cesárea minimamente invasiva modificada
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CESAREA MINIMAMENTE INVASIVA
TÉCNICA MODIFICADA POR: Dr: NESTOR ARAMAYO E.
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RESUMEN
• Técnica de cesárea, mínimamente invasiva• Ventajas:• Tiempo quirúrgico menor • Simplicidad• Costo beneficio• Recuperación rápida• Menor dolor pos operatorio • Mínima morbilidad
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INTRODUCCIÓN
• La cesárea mínimamente invasiva introducida en Europa y difundida por el profesor Michael Stark.Y en los EEUU por Marco Pelosi. En la década de 90. Utilizan vacuum para extracción de la cabeza.
• En el Brasil Thomaz Rafael Gollop publica la nueva técnica en Septiembre de 2004. Recomienda también uso de vacuum.
• En algunos libros se cita como el método de Misgav-Ladach nombre del hospital en Jerusalén, Israel donde fue descrita originalmente esta técnica.
• Fue presentado oficialmente en el congreso mundial de G O de la FIGO en Montreal (1994 ).
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TECNICA• I. Incisión abdominal:
• A) Piel: Incisión de la piel con bisturí a 3 cm sobre la sínfisis púbica semi transversa con concavidad superior, previamente marcar la extensión lateral.
• En la parte central cortar con bisturí eléctrico el TCS hasta alcanzar aponeurosis.
• Divulcionar con los dedos y la mano lateralmente hasta encontrar el limite de la insición, o un poco mas.
• Realizar hemostasia de los puntos sangrantes con electro bisturí
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DIVULCION MANUAL DE PIEL Y TCS
• Corte con bisturí solo piel, abrir con bisturielectrico el TCS 2cm solo para entrada de los dedos
• Divulsionar manualmente en sentido de la incisión
• Mas rápido • Menos sangramiento, por liberación
del factor hagman, • Arterias epigástricas son apartadas y
no seccionadas como en la cesárea clásica
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DIVULCION MANUAL
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INCISION ABDOMINAL• B)APONEUROSE:• En primera cesárea continuar la
dirección de la incisión de piel.• En segunda cesárea o ecterativa
subir el corte unos 2 cm o mas apartándonos de tejido fibroso y evitando posteriormente caer en región vesical.
• El corte es realizado con bisturí eléctrico unos 3 cm. suficiente para colocar los dedos y hacer su divulsión manual lateralmente, lo suficiente para la extracción fetal
• Traccionar hacia cefálico y hacia ventral colocando cocker en la parte central de ambas laminas de aponeurosis.
La cesárea tradicional requiere descolamiento amplio de la aponeurosis de la fascia de los músculos rectos-abdominales hasta la altura del ombligo.Esta etapa requiere disección extensa y hemostasia y criteriosa.Ese descolamiento nunca es realizado con esta técnica aquí descrita.
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La cesárea tradicional requiere descolamiento amplio de la aponeurosis de la fascia de los músculos rectos-abdominales hasta la altura del ombligo.
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DIVULCION MANUAL DE APONEUROSIS
• Antes de la divulsión hacer un corte con bisturí eléctrico y separar aponeurosis de los rectos
• Siempre divulsionar solo aponeurosis• Hacer la abertura proporcionalmente
al tamaño de la presentación• Mas rápido• Menos sangramiento
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INCISION ABDOMINAL
• C) Músculos rectos: Levantar con pinzas cocker hacia ventral y hacia cefálico, exponiendo los rectos en el medio. Cuando posible hacerlo con los dedos simplemente abriendo en medio de los rectos.
• En las iterativas usar electro bisturí para separar el rafe medio tanto en la parte superior como inferior.
• Separar con disección digital primero la parte posterior de los rectos del peritoneo. después proceder a divulsión transversal. La extensión de la disección debe ser lo suficiente para exponer el peritoneo subyacente.
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DIVULSION DE RECTOS ABDOMINALES
• Encontrar plano de clivaje entre los rectos con ambos dedos y divulsionar verticalmente los mismos
• Encontrando peritoneo abrir un espacio con los dedos
• Se puede cortar este con tijera siempre transversalmente
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INCISION ABDOMINAL• D) Peritoneo: Se realiza
nuevamente tracción hacia cefálico y hacia ventral del borde superior de la incisión esto permite la exposición y tensión del peritoneo subyacente, posterior a lo cual se efectúa una perforación con el dedo índice del cirujano. Luego es extendida transversalmente, si existe resistencia , cortar con tijera siempre transversalmente.
• Completando el paso anterior se realiza una tracción transversal de toda la pared abdominal con las manos del cirujano y el auxiliar.
• No instalo retractor ( En la técnica de Pelosi se usa el retractor de Baldford).
• No instalo compresas en región parietocólica.
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DIVULSION DE LA PARED ABDOMINAL
• Introducir 8 dedos de un lado y 8 del otro lado y hacer fuerza mas o menos para vencer unos 20 kilos
• Hacer la abertura hasta vencer toda la resistencia de los tejidos y distender los músculos Rectos abdominales
• Verificar si la abertura es compatible para la salida de la cabeza fetal
• Si falta espacio, buscar la inserción de los rectos y hacer cortes con tijera en la región tendinosa de los mismos no mas de 2 cm.
• Hacer nuevamente la abertura de toda la pared abdominal notándose mayor espacio.
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Histerotomía• Inspeccionar presencia de várices, vejiga,
dextrorotación, etc.• Palpar el segmento uterino verificando
espesura del miometrio, cuando cabeza encajada levantar el polo cefálico en ese momento.
• Cuando existe varices hacer disección del peritoneo y divulsión con el dedo el pliegue vésico-uterino. en este caso trazar con bisturí el lugar donde puede comprometer menos vasos en semiluna.
• Incisión uterina de 2 cm en la línea media del segmento uterino inferior y sobre el pliegue vésico uterino, con pinza fina abrir.
• Separar las membranas en forma digital y se extiende la incisión en forma transversal y luego cefálico, lo suficiente. Usar tijera cuando exista mas de una cesara evitando laceraciones.
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PARTO• Tomar en cuenta que la
extracción puede ser difícil si no se tiene practica en el uso de “Alabanca o fórceps”. Yo uso de rutina.
• La técnica original recomienda uso de vacuum de rutina.
• Hemostasiar el sangramiento de los bordes de la insición uterina con pinzas.
• Masajear el fondo uterino para contraerlo y solo después extraer la placenta.
• Aseo de la cavidad uterina de forma habitual solamente con compresas.
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Uso de fórceps
• Después de la histerosentesis, introducir los dedos guía para colocar posteriormente una cuchara
• Hacer fuerza triple Uno empujando la presentación por la pared abdominal, otro apartando los tejidos de de la cabeza fetal y otra traccionando el fórceps
• El desprendimiento es mas lento que en la clásica dependiendo se puede hacerlo hasta en 30 segundos, esperando las modificaciones plásticas de la cabeza fetal.
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COMPARANDO
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Histerorrafía• Cierre de la incisión uterina en
un plano con sutura corrida. (Cromado1,Vicril 1 ). • Adquirí una técnica personal de
histerorrafia. (Un minuto es suficiente para el cierre completo).
• No realizar cierre del peritoneo visceral.
• Realizar hemostasia, inspección de la cavidad abdominal y aspiración de forma habitual
• No hago recuento de compresas.
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Cierre de la pared abdominal• No realizar cierre del peritoneo
parietal.• Músculos rectos-abdominales
aproximar con punto en U (catgut simple 00).
• Se cierra aponeurosis con punto corrido o continuo ( Vicril 1, cromado 1, o Nylon 1),este cierre no tarda mas de 2 minutos.
• Aproximar tejido celular con 3 puntos.
• El cierre de la piel con nylon 000, con la técnica de punto continuo, guardia Griega, Donatti continuo, o Intradérmico.
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2 puntos en U suficiente para aproximar Rectos-Abdominales
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Manejo post operatorio
• Se administra líquidos en el pos operatorio, dieta después de 4 horas.
• Prescribir ocitocina 15 UI en SG 5%. Dipirona 1 amp de 4/4 horas, y profenid 100mg en 100ml SF 8/8 h, varia de acuerdo a la rutina de cada hospital. Cefalotina 2gr después de la ligadura de cordón umbilical.
• No prescribo antibiótico de rutina , cuando hay necesidad (cefalotina 1gr EV de 4/4 h 3 dosis )
• Permanecer sonda vesical 6 horas ( debe ser cumplida en rigor cuando no se prescribe antibiótico)
• Estimular a deambular y darse una ducha después de las 6 horas, el personal esta poco entrenado a esta conducta y generalmente ocurre después de las 10 horas a 24 horas.
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Observaciones• El uso intensivo del bisturí eléctrico parece
producir menos dolor pos operatorio.• La divulsión de los tejidos evita menor
perdida de sangre, desencadenando mecanismos intrínsecos y extrínsecos de coagulación.
• La cesárea tradicional requiere descolamiento amplio de la aponeurosis de la fascia de los músculos rectos-abdominales hasta la altura del ombligo. Esta etapa requiere disección extensa y hemostasia y criteriosa. Ese descolamiento nunca es realizado con esta técnica aquí descrita.
• Con esta técnica nunca tuve hematoma pos operatorio y infecciones de pared. Varios son los factores que se suman para este objetivo aparte de los ya citados están: el tiempo quirúrgico corto en media 30 minutos de procedimiento.
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Resultados• La técnica tiene un rápido aprendizaje, dado
que ocupa algunos de los pasos quirúrgicos de la laparotomía de Pfannestril.
• El tiempo operatorio fue de 8 a 35 min., con un promedio de 17 minutos ( REV CHIL OBSTET GINECOL 1994; 59 ).
• El sangramiento de la pared abdominal es mínimo debido al hecho que no se realiza la liberación de los músculos recto anteriores hasta el ombligo.
• La recuperación postoperatoria es sorprendente debido al mínimo trauma quirúrgico.
• No se presentaron casos de infección solamente un seroma de 3 ml que cedió rápidamente después de su drenaje. (Pelosi 1994)
• La ausencia de morbilidad infecciosa es atribuida a trauma quirúrgico mínimo, técnica quirúrgica prolija y la utilización de antibióticos profilácticos, y también a la menor perdida de sangre.
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Discusión
• Recuperación postoperatoria sorprendentemente superior a la que estábamos acostumbrados con cesárea tradicional.
• Económicamente es atractiva por el uso mínimo de material quirúrgico y disminución de los días de hospitalización.
• Fácil de aprender y realizar, y fácil de enseñar. • Evita pasos innecesarios, acortando el tiempo
operatorio minimizando complicaciones, especialmente infecciones.
• La técnica de la abertura abdominal está siendo usada para Histerectomía con técnica mínimamente invasiva.
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FACTORES PARA SU EXITO
• Al no separar los músculos rectos anteriores de la aponeurosis se logran varios efectos inmediatos:
• Menor sangramiento intraoperatorio• Disminuye posibilidad de hematomas
de pared abdominal secundario a retracción de vasos perforantes
• Menor trauma tisular, mejor recuperación
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ASPECTOS FAVORABLES
• Eliminación del uso rutinario de compresas, evita la erosión de serosa intestinal que resultaría en la posibilidad de íleo postoperatorio y posterior desarrollo de adherencias.
• Eliminación de la disección vesical que provoca sangramiento innecesario del plexo venoso, perforación vesical, polaquiuria, adherencias.
• Masaje uterino para alumbramiento de la placenta en vez de retirada manual, evita mayor pérdida sanguínea
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ASPECTOS FAVORABLES
• Histerotomía con puntos continuos de ida y ancorados de vuelta, resulta en menor tiempo operatorio, mejor: hemostasia, cicatrización. Se ha demostrado seguridad en relación a rotura uterina y mejor cicatrización con Vicril.
• Eliminación del cierre peritoneal es bien sabido y comprobado sus ventajas como se evita adherencias, y fibrosis, complicando cirugías posteriores.
• Profilaxis antibiótica disminuye incidencia de infección, también atribuida a factores: nutricional, educacional y socioeconómico. Ambiente quirúrgico y técnica prolija del cirujano mientras mas rápido menor el chance de infección
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Conclusiones• La técnica aquí descrita es el resultado de muchos años
de investigación clínica de cada paso utilizado en la cesárea tradicional.
• Esto resulto en la eliminación de alguno de ellos innecesarios y que la única justificación para su existencia ha sido el apego rígido a tradición quirúrgica.
• Considero que la modificación en la abertura de la pared abdominal, es una contribución importante en el éxito de la técnica.
• Esta nueva técnica presentada aquí, representa por primera vez la incorporación del concepto de cirugía minimamente invasiva en la operación cesárea.
• Es simple, efectiva , segura, rápida y fácil de aprender, económica y de rápida recuperación pos operatoria valorada por el paciente.
• Esta técnica deberá ser incorporada por el cirujano obstétrico moderno.
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COMPROMISO
• Con el espíritu de que esta técnica se difunda en nuestro país, estoy a dispuesto a enviarles esta actualización.
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12 de Junio a 13 de Julio
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GRACIAS