cetoacidosis diabética
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Complicaciones agudas de la diabetes abordadas de una forma muy prácticaTRANSCRIPT
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CASO CLÍNICO Paciente masculino de 28 años con historia de 1
semana de evolución de eritema, calor, dolor y tumefacción en 1er dedo de pie derecho. Ha notado que en los últimos 6 meses presenta infecciones en las uñas a repetición, pero en esta ocasión se asocia a fiebre, salida de pus en el lecho ungueal, polidipsia, poliuria y pérdida de peso. Pa 110/80 Fc 110x Fr 28. Respiraciones rápidas y profundas. Campos pulmonares limpios. Se observa absceso en primer dedo de pie derecho. Peso 60 kg.
Glucosa en 450 Na 130 K 4.0 CL 100 Cr 0.95 BUN 25. Hemograma: GB 17 000. N 80 %. Hb 13.5 Plq 183
000 GSA: pH 7.14 pCO2 18 Po2 89 HCO3 7 Lac 2.5 SO2
94 %
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PREGUNTAS CUÁLES SON LOS DIAGNÓSTICOS Y
CUÁL DEBO ABORDAR PRIMERO? NECESITO ALGUNA PRUEBA ADICIONAL? CÓMO SE TRATA A ESTE PACIENTE?
¿ESTÁ GRAVE?SÍ
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CETOACIDOSIS DIABÉTICA
Dr. José Pinto Llerena
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DEFINICIÓN
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EPIDEMIOLOGÍA Asociada con Diabetes tipo 1. Infección, trauma, causas
cardiovasculares (ECV e IAM), otras emergencias, síndrome de cetosis prona en diabetes mellitus.
< 65 años Mujeres Extremos de la vida: peor pronóstico Coma e Hipotensión: peor pronóstico
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PATOGÉNESIS Deficiencia de
Insulina/Insulinoresistencia Exceso de glucagón Catecolaminas y cortisol
Respuesta normal a la hiperglicemia ↓glucagón ↑insulina
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PATOGÉNESIS HIPERGLICEMIA
Fallo en utilización de glucosa periférica Incremento de gluconeogénesis Incremento de glicogenólisis
CETOACIDOSISLipólisis (↓insulina ↑catecolaminas)Ácido acetoacético → beta-hidroxibutirato /
acetona
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FACTORES PRECIPITANTES Estrés (↑ glucagon, catecolaminas y cortisol)
Infección (neumonía, gastroenteritis e IVU) 40-50% Pancreatitis IAM Stroke Trauma Alcohol Abuso de Drogas (cocaína) Diabetes tipo 1 de novo Fármacos (glucocorticoides, tiazidas,
simpaticomiméticos) Poca adaptación al tratamiento.
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HALLAZGOS CLÍNICOS
Poliuria Polidipsia
Pérdida de Peso
Neurológicos
Hiperventilación
Dolor abdominal
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HALLAZGOS CLÍNICOS
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HALLAZGOS DE LABORATORIO
Glucemia Electrolitos
UrinálisisCuerpos Cetónicos
Gases venosos o arteriales
Hemograma EKGOsmolaridad plasmáticaHBAICPERFIL LIPÍDICO
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HALLAZGOS DE LABORATORIO Severidad de la acidosis
La tasa de producción de cetoácidos La duración del incremento en producción de
cetoácidos. la tasa de excreción de ácidos en orina
Factores sobre Anion Gap AG= Na – (HCO3- + Cl-) La tasa y duración de producción de cetoácidos La tasa de pérdida de aniones cetoácidos en orina.
Sodio Sérico Cae 2,4 mEq/L por cada 100 mg/dL de elevación de
glucosa.
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HALLAZGOS DE LABORATORIO
Potasio Sérico• Déficit de 3 a
5 mg/kg• Usualmente
normal o 1/3 aumentado
Fosforo Sérico• Balance
negativo• Usualmente
normal o aumentado (out of cells)
Amilasa y Lipasa• Sospecha de
pancreatitis• Mecanismo
desconocido de elevación
Leucocitosis• Infección,
hipercortisolemia y catecolaminas
Lípidos• Elevados TGC
y colesterol
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
•Cetoacidosis en ayuna
•Cetoacidosis alcohólica
•Acidosis con Anión Gap ↑
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TRATAMIENTO
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PILARES DEL TRATAMIENTO
CORREGIR CAUSA
INSULINA
HIDRATACIÓN
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HIDRATACIÓN
CAD•Déficit de líquido es 3 a 6 L
EHH•Déficit de líquido es 8 a 10 L
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HIDRATACIÓN Na corregido Normal a alto: SS1/2 Normal Bajo o Normal bajo: SSN
CUÁNTO DEBO PASARLE• Déficit de líquido es 3 a 6 LSSN: 10-15ml/kg/hr inicialmente, sin exceder los 50ml/kg en 4 horas.Elección de líquido subsecuente depende de volemia, electrolitos y diuresis.SS1/2N iniciaría a 4-14ml/kg/hr
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ELECTROLITOS Se inicia reposición una vez K está por
debajo de 5.3meq/L Solución de mantenimiento debe ser SSN 1000
ml + KCL Si está por debajo de 3.3 meq/L debe
colocarse carga de potasio previo al inicio de insulina Luego se le agrega a la soln de mantenimiento
Reponer Bicarbonato Si está por debajo de 8 y si pH < 6.9 100 mmol de NaHCO3 en 400 ml de agua
destilada + 20 mEq de KCL pp IV en 2 horas y si no se alcanzan metas repetir nueva dosis.
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INSULINA Una vez demostrado el dx de CAD o
EHH debería colocarse infusión de IRH. Primero valorar K+ si es mayor de 3.3
meq/LBOMBA DE IRH
IRH 100 U + SSN 100 cc pp IV a x cc/h
X = 0.1 U/Kg
Debe tomarse glicemia capilar horaria y valorar de forma estricta
DEBE bajar 50 a 70 mg/dL en 1 hora. Si es así
mantener igual goteo.
Si BAJA más de 70 mg/dL disminuir
goteo 2 a 4 cc/h de lo que tenía.
Si NO BAJA más de 50 mg/dL
debe doblarse el goteo
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INSULINA Una vez la glicemia esté por debajo de 200 mg/dL debe
cambiarse soln de mantenimiento
De SSN o SS1/2 N →→
D/SSN
Se continua infusión de IRH hasta alcanzar
criterios de ruptura
DEBE tomarse GSV y Electrolitos C/4 horas para valorar criterios
de ruptura y K+
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INSULINA-EJEMPLO GLU 400 PESO 70 KG K 3.0 CAD Na 127
N X B SSN 1L PP IV a chorro y luego SSN 1 L + 40 meq de KCL pp IV a
200 cc/h SSN 300 cc + 30 meq de KCL pp IV en 3 h IRH 10 u IV stat y repetir en 1 h. (se continua IRH iv horaria hasta
lograr K > 3.3
A LAS 4 HORAS Glu 305 K 4.0 Na 135 Bomba de IRH ASI: SSN 100 cc + IRH 100 U pp IV a 7 cc/h Glicemia capilar horaria SSN 1000 ml + 40 meq de KCL pp iv a 150 cc/h GSV + Electrolitos cada 4 horas
A LAS 2 HORAS glu 190 Disminuir infusión de IRH a 4 cc/h Omitir SSN PREVIA D/SSN 1000 ml + 40 meq de KCL pp iv a 150 cc/h
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RESOLUCIÓN DEL CUADRO
Anion Gap normal
Paciente es capaz de comer
DKA
Paciente alerta
Osmolalidad plasmática efectiva < 315 mOsm/kg
HHS
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RETIRO DE BOMBA DE INSULINAO RESOLUCIÓN DE CAD Glucosa <200 mg/dL – DKA Glucosa <250 a 300 mg/dL – HHS ANION GAP < 12 meq/L Bicarbonato sérico ≥ 18 meq/L pH venoso > 7.30
Colocar esquema de insulina basal 2 h antes de iniciar
dietaNPH 0.5 a 0.7 U/Kg/día
Colocar orden de dieta en el expediente
yOmitir bomba de
insulina al iniciar dieta Omitir D/SSN y pasar de vuelta a SSN. Solicitar al pte Hid oral int y tomar glicemia capilar c/4 h
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COMPLICACIONES
Hipoglicemia
Hipokalemia
Edema Cerebral
Edema pulmonar
no Cardiogéni
co
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CASO CLÍNICO Paciente masculino de 28 años con historia de 1
semana de evolución de eritema, calor, dolor y tumefacción en 1er dedo de pie derecho. Ha notado que en los últimos 6 meses presenta infecciones en las uñas a repetición, pero en esta ocasión se asocia a fiebre, salida de pus en el lecho ungueal, polidipsia, poliuria y pérdida de peso. Pa 110/80 Fc 110x Fr 28. Respiraciones rápidas y profundas. Campos pulmonares limpios. Se observa absceso en primer dedo de pie derecho. Peso 60 kg.
Glucosa en 450 Na 130 K 4.0 CL 100 Cr 0.95 BUN 25. Hemograma: GB 17 000. N 80 %. Hb 13.5 Plq 183
000 GSA: pH 7.14 pCO2 18 Po2 89 HCO3 7 Lac 2.5 SO2
94 %
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¿DIAGNÓSTICOS? Sepsis Severa de foco en Tejidos
blandosAbsceso de primer dedo de pie derecho
Cetoacidosis diabética DM DE NOVO
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QUÉ DEBO HACER PRIMERO Estabilizar al paciente1. Hidratación
1. NxB2. SSN 1L pp IV a chorro # 2 y luego SSN 1 L + 30 meq KCL
pp IV a 200 cc/h3. Balance hídrico y diuresis horaria
2. Insulina + electrolitos1. IRH 10 U IV stat y luego SSN 100 CC + 100 U de IRH pp IV
a 6 cc/h2. Glicemia capilar horaria3. GSV + electrolitos c/4 horas
3. Resolver causa desencadenante1. Hemocultivos # 2 y cultivo de absceso del pie en la
primera hora de atender al paciente2. Iniciar antibiotico en la primera hora3. Considerar drenaje de absceso de ser posible
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BIBLIOGRAFÍA
Abbas E Kitabchi, PhD, MD, FACP, FACE Burton D Rose, MD .Clinical features and diagnosis of diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemic state in adults. UpToDate Literature review current through: Apr 2012. | This topic last updated: jun 11, 2010.
Abbas E Kitabchi, PhD, MD, FACP, FACE Burton D Rose, MD Treatment of diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemic state in adults . UpToDate Literature review current through: May 2012. | This topic last updated: jun 26, 2012.
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GRACIAS