certificado de cobertura de 2014-2015

Blue Cross Community Family Health Plansm

ILCFHPCOC14 Approved 09262014 226118.1014

Certificado de cobertura de 2014-2015

Llame al número gratuito de Atención al Cliente, 1-877-860-2837 (TTY/TDD 711). Del 1.° de octubre al 14 de febrero atendemos de 8 a. m. a 8 p. m. (hora del centro), los siete (7) días de la semana. Del 15 de febrero al 30 de septiembre atendemos de 8 a. m. a 8 p. m. (hora del centro), de lunes a viernes. Durante los fines de semana y días festivos, podrá comunicarse a través de tecnologías alternativas (por ejemplo, correo de voz). La llamada es gratuita.

Puede obtener este documento en inglés o hablar con alguien sobre esta información, de manera gratuita, en otros idiomas. Llame al 1-877-860-2837, TTY/TDD 711. La llamada es gratuita.

You can get this document in English, or speak with someone about this information in other languages for free. Call 1-877-860-2837, TTY/TDD 711. The call is free.

Blue Cross Community Family Health Plan es proporcionado por Blue Cross and Blue Shield of Illinois, una división de Health Care Service Corporation, una compañía mutua de reserva legal (HCSC), un licenciatario independiente de Blue Cross and Blue Shield Association.

Certificado de cobertura de 2014

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Blue Cross Community Family Health Plansm

Certificado de coberturaBienvenidos a Blue Cross Community Family Health Plan. Este plan es proporcionado por Blue Cross and Blue Shield of Illinois, una división de Health Care Service Corporation, una compañía mutua de reserva legal (HCSC), un licenciatario independiente de Blue Cross and Blue Shield Association.

Blue Cross Community Family Health Plan tiene contrato con el Departamento de Atención de Salud y Servicios Familiares (HFS) de Illinois para brindar cobertura. Blue Cross Community Family Health Plan se encuentra en 300 E. Randolph Street, Chicago, Illinois 60601.

Este certificado es emitido por Blue Cross and Blue Shield of Illinois (BCBSIL). Cuando un miembro se inscribe, BCBSIL debe prestar o coordinar los servicios de atención de salud cubiertos para dicho miembro de acuerdo con las disposiciones de este Certificado de cobertura. El Manual para miembros de Blue Cross Community Family Health y este documento contienen una descripción de los servicios de atención de salud cubiertos.

Este Certificado de cobertura puede estar sujeto a enmiendas, modificaciones o a la terminación de mutuo acuerdo entre el Blue Cross Community Family Health Plan, un plan de Illinois (“plan de salud”) y el Departamento de Atención de Salud y Servicios Familiares (“Departamento”) de Illinois, sin el consentimiento de ningún miembro. Una vez realizada alguna de estas modificaciones, los miembros serán notificados lo antes posible.

Al elegir o aceptar la cobertura de atención de salud de Blue Cross and Blue Shield of Illinois, una corporación de Illinois, los miembros aceptan todos los términos y condiciones de este Certificado de cobertura.

La fecha de entrada en vigor de la cobertura de este plan se indica en la tarjeta de identificación de miembro que se le envió por correo anteriormente.

Como miembro nuevo de nuestro plan, tendrá 90 días a partir de su fecha de inscripción para probarlo. Durante los primeros 90 días, si quiere cambiar de plan por cualquier motivo, comuníquese con el Centro de Inscripción del Cliente de Illinois (ICES) al 1-877-912-8880 (TTY/TDD 1-866-565-8576). Los clientes pueden cambiar de plan solo una (1) vez durante los primeros 90 días. Luego de 90 días, si usted aún es elegible, continuará inscrito en el plan actual por los siguientes nueve meses.

Al finalizar el año de inscripción, recibirá una carta del ICES. La carta le informará sobre la “inscripción abierta”, el momento en el que puede cambiar de plan de salud si así lo quiere. Tendrá 60 días para realizar un cambio. Puede cambiar de plan de salud durante la inscripción abierta de cada año. Si cambia de plan de salud, será miembro del nuevo plan elegido al final de su actual año de inscripción. Ya sea que elija un nuevo plan o permanezca en el plan actual, deberá permanecer en ese plan durante los siguientes 12 meses.

Envíe la correspondencia general a: Blue Cross Community Family Health Plan P. O. Box 3418 Scranton, PA 18505

Blue Cross Community Family Health Plan

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Cómo inscribir a un recién nacidoPara asegurarse de que su bebé tenga cobertura, es muy importante que llame al trabajador del Departamento de Servicios Humanos (DHS) encargado de su caso en cuanto nazca su bebé. Su coordinador de atención del programa Special Beginnings® se lo recordará y, si lo necesita, puede ayudarlo a comunicarse con el trabajador del DHS encargado de su caso.

Si aún no se ha comunicado con nosotros para elegir un proveedor de atención primaria (PCP) para su bebé, puede hacerlo después de que nazca el bebé. Llame a Atención al Cliente para elegir un PCP para su bebé.

En general, lo mejor es mantener el mismo PCP. De esta manera, su PCP puede llegar a conocer las necesidades de salud y los antecedentes médicos de su bebé. Es posible que más adelante necesite cambiar de PCP; en ese caso, llame a Atención al Cliente.

Puede cambiar el PCP de su bebé en cualquier momento, siempre y cuando el bebé no esté en el hospital. Usted debe elegir un PCP que reciba pacientes nuevos. Podemos ayudarlo a encontrar uno. Si elige un nuevo PCP para su bebé, asegúrese de que envíen los registros médicos al nuevo PCP. Recibirá una nueva tarjeta de identificación con el nombre y los detalles de contacto del nuevo PCP.

Durante por lo menos 90 días a partir de la fecha del nacimiento, su bebé estará cubierto por el mismo plan de salud en el que usted está inscrito. Puede pedir un cambio de plan de salud antes de que termine el plazo de 90 días. Llame a Atención al Cliente para obtener ayuda.

Atención al ClienteInformación de contacto

Llame al: 1-877-860-2837 (TTY/TDD 711)

Horario de atención: Atendemos en los siguientes horarios:

Del 1.° de octubre al 14 de febrero De 8 a. m. a 8 p. m. (hora del centro)Los siete (7) días de la semana

Del 15 de febrero al 30 de septiembreDe 8 a. m. a 8 p. m. (hora del centro)De lunes a viernes

Durante los fines de semana y días festivos, podrá comunicarse a través de tecnologías alternativas (por ejemplo, correo de voz). La llamada es gratuita.

Nuestro personal está capacitado para ayudarlo a entender su plan de salud. Podremos brindarle detalles sobre lo siguiente:• laelegibilidad;• losbeneficios;• cómoobtenerlosservicios;• losserviciosdeinterpretaciónylosserviciosdeidiomas,

incluido el lenguaje de señas;• cómoelegirocambiarsuPCP;• suplandesalud;• losserviciosdentalesydelavisión;• cómoobtenermedicamentosrecetados;• elserviciodetransporte;• lasquejasyapelaciones;• losderechosylasobligaciones.


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Proveedor de atención primaria (PCP) y proveedor de atención de salud de mujeres (WHCP)Su PCP o WHCP es su proveedor principal de atención de salud. También pueden recomendarle que visite a médicos especiales (especialistas) cuando lo necesite. Un PCP o WHCP puede ser uno de los siguientes profesionales:• unmédicogeneralodefamilia;• unpediatra;• uninternista;• unobstetraoginecólogo(OB/GYN)(paramujeres);• unpracticantedeenfermería(NP)ounasistente

de médico (PA).

Llame a su PCP antes de recibir atención médica, a menos que se trate de una emergencia.

Puede llamarlo las 24 horas del día al número que figura en su tarjeta. Si lo llama después del horario de atención normal, deje su nombre y número de teléfono en el servicio de respuesta de llamadas. Su PCP o un médico de guardia se comunicarán con usted. En caso de emergencia, llame al 911 o vaya a la sala de emergencias más cercana. También puede llamar a la línea de enfermería 24/7 NurselineSM al 1-888-343-2697, TTY/TDD 711.

Cómo elegir un WHCP como PCPUna mujer puede elegir a un WHCP como su PCP; sin embargo, el WHCP debe ser un proveedor de la red y aceptar pacientes nuevos. Busque en el Directorio de proveedores del plan los PCP y WHCP que trabajen con el plan y que reciban pacientes nuevos. Llame a Atención al Cliente o visite el sitio web para recibir la información más actualizada sobre la red.

Cómo mantener su PCP o WHCP si no trabajan con el planEl PCP o WHCP debe pertenecer a la red. No se necesita autorización previa para visitar a un PCP o WHCP.


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Servicios cubiertosPagaremos todos los servicios cubiertos incluidos en la siguiente lista. Recuérdele a su PCP o especialista que primero deben obtener una aprobación. Es posible que deba pagar la atención o los servicios que no se enumeran aquí o que no sean médicamente necesarios. Si se encuentran en esta lista y son médicamente necesarios, pagaremos el costo total de esos servicios.

Llame a Atención al Cliente si tiene preguntas sobre lo que cubre el plan. No necesita una remisión de un PCP para visitar a un especialista que sea un proveedor de la red. Debe avisarle a su PCP que ha visitado a un especialista. Si su PCP sabe que ha visitado a un especialista, este puede brindarle una mejor atención.

24/7 Nurselinesm

La línea de enfermería 24/7 Nurseline le permite hablar en privado con un enfermero sobre su salud. Llame gratis las 24 horas del día, los siete (7) días de la semana, al 1-888-343-2697, TTY/TDD 711. Un enfermero puede brindarle información detallada sobre temas de salud y servicios médicos comunitarios. Si lo prefiere, también puede escuchar grabaciones de audio sobre más de 300 temas de salud, por ejemplo:• alergiasysistemainmunológico;• saluddelosniños;• diabetes;• presiónsanguíneaalta;• enfermedadesdetransmisiónsexual,comoVIHosida.

AbortoLos servicios de aborto están cubiertos si la vida de la madre está en peligro o para interrumpir el embarazo producto de una violación o un incesto.

Exámenes preventivos anuales para adultosLos exámenes de prevención anuales para adultos son llevados a cabo por su PCP o WHPC. Los exámenes físicos no forman parte de los servicios de planificación familiar. Un examen físico puede incluir lo siguiente:• Revisióndealtura,pesoypresiónsanguínea.• Pruebasdedetección,porejemplo:

- diabetes, - colesterol, - osteoporosis.

• Vacunas,porejemplo:- influenza, - tétanos, - varicela, - enfermedades de transmisión sexual (ETS),- tuberculosis (TB), -VPH, - herpes,- hepatitis A y B.

El examen puede incluir una conversación sobre lo siguiente:• nutrición,• ejercicio,• abusodesustancias,• prácticassexuales,• prevencióndelesiones,• asesoramientofamiliar.


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Servicios de audiologíaEstán cubiertos los dispositivos de comunicación asistida o aumentativa (AAC).

Están cubiertos los servicios audiológicos para pruebas de audición básicas y avanzadas. También está cubierto el asesoramiento sobre audífonos y el ajuste.

Los audífonos están cubiertos para todos los miembros; sin embargo, requieren autorización previa. Los audífonos están limitados a un (1) audífono por oído cada tres (3) años. Las baterías se limitan a 32 cada 60 días y no requieren autorización previa.

Servicios de salud del comportamientoSi tiene una crisis de salud del comportamiento, llame al 1-877-860-2837 (TTY/TDD 711) y podrá recibir ayuda las 24 horas del día, los siete (7) días de la semana. Estos son algunos de los servicios de salud del comportamiento cubiertos:• asesoramientoensaludmentaloevaluaciónpsicológica;• administracióndemedicamentos;• terapiaoasesoramiento(individual,familiar,grupal);• tratamientoyapoyocomunitarios(individual,familiar,

grupal);• cuidadoresidencialalargoplazo;• serviciosdeadministracióndecasos;• programasintensivosparapacientesexternos;• serviciosdesaluddelcomportamientopara

pacientes externos;• intervenciónencrisisypruebasdedetección.

Encuentre más información sobre abuso de sustancias en la página 11.

No necesita una remisión si visita a un proveedor de la red. Algunos servicios pueden requerir autorización previa; llame a Atención al Cliente si no está seguro.

Servicios quiroprácticosLos servicios cubiertos se limitan a la manipulación de la columna vertebral por subluxación en miembros menores de 21 años. No necesita una remisión si visita a un proveedor de la red.

Prueba de detección de cáncer de colonLas pruebas de detección de cáncer de colon están cubiertas.


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Servicios dentalesLos proveedores de atención dental cuidan sus dientes. No necesita aprobación de su PCP para recibir atención dental. Visitenuestrositiowebparaencontrarunproveedordentalo llame a Atención al Cliente. Los servicios incluyen lo siguiente:• exámenesoralesyradiografías;• tratamientosconfluoruro(uno[1]poraño);• selladores;• obturaciones;• coronas;• tratamientosdeconducto;• dentaduraspostizas;• extracciones.

Los miembros menores de 21 años reciben dos (2) limpiezas por año. Para adultos de 21 años y mayores, consulte los beneficios adicionales para limpiezas dentales.

El plan cubre servicios limitados de emergencia dental por lo siguiente:• dislocacióndelamandíbula;• dañotraumáticoalosdientesoasusestructurasde

apoyo;• eliminacióndequistes;tratamientodeabscesosorales

causados por los dientes o las encías;• tratamientoydispositivosparaanomalíascraneofaciales;• medicamentosparacualquieradelasafecciones

mencionadas.

El plan también cubre visitas de práctica al dentista para miembros con necesidades especiales.

Radiología diagnóstica y terapéuticaDebe obtener nuestra aprobación para poder recibir algunos servicios de radiología, como los siguientes:• Lasradiografíasypruebasnoinvasivasllevadasacabo

para descubrir un problema deben estar indicadas y ser realizadas por su PCP o con su supervisión.

• Lasmamografíasnoestáncubiertasantesdelos 40 años de edad. Puede realizarse una mamografía inicial al cumplir 35 años de edad.

• NecesitalaaprobacióndesuPCPydelplanpararealizarse tomografías computarizadas y resonancias magnéticas.

Servicios de médicosPagaremos su examen preventivo anual para adultos y las visitas a los siguientes:• suPCP;• suWHCP;• suenfermerodeprácticaavanzada;• visitasacentrosdesaludhabilitadosfederalmente(FQHC)

y clínicas rurales de salud (RHC);• unespecialistadelared;• otrosproveedoresdelared.


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Servicios de detección periódica temprana, diagnóstico y tratamientoEl programa de servicios de detección periódica temprana, diagnóstico y tratamiento (EPSDT) está cubierto para miembros menores de 21 años de edad. El programa incluye lo siguiente:• exámenesfísicospreventivosparaniños,• pruebasdeldesarrollo,• pruebasdelaboratorio,• vacunas.

No necesita nuestra aprobación para recibir estos servicios.• historiaclínicayeducación,• pruebasdelavisión,• pruebasdeaudición.

Servicios de planificación familiarEntre los servicios cubiertos de planificación familiar se incluyen los siguientes:

• visitasmédicasparaelcontroldelanatalidad;• controldelanatalidad;• pruebasdeembarazo;• pruebasdelaboratorio;• matrimonioyplanificaciónfamiliar,educacióny

asesoramiento;• pruebasdedeteccióndeenfermedadesdetransmisión

sexual (ETS);• esterilización.

No se necesita aprobación de su PCP para recibir ayuda con la planificación familiar. Los miembros pueden usar cualquier clínica de planificación familiar calificada, enfermero obstetra o proveedor certificados. No es necesario que el proveedor forme parte de la red del plan.

Límites: Algunos servicios no están cubiertos, por ejemplo:

• Cirugíapararevertirunaesterilización.

• Tratamientosdeinfertilidad:– inseminación artificial,– fertilización in vitro.

Puede encontrar proveedores de planificación familiar cerca de donde vive en nuestro sitio web o puede llamar a Atención al Cliente para recibir ayuda.

Servicios de atención de salud domiciliariaNecesita nuestra aprobación para recibir servicios de atención de salud domiciliaria. La cobertura de atención de salud domiciliaria se limita a los servicios necesarios después de recibir el alta del hospital por una internación. Los servicios de atención domiciliaria cubiertos incluyen los siguientes:• serviciosdeunasistentedesaludenelhogar;• terapiadelhabla;• visitasparafisioterapia;• visitasparaterapiaocupacional;• equipomédicoduradero(DME);• suministrosmédicosdescartables.

Servicios para enfermos terminales (incluye cuidados paliativos)Para miembros cuya esperanza de vida no supera los seis (6) meses, se incluyen los siguientes servicios:• médicos,• sociales,• deapoyo.


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Servicios hospitalariosSu PCP puede enviarlo a cualquier hospital de la red. Use el Directorio de proveedores para encontrar uno. En caso de emergencia, diríjase al hospital más cercano.

Servicios hospitalarios para pacientes internos

Necesita nuestra aprobación para recibir servicios hospitalarios para pacientes internos. Estos son los servicios cubiertos:• serviciosderehabilitación;• cirugíapararepararunsenodespuésdehaberloretirado

en forma total o parcial por cualquier cuestión médica;• estabilizaciónmédicapordependenciadesustancias

químicas en un hospital general de agudos;• habitacióndehospitalcondosomáscamas;• cuidadosenunidadesespeciales;• salasdeoperaciones,departoydetratamientos

especiales;• suministros;• exámenesmédicos;• radiografías;• medicamentosqueelhospitalledaduranteuna

hospitalización (incluido el oxígeno);• transfusionesdesangredeuntercero;• radioterapia;• quimioterapia;• diálisis;• comidasydietasespeciales;• cuidadosdeenfermeríageneral;• anestesia;• terapiarespiratoria;• serviciosdediagnóstico,rehabilitaciónyterapéuticos;• pasarlanocheenelhospitalporunprocedimientodental

que se haga a raíz de otros problemas médicos o trabajos dentales importantes;

• coordinacióndeplanificacióndealta,incluidalacontinuidad de la atención;

• desintoxicación.

Servicios hospitalarios para pacientes externos

Necesita nuestra aprobación para recibir algunos servicios hospitalarios para pacientes externos. Estos son los servicios cubiertos:• diálisis;• usodelasaladeemergencias;• centrosdeparto;• fisioterapia,terapiaocupacionalydelhabla;• audiólogos;• medicamentosindicadosporunmédico;• transfusionesdesangredeuntercero;• cirugíaorallimitada;• serviciosparaprevenirodiagnosticarproblemas;• serviciosderehabilitaciónyterapéuticos;• cirugíaporlaquenodebaserhospitalizado;• centrosdetratamientoquirúrgicoambulatorio;• serviciosambulatoriosenunhospital.

Servicios de laboratorio y radiografíasEstos servicios deben ser solicitados por su proveedor y prestados por un proveedor autorizado en un ámbito adecuado. Estos son los servicios cubiertos:• todoslosserviciosdelaboratoriomédicamente

necesarios;• serviciosderadiografías.


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Atención de maternidadEstán cubiertos los siguientes servicios de atención de maternidad:• evaluaciónycuidadoprenatal;• asesoramiento sobre nutrición y ejercicios;• atención dental;• asesoramiento sobre lactancia;• exámenes de laboratorio de rutina;• trabajo de parto;• parto;• atención de posparto y pruebas de detección

de depresión.

Llame a Atención al Cliente apenas sepa que está embarazada. Nuestro personal se asegurará de que su obstetra/ginecólogo y el hospital donde tendrá a su bebé participen en BCBSIL. Programe su primera cita prenatal de la siguiente manera:• dentro de los 14 días después de haber llamado, si está

en los primeros tres (3) meses de embarazo;• dentro de los siete (7) días después de haber llamado, si

está en los segundos tres (3) meses de embarazo;• dentro de los cinco (5) días hábiles después de haber

llamado, si está en los últimos tres (3) meses de embarazo. Llame a su obstetra/ginecólogo si cree que tiene una afección de alto riesgo relacionada con su embarazo. Si está embarazada, inscríbase en Special Beginnings®, nuestro programa prenatal.

Equipos y suministros médicosEl plan debe aprobar la mayoría de estos por adelantado.Estos son los suministros cubiertos:• prótesis y aparatos ortopédicos;• equipos y suministros respiratorios;• suministros para diabéticos.

Cubrimos los costos dentro de los límites cubiertos por Medicaid y cuando los equipos y suministros se proporcionen para uso en el hogar. El equipo y los suministros médicos no tendrán cobertura en los siguientes casos:• cuando se usan para hacer ejercicio;• cuando aún están en evaluación o en investigación;• cuando incluyen más de una pieza que tiene el mismo fin;• cuando solo se usan para hacer que la habitación o la

casa sean más cómodas, por ejemplo:- aire acondicionado,- filtros de aire,- purificadores de aire,- spas y piscinas,- elevadores,- suministros para la higiene o para mejorar la

apariencia.


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Servicios de transporte que no es de emergenciaEl plan ofrece este servicio gratuito cuando no tiene otra manera de asistir a:• una cita con su médico;• una cita con otro proveedor de atención de salud.

Si necesita un traslado al médico, llame a Atención al Cliente por lo menos tres (3) días antes de la cita. Llame al 911 solo si necesita transporte de emergencia (no necesita la aprobación del plan para el transporte de emergencia). El horario de atención es de lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m. (hora del centro).

Si tiene una queja sobre el servicio o el personal, llame a Atención al Cliente para compartir sus inquietudes.

Servicios de atención de enfermeríaEstán cubiertos para los miembros menores de 21 años de edad que no participan en programas de exención de servicios comunitarios y domiciliarios (HCBS) y para las personas dependientes de la tecnología y médicamente frágiles (MFTD). Estos servicios necesitan la aprobación del plan.

La atención de enfermería también cubre la transición de un niño de un hospital a un hogar sustituto u otro ámbito adecuado para miembros menores de 21 años.

Servicios de centros de enfermeríaLos centros de enfermería suelen conocerse con otros nombres, como “hogar de ancianos”, “centro de atención a largo plazo” o “centro de enfermería especializada”. Los centros de enfermería son centros autorizados que brindan servicios de enfermería especializada o atención a largo plazo después de la internación en un hospital. Estos servicios necesitan la aprobación del plan.

Medicamentos de venta libreLos medicamentos de venta libre (OTC) son medicinas que puede comprar en la farmacia sin una receta.

El plan cubre determinados medicamentos OTC que están incluidos en la Lista de medicamentos preferidos, sin costo para usted. Necesitará una orden válida del medicamento emitida por su médico para usar este beneficio. Estos medicamentos deben abastecerse en una farmacia de la red del plan por un suministro de 30 días.

Aparatos ortopédicos y prótesisEstos servicios están cubiertos para todos los miembros. Necesitan nuestra aprobación. Los aparatos ortopédicos y las prótesis incluyen lo siguiente:• partes médicamente necesarias, como brazos y piernas

artificiales, y las partes que se fijan a ellas;• abrazaderas, férulas o soportes para pie y tobillo cuando

sea médicamente necesario.

Medicamentos recetadosLa lista de medicamentos cubiertos del plan se llama Lista de medicamentos preferidos (PDL). Usted paga $0 por los medicamentos cubiertos que se incluyen en esta lista. Algunos medicamentos incluidos en esta lista requieren aprobación previa o tienen límites según las necesidades médicas. Para saber si un medicamento se encuentra en la PDL, llame a Atención al Cliente o visite nuestro sitio web. También se incluye una copia de la lista en su paquete de miembro.

Fisioterapia, terapia ocupacional y patología del hablaEstos servicios necesitan la aprobación del plan. Están cubiertos cuando los indica un médico y forman parte de un plan de atención escrito.


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Podología (cuidado de los pies)Los miembros pueden recibir los siguientes servicios cubiertos:• tratamiento médico para problemas de los pies;• tratamiento médico o quirúrgico de enfermedades,

lesiones o defectos en los pies;• corte o extracción de callos, verrugas o callosidades;• cuidado rutinario de los pies.

Se incluyen los siguientes servicios adicionales para miembros menores de 21 años de edad:• tratamiento de pie plano;• tratamiento de los pies cuando los huesos no están

alineados y no es necesario hacer una cirugía.

Límites: Los siguientes servicios no están cubiertos:• procedimientos que todavía están en evaluación;• acupuntura;• plantillas, a menos que sean aprobadas por el plan (DME);• cualquier servicio que no figure en la lista de servicios

cubiertos.

Exámenes de tacto rectal y próstataLas pruebas de antígeno prostático específico (PSA) y los exámenes de tacto rectal (DRE) están cubiertos para hombres mayores de 40 años de edad.

Prueba de detección de cáncer de pielEstán cubiertas las pruebas de detección de cáncer de piel.

Abuso de sustanciasNo necesita una remisión si visita a un proveedor de la red; sin embargo, es posible que necesite nuestra autorización antes de recibir los servicios. Los tratamientos por abuso de sustancias que cubrimos incluyen los siguientes:• tratamiento para pacientes internos;• tratamiento para pacientes externos;• desintoxicación;• tratamiento diurno;• servicios de evaluación psiquiátrica;• evaluación de admisión y de alta;• programas intensivos para pacientes externos;• rehabilitación residencial para adolescentes;• administración de medicamentos.

Obtenga más información en la sección sobre salud del comportamiento en la página 5.

TrasplantesEste servicio necesita nuestra aprobación. Los trasplantes cubiertos incluyen los siguientes:• pulmones,• corazón y pulmón combinados,• hígado,• riñón,• córnea,• células madre.

Límites: El primer trasplante está cubierto y solo se permite hacer un retrasplante futuro por rechazo.


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Servicios de la visiónLos proveedores de atención de la visión cuidan sus ojos. Usted no necesita aprobación de su PCP para recibir atención delavisión.Visitenuestrositiowebparaencontrarunproveedor de atención de la visión o llame a Atención al Cliente. Los servicios incluyen lo siguiente:

• un (1) examen de la visión cada 12 meses por miembro;• anteojos estándares cubiertos cada dos (2) años para

miembros mayores de 21 años de edad; reemplazo “según sea necesario” para miembros menores de 21 años de edad;

• lentes de contacto cuando sean médicamente necesarios, si los anteojos no pueden proporcionar el resultado esperado.

Por pérdida o robo de anteojos o lentes de contacto, comuníqueseconDavisVisional1-888-715-6716.Siemprepuede llamar a Atención al Cliente si tiene alguna pregunta sobre qué está cubierto y qué no está cubierto. Pagaremos solamente los servicios que aprobemos.

Atención de bebés sanosLos bebés deben visitar al médico varias veces durante sus primeros dos (2) años de edad, incluso si no están enfermos. En los controles de bebés sanos, el PCP realizará lo siguiente:• Se asegurará de que el bebé esté creciendo de

manera correcta.• Administrará vacunas para proteger al bebé de

enfermedades graves.• Encontrará problemas que pueden requerir cuidados

especiales.• Responderá todas las preguntas que tenga sobre el bebé.

La primera visita de bebés sanos se realiza en el hospital. La segunda se realiza a las dos (2) semanas de edad. Luego, deberá llevar a su bebé al médico para que le realice controles y administre vacunas a las siguientes edades:• 1 mes,• 2 meses,• 4 meses,• 6 meses,• 9 meses,• 12 meses,• 15 meses,• 18 meses,• 24 meses.Llame a Atención al Cliente si desea obtener ayuda para elegir un médico para su bebé.

Servicios de salud para mujeresIncluyen servicios específicos para mujeres, planificación familiar y salud reproductiva. Estos son los servicios cubiertos:• servicios preventivos y pruebas de detección;• antecedentes médicos y examen de salud reproductiva;• servicios de planificación familiar (página 7);• mamografías;• prueba de detección de cáncer del cuello del útero;• suplementos y vitaminas prenatales;• atención de maternidad;• atención prenatal;• parto;• atención de posparto;• servicios de enfermeros o parteras;• histerectomía;• aborto (si la vida de la madre está en peligro o para

interrumpir un embarazo producto de violación o incesto).


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Beneficios adicionalesSin copago• $0 por visitas al médico;• $0 por visitas a la sala de emergencias (ER);• $0 por recetas.

Medicamentos de venta libre y suministros adicionalesLos miembros pueden obtener medicamentos de venta libre (OTC) y suministros médicos. La lista completa se encuentra en la Lista de medicamentos (formulario) incluida en el kit de bienvenida. Los medicamentos OTC y los suministros médicos se pueden pedir una vez por trimestre (tres meses calendario), por hasta $30 por pedido.

Cobertura Dental• La cobertura dental es un beneficio estándar para todos

nuestros miembros. Consulte los detalles en la página 6. Los miembros mayores de 21 años pueden recibir dos (2) limpiezas por año como beneficio adicional.

• Visitasdeprácticadentales:losmiembroscondiscapacidad de desarrollo o una enfermedad mental grave pueden asistir a visitas de práctica al dentista.

Óptica (visión)Como parte del beneficio estándar, los miembros pueden obtener un par de anteojos cada dos años. Como beneficio adicional, los miembros pueden obtener hasta $40 en un par de marcos de anteojos de mejor calidad.

TransporteAdemás del beneficio estándar de transporte para servicios cubiertos, los miembros también pueden obtener traslado a la farmacia después de una visita a un proveedor, o a un proveedor de equipos médicos o a la oficina de asistencia para alimentación del Programa para Mujeres, Bebés y Niños (WIC) local.

Bienestar• Programas de incentivos de salud: Los miembros pueden

recibir tarjetas de regalo por obtener servicios preventivos o ir al médico después de ciertas visitas al hospital o a la sala de emergencias.

• Control de enfermedades: Los miembros que participan en este programa pueden obtener artículos OTC en forma gratuita.

• Control del peso: Los miembros pueden obtener orientación sobre nutrición e información de salud a través de este programa.

• Coordinación de atención: Los miembros pueden trabajar con un coordinador de atención para satisfacer varias necesidades relacionadas con la salud.

Atención de maternidad• Programa Special Beginnings®: Las mujeres embarazadas

que se inscriben en este programa obtienen los servicios de una enfermera personal que las orienta durante el embarazo y el parto. Además, el programa incluye clases y otro tipo de apoyo.

• Programas de recompensas antes y después del parto: Las miembros que participan en el programa Special Beginnings pueden obtener un asiento de automóvil para bebés, una cuna portátil o pañales solo por asistir a sus citas de control.


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Servicios que no están cubiertos por el Blue Cross Community Family Health PlanNota: Esta no es una lista completa de los servicios que no están cubiertos.

Siempre puede llamar a Atención al Cliente si tiene alguna pregunta sobre qué está cubierto y qué no está cubierto. Pagaremos solamente los servicios que aprobemos.• Equipos y suministros médicos que:

- se usan solo para su comodidad e higiene;- se usan para hacer ejercicio;- son nuevos o aún están en evaluación;- tienen más de una pieza que realiza la misma tarea.

• Suministros para la higiene o para mejorar la apariencia.• Atención que recibe por problemas de salud relacionados

con su trabajo, si se pueden pagar por medio de la compensación para trabajadores, su empleador o una ley de enfermedad relacionada con su trabajo.

• Artículos personales o de comodidad que se brindan por su facilidad de uso para alguno de los siguientes:

- miembros;- familias;- médicos;- otros proveedores.

• Procedimientos nuevos o que aún están en evaluación.

• Reversión de la esterilización.• Tratamientos de infertilidad, como la inseminación artificial

o la fertilización in vitro.• Medicamentos que no están aprobados por la

Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU.• Medicamentos para perder peso o suplementos

nutricionales.• Productos cosméticos.• Medicamentos para el crecimiento del cabello.• Jeringas o agujas que el médico no indique.• Acupuntura.• Cirugía cosmética para cambiar o remodelar las partes del

cuerpo normales a fin de mejorar su apariencia.- Esto no se aplica a la cirugía reconstructiva para

devolver el uso de una parte del cuerpo o para corregir una deformidad causada por una lesión.

• Exámenes físicos de rutina solicitados por un trabajo, la escuela o el seguro.

• Cuidado de los pies, como el recorte de uñas (cubierto si el miembro es diabético).

• Servicios médicos que se reciben en un ámbito de atención de emergencias por un problema de salud que no es una emergencia.

• Cualquier servicio que no está cubierto por el programa de pago por servicio que no figure como cubierto.

• Servicios de tratamiento médico o quirúrgico para cambio de sexo.


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Atención de emergenciaEn caso de emergencia, llame al 911 o diríjase a la sala de emergencias (ER) más cercana. Los servicios de emergencia están cubiertos incluso si el proveedor no forma parte de la red del plan. Una afección médica de emergencia es una afección reciente o una lesión grave con síntomas graves que sin atención médica inmediata podría provocar lo siguiente:• daños graves a la salud del paciente;• daños graves a las funciones corporales, incluidos los

órganos;• desfiguración;• en el caso de una mujer embarazada, grave peligro para la

salud de la mujer o del futuro bebé.

Servicios de emergencia y atención urgenteLos servicios para pacientes internos y externos son brindados por proveedores cualificados y son necesarios para evaluar o tratar afecciones médicas o del comportamiento de emergencia, e incluyen atención de seguimiento. Todos estos servicios están cubiertos, incluidos los servicios posteriores a la estabilización después de una emergencia. Será atendido tan pronto como sea posible. Llame al 911 o vaya a la ER si una persona presenta los siguientes síntomas:

• Tiene dolor de pecho.• No puede respirar o se ahoga.• Se desmaya o tiene convulsiones.• Está enferma por envenenamiento o sobredosis de drogas.• Tiene un hueso roto.• Está sangrando mucho.• Ha sido atacada.• Está a punto de dar a luz.• Tiene lesiones graves en los brazos, las piernas, las

manos, los pies o la cabeza.• Tiene quemaduras graves.• Tiene una reacción alérgica grave.• La ha mordido un animal.• Tiene problemas para controlar su conducta y, sin

tratamiento, es peligrosa para ella misma o para otras personas.

No utilice la ER para obtener atención de rutina. Si lo hace, es posible que deba pagar los servicios. No cubrimos las visitas a la ER para la atención de rutina.

Debe llamar a su PCP luego de cualquier emergencia (dentro o fuera de su hogar) para que su médico pueda planificar su atención de seguimiento. También debe llamar a su coordinador de atención después de una emergencia. Este debe saber que se ha producido una emergencia para asegurarse de que usted obtenga toda la atención y los beneficios para los que puede ser elegible. Debe llamar dentro de las 24 horas después de haberse retirado de la ER.

Si necesita transporte de emergencia, llame al 911. No necesita la aprobación del plan para recibir este servicio.


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Atención fuera del área de servicioÁrea de servicioEl plan cubre a los miembros que viven en estos condados de Illinois: Cook, DuPage, Kane, Kankakee, Lake y Will.

Atención cuando está de viajeLlame a Atención al Cliente al número que figura en su tarjeta de identificación y lo ayudaremos a encontrar un médico. Si necesita atención de emergencia, vaya al hospital más cercano y luego llame a Atención al Cliente. Cubrimos la atención de emergencia en cualquier lugar de los Estados Unidos. Si tiene una emergencia cuando está lejos de casa, haga lo siguiente:• Diríjase al hospital más cercano.• Muestre su tarjeta de identificación de miembro.• No realice ningún pago.• Todos los cargos deben ser facturados al plan.

Es posible que deba pagar si recibe atención fuera de su área de servicio, si no se trata de una emergencia y no tiene nuestra aprobación.

Atención fuera de los Estados UnidosMedicaid no cubre los servicios médicos prestados fuera de los Estados Unidos.

Atención especializadaCómo visitar a un médico especialistaSu PCP puede remitirlo a otro proveedor para que le brinde atención o tratamiento especializados. En el consultorio de su PCP lo podrán ayudar a programar la cita.• Dígale al PCP todo lo que pueda sobre su salud, así los

dos pueden decidir qué es lo mejor.• El PCP no necesita aprobar al especialista para que usted

reciba los servicios.• Debe informarle al PCP que verá a un especialista para

que puedan coordinar su atención.• Un especialista puede tratarlo por el tiempo que piense

que es necesario.

Tiempo de espera para una citaObtendrá una cita dentro de los 30 días de la solicitud. Los servicios fuera de la red no están cubiertos a menos que obtenga nuestra autorización para recibirlos.

Cómo obtener ayuda para necesidades especialesLlame a Atención al Cliente para obtener la atención que necesita. El plan permitirá que visite a los especialistas que pueda necesitar por afecciones identificadas.

Esto incluye una autorización permanente (continua) para ver a un especialista o la posibilidad de elegirlo como su PCP, de ser necesario.

Centros de salud escolaresLos centros de salud escolares ofrecen servicios de atención de salud en la escuela del niño o cerca de esta. La mayoría de los servicios médicos, dentales y del comportamiento prestados en un centro de salud escolar están cubiertos por el plan.


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Quejas, reclamos y apelacionesLlame a Atención al Cliente si tiene una queja. Su satisfacción es importante para nosotros.

Reclamos y apelacionesQueremosqueestéconformeconlosserviciosqueobtienedel Blue Cross Community Family Health Plan y de nuestros proveedores. Si no está conforme, puede presentar un reclamo o una apelación.

ReclamosUn reclamo es una queja sobre cualquier asunto que no sea un servicio o artículo rechazado, reducido o terminado. Blue Cross Community Family Health Plan toma muy en serio los reclamosdelosmiembros.Queremosconocerlosproblemaspara poder mejorar nuestros servicios. Si tiene un reclamo sobre un proveedor o sobre la calidad de la atención o de los servicios que recibió, debe informarnos de inmediato. Blue Cross Community Family Health Plan cuenta con procedimientos especiales para ayudar a los miembros que presentan reclamos.

Haremos todo lo posible para responder sus preguntas o ayudarlo a resolver sus inquietudes. Presentar un reclamo no afectará sus servicios de atención de salud ni su cobertura de beneficios.

Estos son algunos ejemplos de los casos en los que puede presentar un reclamo:• Su proveedor o un miembro del personal del Blue Cross

Community Family Health Plan no respetó sus derechos.• Tuvo problemas para conseguir una cita con su proveedor

en un plazo razonable.• No está conforme con la calidad de la atención o el

tratamiento que recibió.• Su proveedor o un miembro del personal del Blue Cross

Community Family Health Plan fue grosero con usted.• Su proveedor o un miembro del personal del Blue Cross

Community Family Health Plan fue desconsiderado con sus necesidades culturales u otras necesidades especiales.

Puede presentar su reclamo por teléfono llamando a Atención al Cliente. También puede presentar su reclamo por escrito, por correo electrónico o fax a:

Blue Cross Community Family Health PlanAttn:GrievanceandAppealsUnitP.O. Box 27838Albuquerque, NM 87125-9705Fax: 1-866-643-7069

En la carta del reclamo, brinde la mayor cantidad de información posible. Por ejemplo, incluya la fecha y el lugar donde ocurrió el incidente, los nombres de las personas involucradas y los detalles sobre lo que pasó. Recuerde incluir su nombre y su número de identificación de miembro. Puede solicitar que lo ayudemos a presentar su reclamo llamando a Atención al Cliente.

Si usted no habla inglés, podemos brindarle servicios de interpretación sin costo. Incluya esta solicitud cuando presente su reclamo. Si tiene problemas de audición, llame al Servicio Relay de Illinois al 711.

En cualquier momento durante el proceso de reclamo, usted puede hacer que algún conocido lo represente o actúe en su nombre. Esta persona será “su representante”. Si decide que alguien lo represente o que actúe en su nombre, infórmelo por escrito al Blue Cross Community Family Health Plan e incluya el nombre de su representante y su información de contacto.

Intentaremos resolver su reclamo a la brevedad. Si no podemos, es posible que nos comuniquemos con usted para solicitar más información.


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ApelacionesEs posible que usted no esté de acuerdo una decisión o una medida tomada por el Blue Cross Community Family Health Plan sobre sus servicios o algún artículo que solicitó. Las apelaciones son una forma de pedirnos que revisemos nuestras medidas. Puede solicitar una apelación dentro de los sesenta (60) días calendario de la fecha de nuestro formulario de notificación de acción. Si desea que sus servicios se mantengan iguales mientras realiza su apelación, debe aclararlo cuando solicite la apelación y debe presentarla antes de los diez (10) días calendario desde la fecha de nuestro formulario de notificación de acción. Esta lista incluye algunos ejemplos de los casos en los que puede presentar una apelación:• No se aprueba o paga un servicio o artículo que pidió su

proveedor.• Se detiene un servicio que se había aprobado.• No se presta un servicio o proporciona artículos de

manera oportuna.• No se notifica al miembro de su derecho de libertad de

elección de proveedores.• No se aprueba un servicio porque no está dentro de

nuestra red.Si decidimos que no se puede aprobar un servicio o artículo solicitado, o si se reduce o detiene un servicio, recibirá una carta de “notificación de acción” de nuestra parte. Esta carta le informará lo siguiente:• qué medida se tomó y cuál fue el motivo;• su derecho a presentar una apelación y cómo realizar esto;• su derecho a pedir una audiencia imparcial estatal y cómo

realizar esto;• su derecho a pedir, en ciertas circunstancias, una

apelación acelerada y cómo realizar esto;• su derecho a pedir que los beneficios continúen durante

la apelación, cómo realizar esto y cuándo es posible que tenga que pagar por los servicios.

Estas son dos formas de presentar una apelación.

1) Llame a Atención al Cliente al 1-877-860-2837 TTY/TDD 711. Si presenta una apelación por teléfono, luego debe presentar una solicitud de apelación firmada por escrito.

2) Envíe por correo electrónico o por fax su solicitud de apelación por escrito a:

Blue Cross Community Family Health Plan Attn:GrievanceandAppealsUnitP.O. Box 27838Albuquerque, NM 87125-9705Fax: 1-866-643-7069

Si usted no habla inglés, podemos brindarle servicios de interpretación sin costo. Incluya esta solicitud cuando presente su apelación. Si tiene problemas de audición, llame al Servicio Relay de Illinois al 711.

¿Quién puede ayudarlo con el proceso de apelación?

Tiene varias opciones para obtener asistencia. Usted puede hacer lo siguiente:• Pedirle a alguien que conoce que lo represente. Esta

persona puede ser su PCP o un familiar, por ejemplo.• Elegir que lo represente un profesional legal.• Si forma parte de la exención por discapacidad, lesión

traumáticadecerebrooVIH/sida,tambiénpuede llamar al Programa de Atención al Cliente (CAP) al 1-800- 641-3929 (voz) o al 1-888-460-5111 (TTY) y solicitar ayuda.

Para designar a un representante debe hacer lo siguiente: 1) envíenos una carta donde nos informe que quiere que otra persona lo represente e incluya la información de contacto de su representante; o bien 2) complete el formulario de representantes autorizados para apelaciones. Puede encontrar este formulario en nuestro sitio web, www.bcbsilcommunityfamilyhealthplan.com.


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Proceso de apelacionesLe enviaremos una carta de confirmación dentro de los tres (3) días hábiles para informarle que recibimos la apelación. Le indicaremos si necesitamos más información y cómo debe brindarnos dicha información en persona o por escrito.

Un proveedor con una especialidad igual o similar a la del proveedor con el que se trató revisará su apelación. No será el mismo proveedor que tomó la decisión original de rechazar, reducir o detener el servicio médico.

Blue Cross Community Family Health Plan le enviará la decisión por escrito dentro de los quince (15) días hábiles a partir de la fecha en que recibimos su solicitud de apelación. Blue Cross Community Family Health Plan podrá solicitar una extensión de hasta catorce (14) días calendario más para tomar una decisión sobre su caso si necesitamos obtener más información antes de tomar una decisión. Usted también puede pedirnos una extensión en caso de que necesite más tiempo para obtener documentos adicionales para su apelación.

Lo llamaremos para informarle nuestra decisión y le enviaremos a usted y a su representante autorizado el aviso de decisión. El aviso de decisión le informará qué haremos y por qué.

Si la decisión de Blue Cross Community Family Health Plan concuerda con la notificación de acción, es posible que deba pagar el costo de los servicios que recibió durante la revisión de la apelación. Si la decisión de Blue Cross Community Family Health Plan no concuerda con la notificación de acción, aprobaremos los servicios para que comiencen de inmediato.

Durante el proceso de apelación, debe tener en cuenta lo siguiente:• Si es necesario, puede brindarnos más información sobre

su apelación en cualquier momento.• Tiene la opción de ver el expediente de su apelación.• Tiene la opción de estar presente cuando Blue Cross

Community Family Health Plan revise su apelación

¿Cómo puede acelerar su apelación?

Si usted o su proveedor creen que nuestro tiempo estándar de quince (15) días hábiles para tomar una decisión sobre su apelación pondrá en grave peligro su vida o salud, puede solicitar una apelación acelerada por escrito o por teléfono.

Si lo hace por escrito, incluya su nombre, su número de identificación de miembro, la fecha de su carta de notificación de acción, información sobre su caso y el motivo de su solicitud de apelación acelerada. Le notificaremos dentro de las veinticuatro (24) horas si necesitamos más información. Una vez que se haya proporcionado toda la información, lo llamaremos dentro de las veinticuatro (24) horas para informarle nuestra decisión y también le enviaremos el aviso de decisión a usted y a su representante autorizado.

¿Cómo retirar una apelación?

Tiene derecho a retirar su apelación por cualquier motivo y en cualquier momento durante el proceso de apelación. Sin embargo, usted o su representante autorizado deben hacerlo por escrito a la misma dirección que usó para presentar la apelación. Si retira su apelación, se terminará el proceso de apelación y no se tomará ninguna decisión sobre su solicitud de apelación.

Para retirar una apelación, puede hacer lo siguiente: 1) enviarnos una carta donde nos notifique que quiere retirar su apelación, o bien 2) completar el formulario de retiro de apelación. Puede encontrar este formulario en nuestro sitio web, www.bcbsilcommunityfamilyhealthplan.com, o llámenos al 1-877-860-2837, TTY/TDD 711.

Blue Cross Community Family Health Plan confirmará el retiro de su apelación y le enviará un aviso a usted o a su representante autorizado. Si necesita más información sobre cómo retirar su apelación, llame a Atención al Cliente del Blue Cross Community Family Health Plan al 1-877-860-2837 (TTY/TDD 771).

¿Qué ocurre después?

Después de recibir el aviso de decisión sobre la apelación de parte del Blue Cross Community Family Health Plan por escrito, no tiene que tomar ninguna medida, y su expediente de apelación se cerrará. Sin embargo, si no está de acuerdo con la decisión tomada sobre su apelación, puede solicitar una audiencia imparcial estatal o solicitar una revisión externa de su apelación dentro de los treinta (30) días calendario de la fecha del aviso de decisión. Puede solicitar una audiencia imparcial estatal y una revisión externa, o bien solicitar solamente una sola de estas opciones.


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Audiencia imparcial estatalSi lo desea, puede solicitar una audiencia imparcial estatal dentro de los treinta (30) días calendario a partir de la fecha del aviso de decisión. Sin embargo, si desea continuar recibiendo los servicios, debe solicitar una audiencia imparcial estatal dentro de los diez (10) días calendario a partir de la fecha del aviso de decisión. Si no gana esta apelación, es posible que deba pagar los servicios que se le brindaron durante el proceso de apelación.

En la audiencia imparcial estatal, al igual que en el proceso de apelación del Blue Cross Community Family Health Plan, puede pedir que alguien lo represente, como un abogado, o solicitarle a un familiar o amigo que hable por usted. Para designar a un representante, envíenos una carta donde nos informe que quiere que otra persona lo represente e incluya la información de contacto del representante.

Puede solicitar una audiencia imparcial estatal de una de las siguientes maneras:• Sucentroderecursoscomunitariosparalafamilialocal

puede facilitarle un formulario de apelación para solicitar una audiencia imparcial estatal y, en caso de que así lo desee, lo ayudarán a completar dicho formulario.

• Sideseasolicitarunaaudienciaimparcialestatalrelacionada con servicios o artículos médicos, o con los servicios del Programa de Atención Comunitaria (CCP) de exención para personas de la tercera edad, envíenos su solicitud por escrito a la siguiente dirección:

Illinois Department of Healthcare and Family ServicesBureau of Administrative Hearings69 W. Washington Street, 4th FloorChicago, IL 60602Fax: 1-312-793-2005Dirección de correo electrónico: [email protected]

También puede llamar al 1-855-418-4421, TTY 1-800-526-5812.

• Sideseasolicitarunaaudienciaimparcialestatalrelacionadacon servicios de salud mental, artículos médicos, servicios por abuso de sustancias, servicios de exención para personas con discapacidades, servicios de exención por lesión traumática decerebro,serviciosdeexenciónporVIH/sidaocualquierservicio del Programa de Servicios Domiciliarios (HSP), envíenos su solicitud por escrito a la siguiente dirección:

Illinois Department of Human ServicesBureau of Hearings69 W. Washington Street, 4th FloorChicago, IL 60602Fax: 1-312-793-8573Dirección de correo electrónico: [email protected]

También puede llamar al 1-800-435-0774, TTY 1-877-734-7429.

Proceso de la audiencia imparcial estatalLa audiencia será llevada a cabo por un funcionario de audiencia imparcial autorizado para celebrar audiencias imparciales estatales. Usted recibirá una carta de la Oficina de Audiencias correspondiente en la cual se le informará la fecha, la hora y el lugar de la audiencia. Esta carta también le brindará información relacionada con la audiencia. Es importante que lea detenidamente esta carta.

Por lo menos tres (3) días hábiles antes de la audiencia, usted recibirá información del Blue Cross Community Family Health Plan. Esta información incluirá toda la evidencia que presentaremos en la audiencia. Dicha información también se le enviará al funcionario de audiencia imparcial. Usted debe brindar toda la información que presentará en la audiencia al Blue Cross Community Family Health Plan y al funcionario de audiencia imparcial por lo menos tres (3) días hábiles antes de la audiencia. Esta información incluye una lista de cualquier testigo que vaya a declarar en su nombre, así como todos los documentos que utilizará para respaldar su apelación.

Deberá notificar a la Oficina de Audiencias correspondiente si necesita algún tipo de adaptación. La audiencia se puede realizar por teléfono. Asegúrese de incluir en su solicitud de audiencia imparcial estatal el número de teléfono al que podemos llamarlo durante el horario laborable. La audiencia puede ser grabada.


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Prolongación o postergación

Puede solicitar una prolongación durante la audiencia o una postergación antes de la audiencia que pueden otorgarse si existe una causa válida. Si el funcionario de audiencia imparcial está de acuerdo, se les notificará por escrito a usted y a todas las partes de la apelación una nueva fecha, hora y lugar. El límite de tiempo para el proceso de apelación se extenderá de acuerdo con la duración de la prolongación o la postergación.

Si falta a la audiencia

Su apelación si usted, o su representante autorizado, no se presentan en la audiencia a la hora y en la fecha y el lugar que se indican en el aviso, y no ha solicitado una postergación por escrito. Si la audiencia se lleva a cabo por teléfono, su apelación se desestimará si no contesta el teléfono a la hora programada para la apelación. Se enviará una notificación de desestimación a todas las partes de la apelación.

La audiencia se podrá reprogramar, si nos avisa dentro de los diez (10) días calendario a partir de la fecha en que recibió la notificación de desestimación, si el motivo por el cual no se presentó fue alguno de los siguientes:• la muerte de un familiar;• una enfermedad o lesión personal que razonablemente

impediría su participación;• una emergencia repentina e inesperada.

Si se reprograma la audiencia de apelación, la Oficina de Audiencias le enviará a usted, o a su representante autorizado, una carta en la que se les informará sobre la reprogramación de la audiencia. Todas las partes de apelación recibirán una copia de la carta.

Si rechazamos su solicitud de reprogramación de la audiencia, usted recibirá una carta por correo en la cual se le informará el rechazo.

Decisión final de la audiencia imparcial estatal

La Oficina de Audiencias correspondiente le enviará a usted y a todas las partes interesadas la decisión administrativa final por escrito. Esta decisión administrativa final podrá ser revisada únicamente por los tribunales de circuito del estado de Illinois. El tiempo que el tribunal de circuito permitirá para solicitar dicha revisión puede ser de hasta treinta y cinco (35) días a partir de la fecha de esta carta. Si tiene alguna duda, comuníquese con la Oficina de Audiencias.

Revisión externa (solo para servicios médicos)Dentro de los treinta (30) días calendario a partir de la fecha del aviso de decisión sobre la apelación del Blue Cross Community Family Health Plan, usted puede solicitar que una persona que no pertenezca a Blue Cross Community Family Health Plan realice una revisión. Esto se denomina revisión externa. El revisor externo debe cumplir con los siguientes requisitos:• Debe ser un proveedor avalado por la junta médica con

una especialidad igual o similar a la del proveedor con el que se trató.

• Debe ejercer la profesión.• No debe tener ningún interés financiero relacionado con

la decisión.• No debe conocerlo ni podrá conocer su identidad durante

la revisión.

La revisión externa no está disponible para las apelaciones relacionadas con los servicios recibidos a través de los programas de servicios de exención para personas de la tercera edad, exención para personas con discapacidades, exención porlesióntraumáticadecerebrooVIH/sidaoapelacionesrelacionadas con el Programa de Servicios Domiciliarios.

En su carta debe solicitar una revisión externa de dicha medida y debe estar dirigida a:


¿Qué ocurre después?• Revisaremos su solicitud para determinar si cumple con

los requisitos para una revisión externa. Contamos con cinco (5) días hábiles para hacer esto. Le enviaremos una carta donde se le informará si su solicitud cumple con estos requisitos. Si su solicitud cumple con los requisitos, la carta incluirá el nombre del revisor externo.

• Usted tiene cinco (5) días hábiles desde que le enviamos la carta para enviarle al revisor externo cualquier información adicional sobre su solicitud.

El revisor le enviará a usted, o a su representante, y al Blue Cross Community Family Health Plan una carta con su decisión dentro de los cinco (5) días calendario después de recibir toda la información que necesita para terminar su revisión.


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Revisión externa acelerada

Si el tiempo normal para una revisión externa podría poner en peligro su vida o salud, usted o su representante pueden solicitar una revisión externa acelerada. Pueden hacerlo por teléfono o por escrito. Para solicitar una revisión externa acelerada por teléfono, llame al número gratuito de Atención al Cliente, 1-877-860-2837, TTY/TDD 711. Para solicitar una revisión externa acelerada por escrito, envíenos una carta a la dirección que aparece más abajo. Puede solicitar una revisión externa sobre una medida específica solo una (1) vez.

En su carta debe solicitar una revisión externa acelerada de dicha medida y debe estar dirigida a:


¿Qué ocurre después?• Una vez que recibamos la llamada telefónica o la carta

en la que solicita una revisión externa acelerada, revisaremos su solicitud de inmediato para determinar si cumple con los requisitos para una revisión externa acelerada. Si cumple con los requisitos, nos comunicaremos con usted, o con su representante, para darle el nombre del revisor.

• También le enviaremos al revisor externo la información necesaria para que pueda comenzar la revisión.

• Tan rápido como su afección lo requiera, pero sin que transcurran más de dos (2) días hábiles después de haber recibido toda la información necesaria, el revisor externo tomará una decisión sobre su solicitud. El revisor le informará verbalmente a usted, o a su representante, y al Blue Cross Community Family Health Plan la decisión tomada. Luego le enviará a usted, o a su representante, y al Blue Cross Community Family Health Plan una carta con la decisión dentro de las cuarenta y ocho (48) horas.


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Derechos y obligaciones de los miembrosCada miembro tiene los siguientes derechos y obligaciones:

Derechos de los miembros:1. Usted tiene derecho a recibir un trato respetuoso, digno y a

conservar la privacidad. Esto incluye el derecho a lo siguiente:a. No ser discriminado.b. Saber que se mantendrá la privacidad y

confidencialidad de sus registros médicos y de las conversaciones con sus proveedores.

c. Solicitar y recibir sus registros médicos y, en caso de que sea necesario, que estos sean corregidos.

2. Usted tiene derecho a contar con una oportunidad justa para elegir un plan de atención de salud y un proveedor de atención primaria, es decir, el médico o el proveedor de atención de salud al que visitará la mayoría de las veces. También tiene derecho a cambiar de plan o proveedor en cualquier momento sin que se le apliquen sanciones. Esto incluye el derecho a lo siguiente:a. Recibir información sobre cómo elegir un plan de

salud y un proveedor de atención primaria que estén disponibles en su área.

b. Recibir información sobre cómo cambiar de plan de salud o proveedor de atención primaria.

3. Usted tiene derecho a hacer preguntas y recibir respuestas sobre cualquier tema que no entienda. Esto incluye el derecho a lo siguiente:a. Recibir una explicación de su proveedor sobre sus

necesidades de atención de salud y analizar las diferentes formas en que se pueden tratar sus problemas de salud.

b. Recibir información sobre el motivo por el cual se le negó atención médica o servicios.

4. Usted tiene derecho a aceptar o rechazar tratamientos y a participar en las decisiones sobre tratamientos. Esto incluye el derecho a lo siguiente:a. Trabajar en equipo con su proveedor para decidir qué

tipo de atención de salud es mejor para usted.b. Aceptar o rechazar la atención médica recomendada

por su proveedor.

5. Usted tiene derecho a usar todos los procesos de quejas y apelaciones disponibles a través de la Organización de Atención Médica Administrada y Medicaid. Esto incluye el derecho a lo siguiente:

a. Presentar una queja a su plan de salud o al programa estatal Medicaid sobre su atención, su proveedor o su plan de salud.

b. Recibir una respuesta oportuna a su queja.c. Usar el proceso de apelaciones del plan y recibir

información sobre cómo debe presentar una queja.d. Solicitar una audiencia imparcial estatal al programa

estatal Medicaid y recibir información sobre el funcionamiento del procedimiento.

6. Usted tiene derecho a recibir atención de manera rápida y sencilla. Esto incluye el derecho a lo siguiente:a. Tener acceso telefónico a un profesional médico las

24 horas del día, los 7 días de la semana para recibir atención de emergencia o urgente, si la necesita.

b. Recibir atención médica de manera oportuna.c. Ingresar y retirarse del consultorio de un proveedor de

atención de salud con facilidad. No debe existir ningún tipo de condicionamiento que limite el movimiento de las personas con discapacidades de acuerdo con la Ley de Estadounidenses con Discapacidades.

d. Obtener servicios de interpretación, en caso de ser necesario, durante las citas con sus proveedores y cuando se comunica con su plan de salud. Los intérpretes son personas que pueden hablar su lengua materna, ayudar a alguien con una discapacidad o ayudarlo a entender la información.

e. Recibir información que pueda entender sobre las normas de su plan de salud, los servicios de atención de salud que puede recibir y cómo obtenerlos.

7. Usted tiene derecho a no ser inmovilizado o aislado en beneficio de otra persona o con el fin de obligarlo a hacer algo que no desea o para castigarlo.

8. Usted tiene derecho a saber que su plan de salud no puede impedir que los médicos, hospitales u otros proveedores le den consejos sobre su estado de salud, la atención médica y el tratamiento, incluso cuando la atención o el tratamiento no sean servicios cubiertos.

9. Usted tiene derecho a saber que no debe pagar los servicios cubiertos. Los médicos, los hospitales y otros proveedores no pueden exigirle copagos ni ninguna otra suma por los servicios cubiertos.

10. Si usted es indígena americano, tiene derecho a recibir servicios de un proveedor de atención de salud indígena, independientemente de si este pertenece a la red o no.


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Obligaciones de los miembros1. Leer y respetar el Manual para miembros.

2. Respetar sus citas programadas o llamar a su proveedor para reprogramar o cancelar su cita con por lo menos con 24 horas de anticipación.

3. Presentar su tarjeta de identificación a los proveedores antes de recibir servicios médicos.

4. Llamar a su PCP o a la línea de enfermería 24/7 Nurseline antes de ir a una sala de emergencias, excepto en situaciones en las que considera que su vida está en peligro o que pueden dañar de manera permanente su salud.

5. Consultar a un especialista de Blue Cross and Blue Shield of Illinois sin necesidad de una remisión de su PCP; sin embargo, es importante que su PCP sepa a qué médicos consulta.

6. Llamar a Atención al Cliente si cambia su número de teléfono o su dirección. También debe comunicarse con el trabajador del Departamento de Servicios Humanos (DHS) encargado de su caso.

7. Compartir información sobre su salud con su proveedor de atención primaria y conocer las opciones de servicio y tratamiento. Esto incluye las siguientes obligaciones:a. Informarle a su proveedor de atención primaria sobre

su salud.b. Hablar con sus proveedores sobre sus necesidades

de atención de salud y hacerles preguntas sobre las diferentes maneras en que se pueden tratar sus problemas de salud.

c. Ayudar a sus proveedores a obtener sus registros médicos.

d. Tratar con respeto y cortesía a sus proveedores y a otros empleados de atención de salud.

8. Involucrarse en las decisiones sobre las opciones de servicio y tratamiento. Realizar elecciones personales para mantenerse saludable. Esto incluye las siguientes obligaciones:e. Trabajar en equipo con su proveedor para decidir qué

tipo de atención de salud es mejor para usted.

f. Comprender de qué manera sus decisiones pueden afectar su salud.

g. Dar lo mejor de usted para mantenerse saludable.h. Tratar con respeto a los proveedores y al personal.i. Hablar con su proveedor acerca de todos sus

medicamentos.

Si piensa que ha recibido un trato injusto o que ha sido víctima de discriminación, llame al número gratuito del Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS) de los Estados Unidos, 1-800-368-1019. También puede consultar información relacionada con la Oficina de Derechos Civiles del HHS en línea, en www.hhs.gov/ocr.

Política de privacidadTenemos derecho a obtener información de cualquier persona que le brinde atención. Usamos esta información para poder pagar y administrar su atención de salud. Mantenemos la privacidad de esta información entre usted, su proveedor de atención de salud y nosotros, o según lo permita la ley. Consulte la Notificación de prácticas de privacidad para obtener información sobre su derecho a la privacidad. Esta notificación está incluida en su paquete de miembro nuevo. Si desea obtener una copia de la notificación, llame a Atención al Cliente.

certificado de cobertura de 2014-2015

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