomi sonrası burun tıkanıklığı artan olguların anterior

rinomanometri farkları azalan olgulara göre anlamlı düzeyde düşük olarak

saptanırken (p: 0,020; p<0,05); değişmeyen olgularla anlamlı farklılık göstermemiştir

(p:0,104; p>0,05). Burun tıkanıklığında azalma görülenlerin anterior rinomanometri

değerleri değişim görülmeyen olgulardan anlamlı düzeyde yüksek olarak

saptanmıştır (p:0,002; p<0,01)(Şekil 23).

-0,2

-0,15

-0,1

-0,05

0

0,05

0,1

0,15

Arttı Azaldı Değişmedi

Oferektomi Sonrası Burun Tıkanıklığı

Anterior Rinomanometri Fark

ort

Şekil 23: Burun tıkanıklığına göre anterior rinomanometri farkları dağılımı

54 

Burun tıkanıklığı durumuna göre anterior rinoskopi farklarının

değerlendirmeleri arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık görülmektedir

(p<0,01). Anlamlılığın hangisinden kaynaklandığını saptamak için yapılan

değerlendirmede; oferektomi sonrası burun tıkanıklığı artan olguların anterior

rinoskopi farkları azalan ve değişim göstermeyen olgulara göre anlamlı düzeyde

düşük olarak saptanmıştır (p: 0,027; p:0,017; p<0,05). Burun tıkanıklığında azalma

görülenlerin anterior rinoskopi değerleri ile değişim görülmeyen olguların değerleri

arasında anlamlı farklılık görülmemektedir (p:0,075; p>0,05)(Şekil 24).

-0,8

-0,6

-0,4

-0,2

0

0,2

0,4

0,6

0,8

Arttı Azaldı Değişmedi

Oferektomi Sonrası Burun Tıkanıklığı

Rinoskopi Farkı

ort

Şekil 24: Burun tıkanıklığına göre anterior rinoskopi farkları dağılımı

55 

TARTIŞMA

Burun tıkanıklığı semptomu kulak burun boğaz hekimlerinin en sık karşılaştığı

semptomlardan biridir.

Östrojen hormonunun fizyolojik nedenlerle artığı, puberte, menstrüel siklus ve

gebelik gibi durumlarda veya oral kontraseptif kullanımında olduğu gibi dışardan

östrojen alınması halinde nazal mukozanın etkilendiği ve rinit semptomlarının ortaya

çıktığı yapılan araştırmalarda ortaya konmuştur.

Burun mukozasında glandüler hiperaktivite, artmış fagositik aktivite ve

submukozal ground substansta artmış mukopolisakkaritler semptomsuz gebelerde

bile oluşan histolojik değişikliklerdir(62,63).

Bu bulgular hormonal kontraseptif alan semptomsuz kadınlarda da

görülmektedir. Hormonal kontrasepsiyon alan ve semptomları olan kadınlarda ise bu

bulgulara ek olarak, nazal mukozada skuamoz metaplazi ve interepitelyal ödem ile

tunikal glandlarda hiperplazi, histiositik proliferasyon ve fibröz doku birikimi tespit

edilmiştir. Tüm değişikliklerin östrojene bağlı olduğu düşünülmekte ve allerjik rinite

sekonder kronik hipertrofide ortaya çıkan histolojik değişiklikler ile benzerlik

göstermektedir(64).

Adet görmekte olan bir kadının overlerinin herhangi bir nedenle çıkarılması ile

oluşan menopoza cerrahi menopoz denir. Cerrahi menopoz hormonal dinamikleri

dramatik olarak etkiler. 5-10 yılda progresif olarak oluşacak geçiş yerine overyan

östrojen, progesteron ve androjenlerin eksikliğiyle vücut akut olarak karşılaşır.

56 

Judd ve arkadaşları postmenopozal ooferektomi sırasında over venindeki

hormon düzeylerine bakmışlar ve yüksek miktarlarda testosteron ile orta derecede

androstenedion düzeyleri bulmuşlardır. Over veni ile periferik venden bakılan

östrojen düzeyleri arasında çok az bir fark olması overyan östrojen sekresyonunun

minimal olduğunu göstermektedir (65).

Serum gonadotropin seviyeleri ooferektomi sonrası progresif olarak artar ve

cerrahiyi takiben 1 ay içinde klasik menopozal seviyeye genellikle ulaşır.

Ooferektomiden 20 gün sonra FSH'nin 70 IU/l'nin, LH'ın ise 50 IU/l'nin üzerine

çıktığı gösterilmiştir.

Menopoz sonrası kadınların yaklaşık olarak % 70-80' inde östrojen yetmezliği

semptom ve bulguları ortaya çıkmaktadır.

Bu çalışmada ooferektomi operasyonu sonrası cerrahi menopoza giren

kadınlarda, ArN, NOSE skalası ve objektif yöntemlerden ARM’i kullanarak,

postmenopozal dönemde oluşan nazal fizyolojideki değişiklikleri iredelemeyi ve bu

yöntemler arasındaki korelasyonı saptamayı amaçladık.

Ayrıca preop ve postop serum östrojen ve FSH düzey farklarının ArN, NOSE

skalası ve ARM ile olan ilişkilerine bakarak, ovarian hormon eksikliğinde oluşan

nazal fizyolojik değişiklikleri saptadık.

Rinomanometri yöntemi ile burun tıkanıklığının belirlenmesi ve

derecelendirilmesi otorinolarengoloji ve alerji çalısmalarında yararlı bir araştırma

yöntemidir(23).Rinomanometri bütün burun tıkanıklık vakalarının

değerlendirilmesinde medikal olarak gerekli değildir, fakat delil sayılabilecek

objektif bilgi vermektedir(21).

Rinomanometri yöntemi özellikle nazal provokasyonların değerlendirilmesinde

alerjen ve kimyasal irritanlara burunun verdigi alerjik cevap düzeyi, hastaların

iyileşme seviyeleri ve uygulanan ilaçların etkisini tespit etmekte yararlı bir

yöntemdir(20).

Genç kadınlarda kombine oral kontraseptif (COCP) kullanımının nazal

fizyolojide oluşturduğu değişiklikleri araştıran bir çalışmada, COCP kullanımının

nazal fizyolojide herhangi bir değişiklik yapmadığı görülmüştür. Anterior rinoskopi

ve rinit yaşam kalite anketi skorlarında istatiksel bir değişiklik yoktur(66).

57 

Bu çalışmada ise anterior rinoskopi ölçümleri preoba göre postop dönemde

düşüş göstermektedir. Preop dönemde medyan değeri 2 iken postop dönemde bu 1’e

düşmüştür. Anterior rinoskopi farkları ile NOSE toplam puan farkları arasında

istatistiksel olarak anlamlı ilişki görülmektedir (p<0,01). Anterior rinoskopi farkları

arttıkça NOSE toplam puan farkları da büyümektedir.

Anterior rinoskopi farkları ile burun tıkanıklığı semptomu değerlendirmeleri

arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık görülmektedir (p<0,01). Ooferektomi

sonrası burun tıkanıklığı artan hastaların, anterior rinoskopi farkları azalan ve

değişim göstermeyen olgulara göre anlamlı düzeyde düşük olarak saptanmıştır (p:

0,027; p:0,017; p<0,05).

Bu sonuçlar günümüzde kullanılan modern COCP içerisindeki düşük

seviyedeki östrojen düzeyine (20-35pg) bağlanmıştır. Yüksek doz östrojen içeren

COCP’lerin (>50 pg) yan etki olarak nazal mukozada konjesyon yapabildiği

belirtilmiştir(64). Bu hastalarda nazal mukozada oluşan skuamoz displazi histolojik

ve histokimyasal olarakta ortaya konmuştur(62).

Hallen ve arkadaşlarının menstrual siklusta nazal mukozada oluşan dolgunluğu

ve hiperaktiviteyi araştırdıkları çalışmalarında, rinometrik ölçüm sonuçlarının orta

siklusta östrojenin pik seviyeye ulaştığı dönemde nazal hiperaktivite gösterdiğini

bildirmişlerdir. Bu değişiklikler mensturasyon sırasında ve luteal fazda

gözlenmemiştir. Akustik rinometri sonuçlarının da bu bulgularla uyum içinde

olduğunu fakat anterior rinomanometri sonuçları kadar belirgin olmadığını

vurgulamışlardır(67). Oluşan nazal hiperaktivite nazal dolgunluk hissini

artırmıştır(68).

Bu çalışmada hastaların %13.6’sında (n=3) ooferektomi sonrasında burun

tıkanıklığı artmakta iken, %27.3’ünde (n=6) azalmakta, %59.1’inde (n=13) ise

değişmemektedir. NOSE Skalasına göre burunda şişkinlik veya dolgunluk preoba

göre postop dönemde düşüş göstermekte olup bu düşüş istatistiksel olarak anlamlı

bulunmuştur (p<0,05). NOSE Skalasına göre burun tıkanıklığı preoba göre postop

dönemde düşüş göstermekte olup bu düşüş istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur

(p<0,05). Anterior rinomanometri farkları ile NOSE toplam puan farkları arasında

pozitif yönde çok iyi düzeyde ve istatistiksel olarak anlamlı ilişki görülmektedir

58 

(p<0,01). Anterior rinomanometri farkları arttıkça NOSE toplam puan farkları da

büyümektedir.

Burun tıkanıklığı durumuna göre anterior rinomanometri farklarının

değerlendirmeleri arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık görülmektedir

(p<0,01). Ooferektomi sonrası burun tıkanıklığı artan olguların anterior

rinomanometri farkları azalan olgulara göre anlamlı düzeyde düşük olarak

saptanırken (p: 0,020; p<0,05); değişmeyen olgularla anlamlı farklılık göstermemiştir

(p:0,104; p>0,05). Burun tıkanıklığında azalma görülenlerin anterior rinomanometri

değerleri değişim görülmeyen olgulardan anlamlı düzeyde yüksek olarak

saptanmıştır (p:0,002; p<0,01).

Bu durum cerrahi ooferektomi sonrası oluşan ovarian yetmezlik sonucu

oluşmuştur.

Ayrıca atrofik rinitli hastaların tedavisinde topikal östrojen nazal mukozadaki

konjesyonu artırmak için kullanılırdı, buda östrojenin nazal konjesyon yaptığının

göstergesidir(69).

Gebelikte nazal havayolu değişikliklerini kantitatif olarak ölçen çalışma

1988’de C.S.Derkay tarafından yapılmıştır(70). Östaki disfonksiyonu (ÖD) 20 gebe,

ÖD olmayan 20 gebe ve yaş olarak eşleştirilmiş 20 gebe olmayan kadının anterior

rinomanometrik değerleri karşılaştırılmıştır. ARM sonrası TNİD açısından

semptomlu grup ile diğer iki grup arasında istatistiksel anlamlılık bulunmuştur

(p<0,05). Nazal pasaj açıklığının semptomlu gebelerde azaldığı sonucuna varılmıştır.

Bu çalışmada anterior rinomanometri farkları ile anterior rinoskopi ölçümleri

farkları arasında pozitif yönde çok iyi düzeyde ve istatistiksel olarak anlamlı ilişki

görülmektedir (p<0,01). Anterior rinomanometri farkları arttıkça rinoskopi farkları

da büyümektedir. Anterior rinomanometri farkları ile FSH ve östrojen farkları

arasında ise istatistiksel olarak anlamlı ilişki görülmemektedir (p>0,05).

In vitro fertilizasyon(IVF) tedavisinin nazal fizyolojide oluşturduğu etkileri

araştıran 2007 yılında M. Robinson ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada, IVF’deki

estradiol seviyelerinin hamilelikteki kadar yüksek değerlere ulaşmadığı ve daha kısa

süreli etki gösterdiği görülmüştür(71). IVF endojen hormon üretimini stimüle

etmesine karşın, ekzojen bir kaynaktan ortaya çıktığı unutulmamalıdır.

59 

Kadın hormon reseptörlerinin nazal mukoza konsantrasyonunu inceleyen bir

çalışmada, 26 denekten 25’inde nazal mukosal örneklerde beta östrojen

reseptörlerinin bulunduğunu buna karşın progesteron ve alfa östrojen reseptörlerinin

bulunmadığını ortaya koymuştur(72).

Bu çalışmada E2 düzeyleri preoba göre postop ölçümlerde istatistiksel olarak

ileri düzeyde anlamlı düşüş göstermektedir (p<0,01).

60 

SONUÇ

Bu çalışma Aralık 2008-Ağustos 2009 tarihleri arasında yaşları 39 ile 49

arasında değişen ooferektomi operasyonu yapılan 22 kadın üzerinde yapıldı.

Bu çalışmada ooferektomi sonrası burun tıkanıklığı azalan hastaların anterior

rinomanometri ve anterior rinoskopi farkları anlamlı düzeyde yüksek olarak

saptandı. Bu durum ooferektomi sonrası azalan ovarian hormon düzeylerine

bağlanmıştır. Bununla beraber NOSE skalası skorları ooferektomi sonrası artış

göstermiş fakat istatiksel olarak anlamlı bulunmamıştır. Bunun nedeni çalışmaya

dahil edilen hasta sayısının az olması olarak düşünüldü.

Sonuç olarak ARM ve AnR gebelikte nazal fizyolojinin ölçümünde

başvurulabilecek yararlı yöntemlerdir. İster endojen ister eksojen kaynaklı olsun

ovarian hormon değişimleri nazal fizyolojiyi etkiler.

61 

KAYNAKLAR

1. Jalowayski AA, Yuh YS. Surgery for nasal obstruction evaluation by

rhinomanometry. Laryngoscope 1983; 93 : 341–5.

2. Ertungealp E, Seyisoğlu H. Klimakterium ve Menopoz. In: Kişnişci HA (Ed).

Temel Kadın Hastalıkları ve Doğum Bilgisi. Ankara, Güneş Kitabevi;

1996;1319-1351.

3. Speroff L. Menopause and Postmenapausal Hormone Therapy. In: Glass RH,

Kasa NG, Speroff L (Eds). Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility.

5th ed. Baltimore, Williamsand Wilkins; 1996; 583-649.

4. Bresgen M. Chronic rhinitis and pharyngitis. Vienna (Austria): Urban &

Schwarzenberg; 1881 in German.

5. Mac Kenzie JN. Irritation of the sexual apparatus as an etiological factor in the

production of nasal disease. Am J Med Sci 1884;87:360-5.

6. Mac Kenzie JN. The physiological and pathological relations between the nose

and the sexual apparatus of man. Alienist and Neurologist 1898;19:219-39.

7. Endriss G. Update on the physiological and pathological relationship between

the upper airway and the sexual organs. Würzburg , Germany: 1892 in

Germany

8. Mohun M. Incidence of vasomotor rhinitis during pregnancy. Arch

Otolaryngol 1943;37:699-709.

9. Ruskin SL. Rationale of estrogen therapy of primary atrophic rhinitis (ozena).

Arch Otolaryngol 1942;36:632-49.

10. Bernheimer LB, Soskin S. Mechanism of effect of estrogen on nasal mucosa in

atrophic rhinitis. Arch Otolaryngol 1940;32:957-9.

11. Ballenger JJ. Diseases of the Nose, Throat, Ear, Head and Neck 13th. Edition.

Lea and Febiger Philadelphia, 1985; 1-25.

12. Cummings CW, Fredrickson JM, Harkerlee A, Koruse Charles J, Schuller DE.

Otolarygology Head and Neck Surgery Second Edition, Mosby Year Book, Ink

Volume 1, 1993; 627-687.

62 

13. Darke-Lee AB. Physiology of the Nose and Paranasal sinuses. In Wright D.

(ed): Scott Brown and Co. Ltd., 1987; 162-163.

14. Guyton AC. Medical Physiology 7. Edition W.B.Saunders Company, 1986;

356- 379.

15. Janfaza P, Nadol JB, Gala RJ, Fabian RL, Montgomery WW. Surgical

Anatomy of the Head and Neck. Lippincott Williams&Wilkins, 2001; 149-151

16. Pallanch JF, Mc Caffery TV, Kern EB. Evaluation of nasal breathing function.

In Cummings CW (ed) Otolaryngology Head and Neek Surgery–General,

Face, Nose, Paranasal Sinuses 2nd ed st. Lavis, Mosby 1993;665.

17. Lund VJ . Objective assesment of nasal obstruction. Otolaryngol Clin Norths

Am 1989; 22 : 279–90.

18. McCaffrey TV, Kern EB. Clinical evaluation of nasal obstruction. Arch

Otolaryngol 1979;105:542–45.

19. Schumacher MJ, Pain MC. Nasal Challenge Testing in grass pollen hay fever. J

Allergy Clin Immünol 1979; 64:202-8.

20. Welch MJ et al. Assesment of the correlation of rhinomanometry with the

symptoms and science of allergic rhinitis is in children. Ann Allergy

1985;55:58-69

21. Jones AS et al. Nasal airflow: Resistance and Sensation, J laryngol Otol 1989;

103: 909-11.

22. Meltzer EO. Evaluating rhinitis: Clinical, Rhinomanometric and Cytologic

assesment. J. Allergy Clin _mmunol 1988; 82: 900-08. Review.

23. Bonilla J, McCaffrey TV, Kern EB. The nasal valve: A rhinomanometric

evaluation of maximum nasal inspiratory flow and pressure curves. Ann Otol

Rhinol Laryngol 1986; 95: 229-2.

24. Haight JS, Cole P. The site and function of the nasal valve. Laryngoscope

1983; 93: 49.

25. Cockcroft DW, MacCormack DW, Tarlo SM et al. Nasal airway inspiratory

resistance. Am Rev Respir Dis. 1979; 119: 921.

63 

26. Schumacher MJ, Gaines JA, Bescript B. Computer-aided rhinomanometry;

analysis of inspiratory and expiratory nasal pressure flow curves in subject

with rhinitis. Comput Biol Med 1985;15:187.

27. Schumacher MJ, Gaines JA. Mathematical modeling of pressure flow curves

from posterior rhinometry. J Allergy Clin _mmünol 1986; 77: 241.

28. Wright JW. A consideration of the vascular mechanism of the nasal mucous

membrane and its relations to certain pathological processes. Am J Med Sci

1995; 109: 516-23.

29. Cauwenberge PB, Schynkel K, Kluyskens PM. Clinical use of rhinomanometry

in children. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1984; 8:163-75.

30. Malm L. : Rhinomanometric assessment for rhinologic surgery, Ear Nose

Throat J 71:11, 1992.

31. Brain D.: The nasal septum: Scott- Brown’s Otolaryngology Sixth Edition

Reed Educational and Professional Publishing Ltd Great Britain,

Bath.1997;4;11-17.

32. Clement P.A.R., Kaufman L., Rousseeuw P anterior rhinomanometry in pre

and postoperative evulation, use of Broms’mathematical model,

Rhinology.1983;21:121-133.

33. Huizing E.H., de Groot J.A.M.: Functional Reconstructive Nasal Surgery.

Georg Thieme Verlag, Stuttgart, Germany: 200:103-104.

34. Yarıktaş M., Karaoğlan İ., Doğru H., Tüz M., Yasan H., Döner F. KBB

Klinikleri 2004 cilt 6, Sayı 1-3.

35 . Havas TE, Cole P, Parker L et al. The effect of combined H1 and H2 histamine

antagonist on alterations in nasal airflow resistance induced by topical

histamine provocation. J Allergy Clin Immunol 1986;78:856-60.

36. Arbour P, Kern EB. Paradoxical nasal obstruction. Can J Otolaryngol 1975; 4:

333-8.

37. Cole P, Chaban R, Naito K et al. The obstructive nasal septume effect of

simulated deviations onb nasal airflow resistance. Arch Otolaryngol Head

Neck Surg 1988;114: 410-2.

64 

38. McNicholas WT, Tarlo S, Cole P, et al. Obstructive apneas during sleep in

patients with seasonal allergic rhinitis. Am Rev Respir Dis 1982; 126: 625-8.

39. Anch AM, Remmers JE, Bunce H, et al. Supraglottic Airway resistance in

normal subjects and patients with occlusive sleep apnea. J Appl Physiol 1982;

53: 1158-63.

40. McLean JA, Mathews KP, Solomon WR et al. Effect of histamine and

methacholine on nasl airway resistance in atopic and nonatopic subjects. J

Allergy Clin Immunol 1977; 59: 165-70.

41. Bisgaard H, Olsson P, Bende M. Effect of leukotriene D4, on nasal mucosal

blood flow, nasal airway resistance, and nasal secretion in humans. Clin

Allergy 1986; 16: 289-97.

42. Okuda M, Watase T, Mezawa A, Liu CM. The role of leukotriene D4 in

allergic rhinitis. Ann Allergy 1988; 60: 537-40.

43. Deviler P, Dessanges JF, Rakotosihanaka F, et al. Nasal response to subtance P

A and methacholine in subject with and without allergic rhinitis.Eur Respir J

1988;1: 356-61.

44. Tonnese P, Schaffalitzky N, Muckadell OB, et al. Nasal challenge with

serotonin in asymptomatic hay fever patients. Allergy 1987; 42: 447.

45. Schumacher MJ, Pain MC. Nasal challenge testing in grass-pollen hay fever. J

Allergy Clin Immunol 1979; 64: 202.

46. Cole P, Fenton RS. Contemporary rhinomanometry. J Otolaryngol 2006;35:

83-7.

47. Dogru H, Topuz B. Kulak Burun Bogazda Alerjik Hastalıklar. In: Çanakçıoglu

S, Tahamiler R, Rinomanometri, Isparta 2001, 49-55.

48 . Cicek M, Akyurek C, Celik C, Haberal A. Kadın Hastalıkları ve Doğum

Bilgisi. Ankara, Guneş Kitabevi; 2004; p: 1163-1180.

49. Yıldırım A. Menopozda Oluşan Fizyolojik Değişiklikler. İn: Hassa H (Ed).

Klinik Menopoz. İstanbul, Orgonan Yayınları; 1996; p:1-12.

65 

50. Siddle N, Sarral P, Witehead M. The effect of hysterectomy on the age at

ovarian failure: identification of a subgroup of woman with premature loss of

ovarian function and literature review. Fertil Steril 1987: 47-94.

51. Ertungealp E, Seyisoğlu H. Klimakterium ve Hormon Replasman Tedavisi.

Reproduktif Endokrinoloji ve infetilite Mezuniyet Sonrası Eğitim Kursu

Kitabı. İstanbul, 1995; p: 115-121.

52. Yıldırım A. Jinekolojik Endokrinoloji. İn: Ozer A (Ed). Kadın Hastalıkları ve

Doğum. Eskişehir, Anadolu Universitesi Yayınları; 1993; p:261-264.

53. Chakravar HS, Collins WP, Foreast JD, et al. Relation Between plasma

hormone profiles symptoms and response to ostrojen treatment in women

approaching the menopause. Br. Med. J. 1989; 1: 983-985.

54. Sherman RM, West JH, Korenman SG, The menopausal transition, analysis of

LH, FSH, Estrodial and Progesterone consentration during menstrual cycles of

older woman. J Clin. Endocrinal. Metab 1990; 42:629-636.

55. Atasu T, Şahmay S. Klimakterium ve Menopoz. İn: Atasu T, Şahmay S (Eds).

Jinekoloji (Kadın Hastalıkları). Ankara, Universal Dil Hizmetleri ve Yayıncılık

AŞ; 1996;635-648.

56. Langscope C, Franz C, Morella C, et al. Steroid and gonodotropin levels in

women during the postmenopausal years. Maturitas 1986; 8:189-196.

57. Langscope C, Joffe W, Grifuing G. Production rates of androgenes and

estrogens in postmenopausal women. Maturitas 1981; 3:215-225.

58. Judd LH, Judd GE, Lucas WE, Yen SSC. Endocrine function at the

postmenopausal ovary: Concentration of androgens and estrogens in ovarian

and peripheral ven bload. J Clin Endocrinol Metab 1974; 39:1020-1024.

59. Monroe SE, Jaffe RB, Midgley AR Jr. Regulation at human ganadotropins

XIII: Changes in serum ganadotropins in mensturating woman in response to

oopherectomy. J Clin Endocrinol Metab 1972; 34:420.

60. Bates GW. Menopause. In: Riulin ME, Marrison JC, Bates GW (Eds) Manual

of Clinical Problems in Obstetrics and Gynecology. Boston, Little Brown and

Co.; 1990; 390-393.

66 

61. Copeland, Lany. Textbook of Gynecology, Sounders Company 1993; 33:619-

640

62. Toppozoda H, Michaels L, Toppozoda M, et al. The human respiratory nasal

mucosa pregnancy. J Laryngol Otol 1982;96:613-26.

63. E. Ellegard, M. Hellgren, K. Torén and G. Karlsson, The incidence of

pregnancy rhinitis. Gynecol Obstetr Invest 2000;49:98-101.

64. Toppozada H., Toppozada M., El-Ghazzawi E. & Elwany S. The human nasal

mucosa in females using contraceptive pills. J. Laryngol. Otol. 1984;98, 43–51.

65. Judd LH, Judd GE, Lucas WE, Yen SSC. Endocrine function at the

postmenopausal ovary: Concentration of androgens and estrogens in ovarian

and peripheral ven bload. J Clin Endocrinol Metab 1974; 39:1020-1024.

66. Charlotte R. Wolstenholme, Carl M. Philpott, Emeka J. Oloto.does the use of

the combined oral contraceptive pill cause changes in the nasal physiology in

young women.American Journal of rhinology 2006,20:2.

67. Hallen H, nasal mucosa reactivity; thesis, ENT Dept of Söder Hospital.

Karolinska Institute , Stockholm,1994.

68. Haeggström A., Östberg B., Stjerna P., Graf P., Hallen H., Nasal mucosal

swelling and reactivity during a menstrual cycle, Ann Otol Rhinol Laryngol

2000;62:39-42.

69. Ruskin s: Rationale for estrogen therapy of primary atrophic rhinitis. Arch

Otolaryngol 1942;36:632-649.

70. C.S.Derkay (1988). Eustachian tube and nasal function during pregnancy: a

prospective study. Otolaryngolo 1988 Dec;99:558-66.

71. Anne M. Robinson, Carl M. Philpott, Julian A.Gaskin, Charlotte R.

Wolstenholme: The effect of female hormone manipulation on nasal

physiology. Am J of Rhinol 2007; 21;675-679.

72. Wolstenholme CR, Wild DC, Murty GE. The presence of female hormone

receptors in the nasal mucosa. Otolaryngol head neck surg 2005;133:154-155.

67 

EKLER

                     

GÖNÜLLÜ BİLGİLENDİRME ONAM FORMU

Burnun en önemli görevlerinden biri solunumdur. Eğer bu görev tam anlamıyla

yapılamıyorsa burun tıkanıklığından bahsedilir. Burun boşluğu ortada septum adı

verilen ve kıkırdak ile kemikten yapılı bir bölme ile ikiye ayrılır. Her iki tarafta da

konka adı verilen etler bulunur. Bu etler solunum havasının nemlendirilmesi ve

ısıtılmasından sorumludur.

Normal bir burun solunumunda hava burun içi örtüsüyle maksimum miktarda

temas ederek akciğerlere gider. Burun tıkanıklığı nedenleri arasında mukozal ödem

ya da hava yolu şekil bozukluğuna bağlı hava yolu direncinin artmış olması ilk

sıralarda gelir. Burun içerisindeki yapıların birbiriyle olan ilişkisine göre tıkanıklık

değişik yerlerde olabilir. Tıkanıklığın yerini ve derecesini belirlemede klinik

muayenenin yanısıra rinomanometri, akustik rinomanometri ve nazal akım hızı

ölçümü kullanılabilir. Sakkarin temizlenme hızı ölçümü testide burun fizyolojisi

ölçülmesi tekniğidir.

Hormonal değişikliklerin burun hava yolu direncinin değişmesinde rol

oynadığı bildirilmiştir. Bu çalışmada menopoz öncesi ve sonrası kadınların klinik

muayene (anterior rinoskopi), akustik rinometri, rinomanometri, nazal akım hızı

ölçümü ve sakkarin temizlenme hızı ölçümü testi teknikleri ile burun fizyolojisinin

değerlendirilmesi amaçlanmıştır.

Tüm hastalardan kan alınarak menopoz öncesi 17 beta östrojen seviyelerine

bakılacaktır. Daha sonra tüm hastalara Kulak Burun Boğaz klinik muayenesi, akustik

rinometri, rinomanometri, nazal akım ölçümü ve sakkarin temizlenme hızı ölçümü

testleri sırasıyla yapılacaktır. Belirtilen tüm testler Kulak Burun Boğaz Kliniği

Asistan Dr. Seden AKDAĞLI tarafından uygulanacaktır.

68 

Kan alınan bölgede kızarıklık, birkaç gün süren morarma ve ağrı görülebilir.

Testler sırasında burunda rahatsızlık hissi, burun mukozasının tahrişine bağlı geçici

kanama ve ağrı, burunda basınç hissi ve sakkarine bağlı hapşırma reaksiyonu

görülebilir, kalıcı etkiler değildir.

Hasta testlere bağlı olduğunu düşündüğü tüm durumlarda Dr.Seden

AKDAĞLI’a 0505 4796156 numaralı telefondan ulaşabilir ve gerekli tibbi yardımı

alabilir. Bu çalışma sırasında uygulanacak testlerin ve araştırma ile ilgili

gerçekleştirilecek diğer işlemlerin masrafları size veya güvencesi altında

bulunduğunuz resmi yada özel hiçbir kurum veya kuruluşa ödetilmeyecektir.

Gönüllü bu çalışmaya katılmayı red etme ya da araştırma başladıktan sonra

devam etmeme hakkına sahiptir. Bu çalışmaya katılmanız veya başladıktan sonra

herhangi bir safhasında ayrılmanız daha sonraki tıbbi bakımınızı etkilemeyecektir.

Araştırmacı da gönüllünün kendi rızasına bakmadan, olguyu araştırma dışı

bırakabilir.

Bu çalışmada yer aldığınız süre içerisinde kayıtlarınızın yanı sıra ilişkili sağlık

kayıtlarınız kesinlikle gizli kalacaktır. Bununla birlikte kayıtlarınız kurumun yerel

etik kurul komitesine ve Sağlık Bakanlığına açık olacaktır. Hassas olabileceğiniz

kişisel bilgileriniz yalnızca araştırma amacıyla toplanacak ve işlenecektir. Çalışma

verileri herhangi bir yayın ve raporda kullanılırken bu yayında isminiz

kullanılmayacak ve veriler izlenerek size ulaşılamayacaktır.

Yukarıda gönüllüye araştırmadan önce verilmesi gereken bilgileri okudum.

Bunlar hakkında bana yazılı ve sözlü açıklamalar yapıldı. Bu koşullarla söz konusu

klinik araştırmaya kendi rızamla, hiçbir baskı ve zorlama olmaksızın katılmayı kabul

ediyorum.

Hastanın;

Adı :

Soyadı :

Tarih :

İmza :

69 

Olur Alma İşlemine Başından Sonuna Kadar Tanıklık Eden Kuruluş

Görevlisinin;

Adı :

Soyadı :

Tarih :

İmza :

Araştırma Yapan Araştırmacının;

Adı :

Soyadı :

Tarih :

İmza :

70 

TEZ ONAY SAYFASI