cervical and lumbal spondylosis
DESCRIPTION
sjnalnaslknaskxnaTRANSCRIPT
Presentasi Kasus
!!Seorang Laki-Laki Umur 45 Tahun dengan Tetraparesis Spastik UMN
et causa Spondylosis Cervical dan Lumbal
!
!Disusun oleh:
Pristiawan Navy Endraputra
G99141024
!Pembimbing
Trilastiti W, dr., Sp.KFR.,M.Kes.
!Kepaniteraan Klinik Rehabilitasi Medik
Fakultas Kedokteran UNS/RSUD Dr. Moewardi
Surakarta
2014
!!!
BAB I
Status Pasien
!I. Anamnesis
A. Identitas Pasien
Nama : Tn. N
No. Rekam Medis : 01265789
Umur : 45 tahun
Jenis Kelamin : Laki–laki
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Buruh kasar
Alamat : Plosorejo, Grobogan, Jawa Tengah
Tanggal Masuk : 13 Agustus 2014
Tanggal Periksa : 20 Agustus 2014
B. Keluhan Utama
Kelemahan anggota gerak bawah.
C. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang seminggu yang lalu dengan keluhan kelemahan kaki
kanan dan kiri. Pasien mengaku sebelumnya terasa lemah kaki kanan,
kemudian sehari berikutnya kaki kiri ikut lemah. Pasien hanya bisa
menggerakkan jari kaki tetapi tidak bisa menggeser kedua kakinya.
Pasien mengaku merasa tebal dari dada ke bawah. Pasien juga
mengeluhkan kesulitan buang air kecil.
Pada awalnya pasien merasakan punggungnya pegal karena capek
bekerja. Dirasakan pegal bertambah berat, pasien rawat inap di RS
setempat selama lima hari. Selama di rumah sakit pasien tidak
merasakan perbaikan. Pasien kemudian berobat ke dokter spesialis
penyakit dalam dan merasa ada perbaikan.
�2
Selang beberapa hari, pasien mengeluhkan hal serupa. Pasien
merasakan pegel-pegel di pundak dan punggung. Pasien pergi ke tukang
pijat tetapi malah terjadi kelemahan anggota gerak. Kelemahan awalnya
dimulai dari kaki kanannya. Satu hari kemudian kaki kirinya juga ikut
lemah. Saat tiba di RSDM, keempat anggota gerak pasien sulit untuk
digerakkan.
D. Riwayat Penyakit Dahulu
Trauma : Disangkal
Jantung : Disangkal
Hipertensi : Disangkal
DM : Disangkal
Alergi : Disangkal
E. Riwayat Penyakit Keluarga
Trauma : Disangkal
Jantung : Disangkal
Hipertensi : Disangkal
DM : Disangkal
Stroke : Disangkal
Alergi : Disangkal
F. Riwayat Kebiasaan
Merokok : Merokok sejak muda minimal satu bingkus tiap hari
Alkohol : Disangkal
Olah Raga : Jarang
G. Riwayat Gizi
Pasien kesehariannya makan tiga kali sehari dengan nasi, sayur,
kadang diselingi dengan daging, telur, dan ikan.
H. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien adalah seorang laki-laki umur 45 tahun, saat ini bekerja
sebagai buruh kasar. Pasien dirawat di RSDM dengan BPJS.
�3
II. Pemeriksaan Fisik
A. Status Generalis
Keadaan umum baik, Compos Mentis E4V5M6, gizi kesan cukup.
B. Vital Signs
Tekanan darah : 140/80 mmHg
Heart rate : 96 kali/menit
Respiratory rate : 20 kali/menit
Suhu : 36,6O C
VAS : 2
C. Kulit
Warna sawo matang, pucat (–), ikterik (–), petechie (–), venektasi (–),
spider naevi (–), striae (–), hiperpigmentasi (–), hipopigmentasi (–).
D. Kepala
Bentuk mesocephal, simetris, luka (–), rambut hitam, tidak mudah
rontok, tidak mudah dicabut, atrofi otot (–)
E. Mata
Conjunctiva pucat (–/–), sklera ikterik (–/–), refleks cahaya langsung
dan tak langsung (+/+), pupil isokor (3mm/3mm), oedem palpebra (–/–),
sekret (–/–).
F. Hidung
Napas cuping hidung (–), deformitas (–), darah (–/–), sekret (–/–).
G. Telinga
Deformitas (–/–), darah (–/–), sekret (–/–).
H. Mulut
Bibir kering (–), sianosis (–), lidah kotor (–), lidah simetris, stomatitis
(–), mukosa pucat (–), gusi berdarah (–), papil lidah atrofi (–).
I. Leher
Simetris, trakea di tengah, JVP tidak meningkat, limfonodi tidak
membesar, nyeri tekan (–), benjolan (–), kaku (–).
�4
J. Thorax
• Retraksi (–)
• Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tampak
Palpasi : Ictur cordis teraba kuat angkat
Perkusi : Batas jantung tidak melebar
Auskultasi: BJ I & II normal, reguler, tidak ada bising
• Paru
Inspeksi : Pengembangan kanan dan kiri simetris
Palpasi : Fremitus kanan dan kiri sama
Perkusi : Sonor
Auskultasi: Suara dasar (vesikuler/vesikuler), suara tambahan (–/–)
K. Trunk
Inspeksi : Deformitas (sde), skoliosis (sde), kifosis (sde),
lordosis(sde)
Palpasi : Massa (–), nyeri tekan (–), oedem (–)
Perkusi : Nyeri ketok kostovertebra (sde).
L. Abdomen
Inspeksi : Dinding perut sejajar dinding dada
Auskultasi : Peristaltik (+) normal
Palpasi : Nyeri tekan (–), hepar tidak teraba, nyeri tekan (–),
bruit (–), lien tidak teraba.
Perkusi : Tympani
M. Ekstremitas
Edema Akral dingin
!
�5
– –
– –
– –
– –
N. Status Lokalis
Teraba muscle spasm di area cervic dan thoracolumbal, tidak
terlihat jejas, hangat.
O. Status Neurologis
• Kesadaran : Compos mentis E4V5M6
• Luhur : Dalam batas normal
• Meningeal : –
• Nervus carinalis
N. III : Refleks cahaya (+/+), pupil isokor (3mm/3mm)
N. VII : Dalam batas normal
N. XII : Dalam batas normal
• Sensorik : Hipoestesia Th 5 dan 6
• Motorik :
Tonus Kekuatan
Refleks fisiologis Refleks patologis
• Koordinasi: Sde
• Vegetatif : Dalam batas normal
• Collumna Vertebralis: Dalam batas normal
P. Muskuloskeletal
• ROM
!!!
�6
Bicep +3 +3
Tricep +3 +3
Knee +1 +1
Achilles +1 +1
– –
+ +
N N
↑ ↑
+4 +4
+1 +1
Babinsky
!!!!!!!!!!!!!!!! !!!!! !!!!!!!!!!!!!!!!!!
�7
• MMT
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
�8
III. Pemeriksaan Penunjang
Foto cervical AP dan lateral
Alignment baik, curve melurus
Trabekulasi tulang normal
Superior dan inferior endplate tak tampak kelainan
Lipping VC 6, 7, pedicle, dan spatium intervertebralis tampak normal
Tak tampak erosi/destruksi tulang
Tak tampak paravertebral soft tissue mass/swelling
Trachea di tengah, airway patent
Tampak kalsifikasi lig. nuchae
Kesimpulan:
Spondylosis cervicalis
Paracervical muscle spasm
Kalsifikasi lig. nuchae
!
�9
Foto Thoracolateral AP, lateral, dan oblique
!
�10
Wedge axial kompresi VTh 7 dengan superior dan inferior endplate baik
Curve melurus
Travekulasi tulang di luar lesi normal
Superior dan inferior endplate tak tampak kelainan
Lipping VL 2, 3, 4, 5, pedicle, dan spatium intervertebralis normal
Tak tampak erosi/destruksi tulang
Tak tampak paravertebral sof tissue mass/swelling
Kesimpulan:
Wedge axial kompresi VTh 7 dengan superior dan inferior endplate baik
Spondylosis lumbalis
Paralumbal muscle spasm
IV. Assessment
Spondylosis cervical dan lumbalis
Skoliosis
V. Daftar Masalah
A. Medis
• Spondylosis cervical dan lumbalis
• Skoliosis
B. Rehabilitasi Medis
• Fisioterapi : Latihan gerak aktif
• Terapi wicara : Tidak ada
• Okupasi Terapi : Tidak ada
• Sosiomedik : Tidak ada
• Ortesa-protesa : Tidak ada
• Psikologi : Tidak ada
VI. Penatalaksanaan
A. Medikamentosa
• Infus NaCl 20 tpm
• Infus Aminovel
�11
• Injeksi ranitidin 50 mg/12 jam
• Diazepam 2x2 mg
• Injeksi vit B12 500 mg/12 jam
• Paracetamol 2x1000 mg
• Diet 1700 kal
B. Rehabilitasi Medis
Fisioterapi
• Positioning
• Gerak aktif ROM
• Breathe Exercise
• Latihan pengeluaran dahak
VII. Impairment, Disability, dan Handicap
Impairment : Pergeseran vertebrae cervical dan lumbal, skoliosis
Disability : Menimbulkan kesulitan untuk berdiri dan berjalan
Handicap : Menyebabkan terdapat keterbatasan dalam aktivitas
sehari-hari
Tujuan :
A. Perbaikan keadaan umum sehingga mempersingkat waktu perawatan
B. Mencegah terjadinya komplikasi yang dapat memperburuk keadaan
C. Meminimalkan impairment, disability dan handicap
VIII.Prognosis
Ad vitam : dubia ad malam
Ad bonam : dubia ad malam
Ad fungsionam : dubia ad malam
!!!!!
�12
BAB II
Tinjauan Pustaka
!A. Definisi
Spondylosis merupakan penyakit kronis degeneratif yang berdampak pada
corpus vertebrae dan diskus intervertebralis menyebabkan rasa nyeri kronik,
kelemahan otot di sekitar vertebrae, dan perubahan sensibilitas.
B. Etiologi
Etiologi terjadinya spondylosis seperti penonjolam tulang/osteofit ke
kanalis spinalis, HNP, fraktur yang menyebabkan penekanan pada kanalis
spinalis, atau penonjolan dari diskus yang berada di depan syaraf.
C. Patofisiologi
Seiring dengan penambahan usia, diskus intervertebralis mulai kehilangan
kandungan air dan elastisitas sehingga rawan untuk rapuh dan patah.
Ligamentum yang mengelilinginya juga mulai kehilangan sifat elastis dan
terbentuk tophus. Keadaan tersebut membuat annulus fibrosus menekan
kanalis spinalis. Spondylosis kronik menimbulkan komplikasi HNP karena
penekanan terus menerus dan progresif.
Kompensasi yang terjadi adalah penebalan dari ligamentum flavum dan
facet joint sehingga mendesak kanalis spinalis. Hipertrofi facet mendesak
foramen bagian dorsolateral dan menyebabkan radikulopati. Osteofit
marginalis mulai berkembang. Faktor lain seperti trauma dan kerja berat
jangka panjang mempercepat proses-proses tersebut. Osteofit merupakan
bentuk kompensasi untuk menstabilkan korpus vertebralis di sekitar segmen
myelum vertebrae yang mengalami degenerasi.
D. Manifestasi Klinis
Manifestasi klinis yang timbul bergantung dari segmen vertebrae yang
mengalami degenerasi. Gejala yang biasa timbul biasanya
• Peningkatan refleks fisiologis
�13
• Klonus
• Refleks babinsky positif
• Perubahan gait
• Penurunan fleksibilitas otot
• Inkontinensia urin/alvi
E. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan spondylosis ringan bisa dilakukan dengan terapi
farmakologi dan nonfarmakologi. Obat-obatan yang diberikan bertujuan untuk
mengurangi rasa nyeri yang timbul seperti NSAID dan kortikosteroid. Untuk
terapi nonfarmakologi, dapat dilakukan fisioterapi berupa pengembalian
fleksibilitas otot leher, tubuh, lengan, dan kaki. Untuk spondylosis derajat
berat bisa dilakukan dengan operasi, terutama pasien dengan kelemahan, nyeri
hebat atau ketidakmampuan berjalan.
Penanganan rehabilitasi medik dilakukan dengan imobilisasi pada fase
akut untuk mengurangi inflamasi lanjut pada saraf. Imobilisasi yang paling
umum dilakukan dengan traksi mekanik atau collar brace. Terapi modalitas
seperti infrared dan TENS dapat diaplikasikan serta pelatihan isometrik.
�14
Daftar Pustaka
!Carette S, Phil M, Fehlings MG (2005). Cervical radiculopathy. N Engl J Med.
353(4):392-9.
!Schaffer J (2006). Cervical stenosis & myelopathy. North American Spine Society
Public Education Series.
!Al-Shatoury HAHA et al . (2012). Cervical spondylosis . ht tp: / /
emedicine.medscape.com/article/306036-overview (Diakses pada tanggal 21
Agustus 2014).
!!!!!!!!!!!!!!!!
�15